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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
CENTRE PHYMENTIN3, rue Ridder 75014 PARIS
MARS 2012
SOMMAIRE
PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5
2. Les niveaux de certification 6
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 111. Niveau de certification 12
2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 13
3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 14
4. Critères investigués lors de la visite de certification 15
5. Suivi de la décision 16
3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 171. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 20
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 21
3. Regard Patient 22
4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 235. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 26CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 27PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 28
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 50
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 82
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 107PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 108
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PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 132
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 142
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 187
PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 207
6. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 214
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PREAMBULE
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Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.
1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient
périodiquement tous les 4 ans.
Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :
La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de
qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,
elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points
particuliers,
elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
Elle ne note pas les professionnels de santé.
Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.
Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.
Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale
de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.
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2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :
des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,
des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Les niveaux de certification sont les suivants :
Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.
Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.
Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)
3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.
Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)
Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)
L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.
Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.
L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.
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Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.
Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).
L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de
mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le
rapport de certification.
L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de
manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.
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1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
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CENTRE PHYMENTINAdresse : 3, rue Ridder 75014 PARIS Site internet de l'établissement : /
Statut : PRIVE Type d'établissement : Privé à but non lucratif. Association loi 1901.
Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire
MCO SM 24SSR SLD HAD
Nombre de sites : Deux sites:- COFI + CMP.- EPI + USIS à deux kilométres du premier.
Activités principales : Psychiatrie infanto-juvénile.1 centre de consultations pour l'enfant et la famille, et pour l'adoption.24 places réparties dans 2 hôpitaux de jour.
Activités de soins soumises à autorisation : Activité de psychiatrie.
Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :
/
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Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :
Participation au Réseau Sud visant à mieux répondre aux besoins des enfants et adolescents en matière deprévention et de soins psychiatriques.Convention du 21 mai 2010 avec l'éducation nationale, sur la mise en place du projet pédagogique de l'unitéd'enseignement, dans le cadre de la mise oeuvre du décret n°2009-378 du 2 avril 2009 relatif à la scolarisation desenfants et des adolescents.
Regroupement / Fusion : Sous l'entité Centre Phymentin, regroupement de 3 structures en octobre 2009 : EPI (établissementpsychothérapique infantile), USIS (unité de soins intensifsdu soir), COFI CMP (consultation médicopsychologiquephymentin).
Arrêt ou fermeture d'activités : /
Créations d'activités nouvelles ou reconversions : /
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2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
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1. Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserve.
Décisions
Réserve
Recommandations1f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles )8b (Fonction "gestion des risques"); 8g (Maîtrise du risque infectieux)14a-SM (Gestion du dossier du patient)15a-SM (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge)20a-SM (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient)
Recommandations
5b (Sécurité du système d'information)
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2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de lafiche interface HAS / ARS, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé. L'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre auxrecommandations et avis issus de ces contrôles et inspections.
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3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
L'établissement est exempté du recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.
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4. Critères investigués lors de la visite de certification
La visite de certification s'est déroulée du 20/09/2011 au 22/09/2011.
L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :
MANAGEMENT STRATEGIQUE1b, 1f, 2e
MANAGEMENT DES RESSOURCES3b, 6b, 6c, 7b, 7d
MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8f, 8g, 9a
DROITS ET PLACE DES PATIENTS10a-SM, 12a-SM
GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-SM, 14b-SM, 15a-SM
PARCOURS DU PATIENT16a-SM, 19a-les personnes atteintes d'un handicap, 19a-les personnes démunies, 19b-SM, 20a-SM, 21a-SM, 22a-SM, 24a-SM
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c
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5. Suivi de la décision
L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves.L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi.S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.
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3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
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Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :
Ensemble des thématiques du manuel
Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,
Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.
Pratiques exigibles prioritaires
Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.
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Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),
Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.
Critères sélectionnés par les représentants des usagers
Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),
Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.
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1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
*En rouge les points forts (>= 90%)
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2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
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3. Regard Patient
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4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
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APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
Niveau et libelléde la décision V2/V2007
Suivi de la décision(oui/non/en cours)
Commentaires
RECOMMANDATION6a (La direction et les instances définissent les priorités et lesobjectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualitéet de gestion des risques.)
EN COURS Une politique qualité et gestion des risques a été réalisée : elledécrit l'organisation mise en place pour sa déclinaisonopérationnelle. Cette politique n'est pas déclinée en objectifs. Iln'existe pas de trace de sa validation en instance.Il existe un PAQ faisant office de programme d'actions, centré surla démarche de certification. Le PAQ n'englobe pas l'ensembledes actions réalisées en matière de qualité et de gestion desrisques.
RECOMMANDATION10b (Les conditions d'hébergement des personnes handicapéesou dépendantes sont adaptées.)
OUI Cette recommandation concerne les 2 hôpitaux de jour.L'établissement a réalisé des démarches régulières auprès dubailleur des locaux. Les 2 ascenseurs de l'immeuble créant desproblèmes d'accessibilité et d'insécurité, en raison des pannesfréquentes, ont été changés en 2008. Le Centre Phymentinpoursuit des actions auprès du bailleur afin d'améliorer l'intérieurdes locaux.
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Niveau et libelléde la décision V2/V2007
Suivi de la décision(oui/non/en cours)
Commentaires
RECOMMANDATION14a (Les informations relatives aux risques sont rassemblées etorganisées.)
OUI Une responsable qualité et un coordinateur de la gestion desrisques sont identifiés. Ils sont les acteurs de la circulation desinformations en matière de gestion des risques. Une cartographiedes risques (cotation et hiérarchisation) est réalisée. Une veilleréglementaire est assurée. Une procédure de déclaration, incluantune fiche de signalement, est en place. Les fiches de signalementsont suivies et traitées. Une analyse annuelle est menée et estprésentée en cellule qualité et gestion des risques.
RECOMMANDATION27c (L'accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patientet/ou de son entourage.)
OUI Cette recommandation concerne les 2 hôpitaux de jour.L'établissement a réalisé des démarches régulières auprès dubailleur des locaux. Les 2 ascenseurs créant des problèmesd'accessibilité et d'insécurité, en raison des pannes fréquentes,ont été changés en 2008.
RECOMMANDATION50a (L'atteinte des objectifs du programme d'amélioration continuede la qualité et de gestion des risques est régulièrement évalué.)
OUI Un PAQ, révisé annuellement, est suivi depuis plusieurs années.Il existe un PAQ 2011 (nouvelle modélisation) faisant office deprogramme d'actions, centré sur la démarche de certification, etqui a été soumis aux instances. Le PAQ 2011 a été révisérécemment, démontrant la dynamique dans la mise en oeuvre desactions.
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5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
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CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT
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PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE
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Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.
En grande partie
La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.
Oui
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.
Oui
L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.
Oui
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.
Oui
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Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1bEngagement dans le développement durable
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.
Partiellement
Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.
Partiellement
Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.
En grande partie
L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.
En grande partie
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.
Non
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Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1cDémarche éthique
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.
Oui
Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.
Oui
Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.
Oui
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.
En grande partie
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Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1dPolitique des droits des patients
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).
Oui
Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.
En grande partie
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
Oui
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Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.
Non Un document présentant la politique qualité et gestion des risques del'établissement a été présenté aux experts-visiteurs. Il n'existe pas detrace de sa validation en instance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.
Oui
Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.
En grande partie
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.
En grande partie
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Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
COTATION C
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.
En grande partie La politique d'évaluation des pratiques professionnelles a étérécemment annexée au projet d'établissement. La mise en oeuvre,les méthodes et les suivis des EPP sont précisés, cependant cettepolitique n'est pas déclinée en plans d'actions.
Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.
Oui Plusieurs compte-rendus de réunions attestent de cette concertation(réunion de synthèse, COPIL, cellule qualité et gestion des risques).La CME est l'instance de pilotage des EPP. Toutes les catégoriesprofessionnelles en lien avec les EPP (soignants et gestionnaires)sont représentées alternativement au sein de ces instances,notamment au regard de la taille de l'établissement.
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E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.
En grande partie Le développement de l'EPP est organisé et repose sur un ensembled'acteurs identifiés. La formalisation du rôle et des missions dechacun d'entre eux (fiche de poste) n'est pas réalisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.
Oui L'établissement a opté pour un accompagnement et un soutienméthodologique externalisés pour la mise en oeuvre de l'EPP,soutenu en interne par la responsable qualité.
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.
En grande partie La CME est l'instance de pilotage et suit l'état d'avancement etl'impact de ses démarches EPP (tableau de bord). Néanmoins, cepilotage étant récent, il n'existe pas le recul permettant de constatersa pérénisation.
Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.
En grande partie Un état d'avancement ou des résultats obtenus est réalisé au coursdes diverses réunions de l'établissement (réunion de synthèse,COPIL, cellule qualité et gestion des risques) auxquelles participentles professionnels. La stratégie de l'établissement en matière dedéveloppement de l'EPP n'étant pas élaborée, elle n'est pascommuniquée au niveau de l'institution.
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.
Oui La CME est l'instance de pilotage des EPP. Plusieurs compte-rendusde réunions attestent d'une circulation de l'information en matièred'EPP (réunion de synthèse, COPIL, cellule qualité et gestion desrisques).
La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.
Partiellement Des axes stratégiques ont été évoqués oralement. La stratégie del'établissement en matière de développement des EPP n'est pasformalisée.
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Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins
Oui
Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.
En grande partie
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 42 / 221
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.
En grande partie
Les circuits de décision et de délégation sont définis. En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.
En grande partie
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 43 / 221
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.
Oui
Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.
En grande partie
Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 44 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.
Oui
Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 45 / 221
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2cFonctionnement des instances
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.
Oui
Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).
Partiellement
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 46 / 221
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2dDialogue social et implication des personnels
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 47 / 221
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.
Oui
L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.
Partiellement L'établissement a mis en place un tableau de bord généralisé desindicateurs. Cependant la stratégie de son utilisation et de sacommunication n'est pas formalisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.
En grande partie Des tableaux de bord sont utilisés au sein de diverses instances(réunions de direction, CME). La généralisation de cet outil depilotage est en cours.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 48 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui
L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 49 / 221
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 50 / 221
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3aManagement des emplois et des compétences
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.
Oui
Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.
Oui
Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 51 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.
Oui
L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui
Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.
Oui
Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 52 / 221
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. En grande partie L'accueil et l'intégration de tout nouvel arrivant au sein del'établissement est opérationnel et structuré. Néanmoins, laformalisation du processus n'est pas effective.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 53 / 221
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont
assurées par les délégués du personnel.
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Oui
Le document unique est établi. Oui
Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Partiellement
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 54 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.
Oui
Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 55 / 221
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3dQualité de vie au travail
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.
Oui
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.
Oui
La satisfaction des personnels est évaluée. Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 56 / 221
Référence 4 : La gestion des ressources financières
Critère 4aGestion budgétaire
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 57 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 58 / 221
Référence 4 : La gestion des ressources financières
Critère 4bAmélioration de l'efficience
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 59 / 221
Référence 5 : Le système d'information
Critère 5aSystème d'information
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.
Oui
Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.
En grande partie
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 60 / 221
Référence 5 : Le système d'information
Critère 5bSécurité du système d'information
COTATION BE1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).
Partiellement Le traitement et l'utilisation des données de l'établissement sontsécurisées, que ce soit le dossier médical papier durant sa présencedans les services, le traitement de l'information médicale informatisépour les requêtes ou envoi à l'ATIH, ou les informations relatives auxpersonnels. Néanmoins, les 3 locaux d'archivage des dossierspatients des structures ne présentent pas toutes les garanties. Lesdeux locaux d'archivage de l'USIS et de l'EPI sont multi-fonctions etservent de débarras, les armoires fermables contenant les dossiersn'ont pas de sécurisation ou de protection particulière et ne sont pasfermées à clé. Tout personnel peut accéder à ces locaux, passeulement les secrétaires médicales. Pour le troisième, locald'archivage du CMP, les archives médicales sont sur des rayonnagesconcomitants à des archives administratives (archives DRH etcomptes du Centre) du siège du Centre Phymentin et à des archivesd'une association partenaire.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.
En grande partie
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 61 / 221
Référence 5 : Le système d'information
Critère 5cGestion documentaire
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un dispositif de gestion documentaire est en place. En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif est connu par les professionnels. Partiellement
Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.
Oui
Le système de mise à jour des documents est opérationnel. En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Partiellement
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 62 / 221
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6aSécurité des biens et des personnes
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.
Oui
Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 63 / 221
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.
Oui
L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.
Oui
Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 64 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.
En grande partie Les locaux de l'établissement appartiennent à la Ville de Paris.Malgré sa forte implication, l'établissement n'a pas la main surl'entière possibilité d'évaluation du programme de maintenance et n'apas de retour du bailleur.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 65 / 221
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6cQualité de la restauration
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.
Oui
Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les préférences des patients sont prises en compte. Oui
Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 66 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 67 / 221
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6dGestion du linge
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le circuit du linge est défini. Oui
Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui
Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.
Oui
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 68 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 69 / 221
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6eFonction transport des patients
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La fonction transport des patients est organisée. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.
Oui
Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 70 / 221
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs
Oui
La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 71 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services
Partiellement
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 72 / 221
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7aGestion de l'eau
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
Oui
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.
Oui
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.
Oui
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 73 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un suivi des différents types de rejets est assuré. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 74 / 221
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7bGestion de l'air
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.
NA
L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.
Oui
Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 75 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 76 / 221
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7cGestion de l'énergie
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un diagnostic énergétique est réalisé. Oui
Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui
Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un suivi périodique est réalisé. Oui
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 77 / 221
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7dHygiène des locaux
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
En grande partie Les protocoles de nettoyage des équipements et des locaux ont étéactualisés par le CLIN fin 2010 dans les 2 hôpitaux de jour.Cependant, la traçabilité quotidienne de la réalisation du planning denettoyage n'est pas effective sur l'un d'eux.
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations
Oui
Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 78 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 79 / 221
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement
Critère 7eGestion des déchets
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.
Oui
La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le tri des déchets est réalisé. Oui
Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 80 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.
Oui
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .
Oui
L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 81 / 221
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 82 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.
Oui
Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.
Oui
Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.
Oui
Le programme est soumis aux instances. En grande partie
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 83 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. En grande partie
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.
Partiellement
Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.
Partiellement
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 84 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8bFonction "gestion des risques"
COTATION C
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.
En grande partie Une fiche de poste décrit la fonction de coordinateur de la gestiondes risques liés aux soins pour l'ensemble du Centre. Le tempspassé à l'exercice de la fonction gestion des risques est inscrit dansla fiche de poste. Cette fonction n'est pas globale sur l'intégralité dela gestion des risques de l'établissement et ne figure pas dansl'organigramme.La personne en charge de la qualité et le coordinateur de la gestiondes risques travaillent de concert et en collaboration néanmoins lastructuration transversale de ce binome n'est pas encore acquise.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 85 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.
En grande partie Une cellule Qualité - Gestion des Risques est en place. Elle regroupel'ensemble des responsables liés à la gestion des risques. Elle est enlien direct avec la CME et le COPIL. La responsable qualité a étéformée en 2009 (DIU Qualité en Etablissement de Santé) et en 2011(gestion des risques). L'identification et la hiérarchisation des risquesont été établies. L'organisation opérationnelle entre la responsablequalité et le coordinateur de la gestion des risques n'est pas décrite.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.
Partiellement La mission gestion des risques est implicitement évaluée au sein dela cellule Qualité - Gestion des Risques. La fonction, de nominationrécente, n'a pas encore été formellement évaluée.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 86 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8cObligations légales et réglementaires
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.
Oui
La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 87 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 88 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8dEvaluation des risques a priori
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Oui
Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.
Oui
Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.
En grande partie
L'analyse de leur efficacité est réalisée. Partiellement
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 89 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8eGestion de crise
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les situations de crise sont identifiées. En grande partie
Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.
Partiellement
Les plans d'urgence sont établis. Partiellement
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Une cellule de crise est opérationnelle. Oui
Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 90 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.
Non
Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.
Non
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 91 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8fGestion des événements indésirables
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.
Oui Une fiche de déclaration d'évènements indésirables est mise enplace dans l'établissement, soutenue par une procédure. Laprocédure décrit le signalement, le traitement et l'analyse desévènements indésirables. Les fiches sont analysées lors desréunions de la cellule qualité / gestion des risques et font l'objet d'unsuivi. Une analyse annuelle est réalisée et communiquée.Un document existe qui permet d'établir les cotations des risquesidentifiés, dans la cartographie des risques notamment. Les différents systèmes de recueil d'évènements indésirables sontcoordonnés.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 92 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.
En grande partie La procédure de signalement a été présentée à l'ensemble del'équipe. La fiche de signalement a fait l'objet d'une explicationparticulière sur ses conditions de remplissage. L'utilisation de cettefiche n'est pas encore généralisée.Un programme et des supports de formation existent.
Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.
En grande partie La responsable qualité a été formée en 2009 (DIU Qualité enEtablissement de Santé) et en 2011 (gestion des risques). Lecoordinateur de la gestion des risques liés aux soins n'a pas suivi deformation liée à la gestion du risque. Un programme et des supports de formation existent.
L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.
Oui Des exemples concrets ont démontré que les acteurs concernés sontassociés à l'analyse des causes profondes des évènementsindésirables graves.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.
Oui Les analyses des évènements indésirables amènentsystématiquement si nécessaire la mise en oeuvre d'actionscorrectives.Le PAQ piloté par le RAQ de l'établissement intégre les différentesactions avec hiérarchisation, pilotes, délais et suivis.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 93 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.
Oui Des évènements indésirables récurrents ont été identifiés grâce ausystème de signalement. Des actions spécifiques et ciblées sontmenées en vue de déterminer les causes profondes.
L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Partiellement Le non-renouvellement annoncé d'un évènement tend à démontrerl'efficacité d'une action corrective mise en place. La systématisationde la vérification et de l'efficacité des actions correctives mises enplace n'est pas formalisée.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 94 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère
de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
COTATION C
Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales
Classe associée à lavaleur du score agrégé
Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. C
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 95 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.
Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de
postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation générale pluriprofessionnelle de laprescription antibiotique est en place.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un système de dispensation contrôlée est utilisé. NA
Un programme de formation continue des professionnels desanté est en place dans l'établissement.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 96 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un guide et des protocoles de bon usage de prescription sontdiffusés aux professionnels.
NA
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
NA
Un dispositif de surveillance épidémiologique et desurveillance de la résistance aux antibiotiques est en place.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par lesuivi d'indicateurs.
NA
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 97 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8iVigilances et veille sanitaire
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.
Oui
Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.
Oui
Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 98 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 99 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.
NA
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 100 / 221
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8kGestion des équipements biomédicaux
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.
Oui
Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.
Oui
La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 101 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 102 / 221
Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations
COTATION AE1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).
Oui L'établissement a formalisé l'organisation et la procédure de lagestion des plaintes et des réclamations. Celles-ci figurent dans lerèglement intérieur de la CRU.Les responsables chargés des relations avec les usagers sont depart le fonctionnement du Centre Phymentin, le binôme médecindirecteur/directeur technico-administratif de chaque unité.La CRU dans sa composition actuelle a été créé le 30 juin 2010 suiteau regroupement des trois établissements en Centre Phymentin. Sacomposition est conforme à la législation, elle s'est réunie quatre foisdepuis sa création. Les usagers des 2 hôpitaux de jour via les livretsd'accueil sont informés sur sa composition, ses modalités de saisie etles personnes à contacter.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 103 / 221
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.
Oui Le responsable qualité et le coordonnateur gestion des risques sontmembres de la CRU. Ils assurent les échanges d'informationsnécessaires entre les plaintes et le système d'évènementsindésirables. Cette organisation permet d'assurer le suivi et lescoordinations nécessaires.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.
En grande partie Le Centre Phymentin a défini une organisation qui permettrait letraitement des plaintes et réclamations, mais à ce jour aucuneplainte n'a été enregistrée. Cependant, les professionnels sontparfois informés de problèmes organisationnels par les parents, lesactions correctives nécessaires sont apportées sans toutefois eneffectuer un recensement.
Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.
Oui La gestion des plaintes et réclamations prévoit dans son processusune rencontre avec un des médiateurs sous huit jours cependant cedispositif n'a pu être mis à l'épreuve.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 104 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.
Oui En l'absence de plaintes, ce bilan quantitatif et qualitatif n'a pu êtreeffectué. Cependant, les membres de la CRU réfléchissent à d'autresmodes d'expression des familles pour améliorer la qualité de l'accueilet de la prise en charge.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 105 / 221
Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.
Oui
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 106 / 221
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 107 / 221
PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 108 / 221
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10a-SMPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.
Oui
Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.
En grande partie De part leur spécialité, les missions de la structure et le dispositif, lesprofessionnels sont attentifs et au fait sur ces questions relatives à laprotection de l'enfant. Cependant, les compte-rendus de la CRUn'attestent pas d'un état des lieux partagé.
La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 109 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
En grande partie
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 110 / 221
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10b-SMRespect de la dignité et de l'intimité du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.
Oui
Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 111 / 221
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10c-SMRespect de la confidentialité des informations relatives au patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.
En grande partie
Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 112 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
Partiellement
Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 113 / 221
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10d-SMAccueil et accompagnement de l'entourage
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.
Oui
Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 114 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 115 / 221
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10e-SMGestion des mesures de restriction de liberté
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 116 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 117 / 221
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11a-SMInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 118 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 119 / 221
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11b-SMConsentement et participation du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 120 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 121 / 221
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11c-SMInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 122 / 221
Référence 12 : La prise en charge de la douleur
Critère 12a-SMPrise en charge de la douleur
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).
En grande partie Un CLUD a été créé en juillet 2010. Ses membres sont troispsychiatres, un pédiatre, une infirmière et la responsable qualité. Laquestion de l'organisation de la prise en charge de la douleur dans leCentre a été abordée avec la réalisation d'une EPP. La démarche apermis d'identifier les différents types de douleur auxquelles étaientconfrontés les professionnels. Le CLUD a ensuite développé lesactions visant à formaliser la prise en charge de la douleur. Unprotocole a été élaboré en mai 2011 et précise notamment lesprécautions avant toute délivrance de médicament anti-douleur ainsique les conduites à tenir après délivrance. Cependant, le contenu etles résultats de l'EPP n'ont pas été transposés dans un document deréférence précisant les différentes préconisations sur la prise encharge de la douleur avec notamment le repérage, le rythme desévaluations et les échelles à utiliser.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 123 / 221
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.
Oui Les enfants et adolescents sont pris en charge à temps partiel sur un temps de la journée. Une procédure traitements médicamenteux dela douleur du 16 mai 2011 élaborée par le CLUD, précise lestraitements antalgiques préconisés ainsi que les conduites à teniravant et après l'administration. La procédure est dans le classeur de protocoles de chaque unitéaccessible par chaque professionnel.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.
En grande partie Lors de l'enquête auprès des personnels dans le cadre de l'EPP, lesprofessionnels ont signalé leur besoin de formation sur la douleur.Une première information sur la prise en charge de la douleur a étéorganisée en interne le 18 mai 2011 par la pédiatre et le médecindirecteur du Centre Phymentin; La grande majorité du personnel aparticipé et un livret a été remis à chacun.Deux professionnels ont participé en 2011 à une journée autisme etsoins somatiques avec un retour d'informations au CLUD.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 124 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.
Oui Le référent soignant est très présent auprès de l'enfant. Un travail deverbalisation est réalisé sur ce que l'enfant perçoit de son corps dèsqu'il y a suspiscion de douleur physique. Le personnel doit aussi fairela part entre la douleur du corps réelle et la douleur du corps commemode d'expression de tensions internes. En ce sens, cet échange estpour l'enfant, un temps d'éducation de prise de conscience de soncorps.
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.
Oui Dans le cadre de l'EPP, le CLUD a étudié les différentes échellesd'évaluation de la douleur qui étaient utilisées dans des structuresrecevant des enfants et présentant des difficultés similaires decommunication. Les échelles choisies ont été distribuées dans lesservices. Une fiche évaluation de la douleur somatique a été intégréeau dossier patient. La traçabilité des évaluations de la douleur s'estmise en place à partir de mai 2011. Les experts ont constaté quetous les enfants suivis dans les deux hôpitaux de jour avaient étéquestionnés au moins une fois sur la présence de douleurs.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 125 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.
En grande partie Depuis la formalisation de la prise en charge de la douleur au moisde mai 2011, il existe peu de situations de prise en charge. Il n'y apas eu d'audit de pratique pour s'assurer d'une évaluation initiale puisd'une ré-évaluation de la douleur après prise d'un traitement.
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
En grande partie Plusieurs échelles ont été diffusées dans les services. Elles ont étéprésentées lors de la formation du mois de mai 2011, cependant iln'existe pas de guide ou de procédure émanant du CLUD précisantet harmonisant les pratiques sur les types d'échelles à utiliser avecles patients non communicants.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Partiellement Les responsables des structures ont conduit les évolutions depratiques relatives à la prise en charge de la douleur, dans les suitesde l'EPP et de la formation mise en place. Cependant, il n'y a pas eud'évaluation formelle ciblée sur l'appropriation et l'utilisation desoutils.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 126 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.
En grande partie Dans le cadre de l'évaluation annuelle du dossier patient, un item surla douleur a été intégré dans l'audit pour un des deux hôpitaux dejour. Il concerne le recueil d'au moins un résultat de mesure de ladouleur. Le bilan de cet audit réalisé au mois de juillet 2011 montreune exhaustivité du recueil. Pour l'autre hôpital de jour, les expertsvisiteurs ont constaté une traçabilité effective sur les dossiersconsultés, ces résultats ne sont pas validés par des évaluationsrégulières.
Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui La démarche du CLUD et les études menées dans le cadre de l'EPPmontrent une dynamique qui s'est concrétisée par la mise en placede protocoles, la modification du dossier patient, une actiond'information à l'intention des professionnels et la diffusion depratiques mieux formalisées sur la prise en charge de la douleur.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 127 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.
Oui L'établissement et les membres du CLUD se sont mis en relationavec des professionnels d'autres structures afin de faire évoluer ledispositif: le Réseau Sud avec ses réunions cliniques trimestrielles,un pédiatre d'un établissement de santé proche, le Centre RessourceAutisme d'Ile de France.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 128 / 221
Référence 13 : La fin de vie
Critère 13a-SMPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.
NA
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.
NA
Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.
NA
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.
NA
Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.
NA
L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.
NA
Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.
NA
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).
NA
Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.
NA
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. NA
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PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT
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Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14a-SMGestion du dossier du patient
COTATION C
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Partiellement Il existe 3 dossiers patients différents, soit un par structure. Leregroupement des trois structures n'a pas permis une réflexion et unepolitique commune sur un dossier patient. Les protocoles de gestionet de tenue de ces 3 formes de dossiers ont été actualisés et diffusésaux équipes concernées. Les règles d'écriture pour lesprofessionnels y sont précisées mais pas les règles d'accès et delecture. La question de la circulation du dossier entre les structuresn'est pas posée et quand un enfant change d'hôpital de jour, unnouveau dossier est créé. Chaque structure a défini son archivage.Le dispositif d'évaluation est précisé dans le protocole de gestion etde tenue avec la présence d'une grille d'audit.
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E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.
En grande partie Les règles générales sur l'accès aux dossiers sont définies dans lesprotocoles de gestion et de tenue. Les dossiers sont consultables auxsecrétariats médicaux, cependant les habilitations des professionnelsne sont pas précisées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.
En grande partie La traçabilité des éléments constitutifs de la prise en charge serévèle inégale en fonction des structures. Un hôpital de jour s'estformellement organisé pour rédiger notamment des bilans annuelsdes différents intervenants et des ateliers, pour l'autre la traçabilitéest moins présente; pour le CMP, chaque entretien fait l'objet d'uncompte-rendu dans le dossier du patient.
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.
Oui Les professionnels travaillent en continu, en étroite collaboration avecles partenaires externes sur des prises en charge qui parfois peuventêtre longues. La communication de données est réalisée parcourriers ou lors de rencontres. La séquence sortie est préparéelongtemps à l'avance et le psychiatre précise les éléments àtransmettre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.
En grande partie Les structures ont développé des démarches d'évaluation annuellesdu dossier patient. En 2011, ces évaluations vont d'un audit de 17items pour 5 dossiers, à un audit de 105 items pour 6/7 dossiers, cecien fonction des structures. Ces audits, construits à partir du guideHAS sur l'audit clinique de dossiers, sont axés sur la traçabilité. Lesrésultats sont partagés cependant il n'existe pas de réflexion auniveau de l'établissement sur la politique globale à mener et àharmoniser pour ces évaluations.
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.
En grande partie Suite aux résultats des audits, les supports ont été améliorés et desprotocoles ont mieux précisé les attendus sur la gestion et la tenuedu dossier. Cependant, la question d'un dossier patient commun surl'ensemble de Centre n'a pas abouti.Les actions sont intégrées dans le PAQ (pilote-délai-suivi).
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 136 / 221
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14b-SMAccès du patient à son dossier
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'accès du patient à son dossier est organisé. En grande partie Le processus précisant le droit d'accès du patient à son dossier estdécrit dans une annexe nouvelle version jointe au livret d'accueil suiteà une décision de la CRU du 30 mars 2011. Une secrétaire médicalea bénéficié d'une formation sur le sujet. Si cette description duprocessus informe de fait tous les professionnels, il n'existe pascependant de procédure sur le Centre Phymentin à leur intention,précisant les rôles et les responsabilités de chacun, par exemple surles modalités de mise à disposition du dossier ou sur la traçabilité durespect des délais.
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Les familles ont l'information du droit d'accès au dossier de leurenfant par l'intermédiaire du livret d'accueil. Un exemple de lettre dedemande de dossier est également joint. La prise de connaissancede cette possibilité est systématiquement recueillie sur un formulairevisé par les détenteurs de l'autorité parentale qui est ensuite rangédans le dossier patient.
L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.
Oui L'établissement n'a eu qu'une seule demande d'accès au dossier, enavril 2010. Les délais ont été suivis par le directeur techniqueadministratif de l'hôpital de jour concerné et respectés. Ils ontrépondu aux besoins de la personne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui La seule demande a été suivi par le directeur technique administratifde l'hôpital de jour concerné et a répondu aux délais.
La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.
Oui La CRU a été informée de cette demande d'accès lors de la réunionde juin 2010. L'information proposée aux familles a été amélioréesuite à une décision de la CRU en mars 2011.
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Référence 15 : L'identification du patient
Critère 15a-SMIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
COTATION C
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.
En grande partie Avant chaque admission, l'enfant est présenté à tous les personnelsde l'établissement et aux autres enfants pris en charge. La secrétairereçoit les parents et l'enfant et vérifie l'identité de l'enfant. Undocument en 9 points décrit les principes généraux del'identitovigilance. Il est appelé Charte del'identitovigilance.Cependant, les responsabilités de chacun despersonnels, administratif et soignant ne sont pas décrites. Il existe ausein des deux unités d'hôpital de jour des protocoles qui décrivent lesdifférentes étapes de l'admission du patient. Le nombre d'admissionest faible, environ quatre par an pour chacun des hôpitaux de jour. Iln'y a pas de document précisant l'organisation pour fiabiliserl'identification du patient après l'admission.
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.
En grande partie Les personnels administratifs et les professionnels de santé nebénéficient que d'une formation de compagnonnage avec les agentsplus anciens. Il n'y a pas de formation organisée en tant que telle.L'appui de l'organisme qui gère l'information médicale du RIMPSYpermet un dépistage des doublons.
Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
En grande partie Il n'y a pas de procédure de vérification de l'identité mise en oeuvrepar les personnels administratifs. Cependant, la procédured'admission prévoit une rencontre systématique avec la secrétairequi enregistre l'identité avec une photocopie des documentsd'identité. De plus, les enfants qui sont reçus dans les deux hôpitauxde jours le sont sur des périodes longues de plusieurs années et lesnouveaux arrivants sont peu nombreux, (quatre par an).
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.
En grande partie Il n'y a pas de procédure de vérification de l'identité avant les actesdiagnostiques et/ou thérapeutiques. Cependant, d'une part, il y a peude nouveaux arrivants dans chacun des hôpitaux de jour (environquatre par an). D'autre part les actes thérapeutiques consistentessentiellement en activités thérapeutiques de groupe organisées àl'année ou en entretiens individuels programmés avec des enfantsqui sont toujours les mêmes et qui sont connus des professionnels.De plus le mode opératoire de l'accueil prévoit une présentation del'enfant à tous les personnels et les enfants de l'établissement. Enfin,les enfants accueillis dans l'établissement sont aussi pris en chargepar des institutions du réseau de prise en charge, EducationNationale, Aide sociale à l'enfance ou encore la CAF et la MDPH. Laconcertation avec les correspondants externes est l'occasion devérifier l'identité des enfants.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.
En grande partie La fiabilité de l'identification n'est évaluée que par l'étude desdysfonctionnements au cas par cas. Lors des rencontres avec lespartenaires sociaux, médicaux et médico-sociaux, l'identité estvérifiée par le croisement d'informations. Il n'y a pas de dispositifstructuré d'évaluation ni dans ses objectifs, ni dans sa périodicité, nid'outil d'évaluation. Les actions d'amélioration sont ponctuelles etmises en oeuvre au cas par cas.
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PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 142 / 221
Référence 16 : L'accueil du patient
Critère 16a-SMDispositif d'accueil du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
Oui
En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Oui
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.
Oui
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Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé
Critère 17a-SMEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 145 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 146 / 221
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18a-SMContinuité et coordination de la prise en charge des patients
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.
Oui
Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 147 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Oui
Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.
Oui
Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 148 / 221
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18b-SMPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.
En grande partie
La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 149 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 150 / 221
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
NA
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 151 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 152 / 221
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 153 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
En grande partie
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 154 / 221
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 155 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 156 / 221
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 157 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 158 / 221
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 159 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 160 / 221
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
NA
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 161 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 162 / 221
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19b-SMTroubles de l'état nutritionnel
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 163 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.
En grande partie Dans l'un des hôpitaux de jour, les données sont systématiquementenregistrées. La pédiatre de cette unité est en lien avec le réseau deprévention de l'obésité pédiatrique. Dans l'autre unité où les enfantssont reçus sur des temps quotidiens plus court ne comprennant pasla prise d'un repas, la surveillance du poid et de l'IMC est assurée parle médecin généraliste référent extérieur à l'établissement. C'est luiqui informe le médecin référent de l'unité de cette surveillance.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 164 / 221
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19c-SMRisque suicidaire
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.
Oui
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 165 / 221
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 166 / 221
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement
(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.
NA
Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 167 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des procédures sont mises en oeuvre. NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 168 / 221
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20a-SMDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
COTATION C
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
Oui L'établissement a formalisé une politique de la prise en chargemédicamenteuse dans le projet de chacun des deux hôpitaux de jourEPI et USIS. Des EPP liées à la prise en charge médicamenteuseont été réalisées sur la prescription de neuroleptique et sur la priseen charge de la douleur. Des protocoles différents sur la prise encharge médicamenteuse ont été formalisés dans chacune de cesunités.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 169 / 221
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.
Partiellement L'établissement a retenu de ne pas informatiser la prise en chargemédicamenteuse. Il n'y a pas de pharmacien ni de PUI. Lesprescriptions médicamenteuses sont assurées par des médecinscorrespondants extérieurs à l'établissement et qui collaborent à laprise en charge en réseau des enfants. La seule prescriptionmédicamenteuse dans l'établissement concerne la prescriptionponctuelle d'antalgique dans le cadre de la prise en charge de ladouleur. Un projet de gestion informatique du stock d'antalgique a étéétudié.
Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.
En grande partie Les protocoles stipulent que les médecins de l'établissement sonthabilités à prescrire. Cependant, les prescriptions sont faites sur desimples ordonnances, analogue à la pratique libérale. Il n'y a pas desupport spécifique à l'établissement ni de référence à un documentqui valide des supports.
Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.
Oui L'établissement met à la disposition des prescripteurs des codex surinformatique et sur papier actualisés.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 170 / 221
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.
Oui Le traitement médicamenteux des enfants reçus en hôpital de jourest prescrit par le psychiatre adresseur. Celui-ci continue de recevoirl'enfant régulièrement en consultation et ajuste éventuellement laprescription médicamenteuse quand il y en a une. De même, chaqueenfant a un médecin généraliste qui assure la prescriptionmédicamenteuse nécessitée par une éventuelle affection somatiqueintercurrente. Dans ces deux cas, l'établissement est informé de cestraitements prescrits et une concertation est établie entre lesprescripteurs et le médecin de l'établissement. Il en est de mêmedans la préparation de la sortie. Actuellement, la seule situation quiamène à une prescription au sein de l'établissement s'effectue dansle cadre du traitement de la douleur. Dans ce contexte, un traitementantalgique peut être initié. En cas de poursuite, le relais est pris par lemédecin référent extérieur à l'établissement et les prisesmédicamenteuses se font en dehors des heures d'ouverture deshôpitaux de jour.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 171 / 221
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.
Oui L'analyse pharmaceutique des prescriptions est assurée par lepharmacien d'officine qui dispense la prescription effectuée endehors de l'établissement. Ce n'est qu'en cas de prescriptiontransitoire d'un antalgique que l'établissement se fournit dansl'officine voisine pour la seule prescription d'un antalgique.
Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.
Oui Les protocoles des deux hôpitaux de jour déclinent les modalitésd'administration des médicaments et la traçabilité dans chaque unité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.
Partiellement Il n'y a pas d'action de sensibilisation spécifique des professionnelsconsacrée au risque d'erreur médicamenteuse. La formation sur laprise en charge de la douleur aborde l'aspect médicamenteux. Leprotocole de prise en charge de la douleur qui y est présenté évoquela prévention des erreurs médicamenteuses sur un éventueldoublement de traitement.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 172 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.
NA Au regard du très faible volume de médicament utilisé,l'établissement a choisi de ne pas mettre en oeuvre d'informatisationde la prise en charge médicamenteuse. Le projet sommaire degestion de stock d'antalgique avait été envisagé. Au jour de la visite,ce projet a été abandonné.
Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Les protocoles stipulent que les médecins de l'établissement sonthabilités à prescrire. Les prescriptions sont faites sur desordonnances à l'en tête de l'établissement, conformes aux mentionslégales. Les ordonnanciers sont mis à jour et validés par lesdirections médicales, ils seront désormais entérinés dans le cadre duCOMEDIMS.
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.
Oui L'établissement se concerte avec le correspondant externe quiassure la prescription médicamenteuse des enfants reçus dans lesunités de jour. Cependant, l'établissement ne dispose pas depharmacien. L'analyse pharmaceutique de la prescription médicaleest assurée par le pharmacien d'officine dans laquelle se fournit lafamille de l'enfant.
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
NA L'établissement ne met pas en oeuvre de préparationmédicamenteuse.
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Oui L'établissement assure l'information liée à l'usage de médicamentsneuroleptique et antipsychotique. Cette information fait suite à uneEPP de 2006 sur la prescription (externe) de neuroleptique.La traçabilité au dossier patient en est assurée.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.
Oui La traçabilité des prescriptions d'antalgique est assurée dans ledossier du patient dans l'une des unités et sur un classeur spécifiquequi rejoint le dossier du patient dans l'autre. Cette traçabilité estréalisée par du personnel habilité au moment de la prise.
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.
Non Il n'y a pas au jour de la visite d'indicateur d'évaluation de la prise encharge médicamenteuse. Il n'y a pas de pharmacien ni de PUI etl'établissement n'est pas tenu d'avoir un CBUM.
Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.
Non Il n'y a pas eu, au jour de la visite, d'audit du circuit du médicament.
Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).
Non L'établissement n'a pas de CBUM et n'est pas tenu d'en avoir un parla réglementation.L'établissement n'a pas mis en oeuvre d'actions visant le bon usagedes médicaments.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.
Oui L'établissement n'effectue que des prescriptions ponctuellesd'antalgique et les erreurs éventuelles sont enregistrées sur le circuitdes évènements indésirables.
Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.
Oui Bien qu'ayant un système de recueil des évènements indésirables,l'établissement n'a pas enregistré d'erreur médicamenteuse.
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Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20b-SMPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.
NA
Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
NA
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. NA
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Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21a-SMPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).
Partiellement Il n'y a pas de règles de fonctionnement définies sur la prescription,le prélèvement et la transmission d'analyses biologiques. Il n'y a pasde convention avec un laboratoire de biologie humaine. Les actes debiologie médicale sont exceptionnellement mis en oeuvre parl'établissement (Moins de dix par ans). Chaque enfant conserve sonmédecin généraliste et/ou son psychiatre adresseur. Ce sont eux quiassurent la surveillance somatique et la prescription de psychotropeavec la surveillance biologique qui peut éventuellement y êtreattachée. L'établissement s'est fixé comme objectif d'être informé desrésultats de ces examens.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.
Non l n'y a pas d'outil d'aide à la prescription d'examen de biologiemédicale.
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
En grande partie Les pratiques sont évaluées au cas par cas. Les prescripteurs sontglobalement satisfaits et il n'y a pas d'action d'amélioration mise enoeuvre.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 178 / 221
Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs développent un système de management de laqualité.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.
NA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 179 / 221
Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22a-SMDemande d'examen et transmission des résultats
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).
En grande partie Il n'y a pas de règles de fonctionnement définies sur la prescriptiond'examen d'imagerie. Il n'y a pas de convention avec un cabinetd'imagerie. Les demandes d'examen sont tout à fait exceptionnelles(Moins d'une par an). Chaque enfant conserve son médecingénéraliste. Ce sont eux qui assurent la surveillance somatique.L'établissement ne fait des demandes que dans le rare cas où lesfamilles sont si déficientes qu'un tel examen ne peut être fait qu'avecl'accompagnement d'un professionnel de l'établissement. L'établissement s'est fixé comme objectif d'être informé des résultatsde ces examens.
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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.
Non Il n'y a pas d'outil d'aide à la prescription d'examens d'imagerie.
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Partiellement Les pratiques sont évaluées au cas par cas. Les prescripteurs sontglobalement satisfaits et il n'y a pas d'action d'amélioration mise enoeuvre.
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 181 / 221
Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.
NA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 182 / 221
Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23a-SMEducation thérapeutique du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.
Oui
Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.
Oui
Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 183 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.
Oui
Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 184 / 221
Référence 24 : La sortie du patient
Critère 24a-SMSortie du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 185 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.
Oui
Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.
Oui
La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui
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PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
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Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences
Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.
NA
Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.
NA
Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 188 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.
NA
Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.
NA
L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.
NA
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. NA
Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 189 / 221
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).
NA
Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.
NA
La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 190 / 221
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.
NA
Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 191 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 192 / 221
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 193 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 194 / 221
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 195 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 196 / 221
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 197 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 198 / 221
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 199 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 200 / 221
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 201 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 202 / 221
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-endoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 203 / 221
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 204 / 221
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.
NA
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
NA
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 205 / 221
Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
CENTRE PHYMENTIN/CODE FINESS N°750008419/ MARS 2012 206 / 221
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
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Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.
En grande partie Les différents secteurs d'activité ont mis en place des EPP.L'organisation est parfois peu structurée. Les objectifs, lesresponsabilités, moyens et outils d'évaluation sont fixés. Cependant,les processus ou circuits sont sommairement définis. Ainsi, ne sontdéfinis que la douleur physique comme thème d'étude sur l'EPPconsacrée à la douleur. De même dans l'EPP sur l'utilisation de lafeuille de renseignement perspective et pertinence, le processus n'estprécisé que lors de la présentation aux experts.
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.
NA L'établissement n'a pas d'activité concernée.
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E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.
NA L'établissement n'a pas d'activité concernée
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.
Oui
L'engagement de tous les professionnels est effectif. Oui
Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.
Oui
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.
Partiellement L'évaluation de l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésiondes professionnels s'est faite par la mesure subjective de leurparticipation. Elle s'est réalisée aussi par l'évaluation implicite de leurintérêt pour la démarche lors des restitutions d'information en réunionde service.
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Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28bPertinence des soins
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.
En grande partie La CME a identifié des thèmes de pertinence des soins. Deuxthèmes ont été retenus pour les EPP présentées, la douleurphysique et la pertinence du système de recueil des donnéescliniques avant la consultation liée à l'adoption. Ces thèmes ont étédébattus en CME mais le PV de CME ne restitue pas cette réflexion.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Oui
Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.
Non Il n'y a pas de guide de bon usage issu des analyses de pertinence.
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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.
Oui
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Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.
Oui
Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.
Non L'établissement a récemment mis en oeuvre ses indicateurs depratique clinique et ne les a pas encore révisés.
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6. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE
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RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE DATE DU DERNIER CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
Circuit du médicament
Stérilisation des dispositifs médicaux
Désinfection des dispositifs médicaux
Laboratoires d'analyses de biologie médicale
Infrastructures
Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique
Commission de sécurité de la ville de Paris
17/12/2009
Sécurité électrique VERITAS 22/03/2011
Hygiène alimentaire
Inspection Vétérinaire
25/05/2010
et eau d'alimentation Laboratoire d'Hygiène de la Ville de Paris - Laboratoire de l'Hôpital St Anne 10/05/2010
Eaux à usage médical
Eaux à usage technique
Eaux chaudes sanitaires
Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.
Déchets à risques radioactifs
Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides
Produits sanguins labiles
Sécurité anesthésique
Secteur opératoire
Imagerie et exploration fonctionnelle
Radiothérapie
Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante ARCALIA 2000
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SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
Concernant la stérilisation, la sécurité alimentaire et la sécurité incendie
Libellé de(s) décision(s) (avec indication des références et critères concernés)
Suivi réalisé par l’établissement Oui / Non / En
cours Commentaire synthétique de l'établissement
RAPPORT DE CERTIFICATION Mai 2008 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d’appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l’auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le point suivant : 11 a (La qualité et l’hygiène de la restauration sont assurées). Ce point fera l’objet d’un rapport de suivi dans un délai de 6 mois. ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2ÈME PROCÉDURE Décembre 2008 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification.
oui
Une démarche HACCP a été mise en place
Actions réalisées en 2008 et 2009: Réfection totale de la cuisine par une Entreprise spécialisée Elaboration de nouvelles procédures
Procédure : Relevé des températures des barquettes Procédure : Distribution des repas
Mise en place de nouveaux outils : Nouveaux tableaux de suivi: - Relevés des températures des appareils de stockage. - Relevés des températures à l’arrivée des barquettes - Relevés des températures au moment du service
Systématisation des plats témoins - Prélèvement quotidien d’échantillons : entrée/plat conservés 7
jours dans des boites stériles - Tableaux d’évaluation des plats témoins par la Resp. Qualité
Plan de nettoyage adapté aux spécificités de notre cuisine relais Nouveaux tableaux de suivi: - Fréquence de nettoyage de la cuisine - Fréquence de nettoyage des salles à manger
Mise en place d’une commission HACCP en octobre 2008 Elle se réunit au minimum une fois par an. Elle est composée de : l’agent de service, la secrétaire, l’infirmière, du médecin directeur, du directeur et la RQ Elle veille à l’hygiène et à la sécurité, Elle évalue les procédures et les tableaux de suivi Elle analyse les fiches de dysfonctionnement Elle collabore avec la Commission des Menus Formation HACCP du nouvel Agent de service en 2009
Par la Responsable Qualité de la Société qui livre les repas
Evaluation des actions et modalités de suivi : Tableaux de suivis avec autocontrôle de l’Agent de service Evaluations des tableaux par la Direction et la Responsable Qualité Audit prévu de la formation HACCP de l’Agent de service après 1 an
de pratique par la société qui a assuré la formation initiale
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PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants : 10 b (Les conditions d'hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées), 27 c (L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage).
Oui
Oui
Les locaux de l’EPI et de l’USIS sont situés respectivement au 3ème et 4ème étage de l’immeuble : 3 rue de Ridder de la Ville de Paris. En novembre et décembre 2008 les deux ascenseurs ont été refaits à neuf. Depuis il n’y a plus de problème d’accessibilité Les locaux de l’EPI et de l’USIS sont situés respectivement au 3ème et 4ème étage de l’immeuble : 3 rue de Ridder de la Ville de Paris. En novembre et décembre 2008 les deux ascenseurs ont été refaits à neuf.
Depuis il n’y a plus de problème d’accessibilité
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Nom de l'établissement : USIS
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
Circuit du médicament
Stérilisation des dispositifs médicaux
Désinfection des dispositifs médicaux
Laboratoires d'analyses de biologie médicale
Infrastructures
Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique
Commission de sécurité de la ville de Paris
17/12/2009
Sécurité électrique VERITAS 01/03/2011 .
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation
Laboratoire d'Hygiène Ville de Paris Laboratoire de l'Hôpital St Anne
10/05/2010
Eaux à usage médical
Eaux à usage technique
Eaux chaudes sanitaires
Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.
Déchets à risques radioactifs
Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides
Produits sanguins labiles
Sécurité anesthésique
Secteur opératoire
Imagerie et exploration fonctionnelle
Radiothérapie
Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante ARCALIA 2000
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SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
Concernant la stérilisation, la sécurité alimentaire et la sécurité incendie
Libellé de(s) décision(s) (avec indication des références et critères concernés)
Suivi réalisé par
l’établissementOui / Non / En
cours
Commentaire synthétique de l'établissement
: Critère 6 a « La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion des risques »
oui
Après la V2, réunion des 3 établissements de l’Association Phymentin pour la V3.Plusieurs instances communes sont mises en place et pilotent la démarche qualité de l’USIS. Une CME a été créé au niveau de l’établissement Phymentin, La Directrice et le médecin directeur de l’USIS en sont membre de droit. La CME organise la démarche qualité. Une de ses missions est l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La CME organise et met en place la Cellule Qualité et Gestion des Risques (sous commission de la CME) qui travaille à l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins. C’est elle qui dirige la politique de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Le médecin Directeur de l’USIS est membre de cette cellule. La Directrice y est invitée en fonction des thèmes abordés. La sous-commission Cellule Qualité organise et met en place à son tour le Comité de Pilotage (COPIL) charger de coordonner et planifier la démarche de certification.
Le COPIL : - Propose des actions qualité en prenant en compte les axes institutionnels
définie dans le projet d’établissement ainsi que les priorités à donner dans les engagements d’actions qualité.
- Choisi les thèmes des Groupes d’Amélioration de la Qualité à initier et mettre en place dans chaque unité de l’établissement Phymentin.
- Assure le suivi d’actions qualité mises en place. C’est la CME qui, comme le défini ses statuts, coordonne le travail des différentes instances (CLIN, CLUD, CLAN). Compte tenu de la petite taille de l’établissement ces trois comités en une même instance qui se réunit au moins deux fois par an. L’instance réunissant CLIN, CLUD et CLAN informe la CME de ses travaux Une politique qualité gestion des risques et sécurité des soins a été défini pour l’association dans les différentes instances (CME, Cellule Qualité) elle a fait l’objet de la rédaction d’un document définissant la politique de l’amélioration de la qualité de l’établissement Phymentin. Un Plan d’Amélioration de la Qualité de l’association Phymentin a été rédigé. Le coordonnateur de la Cellule Qualité Gestion des Risques, la responsable qualité de l’établissement et le médecin de la Cellule Qualité Gestion des Risques (qui est le médecin directeur de l’USIS) ont rédigé un Programme de la Sécurité des Vigilances
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Critère 14a : Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées Critère 50 a: L’atteinte des objectifs du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évalué.
Oui
Oui
Sanitaires et de la Prévention des Risques. Ce document inclus en son sein l’évaluation des risques à priori. La fréquence et la criticité de ces risques ont été réévaluées pour l’ensemble des établissements de l’association. L’ensemble du document a été validé par la CME et le CLIN. Un système de fiche de recueil des incidents /accident a été mis en place pour l’ensemble des établissements de l’association (Fiche validés par la CME). Ces fiches viennent remplacer l’ancien cahier des événements indésirables de l’USIS. Ces fiches sont étudiées annuellement et leur résultat transmis à la CRUPC et à la Cellule Qualité Gestion des Risques de l’association. Si à travers ces fiches de recueil des événements étaient repérés du fait d’une grande fréquence, ils seraient alors intégrés dans les risques à priori. La Commission d’Identitovigilance et de l’Information Médicale (CIVIM) et la Commission des Médicaments et des Dispositifs Médicaux (COMEDIMS). Sont des sous commission de la CME, leurs travaux sont transmis à la Cellule Qualité Gestion des Risques qui les intègres dans le Programme de la Sécurité des Vigilances Sanitaires et de la Prévention des Risques. Le médecin directeur de l’USIS participe à ces deux sous commissions. Le Programme de la Sécurité des Vigilances Sanitaires et de la Prévention des Risques est revu annuellement. La criticité et la fréquence des risques à priori sont réévaluées Les fiches d’incident/accidents de l’USIS sont évaluées avec les fiches de l’ensemble des établissements une fois par an par la Responsable Qualité de l’établissement, le Coordinateur de la Gestion des Risques et Qualité des soins et le médecin directeur de l’USIS.
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Nom de l'établissement : COFI CMP
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE DATE DU DERNIER CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
Circuit du médicament Stérilisation des dispositifs médicaux Désinfection des dispositifs médicaux Laboratoires d'analyses de biologie médicale Infrastructures
Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique
SOCOTEC
ISOGARD
05/05/2011
30/06/2010
Sécurité électrique SOCOTEC 29/05/2010
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Eaux à usage médical Eaux à usage technique Eaux chaudes sanitaires Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Déchets à risques radioactifs
Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides
Produits sanguins labiles Sécurité anesthésique Secteur opératoire Imagerie et exploration fonctionnelle Radiothérapie Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante USG 21/05/99
SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
Concernant la stérilisation, la sécurité alimentaire et la sécurité incendie
COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT Certification du Centre PHYMENTIN concernant pour la 1ère fois, un périmètre commun pour les 3 établissements EPI – USIS – COFI CMP (2 Hôpitaux de Jour pour Enfants et 1 Consultation pour l’Enfant et la Famille)
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