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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE DE RÉÉDUCATION ET DE RÉADAPTATION FONTIONNELLE LACHÂTAIGNERAIE CONVENTION

48, rue de la Convention 75015 PARIS

Mai 2011

SOMMAIRE

PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification 6

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 111. Niveau de certification 12

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 13

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 13

4. Critères investigués lors de la visite de certification 14

5. Suivi de la décision 15

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 16

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 19

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 20

3. Regard Patient 21

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 22

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 25

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 26

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 27

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 52

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 85

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 111

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 112

CRRF La Chataigneraie Convention à Paris / Code Finess : 750825184 / Mai 2011 2/224

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 136

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 145

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 192

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 215

6. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 222


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE DE R CRRF LA CHÂTAIGNERAIE CONVENTION Adresse : 48, rue de la Convention

75015 PARIS.

Site internet de l'établissement : http ://www.lachataigneraie.asso.fr/

Statut : Privé. Type d'établissement : Privé à but non lucratif.

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO SM SSR 83SLD HAD

Nombre de sites : 1

Activités principales : Activités de Soins de suite et réadaptation.Activités de soins soumises à autorisation : Activités de Soins de suite et réadaptation.

Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :

Sous-traitant blanchisserie, certifié ISO 9001 V2000.Sous-traitant bionettoyage des locaux, certifié ISO 9001 V2000.


Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

Convention avec l'hôpital européen Georges-Pompidou (pour la continuité des soins).Convention de partenariat avec l'institut Montsouris.Convention de partenariat avec le centre hospitalier de Versailles.Convention avec un laboratoire d'analyses médicales.

Regroupement / Fusion :

Arrêt ou fermeture d'activités :

Créations d'activités nouvelles ou reconversions :


2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.


2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité sanitaire de la ficheinterface HAS/ARS, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé. L'établissement est organisé, et déploie des actions pour répondre auxrecommandations et avis issus de ces contrôles et inspections.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est déroulée du 15 au 18 février 2011.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1f, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES3a, 6a, 6b, 7b, 7d

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8f, 8g, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10a-SSR, 10b-SSR, 11b-SSR, 11c-SSR, 12a-SSR

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-SSR, 14b-SSR, 15a-SSR

PARCOURS DU PATIENT17a-SSR, 18a-SSR, 19a-les personnes atteintes d'un handicap, 19a-les personnes démunies, 19b-SSR, 19c-SSR, 20a-SSR, 20b-SSR, 21a-SSR,23a-SSR, 24a-SSR

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE26c

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c


5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard Patient


4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Recommandation 1 :Mettre en place des dispositions pour identifier et analyser lesrisques a priori (14 b).

OUI Le COVIRIS est chargé d'identifier et d'analyser les risques apriori de l'établissement. La cartographie de ces risques a étéinitiée dès 2007, et est renseignée depuis 2008. Elle identifie lesdifférentes catégories de risques, à partir de la définition desprocessus, leur gravité, leur fréquence et les actionsd'amélioration ou organisations à mettre en oeuvre, afin dediminuer leur criticité.

Recommandation 2 :Organiser le signalement des infections nosocomiales et lagestion d'un phénomène épidémique (16 f, 16 g).

OUI Le président du CLIN a été nommé responsable du signalementdes infections associées aux soins. Une procédure designalement a été rédigée, validée et diffusée à l'ensemble dessalariés. La gestion d'un phénomène épidémique a été définiedans le plan blanc de l'établissement.

Recommandation 3 :Renforcer la surveillance des patients en salle de musculation (20b).

OUI Une nouvelle organisation a été définie avec l'embauche d'unprofesseur d'éducation physique et sportive. Celle-ci est présenteen permanence dans la salle, surveille et encadre les patients.Lors de ses absences, la salle est fermée.


Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Recommandation 4 :Sécuriser le circuit du médicament (36 a).

OUI L'établissement ne possède pas de pharmacie à usage intérieuret ne délivre pas de traitements aux patients. Une armoire àpharmacie lui permet de disposer d'une dotation pour lessituations d'urgence et/ou de dépannage (validée par unpharmacien extérieur). Un chariot d'urgence est en place, afin derépondre aux urgences vitales survenant dans les locaux. Uneprocédure a été formalisée et diffusée, afin de gérer le stock demédicaments d'urgence ainsi que le petit matériel de soins. Suiteà la dernière certification, il n'existe plus aucun stock destupéfiants dans l'établissement.


5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Partiellement

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

Partiellement



Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION B


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

En grande partie

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

En grande partie


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

En grande partie

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

Partiellement



Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Partiellement


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Oui



Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

En grande partie


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Partiellement

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

En grande partie



Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

Oui



Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION B


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

Non



Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

En grande partie



Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION A


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

En grande partie


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Oui



Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION A


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui La stratégie de développement des EPP est inscrite dans le pland'actions d'amélioration de la qualité de l'établissement, et estformalisée dans le projet d'établissement 2007-2011. Le centre adéployé des actions d'EPP dans l'ensemble des secteurs d'activité :équipe médicale, service d'ergothérapie, CLUD, groupe neuro,groupe ortho, etc.Les actions d'amélioration ont été définies dans ce PAAQ (Pland'actions et d'amélioration de la qualité), et comportent, entre autre,la réflexion sur les indicateurs de pratique clinique, le bilan annuel decette démarche d'évaluation, la communication sur ces thématiques,la mise en place d'un tableau de bord des travaux et de leur étatd'avancement.



Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui Il existe un dispositif de concertation entre professionnels de santé etgestionnaires, sous la forme du staff EPP, qui se réunit au moins troisfois annuellement. Cette instance est composée de l'équipemédicale, dont le médecin chef d'établissement, des médecins chefsde service, de la directrice-adjointe et de représentants des servicesparamédicaux (infirmière, kinésithérapeute chef de service,ergothérapeute chef de service, orthophoniste) et du responsablequalité. La concertation se fait lors des réunions de cette instance,avec compte-rendu et communication des échanges, et décisions ausein de l'établissement (intranet).Cette instance pilote la dynamique scientifique et l'évaluation despratiques professionnellles. En cas de besoin, des ajustements decette stratégie sont réalisés.



Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Oui Le staff dynamique scientifique et d'EPP a pour mission, etresponsabilités, avec la CME, de définir la stratégie en matière dedynamique scientifique, de recherche et d'EPP au sein del'établissement, de coordonner, d'accompagner et d'assurer le suivides démarches et de l'engagement des professionnels et de lacommunication.Cette instance propose, annuellement, des thématiques d'EPP(objectifs, dates de réalisation). Elle communique, au travers decomptes-rendus de réunions. Les actions retenues sont intégréesdans le PAAQ et sont accessibles sur l'intranet qualité. Elles sontégalement diffusées via le journal interne.



Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

Oui Le suivi de la démarche d'évaluation est assuré par le staff EPP.Le responsable qualité assure un accompagnement méthodologiquepour les personnes engagées dans ces travaux. Le staff dispose d'untableau de bord des EPP, mis à jour mensuellement.Chaque groupe de travail a bénéficié de sessions deformation/information (octobre 2009, septembre 2010).

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Oui Le tableau de bord des EPP permet aux membres du staff EPP desuivre mensuellement l'avancement de l'ensemble des actionsmenées. Un relais est ensuite assuré au sein de chaque groupe detravail et des instances concernées.L'impact des démarches EPP est mesuré au travers du suivi de cetableau de bord.



Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

Oui Plusieurs canaux d'information, sur la stratégie en EPP du centre etsur les résultats obtenus, sont utilisés à destination du personnel ducentre :- le projet d'établissement 2007-2011 ;- l'intranet qualité ;- le bilan annuel d'activités des instances et groupes de travail ; - la présentation par le médecin chef d'établissement des résultatsdes actions menées ;- le journal interne « La lorgnette ».


L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

Oui Le médecin chef d'établissement présente, deux fois par an, à ladirection et au conseil d'administration, les résultats et l'étatd'avancement des démarches EPP en cours.Le staff EPP présente au conseil d'administration, une fois par an,son bilan d'activité sur ces thématiques.Au travers des autres instances et du staff EPP, ce bilan est porté àla connaissance de l'ensemble du personnel du centre.



La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Oui Le staff EPP se réunit 3 à 4 fois par an. Il assure le suivi des EPP. Ilprocède, si besoin, aux adaptations de la stratégie de développementdes EPP, en termes d'amélioration et d'avancement des démarchesd'EPP.Le plan d'actions, découlant de ces évaluations, est défini en débutd'année. Il prend en compte, outre ces résultats, les besoinsexprimés par les professionnels et les nouvelles actions proposées.



Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION B


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

Oui


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

En grande partie



La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

En grande partie


Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION B


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. En grande partie


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

En grande partie


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

En grande partie



Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION B


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

Partiellement

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

En grande partie



L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

Partiellement

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

Oui


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

En grande partie



Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION A


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

En grande partie



Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION A


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

Oui


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. En grande partie



Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

En grande partie


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui



Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION A


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

NA



Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

En grande partie



Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION B


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

En grande partie


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION A


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Oui

Le document unique est établi. Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Oui


Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui



Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Oui



Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION B


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Partiellement

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Partiellement


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

Oui


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

En grande partie

La satisfaction des personnels est évaluée. Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION A


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

En grande partie

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

Oui



Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION B


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

En grande partie


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

En grande partie


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Partiellement


Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION B


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Oui


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

En grande partie


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

En grande partie



Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION A


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

Oui


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Oui


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Oui



Critère 5cGestion documentaire

COTATION B


Un dispositif de gestion documentaire est en place. En grande partie


Le dispositif est connu par les professionnels. En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Partiellement


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Partiellement


Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION A


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

Oui


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui



Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION A


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui



Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Oui



Critère 6cQualité de la restauration

COTATION NA


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

NA

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

NA


Les préférences des patients sont prises en compte. NA

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

NA



La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

NA



Critère 6dGestion du linge

COTATION A


Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Oui



La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 6eFonction transport des patients

COTATION A


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

Oui


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui



Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION B


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

Partiellement


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui



L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

Oui


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

En grande partie


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION B


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Non


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui



Un suivi des différents types de rejets est assuré. Non


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui



Critère 7bGestion de l'air

COTATION A


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

NA L'identification des zones n'a pas mis en évidence de zones àenvironnement maîtrisé.

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

Oui



La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

NA L'établissement, de par sa prise en charge, n'est pas dans l'obligationde contrôler les particules ni les pressions d'air.




Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION B


Un diagnostic énergétique est réalisé. Non

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

En grande partie


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

En grande partie


Un suivi périodique est réalisé. Oui



Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Oui



Critère 7dHygiène des locaux

COTATION A


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Oui


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui



Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui



Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION B


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

Partiellement

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

Partiellement

Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui


Le tri des déchets est réalisé. En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Non



Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Partiellement


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION A


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

Oui

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

NA

Le programme est soumis aux instances. Oui



Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

Oui


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

En grande partie



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION A


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

Oui Il existe une fonction gestion des risques occupée par le RAQ(Responsable assurance qualité) de l'établissement, et figurant dansl'organigramme. Les missions, les responsabilités et les qualificationsnécessaires sont décrites dans sa fiche de poste. Au niveauinstitutionnel, les liens, entre la fonction gestion des risques et lesdifférents professionnels impliqués dans la qualité-gestion desrisques, sont structurés. Le temps passé à l'exercice de cette fonctionest quantifié et planifié. Le RAQ est présent à 40 % dansl'établissement, et partage son temps de travail de façon équivalenteentre la gestion des risques, et la qualité.



L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui Le RAQ, gestionnaire de risques, travaille en lien avec les différentssecteurs opérationnels, notamment par l'intermédiaire du COVIRIS.Pour chaque objectif décliné dans le programme annuel de gestiondes risques, une personne ressource qualifiée est identifiée.


Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

Oui L'organisation de la fonction est évaluée par l'intermédiaire del'entretien annuel, individuel du RAQ, gestionnaire de risques. Cedispositif d'évaluation est structuré. Les objectifs sont définis, et lapersonne en charge de réaliser cette évaluation, identifiée. Les outilsd'évaluation sont définis ainsi que la rythmicité.



Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION B


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

En grande partie


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

Oui



La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Oui



Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION B


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Partiellement

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Oui


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

En grande partie


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

En grande partie



L'analyse de leur efficacité est réalisée. Non



Critère 8eGestion de crise

COTATION B


Les situations de crise sont identifiées. Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. Oui


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

En grande partie



L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Partiellement



Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION A


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

Oui Une procédure de signalement des événements indésirables est enplace. La procédure indique les modalités à suivre en cas desurvenue d'un événement indésirable (signalement, référent etanalyse). La liste des référents est affichée à chaque étage del'établissement, ainsi que leurs coordonnées internes. Une fiche dedéclaration spécifique, concernant les accidents liés au patient, esten place. Les notions de gravité et de fréquence probable derépétition y sont définies. Concernant les autres types d'événementsindésirables, les référents recensent les déclarations sur des cahiersspécifiques. Ces deux systèmes (fiches spécifiques et cahiers) sontcoordonnés par le directeur et le RAQ, gestionnaire de risques del'établissement. Toutes les déclarations sont analysées lors desréunions du staff d'encadrement et lors des réunions du COVIRIS.



Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui L'ensemble des professionnels a été formé à l'utilisation de la fichede déclaration spécifique aux accidents de patient. Les référents,événements indésirables, ont été formés au recueil et à l'analyse desévénements indésirables relevant de leurs compétences.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

Oui L'établissement a identifié les professionnels concernés par laformation (membres du COVIRIS). Cette formation s'attache auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes (méthodeJCAHO). Elle tient compte de l'identification des besoins, desobjectifs et des personnes cibles (gestionnaire de risques,responsables de services, direction). Il existe un programme et dessupports de formation.



L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Oui Le processus de hiérarchisation permet d'identifier les événementsindésirables nécessitant une analyse des causes profondes. Cetteanalyse est structurée et participative. Au moins une des personnes,participant aux analyses, est formée à la méthode utilisée. Lesacteurs concernés sont les personnes impliquées par le signalement(au niveau de ses conséquences ou de ses causes) et parl'encadrement du service concerné.


Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Les événements indésirables sont analysés, dans un premier temps,par les référents identifiés. Ceux-ci décident, si besoin, de la mise enplace d'actions correctives.Dans un second temps, le staff d'encadrement (se réunissant tous les15 jours) est informé des événements indésirables, et déclenche, sinécessaire, une analyse approfondie et la mise en place d'actions.Le COVIRIS, qui se réunit 2 fois/an, passe en revue l'ensemble desévénements indésirables survenus, et définit le plan d'actions annuel.



Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Oui Le suivi des déclarations d'événements indésirables, en staffd'encadrement et lors des réunions du COVIRIS, permet d'identifierce type d'événements. Leur analyse systématique permet d'identifierles causes profondes, et des actions correctives sont mises enoeuvre.

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui Le programme global d'amélioration de la qualité, dans lequel sontintégrées les actions correctives en relation avec les signalementsd'événements indésirables, fait l'objet d'un suivi mensuel par le RAQ,gestionnaire de risques. La traçabilité de l'amélioration est effective(audit, suivi d'indicateurs, tableaux de bord, rapport annuel duCOVIRIS, bilan d'activité des instances, etc.).



Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION A

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A



Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION NA

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite.


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

NA



Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION A


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui



Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

En grande partie



Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION NA


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

NA


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

NA


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

NA



Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION B


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

Partiellement


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Partiellement



Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Oui


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

En grande partie Un responsable, chargé des relations avec les usagers, est identifié.Il s'agit de la directrice adjointe. Un classeur, colligeant les plaintes etréclamations, existe. Une procédure interne, de gestion des plainteset réclamations, est formalisée et diffusée.La composition de la CRU est réglementaire. Le fonctionnement de laCRU n'est pas entièrement conforme à la réglementation, en termesde nombre de réunions tenues dans l'année (la CRU del'établissement se réunit 2 fois/an au lieu de 4). Ses missions sonttoutefois parfaitement respectées, et le dispositif de médiation estopérationnel.



Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui L'établissement a mis en place un dispositif lui permettant d'échangerdes informations, sur les plaintes et réclamations, vers le système dedéclaration des événements indésirables. Les membres du personnelparticipant à la CRUQ contribuent également au COVIRIS. De fait,lorsqu'une plainte ou réclamation met en évidence un événementindésirable, celui-ci est intégré dans les actions du COVIRIS, et tracéau niveau du PAQ de l'année en cours.


Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui L'établissement déclenche sa procédure interne de gestion desplaintes et réclamations. Les professionnels concernés sont associésà la réponse donnée au plaignant (enquête interne). Ils sontégalement associés à l'élaboration et à la mise en oeuvre des actionscorrectives, s'il y a lieu.

Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui Les plaintes et réclamations, adressées par courrier àl'établissement, font systématiquement l'objet d'une réponse écrite dudirecteur ou du médecin chef de l'établissement, dans les délaisréglementaires.



L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui Une synthèse des plaintes et réclamations est systématiquementmise à disposition des membres de la CRU. Une analyse qualitativeet quantitative est réalisée en lien avec la CRU (motifs, répartition parservices, analyse approfondie, analyse des délais de réponse depuisdébut 2010). Ce bilan est intégré au rapport de la CRU. L'analysedes plaintes et réclamations, et le bilan donnent lieu à desrecommandations à destination des professionnels del'établissement. Celles-ci sont alors intégrées au programmed'amélioration de la qualité.


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION A


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Oui


CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-SSRPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION A


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Oui


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui



Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

Oui


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

Partiellement



Critère 10b-SSRRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION A


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Oui



L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 10c-SSRRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

En grande partie


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

Oui



Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

En grande partie


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Non



Critère 10d-SSRAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION A


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

Oui


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui



L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Partiellement



Critère 10e-SSRGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

Oui


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

Oui



Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Oui


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement


Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-SSRInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

Oui



L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

En grande partie


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 11b-SSRConsentement et participation du patient

COTATION B


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

En grande partie



Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

En grande partie


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 11c-SSRInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION A


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

Oui


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Oui


La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

En grande partie


Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-SSRPrise en charge de la douleur

COTATION A


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui La politique, concernant la prise en charge de la douleur, est définie.Elle comporte des objectifs, l'identification des prises en charge de ladouleur (composantes nociceptives, composantes neuropathiques etcomposantes psychologiques) ainsi que la définition des moyensnécessaires à sa mise en oeuvre. Cette stratégie est définie etvalidée par le CLUD, et déployée dans tous les secteurs del'établissement.



Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

Oui Le CLUD a rédigé une procédure d'évaluation et de prise en chargedu patient douloureux en rééducation. Ce document prend en compteles recommandations de bonnes pratiques. Il comporte des moyensmédicamenteux (antalgiques de paliers I, II ou III, anti-épileptiques ouantidépresseurs) et de moyens non médicamenteux (prise en chargepsychologique si besoin). Cette procédure est disponible sur le siteintranet de l'établissement, et est réactualisée périodiquement dansle cadre du suivi de la gestion documentaire.


Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Le CLUD a organisé, en avril 2010, une formation sur l'utilisation desdifférentes échelles d'évaluation de la douleur et sur la prise encharge des douleurs neuropathiques. Des formations sur ce thèmesont inscrites au plan de formation.



Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

En grande partie La démarche d'éducation du patient, à la prise en charge de sadouleur, est organisée pour les patients douloureux chroniques. Elleconsiste en une évaluation par le médecin de la douleur du patient,de sa connaissance et de sa compréhension des mécanismesdouloureux ainsi que des actions du traitement proposé. Toutes cesinformations sont tracées dans le dossier patient. Dans un secondtemps, une évaluation est effectuée par les paramédicaux sur lesconnaissances acquises, afin qu'un réajustement soit fait si besoin.Des documents d'information sont mis à disposition des patients(dans le livret d'accueil, plaquettes spécifiques, etc.).

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

Oui Le recueil des indicateurs IPAQSS SSR n'est pas obligatoire pourl'établissement. Néanmoins, celui-ci s'étant engagé dans cettedémarche avec le projet COMPAQH, il a souhaité poursuivre cettedynamique. L'évaluation a donc porté sur l'analyse de 40 dossierstirés au sort parmi les dossiers du premier semestre 2009.L'établissement a utilisé l'outil mis à disposition par la HAS surinternet, en utilisant le volet hors protocole. Le résultat de l'indicateur« Traçabilité de l'évaluation de la douleur » était de 82 %.



Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

Oui La douleur du patient est régulièrement évaluée et tracée par lesdifférents intervenants. Les professionnels s'assurent de l'efficacitédes thérapeutiques prescrites et le médecin les réajuste, si besoin.Les modifications thérapeutiques sont tracées dans le dossier.

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants sont identifiés. Des échelles spécifiques sontmises à disposition des professionnels (échelles visuellesnumériques EVN, réglette ANTALKIT, questionnaire DN4).


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui Le CLUD a évalué l'appropriation et l'utilisation des outils mis àdisposition en envoyant un questionnaire à l'ensemble desprofessionnels en mars 2010. Les résultats de cette enquête ontpermis d'identifier des actions d'amélioration, et ont été présentésaux professionnels en avril 2010. Les actions ont été mises enoeuvre.



La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Oui L'établissement recueille l'indicateur IPAQSS SSR « Traçabilité del'évaluation de la douleur ». Il a mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation à type d'audits (conformité de l'évaluation de la douleurpour les dossiers de kinésithérapie et d'ergothérapie, utilisation del'EVA par les professionnels et par pathologie, connaissance desdifférentes échelles d'évaluation par l'ensemble des professionnels,etc.). Ces résultats sont diffusés et disponibles sur le serveur del'établissement, et accessibles à l'ensemble des professionnels.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations menées, sur le plan institutionnel, sur laqualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur. Le suivi deleur mise en oeuvre est organisé (personne référente, plansd'actions, tableau de suivi, rapport d'activité du CLUD, etc.).

L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui La présidente du CLUD est membre de la SFETD (Société françaised'étude et de traitement de la douleur) et participe aux congrès sur ladouleur. Les CLUD des deux établissements de l'associationéchangent régulièrement sur leurs problématiques communes.


Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-SSRPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION NA


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

NA

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

NA

Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

NA



La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

NA

Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

NA

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

NA

Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

NA



La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

NA

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

NA

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. NA


PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-SSRGestion du dossier du patient

COTATION B


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Il existe des procédures définissant les règles pour tous les aspectsrelatifs à la tenue du dossier (règles d'utilisation, d'archivage,d'évaluation, de confidentialité). Ces procédures sont diffusées auxprofessionnels, et sont accessibles par tous sur le serveur intranet del'établissement.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Oui Les procédures, relatives à la tenue du dossier du patient, identifientles règles d'accès au dossier. Tous les professionnels, en fonction deleurs droits d'accès, peuvent consulter le dossier informatisé dupatient. Ce dossier contient toutes les informations relatives auxhospitalisations antérieures.



Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Partiellement Le recueil des indicateurs IPAQSS SSR n'est pas obligatoire pourl'établissement. Néanmoins, celui-ci s'étant engagé dans cettedémarche avec le projet COMPAQH, il a souhaité poursuivre cettedynamique. L'évaluation a donc porté sur l'analyse de 40 dossierstirés au sort parmi les dossiers du 1er semestre 2009.L'établissement a utilisé l'outil mis à disposition par la HAS surinternet en utilisant le volet hors protocole. Le résultat de l'indicateur« Tenue du dossier patient » était de 58 %.

La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Oui La communication du dossier entre les professionnels del'établissement est assurée par l'informatisation de ce dossier (tousles professionnels prenant en charge le patient ont accès à cedossier et à sa modification en fonction de leurs droits informatiquesattribués). L'accès y est possible en temps utile.L'établissement a mis en oeuvre un système de communication avecles correspondants externes. Les délais de communication sontdéfinis. Cette règle est formalisée dans la procédure de gestion dudossier médical.



L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement a participé entre octobre 2007 et octobre 2009 auprojet COMPAQH. Dans le cadre de cette participation, il a testé àtrois reprises les indicateurs IPAQSS. Le recueil de ces indicateurss'est poursuivi en 2010, bien qu'il ne soit pas obligatoire pourl'établissement.En complément de ce recueil, les secrétaires médicales évaluent aumoyen d'une check-list, chaque année, le classement des pièces dudossier médical avant l'archivage (vérification des éléments présentsdans le dossier).

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Suite aux différentes évaluations réalisées, des actionsd'amélioration sont mises en place comme la mention des traitementsd'entrée et de sortie dans l'observation d'entrée et dans lecompte-rendu d'hospitalisation. La coordination et le suivi de leurmise en oeuvre sont structurés (personne référente, plans d'actions,tableau de suivi, etc.).


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14b-SSRAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui Une procédure, relative aux modalités d'accès du patient auxinformations personnelles détenues par l'établissement, a étérédigée conformément à la réglementation. Cette procédure a étédiffusée à l'ensemble des professionnels.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le dispositif d'information est déployé dans l'ensemble des secteursd'activité concernés. Les moyens de communication sont adaptés.Une information concernant cet item est disponible dans le livretd'accueil, remis à chaque patient lors de son entrée dansl'établissement.



L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Oui L'établissement a mis en place un indicateur de suivi : « le taux deconformité du respect du délai d'envoi des dossiers ». Une personneréférente est identifiée pour assurer le respect des délais d'accès dupatient à son dossier, il s'agit de la secrétaire de direction.


L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui La secrétaire de direction note systématiquement, pour chaquedemande de dossier patient, la date de réception de la demande et ladate d'envoi du dossier. Depuis la mise en place de l'évaluation desdélais de transmission en 2010, 100 % des dossiers ont étécommuniqués dans les délais règlementaires. Des actionsd'amélioration ne sont donc pas nécessaires, à ce jour.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui L'établissement a mis en oeuvre un processus d'information de laCRU sur les données relatives à l'accès du patient à son dossier. LaCRU est donc systématiquement informée du nombre de demandesde consultation de dossier et des éventuelles actions d'améliorationdevant en découler. Depuis 2010, la CRU est également informéedes délais de transmission.


Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-SSRIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Oui L'établissement a formalisé, validé et mis en oeuvre une procéduredécrivant son organisation de l'identitovigilance.Cette organisation est précisée pour toutes les phases de la prise encharge du patient (à l'accueil, aux admissions, dans les services desoins, à l'infirmerie, avant tout acte de prélèvement sanguin, etc.).Dès la préadmission, et notamment en cas, fréquent, d'homonymie,un dispositif d'alerte par mail est utilisé par chaque intervenantconcerné.Un référent identitovigilance a été désigné en la personne de ladirectrice adjointe et de sa suppléante, responsable des admissions.



Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Oui Les personnels de l'accueil et du service des admissions, ainsi qu'àchaque niveau d'intervention thérapeutique (kinésithérapeute,orthophoniste, infimière, etc.) et tout au long du séjour du patient ontété formés. Il en est de même pour la prévention des erreursd'identification du patient.

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui Au niveau du service d'accueil et des admissions, les personnelsmettent en oeuvre la procédure d'identitovigilance. Sont demandés àchaque patient, sa carte vitale et sa carte d'identité pour le premierjour de soins. Une copie est conservée dans le dossier patient. Lebrancardier accompagne le patient au secrétariat de l'étage de soins.Une fiche planning, retraçant le parcours du patient dans sa prise encharge, lui est remise pour qu'il la présente à chaque intervenantdurant son séjour.



Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

En grande partie La procédure d'identitovigilance décrit les modalités de vérification del'identité du patient par chaque intervenant, auprès de lui, et par lebiais de la fiche planning élaborée et remise, lors de l'admission lepremier jour.Les personnes ressources de l'établissement pouvant intervenir encas de difficultés de langage ou d'ordre cognitif, les ressources sontidentifiées et régulièrement sollicitées. Néanmoins, la vérification de l'identité n'est pas toujours notée dansle dossier patient.


La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

Non Le caractère récent de la réalisation et de la mise en oeuvre de laprocédure d'identitovigilance n'a pas permis, à l'établissement, derecenser, d'analyser et d'évaluer la fiabilité de cette procédure.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-SSRDispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

Oui


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Partiellement



Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

Oui


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-SSREvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION A


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie



Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

Oui


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

Oui


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-SSRContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

En grande partie



Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

Oui


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18b-SSRPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Oui


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

Partiellement



L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui



Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Non

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Non



Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui



Oui


Oui




Non


Non



Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





Oui


Oui




Non


Non



Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




Oui


Oui



Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie



Partiellement


Oui




Oui


Partiellement



Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION NA


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. NA



NA


NA




NA


NA



Critère 19b-SSRTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

NA


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

Partiellement

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Oui



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement



Critère 19c-SSRRisque suicidaire

COTATION A


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Oui




Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

Oui



Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION NA


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

NA


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA



Des procédures sont mises en oeuvre. NA


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-SSRDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION A


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui L'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse,débutée en 2007 par l'établissement, a évolué vers une démarchecentrée autour d'un nombre identifié de situations, en rapport étroitavec la typologie des patients et des pathologies prises en charge. Les pratiques professionnelles en hôpital de jour impliquent la mise àdisposition des prescripteurs du centre, des classesmédicamenteuses suivantes : antalgiques de palier I et II,anticoagulants oraux et injectables, anti-inflammatoires, certainstopiques (gel), des protecteurs gastriques, des antibiotiques pourinfections urinaires et des antalgiques centraux. Ces médicaments nesont dispensés par l'établissement qu'au titre de dépannage ou del'urgence. Elle s'accompagne d'une surveillance biologique adaptéeau cas par cas.L'activité de prescription médicamenteuse est aidée par la mise àdisposition du dictionnaire « Vidal », l'abonnement de l'établissementà la revue « Prescrire ». Le médecin chef reçoit et diffuse les alertesdu Vidal. Le centre reçoit également les alertes de l'AFSSAPS quisont diffusées à l'équipe médicale, à l'infirmière et au correspondantlocal de pharmacovigilance.



Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Le module de prescription du dossier patient informatisé estactuellement utilisé pour la prescription conforme des médicaments,en cas de stricte nécessité (urgence et/ou dépannage).

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui Les prescriptions médicamenteuses se font exclusivement surordonnances en plusieurs exemplaires. Un exemplaire reste dans ledossier du patient, les deux autres étant destinés au patient et aupharmacien d'officine dispensant le traitement. En cas de situationd'urgence ou de dépannage, une traçabilité de la dispensation demédicaments est effectuée par l'intermédiaire du module deprescription médicamenteuse du dossier médical informatisé et àl'infirmerie. Toutes les règles sont écrites, datées et diffusées.

Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Les médecins ont tous accès à la revue « Prescrire » et au « Vidal »,qui est réactualisé trois fois par an (envoi de CD informatiques etsupports papier). Le module de prescription du logiciel de gestion dudossier médical aide également aux prescriptions médicamenteuses.L'élaboration de protocoles de prescription est envisagée, notammentà l'occasion de la réalisation de plusieurs EPP (douleur, infectionsurinaires).



La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui Après la prise de connaissance approfondie du traitement d'entrée dupatient, ce traitement est réadapté selon les besoins, en fonction desbilans cliniques de suivi. Il en est de même à la sortie du patient, ensachant que le traitement médicamenteux est toujours suivi par lemédecin traitant pour les prescriptions existantes avant l'admissiondu patient.

Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

NA L'établissement assure des soins en hospitalisation de jourexclusivement, et ne possède pas de pharmacie à usage interne.Tous les médicaments, hormis les situations d'urgence ou dedépannage, sont dispensés par les officines de ville. Il n'existe pas dedispensation de médicaments dans l'établissement.

Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

NA En l'absence de dispensation de médicaments, il n'existe pasd'administration.



Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

Oui Des actions de sensibilisation au bon usage des médicaments, etdonc des éventuelles erreurs médicamenteuses, sont prodiguées pardes instances comme le CLUD (antalgiques tous paliers) et le CLIN(prévu en 2011 : le traitement antibiotique des infections urinaires).D'autres modalités de sensibilisation des professionnels prescripteurssont proposées par le biais des alertes de l'AFSSAPS pour ce quiconcerne le bon usage des médicaments.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Oui L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est limitée àl'utilisation du module de prescription qui est intégré à l'actuel logicielde dossier médical.



Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Tous les médecins du centre sont habilités à prescrire desmédicaments aux patients.Les prescriptions se font à l'aide du module de prescription intégrédans le dossier médical informatisé. Elles sont horodatées, tracées etvalidées, pour signature, à l'aide d'un mot de passe spécifique àchaque médecin. Sont précisés les dosages, la durée du traitementet les formes pharmaceutiques.

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

NA L'établissement pratiquant exclusivement l'hospitalisation de jour, ilne possède pas de pharmacie à usage interne.Les prescriptions médicamenteuses se font uniquement de manièreambulatoire. Il n'est pas procédé à l'analyse pharmaceutique desprescriptions.

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

NA L'établissement ne prépare pas de médicaments non prêts à l'emploi.



Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Oui Dès son admission et durant toute la prise en charge (suivi, sortie), letraitement du patient est réévalué et adapté. Dès lors, le patient estinformé sur l'usage des médicaments utilisés, les modalitésd'utilisation sont explicitées ainsi que les précautions à prendre et leséventuels effets indésirables, en fonction des pathologies prises encharge et des antécédents connus. L'accent est mis sur lestraitements antalgiques et les traitements anticoagulants, où unevéritable éducation thérapeutique est apportée au patient sur sa priseen charge médicamenteuse et dans les domaines cités.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

NA L'établissement n'administre pas de médicaments.



Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui Dans le cadre des enquêtes IPAQSS SSR réalisées annuellement etdepuis 2008, par l'établissement, un suivi d'indicateurs de tenue dudossier patient, relatif au respect des bonnes règles de rédaction desordonnances médicamenteuses, est réalisé.L'établissement, de par l'hospitalisation de jour n'est pas soumis àl'obligation du contrat de bon usage du médicament.

Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

NA Il n'est pas procédé d'audit sur le circuit du médicament, carl'établissement n'est pas concerné, notamment par les étapesdispensation et administration.

Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

Oui Par le biais, notamment d'actions d'EPP, plusieurs actions, relatives àla pertinence de la prescription de certains médicaments, ont étémenées à destination des patients (traitements anticoagulants,traitements antalgiques).



Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

NA De par le mode de prise en charge des patients, l'hospitalisation dejour et l'absence de pharmacie à usage interne, il n'existe pasd'organisation pour recueillir et analyser les erreursmédicamenteuses.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

En grande partie Des actions d'amélioration ont été menées, suite aux audits sur latenue du dossier du patient. Elles ont porté, notamment, sur lerespect des bonnes pratiques concernant les ordonnances et latraçabilité des traitements d'entrée et de sortie du patient dans lecompte-rendu d'hospitalisation.


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20b-SSRPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION A


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

Oui


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

Oui


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Oui


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-SSRPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

En grande partie



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

NA


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-SSRDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Partiellement

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Oui



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Non


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

NA


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

NA


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-SSREducation thérapeutique du patient

COTATION B


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

Non


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

En grande partie



Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

Oui

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Oui


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Partiellement


Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-SSRSortie du patient

COTATION A


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui



Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Oui


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION NA


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

NA



La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

NA


Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. NA



Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

NA


Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION NA


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

NA

Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

NA

La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

NA



L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

NA


Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

NA



Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

NA


Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA



Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION NA


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA



Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA



Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-endoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION NA


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

NA


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA



Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

NA


Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION NA


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

NA


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

NA



Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION A


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

NA


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui



L'engagement de tous les professionnels est effectif. Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

Oui



Critère 28bPertinence des soins

COTATION A


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

Oui


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

Oui



Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION A


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Oui


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

Oui



L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

Oui


6. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT

LA SÉCURITÉ SANITAIRE EN RELATION AVEC LES MRIICE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament Non concerné

Stérilisation des dispositifs médicaux Non concerné

Désinfection des dispositifs médicaux Non concerné

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Infrastructures (ascenseurs) APAVE ascenseurs 08/06/2009

14 recommandations dont 7 levées et 7 en cours

Infrastructures (ascenseurs) APAVE ascenseurs 11/12/2009 /

Infrastructures (lève malade) APAVE 08/06/2009 1 recommandation levée

Infrastructures (portes automatiques) APAVE 08/06/2009 /

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de sécurité

24/01/2007

12 observations levées

Sécurité électrique - contre les risques d’incendie APAVE 25/02/2010 /

Sécurité électrique - protection des travailleurs APAVE 25/02/2010

33 recommandations dont 3 levées et 30 en cours.

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation

BIOCLIN : Analyse de la potabilité de

l'eau

10/12/2009 L'établissement ne dispose pas de restaurant


RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Eaux à usage médical (balnéothérapie) Laboratoire d'analyse de

Paris 31/03/2010 1 réserve levée.

Eaux à usage technique Non concerné

Eaux chaudes sanitaires BIOCLIN 10/12/2009 Analyse légionelle.

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Non concerné

Déchets à risques radioactifs Non concerné

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Non concerné

Produits sanguins labiles Non concerné

Sécurité anesthésique Non concerné

Secteur opératoire Non concerné

Imagerie et exploration fonctionnelle Non concerné

Radiothérapie Non concerné


rapport de certification v2010 - la chataigneraie · rapport de certification v2010 centre de...

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