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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER DE RUMILLY

74150 RUMILLY

Juillet 2013

23, rue Charles de Gaulle - BP 88

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 52. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires3. Regard Patient

12

19

26

131415

222426

175. Suivi de la décision

2CENTRE HOSPITALIER DE RUMILLY / 740000294 / JUILLET 2013

349

351

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

103PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 129PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

196

221

326

342

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 128

PARTIE 2.Management des ressources 61

PARTIE 1.Management stratégique 35CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 34

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 32


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs : - La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins - L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualitésur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité, - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des pointsparticuliers, - elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.Elle ne note pas les professionnels de santé.Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs etde moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécuritédes soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Ilrevient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditionsde mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité dessoins, dont le rapport de certification.L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillisde manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DE RUMILLY

23 rue charles de gaulle Bp 8874150 Rumilly HAUTE-SAVOIE

Adresse : Site internet: www.ch-rumilly.fr

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Deux sites :- site principal (médecine, SSR) ;- Les Cèdres (USLD).

Activités principales.: - Médecine ;- Soins de suite et de réadaptation : réadaptation cardiovasculaire, un service de soins de suites médicalisés et un service de soins desuite neurologiques ;- Unité de soins longue durée (USLD).

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de médecine;- Activité de soins de suite et réadaptation ;- Activité de soins de longue durée ;- Accueil et traitement des urgences.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Le centre hospitalier de Rumilly coopère avec le centre hospitalier d'Annecy dans les domaines suivants : l'urgence, la cardiologie, laneurologie, l'ORL, la diabétologie, l'hygiène et le système d'information.Depuis 2011, le centre hospitalier de Rumilly est en communauté hospitalière de territoire avec le centre hospitalier d'Annecy, le centrehospitalier de Saint-Julien-et-Gex.Il participe à une filière gériatrique regroupant la plupart des hôpitaux et des structures médico-sociales du bassin de santé. Il met enœuvre diverses conventions avec un laboratoire privé, l'établissement de réadaptation de La Marteraye (Annecy). Il coopère avec lescentres ressources de traumatisés crâniens (SAMSAH).

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 30 0 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 52 3 0

Soins de longue durée 45 0 0

Public


Réorganisation de l'offre de soinsRegroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Le centre hospitalier de Rumilly a ouvert une unité de soixante lits et un accueil de jour de huit places pour les patients atteints de lamaladie d’Alzheimer en juin 2010. En septembre 2012, l'établissement a ouvert une PASA de quatorze places.


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé décide de surseoir à la certificationde l'établissement.

RESERVE(S) MAJEURE(S)8.h (Bon usage des antibiotiques) .

Décisions

RESERVE(S)7.e (Gestion des déchets) .

8.g (Maîtrise du risque infectieux) .

RECOMMANDATION(S)7.d (Hygiène des locaux) .

11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas dedommage lié aux soins) ;11.c Soins de suite et/ou de réadaptation (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) .13.a Court Séjour (Prise en charge et droits des patients en fin de vie) ;13.a Soins de longue durée (Prise en charge et droits des patients en fin devie) ;13.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge et droits des patients en fin de vie) .14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient) .

20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de longue durée (Management de la prise encharge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient);20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en chargemédicamenteuse du patient) .26.b Endoscopie (Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitairede la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:- L'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 09/04/2013 au 12/04/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.b, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 3.b, 5.a, 5.b, 6.a, 6.c, 7.c, 7.d, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Court Séjour, 10.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.a Soins de longue durée, 11.c Soins de longue durée, 11.c Soins de suite et/ou deréadaptation, 11.c Court Séjour, 12.a Court Séjour, 12.a Soins de longue durée, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour, 13.aSoins de longue durée, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Court Séjour, 14.a Soins de longue durée, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b CourtSéjour, 14.b Soins de longue durée, 15.a Court Séjour, 15.a Soins de longue durée, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

17.a Soins de longue durée, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Court Séjour, 18.a Soins de longue durée, 19.a Personnes atteintesd'un handicap, 19.b Court Séjour, 19.b Soins de longue durée, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Soins de suite et/ou deréadaptation, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de longue durée, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Court Séjour, 20.a bis Soinsde longue durée, 20.b Court Séjour, 21.a Soins de longue durée, 21.a Court Séjour, 22.a Soins de longue durée, 23.a Court Séjour, 24.a Soins delongue durée, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Court Séjour

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.b Endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décisionL'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves majeures et réserves. L'établissementa la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité delever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Depuis 2010, le Centre Hospitalier de Rumilly a mis en œuvreun dispositif pour optimiser la maîtrise de ses coûts. Pour cela, ila structuré son service financier notamment en recrutant uncontrôleur de gestion. Une fiche de poste a été rédigéeprécisant ses missions, notamment la mise en œuvre et le suivide tableaux de bord budgétaires, financiers et d'activité. Cestableaux de bord sont présentés en instances et plusparticulièrement en Directoire. L'établissement a mis en placedes dialogues de gestion entre le contrôleur de gestion, la DRHet la DS pour les dépenses de Titre 1 et l'EPRD, avec desrencontres mensuelles. De même, les cadres rencontrentrégulièrement la DRH, la DS et les services économiques pourla validation et le suivi des dépenses sur la base de tableaux debord.

7a (L'établissement met en oeuvre undispositif permettant la maîtrise descoûts.).

Type 1 Oui

/9a (Une organisation est en place pourassurer la qualité et l'hygiène enrestauration.).

Type 1 En cours

L'établissement a catégorisé ses déchets et quantifié sesDASRI. Il existe une procédure rédigée en 2011 de gestion etd'élimination des déchets. Il est mis à disposition des personnelsles matériels adaptés au tri des déchets (protection, containersadaptés, etc.). Les personnels ont été sensibilisés au tri et àl'élimination des déchets. Toutefois, les experts visiteurs ontnoté que les stockages intermédiaires des DASRI ne sont niidentifiés, ni sécurisés. Au niveau du stockage central desDASRI, le local n'est pas ventilé et le nettoyage pas assurécomme prévu dans la procédure.

15d (L'élimination des déchets,notamment d'activité de soins, estassurée.).

Type 1 En cours

L'établissement a organisé l'accès sécurisé à la pharmacie31b MCO (Les conditions de Type 1 Oui







ainsi que pour les besoins urgents, l'acheminement vers lesunités de soins pour les médicaments thermosensibles, lagestion des commandes pour l'optimisation du stock à la PUI etdans l'armoire de dotation, et le circuit d'élimination des périmés.Le conditionnement unitaire des médicaments, leur identificationsont en place. L'analyse pharmaceutique est réalisée à partird'outils d'aide informatiques et prend en compte les donnéesbiologiques du patient. L'acheminement vers les unités de soinsest réalisé dans des chariots sécurisés. La délivrance resteglobale en MCO, semi-globale et semi-nominative en soins desuite médicalisés, nominative en rééducation cardiovasculaire etsoins de suite neurologique. En SLD, le support de prescriptionet d'administration est unique. La traçabilité de l'administrationsur le support de prescription est réalisée en temps réel par desprofessionnels habilités. L'infirmière s'assure de la concordanceentre la prescription médicale, la préparation du pilulier réalisé etle contenu de la boîte. Sur les médicaments multidoses, la dated'ouverture est inscrite, les délais de conservation respectés. Lanon-prise des médicaments est signalé au médecin référent ettracé sur le support d'administration.

dispensation des médicaments sontmaîtrisées.) ; 31b SSR (Les conditions dedispensation des médicaments sontmaîtrisées.) ; 31c SLD (Les conditionsd'administration du médicament aupatient garantissent la conformité à laprescription et la traçabilité de l'acte.).

Le Centre Hospitalier de Rumilly a réalisé en janvier 2013 uneenquête pour évaluer la satisfaction des correspondantsexternes notamment les médecins libéraux et les infirmières.150 questionnaires ont été envoyés avec un taux de réponsesde 20% (30 retours). Les correspondants ayant renvoyé lequestionnaire sont à 90% des médecins. Une présentation decette enquête a été réalisée en COPIL qualité le 22 février 2013.

43c (La satisfaction des correspondantsexternes est évaluée et prise encompte.).

Type 1 Oui







L'établissement a organisé l'accès sécurisé à la pharmacie ainsique pour les besoins urgents, l'acheminement vers les unités desoins pour les médicaments thermosensibles, la gestion descommandes pour l'optimisation du stock à la PUI et dansl'armoire de dotation, et le circuit d'élimination des périmés. Leconditionnement unitaire des médicaments et leur identificationsont en place. L'analyse pharmaceutique est réalisée à partird'outils d'aide informatiques et prend en compte les donnéesbiologiques du patient. L'acheminement vers les unités de soinsest réalisé dans des chariots sécurisés. La délivrance resteglobale en SLD.

31b SLD (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.).

Type 2 Oui


Libellé de la décisionV2/V2007 Suivi de la décision


APPRECIATION DE L'ARS

La cuisine a été entièrement reconstruite en 2011. La mise enconformité a été validée par la Direction des Services Vétérinaires(mars 2013). Les formations HACCP sont réalisées, la marche enavant est respectée. L'entretien des offices est protocolisé et tracé.Toutefois, un audit externe du service de restauration réalisé enmars 2013, met en exergue divers dysfonctionnements. Il note qu'iln'y a pas de maîtrise de la sécurité alimentaire dans les servicessatellites. Il précise qu'il n'y a pas de procédure de réception desproduits livrés par la cuisine, pas de règles de stockage (mélangede produits souillés, produits personnels et repas dans la mêmeenceinte), pas de maîtrise de la température des produits froids etpas de contrôle de la remise en température au moment du service.Les agents n'ont pas les connaissances et les méthodesnécessaires à la mise en œuvre de la méthode HACCP jusqu'au litdu patient ou à la table du résident.

9a (Une organisation est en place pour assurer la qualité etl'hygiène en restauration.).

En cours


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


En grande partie

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation A



Oui

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La politique qualité 2012-2017, adoptée lors du conseil desurveillance du 1er février 2013, est déclinée en cinq axesprioritaires. L'axe 1 est « Approfondir la démarche d'améliorationcontinue de la qualité », notamment en favorisant la participationde tous. Un des objectifs comprend comme action l'introductiondes EPP dans la pratique quotidienne. Le programmed'amélioration de la qualité 2010-2013 a retenu comme objectif lamise en place d'une stratégie de développement des EPP. Celle-ciest déclinée en diverses actions. Le COPIL qualité, sous-commission de la CME, est composé de médecins, des vigilants,de la responsable assurance qualité, de la directrice des soins etdu directeur. Il valide et suit les démarches EPP. Ce COPIL seréunit régulièrement. Le président de la CME le préside. Untableau de bord recense l'ensemble des EPP, identifie lesréférents et précise l'état d'avancement des démarches. Lesdémarches EPP sont pluridisciplinaires et regroupent diversmétiers, médecins, pharmacien, soignants (infirmière,kinésithérapeute, diététicienne, préparateurs en pharmacie,éducateur en

Cotation A


Oui

activité physique adapté) et administratif (responsable desservices économiques). Les démarches EPP sont réalisées dansla majorité des secteurs d'activité, prioritairement en fonction desprojets de chaque service. Les chefs de service et les cadres desanté sont référents pour le développement, le suivi et lacommunication des démarches dans leur secteur d'activité.

Oui

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

La concertation entre les professionnels des secteurs d'activité etles gestionnaires a lieu notamment en CME (une réunion partrimestre) pour valider la stratégie des EPP. Elle est égalementmise en œuvre au sein du COPIL qualité lors du suivi desdémarches EPP, avec la présence du directeur et de laresponsable assurance qualité. Ce COPIL qualité se réunit aminima une fois chaque deux mois et autant que de besoin.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Le COPIL qualité est responsable du choix et de la validation desdémarches d'EPP. Les chefs de service et/ou les cadres de santésont référents dans la mise en œuvre, le suivi et la communicationdes EPP qui concernent leur secteur d'activité. La cellule qualité etnotamment la responsable assurance qualité assurentl'accompagnement méthodologique des équipes en charge desdémarches EPP. La responsable assurance qualité assure aussi,autant que de besoin, des formations à la démarche EPP auprèsdes professionnels de santé. La communication sur les démarchesEPP au travers des bulletins d'information interne à l'hôpital estassurée par la cellule qualité.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

La cellule qualité et notamment la responsable assurance qualitéassurent l'accompagnement méthodologique des équipes encharge des démarches EPP. La responsable assurance qualitéassure aussi, autant que de besoin, des formations à la démarcheEPP auprès des professionnels de santé. Elle a, par exemple,assuré une formation à l'audit clinique auprès de médecins et desoignants. En 2011, l'espace régional de santé publique a réaliséau sein de


Oui

l'établissement un accompagnement pour mettre en place uneEPP en lien avec l'éducation thérapeutique.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Le COPIL qualité suit l'état d'avancement et l'impact desdémarches EPP. Il se réunit a minima une fois tous les deux moiset autant que de besoin. Un tableau de bord EPP est formalisé. Ilrecense l'ensemble des EPP et précise l'état d'avancement desdémarches. Régulièrement, les référents des EPP effectuent unbilan lors des réunions du COPIL qualité. Un bilan annuel est aussiréalisé qui permet de réactualiser le tableau de suivi desdémarches EPP. Ainsi, certaines EPP sont arrêtées. C'est aussil'occasion d'intégrer de nouvelles démarches. Chaque EPP faitl'objet d'une fiche de synthèse comprenant des indicateurs de suiviqui permettent entre autres d'évaluer l'état d'avancement de ladémarche et surtout l'impact sur les pratiques. Dans le tableau debord de suivi des EPP daté du 8 avril 2013, deux EPP ont atteintl'étape 5, signifiant une organisation intégrée dans la routine, avecune amélioration continue.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Dans le cadre de la mise en œuvre de la certification, le centrehospitalier de Rumilly a organisé des réunions d'information sur ladémarche d'EPP à l'adresse des professionnels. Cesprofessionnels sont aussi informés de la stratégie et des résultatsobtenus en matière de démarche EPP au travers des bulletinsd'information interne à l'hôpital joints aux fiches de paie. Un retourest aussi réalisé par les pilotes des EPP et les cadres de santé ausein de leurs unités. Enfin, les comptes rendus, notamment desCOPIL qualité, sont intégrés à la gestion documentaireinformatisée et accessibles à l'ensemble du personnel.



En grande partie

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement rend compte de ses démarches EPPprioritairement en CME (une fois par trimestre) et à chaque COPILqualité (a minima deux fois par mois et autant que de besoin).Cette information est aussi réalisée régulièrement en commissiondes soins infirmiers, de rééducation et médico-technique. Cesdifférentes interventions sont tracées au travers de comptesrendus, accessibles à tout professionnel sur le logiciel de gestiondocumentaire informatisé. Le bilan réalisé au sein de cesinstances s'appuie principalement sur le tableau de bord desdémarches EPP. Toutefois, ce tableau de bord ne fait pasapparaître les actions d'amélioration. Cette information sur lesactions d'amélioration est réalisée sans formalisation spécifique.

En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de la démarche EPP est réviséeune fois par an par le COPIL qualité, présentée en CME puisinscrite au sein du Programme d'amélioration de la qualité.Toutefois, les ajustements effectués ne portent que sur lesthématiques d'EPP et non sur les actions mises en œuvre ou lesmoyens utilisés.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Partiellement

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

En grande partie

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Partiellement

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



En grande partie

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

A noter que l’établissement n’a pas recueilli l’indicateur « Hôpitalnumérique » associé.

En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


En grande partie

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Oui

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Oui

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Partiellement

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


En grande partie

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Partiellement

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.

Compte tenu de la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique »associé (P2.1 – Existence d’un plan de reprise de l’activité dusystème d’information formalisé) en référence au seuil deprogression au moment de la visite. La mise en assurance qualitédu projet de plan de reprise n’a pas été réalisée (date derédaction, mise à jour, rédacteur, vérificateur et approbateur). Enoutre, il n'existe pas de redondance de la salle serveurs pourassurer et sécuriser la continuité des activités en cas de panne.


Cotation B


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

A noter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur « Hôpitalnumérique » associé.



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



Non

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


Partiellement

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




En grande partie

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



En grande partie

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Non

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Partiellement

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatécoresponsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

En grande partie

L'établissement amorce une démarche d'achatécoresponsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


En grande partie

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Partiellement

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

En grande partie

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


NA

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Pas de zone à environnement maîtrisé, pas de bloc opératoire.

Partiellement

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Partiellement

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Partiellement

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Partiellement

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Partiellement

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Aucune action de formation périodique n'a été déployée. Desactions de sensibilisation ponctuelles ont été réalisées surl'utilisation des tabliers, des gants à usage unique. L’USLD et leservice de soins de suite neurologiques ont bénéficié d'un tempsde rappel de deux heures sur le

Cotation C



Partiellement

bionettoyage, les recommandations et la relecture de la procédure.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Non

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Aucune évaluation n'a été réalisée.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. En absence d'évaluation, aucune action d'amélioration n'a étémise en œuvre.



Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Partiellement

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Une organisation est en place pour identifier et traiter lesévénements indésirables. Toutefois, au cours de la visite, lesexperts-visiteurs ont constaté plusieurs dysfonctionnements : leslocaux intermédiaires de stockage des DASRI dans les servicesne sont ni identifiés, ni sécurisés. De plus, le local central desDASRI n'a pas de ventilation et le nettoyage n'est pas assurécomme le prévoit la procédure.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Partiellement

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins 2012-2013 (PAQSS) est formalisé. Il reprend la politiqueglobale et les objectifs fixés par l'établissement en intégrant desactions transversales (circuit du médicament, gestion des risques,hygiène des locaux, etc.) et des actions spécifiques aux secteursd'activité.

En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

La cellule qualité, composée entre autres du responsableassurance qualité et de la directrice des soins, a élaboré unprogramme institutionnel. Il prend en compte les décisions desprécédentes certifications, les résultats d'analyse des événementsindésirables, les résultats d'inspection et les risques majeursrécurrents. Toutefois, le programme n’est pas unique puisqu’iln'intègre pas les programmes des vigilances élaborés et suivis parchaque instance (CLIN, CLUD, CLAN, COMEDIMS, etc.).

NA

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Cotation B


Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme institutionnel et les programmes des vigilances sontprésentés annuellement à la CME, au COPIL qualité-stratégie(sous-commission de la CME), à la commission des soinsinfirmiers, de rééducation et médico-technique et au conseil desurveillance.


En grande partie

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Les secteurs d'activité mettent en œuvre les actions du PAQSS.Pour chaque action, une échéance de réalisation est fixée.Toutefois, le responsable n'est pas systématiquement identifié.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Une fois par mois, la directrice des soins et les cadres des unitésassurent le suivi des actions liées aux soins. Tous les deux mois,la cellule qualité, en collaboration avec les responsables identifiés,fait le point sur l'état d'avancement du programme institutionnel.Les actions liées aux vigilances (CLUD, CLAN, CLIN,COMEDIMS, etc.) sont suivies par les instances concernées. Pourles actions non réalisées dans le calendrier défini, la dated'échéance est revue. Pour les vigilances, les différentsprogrammes d'actions sont suivis par le COPIL qualité-stratégie, lacommission de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique et la CME.

En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'atteinte des objectifs du PAQSS est évaluée annuellement danschaque secteur et au niveau de l'établissement. Le suivi etl'analyse des indicateurs nationaux et les évaluations réaliséespermettent d'en mesurer l'efficacité. Toutefois, il n'y a pas depolitique d'évaluation structurée et formalisée. Les évaluations nesont pas intégrées dans un programme d'audit formalisé.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Une fois par an, la cellule qualité réajuste le programme qualité enfonction des actions finalisées, celles à poursuivre et celles àmettre en place. Elle présente le programme au COPIL qualité-stratégie pour validation. Chaque vigilance élabore sonprogramme d'actions pour l'année suivante et le


En grande partie

présente en CME.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Non

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


En grande partie

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Une procédure décrit les modalités de signalement, de traitementet d'analyse des événements indésirables. La gravité et lafréquence probable de répétition sont définies et évaluées par lacellule de gestion des risques qui se réunit une fois par mois. Lafiche de déclaration est informatisée. La fiche papier est utiliséepar les professionnels de remplacement et par les professionnelsnon formés. Les différents systèmes de recueil d'événementsindésirables (vigilances, erreurs médicamenteuses, chutes, etc.)sont coordonnés par la gestionnaire des risques.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels ont été formés à l'utilisation des supports dedéclaration d'événement indésirable lors du déploiement dulogiciel qualité (2012-2013). La formation tient compte del'identification des besoins, des objectifs et des cibles. Il existe unprogramme et des supports de formation. Soixante-quinze pourcent des professionnels de l'établissement sont formés. Desformations continuent à être réalisées une fois par semaine enintégrant les

Cotation B


Oui

nouveaux professionnels.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Une formation au processus de hiérarchisation et à l'analyse descauses a été réalisée en février 2013 par un organisme deformation. Elle concernait les cadres de tous les secteurs et lesmembres du COVIRIS. Un programme de formation et dessupports de formation ont été mis à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation permet d'identifier les événementsindésirables nécessitant une analyse des causes profondes.Depuis la formation réalisée, en février 2013, un événementindésirable grave lié à une erreur médicamenteuse a été analyséavec les professionnels concernés selon une méthode structuréeavec la participation de personnes formées à la méthoded'analyse.


En grande partie

Des actions correctives sont mises en œuvre suite auxanalyses.

Des actions correctives sont identifiées en cohérence avec lesanalyses des causes des événements indésirables. Des actionssont menées. Une évaluation de la mise en œuvre de ces actionsd'amélioration est réalisée par la cellule de gestion des risques. Lacoordination et le suivi sont assurés par la gestionnaire desrisques. Toutefois, la mise en œuvre de ces actions n'est pashiérarchisée.

En grande partie

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

La démarche d'analyse des événements indésirables eststructurée pour permettre d'identifier les causes profondesd'événements récurrents. Toutefois, l'établissement n'a pasidentifié d'événements récurrents.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'efficacité des actions correctives n'est que partiellement vérifiée.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. C

Cotation C

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. C

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Non

L'établissement ne réalise pas d'audit de traçabilité de laréévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et 72e heure.

Cotation D



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


En grande partie

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales)etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


Non

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Non

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


En grande partie

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La gestion des plaintes et des réclamations est organisée. Lesplaintes et réclamations sont transmises à la direction. Lasecrétaire de direction enregistre la plainte ou la réclamation surun registre. Elle envoie une lettre d'attente au patient. Une copiede la plainte ou de la réclamation est envoyée au service ou auresponsable concerné. Un rapport circonstancié est demandé.Suite à la réception de ce dernier, le directeur écrit un deuxièmecourrier au patient pour lui apporter une réponse et lui faire partdes éventuelles mesures prises. Le patient est informé de sesmissions, de sa composition et des coordonnées téléphoniques deses membres au travers du livret d'accueil patient. Les modalitésde saisine, ainsi que la liste des membres sont aussi affichéesdans les services. La commission des relations avec les usagers(CRU) est en place mais ne se réunit que deux fois par an (laréglementation demande quatre réunions annuelles).

Cotation A


Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

La fiche unique de recueil des événements indésirables du centrehospitalier de Rumilly comprend un item sur les conséquencesimmédiates de l'événement indésirable et notamment une « plainteprévisible du patient ». Ce lien entre événement indésirable etplaintes est aussi renforcé par la responsable assurance qualité,qui participe à la cellule qualité, au COVIRIS et à la CRU.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Suite à la réception d'une plainte ou d'une réclamation, la directionenvoie la copie de ces dernières au service ou au responsableconcerné. Le service ou le responsable concerné doivent renvoyerà la direction des explications ou un rapport circonstancié. Enoutre, ils sont associés à la réflexion sur la mise en œuvreéventuelle de mesures correctives.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Lorsqu’un plaignant a adressé une réclamation ou une plainte à ladirection, une réponse d'attente lui est systématiquementadressée. Si nécessaire, après demande d'explications auprès duservice ou du responsable concerné, une deuxième réponsecirconstanciée lui est adressée, qui lui précise les suites donnéesà sa réclamation ou à sa plainte, ainsi que les éventuellesmesures correctives mises en œuvre. En outre, ce courrier peutproposer au plaignant une rencontre avec le responsable duservice concerné.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'établissement met à la disposition de la CRU l'ensemble desplaintes et des réclamations. Une analyse quantitative etqualitative est réalisée. Le bilan annuel de la CRU intègre cetteanalyse. Les recommandations issues de l'analyse des plaintessont intégrées au programme qualité au besoin. Chaque année, laCRU fait le bilan des recommandations effectuées l'année passée.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.


En grande partie

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement


Partiellement


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement


Partiellement


Partiellement



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Partiellement

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



Oui


Oui



Cotation A


Oui




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Partiellement



Oui


Partiellement



Cotation B


Oui




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.

Pas de service de pédiatrie, pas d'hospitalisation d'enfants


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



En grande partie

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA


Pas de service de pédiatrie et pas d'accueil d'enfants


Oui


Oui


Cotation A



Oui


NA





Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A



Oui


NA





Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Partiellement

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Non

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Oui


Partiellement



Cotation B


En grande partie


En grande partie


Oui


Oui



En grande partie


En grande partie




Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Oui


Oui



Cotation A


Oui


Oui


Oui


Oui



Partiellement


Partiellement



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Partiellement

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


En grande partie

L'évaluation de la satisfaction du patient quant àl'information reçue donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui



Oui




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie



En grande partie




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


En grande partie

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

En grande partie

Des interventions visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


Non



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Aucune action de formation n'a été réalisée. Néanmoins, ladiffusion, sur la base de gestion documentaire informatisée, de lanouvelle procédure d'information du patient en cas de dommagelié aux soins a permis de sensibiliser les professionnels de santé.

Partiellement

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. A l’occasion d'un événement grave associé aux soins, la nouvelleprocédure vient d'être mise en œuvre. Les professionnelsrencontrés connaissent la nouvelle procédure.


Cotation C


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

La procédure, récemment mise en place, n'a pas fait l'objet d'uneévaluation.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Partiellement



Partiellement



Cotation C


Non





Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Partiellement



Partiellement



Cotation C


Non




Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Une politique de prise en charge de la douleur est définie etvalidée par le CLUD. Les objectifs du programme et les actions àmettre en œuvre sont définis en début d'année et font l'objet d'unrapport annuel. L’organisation de la prise en charge permet undéploiement dans tous les secteurs d’activité.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

La prise en charge de la douleur aiguë et chronique ainsi que ladouleur induite par les soins reposent sur des protocoles de priseen charge issus des recommandations de bonne pratiquedécrivant l'utilisation d'antalgiques de différents paliers, y comprisles morphiniques, des protocoles de prises en charge par desmoyens non médicamenteux. Ces protocoles sont rédigés enassociant les professionnels concernés puis validés par le CLUD.Ils ont été réactualisés récemment. Ils sont accessibles dans lesservices.


Cotation B


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Les besoins en formation sont exprimés lors des entretiensannuels d'évaluation et inscrits au plan de formation annuel. Dessensibilisations sont réalisées en interne auprès desprofessionnels de l'établissement par le médecin président duCLUD, titulaire d'un DIU douleur, à partir d'un supportpédagogique. En dehors de l'établissement, d'autres actions desensibilisation sont déployées, notamment en lien avec les soinspalliatifs. Les médecins disposent d'un guide pratique de bonusage des antalgiques.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Quelques actions ponctuelles d'éducation sont mises en place àpartir de situations identifiées mais sans réflexion institutionnelleformalisée. Un support d'information sur les morphiniques estdélivré aux patients.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Traçabilité de ladouleur » et de sa valeur de 55 % pour un intervalle de confiancede 95 % = [44 %-66 %] pour la campagne 2011. L'établissementn'a pas mis en œuvre de plan d'action visant à améliorer lesrésultats de cet indicateur.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

L'évaluation de la douleur est réalisée de façon systématique dèsl’admission du patient. La périodicité de sa réévaluation est définieselon qu’il s’agit d’un patient en soins palliatifs, d’un patientdouloureux ou non douloureux, et ce, tout au long du séjour. Latraçabilité est réalisée sur une fiche douleur créée dès l'admissionet incluse dans le dossier du patient. L’évaluation de la douleurpermet la vérification de l’efficacité du traitement antalgique. Sonajustement s’effectue en fonction des évaluations itératives. Undocument spécifique pour l'utilisation du MEOPA est égalementutilisé dans les services.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Les besoins en moyens d’évaluation de la douleur chez lespatients non communicants sont identifiés. Une échelle spécifiqued’évaluation de la douleur pour ces patients, validée par le CLUD,est mise à la disposition des professionnels dans les unités desoins. La traçabilité est faite sur la fiche douleur.



Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Une enquête de connaissance auprès des IDE sur les échelles dedouleur a été réalisée en 2012. La moyenne de bonnes réponsesest de 6/10.

En grande partie

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L’établissement recueille l’indicateur « Traçabilité de la douleur ».Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation : enquête desatisfaction des patients sur la prise en charge de la douleur, ycompris en secteur d'endoscopie, audit de procédure sur lagestion nominative de stupéfiants dans les services de soins.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d’amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations menées sur le plan institutionnel sur laqualité et l’efficacité de la prise en charge de la douleur :réactualisation des protocoles de prise en charge, prise en chargede la douleur par des moyens non médicamenteux apparaissantsur le diagramme de soins.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L’établissement développe des actions de communication versl’extérieur à partir de son partenariat avec l'IFSI d'Annecy et l'IFASde Rumilly.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui



Oui




Cotation B


Oui



Partiellement



En grande partie


Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Traçabilité de ladouleur » et de sa valeur de 74 % pour un intervalle de confiancede 95 % = [64 %-83 %] pour la campagne 2011. L'établissementn'a pas mis en œuvre de plan d'action visant à améliorer lesrésultats de cet indicateur.

Oui



Oui





Oui


Une enquête de connaissance auprès des IDE sur les échelles dedouleur a été réalisée en 2012. La moyenne de bonnes réponsesest de 7,3/10.

En grande partie



Oui


Oui





Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


Oui



Oui




Cotation B


En grande partie



Partiellement



Oui


Les professionnels évaluent la douleur du patient de manièrepériodique et tracent le score dans le dossier informatisé. Si lepatient est douloureux, l'évaluation de la douleur est réaliséeautant de fois que cela est nécessaire jusqu'à disparition dessignes douloureux.

Oui



Oui





Oui


Une enquête de connaissance auprès des IDE sur les échelles dedouleur a été réalisée en 2012. La moyenne de bonnes réponsesvarie entre 5/10 et 7/10 selon les secteurs.

Oui



Oui


Oui




Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Partiellement

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

L'établissement ne dispose pas de lits identifiés ou d'équipemobile de soins palliatifs. Bien qu'il prenne en charge des patientsen fin de vie, l’établissement n’a pas signé de convention avec deséquipes ressources du territoire. Néanmoins, il existe une stratégiede soins interne au service reposant sur les professionnels etvisant à préserver la qualité de la vie malgré l'évolutionpotentiellement mortelle d’une pathologie.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Une procédure décrit les modalités de recueil de l'identité de lapersonne de confiance, des volontés du patient et de traçabilité del'existence de directives anticipées dans le dossier du patient.Toutefois, l'établissement n'a pas défini les modalités d'inscriptiondans le dossier des volontés relatives aux traitements quipourraient lui être délivrés en fin de vie.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des

Le livret d'accueil dispose d'un volet concernant les droits despatients qui évoque la désignation d'une personne de confiance etla rédaction des directives anticipées. Cette information estrelayée par les médecins et les soignants

Cotation C


Oui

directives anticipées. dans le cadre du processus d'information.


En grande partie

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Pour chaque patient, le service de soins met en œuvre un projetde soins individualisé, pluriprofessionnel, adapté à l'état du patientet réévalué lors des staffs hebdomadaires. Les praticiens et lessoignants sont à la disposition des familles. Bien qu’il n’existe pasde dispositif de soutien organisé, des temps de parole, àdestination des soignants, sont organisés par le cadre.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Deux médecins, le cadre du service et une infirmière sont titulairesd'un DU soins palliatifs. En 2013, sept professionnels ont bénéficiéd'une formation de deux jours, organisée par l'unité mobile desoins palliatifs du centre hospitalier d'Annecy, et vingt agents ontsuivi une formation en interne de deux heures. La prise en chargedes patients en soins palliatifs est inscrite au plan de formation2013 (vingt-cinq agents).

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Le service de soins organise des staffs pluridisciplinaireshebdomadaires, et autant que de besoin si l'état du patient lenécessite, avec réévaluation des stratégies de soins et prises dedécision collégiales tracées dans le dossier.

Partiellement

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Il n'y a pas de soutien psychologique organisé au niveauinstitutionnel. Néanmoins, lors d'une situation de crise ou situationdifficile, un débriefing est organisé au sein du service.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Depuis décembre 2012, des formations sur le droit des patients,réalisées par un organisme extérieur, abordent la loi du 22 avril2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Trente-neufagents ont suivi cette formation d'une journée, reconduite dans leprogramme de formation 2013.


En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement n'a pas formalisé l'intervention d'associationsautres que l'aumônerie. Toutefois, lorsqu'un patient exprime lesouhait d'un accompagnement par des bénévoles, l'interventionest facilitée et organisée par le service.


Non

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

La prise en charge des patients en fin de vie n'a pas fait l'objetd'évaluation.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Le service est rarement confronté aux décisions de poursuite, delimitation ou d'arrêt des traitements curatifs ou de suppléancevitale. Toutefois, pour de telles situations, la réflexion collégiale sefait au cours d'un staff pluriprofessionnel et pluridisciplinaire enassociant les familles avec un avis d'expert au besoin.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Les actions d'amélioration, menées en cohérence avec lesrésultats des réflexions sur leurs prises en charge en soinspalliatifs, sont des formations à la prise en charge des patients enfin de vie mises en place en 2012 et reconduites pour 2013, ainsique des formations aux droits des patients depuis octobre 2012.Cependant, en l’absence d’évaluation du dispositif en place,l’établissement n’a pas mis en œuvre d’autre action d’amélioration.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Partiellement



En grande partie



Oui



Cotation C


Oui



En grande partie



Oui



Oui



Partiellement



Oui




En grande partie




Non



Oui



Partiellement




Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Partiellement



En grande partie



Oui



Cotation C


Oui



En grande partie



Oui



Oui



Partiellement



Oui




En grande partie




Non



Oui



Partiellement



PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

En médecine, le dossier médical informatisé est totalementdéployé. Le dossier de soins est sur format papier. Il existe undocument « Guide d'utilisation du dossier patient », qui date du 28avril 2009. Ce guide est disponible dans le logiciel de gestiondocumentaire. Il est également mis dans un classeur, disponibledans chaque service, qui comporte l'ensemble des pièces dudossier patient susceptibles d'être utilisées. Ce guide est organiséen quatre parties :- une introduction qui définit les règles applicables au dossierpatient (confidentialité, composition, conservation, circulation,d'évaluation et d'archivage) ;- une première partie qui précise les éléments constitutifs dudossier administratif (identification et données patient, inventaire) ;- une deuxième partie qui liste les pièces du dossier médical(prescriptions et transcriptions médicales) ;- une partie « dossier infirmier » (transmission, diagrammes desoins, surveillances diverses, sortie, cotations diverses).Toutefois, il ne mentionne pas la date de rédaction, de mise à jour,le rédacteur, le vérificateur et l’approbateur. Une

Cotation C


En grande partie

procédure « Constitution et circuit du dossier patient aux urgences», validée le 10 juillet 2008, prend en compte la spécificité duservice d'accueil des urgences. Elle est accessible dans le logicielde gestion documentaire.

En grande partie

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier papier comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures sontformalisées et diffusées. Ces règles rappellent les modalités decirculation du dossier patient en interne et en externe(confidentialité, sécurité, modalités d'archivage). Lors d'unenouvelle hospitalisation, il est possible d'accéder à l’ancien dossierarchivé, dans la journée, grâce aux secrétaires médicales et, lanuit et le week-end, grâce aux infirmières et aux médecinshabilités. Toutefois, la personne habilitée qui retire le dossier auxarchives ne trace ni l’heure, ni la date, ni son nom et ne signe pas.Lors du transfert d'un patient pour une consultation ou unehospitalisation, des fiches de liaison infirmières et médicales et uncourrier sont rédigés et transmis aux professionnels concernés. Enmédecine, le dossier médical informatisé permet auxprofessionnels habilités un accès aux consultations et auxhospitalisations antérieures (compte rendu de sortie, notesd'évolution, compte rendu d'examens). Les droits d'accès sontdélivrés par le service de l'information médicale. L'accès estpossible par un login et un code d'accès personnalisés. Des profilstypes, donnant des droits différents, ont été définis (médecins,cadres de santé, infirmières et aides-soignantes).


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 74 % avec un intervalle de confiance à95 % = [71 %-77 %] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement n'a pas mis en œuvre de plan d'actions visant àaméliorer ce résultat.


Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication du dossier papier, entre l'ensemble desprofessionnels de l'établissement impliqués dans la prise encharge du patient ou lors de consultations externes, est assuréedans la journée. Les règles de circulation interne et externe dudossier sont rappelées dans le « Guide d'utilisation du dossierpatient », notamment pour les règles d'accessibilité et deconfidentialité. En interne, dans le cadre du dossier médicalinformatisé, toute personne habilitée peut avoir accès au dossieren temps réel. Lors d'un transfert vers un autre établissement, unefiche de liaison infirmière est transmise dans le même temps. Lecourrier ou la fiche de liaison médicale est transmis au plus tard lelendemain. Enfin, en ce qui concerne les correspondants externes,un courrier de résumé d'hospitalisation ou de fin d'hospitalisationest réalisé à leur intention. Toutefois, l'enquête IPAQSS 2011montre que seuls 65 % des courriers sont envoyés dans un délaiinférieur ou égal à huit jours.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d'autres évaluations sur la traçabilité decertaines prises en charge : traçabilité de la nutrition (décembre2011), traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre et sa prise encharge (février 2013), traçabilité de la prescription de contention etde l'appréciation du bénéfice-risque (mars 2013). A noter quel'établissement a recueilli l'indicateur « Hôpital numérique ».

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Suite aux évaluations réalisées, des actions d'amélioration ont étéidentifiées et intégrées au PAQSS. Ces actions d'amélioration sontstructurées avec des objectifs, un responsable et un calendrier deréalisation. Le suivi est réalisé en COPIL qualité.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


En grande partie


En SSR, le dossier médical informatisé est totalement déployé.L'informatisation du dossier de soins est en cours au sein du SSRneurologique sur quatre lits (soit 20 % du service) et 8 % del'ensemble des services de SSR. Il existe un document « Guided'utilisation du dossier patient », qui date du 28 avril 2009.Toutefois, il ne mentionne pas la date de rédaction, de mise à jour,le rédacteur, le vérificateur et l’approbateur. Il est disponible sur lelogiciel de gestion documentaire. Il est également mis dans unclasseur, disponible dans chaque service, qui comporte l'ensembledes pièces du dossier patient susceptibles d'être utilisées. Leguide est organisé en quatre parties :- une introduction qui définit les règles applicables au dossierpatient (confidentialité, composition, conservation, circulation,d'évaluation et d'archivage) ;- une première partie qui précise les éléments constitutifs dudossier administratif (identification et données patient, inventaire) ;- une deuxième partie qui liste les pièces du dossier médical(prescriptions et transcriptions médicales) ;

Cotation C


En grande partie

- une partie « dossier infirmier » (transmission, diagrammes desoins, surveillances diverses, sortie, cotations diverses).Un travail a été réalisé pour formaliser les règles d'utilisation dudossier de soins informatisé. Toutefois, ce document n'a pas étémis en assurance qualité (date de rédaction, mise à jour,rédacteur, vérificateur et approbateur).

En grande partie


Les règles d'accès au dossier papier comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures sontformalisées et diffusées. Ces règles rappellent les modalités decirculation du dossier patient en interne et en externe(confidentialité, sécurité, modalités d'archivage). Lors d'unenouvelle hospitalisation, il est possible d'accéder à l’ancien dossierarchivé, dans la journée, grâce aux secrétaires médicales et, lanuit et le week-end, grâce aux infirmières et aux médecinshabilités. Toutefois, la personne habilitée qui retire le dossier auxarchives ne trace ni l’heure, ni la date, ni son nom et ne signe pas.Lors du transfert d'un patient pour une consultation ou unehospitalisation, des fiches de liaison infirmières et médicales et uncourrier sont rédigés et transmis aux professionnels concernés. EnSSR, le dossier médical informatisé est totalement déployé etpermet aux professionnels habilités un accès aux consultations etaux hospitalisations antérieures (compte rendu de sortie, notesd'évolution, compte rendu d'examens). Les droits d'accès sontdélivrés par le service de l'information médicale. L'accès estpossible par un login et un code d'accès personnalisés. Des profilstypes, donnant des droits différents, ont été définis (médecins,cadres de santé, infirmières et aides-soignantes). Les règlesd'accès sont les mêmes que pour le dossier médical informatisé.


Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 74 % avec un intervalle de confiance à95 % = [71 %-77 %] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement n'a pas mis en œuvre de plan d'actions visant àaméliorer ce résultat.


Oui


La communication du dossier papier, entre l'ensemble desprofessionnels de l'établissement impliqués dans la prise encharge du patient ou lors de consultations externes, est assuréedans la journée. Cette circulation du dossier est rappelée dans ledocument « Guide d'utilisation du dossier patient », notammentpour les règles d'accessibilité et de confidentialité, que ce soit eninterne ou vers l'extérieur. Lors d'un transfert vers un autreétablissement, une fiche de liaison infirmière est réalisée ettransmise dans le même temps. Le courrier ou la fiche de liaisonmédicale est réalisé et transmis au plus tard le lendemain. Enfin,en ce qui concerne les correspondants externes, un courrier derésumé d'hospitalisation ou de fin d'hospitalisation est réalisé àleur intention. L'enquête IPAQSS 2011 montre que 55 % descourriers sont envoyés dans un délai inférieur ou égal à 8 jours.Dans le cadre du dossier médical informatisé, toute personnehabilitée peut avoir accès au dossier en temps réel. Dans le cadredu déploiement du dossier médical informatisé et du dossier desoins informatisé sur quatre lits, toute personne habilitée peutavoir accès au dossier en temps réel.


Oui


L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d'autres évaluations sur la traçabilité decertaines prises en charge : traçabilité de la nutrition (décembre2011), traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre et sa prise encharge (février 2013), traçabilité de la prescription de contention etde l'appréciation du bénéfice-risque (mars 2013). A noter quel'établissement a recueilli l'indicateur « Hôpital numérique ».

Oui


Suite aux diverses évaluations réalisées, des actionsd'amélioration ont été identifiées et prises en compte au sein duprogramme d'amélioration qualité. Ces actions d'amélioration sontstructurées avec des objectifs, un responsable et un calendrier deréalisation. Le suivi est réalisé en COPIL qualité.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


En grande partie


En USLD, le dossier médical informatisé a été déployé fin mars2013. Le dossier de soins est sur format papier. Il existe undocument « Guide d'utilisation du dossier patient » qui date du 28avril 2009. Ce guide est disponible dans le logiciel de gestiondocumentaire. Toutefois, il ne mentionne pas la date de rédaction,de mise à jour, le rédacteur, le vérificateur et l’approbateur. Il estégalement mis dans un classeur, disponible dans chaque service,qui comporte l'ensemble des pièces du dossier patientsusceptibles d'être utilisées. Le guide est organisé en quatreparties :- une introduction qui définit les règles applicables au dossierpatient (confidentialité, composition, conservation, circulation,d'évaluation et d'archivage) ;- une première partie qui précise les éléments constitutifs dudossier administratif (identification et données patient, inventaire) ;- une deuxième partie qui liste les pièces du dossier médical(prescriptions et transcriptions médicales) ;- une partie « dossier infirmier » (transmission, diagrammes desoins, surveillances diverses, sortie, cotations diverses).

Cotation B


En grande partie


Les règles d'accès au dossier papier comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures sontformalisées et diffusées. Ces règles rappellent les modalités decirculation du dossier patient en interne et en externe(confidentialité, sécurité, modalités d'archivage). Lors d'unenouvelle hospitalisation, il est possible d'accéder à l’ancien dossierarchivé, dans la journée, grâce aux secrétaires médicales et, lanuit et le week-end, grâce aux infirmières et aux médecinshabilités. Toutefois, la personne habilitée qui retire le dossier auxarchives ne trace ni l’heure, ni la date, ni son nom et ne signe pas.Lors du transfert d'un patient pour une consultation ou unehospitalisation, des fiches de liaison infirmières et médicales et uncourrier sont rédigés et transmis aux professionnels concernés. Ledossier médical informatisé a été déployé fin mars 2013 en USLD.Il permet aux professionnels habilités un accès aux consultationset aux hospitalisations antérieures (compte rendu de sortie, notesd'évolution, compte rendu d'examens). Les droits d'accès sontdélivrés par le service de l'information médicale. L'accès estpossible par un login et un code d'accès personnalisés. Des profilstypes ont été définis (médecins, cadres de santé, infirmières etaides-soignantes) ; ils donnent des droits différents.


En grande partie


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés dans le dossier du patient. Toutefois, la notionde temps utile n'a pas été définie par l'établissement.

Oui


La communication du dossier papier, entre l'ensemble desprofessionnels de l'établissement impliqués dans la prise encharge du patient ou lors de consultations externes, est assuréedans la journée. Cette circulation du dossier est rappelée dans ledocument « Guide d'utilisation du dossier patient », notammentpour les règles d'accessibilité et de confidentialité, que ce soit eninterne ou vers l'extérieur. Lors d'un transfert vers un autreétablissement, une fiche de


Oui

liaison infirmière est réalisée et transmise dans le même temps. Lecourrier ou la fiche de liaison médicale est réalisé et transmis auplus tard le lendemain. Enfin, en ce qui concerne lescorrespondants externes, un courrier de résumé d'hospitalisationou de fin d'hospitalisation est réalisé à leur intention. Dans le cadredu dossier médical informatisé, toute personne habilitée peut avoiraccès au dossier en temps réel.


Oui


Une évaluation du dossier patient a eu lieu en mai 2008 au traversde critères d'ordre général, de critères sur la tenue globale dudossier de soins, de critères sur l'entrée du patient (informationssociodémographiques et informations médicales), de critères surle séjour du patient et sur sa sortie. L'établissement a réalisé desévaluations de la traçabilité de certaines prises en charge dans ledossier patient : traçabilité de la nutrition (décembre 2011),traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre et sa prise en charge(février 2013), traçabilité de la prescription de contention et del'appréciation du bénéfice-risque (mars 2013). A noter quel'établissement a recueilli l'indicateur « Hôpital numérique ».

Oui


Suite aux diverses évaluations réalisées, des actionsd'amélioration ont été identifiées et prises en compte au sein duprogramme d'amélioration qualité. Ces actions d'amélioration sontstructurées avec des objectifs, un responsable et un calendrier deréalisation. Le suivi est réalisé en COPIL qualité.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Une procédure « Communication du dossier médical et accès àl'ensemble des informations médicales » validée le 17 novembre2004 organise l'accès du patient à son dossier conformément à laréglementation. La demande d'accès au dossier doit être adresséepar écrit au directeur avec la copie d'une pièce d'identité dudemandeur. Le secrétariat de direction, après s'être assuré del'identité du demandeur, transmet la demande de dossier médicalau médecin responsable du service concerné. Ce dernier autorisela communication des informations. Au choix du demandeur, cettecommunication pourra être réalisée sur place, gratuitement, sipossible en présence d'une tierce personne de l'établissement(prioritairement un médecin) ou par envoi postal de copies à sesfrais. Si le choix du demandeur s'est porté sur l'envoi de copies,les secrétaires médicales effectuent les copies et les lui adressentavec une facture et un accusé de réception à signer et retourner àl'hôpital. La preuve de la délivrance doit être consignée dans ledossier médical. La procédure d'accès au dossier médical prenden compte les situations spécifiques des personnes mineures et

Cotation A


Oui

des ayants droit d'une personne décédée.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé des droits d'accès à son dossier de deuxmanières : la charte de la personne hospitalisée et le livretd'accueil. La charte de la personne hospitalisée est affichée dansl'ensemble des services d'activité. Le livret d'accueil du patientcomprend un paragraphe « Vos droits d'accès au dossier ». Ilrappelle la réglementation en vigueur, les droits du patient entermes d'accès à son dossier, l'organisation de la consultation dudossier et la manière d'en faire la demande.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Les secrétaires médicales des services ont pour mission decommuniquer le dossier au demandeur dans les délais impartispar la réglementation. Depuis, le début de l'année 2013, untableau de bord a été mis en œuvre à cet effet. Il trace l'identité dudemandeur, la date de la demande, la date effective de réceptionde la demande et la date d'envoi des copies du dossier. Cetableau de bord permet de suivre le respect des délaiscompatibles avec les besoins des patients.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'évaluation des délais de transmission montre que laréglementation est respectée. En effet, lors du bilan de la CRU2012, il a été affiché un délai moyen d'envoi en 2011 de 4 jours eten 2012 de 3,25 jours. En conséquence, il n'a pas été mis enplace d'action d'amélioration.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée du nombre de demandes d'accès au dossier.Depuis le bilan 2012 présenté le 15 février 2013, la CRU est enoutre informée du délai moyen d'envoi du dossier au demandeur.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui


Cotation A


Oui



Oui


Oui




Oui



Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui


Cotation A


Oui



Oui


Oui




Oui



Oui




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

Une cellule d'identitovigilance (CIV) est en place depuis 2009. Elleest pluridisciplinaire (médecins, soignants, administratifs). Elle seréunit une fois par trimestre. La CIV a désigné et habilité deuxsecrétaires pour réaliser la fusion des doublons administratifs etobtenir un seul identifiant patient permanent (IPP). Une procédure« Bonnes pratiques d'identification d'un patient » explique lesrègles pour saisir une identité dans le logiciel administratifd'admission. L'identité du patient ne peut être saisie que par despersonnes habilitées ayant chacune un droit d'accès et un mot depasse nominatifs délivrés par le service du système d'information.Dans les horaires ouvrables, c'est le bureau des entrées quiréalise l'admission du patient et qui vérifie son identité. Horshoraires ouvrables, la nuit et le week-end, les infirmières dans lesservices peuvent créer un dossier administratif et ont pour missionde vérifier l'identité du patient. Si le patient est incapable dedécliner son identité et, surtout, s'il ne dispose pas de papiersd'identité, les infirmières peuvent créer une identité provisoire.Cette identité devra être régularisée dans les plus brefs délais,

Cotation A


Oui

principalement par le bureau des entrées, après obtention depapiers d'identité auprès de la famille ou des ayants droit. Lafiabilité de l'identité s'appuie sur un justificatif d'identité (carted'identité ou titre de séjour), sur la carte vitale et sur la date denaissance. Ces éléments sont rappelés par une affiche au bureaudes entrées. Une procédure « Accueil du patient hospitalisé enmédecine et soins de suite médicalisés » datée de juillet 2008rappelle l'importance dès l'entrée de l'identification du patient,notamment au travers de la mise en place du braceletd'identification avec l'étiquette nominative du patient. Uneprocédure « Pose du bracelet d'identification » validée le 2 juillet2009 rappelle et précise qu'un bracelet d'identification est posé parl'infirmière dès l'entrée du patient, et ce, pour tout patient afin defiabiliser son identité.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Des formations à la surveillance, à la prévention des erreursd'identification du patient et à leur déclaration sont réalisées par laresponsable assurance qualité et une infirmière référenteidentitovigilance (faisant toutes deux partie de la CIV) auprès despersonnels soignants et administratifs sur la base d'un diaporama(présentation de la CIV, rappel sur les bonnes pratiques de saisied'une identité dans le logiciel, exercice de recherche d'une identité,etc.). En 2012, deux formations ont eu lieu regroupant seizepersonnes dont quinze infirmières. Lors de la formation àl'utilisation de la fiche de déclaration des événements indésirables,il est rappelé par l'établissement que l'identité des patients doitêtre traitée comme une vigilance obligatoire. Les bulletinsd'information des personnels « Des nouvelles de la qualité àRumilly » ont sensibilisé régulièrement les personnels àl'identitovigilance, en rappelant notamment que c'est un acte desoins (bulletin, septembre 2011, juin 2011, août 2010, août 2009).


Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Le personnel du bureau des entrées applique la procédure «Bonnes pratiques d'identification d'un patient ». A l'entrée d'unpatient, il lui est demandé sa carte d'identité, sa carte vitale. Il estnoté prioritairement dans le logiciel d'admission la date denaissance et le sexe du patient. Si un problème apparaît,notamment en termes de doublon, le bureau des entrées peut faireappel aux secrétaires habilitées par la CIV pour corriger le doublonou faire une fiche d’événements indésirables pour que lacorrection se fasse ultérieurement après étude en CIV.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du patient et la prescription avant les actes diagnostiquesou thérapeutiques, de manière orale et/ou au travers du braceletd'identification, notamment pour les patients incapables dedécliner leur identité. Cette vérification est tracée dans le dossier.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Les deux secrétaires habilitées contrôlent et fusionnent au besoinles dossiers de la liste « Doublon » générée par le logicield'admission. Le suivi des fiches d'événements indésirablesrelatives à l'identitovigilance est réalisé lors des réunions de laCIV. Une analyse est effectuée et des axes d'amélioration sontproposés. Un audit comparatif « Cartes d'identité/Zone identitépatient sur le logiciel administratif » a été réalisé les 21 et 22 avril2011 et le 12 mai 2011 au bureau des entrées sur 32 dossiers. Unaudit de dossiers a été réalisé le 15 avril 2011 dans les servicesde médecine et de soins de suite médicalisés sur 36 dossiers.Toutefois, il n'y a pas d'évaluation à périodicité définie de lafiabilité de l'identification du patient. A noter que l'établissement arecueilli l'indicateur « Hôpital numérique ».



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



Cotation A


Oui



Oui




Oui



Oui




En grande partie





Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



Cotation A


Oui



Oui




Oui



Oui




En grande partie




PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

NA

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Partiellement

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Partiellement

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


Oui


NA



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement



Oui


Oui




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


NA



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui


Oui



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA



Oui


En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement


Partiellement




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA



Oui


Partiellement


L'élaboration du projet de vie personnalisé est en cours de mise enplace pour tous les nouveaux résidents depuis un an. Cetteformalisation se fait lors d'une visite pluridisciplinairehebdomadaire, à partir d'un document prérempli par tous lesprofessionnels, impliqués dans la

Cotation B


Partiellement

prise en charge. Toutefois, ce projet de vie personnalisé n'est pasmis en œuvre pour les anciens résidents.

Oui


En grande partie



Non


Non




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Non

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Partiellement

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Non


Il n'y a pas de professionnel référent identifié pour la prise encharge des patients.


Partiellement




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Non



Partiellement




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A


Oui



En grande partie




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Non


Cotation B


Oui



Non



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Partiellement

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie


Le projet de prise en charge spécifique aux personnes porteusesd'un handicap est formalisé dans le service de rééducationneurologique pour tous les patients et pour les nouveaux résidentsen USLD. Dans les autres services, le repérage et l'évaluation desbesoins sont assurés selon les situations particulières. Toutefois,le projet de prise en charge n'est pas systématiquement formalisé.


En grande partie


Les formations/sensibilisations sont organisées au niveau del'établissement (prise en charge des états végétatifs, de lapersonne âgée, formation toucher massage, etc.). Toutefois, ellesne concernent pas tous les professionnels de l'établissement.

Oui



Cotation B



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels » et de sa valeur de 96 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [92 %-100 %] pour la campagne de recueil del'année 2011.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en œuvre d'autre modalitéd'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui


En grande partie



En grande partie


Oui


Compte tenu de la classe de l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels » et de sa valeur de 96 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [87 %-98 %] pour la campagne de recueil del'année 2011.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en œuvre d'autre modalitéd'évaluation.

Oui




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui


En grande partie



Non


Le service ne réalise pas d'éducation dans le domaine de lanutrition.

Oui


Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Non


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui


Oui




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


Oui



Oui


Non



Cotation B



Oui


Oui


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse du patient. Elle est intégréedans le plan d'action qualité. Les objectifs ainsi que les moyens etles indicateurs de suivi sont définis. Les médicaments ainsi que lespopulations à risque sont identifiés. Les erreurs déclarées fontl’objet d’une analyse, suivie de la mise en place d’actionscorrectives. Toutefois, la cartographie des risques se limite àl'identification des dangers recensés, sans notion de criticitédéfinie. La prise en compte des observations d'un rapportd'inspection de la pharmacie de décembre 2012 n'est pasexhaustive. La formation des nouveaux arrivants aux protocoles etprocédures fait l'objet d'axes d'amélioration.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le projet d'informatisation du circuit du médicament est en coursde réalisation. Son déploiement est planifié. Il est intégré dans leschéma directeur du système d'information.

Cotation C


Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Les professionnels disposent d'outils actualisés d'aide à laprescription sur support informatique, disponibles dans lesservices et bureaux médicaux, ainsi qu'à la pharmacie.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il n'existe pas d'action de formation des professionnels de santéau risque d'erreurs médicamenteuses. Toutefois, en septembre2012, des actions de sensibilisation ont été menées durant unejournée. Elles étaient destinées au personnel infirmier et médical.D’autres mesures sont aussi mises en place : revues scientifiques,alertes de pharmacovigilance, avis pharmaceutiques, préférencedes médicaments à conditionnement unitaire.

Non

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation du circuit du médicament n’est pas mise enœuvre. Le déploiement sera engagé suite au test mené dans unservice pilote (SSR neurologique). Au moment de la visite,l’indicateur « Hôpital numérique » (D3.1) confirme que le taux deséjour disposant de prescriptions de médicaments informatiséesest de 0 %.


En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement suit les indicateurs d'évolution qualitatifs etquantitatifs en rapport avec le CBUM ainsi que la consommationde familles de médicaments : antibiotiques, antalgiques y comprisles opiacés. Toutefois, il n'a pas mis en œuvre d'autresindicateurs. Le nombre d'avis pharmaceutique émis, le nombred’opinions thérapeutiques acceptées par rapport au nombred’opinions émises ne sont pas comptabilisés. A noter quel'établissement a recueilli l'indicateur « Hôpital numérique ».

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses s’effectue sur la fiche designalement spécifiquement dévolue sur la base de gestiondocumentaire. Leur analyse est réalisée en cellule gestion desrisques mensuellement. La présence de la personne déclaranteest effective. La résolution des


Oui

problèmes, à la recherche des causes profondes, utilise laméthode ALARM.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Des actions correctives sont identifiées à partir de l'analyseeffectuée et ont abouti à la mise en place d’actions correctives(création d'une feuille de prescription/surveillance pour lesprescriptions des médicaments à posologie variable au pousse-seringue, révision de l'accompagnement des élèves dansl'administration des médicaments et de l'encadrement desétudiants dans le service de médecine). La coordination desactions mises en œuvre est assurée par la responsable assurancequalité. Toutefois, l’impact des corrections déployées n'est pasévalué. Le personnel est informé des mesures de façonindividuelle via la base de gestion documentaire.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie



Oui



Cotation C


Oui




En grande partie



Partiellement


L’indicateur « Hôpital numérique » (D3.1) indique un taux deséjour disposant de prescriptions de médicaments informatiséesde 0 %. Toutefois, deux lits tests de l'unité de soins de suiteneurologique font l'objet de l'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse.


En grande partie



Oui


Le recueil des erreurs médicamenteuses s’effectue sur la fiche designalement spécifiquement dévolue sur la base de gestiondocumentaire. Leur analyse est réalisée en cellule gestion desrisques mensuellement. La présence de la personne déclaranteest effective. La résolution des problèmes, à la recherche descauses profondes, utilise la


Oui

méthode ALARM.

En grande partie





Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie



Oui



Cotation C


Oui




En grande partie



Non


L'informatisation du circuit du médicament n’est pas mise enœuvre. Le déploiement sera engagé suite au test mené dans unservice pilote (SSR neurologique). Au moment de la visite,l’indicateur « Hôpital numérique » (D3.1) confirme que le taux deséjour disposant de prescriptions de médicaments informatiséesest de 0 %.


En grande partie



Oui


Le recueil des erreurs médicamenteuses s’effectue sur la fiche designalement spécifiquement dévolue sur la base de gestiondocumentaire. Leur analyse est réalisée en cellule gestion desrisques mensuellement. La présence de la personne déclaranteest effective. La résolution des


Oui

problèmes, à la recherche des causes profondes, utilise laméthode ALARM.

En grande partie





Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Le dossier patient est le support de la prescription médicale. Lesprofessionnels de santé utilisent un support unique de prescriptionet d’administration. Les règles de prescription sont communes,connues, respectées par tous les praticiens et définies dans undocument formalisé. Le pharmacien dispose d’une liste actualiséedes prescripteurs habilités.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La procédure de gestion du traitement personnel du patient estformalisée et appliquée dans les unités de soins. L'organisation dela prise en charge du patient prévoit la réalisation de laprescription médicale dès l'admission. Celle-ci est réalisée sur labase du traitement personnel indiqué sur l'ordonnance du médecintraitant, complétée, le cas échéant, de l'ordonnance du service desurgences au cours de l'entretien initial du patient. Lesmédicaments personnels sont soustraits, stockés dans l'armoire àpharmacie fermée du patient, après avoir été ensachés etidentifiés par une étiquette du patient. Ils sont restitués au momentdu départ. Les médicaments personnels peuvent être utiliséstemporairement en cas de non-disponibilité du médicament ou s'ils'agit d'un médicament non agréé et en

Cotation C


Oui

dehors des horaires d'ouverture de la pharmacie. Lesordonnances de sortie tiennent compte du traitement prescrit aupatient avant son hospitalisation et après évaluation régulière deson état de santé.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

La procédure de dispensation, d'actualisation récente, n'a pas étévalidée. L’établissement a formalisé l’organisation de l’accèssécurisé à la pharmacie ainsi que pour les besoins urgents,l’acheminement vers les unités de soins pour les médicamentsthermosensibles, la gestion des commandes pour l’optimisation dustock à la PUI et dans l'armoire de dotation, le circuit d’éliminationdes périmés. Le conditionnement unitaire des médicaments, leuridentification ainsi que l’information et les conseils donnés auxutilisateurs sont en place. L’analyse pharmaceutique est réalisée àpartir d’outils d’aide informatiques et prend en compte les donnéesbiologiques du patient. Toutefois, la délivrance est globale.L’acheminement vers les unités de soins est réalisé dans deschariots sécurisés.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d’administration des médicaments sont formalisées, ycompris pour la délivrance dans le cadre de l'urgence et la non-administration. Les documents sont présents dans les unités desoins à partir de la base documentaire informatique récemmentmise en place. Lors de la remise des médicaments au patient,l’infirmière vérifie la concordance entre l’identité du patient et lapréparation, s’assure de la prise médicamenteuse aux horaires deprise prescrits, selon les modalités prescrites, y compris enchambre double et en salle à manger. La traçabilité de l’acte estassurée en temps réel par les infirmières dans le dossier patient.


Partiellement

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 25 % pour lacampagne 2011. L'établissement


Partiellement

n'a pas mis en place de plan d'actions visant à améliorer cerésultat.

Partiellement

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le déploiement de l'analyse pharmaceutique n'est pas réalisé surl'ensemble des lits. L'analyse pharmaceutique ne prend en compteque les données biologiques. La délivrance est globale. Les avispharmaceutiques sont émis oralement. Ils ne sont tracés que surle support de prescription stocké en pharmacie.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

L'établissement réalise des préparations magistrales selon lesrecommandations de bonne pratique.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Une plaquette « Vous et vos médicaments » est délivrée aupatient. Des informations sont délivrées à l'occasion deconférences dans le cadre de l'éducation thérapeutique, dispenséeen service de rééducation cardiovasculaire sur les anticoagulantset le diabète. Toutefois, la traçabilité dans le dossier n’est pasréalisée systématiquement.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l’administration sur le support de prescription estréalisée en temps réel par des professionnels habilités. L’infirmières’assure de la concordance entre la prescription médicale, lapréparation du pilulier réalisée, le contenu de la boîte. Larecherche de l'autonomie est réalisée. La non-prise desmédicaments est signalée au médecin référent et tracée sur lesupport de prescription.


Partiellement

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

L'établissement n'a pas réalisé d'audit sur le circuit du médicamentet notamment son administration. Néanmoins, il réalisepériodiquement un audit des armoires à pharmacie et des chariotsd'urgence.


Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

La pertinence portant sur la prescription est évaluée et conduit àdes actions d'amélioration : renseignement de la fonction rénale,indications privilégiées de certaines classes d'antibiotiques(fluoroquinolones).



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Oui



Cotation C


Oui


En grande partie


La procédure de dispensation, d'actualisation récente, n'a pas étévalidée. L’établissement a formalisé l’organisation de l’accèssécurisé à la pharmacie ainsi que pour les besoins urgents,l’acheminement vers les unités de soins pour les médicamentsthermosensibles, la gestion des commandes pour l’optimisation dustock à la PUI et dans l'armoire de dotation, le circuit d’éliminationdes périmés. Le conditionnement unitaire des médicaments, leuridentification ainsi que l’information et les conseils donnés auxutilisateurs sont en place. Dans l'unité de rééducationcardiovasculaire et soins de suite neurologiques, la délivrance estnominative. Toutefois, dans l'unité de soins de suite médicalisés,elle est semi-globale/semi-nominative. L’acheminement vers lesunités de soins est réalisé dans des chariots sécurisés.

Oui





Partiellement

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 55 % pour lacampagne 2011. L'établissement n'a pas mis en place de pland'actions visant à améliorer ce résultat.

Partiellement


Le déploiement de l'analyse pharmaceutique n'est pas réalisé surl'ensemble des lits. L'analyse pharmaceutique ne prend en compteque les données biologiques. Dans l'unité de rééducationcardiovasculaire et soins de suite neurologiques, la délivrance estnominative. Toutefois, dans l'unité de soins de suite médicalisés,elle est semi-globale/semi-nominative. Les avis pharmaceutiquessont émis oralement. Toutefois, ils ne sont tracés que sur lesupport de prescription stocké en pharmacie.

NA


En grande partie



Oui





Partiellement



Oui





Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Oui



Cotation B


Oui


En grande partie


La procédure de dispensation, d'actualisation récente, n'a pas étévalidée. L’établissement a formalisé l’organisation de l’accèssécurisé à la pharmacie ainsi que pour les besoins urgents,l’acheminement vers les unités de soins pour les médicamentsthermosensibles, la gestion des commandes pour l’optimisation dustock à la PUI et dans l'armoire de dotation, le circuit d’éliminationdes périmés. Le conditionnement unitaire des médicaments, leuridentification ainsi que l’information et les conseils donnés auxutilisateurs sont en place. L’analyse pharmaceutique est réalisée àpartir d’outils d’aide informatiques et prend en compte les donnéesbiologiques du patient. Toutefois, la délivrance est globale.L’acheminement vers les unités de soins est réalisé dans deschariots sécurisés.

Oui




Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les prescriptions mentionnent le nom et le prénom du patient, ladate de prescription, la signature du prescripteur ainsi que sonnom, la dénomination des médicaments, leur posologie et leur voied'administration.


Partiellement


Le déploiement de l'analyse pharmaceutique n'est pas réalisé surl'ensemble des lits. L'analyse pharmaceutique ne prend en compteque les données biologiques. La délivrance est globale. Les avispharmaceutiques sont émis oralement. Ils ne sont tracés que surle support de prescription stocké en pharmacie.

NA


En grande partie



Oui




Partiellement



Oui





Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence, permettant une prescriptionconforme, sont mises à la disposition desprofessionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Non

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Non

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement



Oui


Oui



Cotation B



Non


Non




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement



Oui


Oui



Cotation B



Non


Non



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

L'établissement évalue les prestations du laboratoire partenaire àpartir des fiches d’événements indésirables déclarées etanalysées par la cellule gestion des risques. Un bilan annuel estréalisé par la directrice de l'économat avant le renouvellement dela convention. Le laboratoire prestataire recense les anomalies deprélèvements et d'identification du préleveur. Toutefois, il n'assurepas la rétro-information auprès de l'établissement adresseur. Desactions d'amélioration ont été mises en place au vu desévaluations (par exemple, changement des tubes de prélèvement).

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation A



Oui


Oui




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation B



En grande partie


L'établissement évalue les prestations du laboratoire partenaire àpartir des fiches d’événements indésirables déclarées etanalysées par la cellule gestion des risques. Un bilan annuel estréalisé par la directrice de l'économat avant le renouvellement dela convention. Le laboratoire prestataire recense les anomalies deprélèvements et d'identification du préleveur. Toutefois, il n'assurepas la rétro-information auprès de l'établissement adresseur. Desactions d'amélioration ont été mises en place au vu desévaluations (par exemple, changement des tubes de prélèvement).

Oui




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Oui


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


NA




Oui


En grande partie




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


NA




Oui


En grande partie




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


En grande partie

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Partiellement

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

En grande partie

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Les conditions d'accès et la mise en œuvre des programmesd'ETP n'ont pas été évaluées et ne peuvent pas donner lieu à desactions d'amélioration.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui




Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui


Oui



Partiellement


Cotation B


Partiellement


Oui



Partiellement



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur 65 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [55 %-75 %] pour la campagne derecueil 2011. L'établissement n'a pas mis en œuvre de pland'actions visant à améliorer ce résultat.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autre modalitéd'évaluation.

Non

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 55 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [44 %-66 %] pour la campagne derecueil 2011. L'établissement n'a pas mis en œuvre de pland'actions visant à améliorer ce résultat.


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autre modalitéd'évaluation.

Oui


Oui




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Oui



Partiellement


Non


La pertinence des sorties (une en deux ans) ou des transferts n'estpas évaluée.

Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


En grande partie

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

Depuis 2006, dans le cadre d’un regroupement avec le centrehospitalier de la Région d'Annecy (CHRA) et dans le cadre de lacommunauté hospitalière de territoire (CHT), le centre hospitalierde Rumilly a obtenu l’autorisation du service d’urgences avec leGCS. Cette autorisation est valable jusqu’en 2014. A ce titre, lesmédecins urgentistes du CHRA effectuent des vacationsjournalières au centre hospitalier de Rumilly. Le site Internet del'établissement mentionne les types de pathologies pouvant êtreprises en charge. Une procédure d'accueil décrit les modalitésd'admission des patients. L'accueil est effectif pour toutes lespopulations. Toutefois, la procédure n'identifie pas d'accueilspécifique pour certaines populations.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Le médecin des urgences dispose d’une liste des praticiens parspécialité et peut, en cas de nécessité, recourir à des avisspécialisés auprès de praticiens exerçant dans d’autresétablissements du territoire de santé. Les admissionspsychiatriques qui ne peuvent être gérées sur place sontredirigées vers des structures adaptées. Les urgences

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

gynécologiques et obstétriques sont réorientées d'emblée versd'autres établissements.

En grande partie

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

La procédure d’accueil et d’organisation des urgences précise lesmodalités d’accueil en fonction du degré d’urgence et de latypologie des patients. Toutefois, les circuits ne sont pasformalisés.


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

La disponibilité des lits est évaluée par contact téléphonique tousles matins avec les infirmières du service de médecine, actionsuffisante compte tenu d'un nombre de quatorze passages par jouren moyenne débouchant sur une hospitalisation par jour. Lesservices d'aval sont impliqués, notamment le CHRA.

En grande partie

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Les professionnels n’ont pas reçu de formation spécifique àl'accueil et l'orientation des patients. Néanmoins, lesprofessionnels bénéficient périodiquement de formations auxurgences du CHRA. Par ailleurs, une des IDE a travaillé, durantenviron dix ans, aux services des urgences du CH d'Annecy.

En grande partie

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Il n'existe pas de typologie de patients identifiée et formalisée pourla prise en charge des soins non programmés directement dansles services de soins. Néanmoins, les admissions nonprogrammées sont possibles dans le service de médecine del'établissement. La prise en charge de ces patients est possiblegrâce à l'organisation mise en place.


En grande partie

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Le temps d'attente et de passage est suivi dans le DPU. Toutefois,il n'existe pas de revue périodique d'indicateurs, ni d'autre audit defonctionnement.


En grande partie

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

Le recueil des dysfonctionnements est formalisé dans le cadre dudispositif institutionnel de déclaration des événementsindésirables. Toutefois, le taux de déclaration est faible (troisdéclarations pour le deuxième semestre 2012).

Oui

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Les actions d'amélioration portent sur des problèmes de matériels(renouvellement de kit, matériel de contention, etc.) et lerenouvellement du défibrillateur semi-automatique (DSA). Ellessont définies en partenariat avec les professionnels concernés.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

NA

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Partiellement


Les examens endoscopiques réalisés dans l'établissementconcernent les fibroscopies digestives (gastroscopie etcoloscopie), pulmonaires, les cystoscopies et les fibroscopiesORL. Ces explorations sont programmées et à visée diagnostique.Toutefois, les circuits de la prise en charge des patientshospitalisés et ambulatoires sont en cours de formalisation. Laprocédure générale de prise en charge du patient en endoscopien'est pas en place.

Partiellement


Différents documents concernant le questionnaire médical avantune coloscopie, la fiche de surveillance pour une coloscopie, lebionettoyage des endoscopes et les informations médicales avantla réalisation d'une coloscopie sont rédigés. Ces documents sontaccessibles sur la base de gestion documentaire informatiquerécemment mise en place ainsi que dans le service concerné.Toutefois, à l'exception de celui concernant la préparation etl'encadrement de la coloscopie, ces documents ne sont pas enassurance qualité (notamment pas de date de rédaction). Lesautres actes endoscopiques ne font pas l'objet de rédaction deprotocoles. La recherche du consentement

Cotation C


Partiellement

éclairé, l'information sur les complications encourues, la réflexionbénéfice-risque, la vaccination des personnels, le circuit denettoyage des endoscopes selon la marche en avant et la gestionéventuelle d'un traitement anticoagulant sont effectifs.

Oui


La taille de l'établissement favorise l'échange d'informations entreles professionnels de santé. Ces échanges ont lieu de façonformelle, comme la prescription de l'acte endoscopique, mais aussiinformelle (communication d'un résultat avant que le prescripteurne reçoive le compte-rendu sur papier). Pour les consultationsambulatoires, le patient vient avec son courrier médical.

Oui


Le système d'information du secteur d'endoscopie est intégré ausystème d'information hospitalier. Après prescription de l'examen,la prise de rendez-vous de l'examen est réalisée par la secrétairemédicale. Sa programmation est faite par la secrétaire médicale etl'infirmière du secteur d'endoscopie à partir de la disponibilité dumatériel et du personnel. Le compte rendu de l'examen sous formepapier est dicté immédiatement après la réalisation du gestetechnique, tapé par la secrétaire et intégré dans la base de saisieinformatique. Un praticien rédige lui-même le compte rendu del'examen dans la base de saisie informatique.


Oui


L'infirmière attachée au service d'endoscopie élabore avec lasecrétaire médicale le planning des examens en fonction de ladisponibilité du matériel et des jours de consultation des médecins.Les plages horaires sont préalablement définies.

Oui


Les pratiques des professionnels s'adossent sur des procéduresde bonne pratique et sur l'utilisation d'outils validés comme lacheck-list.


NA


L'établissement ne réalise que des explorations endoscopiques àvisée diagnostique.


Partiellement


Le système déclaratif n'est pas exhaustif et ne prend pas encompte, en particulier, les écarts entre les commandes passées etcelles délivrées par la pharmacie. La déclaration des événementsindésirables est exceptionnelle : une panne de bistouri électriquesur les deux dernières années.

Partiellement


Un indicateur global de qualité de la coloscopie comprenant huititems pour les patients hospitalisés et neuf items pour les patientsambulatoires est réalisé annuellement. Toutefois, l'établissementn'a pas mis en place d'autre système d'évaluation pour les autrestypologies d'endoscopie.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Non

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Non

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Partiellement

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Non

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

Nbd'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Nbd'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la

moy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la

moy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la

moy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la

moy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) 68[64 - 72]

(-)67

[64 - 70](-) NA

74[71 - 77]

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 44[33 - 55]

(-)55

[44 - 66](-)

65[55 - 75]

(-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 25[16 - 34]

(-)49

[38 - 60](-)

55[44 - 66]

(-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 94[88 - 99]

(+)88

[80 - 95](=)

96[92 - 100]

(+)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ SSR

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

Nbd'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Nbd'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67 80 1331 75 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57 80 1337 71 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63 80 1329 73 80

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la

moy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la

moy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la

moy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la

moy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) 75[71 - 78]

(-)76

[73 - 78]

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 70[60 - 80]

(=)55

[44 - 66](-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 54[43 - 65]

(-)74

[64 - 83](=)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 94[88 - 99]

(+)93

[87 - 98](+)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament DRASS 05/10/2004

Stérilisation des dispositifs médicaux NC

Désinfection des dispositifs médicaux

Pas de contrôle pas un

organisme officiel

Autocontrôle dans le cadre du CLIN pour le materiel d’endoscopie

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC

Infrastructures NC

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de

sécurité incendie

28/04/11

APAVE10/08/09 pour les bâtiments 1,2,3 et 27/10/09 pour les cèdres

Sécurité électrique APAVE

25/10/11 pour les cèdres et 20 /10/2011

pour les bâtiments 1,2

et 3

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV

12/04/2012

ABIOLAB réalise des auto contrôles

microbiologiques mensuels

Eaux à usage médical NC


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Eaux à usage technique NC

Eaux chaudes sanitaires ARS 19/12/2011 Inspection 17/05/2011

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. NC

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides NC

Produits sanguins labiles NC

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle APAVE 03/12/10

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante NC

Établissement des cèdres (USLD)


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Circuit du médicament NC Pharmacie dans le bâtiment principal

Stérilisation des dispositifs médicaux NC

Désinfection des dispositifs médicaux NC

Autocontrôle dans le cadre du CLIN pour le matériel d’endoscopie (cf bâtiment principal)

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC

Infrastructures NC

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de

sécurité incendie

14/12/09

27/10/09 pour les cèdres par l’APAVE

Sécurité électrique APAVE 25/10/11 pour les cèdres et

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV

12/04/2012

ABIOLAB réalise des auto contrôles

microbiologiques mensuels

Eaux à usage médical NC

Eaux à usage technique NC

Eaux chaudes sanitaires ARS 19/12/2011 Inspection 17/05/2011

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. NC


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides NC

Produits sanguins labiles NC

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle NC

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante NC

rapport de certification v2010 centre ...rapport de certification v2010 centre hospitalier de...

Documents