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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE SAINTE-ANNE

Route de Brannens

33210 LANGON

Juin 2010

SOMMAIRE

PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification 6

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 111. Niveau de certification 12

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 13

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 14

4. Critères investigués lors de la visite de certification 15

5. Suivi de la décision 16

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 171. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 20

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 21

3. Regard Patient 22

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 235. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 26CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 27PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 28

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 49

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 81

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 106PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 107PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 130

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 138

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 182

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 203

6. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 209

CLINIQUE SAINTE ANNE / CODE FINESS 330780511/ JUIN 2010 2

PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


Clinique SAINTE-ANNEAdresse : Route de Brannens 33210 LANGON Site internet de l'établissement : www.clinique-sainte-anne.fr

Statut : Privé Type d'établissement : Privé lucratif

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO 72 7

Nombre de sites : 1

Activités principales : - médecine et chirurgie ; - traitement du cancer ; - chimiothérapie ambulatoire.

Activités de soins soumises à autorisation : /

Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :

/


Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

- réseau de cancérologie d'Aquitaine (2001) ; - réseau 3C Tivoli (2006) ; - HAD du Sud Gironde (2006) ; - urgencesSud Gironde.

Regroupement / Fusion : /

Arrêt ou fermeture d'activités : /

Créations d'activités nouvelles ou reconversions : /


2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé Prononce la certification.

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaireCompte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet « Sécurité sanitaire » de lafiche interface HAS/ARH/ARS, la Haute Autorité de santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur :

- les infrastructures ; - la sécurité électrique ; - l'imagerie et exploration fonctionnelle (radioprotection) ; - la prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante. La Haute Autorité de santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur :

- le secteur opératoire.

La Haute Autorité de santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de contrôlesoient rapidement mises en œuvre.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.


4. Critères investigués lors de la visite de certificationLa visite de certification s'est déroulée du 26 janvier 2010 au 29 janvier 2010.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1c, 1f, 1g, 2c, 2d, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES6f, 7e

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8f, 8g, 8h, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10b-MCO, 12a-MCO, 13a-MCO

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14b-MCO, 15a-MCO

PARCOURS DU PATIENT17a-MCO, 18a-MCO, 19a-les personnes âgées, 19b-MCO, 20a-MCO, 21a-MCO, 22a-MCO, 24a-MCO

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE26a

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c


5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard Patient


4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Recommandation : généraliser la traçabilité de la réflexionbénéfice-risque (29d).

OUI La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque est effective danstous les dossiers.

Recommandation : renforcer le contrôle de la sécurité du chariotd'urgence (33c).

OUI Le chariot d'urgence est scellé. Son contrôle est périodique et faitl'objet d'une procédure.

Recommandation : mettre en application le support élaboré pourtracer l'information donnée au patient (34d).

OUI Le support d'information est double (consentement, courrier). Il estprésent dans le dossier.

Recommandation : mentionner systématiquement la justificationdes examens complémentaires par des renseignements cliniques(35a).

EN COURS Le renseignement des bons de prescription est effectif pour laradiologie. Il est généralement fait pour la biologie. Les demandescourantes d'examens biologiques ne sont pas renseignées.Seules les demandes spécifiques le sont.

Recommandation : sécuriser le circuit du médicament au niveaudu transport et de la préparation des prescriptions (36a).

OUI Le transport des médicaments est complètement sécurisé. Lapréparation des prescriptions obéit à une prescription informatiquequi relève des seuls médecins autorisés. Les préparatrices ontbénéficié d'une formation à la préparation des piluliers.

Recommandation : généraliser la traçabilité de la réflexionbénéfice-risque (29d).

OUI La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque est effective danstous les dossiers.

Recommandation : renforcer le contrôle de la sécurité du chariotd'urgence (33c).

OUI Le chariot d'urgence est scellé. Son contrôle est périodique et faitl'objet d'une procédure.


Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Recommandation : mettre en application le support élaboré pourtracer l'information donnée au patient (34d).

OUI Le support d'information est double (consentement, courrier). Il estprésent dans le dossier.

Recommandation : mentionner systématiquement la justificationdes examens complémentaires par des renseignements cliniques(35a).

EN COURS Le renseignement des bons de prescription est effectif pour laradiologie. Il est généralement fait pour la biologie. Les demandescourantes d'examens biologiques ne sont pas renseignées.Seules les demandes spécifiques le sont.

Recommandation : sécuriser le circuit du médicament au niveaudu transport et de la préparation des prescriptions (36a).

OUI Le transport des médicaments est complètement sécurisé. Lapréparation des prescriptions obéit à une prescription informatiquequi relève des seuls médecins autorisés. Les préparatrices ontbénéficié d'une formation à la préparation des piluliers.

Recommandation : mettre en place une évaluation de lapertinence des pratiques (44a, 44b, 44c, 44d).

OUI L'établissement a présenté cinq EPP qui répondent à desdémarches de pertinence de soins.


5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

Oui



Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION B


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Oui


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

En grande partie

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

Partiellement



Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

En grande partie


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Partiellement



Critère 1cDémarche éthique

COTATION A


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

Oui


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

Oui



Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

En grande partie



Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION A


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

Oui



Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

En grande partie



Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION A


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

En grande partie


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Oui



Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION A


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans le projetd'établissement 2010-2015. Elle figure dans le programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et dans leCPOM.

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui La stratégie de développement de l'EPP fait l'objet d'une concertationentre les professionnels de soins et les gestionnaires. Les instances(comité de gestion des risques, CME, CLUD, CLIN, COMEDIMS...)associent les gestionnaires.



Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Oui Les fiches de poste des différents responsables de services déclinentleur responsabilité en termes de développement de l'EPP.


Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

Oui Les personnes référentes en interne sont le qualiticien et l'équipe dedirection. Une aide méthodologique en externe est délivrée par lesorganismes accréditeurs, le CCECQA, le BAQIMEHP.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Oui Le qualiticien est la personne référente de la coordination et du suivi.La mesure de l'état d'avancement se fait en réunion (comité degestion des risques, CME, CLUD, CLIN, COMEDIMS...). La mesurede l'impact se fait lors d'un deuxième tour d'évaluation (préparationde l'opéré par exemple).



Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

Oui Un processus d'information des professionnels sur la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP est en place.Les résultats des évaluations et EPP sont communiqués auxinstances concernées, puis à l'ensemble du personnel par diffusiondes CR d'instances et par le bulletin d'information.


L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

Oui L'établissement rend compte de ses démarches d'EPP (démarchesen cours, résultats et actions d'amélioration) devant le CLIN, la CME,le COMEDIMS, le comité de gestion des risques et le conseild'administration. La restitution est formalisée.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

En grande partie La démarche d'EPP est ancienne et pérenne (projet d'établissement2005-2010). De nouvelles EPP sont intégrées au dispositif.Cependant, la révision de la stratégie de développement des EPP nes'appuie pas encore complètement sur les mesures d'impact et laprise en compte des résultats.



Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION A


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

Oui


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

Oui


La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

Oui


Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION A


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. Oui


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

Oui


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

Oui



Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION A


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

Oui



L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

Oui


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

En grande partie



Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION A


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

En grande partie



Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION A


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

Oui


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Oui



Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

Oui


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui



Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION A


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

Oui



Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

Oui



Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION B


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

En grande partie


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION A


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. En grande partie

Le document unique est établi. Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Oui


Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui



Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Oui



Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION A


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. En grande partie


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

Oui


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

En grande partie

La satisfaction des personnels est évaluée. Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION A


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

Oui



Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION A


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Oui


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

Oui


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui


Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION A


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Oui


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

Oui


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

Oui



Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION A


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

Oui


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Oui


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 5cGestion documentaire

COTATION A


Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui


Le dispositif est connu par les professionnels. Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Oui


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Oui


Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION A


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

Oui


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION A


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui


Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Oui



Critère 6cQualité de la restauration

COTATION A


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

Oui


Les préférences des patients sont prises en compte. Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui



La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 6dGestion du linge

COTATION A


Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Oui



La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

Oui


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION A


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

En grande partie


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui



L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

Oui


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

En grande partie


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION B


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Oui


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Partiellement



Un suivi des différents types de rejets est assuré. En grande partie


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui



Critère 7bGestion de l'air

COTATION A


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

En grande partie



La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

Oui




Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION A


Un diagnostic énergétique est réalisé. Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

En grande partie


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

Oui


Un suivi périodique est réalisé. En grande partie



Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Oui



Critère 7dHygiène des locaux

COTATION A


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

NA

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Oui


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui



Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui



Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION A


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui


Le tri des déchets est réalisé. Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

En grande partie



Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

Oui

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Oui


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION A


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

En grande partie

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

En grande partie

Le programme est soumis aux instances. Oui



Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

Oui


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Oui



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION A


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

En grande partie Le directeur général est le responsable désigné de la gestion desrisques, dont la gestion opérationnelle est confiée au qualiticien. Lesliens entre le comité de gestion des risques et les différentsprofessionnels impliqués dans les fonctions qualité et gestion desrisques sont structurés. Le temps passé à l'exercice de la fonctiongestion des risques n'est pas quantifié et n'est pas planifié.



L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui Le comité de gestion des risques regroupe des représentants del'ensemble des services de la clinique ainsi que des représentantsdes instances chargées des vigilances. La cartographie des risqueset le plan d'action qui en découle mobilisent l'ensemble des acteursde la prise en charge du patient sous la responsabilité de personnesressources qualifiées et identifiées (qualiticien, encadrement...).



Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

Oui Le service qualité a évalué (fin 2009) la fonction gestion des risques.Cette évaluation s'est faite par l'intermédiaire de l'analyse du biland'activité du comité de gestion des risques. L'évaluation reprend lesrôles, les règles de fonctionnement, l'analyse du programme degestion des risques, l'analyse des fiches d'événements indésirables,de la cartographie des risques, les plans d'action des instances...



Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION A


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

Oui


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

Oui



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION A


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

En grande partie Le directeur général est le responsable désigné de la gestion desrisques, dont la gestion opérationnelle est confiée au qualiticien. Lesliens entre le comité de gestion des risques et les différentsprofessionnels impliqués dans les fonctions qualité et gestion desrisques sont structurés. Le temps passé à l'exercice de la fonctiongestion des risques n'est pas quantifié et n'est pas planifié.



Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION A


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

En grande partie

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

En grande partie

Le programme est soumis aux instances. Oui



L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui Le comité de gestion des risques regroupe des représentants del'ensemble des services de la clinique ainsi que des représentantsdes instances chargées des vigilances. La cartographie des risqueset le plan d'action qui en découle mobilisent l'ensemble des acteursde la prise en charge du patient sous la responsabilité de personnesressources qualifiées et identifiées (qualiticien, encadrement...).



Critère 8eGestion de crise

COTATION B


Les situations de crise sont identifiées. Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. Oui


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Oui



L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Non



Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION A


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

Oui Il existe un double support pour déclarer les événements indésirables(support papier et support informatique). Les professionnels ont lapossibilité de déclarer les EI soit sur le support papier, soit sur lesupport informatique. Chaque support permet une analyse de lacause de l'EI. Le RAQ coordonne les déclarations, complète l'analyseet définit la gravité et la fréquence.



Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports papier. Lasaisie informatique des fiches de signalement par l'ensemble desutilisateurs est en cours de déploiement. Une formation est assuréeavec l'assistance du qualiticien, du responsable technique ou du chefde service.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

Oui Le directeur général, le directeur administratif, le qualiticien, ainsi quela responsable de bloc, ont reçu une formation sur la gestion desrisques. Le qualiticien, la secrétaire du CHSCT et le responsabletechnique ont reçu une formation sur la gestion des risquesprofessionnels et l'analyse des causes.

L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Oui L'analyse des causes profondes est réalisée en réunion demorbidité-mortalité. Ces réunions, débutées en 2005, associent lesprofessionnels concernés à l'incident analysé.



Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Les fiches d'incident tracent les actions correctives mises en œuvre.La cartographie des risques sert de support au plan de gestion desrisques et au suivi des actions d'amélioration. Les comptes rendus deréunions de morbidité-mortalité reprennent également les actionscorrectives décidées à la suite des analyses d'incidents.

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Oui Les réunions de morbidité-mortalité sont ouvertes (participation dureprésentant des usagers, direction...). Les décisions prises sontactées par les participants et diffusées à l'ensemble de l'institution.

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui Le qualiticien a présenté une évaluation des actions correctivesdécidées en RMM (21 janvier 2009). Cette évaluation trace l'étatd'avancement des actions correctives mises en place et dresse unbilan de l'efficacité des actions prises.



Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION A

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A



Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION B

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement



Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION A


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui



Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

En grande partie



Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION A


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

Oui


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

Oui


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION B


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

Oui


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui



Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

En grande partie


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui L'établissement a défini une organisation de la gestion des plaintes etdes réclamations incluant l'identification d'un responsable chargé desrelations avec les usagers. La composition et le fonctionnement de laCRU sont conformes à la réglementation.

Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui L'établissement a mis en œuvre un processus de gestion des plainteset des réclamations qui repose sur la déclaration des EI et l'analysesystématique des plaintes et réclamations adressées directement àla direction.


Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui Les professionnels concernés (service, praticiens, professionnels...)sont associés au traitement des plaintes et des réclamations.



Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui L'établissement a mis en œuvre un processus d'information duplaignant sur le traitement de sa plainte, incluant le rappel desmodalités de mise en œuvre du dispositif de médiation.


L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

En grande partie L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et réclamationscontribue à la mise en place du programme de la CRU. Le suivi dudélai de réponse n'est pas pris en compte.


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION A


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

En grande partie


CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Oui


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui



Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

En grande partie


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

En grande partie



Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION A


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Oui


L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION A


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

Oui



Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Oui



Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION A


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

Oui


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui



L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Oui



Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

Oui


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

Oui



Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

En grande partie


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui


Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

En grande partie



L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Oui


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient

COTATION A


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

Oui



Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

En grande partie


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie


La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

En grande partie


Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur

COTATION A


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée. Unprotocole intitulé « Principes de la prise en charge de la douleur »définit les objectifs, identifie les prises en charge et les moyens. Lastratégie a été définie en concertation avec les acteurs et le CLUD.Cela permet un déploiement de la prise en charge de la douleur dansl'établissement.

Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

Oui Des protocoles analgésiques issus des recommandations de bonnespratiques sont définis et adaptés aux différents types de prise encharge. Les protocoles sont élaborés en associant les professionnels.Ils sont accessibles en support papier et informatique.



Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Le CLUD met en œuvre des formations et intègre à son programmed'action annuel un plan de formation. Les supports de formationutilisés sont disponibles sur le réseau informatique del'établissement.

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

En grande partie La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge de ladouleur est organisée dans certains secteurs : consultationsd'anesthésie, oncologie. Cette démarche n'est pas généralisée. Ilexiste des documents d'information du patient sur les modalités detraitement de la douleur, mais sans lien avec un type de prise encharge, une pathologie ou un type de patient.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

Oui Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Traçabilité de la douleur »pour la campagne de recueil 2008.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

Oui Une évaluation est effectuée pour vérifier l'efficacité d'un traitementantalgique. Le traitement est ajusté par rapport aux résultats del'évaluation. Les modifications de traitement sont tracées dans ledossier.



Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

En grande partie Les outils d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants sont identifiés, mais ne sont pas mis à la dispositiondes professionnels. Ces derniers utilisent les outils destinés àl'évaluation de la douleur chez les enfants.


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui Il existe des actions d'évaluation du niveau d'appropriation etd'utilisation des outils : audit de prise en charge de la douleur chez lapersonne âgée par exemple.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Oui L'établissement recueille l'indicateur « Traçabilité de la douleur ». Il amis en œuvre d'autres modalités d'évaluation.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Des actions d'amélioration sont définies et suivies par le CLUD.



L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui La clinique entretient des relations régulières avec une association desoins palliatifs. Des échanges d'informations et de bonnes pratiquessont mises en place avec cette association. L'établissement participeà des évaluations régionales en lien avec le CCECQA sur la prise encharge de la douleur.


Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION B


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Partiellement Il existe une organisation pour la prise en charge des patients en finde vie, mais celle-ci n'est pas formalisée. Les objectifs de ce type deprise en charge ne sont pas définis, les acteurs clés n'ont pas leursmissions et responsabilités établies. Les outils d'analyse defonctionnement ne sont pas en place (indicateurs).

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Oui L'établissement dispose d'une procédure permettant de tracer, dansle dossier, l'existence de directives anticipées et les volontés dupatient.



Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Oui Une annexe du livret d'accueil reprend les textes réglementairesconcernant les droits des patients en fin de vie, dont le droit d'établirdes directives anticipées et d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien de vie. Les grandes orientations sont reprises dans lecorps du livret. Le dispositif d'information du patient est structuré.


La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

Oui Le secteur concerné met en place une démarche palliative intégrantune démarche personnalisée de soins, un dispositif de soutien etd'accompagnement des proches et des professionnels, la tenue deréunions multiprofessionnelles.



Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

Oui L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels : une formation sur le droit des patients a été délivrée,une plaquette d'information sur la loi Leonetti a été diffusée dans lesservices, une note d'information sur les droits des patients en fin devie a été diffusée à l'ensemble du personnel.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

En grande partie L'établissement n'a pas formalisé les conditions d'intervention desassociations et des bénévoles. L'intervention des bénévoles esteffective dans l'établissement (ligue contre le cancer par exemple).

Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

En grande partie Il existe une concertation des équipes dans les situations de fin devie, mais le dispositif permettant ces échanges n'est pas structuré.



La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

En grande partie Le service de médecine accueille les patients en fin de vie.L'établissement a de nombreux contacts avec une association desoins palliatifs (ASIF). Des évaluations de pratique sont réaliséesavec son aide, mais il n'existe pas de dispositif structuré d'évaluationde la prise en charge en fin de vie. Les instances de l'établissementconcernées par ce sujet sont régulièrement concertées.

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

En grande partie Ces réflexions sont menées avec l'ASIF. Pour autant, les modalitésde réflexion sur ces sujets ne sont pas aménagées. Les réflexionsmenées sont pluriprofessionnelles.

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des actions d'amélioration sont identifiées et mises en œuvre. Ellessont suivies par l'oncologue et l'infirmière du service.


PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient

COTATION B


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Il existe une procédure de tenue du dossier du patient.L'établissement a diffusé cette procédure aux professionnels sursupport papier et informatique. Les règles de tenue sont accessiblesaux professionnels concernés.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Oui Il existe un protocole d'accès au dossier dont sont informés lesprofessionnels. Ce protocole est accessible sur support papier ouinformatique.



Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

En grande partie Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Tenue du dossier patient »pour la campagne de recueil 2008.

La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

En grande partie L'établissement met en œuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes. Les modalités de communication ne sontpas formalisées pour tous les secteurs d'activité (médecinenotamment). L'établissement n'a pas défini la notion de temps utileen fonction du type de prise en charge. Il veille cependant à ce queles courriers consécutifs à la consultation, les lettres de sortie, lesfiches de liaison soient envoyés dans les délais légaux.


L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ». Il amis en œuvre d'autres modalités d'évaluation.

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Des actions d'amélioration sont identifiées, mises en œuvre et suiviesdans le cadre du plan d'action qualité.


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. En grande partie Les modalités d'accès du patient à son dossier sont définies dans unprotocole. Les modalités d'accès spécifique (pédiatrie, ayants droitsen cas de décès) ne sont en revanche pas définies. Le dispositifd'information est structuré. Les documents sont accessibles auxprofessionnels concernés.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le livret d'accueil précise les modalités d'accès du patient à sondossier. La charte du patient est affichée dans tous les services.

L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Oui L'établissement a mis en place un indicateur de suivi des délais deréponse aux demandes de dossier par le patient. Le technicien del'information médicale est chargé d'assurer le suivi de ces délais.



L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui Les délais de transmission sont analysés par la CRU et celle-ci n'apas constaté de retard.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui Le rapport annuel de la CRU détaille le nombre de demandes et lesdélais de transmission des dossiers aux patients.


Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

En grande partie Il existe une organisation définie dans des protocoles pour garantir lafiabilité des informations d'identification du patient à certaines étapesclés de la prise en charge (accueil, chirurgie, bloc) : dossieradministratif, transfert et entrée au bloc. La fiabilité de l'identificationest assurée avec des protocoles respectés à l'accueil, en chirurgie etau bloc opératoire. La définition de l'organisation dans des protocolesn'est pas présente en médecine.



Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Oui Les personnels de l'accueil administratif sont formés à l'utilisation dulogiciel de la base patient et sensibilisés à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identification. Les professionnels de santé,dont les brancardiers, sont formés à la surveillance et à la préventiondes erreurs d'identification du patient, notamment lors du circuit dupatient opéré. L'établissement participe au programme de réductiondes risques PERILS (prévention des erreurs d'identité liées auxsoins) du CCECQA, dont l'objectif est la sensibilisation desprofessionnels à l'importance de l'identification du patient.

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui L'identification est réalisée à partir de la carte Vitale et depuis le 1erdécembre 2009 avec la carte d'identité du patient. La procédure «Base patient », qui sert à générer le dossier administratif, a étémodifiée en ce sens en janvier 2010.



Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

En grande partie Il existe un protocole d'accueil en chirurgie, un protocoled'identification du patient opéré, de transport au bloc qui contiennentdes consignes visant à la vérification de l'identité du bénéficiaire de laprise en charge. Ces procédures n'existent pas dans tous lessecteurs (médecine). Ces procédures sont adaptées à la nature desactes diagnostiques et thérapeutiques. La vérification n'est pastracée.


La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

Oui La clinique participe à l'enquête PERILS. Celle-ci porte surl'évaluation de l'identification à chaque étape de la prise en charge.Le dispositif d'évaluation est structuré. Des actions d'amélioration ontété identifiées et mises en œuvre de façon suivie et coordonnée.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient

COTATION A


Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

Oui


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. En grande partie



Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

Oui


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie



Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

En grande partie


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

Oui


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

En grande partie

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui



Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

En grande partie


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Oui


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

En grande partie



L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

En grande partie



Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

En grande partie



Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui



Oui


Oui




Oui


Oui



Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


Oui




En grande partie


En grande partie



Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


Oui




En grande partie


En grande partie



Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui



Oui


Oui




En grande partie


En grande partie



Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION NA


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. NA



NA


NA




NA


NA



Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

En grande partie

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Partiellement



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui




Critère 19c-MCORisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

En grande partie




En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

En grande partie



Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION NA


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

NA


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA



Des procédures sont mises en oeuvre. NA


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION A


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est formalisée au travers du contrat de bon usage(CBU) conclu entre la clinique et l'agence régionale d'hospitalisationd'Aquitaine. L'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est également évoquée en CME et dans le projetd'établissement. Cette politique définit des axes d'amélioration encohérence avec le CBU, décline des plans d'action, décrit lesressources nécessaires à leur mise en œuvre.

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui L'informatisation du circuit du médicament et son déploiement sonteffectifs au sein de l'établissement.

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui L'informatisation de la prescription médicale est formalisée pourl'ensemble des prescripteurs. Les règles et les supports sont validéset connus de tous les praticiens.



Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Des outils d'aide sont à la disposition des professionnels : livretthérapeutique, base de données Claude Bernard, logiciel deprescriptions, logiciel en chimiothérapie, protocole antibiotique.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui L'établissement a formalisé des procédures concernant la gestiondes traitements personnels dès l'entrée des patients. Le médecinrédige l'ordonnance de sortie du patient en tenant compte dutraitement initial.

Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

Oui La prescription et la dispensation (dispensation nominative) destraitements sont informatisées dans tous les secteurs d'activité. Lescytostatiques sont préparés et reconstitués par la préparatrice enpharmacie en tenant compte de la réglementation. Les piluliers sontpréparés par des préparatrices formées. Le transport desmédicaments se fait par l'intermédiaire de conteneurs sécurisés.

Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Oui Les règles d'administration des médicaments sont définies et latraçabilité de l'acte est organisée.



Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

Oui La pharmacie mène une campagne de sensibilisation en tenantcompte des besoins et des objectifs identifiés. Des formations sontrégulièrement organisées avec l'aide des laboratoires. L'auditSECURIMED réalisé en lien avec le CCECQA a permis àl'encadrement de sensibiliser les personnels de santé.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Oui La prescription, la préparation, la dispensation, l'administration sontinformatisées.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. En grande partie Compte tenu de la valeur du critère « Prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur« Tenue du dossier patient »pour la campagne de recueil 2008.

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

Oui Le développement de l'analyse pharmaceutique est facilité par lamise en place de la délivrance nominative pour l'ensemble dessecteurs d'activité.



Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Oui L'établissement est concerné par la préparation des cytostatiques. Lareconstitution est faite par la préparatrice en pharmacie dans uneunité dédiée. Les règles de bonnes pratiques de préparation sontappliquées.

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Oui Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées. Les personnels de santé réalisent cette information àl'aide de plaquettes.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

En grande partie La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée.Cependant, elle n'est pas faite en temps réel.


Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui Le contrat de bon usage du médicament (CBU) est actualisé chaqueannée et fait l'objet de suivis d'indicateurs. En plus des indicateursGinQA (conformité des prescriptions en cours de séjour, traitementde sortie), la pharmacie étudie d'autres indicateurs (doses délivréesjournalières (DDJ) pour les antibiotiques, taux de déplacementsévitables...).



Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Oui L'audit SECURIMED (septembre 2009) porte sur l'ensemble du circuitdu médicament. Un audit sur la préparation des cytostatiques a étéréalisé (novembre 2009).

Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

En grande partie L'établissement conduit un audit annuel sur le bon usage desantibiotiques. L'élargissement de ce type d'audit est envisagé pourd'autres médicaments.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

Oui Une organisation est en place avec la pharmacie pour recueillir etanalyser les erreurs médicamenteuses via la fiche de signalementdes événements indésirables.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

Oui Des actions d'amélioration sont identifiées et mises en place, encohérence avec les résultats des évaluations. La coordination, lesuivi, la mise en œuvre sont effectués par des personnes référentes(pharmaciennes, encadrement...) qui assurent la communicationauprès des services.


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

En grande partie


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

Partiellement


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Oui


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION A


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui



Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

En grande partie Les demandes d'analyse sont identifiées, datées et signées. Lerenseignement des bons (renseignement clinique, motif de lademande) est généralement fait. Il l'est pour les demandesspécifiques (infection, hémorragie...). Il ne l'est pas pour lesdemandes d'analyse qui intègrent une démarche systématique (biland'hémostase, bilan d'entrée...).

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

NA


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

En grande partie



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

En grande partie


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

NA


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

NA


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient

COTATION B


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

En grande partie


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

En grande partie



Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

Partiellement

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Oui


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Partiellement


Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-MCOSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui



Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Partiellement


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

Oui

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION NA


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

NA



La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

NA


Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. NA



Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

NA


Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION A


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

Oui Des circuits spécifiques sont identifiés : chirurgie programmée, nonprogrammée et chirurgie ambulatoire.

Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

Oui Les locaux et l'équipement du bloc opératoire sont conformes. Unedémarche qualité est en place (procédures, formation, maintenance,bionettoyage...).

La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

Oui La charte de bloc a été adoptée en CME et par le conseil de bloc etactualisée en 2009. Elle précise les modes de fonctionnement descircuits de prise en charge. Elle établit les responsabilités et lesmodalités d'élaboration, de régulation du programme opératoire.



L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

Oui Une organisation est en place afin d'assurer la coordination entre lesdifférents secteurs et les différents professionnels sur la prise encharge périopératoire : calendrier partagé, fiche de liaison blocservice.

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

Oui Le système d'information du bloc opératoire fait partie intégrante dusystème d'information général de l'établissement.


Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Oui La régulation de l'activité du bloc est assurée par la surveillante duservice. Elle assure le respect du suivi du programme, l'identificationdes dysfonctionnements et leurs traitements. Elle participe àl'identitovigilance. Des documents sont formalisés (fiche de poste, PVconseil de bloc).

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

Oui La check-list « Sécurité du patient » est utilisée. Une procédure devérification de l'acte est disponible dans le bloc opératoire. Elle estadaptée à la nature des actes effectués et prévoit des modalités detraçabilité de la vérification.



La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

Oui La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes estassurée.

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

En grande partie Des procédures et des protocoles sont en place, actualisés etvalidés. Ce sont des documents internes qui ne relèvent pas tous dedocuments de référence.


Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui Les données fournies par les indicateurs qualitatifs et quantitatifs(MEAH, signalements des événements indésirables, activité... )permettent une analyse du fonctionnement et la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION NA


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA



Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA



Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION B


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Oui


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

En grande partie

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA



Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement


Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION B


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

En grande partie


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

En grande partie



Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui



L'engagement de tous les professionnels est effectif. En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

Partiellement Le dispositif d'évaluation n'est pas structuré. Il n'y a pas de documentqui trace l'évaluation de l'organisation en place. L'évaluation porteessentiellement sur la communication faite sur les différents projetsEPP.



Critère 28bPertinence des soins

COTATION B


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

En grande partie


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

Partiellement La coordination et le suivi des actions d'amélioration sont structurésdans trois des cinq analyses de pertinence mises en œuvre. Il n'y apas de mesures d'impact sur l'évolution des pratiques



Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION A


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

En grande partie


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

Oui


L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

En grande partie


6. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE EN RELATION AVEC LES MRIICE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -

DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ RÉFÉRENCES OU CRITÈRES ASSOCIÉS AU

MANUEL V2010

ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DEF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament 20 DRASS 25/09/2007

Stérilisation des dispositifs médicaux _ DRASS 03/07/2002

Désinfection des dispositifs médicaux _ DRASS 03/07/2002

Laboratoires d'analyses de biologie médicale 21 - -

Infrastructures 6a, 6b

VERITAS (gaz combustibles,

chauffage ventilation, autoclaves)

14/11/2008

COMMISSION SECURITE 27/06/2007

Sécurité incendie _ VERITAS 08/12/2008

Sécurité électrique 6b VERITAS 03/07/2008

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation 7a SERV. VETERINAIRES 09/10/06

Eaux à usage médical 7a DDASS 27/04/2006

Eaux à usage technique 7a DDASS 27/04/2006

Eaux chaude sanitaire 7a DDASS 27/04/2006

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. 7e DDASS 27/04/2006

Déchets à risques radioactifs 7e - -

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides 7a, 7e DRASS 25/09/2007


RECOMMAN -

DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ RÉFÉRENCES OU CRITÈRES ASSOCIÉS AU

MANUEL V2010

ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DEF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Produits sanguins labiles 8j EFS AL / DDASS Juin 2006

Sécurité anesthésique _ DDASS 29/01/1999

Secteur opératoire 26

Imagerie et exploration fonctionnelle (radioprotection) 22 VERITAS 08/12/2008

Radiothérapie 26b

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante 6a, 7b VERITAS 17/06/1997

COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT La clinique est conventionnée avec un laboratoire d’analyses médicales externe à l’Etablissement. Produits Sanguins Labiles : convention datée de Juin 2006 passée avec l’EFS Aquitaine Limousin et la DDASS Les contrôles d’imagerie et exploration fonctionnelle concernent la radioprotection (1 générateur de rayons X mobile au bloc opératoire)


rapport de certification v2010 · rapport de certification v2010 clinique sainte-anne route de...

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