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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD

20 rue de la perdrix - 87000 - Limoges

OCTOBRE 2013

MAJ - 02/2014

SOMMAIRE

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

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SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD / 870004231 / OCTOBRE 2013 2

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


SANTE SERVICE LIMOUSIN - HAD

20 rue de la perdrix87000 Limoges HAUTE-VIENNE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: - un siège à Limoges,- une antenne à Saint-Junien,- une antenne à Bellac,- une antenne à Saint-Léonard de Noblat

Activités principales.: Hospitalisation à domicileEtablissement privé à but non lucratif

Activités de soins soumises àautorisation.:

Hospitalisation à domicile

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Aucun secteur concernant l'HAD ne fait l'objet d'une reconnaissance externe.Au sein de l'association, il existe un service de soins infirmiers à domicile faisant l'objet d'une évaluation externe.

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- Conventions avec les EHPAD,- Conventions avec hôpitaux et cliniques,- Convention de partenariat avec la PUI de l'hôpital de Limoges pour la préparation de traitements anticancéreux injectables en HAD.- Conventions avec d'autres structures non établissement de santé (ex. : GCS Epsilim, Centre 15, différents réseaux, instituts deformation...).

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

- Participation au projet régional d'externalisation des chimiothérapies injectables à domicile pour les hémopathies malignes. Prise encharge de patients sous chimiothérapies en HAD à compter de septembre 2011.

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 0 0 0

Hospitalisation à domicile 600 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soins- Partenariat avec le centre hospitalier Esquirol pour la prise en charge de patient psychiatrique en HAD. Il s'agit d'une expérimentationvalidée par l'ARS du Limousin.

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateursgénéralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves.

1. Les décisions par critères du manuel

RESERVE(S)20.a Hospitalisation à domicile (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) .

RECOMMANDATION(S)1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .

20.a bis Hospitalisation à domicile (Prise en charge médicamenteuse du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,

l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations

et avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

L’établissement a du fournir à la Haute Autorité de santé dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les réservesmaintenues et recommandations émises ou non levées suite à sa première modalité de suivi (visite de suivi).


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Partiellement

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

Partiellement

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


En grande partie

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


En grande partie

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.L'évaluation des pratiques professionnelles a été initialementenvisagée avec les professionnels de santé libéraux mais la faibleimplication des professionnels a bloqué cette dynamique.Actuellement, l'établissement relance activement sa politique.

En grande partie

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

La conception et la gestion de la stratégie de l'EPP sont réaliséespar les professionnels de santé.La phase de concertation et d'adaptation dans l'établissement estbasée sur le retour d'expérience des soignants.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités sont définies dans la stratégiede développement de l'EPP.L'organisation, la coordination, l'accompagnement, le suivi desdémarches et de l'engagement des professionnels sont identifiés.

Cotation C



Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

La responsable Qualité et Gestion des Risques, le médecindirecteur et le médecin coordonnateur assurent l'accompagnementdes professionnels pour la mise en oeuvre de l'EPP.

Partiellement

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement a élaboré un suivi de tableau de bord des EPPmais ne mesure pas l'impact de ses démarches de façon régulière.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissementen matière de développement de l'EPP par une communication àtravers le bulletin interne et les comptes-rendus de réunion.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'évolution des démarches EPP est intégré dans le bilan annuel dela responsable qualité gestion des risques. Ce bilan est présentéannuellement aux instances.

Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l'EPP n'est pas révisée à cejour à périodicité définie.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


En grande partie

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Oui

La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


En grande partie

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


En grande partie

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

En grande partie

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation B



En grande partie

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


En grande partie

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Partiellement

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Partiellement

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Non

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


En grande partie

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


En grande partie

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


NA

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.



NA

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.


NA

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.


Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



NA

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.




Critère 6.cQualité de la restauration


NA

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.


NA

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.



NA

Les préférences des patients sont prises en compte. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.


Cotation NA




NA

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.




Critère 6.dGestion du linge


NA

Le circuit du linge est défini. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.



NA

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.


NA

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.


Cotation NA



NA

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.



NA

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.




Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Non

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


En grande partie

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

En grande partie

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


Oui

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Il existe un processus permettant la mise à disposition dematériels adaptés au domicile des patients. En amont del'hospitalisation, l'infirmière enquêtrice détermine les besoins enmatériels médicaux et établit un bon de commande. Ces besoinssont réévalués en cours d'hospitalisation par les infirmièrescoordinatrices qui se rendent à intervalles réguliers aux domicilesdes patients. L'établissement a sous-traité une partie de la mise àdisposition de matériels et dispositifs médicaux à des prestatairesextérieurs (sociétés spécialisées, officines de villes). Desconventions ont été établies avec les prestataires extérieurs quidéterminent précisément les modalités d'intervention. Les sociétésautres que les officines de villes sont agréées et certifiées ISO9001.

Oui

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.

L'établissement a établi une procédure interne de substitution encas de rupture de produit. Les infirmières coordinatrices d'astreinteont accès au stock de la structure. D'autre part, les conventionssignées avec les prestataires extérieurs déterminent les modalitésen cas de rupture de stock.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


Oui

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.

Les modalités de transport des différents matériels et dispositifsmédicaux sont définies. Ces modalités sont définies pour leslivraisons effectuées en interne. Pour les transports effectués pardes prestataires externes, les modalités sont définies dans lesconventions. Les procédures et les conventions stipulent les règlesd'hygiène, les principes de respect de la chaîne du froid pour lesdispositifs et produits sensibles (chimiothérapies, oxygène...).

Oui

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.

L'établissement a établi des conventions de collaboration avectous ses prestataires extérieurs.

Oui

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.

Les conventions signées avec les prestataires extérieurs stipulentl'organisation des services d'astreinte et de maintenance 24 h/24et 7 j/7 pour les dispositifs majeurs. Les infirmières coordinatricesainsi que le médecin coordonnateur qui assurent les astreintesdisposent de l'ensemble des numéros de téléphone d'astreinte desprestataires.

Oui

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».

En cas de prise en charge de patients à haut risque vital,l'établissement le signale aux services de la préfecture et eninforme ERDF. Des groupes électrogènes sont disponibles en casde rupture d'électricité ainsi que des postes d'oxygène de sécurité.En cas de difficultés liées à des incidents météorologiques, lesservices départementaux assurent la priorité de passage auxéquipes de l'HAD.


Oui

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.

Les infirmières coordinatrices s'assurent tout au long du séjour dela conformité des matériels livrés à domicile.


Oui

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. L'établissement a établi une procédure interne permettant deslivraisons en urgence. Les infirmières coordinatrices d'astreinte ontaccès au stock de la structure. D'autre part, les conventionssignées avec les prestataires extérieurs déterminent les modalitésde livraison en cas d'urgence.

Oui

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.

En interne, l'établissement dispose d'un magasin répondant auxnormes en vigueur. Des zones sont définies : zone de livraison,zone de stockage, modalités de stockage. La marche en avant estrespectée. Les prestataires extérieurs sont soit agréés soit certifiésISO 9001.Au domicile du patient, les pharmaciens assurent eux-mêmes leslivraisons de médicaments et vérifient les modalités de stockage etles dates de péremption lors des livraisons.


En grande partie

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.

A ce jour, l'établissement n'évalue pas son processus logistiqueinterne. Les processus logistiques externes sont évalués par lesprestataires externes eux-mêmes de par leur certification ISO.En interne, les actions correctrices et les actions d'améliorationsont déterminées à partir des déclarations d'événementsindésirables, réalisées par les professionnels soignants et lesinfirmières coordinatrices.

Partiellement

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. A ce jour, l'établissement n'évalue pas la maintenance 24 h/24 et 7j/7. Les processus logistiques externes sont évalués par lesprestataires externes eux-mêmes de par leur certification ISO.En interne, les actions correctrices et les actions d'améliorationsont déterminées à partir des déclarations d'événementsindésirables, réalisées par les professionnels soignants et lesinfirmières coordinatrices.

Oui

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

Les patients disposent d'une fiche d'évaluation de la satisfactioninsérée dans le dossier chevet. Cette fiche comprend un certainnombre d'items concernant la logistique. Les patients peuventrenseigner cette fiche en


Oui

cours ou en fin d'hospitalisation. D'autre part, l'établissement ainstauré une enquête de satisfaction annuelle. Cette enquêtecomprend un ensemble de questions qui concernent les fonctionslogistiques à domicile.La responsable assurance qualité coordonne et analyse lesrésultats de l'enquête et les questionnaires de satisfaction.

Partiellement

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

La satisfaction des intervenants au domicile n'est pas évaluée ence qui concerne les prestations logistiques. Toutefois, quelquesactions d'amélioration sont réalisées sur la base dedysfonctionnements signalés.


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


NA

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).


NA

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.



NA

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.


NA

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.


Cotation NA



NA

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Un suivi des différents types de rejet est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.



Critère 7.bGestion de l'air


NA

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

NA

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

NA

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


NA

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation NA

En HAD, ce critère est applicable uniquement aux structures ayant une pharmacie à usage intérieur, avec unité centralisée de reconstitution des cytostatiques.


NA

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


NA

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

NA

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.cGestion de l'énergie


NA

Un diagnostic énergétique est réalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.



NA

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.


NA

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.


Cotation NA




NA

Un suivi périodique est réalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.




Critère 7.dHygiène des locaux


NA

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.


NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.


NA

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.



NA

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.


Cotation NA



NA

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.



NA

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.


NA

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.



Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Oui

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.

Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Partiellement

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

L'établissement dispose d'un programme d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins depuis 2007. Le dernierprogramme validé couvre la période 2011-2015, il a été formalisésuite à une auto-évaluation à blanc. Il comprend en annexe unplan d'actions déclinées au niveau des différents secteursd'activité.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la gestion desrisques est unique pour tout l'établissement. Il repose sur les axessuivants :- L'écoute client : satisfaction des patients et de leur entourage :Favoriser l'expression des patients et de leur famille, Pérenniserles outils d'écoute, Améliorer l'analyse et la réactivité des actionsmenées suite à l'écoute patient, Développer l'écoute auprès desprescripteurs et des partenaires ;- L'écoute salariale : satisfaction des salariés de Santé ServiceLimousin ;- La mise en oeuvre d'un système de management de la qualité etgestion des risques : Développer une démarche

Cotation A


Oui

participative et transversale, Renforcer le rôle de l'encadrementdans la déclinaison de la politique qualité et gestion des risques,Ancrer la participation large des personnels à la démarche ;- Répondre aux démarches d'évaluation externe : certification HASpour le service d'hospitalisation à domicile, évaluation externeANESM pour le service médico-social.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.


Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme d'amélioration de la qualité et de la gestion desrisques a été présenté et validé par les instances del'établissement (conseil d'administration, délégués du personnel,commission des affaires médicales).


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Les secteurs d'activité mettent en oeuvre les actions duprogramme les concernant. Les infirmières coordinatrices sontresponsables, en lien avec la RAQ et le médecin coordonnateur,de la déclinaison des actions au domicile des patients.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des actions est assuré par la RAQ en coordination avecles infirmières coordinatrices et le médecin coordonnateur.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

La responsable assurance qualité évalue annuellement dans sonbilan "Pôle qualité et gestion des risques" l'efficacité duprogramme de la qualité et de la sécurité des soins. Cetteévaluation est basée sur les indicateurs élaborés au niveau del'établissement ainsi que sur les indicateurs nationaux.


Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

En fonction des résultats du bilan, le programme est réajustéannuellement en réunion de direction.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Partiellement

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Non

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


Oui

La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Partiellement

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


En grande partie

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


En grande partie

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Non

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a formalisé une procédure de gestion desévénements indésirables. Les notions de gravité sont définies ethiérarchisées. Le recueil est réalisé à partir d'une FEI (Fiched'Evénement Indésirable) unique pour tout l'établissement.


En grande partie

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

En interne, les professionnels sont sensibilisés à l'utilisation de laFEI, notamment lors des réunions hebdomadaires. En externe, lesprofessionnels libéraux sont sensibilisés par les infirmièrescoordinatrices lors de la réunion de coordinationinterprofessionnelle au premier jour de l'hospitalisation.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

La responsable assurance qualité et le médecin coordonnateur ontété formés aux processus de hiérarchisation et d'analyse descauses.

Cotation A


Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée par la responsable assurance qualité et lemédecin coordonnateur en lien avec les infirmières coordinatriceset les professionnels concernés.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Suite aux analyses, des actions correctrices sont mises en oeuvre.Ces actions sont hiérarchisées et coordonnées par la responsableassurance qualité et le médecin coordonnateur.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'analyse des causes profondes des événements indésirablesrécurrents est réalisée par la responsable assurance qualité et lemédecin coordonnateur en lien avec les infirmières coordinatriceset les professionnels concernés.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. La responsable assurance qualité assure le suivi des actionscorrectives et vérifie leur efficacité sur l'ensemble du programme.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Aucun

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

Cotation NA



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

En grande partie

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Non

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


NA

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


NA

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


NA

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


NA

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

Oui

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.


Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et des réclamations. Le directeur est responsable desrelations avec les usagers. Un registre des plaintes et desréclamations est en place au siège de la structure. Une procédurede gestion des plaintes et des réclamations est opérationnelle. Lacomposition et le fonctionnement de la CRU sont conformes à laréglementation en vigueur. Le livret d'accueil stipule l'existence dela CRU, ses missions et ses rôles.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Les informations concernant les plaintes et les réclamations sontcentralisées par la responsable assurance qualité qui a aussi encharge la gestion des déclarations d'événements indésirables. Laresponsable assurance qualité participe à toutes les réunions de laCRU.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

La gestion des plaintes et réclamations est opérationnelle. Lesprofessionnels concernés par la plainte ou la réclamation sontassociés à la procédure et participent à la mise en place desactions correctives.

Cotation A


Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

La procédure de gestion des plaintes et réclamations prévoit leretour d'information à l'initiateur. Le plaignant est informé desactions correctrices mises en place.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'intégralité des plaintes et réclamations sont mises à dispositionde la CRU. La responsable assurance qualité réalise une analysequalitative et quantitative des plaintes et réclamations et eninforme la CRU. Ce bilan est intégré aux rapports de la CRU. Leplan d'amélioration de la qualité et des risques prend en compte lebilan de la CRU.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Hospitalisation à domicilePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


En grande partie

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Non

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Hospitalisation à domicileRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

NA

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.



Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Hospitalisation à domicileRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Non

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Non

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Hospitalisation à domicileAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



NA

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.


Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

Oui

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.



Critère 10.e - Hospitalisation à domicileRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Partiellement

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

La mise en oeuvre du respect des libertés individuelles esteffective, cependant, elle n'est pas formalisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Non

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Non

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Hospitalisation à domicileInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Non

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Hospitalisation à domicileConsentement et participation du patient


En grande partie

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

En grande partie

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Hospitalisation à domicileInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dansl'établissement en concertation avec le Comité de Lutte contre laDouleur et pour la Promotion de la Pratique des Soins Palliatifs,créé en 2006.Les missions de ces instances, les responsabilités de sesmembres et les modalités de fonctionnement sont définies.Toutefois, le CLUD ne s'était pas réuni depuis 2009, il a dû êtreréactivé.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonnes pratiques et adaptés autype de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles individualisés sont définis pour les différentesprises en charge et sont adaptés à la prévention des douleursliées aux traitements potentiellement douloureux.Les protocoles sont rédigés par les médecins prescripteurs surdes ordonnances. Ces dernières sont accessibles dans le dossierchevet patient et scannées par l'infirmière coordinatrice pour êtreintégrées au dossier structure de l'établissement.


Cotation B


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations internes sur l'utilisation des différentes échelles etla prise en charge de la douleur sont réalisées à l'ensemble dupersonnel par les infirmières coordinatrices et le médecincoordonnateur.Le programme de formation 2012 prévoit des formations sur ladouleur et les soins palliatifs.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur est effective. Elle est adaptée au type de pathologie etde patients. Les professionnels de santé et le médecincoordonnateur participent activement à cette éducation enapportant des conseils.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 32 % avec un intervalle de confiance à95 % = (20 % - 43 %) pour la campagne 2010.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Des évaluations régulières de la douleur sont réalisées au momentdes soins par les professionnels de santé afin de vérifier l'efficacitédu traitement.Les traitements sont réajustés par le médecin prescripteur etrédigés sur une ordonnance.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants sont identifiés. Des supportsspécifiques sont à la disposition du personnel.L'échelle DOLOPLUS est utilisée pour ces patients.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Lors de réunions d'équipe et de visites des infirmièrescoordinatrices chez le patient, le niveau d'appropriation etd'utilisation de ces outils est évalué auprès du personnel.

En grande partie

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des indicateurs obtenus.Une sensibilisation des personnels à une traçabilité exhaustive del'évaluation de la douleur a été réalisée par les infirmièrescoordinatrices, le médecin coordonnateur et les professionnelslibéraux.Cependant, le suivi de mise en oeuvre n'est pas formalisé.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe à des partages d'expériences sur lesorganisations et les actions mises en place en la présence dumédecin coordonnateur au staff de l'équipe mobile des soinspalliatifs de Limoges.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

Une organisation permettant l'évaluation et la prise en charge desbesoins des patients en fin de vie est effective.Cette organisation définit le processus de prise en charge globalede l'établissement et repose sur une convention avec l'équipemobile des soins palliatifs du centre hospitalier de Limoges.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'établissement dispose d'une procédure visant à recueillir et àinscrire dans le dossier du patient la personne de confiance.Le médecin traitant trace les volontés du patient relatives autraitement et soins dans le dossier. Cependant, les directivesanticipées ne sont pas tracées systématiquement.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les patients reçoivent des informations écrites et orales sur leurdroit d'accepter ou de refuser des traitements de maintien en vieou des traitements de réanimation par leurs médecins traitants.Le médecin coordonnateur et le personnel soignant peuvent êtrele relais d'information aux médecins prescripteurs si les patientsapportent des éléments complémentaires à la prise

Cotation A


Oui

en charge.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Des projets de prise en charge des patients et de leurs prochessont définis avec une réévaluation régulière des stratégies desoins envisagées en fonction de l'évolution de la maladie.Un dispositif de soutien et d'accompagnement des proches peutêtre proposé avec l'appui de l'équipe des soins palliatifs.Les réunions hebdomadaires pluriprofessionnelles permettent departager cette démarche de projet personnalisé de soins.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Les professionnels de santé qui sont fréquemment confrontés àdes situations nécessitant la mise en oeuvre de soins palliatifsbénéficient de dispositifs permettant de développer leurscompétences en soins palliatifs.Un grand nombre de personnels a suivi la formation DU des soinspalliatifs.Des actions de formation en interne ont lieu et sont animées par lemédecin coordonnateur.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des réunions pluridisciplinaires ont lieu tous les vendredis, quipermettent de réévaluer régulièrement les stratégies de soinsmises en place et d'assurer la compréhension par tous des enjeuxet des objectifs poursuivis par la mise en place d'une démarchepalliative.Il peut être fait appel à un membre de l'équipe mobile des soinspalliatifs afin d'intervenir à ces échanges.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Des actions de soutien des soignants sont mises en place avecleur participation au staff hebdomadaire afin d'échanger sur leurressenti face à des situations difficiles.Les professionnels peuvent également rencontrer les infirmièrescoordinatrices et un membre de l'équipe mobile


Oui

des soins palliatifs lors de situations de crise et pour éviterl'épuisement professionnel.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les professionnels sont informés et sensibilisés aux dispositifslégaux concernant les droits des patients et de la fin de vie lorsdes réunions d'équipe.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a formalisé une convention avec une associationd'accompagnement.


Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluridisciplinaire et régulière lors des réunionshebdomadaires.Des concertations avec les professionnels libéraux et laparticipation du médecin coordonnateur au staff de l'équipe mobiledes soins palliatifs sont organisées.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Des modalités de réflexion et de discussion sont réalisées lors desstaffs hebdomadaires, qui permettent des échanges d'analyse depratique.Ces réflexions comportent une dimension pluriprofessionnelle etpluridisciplinaire.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des réflexions menées, cependant, ces informations nesont pas toujours tracées.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Hospitalisation à domicileGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

L'établissement a formalisé une procédure "modalités de tenue dudossier du patient". Cette procédure reprend l'ensemble descomposantes du dossier : dossier administratif, dossier médical,dossier enquête, dossier de soins et de suivi, dossier social,dossier chevet, dossier facturation. Des actions d'information surles règles de tenue du dossier patient sont réalisées à destinationdes personnels internes à la structure. En ce qui concerne lesprofessionnels externes, les modalités de tenue du dossier depatient sont rappelées par l'infirmière coordinatrice lors de laréunion de coordination interprofessionnelle au chevet du patientle premier jour de la prise en charge. Les conventions signéesentre l'établissement et les professionnels externes stipulentl'obligation de saisir les transmissions dans le dossier patient.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées et

La procédure "modalités de tenue du dossier du patient" stipule lespersonnels habilités et les modalités d'accès aux dossiers.Des actions d'information sur ces modalités sont réalisées à

Cotation B


Oui

diffusées. destination des personnels internes à la structure. En ce quiconcerne les professionnels externes, ces règles sont rappeléespar l'infirmière coordinatrice lors de la réunion de coordinationinterprofessionnelle au chevet du patient le premier jour de la priseen charge.L'accès au dossier structure informatisé est contrôlé par unsystème de mot de passe.


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 65 % avec un intervalle de confiance à95 % = [61-69] pour la campagne 2010.

Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Le dossier chevet étant situé au domicile du patient, l'ensembledes professionnels de santé internes et externes intervenant y ontaccès en temps utile.


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Iln'a pas mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Suite à la réalisation des IPAQSS, l'établissement a mis en placedes actions d'amélioration de la tenue du dossier patient (parexemple : mise en place d'une check-list).


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Hospitalisation à domicileAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a organisé l'accès du patient à son dossier. Ledossier chevet du patient est situé au domicile, donc consultablepar le patient lui-même. En ce qui concerne le dossier patientstructure, les modalités d'accès sont stipulées dans le livretd'accueil. Le patient peut avoir accès à son dossier structure soiten se rendant directement au siège de l'établissement, soit enfaisant la demande d'une copie qui peut lui être envoyée àdomicile selon une procédure établie.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'information du patient sur les droits d'accès à son dossier estorganisée. Le dispositif d'information est déployé au travers dulivret d'accueil et du Protocole d'Accueil et de Prise En Charge(PAPEC) signé par le patient au début de son hospitalisation.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi. Unepersonne référente, la responsable qualité, est chargée d'assurerle respect des délais d'accès du patient à son dossier. Cependant,à ce jour, l'établissement n'a reçu

Cotation A


Oui

aucune demande en ce sens.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

A ce jour, l'établissement n'a eu aucune demande de transmissionde dossier patient. L'analyse des délais de transmission n'a puêtre faite, bien que l'établissement ait prévu cette situation. Lacoordination et le suivi d'éventuelles actions correctrices sontprévus sous la responsabilité de la RAQ.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

L'établissement a mis en place un processus d'information de laCRU sur les données relatives à l'accès du patient à son dossier :nombre de demandes, délais de transmission, suivis des actionsd'amélioration. Cependant, à ce jour, l'établissement n'a reçuaucune demande de transmission de dossier patient.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Hospitalisation à domicileIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Cotation B



Non

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Hospitalisation à domicileDispositif d'accueil du patient


En grande partie

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

NA

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.


NA

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.



Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Hospitalisation à domicileEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Hospitalisation à domicileContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Il existe une organisation permettant une permanence des soins.L'établissement a mis en place un système d'astreinte desinfirmières coordinatrices 24 h/24 permettant de relayer, le caséchéant, l'infirmière libérale attitrée au patient. D'autre part,l'établissement fonctionnant exclusivement avec les médecinslibéraux, les patients peuvent en bénéficier. Le cas échéant, lemédecin coordonnateur peut lui aussi intervenir au lit du patient.En cas d'urgence, il y a intervention du centre 15.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

L'établissement a défini des mécanismes de coordination.En amont de la mise en place de l'HAD, une "infirmière enquêtrice"de l'établissement réalise une évaluation du patient au sein duservice hospitalier. Par la suite, les infirmières coordinatricesparticipent le premier jour à la mise en place de l'hospitalisation àdomicile.D'autre part, il existe des staffs de régulation quotidiens, des staffspluridisciplinaires hebdomadaires permettant la collaboration desdifférents professionnels.Enfin, des rencontres sont régulièrement organisées avec lesautres structures qui travaillent en amont et en aval avec

Cotation A


Oui

l'HAD (service d'oncologie, unité mobile de soins palliatifs,psychiatrie, services de réanimation).

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.

L'organisation de la transmission des informations entre l'HAD etles intervenants extérieurs est définie notamment à travers ledossier chevet du patient. Le lien entre le dossier chevet (papier)et le dossier structure (informatisé) est réalisé par l'infirmièrecoordinatrice référente qui se rend à domicile à intervalles définisen fonction de l'état de santé du patient. Celle-ci dispose d'unappareillage lui permettant de scanner les éléments du dossierchevet puis de les incrémenter dans le dossier structure.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

La collaboration des secteurs d'activité est organisée.L'organisation de la transmission des informations entre l'HAD etles intervenants extérieurs est définie notamment à travers ledossier chevet du patient. Il existe des staffs de régulationquotidiens et des staffs pluridisciplinaires hebdomadairespermettant la collaboration des différents professionnels.D'autre part, des rencontres sont régulièrement organisées avecles autres structures qui travaillent en amont et en aval avec l'HAD(service d'oncologie, unité mobile de soins palliatifs, psychiatrie,services de réanimation).

Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Les médecins ont la possibilité de s'adresser aux médecinsspécialistes du CHU ou des cliniques au terme de conventionsconclues entre établissements. Au besoin, le médecincoordonnateur peut proposer l'expertise d'autres professionnels(équipe mobile de soins palliatifs, psychologue...).


Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.

Une infirmière coordinatrice est attitrée à chaque patient. Celle-ciparticipe au premier jour d'installation de l'HAD et intervientrégulièrement à domicile. Son rôle est parfaitement identifié par lepatient et son entourage.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.

L'établissement a mis en place une gestion des risques aposteriori permettant la déclaration d'événements indésirablesaussi bien au domicile du patient qu'au sein de la structure. Lesévénements indésirables liés à la continuité des soins ou à lacoordination des soins font l'objet d'un traitement par laresponsable assurance qualité et des actions correctives sontmises en place.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Hospitalisation à domicilePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

Oui

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.


Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

NA

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.


Cotation A


NA

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.



Oui

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.



NA

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.


NA

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.



Cotation NA



NA

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.


NA

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.




Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA




NA



NA




Cotation NA



NA



NA





Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA




NA



NA




Cotation NA



NA



NA





Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA




NA



NA




Cotation NA



NA



NA





Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA




NA



NA




Cotation NA



NA



NA





Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA




NA



NA




Cotation NA



NA



NA





Critère 19.b - Hospitalisation à domicileTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Partiellement

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 38 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = (23 % - 53 %) pour la campagne 2010.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Hospitalisation à domicileRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


NA

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Hospitalisation à domicileManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse. Des objectifs sont définis.La politique prend en compte la description du processus du circuitdu médicament en HAD ; la prévention des risques, les actionsd'amélioration, la formation du personnel et l'informatisation.

Partiellement

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pasdéfinie dans le projet des systèmes d'information. Une réflexion esten cours afin d'obtenir des données fiables, intègres, auditables etconfidentielles en temps réel.Un travail régional a débuté en 2010 afin d'élaborer uneméthodologie commune aux HAD de la région.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Des outils d'aide à la prescription et à l'administration sont mis à ladisposition des professionnels.Les prescriptions sont rédigées sur une ordonnance et dessupports pour l'administration sont dans le dossier chevet dupatient.


Cotation C


Partiellement

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il n'y a pas de formation. Toutefois, des actions de sensibilisationau risque d'erreurs médicamenteuses sont menées auprès desprofessionnels.Une action d'information concernant le Fentanyl Transdermique aété menée auprès des équipes de l'HAD, des médecins libéraux etdes pharmaciens de ville du département de la Haute-Vienne.

Partiellement

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest en cours de réflexion. L'établissement participe à un grouperégional de sécurisation du circuit du médicament.


Non

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement n'a pas mis en place de suivi d'indicateursd'évaluation quantitatifs et qualitatifs. L'établissement n'a pas desystème d'information pour mesurer ces différents indicateurs faceà la multitude de prescripteurs et d'officines.

Partiellement

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

La fiche d'événement indésirable permet de recueillir les erreursmédicamenteuses mais est très peu utilisée par les professionnelsde santé.Les erreurs sont gérées mais elles ne sont pas systématiquementrépertoriées.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Des actions d'amélioration sont mises en place mais sont très peutracées. La rétro-information des professionnels n'est passystématiquement tracée.



Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicilePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les règles et les supports de prescription sont mis en place etvalidés par les médecins libéraux ; les ordonnances sont lessupports de prescription.Il existe dans le dossier chevet du patient un support unique deprescription et d'administration.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Les prescriptions àl'admission et à la sortie tiennent compte du traitement dontdisposait le patient avant son hospitalisation.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Dans la politique d'amélioration de la prise en chargemédicamenteuse, les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.Le pharmacien de ville assure dans son intégralité l'acte dedispensation du médicament, associant à sa délivrance : l'analysepharmaceutique de l'ordonnance médicale, la préparationéventuelle des doses à administrer, la mise à disposition desinformations et les conseils nécessaires au

Cotation C


Oui

bon usage du médicament.

Partiellement

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration sont définies dans la politiqued'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.La traçabilité de l'administration est très peu retrouvée dans lesdossiers ; les ordonnances sont les supports de prescription pourles médecins qui n'utilisent pas le support unique deprescription/administration mis en place par l'HAD.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les médecins adresseurs (généralistes ou hospitaliers) suivent lesrègles de prescription. Les prescriptions sont conformes à laréglementation.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptionset de la délivrance nominative des médicaments est réalisé par lespharmaciens de ville pour l'ensemble des prescriptions.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).


Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les médecins libéraux assurent le suivi des patients au domicile etles informent du bénéfice-risque des thérapeutiques.Les professionnels de santé sensibilisent également les patients etl'entourage sur le bon usage des médicaments.


Partiellement

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration des médicaments est très peuretrouvée dans les dossiers patients ; s'il s'agit d'une auto-administration, celle-ci n'est pas tracée.Dans le cadre de la chimiothérapie à domicile, l'administration estsystématiquement tracée.


Non

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit périodique du circuit du médicament n'est pas réalisé.Dans le projet régional HAD SECURE, il est prévu des visitesd'audit à domicile.

Partiellement

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Une évaluation des pratiques professionnelles sur le FentanylTransdermique a été réalisée en 2007. Depuis, d'autres actionsn'ont pas été engagées.



Critère 20.b - Hospitalisation à domicilePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Hospitalisation à domicilePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


NA

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.


En grande partie

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.

Un processus de prise en charge des patients devant bénéficierd'un examen de biologie médicale est opérationnel : lesprescriptions sont réalisées au domicile par les médecins libérauxayant en charge le patient. Le prélèvement et le transport sontréalisés par l'infirmière libérale responsable du patient. Selon lesstatuts de l'établissement, les patients en HAD ont le libre choix deleurs praticiens et notamment le libre choix du laboratoired'analyse médicale.Ce processus n'est cependant pas formalisé.


En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Cotation B


En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.


Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Hospitalisation à domicileDemande d'examen et transmission des résultats


NA

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).


En grande partie

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.

Un processus définissant la prise en charge des patients devantbénéficier d'un examen d'imagerie médicale est opérationnel. Laprescription de l'examen est réalisée au domicile par le médecinlibéral ayant en charge le patient. Le transport vers le centre deradiologie (libéral ou hospitalier selon le libre choix du patient etfonction du type d'examen à réaliser) est organisé parl'établissement.Ce processus n'est cependant pas formalisé.


NA

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.


Cotation B


NA

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.


Oui

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.


Non

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Hospitalisation à domicileEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

La durée d'hospitalisation et la typologie des patients pris encharge ne correspondent pas totalement au profil des patientspouvant bénéficier de programme d'éducation thérapeutique. Lespatients pris en charge souffrent de complications majeures demaladie chronique.Cependant, des actions d'éducation sur la prise en charge de ladouleur sont réalisées.

Oui

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Cotation B


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.

En grande partie

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).

L'établissement n'a pas défini dans son plan de formation uneformation à l'ETP ; cependant, le médecin coordonnateur estmédecin de santé publique et vice-président de l'instancerégionale d'éducation et promotion de la santé. Il apporte sonexpertise auprès des professionnels.


Partiellement

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

La probabilité d'amélioration des conditions d'accès auprogrammes d'ETP va augmenter progressivement avec ledéveloppement de ce champ d'éducation dans les établissementsde santé partenaires.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Hospitalisation à domicileSortie du patient


En grande partie

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


En grande partie

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 0 % avec unintervalle de confiance à 95 % = (0 % - 0 %) pour la campagne2010.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Non

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.


NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.


NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.


NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.


NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).



NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.


NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.


NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).


NA

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.



NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.


NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.


NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.



NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.


NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.



Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


NA



NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.



NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.


NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.




Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA





Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA




Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


NA

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.



NA

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.


NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


NA

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Non

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.


NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.



En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


Partiellement

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Partiellement

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 31/01/2012 au 03/02/2012 Certification avec réserves rapport de suivi 12

Rapport de suivi MAI 2013 Certification avec réserves plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

1.f (Politique et organisation del'évaluation des pratiques

professionnelles)Recommandation Recommandation

20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse dupatient) - Hospitalisation à

domicile

Réserve Réserve

20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -

Hospitalisation à domicileRecommandation Recommandation


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

FICHE SUIVI

Inscrire des actions d'amélioration dans le cadre d'une méthodologie d'évaluation des pratiques professionnelles basée sur les constats de moindre efficience.

- Régularisation de la mesure d'impact des évaluations des pratiques professionnelles- Révision à périodicité définie de la stratégie de développement de l'évaluation des pratiques professionnelles

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

Résultats obtenus:

/

Dr Michel JACQUETDr Danielle GALINAT

Sandrine MEZIEStéphanie COUDERT

Nicole GLANDUS

Responsabilités

Dr Michel JACQUETDr Danielle GALINAT

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

Professionnels de santé libéraux de la Commission auxAffaires Médicales (CAM)

Membres de la CAM

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

01/02/16 00:00PrévueElaborer un programme pluriannuel de l'évaluation des pratiques professionnelles

01/02/16 00:00PrévueDévelopper une culture d'évaluation des pratiques professionnelles

01/02/16 00:00PrévueImpliquer les professionnels de santé libéraux dans l'évaluation des pratiques professionnelles

01/02/16 00:00PrévueMesurer l'impact des évaluations des pratiques professionnelles déjà menées

Date

Etat d'avancement des évaluations

EtatIntitulé de l'évaluation

/ Prévue 01/02/16 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Comité de directionCommission aux Affaires Médicales

Engagement de la directionValidation de la Commission aux Affaires MédicalesInscription dans les orientations stratégiques

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

Bilan semestriel sur l'état d'avancementNombre de difficultés rencontrées

FICHE SUIVI

Formalisation et protocolisation de la prise en charge médicamenteuse du patient en HAD

Informatisation de la prise en charge médicamenteuseTraitement et analyse des erreurs médicamenteuses


Problematique:

Critère 20.a - Hospitalisation à domicile : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Résultats obtenus:

/

Dr Michel JACQUETDr Daniele GALINAT


Nicole GLANDUS

Responsabilités

Dr Michel JACQUET


Frédéric ROUGIER (SI)Florence IYASAWMIOMEDIT LIMOUSINPharmacien libéral

Médecin généralisteInfirmier libéral



01/02/16 00:00PrévueDéfinir l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse dans les projets du système d'information

01/02/16 00:00PrévueEngager l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse

01/02/16 00:00PrévueElaborer une procédure d'analyse et de traitement des erreurs médicamenteuses

01/02/16 00:00PrévueRéactiver la Commission des Médicaments et des dispositifs médicaux ou équivalent

Date



/ Prévue 01/02/16 00:00


Comité de directionCOMEDIMS ou équivalent

validation et engagement de la direction



bilan trimestriel de l'état d'avancementnombre de difficultés rencontrées

FICHE SUIVI

Améliorer la traçabilité de l'administration médicamenteuse au domicile du patient pris en charge en HAD

Traçabilité de l'administration médicamenteuse au domicile du patient


Problematique:

Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicile : Prise en charge médicamenteuse du patient


Résultats obtenus:

/

Dr Danielle GALINATDr Michel JACQUET


Nicole GLANDUS

Responsabilités

Dr Michel JACQUET


Frédéric ROUGIER (SI)Florence IYASAWMIOMEDIT LIMOUSINPharmacien libéral

Médecin généralisteInfirmier libéral



01/02/16 00:00PrévueAdapter la procédure d'administration médicamenteuse en fonction du patient, de son environnement etde la thérapeutique en concertation avec les professionnels de santé libéraux

01/02/16 00:00PrévueOrganiser un audit annuel des dossiers patients sur la traçabilité de l'administration médicamenteuse

Date



/ Prévue 01/02/16 00:00


COMEDIMS ou équivalentInfirmiers coordonnateurs

Comité de directionCOMEDIMS ou équivalent



Bilan trimestriel de l'état d'avancement

ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION


Inscrire des actions d'amélioration dans le cadre d'une méthodologie d'évaluation des pratiques professionnelles basée sur les constats de moindre efficience.

Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

Régularisation de la mesure d'impact des évaluations des pratiques professionnellesRévision à périodicité définie de la stratégie de développement de l'évaluation des pratiques professionnelles

Problematique:

2 EPP / an

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

/

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Médecin directeurMédecin coordonnateur

Médecin directeurMédecin coordonnateurCadre de direction GRH

Cadre infirmierRQGDR

Professionnels libéraux de la commission aux affairesmédicales (CAM)

membres de la CAM

Echéancier de réalisation :

02/2016

Modalités d'évaluation :

Comité de direction


Comité de direction, Commission aux affaires médicales


Engagement de la directionValiation de la commission aux affaires médicalesInscription dans les orientations stratégiques


Bilan semestriel sur l'état d'avancementNombre de difficultés rencontrées

PLAN D'ACTION


Formalisation et protocolisation de la prise en charge médicamenteuse du patient en HAD

Critère 20.a - Hospitalisation à domicile : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient


Informatisation de la prise en charge médicamenteuseTraitement et analyse des erreurs médicamenteuses

Problematique:

Améliorer la formalisation des pratiques


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Sécuriser le circuit du médicament

Responsabilités


Médecin directeur médecin coordonnateurmédecin directeur

cadre de direction GRHcadre infirmier

RQGDR

responsable du DSIfacturière

OMEDIT LIMOUSINpharmacien libéral

médecin généralisteinfirmier libéral


02/2016


Comité de direction


comité de directioncommission du médicament


validation et engagement de la direction


bilan trimestriel de l'état d'avancementnombre de difficultés rencontrées

PLAN D'ACTION


Améliorer la traçabilité médicamenteuse du patient pris en charge en HAD

Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicile : Prise en charge médicamenteuse du patient


Traçabilité de l'administration médicamenteuse au domicile du patient

Problematique:

Améliorer la formalisation des pratiques


Résultats attendus

Objectifs ultimes

/

Responsabilités


médecin directeur médecin coordonnateurmédecin directeur

cadre de direction GRHRQGDR

cadre infirmier

responsable du DSIfacturière

omedit du limousinpharmacien libéral

médecin généralisteinfirmier libéral


02/2016


comité de direction


comité de directioncommission du médicamentinfirmiers coordonnateurs


comité de directioncommission du médicament


bilan trimestriel de l'état d'avancement

rapport de certification v2010 sante service limousin … · rapport de certification v2010 sante...

Documents