auto-evaluation v2010 - centre hospitalier de...

AUTO-EVALUATION V2010 - Visite initiale

CENTRE HOSPITALIER DE CADILLAC

Direction 89 rue cazeaux cazalet - 33410 - Cadillac

11/2012

SOMMAIRE31. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

72. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE

PARTIE 1. Management stratégique

CHAPITRE 1. : Management de l'établissement

PARTIE 2. Management des ressources

PARTIE 3. Management de la qualité et de la sécurité des soins

25

64

131

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques 292

220PARTIE 3. Parcours du patient

173

208PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 1. Droits et place des patients

312

CHAPITRE 2. : Prise en charge du patient

2

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

3

CENTRE HOSPITALIER DE CADILLAC

Direction des affaires generales 89 rue cazeaux cazaletCadillac33410 GIRONDE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Sites principaux (hospitalisations à temps plein)- Cadillac (site historique)- UMD-USIP (sur la commune de Cadillac)- Domaine Larroque (à proximité de Cadillac)- Clinique d'Ornon (sur la Communauté Urbaine de Bordeaux à Villenave d'Ornon)- Clinique des Gravières et Centre Psychothérapeutique de Lormont (sur la Communauté Urbaine de Bordeaux à Lormont)- PMP de Bazas (au Centre Hospitalier de Bazas)- Saint Magne (structure fermée fin 2012)

Structures d'Hospitalisation de Jour, de prise en charge à temps partiel type CATTP, CMP, points de consultation (une quarantaine entout)

Activités principales.: Prise en Charge sectorisée de la maladie mentale

6 secteurs adultes2 inter secteurs infanto-juvéniles1 UMD et 1 USIP1 UHSA en projet

Activités de soins soumises àautorisation.:

539 lits d'hospitalisation178 places

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

néant

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autres Direction commune avec CSMR de Podensac et CH de Bazas.

GIP Blanchisserie (avec le CH Sud-Gironde)

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSanté mentale 539 178 0

Public

4

Réorganisation de l'offre de soinsNombreux liens conventionnels dont- Convention avec l'Association Le Prado 33 pour la gestion d'un inter secteur infanto-juvénile- CH Charles Perrens de Bordeaux (santé mentale)- CH Sud-Gironde (Langon et La Réole)

Regroupement/Fusion.: néant

Arrêt et fermeture d'activité.: non

Création d'activités nouvelles - ouverture d'une unité d'admission de 20 lits fin 2012- transfert d'une cinquantaine de patients avec fermeture de 25 lits dans une MAS à La Réole (mise en place dans un cadreconventionnel avec le Centre Hospitalier Sud-Gironde)(fin 2012-début 2013)- ouverture d'une UHSA (2014)

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2.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE

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Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007 Suivi de la décisionoui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DE L'ETABLISSEMENT

Les recommandations des experts mettaient l’accent d’une partsur un certain nombre de manquements aux règles d’hygiène enunité d’électro-convulsivothérapie, d’autre part sur la non-association des membres de l’EOHH lors des projetsd’opérations de travaux.

En ce qui concerne les ECT,

Une information des agents intervenants aux ECT a été réaliséepar le cadre de santé hygiéniste en mars 2010. Cette formationportait sur les précautions "standard". Deux audits ont étéréalisés sur l'unité : l'un en octobre 2009 (audit du GREPHH surles cathéters veineux périphériques), l'autre en mai/juin 2010.Les résultats de ces audits ont été restitués aux agentsintervenants à l’ECT et à la sous-commission "Hygiène,Vigilances, Nutrition".Enfin, depuis 2011, des ICSHA personnalisés ont été mis enplace sur l'ensemble des unités de l'établissement y compris àl'unité ECT.

En ce qui concerne l’association de l’EOHH aux projets detravaux,

Depuis la mise en place de la nouvelle Direction, des membresde l’EOHH, en lien avec la Sous-Commission "HygièneVigilance et Nutrition", ont été désignés comme personnes et"ressources" à solliciter en cas de travaux. Ces désignations ontfait l’objet d’une validation en Commission Médicale en 2010.Selon les travaux en cours et les problématiques posées, leservice technique sollicite l’EOHH.

13b (Des dispositions sont mises enoeuvre pour assurer la prévention et lamaîtrise du risque infectieux.).

Type 1 Oui

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Un protocole concernant le risque aspergillaire en cas detravaux a été réalisé conjointement entre l’EOHH et le servicetechnique et validé en Sous-commission "Hygiène Vigilance,Nutrition" (HYG PRO 39).L’EOHH et le service technique collaborent également dans lecadre de la rénovation des réseaux d’eau.Enfin, l’EOHH réalise des prélèvements lors de l’ouverture denouvelles unités et de la ré-ouverture d’unités après travaux(potabilité et recherche de légionnelles).

La maintenance préventive des dispositifs médicaux est assuréedans le cadre d’un marché et selon la réglementation envigueur. Une procédure CQ-PRC N°43 « Effectuer lamaintenance préventive des dispositifs médicaux » précise lesmodalités de sa mise en œuvre. Une application informatique deGestion de la maintenance assistée par Ordinateur (GMAO)permet le suivi de cette maintenance. La tenue de registrespapiers dénommés Registres de Sécurité Qualité Maintenance(RQSM) et détenus par la Direction des Affaires Economiques,permet de tracer les maintenances réalisées.

En ce qui concerne la maintenance curative, une procédure CQ-PRC N° 52 « Effectuer la maintenance curative des dispositifsmédicaux » précise les actions à mettre en œuvre en cas depanne ou de dysfonctionnement d’un dispositif médical.L’utilisation des applications informatiques DIBIO et GMAOpermettent la traçabilité et le suivi des maintenances curatives.Les registres papiers (RSQM) complètent le dispositif.

En cas de panne d’un équipement médical critique (ECT,

14c (La maintenance préventive etcurative des dispositifs médicaux estassurée.).

Type 1 Oui

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défibrillateur, moniteur de surveillance, ECG,…), la procédureLOG-PRC N°2 prévoit la conduite à tenir en première intention(urgence) puis celle à adopter à moyen terme.

Afin de compléter ce dispositif, des contrôles internes desdispositifs médicaux dans les unités de soin sont prévus dans lecadre de la procédure LOG-PRC N°3 Contrôle interne desdispositifs médicaux dans les UF de soins permettant des’assurer que lesdits équipements sont toujours en état defonctionnement.

Dans la mise en œuvre de ce dispositif, l’Ingénieur Biomédicalmandaté par la société Bio Médical Services, joue un rôlecentral puisqu’il est chargé notamment de veiller à la mise à jourde l’inventaire, à la définition d’une politique de maintenance paréquipement selon la réglementation en vigueur, à la création età la mise à jour des RQSM, du suivi des interventions et descontrats ainsi qu’à l’enregistrement informatique desmaintenances préventives et curatives dans l’application GMAO.Par ailleurs, il vérifie, en lien avec la DAE et le Pôle PCH, si lesalertes AFSSAPS concernent les équipements médicaux du CHde Cadillac.

Enfin, on note que les Manuels utilisateurs relatifs aux « DM »sont mis à disposition de tous les professionnels sur le LecteurG/ du réseau informatique.

Différentes mesures ont été prises pour mieux assurerl’élimination des déchets.

Ainsi l’Etablissement :

15d (L'élimination des déchets,notamment d'activité de soins, estassurée.).

Type 1 En cours

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• a mis en place sur l'ensemble des unités des emballagescombinés (carton/sac plastique). Ces équipements viennentcompléter les contenants DASRI déjà disponibles surl'établissement : sacs plastiques jaunes, collecteurs pourpiquants tranchants.• a formalisé des consignes ou prescriptions d’aménagementdes locaux d’entreposage intermédiaire, au fur et à mesure de laréalisation des opérations de travaux* a poursuivi sans relâche un travail de sensibilisation desprofessionnels, via le réseau des cadres d’une part et celui desréférents hygiène / déchets d’autres part

Différents audits ont été réalisés pour mesurer les progrèsconstatés.

EOH (méthode MEAH)Diagnostic DD (Socotec)Audit avec l’outil ANAPAuto-évaluation à blanc à l’initiative de l’établissement (au 4èmetrimestre 2010)

De façon plus structurelle et compte tenu de la complexité et del’importance de ces questions, un groupe de travail a été mis enplace en juin 2011 afin de coordonner la politique « déchets » del’établissement et finaliser un Plan d’Action sur la base dedifférents audits réalisés.

Cette politique et ce plan d’action ont été soumis aux différentesinstances concernées puis validés par le Conseil deSurveillance le 14 mars 2012. Ils définissent les orientations detravail de l’établissement sur la période 2012 – 2014.

10





Depuis la précédente visite, une unité neuve de 33 lits a étéouverte, une structure neuve de 20 lits ouvrira fin 2012 et dès ledébut 2013, 45 patients de l’établissement seront accueillisdans un FAM neuf ouvert dans le cadre d’une opération decoopération avec le Centre Hospitalier sud6gironde à La Réole.Une restructuration du Pôle Patrimoine a permis la mise enœuvre d’un plan de rénovation courante des locaux.

Par ailleurs, chaque patient a été doté d’un placard individuelpour ses effets personnels.

Une procédure mise en place très rapidement après la visite decertification a permis de gérer les situations de sur-occupationau mieux du confort et de la dignité du patient.

Une nouvelle action entreprise en 2011 pour réduire les sur-occupations contribuera au respect de la dignité et de l’intimitédes patients.

La Coordination générale des soins a piloté plusieurs groupesde travail concernant les thèmes de la dignité et de l’intimité dupatient (audit toilette et change, projet de recherche avecréflexion éthique, participation à une EPP bientraitance),permettant une implication sans cesse plus forte desprofessionnels à ces principes.

De façon plus structurelle

• l’inscription d’un Volet Culturel au Projet d’Etablissement en2010 contribue à promouvoir la

21b PSY (Le respect de la dignité et del'intimité du patient est préservé tout aulong de sa prise en charge.).

Type 1 En cours

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restauration de la citoyenneté des patients.

• le Centre Hospitalier a confié au Cabinet ATHEGRAMl’élaboration d’un Plan Directeur qui a été présenté auxinstances et validé en Décembre 2010 ; un Plan de financementa été établi par l’établissement. L’ARS a reconnu le caractèreprioritaire de l’opération prévue au Domaine Larroque au profitdes patients pris en charge au long cours mais ne s’est pasencore engagée sur le soutien financier qu'elle apportera à laréalisation des programmes.

Le Projet Médical aborde dans sa fiche 13 la question de laliberté de circulation. Deux praticiens ont été désignés référentsmédicaux pour ce thème.

Le Centre Hospitalier a par ailleurs conforté sa réflexion sur lesmesures restrictives de liberté à partir des conclusions dedifférents audits (audit du 2 juillet 2010) ou études (réflexion surle parc « lieu de soins »).

L’ensemble de ces éléments a permis de sensibiliser lesprofessionnels à des pratiques plus conformes aux droitsfondamentaux même si des marges de progrès subsistent.L’audit susvisé, dont les résultats ont été présentés en Sous-Commission spécialisée le 30 novembre 2010 montre unetraçabilité adéquate dans 90 % des situations.

24d PSY (La restriction de liberté decirculation du patient fait l'objet d'uneinformation au patient et à son entourage,d'une prescription médicale écrite etd'une réévaluation périodique.).

Type 1 En cours

L’organisation mise en place au sein de l’Etablissement à partirdu Projet Médical et du Projet de Soins, repose sur l’instaurationd’un binôme médical-soignant qui intervient auprès desprofessionnels avec l’appui d’une part de la Sous-commissionMédicaments, antibiothérapie et prise

26b PSY (Le patient est impliqué etparticipe à la prise en charge de sadouleur, sa satisfaction est évaluéepériodiquement.) ; 26c PSY (Lesprofessionnels sont formés à la

Type 1 Oui

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en charge de la douleur, d’autre part d’un réseau de référents.

Ce dispositif favorise désormais l’implication et la participationdu patient à la prise en charge de sa douleur.

Différents dispositifs d’évaluation sont en place, en matière detraçabilité notamment.

Dans le cadre de la politique douleur du Centre Hospitalier, unlarge dispositif de formation a été déployé en direction desRéférents douleur chargés eux-mêmes de démultiplier auprèsde leurs collègues. On y aborde les priorités institutionnelles etl’usage des outils choisis.

Le Référent médical intervient auprès de ses confrèresnotamment lors de réunions de la Sous-commissionMédicaments, antibiothérapie et prise en charge de la douleur.

prévention, à l'évaluation et à la prise encharge de la douleur.).

Les Unités Fonctionnelles sont dotées de sacs ou de chariotsd’urgences selon le dispositif qui leur est apparu le plus adaptéà la configuration du service.

La maintenance technique en est assurée par le sous-traitantrecruté pour la maintenance biomédicale.

Les IDE référents pharmacie sont chargés

• de veiller à leur bon fonctionnement• de vérifier les péremptions• de tracer les vérifications des scellés.

27b PSY (La prise en charge desurgences vitales survenant au sein del'établissement est assurée.).

Type 1 En cours

13





Le cadre de santé du PCH anime ce réseau de référents ; ilveille à la réalisation d’audits qui sont coordonnés par uninfirmier formé aux urgences et désigné référent institutionnelsur cette question par la Coordination Générale des Soins.

La composition des dotations en médicaments d’urgence a étérevue par les deux médecins généralistes de l’établissement.Une préparatrice en pharmacie a été chargée d’assurer lesmodifications et retraits ; elle est également chargée de ladiffusion des informations.

Un groupe de travail est en place pour procédurer le dispositifde maintenance des sacs et chariots d’urgences d’ici septembre2012.

Des défibrillateurs ont été implantés dans plusieurs unitésdepuis la précédente visite de certification.

Plusieurs Protocoles traitent de la question des urgences vitaleset le Guide Antibiothérapie de l'établissement présente laconduite antibiotique à tenir en cas de suspicion de méningite àméningocoques qui fait partie des urgences thérapeutiques

Le dispositif de formation repose d’une part sur deuxprogrammes : d’une part une session Gestes de PremiersSecours, principalement ouverte aux paramédicaux mais quiconcerne l’ensemble des agents (plusieurs sessions organiséeschaque année depuis 2009, par ailleurs les professionnels IDErecrutés à la sortie de l’IFSI ont tous une attestation deformation aux gestes de premiers

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secours), d’autre part une session Prise en charge de l’urgencevitale (réalisée depuis 2010 à l’attention de ceux ayant étépréalablement formés aux gestes de premiers secours (et avecune priorité donnée aux infirmiers et soignants travaillant denuit).

Les Médecins ont bénéficié d’un supplément de formationdispensé par un Confrère urgentiste du Centre Hospitalier Sud-Gironde.

Bien entendu, les situations d’urgence sont intégrées dans ledispositif de signalement et d’exploitation des EvénementsIndésirables dans un cadre associant les deux médecinsgénéralistes, l’infirmier référent institutionnel qui a été formé àcette problématique et l’ingénieur gestionnaire des risques. Lesfiches établies permettent la traçabilité des actions réaliséesdurant les interventions et une évaluation à postériori.

Différents audits (l’un réalisé en 2010 selon une méthodologieinterne, l’autre effectué en 2011 dans le cadre du recueild’indicateurs qualité IPAQSS, le troisième en 2012) mettent enévidence l’étendue des progrès que le Centre Hospitalier réaliserégulièrement dans le domaine de la traçabilité des actesthérapeutiques et de diagnostic pratiqués par les professionnelsd’une part, l’enregistrement régulier d’informations actualiséessur l’état de santé du patient d’autre part.

Toutefois, les audits réalisés dans le cadre des campagnesIPAQSS ne couvrent, pour des raisons d’ordre méthodologique,qu’un nombre limité de situations de prise en charge (patientshospitalisés dans certaines

28b PSY (L'information contenue dans ledossier du patient est actualisée tout aulong de sa prise en charge et égalementaprès sa sortie.).

Type 1 Oui

15





unités d’admission : Pinel, CPL, Clinique des Gravières,Verneuil, Raynier, Parchappe, Charcot, PMP Bazas, Cliniqued’Ornon, USIP).

Aussi, l’établissement a-t-il décidé d’engager une EPP pourauditer la tenue des dossiers sur d’autres types d’UF ; laCoordination générale des Soins a, pour sa part, mis en œuvredes audits ciblés en particulier sur la traçabilité del’administration des traitements.

La contractualisation interne à travers différents outils a favorisél’amélioration de l’actualisation de l’information contenue dans ledossier du patient.

Enfin, il faut signaler les effets des démarches d’information etde rappel des consignes entreprises régulièrement par lePrésident de la CME sur la question de l’actualisation régulièredu Dossier Patient (information en CME, en Collège médical,courriers électroniques d’information personnelle des PraticiensHospitaliers).

Depuis la visite de certification V2007, trois items spécifiquesportant sur la prescription d’examens de laboratoire ont étéintégrés dans les grilles d’évaluation du dossier patient(campagne interne 2010).

Des audits ont été réalisés par le cadre de santé du pôle PCH(audit du 2 juillet 2010 en particulier dont les résultats ont étéprésentés en Sous-commission le 30 novembre 2010). Ils ontpermis de mesurer la traçabilité dans le dossier patient desrenseignements cliniques et des motifs / objectifs de lademande.

29a PSY (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.).

Type 1 En cours

16





Dans le cadre du futur marché en vue de la réalisation des actesde biologie, une demande d’actualisation du système a étépréconisée afin de faciliter un meilleur suivi de la justification dela prescription d’examens par l’état du patient.

Depuis la seconde itération de la certification, la quasi-totalité del’établissement est informatisée. Le système informatiquepermet aux infirmiers de bénéficier d’une ordonnance «électronique » complète et lisible, ainsi que d’un plan de soininformatisé. La traçabilité de l’administration du médicaments’effectue aussi sur support informatique.Les infirmiers disposent pour la distribution des médicaments dechariots munis d’une platine destinée à l’ordinateur portable,ceci permettant une administration du traitement en regard de laprescription informatisée.Les pharmaciens ont accès, bien entendu, au dossier du patientet deux audits concernant la traçabilité de l’administration desmédicaments ont été réalisés. Un programme d’auditscomplémentaires ciblés sera mis en place par la Coordinationgénérale des soins pour certaines unités.Il est à noter aussi que l’interne en pharmacie se rendrégulièrement dans les services pour, entre autres missions,s’assurer des bonnes conditions d’administration dumédicament.Une attention particulière est portée par le cadre de santé dupôle PCH aux pratiques des deux UF (Hôpitaux de Jour infanto-juvéniles) qui ne disposent pas encore d’un niveaud’informatisation suffisant pour la tenue du dossier informatisé.Par ailleurs, quatre unités de soins, sont confortées dans

31c PSY (Les conditions d'administrationdu médicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.).

Type 1 Oui

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le respect des exigences relatives à une bonne réalisation de latraçabilité de l’administration par les conditions de gestioninformatisées de leurs stocks de médicaments ; un logiciel,OPERA, permet aussi d’être assuré que tout médicamentdemandé a été prescrit.Des retours d’informations sont effectués auprès des médecinsavec le logiciel dossier patient (Cristal-Net) : accès duPharmacien au plan d’administration dans lequel apparaît latraçabilité de l’administration par médicament et par prise.Une fiche de signalement « prise en charge médicamenteuse »est à disposition sur l’extranet pour signaler les événementsindésirables relatif au médicament. Un groupe « sécurité de laprise en charge médicamenteuse » est chargé – entre autresattributions - d’analyser ces fiches et de mener les actionsd’amélioration éventuellement nécessaires.

Depuis la seconde visite de Certification, des adaptations ontété apportées au dossier patient informatisé pour que lesergothérapeutes puissent y accéder et y tracer leur activité. Ladiététicienne note ses observations dans la zonepluridisciplinaire.

35a PSY (La prise en chargepluriprofessionnelle du patient associe lesprofessionnels des secteurs d'activitéclinique et ceux de la rééducation et dusoutien ; l'information réciproque et lacollaboration sont effectives.).

Type 1 Oui

La planification de la sortie du patient (articulation du social, dumédico-social et du sanitaire) est un thème important car il palliele problème des sur-occupations. Depuis la validation du Projetd’Etablissement par le Conseil d’Administration en avril 2010, ils’agit d’une priorité institutionnelle majeure.

37a PSY (Le patient, son entourage et lesprofessionnels intervenant en aval sontassociés à la planification de la sortie.).

Type 1 Oui

18





Le dossier social est en place sur Cristal-net et il décrit lesmodalités de sortie.

Par ailleurs, et de façon encore plus structurelle, des actionsspécifiques ont été portées sur ce thème par le Directoire et tousles responsables institutionnels au cours des dernières années :

• Création d’une UF « Insertion et hébergement »,• Mise en place en 2010 d’une Coordination Longs Séjours• Création lors de la 2ème vague de contractualisation interned’un nouveau Pôle Clinique : PERSPECTIVES• Développement et renforcement de la Psychiatrie de LiaisonSud Gironde ( priorisée sur deux exercices budgétairessuccessifs).

Enfin des indicateurs sont prévus dans les contrats de Pôles etcette question a été travaillée par le Directeur, le Président de laCME et la Présidente d’une Association de Familles desPatients.

EPP concernant la Prise en charge en psychiatrie ambulatoired’un épisode dépressif de l’adulte :L’EPP concernant la Prise en charge en psychiatrie ambulatoired’un épisode dépressif de l’adulte a été conduite à son terme. LaCME n’a pas reconduit ce thème dans les priorités EPP sur la3ème période de Certification dans la mesure où cettedémarche d’EPP s’inscrivait principalement dans une logiqued’EPP individuelle des médecins sans dimension institutionnelleet pluri-professionnelle.

EPP concernant la Prise en charge de la schizophrénie:

42 (La prise en charge des pathologies etdes problèmes de santé principaux faitl'objet d'une évaluation. (Action n°1)) ; 42(La prise en charge des pathologies etdes problèmes de santé principaux faitl'objet d'une évaluation. (Action n°3)).

Type 1 Oui

19





L’EPP concernant la Prise en charge de la schizophrénie a étéconduite à son terme. La CME n’a pas reconduit ce thème dansles priorités EPP sur la 3ème période de certification dans lamesure où elle a dégagé d’autres priorités de travail : douleurchez les autistes, utilisation des anti-psychotiques, thymo-régulateurs….

EPP concernant la prévention du passage à l’acte suicidairechez l’adolescent :L’EPP concernant la prévention du passage à l’acte suicidairechez l’adolescent se poursuit dans le cadre du programmevalidé par la CME.Elle est avancée au stade de l’étape 4.

Selon une méthodologie définie par la procédure CQ-PRO 32(rédigée sur les principes de la démarche SAPHORA-CE miseau point par le CCECQA), une enquête de satisfaction a étéréalisée en direction des correspondants médicaux endécembre 2010-janvier 2011.

Les résultats ont été présentés en CME le 11 mai 2011,communiqués le 2 mai 2011 par courrier aux correspondantsexternes. Ils ont été diffusés via Extranet aux professionnels duCentre Hospitalier au 1er trimestre 2011 et mis en ligne sur lesite Internet de l’Etablissement.

L’analyse des résultats a fait apparaître un degré de satisfactiontrès élevé sauf en ce qui concerne l’accessibilité de l’offre desoins de l’hospitalisation en raison des sur-occupations del’établissement.

Ceci a conforté le Centre Hospitalier dans la mise en

43c (La satisfaction des correspondantsexternes est évaluée et prise encompte.).

Type 1 Oui

20





œuvre de différentes actions en particulier : mise en route d’uneUF « Insertion et hébergement », installation d’un Pole LongsSéjours (PERSPECTIVES) développement de Psychiatrie deLiaison Sud Gironde…

Une nouvelle enquête sera engagée fin 2012 (période analogueà la première enquête). Le croisement des résultats des deuxenquêtes devraient permettre de dégager de nouvelles pistesd’amélioration.

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Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES

22

CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT

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PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE

24

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne. Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Oui

Cotation A

25

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

La mise en oeuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.

Oui

Points positifs

Plans d'actions

Actions amélioration Echéancier Modalités de suivi

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AE1ARH_SROS_Aquitaine_doc._completPréambule Projet EtablissementProjet_culturel 2010-2014Projet_de_Gestion 2010-2014Projet_de_soins 2010-2014Projet_médical 2009-2012Délibérations du Conseil d'Administration validant le Projet d'établissement (avril 2010)CPOM

AE2Dir des soins - Suivi réunions institutionnelles - Janv 2011Note information 2010-23 - Communication_Projet_EtablissementPLAN D'ACTION PROJET DE SOIN 2010PROGRAMME_ACTIONS_Qualite_GdR_2011-V3Tableaux de suivi des projets d'établissementContrats internes de pôleAccords cadres avec C. Perrens, Sud Gironde, Direction CommuneProjet médical partagéLettres de la directionPowerpoint de la réunion de présentation du projet d'établissementDossier de presse de la signature de la Direction communeArticles de presse (Interview de M. Laffore)Site internetPortail extranet

AE3TAB_SUIVI_Projet Etablissement__CPOM_Tableaux de bord (tous)Délibérations et Pv du Conseil de surveillanceTableaux de bord de réunions "dialogue de gestion avec les pôles"PV Rencontres Sud-Gironde/CHPV des réunions inter-directoireProjet médical partagé

Principaux éléments de preuve

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Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Oui


La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

En grande partie

Cotation B

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L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux. En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

En grande partie


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


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AE1Diagnostic SOCOTEC / Projet DDDélibération Conseil SurveillancePV des InstancesAE2Projet DDExposition DD/Info Lettre de DirectionProjet DD ExtranetArticle presse inauguration expoDDMarché DD Cahier clauses (DAE)Communication expo MairieAE3PV réunions Comité DD


30


Critère 1.cDémarche éthique


Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

Oui


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Partiellement

Cotation B

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Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


32

AE1Fiche présentation EPP bientaitanceDécision création espace éthiqueCentre de ressources Extranet/InternetProjet médicalProjet d'EtablissementProjet de soinsAccompagnement fin de vie CONF CONSENSUS 2004Audit clinique Chambre isolement_1998Contention personne âgée RECO ANAES_2000Liberte aller et de venir RECO ANAES_ 2004Maltraitance aux urgences CONF CONSENSUS_2003Matinée éthique Plaquette déc 2011

AE2Procédure : Recherche biomédicale médicament - PHA-PRC 8Décision création espace éthiqueCollège médical du 6 mars 2012PV Sous-Commission médicamentRéunions cliniques (EDP dans les Pôles)CADILLAC TABLEAU de BORD EPP V2010 - V4 - janv 2012 - EPP BientraitanceMatinée éthique- Liste participants_déc_2011Matinée éthique Plaquette déc_2011Matinée Information EPP fév 2012 - EPP BientraitanceNote service 2009.32 - Confidentialité de l’information médicaleNote service 2010.15 - Confidentialité de l’information médicaleProgramme Matinée Ehique 15 déc 2011

AE3Plaquette espace éthiqueDécision création espace éthique


33


Critère 1.dPolitique des droits des patients


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU). En grande partie

Des formations sur les droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

Oui


Cotation A

34

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU. Oui

Points positifs

Plans d'actions


35

AE1Projet Etablissement (Projet Soins + Projet Médical)Projet_Culturel 2010-2014PV CRUQPC

AE2Accueil_patient_hospitalise_CQ_PRC_49_v3Informer le patient - CQ- PRO 33 v°1Notification patient sans consentement- CQ- PRC 59 v1Livret d'accueil du patientPlan de formation/axes prioritaires (RH)Charte patient HospitaliséListe membres de la CRUProgramme formation Droit des patients Axe prioritaire (CGS)

AE3 Rapport de la CRU Rubrique droits des patientsIndicateurs de mesure fév mars 2011 (délais de retour)Indicateurs de mesure fév mars 2011 (taux de retour)PV réunions EPP notification 24.05.11 et 28.06.11Indicateurs des contrats de pôlesPV des référents qualité (travail sur les affichages obligatoires)


36


Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques. Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.

En grande partie


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité. Oui

Cotation A

37


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


38

AE1PV du Conseil de SurveillancePV de la CMECSIRMT du 30 mai 2011Projet_Qualite 2009-2012Risques_et_vigilances_sanitaires_plan_annuel_CQ PRC_38_V1Signalement_traitement_evenements_indesirables_CQ_PRC_4_v

AE2Note de service n° 2011-07 Programme Actions Q GDRNote de service n° 2011-08 Déploiement Qualité Pôles Management Logistique Patrimoine Lettres qualitéPV CME, CTE, Conseils de pôles, réunions d'équipesContrats de pôlesTAB du projet d'établissement (chapitre qualité)Indicateurs de contrat de pôlesIndicateurs suivis par la DAGQ

AE3PAQS


39


Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Le projet Qualite et Gestion des Risques, dont une versionactualisée a été validée par le Conseil de Surveillance fin 2010après avis des instances consultatives, intègre un chapitre relatif àla promotion de EPP au sein de l'établissement.

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins. Oui

Il existe une Sous-commission "Information, formation etévaluation médicale" qui se réunit au moins 2 fois par an et dontla composition associe des représentants de la Direction (dont leDirecteur), des membres du corps médical, des représentants dela plupart des autres catégories professionnelles. La compositionest aussi représentative des différents Pôles cliniqus et médico-technique. Toutes les réunions donnent lieu à un compte-renduaccessible sur l'extranet de l'établissement.

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

Oui

Cotation A

40

Une "Charte de promotion de l'EPP" a été co-signée par leDirecteur, le Président de la CME, le Président de la Sous-commission "Information, formation et évaluation médicale" et leDirecteur chargé de la Qualité. Elle définit toutes les modalités dedéveloppement et de promotion des EPP dans l'établissement. Parailleurs chaque Chef de Pôle, du fait de sa fonction de RéférentQualité, veille au déploiement des démarches dans les UnitésFonctionnelles placées sous sa responsabilité ; cette question estsuivie au travers de plusieurs indicateurs dans le cadre descontrats internes. Enfin il est demandé que chaque Projet de Pôleintégre dans ses contenus la thématique des EPP.

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique. Oui


L'établissement a fait appel à un organisme agréé EPP par la HASpour accompagner la mise en place et le suivi des programme.Cet organisme est intervenu à plusieurs reprises pour aider auplan méthodologique les responsables des démarches d'EPP ainsique pour guider les professionnels dans la mise en oeuvre desprogrammes et l'évaluation de leur impact. Par ailleurs, le SIREMassure un suivi de certaines actions ; un temps de TechnicienSupérieur Hospitalier Qualité a été mis à disposition de cettestructure interne (rattachée au Pôle Perspective) pour contribuerau déploiement des EPP.

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.

Oui

Le Chef du Pôle PERSPECTIVES auquel est rattachée lastructure interne "SIREM" assure la coordination et le suivi desprogrammes engagés après avis de la CME. Ce suivi estessentiellement réalisé au travers de la tenue en temps réel dutableau de bord de la HAS. Celui-ci est communiqué sur demandeet sytématiquement présenté à chaque Sous-commission"Information, formation et évaluation médicale",

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Oui

41

La politique de communication relative au EPP est définie par laCharte institutionnelle. Cette politique prend appui sur différentsoutils : réunions institutionnelles, Lettre trimestrielle de la Qualité etde la Gestion des Risques,organisation de deux journées derestitution des résultats (la première a eu lieu en février 2012).Toutes ces informations sont relayées sur Extranet.

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus. Oui


L'établissement a privilégié l'information réalisée en direction de laCME. Toutefois toutes les instances sont informées au travers dela présentation ou des communications réalisées à l'occasion del'examen des programmes annuels "qualité et sécurité". Ceux-ciétablissent les préconisations à mettre en oeuvre pour améliorerles pratiques. Le thème est par ailleurs régulièrement évoqué lorsdes réunions du Directoire du fait de la présence dans cetteinstance d'un part du médecin, coordonnateur des EPP, à savoir leChef du Pôle PERSPECTIVES et d'autre part du Directeur Qualitéet Gestion des Risques.

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Oui

Tout en prenant en compte les dispositifs qui avaient été mis enplace lors de la V2 et les résultats obtenus, la stratégie dedéveloppement des EPP a été l'objet d'un réflexion nouvelle etapprofondie lors de l'élaboration de la Charte EPP et lors de larédaction du volet "Qualité Gestion des Risques actualisé" quiconstitue l'une des composantes du Projet d'Etablissement.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

Oui

Points positifs

42

Plans d'actions


AE1PROJET Qualité actualisé 2010-2014CADILLAC TABLEAU de BORD EPP V2010 - V4 - janv 2012Ex Contrat de Pôle et annexes (Pôle A)Charte EPP validée déc 2010(1)Listes des EPP au 21 oct 2011_V4Répartition EPP par pôle par UF Janv 2012 V4Sous-Com INF FOR EVA MED 18 11 2009 / 25 11 2009 / 16 03 2010 / 04 06 2010 / 20 09 2010 / 30 11 2010 / 06 07 2011 / 20 12 2011

AE2CADILLAC TABLEAU de BORD EPP V2010 V4 janv 2012Convention Organisme accompagnateur EPP AEFCPListing Participants Matinée EPP 17 02 12Matinée Information EPP du 17 Fév 2012Lettres de la Qualité

AE3Plaquette Matinée EPP Fév 2012Sous COM INF FOR EVA MED 18 11 2009 / 25 11 2009 / 16 03 2010 / 04 06 2010 / 20 09 2010 / 30 11 2010 / 06 07 2011 / 20 12 2011


43


Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins. Oui


Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en oeuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).

Oui


Cotation A

44

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement. En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


45

AE1Projet Qualité et Gestion de RisquesDémarche Qualité et GDR Pôle MAN,LOG,PAT_2011Déploiement Qualité et GDR Pole C_2011Methodologie_Auto_Evaluation_a_Blanc_v4_2010Note service N° 2011-08 Déploiement Qualité Manag Log PatNote de service n° 2011-07 Programme Actions Q GDRRéunion CS 1er septembre 2010Réunion qualité Pôle UMD_23 11 2011Vers la V-2010 v4_présentation 2010

AE2PV des instancesPV du COPILPV des réunions des référents qualitéPV du CTGRPV Sous-commission de la CMEComptes rendus des réunions de référents qualitéComptes rendus des réunions du Comité Technique de Gestion des Risques et de ses sous-commissionsPV du CHSCTTableaux avancement du Plan Actions QualitéLettres de la QualitéNotes d'informations relatives aux signalements des EI (n°2011-31, 2012-13 et 2012-14)Réunions de pôles et de service où sont abordés des thèmes relatifs à la qualité et à la gestion des risques (indicateur de contrat de pôle)Comptes Rendus des réunions des référents hygièneDocuments relatifs aux sessions de formations sur le dispositif de signalement et de traitement des EI

Matinée d'information EPP du 17 février 2011Réunions d'information sur les événements indésirables (deux réunions)Journées de sensibilisationHygiène des mains (IDE hygièniste)Prévention maladie cardio-vasculaires (2010 et 2011)Produits licites et illicites en milieu de travail (nov 2011)Suivi de contrat de PôleRéunion Qualité I05 / Qualité Pôle 33i06/ Qualité Pôle A/ Qualité Pôle B / Qualité Pôle C / Qualité Pôle UMDNote service N° 2011-08 Déploiement Qualité Manag Log PatRéunion CS 1er septembre 2010Réunion qualité Pôle UMD_23 11 2011

AE3PV du DirectoireDécisions du Directeur / PSDT CME :désignation Dr Caron (sécurité médicament)


46

Dr Parneix (Psdte Sous com)Enquête - Connaissance Gestion doc_Démarches qualité_GDR - Juin 2010Enquête - Connaissance Gestion doc_Démarches qualité_GDR - Réf qual - Mai 2011Note de service n° 2011-07 Programme Actions Q GDR

47

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.

Oui


Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels. Oui


Cotation A

48

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


49

AE1Délégation_signature Dr OUDOTDélégation_signature Dr_GERARDDélégation_signature Dr_CARONDélégation_signature Dr_BRUN-ROUSSEAUDélégation_signature Dr_BRIDIERDélégation_signature Dr_BONNANDélégation_signature Dr_BERTHEOrganigrammesExtranetLogigrammes des articulations DS/DRH (DRH)Décisions de régies et de missionsDélégations de signatures autres que médicales (Dir. adjts, AAH, cadre-socio) secrétariat DirecteurDélégations administratives d'astreintes

AE2 ExtranetAffichagesContrats de pôles

AE3Différentes versions d'un organigrammeDélégations de signaturesSite extranetContrats de pôles


50


Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.

Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en oeuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Oui

Cotation B

51

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement. Partiellement


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


52

AE1

Composition Conseil surveillance,CRU ,CSIRMTRI Sous ComProjet Etablissement (partenariat divers)GEM (convention entre'acte)Procédure Gestion des plaintesChoix des repas / boite à idées (CGS)Permanence UNAFAMJournée semaine information santé mentalePartenariat avec les associations tutélairesProjet médical (fiche 85)Convention Espoir 33PV du CAPV CRUQPCCourrier Représentants usagers - Participation aux démarches qualité - mars 2010Mail diffusion nouveaux quest satisfaction patient _2011quest_annexe_livr_patient_10_PO_M_dqgrag_606questionnaire_à_temps_partiel_10_PO_M_dqgrag_605_recto_versoquestionnaire_ambulatoire_10_PO_M_dqgrag_604_recto_versoRésultats satis patient_établissement 2008Résultats satisfaction patients_établissement 2009Résultats satisfaction patients_établissement au 31 déc. 2010

AE2Affiche Permanences UNAFAMAffiche Alcooliques anonymes Raynier (doc transmis en EDP)Projet établissementProjet sur les sorties de Mme Lataste UNAFAM (Directeur) PV CRUPV COPILPV Cons Surveillance sur thème Amélioration Q Secu Soins Représentation UNAFAM au sein des Sous commissionsInventaire conventions signées avec associations GEM Entre Acte , Espoir 33, …(DAGQ)Partenariats Passerelle juillet 2010, Alcooliques anonymes, Vie libre...Projet amélioration Q et GDRProjet Qualité des pôles lTAB (indicateurs sur attentes usagers)

AE3PV CRUQPCOutils définis par Conseil Direction (avril 2011) sur la participation des usagers


53


Critère 2.cFonctionnement des instances


Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences. En grande partie


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.

En grande partie


Cotation B

54

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


55

AE1 –Tableaux de bord des réunions/2 exemples (M. Allemandou)Ordre du jour et PV des instances (extranet)V des réunions de pôles (2 exemples de contrats de pôles)Règlement intérieur des sous commissions, CIRSMT et CME

AE2 –Portail extranetConvocations et ordres du jour des instancesTableaux de bord2/3 notes Bilan du Pôle Patrimoine sur les travaux (chef du Pôle patrimoine)PV des Instances

AE3 –Tableaux de bord de suivi de fonctionnement des instancesRapports EPRDRapports d'activité CIRSMTBilan socialRapport CHSCTRapports d'activité CRUQPCBilan "pool de nuit"


56


Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.

En grande partie


Des actions, favorisant l'implication et l'expression despersonnels, sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité. Oui


Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

En grande partie

Cotation B

57

Points positifs

Plans d'actions


58

AE1 –PV CTE, commission formation, sous commissions, COPIL, DDProtocoles d'accord locaux 35h (DRH)PV du comité de suivi des 35hProgramme « violence »Note de la DRH présentée en Codir du 17/04/12Calendriers des réunions CTE, CHSCT, …TAB de fonctionnement des instancesBilan socialCalendrier et convocations aux réunions entre directoire et organisations syndicales

AE2CR commission de formation pôle management 07 04 11Contrats de pôles (articles 5 et 7) et réunions de suiviPV des conseils de pôlesPV des commissions de formation des pôles, des conseils du pôle PV réunions d'équipesProjet culturel (DAGQ)PV réunion référents qualitéListe des dates de rencontres chefs de pôles et organisations syndicales : A : 16 nov 11, 19 mars, 18 juin / persp : 8 nov 11Projet socialListe des référents travauxPV réunions groupes de travail imprimerie et conciergerie

AE3 -TAB de suivi des contrats de pôlesBilan social (analyses présentées aux instances (annexe au PV de l'instance concernée)Projet socialRevues de contrats / dialogue de gestion


59


Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement. Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers. Non


Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité. Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Oui

Cotation B

60


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne). Oui

Points positifs

Plans d'actions


61

AE1Evaluation prestations logistique CQ_PRC_45_V1Evaluation_du_dossier_medical_CQ_PRO_29_v2Plaintes_reclamations_DCL_PRC_1_V2PV EPP Gestion admissions 05.01.2011PV EPP Gestion admissions 10.03.2011PV EPP Gestion admissions 10.05.2011PV EPP Gestion admissions 19.09.2011PV EPP Gestion admissions Nov 2010Questionnaires_satisfaction_patient_CQ_PRC_7 V3Résultats satis patient_établissement 2008Résultats satisfaction patients_établissement 2009Résultats satisfaction patients_établissement au 31 déc. 2010Transmission_donnees_activite_poles_cliniques_PIREM_PRC1_v2TAB suivi du projet d'établissementTAB et rapports SIREMrapports de la CRUQPC, gestions des plaintes, SIREM, ...)Bilan socialTAB du CH (DAGC)Bilan social (DRH)TAB DRH (DRH)TAB qualitéTAB EPPTAB sorties sans autorisation & soins sans consentement (Clientèle)

AE2TAB suivi CPOM et Projet établissementTAB qualitéPV InstancesTAB gestion DRHTAB suivi des effectifs, des éléments financiers, suivi des travaux EPRDPV du Conseil de directionPV Conseils de pôles (suivi des contrats) livret d'accueil (indicateurs type ICALIN)sites internet et extranet (mise en ligne annuelle)Lettres de la qualitéPV réunion des référents hygiène (présentation des résultats)

AE3Etudes DMHTravaux en rapport avec la psy de liaison,Etude sur les longs séjoursTAB politique qualité


62

bilan longs séjours/pôle perspectivesEléments ARS (carte d'identité de l'établissement)Analyse benchmark parangonnage 2009Analyse_Benchmark TableauPlans d'actionContrats de pôlesAnalyse de la base d'AngersAnalyse DMH de la région Aquitaine (SIREM)Comparatif SDRE (Powerpoint SIREM)PV CME/ collège médical sur la DMHPV Réunion CPAM du 15 mars 2012

63

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES

64

Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques. Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.

En grande partie


Des dispositions sont mises en oeuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Oui

Cotation A

65

L'évaluation périodique du personnel est mise enoeuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre.

Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


66

AE1Accueil nouveaux professionnels soignants - DS PRC 8 - v°3Compétences spécifiques - Formation HACCP des Cadres Santé - juin 2010Etude longs séjours (Persp.)Etude UHSA (DS)Audits charge de travail (DRH)Etudes spécifiques (Perpectives : DS / 20 lits : DS / transports : DS)TAB projet socialPlan de formation (axes prioritaires) (DRH)politique de formation (DRH)politique de mobilité 2011 (DRH)contrats de pôlesPV groupe de travail GPMC + note d'orientation GPMCfiche de fonction gestionnaire des risquesfiche de fonction chargé de com

AE2Accueil nouveaux professionnels soignants - DS PRC 8 - v°3Evaluation formations sur logiciel GESTFORM 2011Guide de saisie Entretien de Formation GESFORMWEBTAB (effectifs requis, effectifs de suppléance, en cas de grève, de sécurité)PRC en cas de grèvePlan blancNote du directeur sur les astreintes des CSTAB des gardes d'astreintesRéquisitionsPRC évaluation des formationsGuides évaluationEvaluation des contractuelsModalités de calcul des parts variable de la prime des chefs de pôles (Affaires Médicales)Plan de formationPV commission formation (DRH), Information médicales (HBR)

AE3Evaluation des compétences en situation professionnelle PV 13 01 11Evaluation formations sur logiciel GESTFORM 2011plannings (prêts de personnels) - dispo sur AGIRHplanningavis de concours internes (DRH)bilan socialaudits ergonomie (imprimerie, conciergerie)contrats de pôles (dotations effectifs)suivi des entrées/sorties des infirmiers (DS)lettres de mission IDE chargés de pratiques innovantes (douleurs, urgences vitales, éduc. sanitaire)


68

PV CME (renforcement en somaticien)fiches métiers et fiches de postepolitique de promotion professionnellecontrats prestataires (DAE)

69


Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.

En grande partie


Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction. En grande partie


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie

Cotation B

70

Points positifs

Plans d'actions


AE1Accueil_nx_professionnels_soignants_DS_PRC_N8_v2Calendrier accueil nouvx soignants_1ère journée PTI_DS 2011Calendrier accueil nouvx soignants_2ème journée_pharm _ blanch_DS 2011Calendrier accueil nouvx soignants_3ème journée_pharm _ blanch_DS 2011accueil stagiaires CQ PRC 17 V2Descriptif dispositif accueil_nouvx soignants_DS 2011Vade-mecum soignants - Coord des soins_fév 2012Mémento_accueil_infirmier_CQ MEM 3

AE2Calendrier accueil nouvx soignants_1ère journée PTI_DS 2011Calendrier accueil nouvx soignants_2ème journée_pharm _ blanch_DS 2011Calendrier accueil nouvx soignants_3ème journée_pharm _ blanch_DS 2011Descriptif dispositif accueil_nouvx soignants_DS 2011Enquête Accueil nouveaux prof inf_réeduc_ médico tech - juin 2010Modules de formation HYGIENE des Internes 2009Livret d'accueil des Professionnels

AE3Enquête Accueil nouveaux prof inf_réeduc_ médico tech - juin 2010Evaluation / bilan accueil par la Direction des soinsBilan social


71


Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

En grande partie

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.

Oui


Des actions de prévention des risques sont mises enoeuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail. Oui

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.

72

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

En grande partie


Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.

En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


73

EA 1Documents Uniques 2005 et 2011Programme d'action qualité sécurité partie "risques professionnels" volet 9PV CHSCTProcédure_DATI- DS PRC 9 V°2Risques_et_vigilances_sanitaires_plan_annuel_CQ PRC_38_V1Bilans de la médecine du travailMéthodologie des risques à priori (IGR)Contrats de pôles

AE2Programme d'action qualité sécurité partie "risques professionnels"Etats d'avancements suivis par le Comité de Pilotage de la Qualité de la Gestion des Risques et de la CertificationFonctionnement du DATI alerte - DS PRC 9 V°1Procédure_DATI- DS PRC 9 V°2Liste des groupes CTGR, sous com. document unique, ss com EIProjet socialSuivi des projets d'établissementPV CHSCT, CTGR, Commissions document unique et EIAudits imprimerie et conciergerie (PV)Demande et rapport sur les soins sans consentementBilan socialPlan de formationProgrammes d'équipement de la DAE

AE3PAQS 2011 et 2012Programme d'action qualité sécurité partie "risques professionnels"Etats d'avancements suivis par le Comité de Pilotage de la Qualité de la Gestion des Risques et de la CertificationRapport de visite du CHSCTPlans pluriannuels de prévention des risqubilan social,bilan du service santé au travailAnalyses d'EI (IGR)


74


Critère 3.dQualité de vie au travail


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.

Oui


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en oeuvre.

En grande partie


Cotation B

75

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


76

AE1

Projet socialProjet soinsProjet DDProjet GestionPlan DirecteurActions projets social relayées par Projet Développement DurableOrganisation travailAcquisition MobilierTAB Conseil surveillance

AE2

Prise en charge du personnel face au décès du patientRésultats enquête parking Lormont besoin personnel Juin 2010Rapport Psychologue du PersonnelRapport assistante sociale du PersonnelDossier FMESPP (Volet CLAP Voir MCT) TAB suivi projet soacial Audit imprimerie/ dossier ergonomie (conciergerie)

AE3Suivi TABDossier conditions de travailBilan social (évaluation arrêt maladie)Résultats enquêtes prestations 2012 (DAE)Rapport psychologueEntretien formation note service /campagne d'entretien et d'évaluation Résultats enquête parking Lormont besoin personnel Juin 2010Relevés des points d'insatisfaction par les syndicatsDiagnostic SOCOTECAudit charge de travail ("6/24") (DRH)


77

Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée. Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM). Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne. En grande partie


Cotation B

78

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement. Oui

Points positifs

Plans d'actions


79

AE1 –

Contrats internesProjet de gestion (politique de contractualisation)EPRD (TAB budgétaires MAGH2 et Excel) (DAR)CPOM et avenants (crédits ciblés et DM)

AE2 -

Analyse des coûts résultats 2009 Base AngersCalendrier 2011 réunions de suivi contrat de PôlesRésultats CHS blanchisserie 2009Résultats CHS clientèle 2009Résultats CHS DRH DS 2009Résultats CHS informatique 2009Résultats CHS restauration 2009Résultats CHS transports 2009Tableau de suivi contrat - étude coûts Pôle Rives d'ArcinsTableau suivi contrats de pôles mai 2011Base d'angers par secteurs logistiquesContrats et suivi des contrats

AE3 –

EPRD infra-annuel (DAR)TAB suivides dépenses de personnels (DRH)des recettes (DRH)Budget de reconduction (DRH)Séries de DM


80

Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.

En grande partie


L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.

Oui


Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Cotation A

81

Points positifs

Plans d'actions


82

AE1EPRD 2009, 2010, 2011Livret du médicamentProjet médicamentBudgets délégués dans la contractualisation interneLogiciel Cristalnet (modules "opera" et "opidin")Tableaux comparatifs des évolutions des DAF et des files actives

AE2Listes des EPP au 21 oct 2011_V4Tableau de suivi contrat - étude coûts Pôle Rives d'ArcinsTableau suivi contrats de pôles mai 2011Tableaux des coûts 2011 Infanto Juvénile 33I06Tableaux des coûts 2011 Rives d'ArcinsTableaux des coûts 2011 Rives de GaronneTableaux des coûts 2011 Rives Droite Entre Deux MersTableaux des coûts 2011 UMDTableaux des coûts 2011 PERSPECTIVESAnalyse des transports (audit)Audit imprimerieEPP "Délai de RDV"Travaux sur la DMHTableau de consommation des médicaments

AE3Compte rendu des réunions de travaux imprimeriePlan d'action DMHActions d'amélioration EPPNote de service : ouverture du tribunal et organisation des accompagnements aux audiencesProjet médical des 20 litsProjet PerspectivesSchéma DirecteurPartenariats CH Perrens et Sud Gironde


83

Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Un schéma directeur du système d'information est définien cohérence avec les orientations stratégiques, et enprenant en compte les besoins des utilisateurs. Oui


Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Partiellement

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.

En grande partie


Cotation B

84

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.

En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


85

AE1Projet informatique 2009-2012Projet du système d'informationPlan de communication

AE2 Acheminer courrier sites externes CQ_PRC_58_V1Constituer dossiers d'archives CQ_PRC_29_V4Constituer emprunter les dossiers archivés CQ_PRC_31_V4Consulter emprunter dossiers médicaux CQ_PRC_22_v4Effectuer versement archives centrales CQ_PRC_30_V4Transmission données activite poles clinique PIREM_PRC_1_v2Verser dossiers médicaux aux archives CQ_PRC_21_v2Guide d'utilisateur CristalnetCharte extranetThésaurimedVidalNote d'information : Fonctionnement du Centre de Ressources et de l'extranetProcédure d’Accès au dossiers patients

AE3Acheminer courrier sites externes CQ_PRC_58 V1Questionnaire satisfaction INFORMATIQUE - 2012TAB du schéma informatiqueAudit sécuritéPlan investissement 2010, 2011, 2012Actualisation Projet MédicamentEnquêtes courrier, évaluation prestationsTAB projet établissement


86


Critère 5.bSécurité du système d'information


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.). Oui


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.

Partiellement


Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Oui

Cotation B

87

Points positifs

Plans d'actions


88

AE1Règles communes pour le dossie patient - CQ PRO 6Effectuer un versement aux archives centrales - CQ-PRC 30Constituer et Emprunter les dossiers archivés - CQ-PRC 31Versement dossiers médicaux aux archives médicales - CQ-PRC N°21Consulter retirer les dossiers médicaux archivés - CQ-PRC N°22Fiches de Poste de la DSIOCharte de bon usage d'ExtranetPlan de sauvegarde de la DSIOCode_acces_cristalnet_PIREM PRC 4 V1Création de signature Cristal_net_PIREM PRO 2 v°3Evaluation_Confidentialité dossier_patient_informatise_PIREM_INS_1_V2Gestion des signatures NT_PIREM PRO 7 v°2Gestion_droits_acces_reseau_CQ PRC3 v5Note service 2009.32_Confidentialité de l’information médicaleNote service 2010.15_Confidentialité de l’information médicaleGroupes utilisateurs extranet

AE2Guide Formation au plan de soins (SIREM)Plan de sauvegarde de la DSIO

AE3Relevé GLPI pannes réseaux par catégories d'incidentsAudit réseau (DSIO 2011)Audit sécurité du SI (DSIO 2011)Rapport de la DSIO (2012) sur les mesures d'amélioration proposées au Directeur


89


Critère 5.cGestion documentaire


Un dispositif de gestion documentaire est en place.

Oui


Le dispositif est connu des professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Oui

Cotation B

90


Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


91

AE1Procédure des Procédures – Gestion documentaire : Créer et gérer les documents qualité_CQ_PRC_1_V6Constituer dossiers d'archives - CQ_PRC_29_V4Constituer_Emprunter les dossiers archivés_CQ_PRC_31_V4Consulter_emprunter_dossiers_medicaux_CQ_PRC_22 - v4Consulter_un dossier_agent_CQ_PRC_15_V2Effectuer versement archives centrales_CQ_PRC_30_V4Eliminer les dossiers archivés_CQ_PRC_32_V4Liste correspondantes archives -SIREM-LIS n°2 v°6Liste personnel autorisé archives médicales SIREM-LIS n°1 v°6Verser_dossiers_medicaux_aux_archives_CQ_PRC_21_v2Vie_dossier_agent_CQ_PRC_16_V2PAQ (chapitre gestion documentaire fiche 12)liste documentaire

AE2Procédure des Procédures – Gestion documentaire : Créer et gérer les documents qualité_CQ_PRC_1_V6Consulter_un dossier_agent_CQ_PRC_15_V2Résultats GLOBAUX enquête démarches qualité juin 2010PV des instancesLettres qualitéExtranet (mail d'info par exemple)PV réunion référents qualité (annexe)

AE3Enquête - Connaissance Gestion doc_Démarches qualité_GDR - Juin 2010Enquête - Connaissance Gestion doc_Démarches qualité_GDR - Réf qual - Mai 2011Tableaux Bord DAGQ - Gestion doc- Nov 2011PV point qualité (AF/DAGQ)


92

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Les situations, mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes, sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation). Oui


Cotation A

93

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre. En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


94

EA1Document UniqueAccès local technique Pharmacie v°2 PCH PRO 7Gérer_le_transport_des_patients_CQ PRC 20 - V2Mise_en sécurité des documents-CQ-PRO 5 v4Procédure_DATI- DS PRC 9 V°2Protocole_ECT_UMD PRO 8 V2Transport_patient_minibus_CQ PRC 19-V2Transport_patient_reintegration_CQ PRO 15 V6Transports_Enfant_DCL PRO 10 - V2Transports_patients_admissions_CQ PRO 12 - V5Transports_patients_hospitalisation_CQ PRO 14 - V4Transports_patients_sorties_CQ PRO 13 V4PRC identification des biens (IGR)

AE2Transports_patients_sorties_CQ PRO 13 V4C à Tenir en cas d’accident avec EXPOSITION au SANG et AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES (A.E.S.) HYG-PRO N°5Accès local technique Pharmacie v°2 PCH PRO 7Alerte agression portion centrale_PAT PRC 1Decouverte_objet_suspect_PAT_PRC_3_V1Mettre_en_oeuvre_defibrillateur_semi_automatique__DS_PRO_2_v3Mise_en sécurité des documents-CQ-PRO 5 v4Procédure_DATI- DS PRC 9 V°2Protocole_ECT_UMD PRO 8 V2Reaction_appel_telephonique_menacant_PAT_PRC_4_V1Réagir à un départ de feu_PAT_PRC_5_V1Urgence_vitale_CMP_CATTP_HJ_adultes_CQ PRO 22 - v3Urgence_vitale_Pole_infanto_juvenile_CQ PRO 23 - v2Urgence_vitale_UMD_CQ PRO 25 - V2Urgence_vitale_unites_hospit_CQ PRO 24 - v2

EA3Questionnaire patientsQuestionnaire personnelEtude Chutes UF Parchappe 2011-2012_PLAN actionsEtude Chutes UF Parchappe 2011-2012_Analyse ContexteEtude Chutes UF Parchappe 2011-2012_Analyses causes_diag Ishikawa


95


Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.

En grande partie


Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations. Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

En grande partie

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

97


Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Non

Points positifs

Plans d'actions


98

AE1Plan d'actions Qualité 2011-2012Fiche maintenance préventiveContrats avec prestataires maintenance / infrastructures et équipements (DAE)Note maintenance informatique (Ing. Inf.)

AE2Maintenance préventive équipements informatiques 2011Maintenance equipts informatiques CQ_PRC_42_V1_Maintenance interventions techn CQ_PRC_12_V3Maintenance préventive véhicules TRANS_PRC_6_V3Maintenance systèmes incendie PAT PRC 2 _V2Réagir aux alertes techniques CQ_PRO4_V2Bons assetplusCarnets sanitaires (eau)PV d'intervention ascenseursFiches de sécuritéDossiers de référence des sous traitants (patrimoine)Astreinte des techniciensExemples contrats de maintenance

AE3Maintenance préventive équipements informatiques 2011


99


Critère 6.cQualité de la restauration


Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Partiellement

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.

Oui


Les préférences des patients sont prises en compte.

En grande partie

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui

Cotation B


100


La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre. Oui

Points positifs

Plans d'actions


101

AE1Guide RestaurationMemento des OfficesCahier de suggestions/satisfaction de la salle restaurationEnquêtes de satisfaction des soignants/patientsPV Groupe restaurationComposition Groupe RQRListe référent restauration

AE2Hébergements restauration des accompagnants UMD - Mars 2010Pv CODIR 2011 sur restauration PotagePV Groupe de travail hébergement restauration des accompagnantsTickets pour les repas accompagnantsFiche commande sur ExtranetLivret d'accueil(pour mention des possibilités de repas pour les accompagnants)Fiches Informations Hôtelières Patients

AE3Evaluation Prestation logistique (résultats enquête satisfaction (DAE) Menus des repas à thème PV Groupe restaurationComposition RQRPV Groupe restaurationComposition Goupe RQR


102


Critère 6.dGestion du linge


Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

En grande partie

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

En grande partie

Cotation B


103

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Partiellement


La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre. En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


104

AE1Guide de la fonction lingeDotations des UF en matière de lingeCollecter_linge_sale_CQ_PRC_8_V4Livrer_linge_propre_CQ_PRC_9_V4

AE2Entretien_local_linge_propre_ENT_PRO_5_V2Entretien_local_linge_sale_ENT_PRO_6_V4V2Nettoyer_armoire_linge_CQ_INS_1_V4

AE3Guide de la fonction lingeDocuments de traçabilité des contrôles pour les machines à laverEvaluation prestation Logistique_CQ_PRC_45_V1quest_annexe_livr_patient_10_PO_M_dqgrag_606Questionnaires_satisfaction_patient___CQ_PRC_7_V3Résultats enquête hébergement v2 2010


105


Critère 6.eFonction transport des patients


La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.

Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.

Oui


Cotation A

106

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


107

AE1CRD Réunion Organisation des transports du 4 mai 2011Gérer_le_transport_des_patients_CQ PRC 20 - V2TRANSPORT SANITAIRE HYG PRO 28 V2Transport Tableau recensement Audit délai d'attenteTransport_patient_minibus_CQ PRC 19-V2Transport_patient_reintegration_CQ PRO 15 V6Transports_Enfant_DCL PRO 10 - V2Transports_logistiques_CQ PRC 11 - V3Transports_patients_admissions_CQ PRO 12 - V5Transports_patients_hospitalisation_CQ PRO 14 - V4Transports_patients_sorties_CQ PRO 13 V4Registre de la conciergerie concernant le transport (traçabilité des appels)

AE2CRD Réunion Organisation des transports du 4 mai 2011Désinfecter nettoyer transport sanitaire_HYG PRO 28 - V1Fonctionnement du DATI alerte - DS PRC 9 V°1Nett._désinfection_véhicule_logist_CQ INS 2 - V3_projetTransport Tableau recensementAudit délai d'attentePlis cachetés permettant de préserver la confidentialité des dossiers médicaux

AE3Audit "réponse à l'urgence"Enquêtes de satisfaction


108


Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable. Oui


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Oui

Cotation B

109


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


110

AE1Dispositif recensement besoins en équipements 2011 et 2012 (DAE)Approvisionner le magasin général _CQ_PRC_44_V2Demande_prestation_imprimerie _reprographie - CQ-PRO _V2Effectuer des achats - CQ-PRC 14Fiche test 11 marché produit hygiène entretienPV Comité DDBilan social 2011Liste associations utilisateurs (DRH-DAE) /Fiche DAE recensement des besoinsContrat interne (renégociation enveloppe budgétaire)PV sous com médicamentParticipation groupement achats/ rapport annuelAnnexe 1 CR CDD du 140212 / Doc J Caron Groupement achat

AE2Fiche test 11 marché produit hygiène entretienApprovisionner les Secteurs - LOG_PRC_1_v2Note servicePRO sur transport urgence assuré par personnel d'astreinte LOG PRC 1PRO transport médicamentsArmoire relais PCHPlanning préparation livraison PCHProcédure AchatsSélection de produits clauses éco responsables (DAE)

AE3Rapport annuel de gestion (Pharmacien)TABSuivi politique achats (données financières : EPRD, compte financier de fin d'exerciceSuivi évaluation prestations (DAE)


111


Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.

112

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».


Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré.

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.


Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée.

113

La satisfaction du patient, relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

Points positifs

Plans d'actions



114

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents). En grande partie

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.

Partiellement


Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents), est mis en oeuvre. Partiellement

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalents), et tracés.

Oui

Cotation C


115

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejet est assuré.

Non


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


Achever l'identification des effluents produits surl'établissement et des risques qu'ils génèrent

COPILAvant visite

Etablir un TAB récapitulatif des consommations (prévuau PAQS - volet gestion des risques)

COPILAvant visite

Formaliser avec l'EOH et le CLIN un Plan deMaintenance préventive et curative des installationsd'eau

COPILAvant visite

Formaliser les modalités de suivi des différents types derejets d'eau

COPILAvant visite

116

AE1Compte rendus et composition du groupe sur la gestion des risques liés à l'eauPlan de surveillance environnementalProgramme Qualité et Sécurité 2012 , partie sur la gestion des risques liés à l'eauTravaux d'assainissement depuis 2006Prise en charge effluents blanchisserieComposition groupe eau/ gp gestion de l'eau ( mise en place plan d'actions)PV réunion gestion de l'eauPAQS 2012Rapport ARS visite Nov 2011Carnet sanitaire entretien réseau d'eau/ politique déchets

AE 2Bionettoyage hydrothérapie Pôle A_PRC_1_V2Prelèvement eau alimentaire HYG_PRO_27_V1Prelèvement eau recherche légionelles HYG PRO 7 v3Prélévement eau usage thérapeutique HYG_PRO_25_V1Prévention légionellose nosocomiale_HYG INS 5 -V3Utilisation fontaine réfrigérante HYG PRO 14 v2Tableau de Suivi des Consommations d'eau DAE (en valeur et volume)Calendrier des détartragesCarnets sanitaires tenus par COFELYRécapitulatif annuel des prélèvementsRelevé hebdomadaire de la DAEContrat et cahier des charges COFELY (maintenance réseau)PRO balnéothérapieContrôle sanitaire (fiche sécurité AF)Rapport ARS suite inspection nov déc 2011

AE3Concentration légionelles dans prélevement_eau_HYG INS 3 v3Programme Qualité et Sécurité, Volet partie sur la gestion des risques liés à l’eau


117


Critère 7.bGestion de l'air


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé. Non

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.

En grande partie


Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en oeuvre. Partiellement

Cotation C

En HAD, ce critère est applicable uniquement aux structures ayant une pharmacie à usage intérieur, avec unité centralisée de reconstitution des cytostatiques.

118

La traçabilité des différentes interventions est assurée.

En grande partie


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Non


En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


Définir une Politique en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à risques.

COPILAvant visite

Etablir un plan et des procédures de surveillance de laqualité de l'air permettant un suivi périodique desparamètres de la qualité de l'air et la traçabilité desdifférentes interventions

COPILAvant visite

119

AE1PAQS (Volet DD)/ location et renouvellement espace véhicules (parc auto) (DAE)PRO travaux désamiantage (Chef PP)/PV CHSTContrat COFELYAE2Suites données au rapport Commission sécurité (fiches)Rapport COFELYAttestations intervention IMPROSERVICE (Chef PP)AE3Fiches sécurité consécutives suite au rapport Commissions sécurité ARS


120


Critère 7.cGestion de l'énergie


Un diagnostic énergétique est réalisé.

Non

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

Oui


Un plan de maintenance des installations est mis enoeuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en oeuvre.

Partiellement

Cotation C


121


Un suivi périodique est réalisé.

En grande partie

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Non

Points positifs

Plans d'actions


Formaliser une réflexion sur l'utilisation des sourcesd'énergie renouvelable

COPILAvant visite

Etablir un diagnostic énergétique COPIL6 mois après

122

AE1Action 26 projet DDPlan DirecteurProjet DD (isolation des bâtiments)

AE2PGFP (Plan global financement pluriannuel)Contrat cogénérationSondes chauffage

AE3TAB de suivi de consommations des différentes énergies (DAE)


123


Critère 7.dHygiène des locaux


Les actions à mettre en oeuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME. Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.

Partiellement


Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Oui

Cotation B


124

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en oeuvre.

En grande partie


Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui


Oui

Points positifs

Plans d'actions


125

AE1Identification locaux et niveau entretien hygiène_ Sous Com du 11 mars 2010Liste émargement Remise cahiers traçabilité hygiène des locaux- Dir soins déc 2010Cahiers de traçabilité de nettoyage des locauxPV de la sous-commission hygiène et vigilanceCahiers des charges des prestatairesOrganigramme EOHH / équipe référents hygiène

AE2BILAN 1er semestre 2011_formation Aides soignants _TECHNIQUES BIO NETTOYAGE_DS juin 2011Bionettoyage_hydrotherapie_Pôle A_PRC_1_V2Entretien_cabinets_dentaires_pedicurie_HYG_PRO_40_V1Entretien_chambre_patient_ENT PRO 1 V2Entretien_local_linge_propre_ENT_PRO_5_ V2Entretien_local_linge_sale_ENT PRO 6_V2Entretien_office_ENT_PRO_3 V3Entretien_pharmacie_salle_de_soins_HYG_PRO_11_v4Entretien_salle_restauration_ENT_PRO_4_Entretien_sanitaires_ENT_PRO_2_V2Gestion desinfectants - HYG PRO 31 -V2Bilan social 2011 (DRH)Emargements des formation des AS et des CUICahiers de traçabilité de nettoyage des locaux

AE3Contrôle indentification LOCAL DASRI par PICTOGRAMME - EOHH mars 2010Entretien pharmacie salle de soins - HYG- PRO 11 v°4Présentation contexte Audit Traçabilité de l'entretien des locaux - DS 2010Audits des cahiers de traçabilitéFiche d'Evénement Indésirable concernant l'entretien des locaux et mails de réponses de la DAEContrôles mensuels réalisés par la société AZUR sur ses propres prestations


126


Critère 7.eGestion des déchets


L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.

Partiellement


Le tri des déchets est réalisé.

Partiellement

Cotation B

127

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

En grande partie

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.

NA

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.

Non

Points positifs

128

Plans d'actions


AE1Politique déchetsPV Avis Conseil Surveillance et InstancesEliminer_déchets_hospitaliers_CQ PRC 10_V5Entretenir le local_central_DASRI _HYG-PRO_23_V2Entretenir le véhicule de transport DASRI - HYG-PRO 24RA groupe déchet 25 05 11 / 07 06 11/ 29 06 11 / 25 08 11 / 16 11 11

AE2Formation Gestion déchets cadres Février 2011Lettre de la DirectionAffiches brochuresExpo DDCollecteurs DASRI Aiguilles

AE3Politique Déchets AuditsQUICKSCAN_Déchets Cadillac v8 juin 2011


129

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

130

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Depuis de nombreuses années, l'Etablissement dispose d'unprogramme annuel d'amélioration de la qualité : ceux desexercices 2011 et 2012 ont été établis par la CME selon lenouveau cadre légal (loi HPST). Pour chaque action inscrite desindicateurs de résultat ou de suivi sont prévus et un porteuridentifié. L'attribution de certaines actions aux Chefs de Pôle et/ouaux Référents Qualité à qui ils ont donné délégation permet des'assurer de la déclinaison des actions dans chaque secteurd'activité. Par ailleurs les Contrats de Pôle comportent un voletQualité décliné en objectifs traduits par des indicateurs.

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Oui

Cotation B

131

Le Plan d'Action Qualité prend en compte les différentes sourcesd'information qui existent en matière de Qualité et de Gestion desRisques (Rapport annuel de la CRUQPC, Recommandations durapport de Certification, CPOM, Inspection des autorités detutelle). Celles-ci sont rappelées dans l'introduction générale dudocument. Une attention particulière est portée au rapport de laCRUQPC, aux données issues du traitement des événementsindésirables, et aux travaux des Sous-commissions de la CME enparticulier celle chargée de la coordination des vigilances.

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents. Oui

Il n'y a pas de médecins engagés dans une démarche individuelled'accréditation mais les médecins participent aux démarchesd'EPP.

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

NA

L'organigramme fonctionnel des démarches qualité qui figure enannexe 2 de Projet Qualité/GDR 2010-2014 intègre uneinformation des instances quant au programme d'actions annuelarrêté pour l'établissement. Ce principe est mis en œuvre.

Le programme est soumis aux instances.

En grande partie


132

D'une part,la mise en œuvre des actions du Plan dans les différents secteursd'activité s'opère conformément aux préconisations inscrites auPlan d'Actions Qualité de l'établissement. A ce niveau, les porteurssont identifiés et ils travaillent en lien avec les référents qualité dechaque Pôle. Ceux-ci sont réunis par le Directeur Qualité toutesles 3 semaines afin d'analyser le respect des échéances fixéespour chaque action, qu'elles aient une dimension transversale etgénérale ou bien un caractère spécifique à un ou plusieurs pôles.

D'autre part,dans le cadre de la gouvernance interne et par la voie de lacontractualisation avec les Pôles, la mise en oeuvre des actionsdans les secteurs d'activité est garantie par l'existence d'objectifset d'indicateurs clairement identifiés par les parties et réévaluésdeux fois par an. La responsabilité de leur atteinte incombe auxChefs de Pôle.Enfin, les organigrammes qualité mis en place par les Pôles et lesdifférents comptes-rendus attestent de l'implication del'encadrement et des personnels dans les actions d'amélioration.

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteursd'activité. Oui


133

Le suivi de plans d'actions est assuré selon des modalités propresà chaque Pôle (Conseils de Pôle, Commissions spécifiques,Bureaux, réunions d'équipe....).Le dialogue de gestion (trois réunions annuelles entre l'équipe deDirection et le Chef de Pôle et ses différents collaborateurs-responsables) favorise un suivi régulier de l'état d'avancement desactions Qualité et Gestion des risques intra-Pôle. Le suivi auniveau de l'établissement se fait dans le cadre des réunions"échanges- formation" des Référents Qualité (toutes les 3semaines) et dans le cadre des travaux du Comité de Pilotage dela Certification (COPIL) qui fait chaque trimestre un bilan sur l'étatd'avancement du plan. A cette occasion, des ajustements decalendrier ou de contenus sont opérés si nécessaire.

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Partiellement

134

Le suivi dans chaque secteur est assuré et vérifié au travers desoutils de la contractualisation interne et dans le cadre du dialoguede gestion.

Au niveau de l'établissement un bilan annuel du Plan d'ActionsQualité et de la Sécurité des Soins est établi ; mis au point par leComité de Pilotage de la Certification (COPIL), il est présenté enCME et à d'autres instances pour information. Il sert de base àl'élaboration du Plan d'Actions Qualité de l'année n+1.

Les documents établissant le bilan du programme sontcommuniqués au personnel via extranet et l'objet de synthèsesdans La Lettre de la Qualité et La Lettre de la Direction.Une information (livret accueil patient, extranet, internet) estassurée en direction des professionnels et des patients en ce quiconcerne les résultats des indicateurs nationauxLa Sous-commission "Information, formation et évaluationmédicale " ainsi que la Sous-commission "Hygiène, vigilances etnutrition" examinent chaque année les résultats du CentreHospitalier aux différents indicateurs nationaux et proposent sinécessaire des dispositifs d'amélioration qui sont validés par laCME (exemple en 2011 des mesures prises suite au premier auditIPAQSS).

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

En grande partie

Après un travail préalable préparé dans le cadre de concertationdu COPIL et après un pré-examen réalisé en Directoire,la CMEexamine le bilan du Plan d'Actions Qualité de l'année n-1 qui sertde base à l'élaboration du programme suivant.

Après réajustement, si nécessaire, celui-ci est arrêté par leDirecteur - Président du Directoire.

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Oui

135

Points positifs

Plans d'actions


136

AE1Plan Action Qualite 2009PROGRAMME ACTIONS Qualité GdR 2011PROGRAMME ACTIONS Qualité GdR 2012PV des CME 2011-2012 (abordant des informations présentant le Programme d'Actions Qualité)PV des CTE 2011-2012 (abordant des informations présentant le Programme d'Actions Qualité)PV du Conseil de Surveillance 2011-2012 (abordant des informations présentant le Programme d'Actions Qualité)PV de la Commission des soins 2011-2012 (abordant des informations présentant le Programme d'Actions Qualité)Audit Connaissance Procédures ESCARRES - Présenté réunion qual mars 2011Risques et vigilances sanitaires plan annuel_CQ PRC_38_V1

AE2Contrat de Pôle TypeSuivi type de Contrat de Pôle (Document PPT Analyste de Gestion)Organigramme qualité des PôlesPV des réunions de Pôle abordant les points qualitéPV des réunions des Référents qualité (2011)Etat d'avancement du programme d'actions qualité (toutes les actualisations de 2011)

AE3PV du Comité de Pilotage de la CertificationPV de la CME d'avril 2012 (validation du Plan d'Actions Qualité 2012)Bilan d'activité de Pôle Clinique (UMD (sous format papier) ...)Contrat de Pôle TypeSuivi type de Contrat de Pôle (Document PPT Analyste de Gestion)Recensement prélèvement légionelles 2009Recensement prélèvement légionelles 2010


137


Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.

Oui


L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.

En grande partie


Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées. Partiellement

Cotation B

138

Points positifs

Plans d'actions


AE1Coordonner_Risques_et_vigilances_sanitaires_CQPRC_38_V1Signalement_traitement_evenements_indesirables_CQ_PRC_4_v5Décision de désignation du gestionnaire des risquesFiche de poste du gestionnaire des risques

AE2Coordonner_Risques_et_vigilances_sanitaires_CQPRC_38_V1Liste des membres du CTGRComptes rendus du CTGRProjet de procédure en cours : évaluer les risques à priori

AE3Document d'évaluation de la fonction de gestion des risques associés aux soins


139


Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

Oui


L'établissement met en oeuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation. Oui


Cotation A

140

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


141

AE1Revue Veille réglementaire de la veille (centre de doc)Adhésion AscodocDiffusion des actu d'ascodocpsyExtranetFiches de poste des documentalistesFiches de sécuritéPAQSAudit DD, plan de priorisationPolitique déchets

AE2Actions correctives rapport inspection DDPP 09 2011Exercice évacuation incendie CENTRE SOCIAL 15 11 11Fiches de sécuritéPV réunions Comité DDEtats d'avancement du PAQS annuel Programme qualité et sécurité, parties "gestion des risques liés à l'eau", "vie hospitalière" et "gestion des risques"

AE3Rapport d'évaluation RAYNIER départ incendieFiche de poste gestionnaire des risquesPlan d'amélioration qualitéProjet qualité et GDRPRC AFSSAPSFiches de suivi du traitement des recommandations émises lors des différents contrôles relatifs à la sécurité sanitaireComptes rendus du Comité Technique de Gestion des RisqueFiche et décision coordination vigilancesPRC vigilances


142


Critère 8.dEvaluations des risques à priori


L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

En grande partie

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.

Oui


Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place. Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Partiellement

Cotation B

143


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

En grande partie

L'analyse de leur efficacité est réalisée.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


144

EA1Document méthodologique "Evaluation des risques a priori dans les UF d'hospitalisation complètes et de jour"Grilles d'évaluation a priori des risques par UFCoordonner_Risques_et_vigilances_sanitaires_CQPRC_38_V1

EA2Accident_avec_exposition_au_sang_HYG PRO 5 - V5Contention_hors_chambre_isolement_CQ_PRO_22_v2Gérer_le_transport_des_patients_CQ PRC 20 - V2Mise_Chambre_Isolement_CQ_PRO_N11_v3Transport_patient_minibus_CQ PRC 19-V2Transport_patient_reintegration_CQ PRO 15 V6Transports_Enfant_DCL PRO 10 - V2Transports_patients_admissions_CQ PRO 12 - V5Transports_patients_hospitalisation_CQ PRO 14 - V4Transports_patients_sorties_CQ PRO 13 V4Urgence_vitale_CMP_CATTP_HJ_adultes_CQ PRO 22 - v3Urgence_vitale_Pole_infanto_juvenile_CQ PRO 23 - v2Urgence_vitale_UMD_CQ PRO 25 - V2Urgence_vitale_unites_hospit_CQ PRO 24 - v2Grille d'évaluation a priori des risques dans les UF d'hospitalisation complètes et de jourProcédure relative à la pose de cathéterProcédure relative à la pose de sonde urinaireRrocédures concernant les ECT

EA3Procédure "créer et gérer les documents qualité" CQ PRC N°1

Comptes rendus du Comité de Pilotage de la Qualité de la Certification et de la Gestion des Risques relatifs aux Etats d'avancement du programme qualité sécurité


145


Critère 8.eGestion de crise


Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation, destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés. Oui

Les plans d'urgence sont établis.

Oui


Une cellule de crise est opérationnelle.

Oui

Cotation A

146

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.

Oui


L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés. Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


147

AE1HYG_PRC_4_conduite_a_tenir_Grippe_A_patients_hospit_V2HYG_PRC_5_conduite_a_tenir_Grippe_A_agent_V2HYG_PRC_6_conduite_a_tenir_Grippe_A_patient_hors_hospit_complete_V2Intervention_C.U.M.P.__CQ_PRC_5_V3Organisation soins cas suspect grippe_aviaire_HYG_PRC_3_V2PV EPP Gestion admissions 05.01.2011PV EPP Gestion admissions 10.03.2011PV EPP Gestion admissions 10.05.2011PV EPP Gestion admissions 19.09.2011PV EPP Gestion admissions Nov 2010Relevé d'actions - réunion groupe plan blanc 1er juin 2011Réponse médico-psy. évènement traumatique à fort retentissement individuel - CQ-PRC 6 v2Plan blancExtranetPRC sur-occupationKit de formation plan blanc, programme formation plan blancNote d'info neige (IGR)Plan d'action de réduction des sur-occupation

AE2Découverte_objet_suspect_PAT_PRC_3_V1HYG_PRC_4_conduite_a_tenir_Grippe_A_patients_hospit_V2HYG_PRC_5_conduite_a_tenir_Grippe_A_agent_V2HYG_PRC_6_conduite_a_tenir_Grippe_A_patient_hors_hospit_complete_V2Réaction_appel_telephonique_menacant_PAT_PRC_4___V1Réagir départ de feu_PAT_PRC_5_V1Composition du groupe plan blancPV exercice plan blanc (IGR)Exercices évacuation incendie (Pôle Patrimoine)

AE3 -PV réunion évaluative plan blanc (IGR)TAB gestion de crise (PAQS)PV retours évacuation incendie


148


Critère 8.fGestion des évènements indésirables


L'organisation assurant le signalement, l'analyse et le traitementdes événements indésirables est formalisée par la procédure CQ-PRC n°4. Le dispositif de signalement est informatisé et proposeplusieurs supports selon le type d'incident/accident à signaler :vigilances, assurances, risques associés aux soins, etc...Ces différents thèmes font l'objet chacun de plusieurs fichesspécifiques.

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Oui


Cotation C

149

Un plan d'action-formation a été mis en œuvre pour aider àl'utilisation des supports de signalement :Deux sessions d'information sur le dispositif de signalement et detraitement des EI ont été effectuées afin de former les principauxresponsables de l'établissement (Directeurs, Chefs de pôles,Cadres et PH).Six autres sessions ont été réalisées afin de former les cadres etles référents informatiques à l'utilisation des supports designalement.Ceux-ci ont été chargés de démultiplier ensuite ces formations ausein de leurs UF respectives.

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Oui

Un programme de formation à l'analyse approfondie des causes aété conçu et mis en œuvre sur l'année 2012. Les professionnelsformés sont les membres du Comité Technique de Gestion desRisques, les membres du CHSCT, les référents qualité, les PHresponsables d'UF et les cadres de santé. Cette formation s'estappuyée sur le protocole d'analyse en vigueur au CH de Cadillac :"ALARM".Dans un second temps cette formation sera proposée à l'ensembledu personnel soignant.

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

En grande partie

La procédure CQ PRC n°4 (version actualisée de mars 2012)définit les modalités de réalisation des analyses approfondies descauses (seuil de gravité ou de criticité s'il s'agit d'un EI récurrent,méthode à employer...). Ces modalités impliquent la participationdes acteurs concernés par les incident/accidents à analyser.A ce jour cependant il n'y a eu qu'une seule analyse approfondiedes causes de réalisée (il s'agit de celle concernant les travaux etla conciergerie à l'UMD...)

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés. En grande partie


150

Deux niveaux d'analyse des E.I. sont en place au CentreHospitalier de Cadillac :

- Une sous-commission "Organisation et traitement des E.I." estconstituée. Elle a pour but d'analyser les EI signalés sur la base debilans trimestriels. Ces bilans présentent des données par thèmes,par UF, par pôles, par fréquence et par gravité. Ces élémentsaident la sous-commission à définir des préconisations. Celles-ciaprès avis du CTGR et du Comité de Pilotage Qualité Certificationet Gestion des Risques viennent intégrer le programme d'actionqualité et sécurité préparé par la CME.(PAQS)

- Les responsables : Directeurs Adjoints, Chefs et cadressupérieurs de pôles, PH responsables d'UF, cadres de santé...reçoivent automatiquement les fiches de signalement concernantleur secteur d'activité. Ils sont chargés de mettre en oeuvre sansdélai les actions correctives (et curatives) nécessaires.La procédure CQ-PRC n°4, dans sa version actualisée, présentedes éléments permettant de hiérarchiser les actions à réaliser.

Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

En grande partie

Les données de fréquence et de gravité fournies par le dispositifde signalement et de traitement des EI ont été utilisées afind'élaborer le programme d'action qualité et sécurité 2012. Celui-cicomporte des actions visant à traiter les risques les plus récurrents(en plus de ceux les plus graves).

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement. Oui

151

Le Comité de Pilotage de la Qualité, de la Gestion des Risques etde la Certification, est chargé de suivre la réalisation du"Programme d'action qualité-sécurité" ; à ce titre il ré-oriente lesactions définies si nécessaire, sur avis éventuel du ComitéTechnique de Gestion des Risques et de sa Sous-Commission"Organisation et Traitement des E.I.".Les responsables destinataires des signalements sont chargés detraiter les incidents qui les concernent. A ce titre il leur estdemandé de rendre compte au Gestionnaire des Risques dutraitement des incidents les plus graves ou les plus fréquents

L'efficacité des actions correctives est vérifiée.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


Former la totalité du personnel d'encadrement de terrainà l'analyse approfondie des causes des E.I.

COPILAvant visite

152

E1 :Procédure CQ PRC N°4 et fiches de signalementDispositif de signalement présent sur l'extranetAccusé de réception des signalementsBilan trimestriels (4° trim 2011 et 1° trim 2012)Bilan annuel par pôle (2010, 2009 et années précédentes)Bilans trimestriels par pôle (2012)Liste et Comptes Rendus de la sous-commission "Organisation et traitement des EINotes d'information n°2012-13 et 2012-14

E2 :Rapport d'analyse approfondie des causesProgramme et outils de formation à l'utilisation des supports de signalementCompte Rendu du Comité Technique de Gestion des RisquesProgramme et supports de formation à l'analyse approndie des causesProcédure CQ PRC N°4 intégrant les modalités d'analyse approfondie des causesDocuments d'analyse approfondie des causes

E3 :Programme d'action qualité sécurité 2012Liste des destinataires des FEIProcédure CQ PRC N°4Bilans trimestriels des EI pour l'ensemble de l'établissementBilans trimestriels des EI par Pôle


153


Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

154

Points positifs

Plans d'actions


PV Sous-commission Hygiène, Vigilances et NutritionProtocoles spécifiques


155


Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation B

156

Points positifs

Plans d'actions


AE1PV Sous-Commission Médicaments et AntibiothérapieDossiers Patients

AE2Prescription_de_medicaments_stupefiants_PHA_PRO_1_V4Prescription_nominative__medicaments_dispositifs_med_PHA_PRC_1_V5Projet Procédure - Accueil des internes en médecine CQ PRC 51 v°1Projet_médical 2009-2012 et Actualisation 2012-2014

AE3PV Sous-Commission Médicaments et AntibiothérapieDossiers Patients


157


Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée. Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou inter-régionales),nationales de vigilance et de veille sanitaire. Partiellement


Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

En grande partie

Cotation B

158


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins. Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


AE1Projet qualité gestion des risquesComposition du Comité Technique de Gestion des RisquesPlaquettes sur les vigilancesProcédure CQ-PRC N°4 relative au dispositif de signalement des EIAlertes_afssaps_rappels_lots_prod_pharma_PHA PRC 2 V6Hemovigilance_CQ_PRO_9_v3Materiovigilance_PHA PRO 2_v3Pharmacovigilance_PHA POR 3_v3Traiter_un_signalement_AFSSAPS_CQ PRC 27_v3Traiter_une_alerte_descendante_CQ PRC 26 V5

AE2Mails de transmission des alertes

AE3Bilans des vigilances présenté en sous-commission hygiène et vigilance


159


Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.

160

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Points positifs

Plans d'actions



161


Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement. Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.

Oui


Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en oeuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié. Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Oui

Cotation A

162

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux. En grande partie


Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.

NA


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


163

AE1Contrôles internes dispositifs médicaux dans les UF LOG PRC 3 V°1Panne équipement médical critique LOG PRC 2 v1Document "Organisation de la maintenance des dispositifs médicaux au CH de Cadillac"

AE2Audit 2011_Fiche tracabilité_Mat Médico chir_EOHH mars 2011Contrôles internes dispositifs médicaux dans les UF LOG PRC 3 V°1Maintenance_curative_DM_CQ PRC 52 - V°2Maintenance_préventive_DM_CQ PRC 43 - V°2Registre Qualité Sécurité Maintenance (RSQM)

AE3Audit 2011_Fiche tracabilite_Mat Médico chir_EOHH mars 2011Fiche de recensement des avis dans le cadre d’une nouvelle acquisitionFiche de recensement des avis dans le cadre d’un renouvellement de matérielRapport annuel d'activité Gestion des Equipements bio-médicaux


164

Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Il existe une procédure de traitement des plaintes et réclamations(Plaintes et Réclamations DCL PRC 1) qui fixe les modalitésd'organisation retenues par l'institution dans ce domaine.

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies). Oui

Le dispositif permettant d'articuler le signalement des EvénementsIndésirables et les Plaintes et Réclamations repose sur le lienétabli entre la CRUQPC et le Comité de Pilotage de la Qualité etde la Gestion des Risques avec prise en compte des observationsrécurrentes pour établir le PAQS annuel. Par ailleurs chaque mois,la Direction de la Clientèle communique au Gestionnaire desRisques les principales plaintes reçues. Enfin, le Directeur de laClientèle reçoit par voie électronique les fiches d'événementsindésirables concernant les patients.

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables. En grande partie


Cotation A

165

La procédure relative au traitement des plaintes et réclamationsdécrit les modalités selon lesquelles les professionnels concernés(Chefs de Pôle en particulier) sont associés au traitement decelles-ci. Les copies des différents courriers adressés auxresponsables des secteurs d"activité et détenus par la Direction dela Clentèle "tracent" la mise en oeuvre de cette participatio

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Oui

Les suites apportées aux plaintes des patients sont signalées parcourrier adressé aux requérants (phase 8 de la procédure"Plaintes et Réclamations ). Les modalités de mise en oeuvre dudispositif de médiation, si nécessaire, sont explicitées à ce niveau.

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui


L'intégralité des plaintes et réclamations est mise à disposition desmembres de la CRU avec analyse qualificative et quantitativeapprofondie. Puis elles sont intégrées sous forme de bilan dans leRapport annuel de cette instance. Par ailleurs, la CRU formalise etpriorise ses recommandations en formulant des préconisations quiconstituent l'une des sources du Plan annuel d'amélioration de laQualité et de la Sécurité, à laquelle il est fait explicitementréférence.

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la

Oui

Points positifs

Plans d'actions


166

Procédure Plaintes et Réclamations DCL PRCRegistre des Plaintes et Réclamation (disponible à la Direction de la Clientèle)Rapports et PV de la CRUQPC


167

Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction. Oui


Cotation A

168

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


169

AE1quest_annexe_livr_patient_10_PO_M_dqgrag_606questionnaire_à_temps_partiel_10_PO_M_dqgrag_605questionnaire_ambulatoire_10_PO_M_dqgrag_604PV SIREMPV CRUPV Sous commission Evaluation Médicale

AE2Evaluation Satisfaction correspondants externes (CRD Réunions groupe travail protocole/ Evaluation enquête Satisfaction des correspondants externes fév 2011/PV CRUQuestionnaire Satisf corresp ext 2010_2011 Cadillac)Evaluation Satisfaction patients (Résultats satisfaction patients_établissement 2002 à 2010)AE3 Mail Chef Pôle A Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patientsMail Chef Pôle B Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patientsMail Chef Pôle C Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patientsMail Chef Pôle UMD Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patientsMail Directeur Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patientsMail PSDT CME Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patientsRésultats satis patient_établissement 2008Résultats satisfaction patients hospit_établissement au 30 juin 2011Résultats satisfaction patients hospit_Pôle A au 30 juin 2011Résultats satisfaction patients hospit_Pôle B au 30 juin 2011Résultats satisfaction patients hospit_Pôle C au 30 juin 2011Résultats satisfaction patients hospit_Pôle UMD au 30 juin 2011Résultats satisfaction patients_établissement 2009 Procédures méthodologiques (CCECQA)Secteurs activité, CRU, CSIRMT sont formésRésultats satisfaction patients_établissement au 31 déc. 2010

AE3Réunions soignants soignés (reçus), (DCGS)Calendrier des réunions (DCGS)Rapport CRU et PAQS 2012PV de la Commission sur-capacitaireRapport des plaintes et réclamations (Dir Clientèle)Gérer les admissions en cas de sur occupation - CQ-PRC 53Réunion soignants-soignés


170

CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT

171

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS

172

Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Santé mentalePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU. Non

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.). Oui


L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Oui

Cotation B

173

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre. Oui

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en oeuvre.

Partiellement


Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


Elaborer une procédure de signalement des cas demaltraitance et la diffuser

COPILAvant visite

174

EA1Projet médical (Fiche 14)Projet de soinsFiche de présentation de l'EPP BientrainceSignalement des maltraitances v°2 CQ-PRC N°47Veille réglementaire - Développement de la bientraitance - Dir des soins - 2010Veille réglementaire - Promouvoir la bientraitance - Dir des soins - 2010

"Réflexion sur la MCI au CH de Cadillac" (2009/2010) Etude sur "le pronom d'adresse" (2007 ou 2008)Représentations sociales en psychiatrie / influence dans les soins (2012)Audits sur les toilettes et sur les changes en milieu de journéeProjet "Promouvoir une dynamique de bientraitance" (MC)

EA2Questionnaires de satisfaction patientRapport des plaintes et réclamations (Dir Clientèle)Décision création espace éthiquLivret du patientCharte du patient hospitaliséPV de la Commission de conciliationRèglement intérieur de la CRUQPCCahier des charges de la formation "Bientraitance" (M. Combret)Cahier des charges de la formation "Mise en chambre d'isolement" CSS perspectives)2 Formations Pôle B "Bientraitance" (Dr Queau et Mlle Valériane VAN DE WALLE en oct 2011)Matinée d'information sur les EPP du 17 fév 2011Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance REGIS_2011Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance SAINT MAGNE_2011Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance TRELAT_2011Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance UFT_2011Participation CH Cadillac Journée CCECQA bientraitanceProjet_de_soins 2010-2014Projet_médical 2009-2012Promouvoir la bientraitance - Unité Parchappe - 2010Signalement des maltraitances v°2 CQ-PRC N°47

EA3Matinée d'information sur les EPP du 17 fév 2011Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance REGIS_2011Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance SAINT MAGNE_2011Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance TRELAT_2011Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance UFT_2011


175


Critère 10.b - Santé mentaleRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient. Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.

Partiellement


Cotation B

177

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


AE1Schéma directeurProjet_de_soins 2010-2014Projet_médical 2009-2012

AE2Mise_en_pyjama_CQ_PRO_26_v2Respect_intimite_patient_lors_de_la_toilette_DS INS 1 - v2

AE3Fiche d'enquêteRecommandations pour le respect de la dignité et de l'intimité des patients durant la toilette_ juill 2008Synthèse AUDIT Dignité et de l'intimité du patient lors des toilettes- Nov 2011Synthèse AUDIT_Dignité et de l’intimité du patient lors des toilettes_Mai 2008


178


Critère 10.c - Santé mentaleRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient. Oui

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

En grande partie

Cotation B

179


L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées. Oui

Points positifs

Plans d'actions


180

AE1Règles communes pour le dossie patient - CQ PRO 6Recherche création identité patient sous Cristal-Net - SIREM-PRC 5Accueil_telephonique_ACC INS 1 - V3Affiche_Informatique_et_liberte_v2Charte_identification_patient_V1Consulter_emprunter_dossiers_medicaux_CQ_PRC_22 - v4Eva Confidentialité _dossier_patient_informatise_PIREM INS 1 - V2Gestion_droits_acces_reseau_CQ PRC 3 - v5Pret_cle_local_archives_medicales_CQ PRO 19 - v2Transport_dossiers_medicaux_CQ PRO 27 - v2Verser_dossiers_medicaux_aux_archives_CQ PRC 21- v2

AE2Règles communes pour le dossie patient - CQ PRO 6Recherche création identité patient sous Cristal-Net - SIREM-PRC 5Livret d'accueil du personnelVade-mecum des nouveaux soignantsFormation aux droits des patientsAccueil_telephonique_ACC INS 1 - V3Affiche_Informatique_et_liberte_v2Charte_identification_patient_V1Consulter_emprunter_dossiers_medicaux_CQ_PRC_22 - v4Prêt_clé_local_archives_medicales_CQ PRO 19 - v2Transport_dossiers_medicaux_CQ PRO 27 - v2Verser_dossiers_medicaux_aux_archives_CQ PRC 21- v2Eva Confidentialité _dossier_patient_informatise_PIREM INS 1 - V2Gestion_droits_accès_réseau_CQ PRC 3 - v5Note service 2009.32_Confidentialité de l’information médicaleNote service 2010.15_Confidentialité de l’information médicaleEPP secret professionnel_2008Sous COM INF FOR EVA MED 18 11 2009 / 25 11 2009/ 04 06 2010/ 16 03 2010/ 20 09 2010 / 30 11 2010/ 20 12 2011 / 06 07 2011Documents relatifs à la formation sur les droits du patientDocument relatifs à la formation sur l'accueil du patient

AE3Evaluation_Confidentialité dossier_patient_informatise_PIREM_INS_1_V2Audit sécurité du SI (DSIO 2011)Rapport de la DSIO (2012) sur les mesures d'amélioration proposées au DirecteurAudit Direction des soins (affichage indus )Notes DAE achats panneau affichage et sacs transport dossier patientEPP secret professionnel_2008


181


Critère 10.d - Santé mentaleAccueil et accompagnement de l'entourage


Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

En grande partie


Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.

NA


L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent. Oui

Cotation B

182


L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

En grande partie


Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi. NA

Points positifs

Plans d'actions


183

AE1Projet_de_soins 2010-2014Projet_médical 2009-2012Documents relatant les règles de vie internes aux UFEtude_ Hébergements restauration des accompagnants UMD - Mars 2010Projet élaboration charte soignante accueil accompagnantsPV Groupe Hébergement des Accompagnements

AE2Respect_intimite_patient_lors_de_la_toilette_DS INS 1 - v2Plan de l'établissement communiqué au patients/entourageProjet élaboration charte soignante accueil accompagnantsLivret accueilAide aux aidants (Clinique Ornon)Réunion famille maladie Alzheimer (Docteur Ferré)Etude Parchappe (CGS)

AE3Recommandations pour le respect de la dignité et de l'intimité des patients durant la toilette_ juill 2008Synthèse AUDIT Dignité et de l'intimité du patient lors des toilettes- Nov 2011Synthèse AUDIT_Dignité et de l’intimité du patient lors des toilettes_Mai 2008Questionnaires de sortieBilan de la CRUQPC Mail diffusion nouveaux quest satisfaction patient _2011quest_annexe_livr_patient_10_PO_M_dqgrag_606questionnaire_à_temps_partiel_10_PO_M_dqgrag_605Questionnaire_ambulatoire_10_PO_M_dqgrag_604Résultats enquête hébergement v2Rapport annuel CRU 2009 reco N°2 p16/ maison des usagers/résulayts Enquête modalités évaluation satisfaction


184


Critère 10.e - Santé mentaleRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Les unités d'admission du Centre Hospitalier sont toutes des"unités ouvertes" (à l'exception de l'USIP et des unités de l'UMDfermées en raison du profil particulier des patients qui y sontaccueillis et qui sont tous hospitalisés sous contrainte).Le Projet médical, socle du Projet d'établissement et le Projet desoins intègrent une réflexion sur la promotion du respect deslibertés respectivement à la fiche 13 du Projet médical et à la fiche6 du Projet de soins. La Charte du patient hospitalisé est affichéedans toutes les unités. Le Livret d'accueil du patient rappelle leprincipe de liberté. Cette thématique a été reprise dans lesindicateurs de contractualisation interne. Enfin la présencehebdomadaire sur site, dans le cadre de l'application de la loi du 5juillet 2011, d'un juge des libertés, qui a été souhaitée par lacommunauté médicale renforce la préoccupation constante del'établissement, créant une alliance entre magistrats et soignantspour développer une politique de promotion des libertésindividuelles. Ainsi, l'établissement, de façon concrète confirmeson rôle d'acteur dans leur respect.

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Cotation B

185

La question des libertés individuelles et des risques liés à leur nonrespect est l'objet de multiples réflexions et de plusieursformalisations.

Les règles de vie (ou règlement intérieur) propres à chacune desUF d'hospitalisation sont la résultante d'une réflexion collégialedes professionnels du service.

A un niveau plus large,

- les rapports de la CRUQPC relatent les débats entretenus surces questions- le Collège médical en sa séance du 6 mars 2011 a abordé laquestion de la restriction des libertés sous son aspect pratique etéthique et à l'issue de cette réflexion, il a été proposé dans cetesprit que la question des mises en chambre d'isolement (MCI)soit l'objet d'un axe prioritaire de formation intégré par la Directiondes Ressources Humaines comme priorité du programme deformation 2013.- plusieurs indicateurs concernant ce thème figurent et sont suivisaux contrats de Pôle : indicateurs de nombre de mises enchambre d'isolement, de nombre de jours de MCI, indicateurportant sur l'encadrement des pratiques relatives aux restrictionsde libertés individuelles.- un groupe de travail "Parc du site central comme lieu de soins" aété constitué pour favoriser les libertés d'aller et venir des patientssous contrainte.- d'autres éléments ont été formalisés :Protocoles "Mise en chambre isolement et contention M.C.I. - CQ-PRO N° 11" et "Contention hors chambre isolement - CQ-PRO N°20"Conclusions du groupe "Mise en chambre isolement" mis en placeen 2011 (conclusions en cours de validation et de diffusion)Statistiques sur la pertinence de mesures privatives de liberté

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect. En grande partie

186

Le thème de la restriction des libertés est intégré dans lesdifférents projets médicaux de pôle au fur et à mesure de leurpublication.

Les règles de vie des unités pouvant, eu égard à la pathologie despatients pris en charges, présenter des mesures de restriction deliberté sont de façon générale décrites dans un document ditrèglement intérieur remis au patient à son admission.Parfois, certaines unités sont temporairement fermées en raisonde nécessités inhérentes à l'état clinique de certains patients(risques de fugue ou de tentatives de suicide). Des dispositionssont alors prises pour que ces fermetures n'entravent pas la librecirculation des autres hospitalisés.Par ailleurs des protocoles institutionnels ont été établis afin defavoriser l'information du patient quant aux restrictions des libertéspouvant être arrêtées au cours de sa prise en charge et sur desquestions complexes et difficiles du type : contention, mise enchambre d'isolement, sortie sans autorisation...

Enfin, le collège médical et le président de la CME se sontemparés de ce thème objet d'une réflexion tracée au sein ducollège médical et l'espace éthique institutionnel permetd'accompagner les équipes sur leurs réflexions sur ces questions.

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des

En grande partie


187

La sensibilisation des professionnels sur la question des libertésindividuelles s'effectue dès leur prise de fonction par la remise d'unlivret d'accueil incluant la Charte de la personne hospitalisée et lesvaleurs de référence. En ce qui concerne les soignants unesensibilisation plus approfondie est réalisée : il leur est remis unVade-mecum affirmant le principe des libertés individuellesreconnues aux patients et précisant aux soignants leur rôle dans lerespect de ces libertés.La sensibilisation se poursuit tout au long de la carrière par ladiffusion de notes d'information du Directeur rappelant les droitsfondamentaux à respecter dont le contenu est explicité par lesCadres des unités. La publication de la loi du 5 juillet 2011 a faitl'objet d'une campagne de communication importante avecnotamment deux réunions d'information en direction despersonnels médicaux, des cadres soignants, des secrétariatsmédicaux ..

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

L'organisation mise en œuvre par l'établissement pour le respectdes libertés individuelles repose sur différents outils :- publication et diffusion de différents protocoles concernant dessituations standards qui ont été identifiées (Mise en chambreisolement, Contention, Sortie contre avis médical / sortie surdemande...)- définition de règles de vie au sein de chaque unité fixant leslimites apportées à la notion de liberté,- mise en œuvre attentive des dispositions de la loi du 5 juillet2011 avec une formalisation systématique des décisions de soinspsychiatriques sur demande d'un tiers (SDT), introduction de lanotification de l'ensemble des décisions, information du patient parle personnel soignant sur son statut et ses évolutions.

La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

188

Les mesures restrictives de liberté relèvent d'une prescriptionmédicale.Le dossier patient prévoit différents items relatifs à la traçabilitédes mesures restrictives de liberté.Le contrat de soins individualisés dont chaque patient bénéficiedans le cadre de son projet de soins fait mention de cesrestrictions dès son admission. Puis les situations sont reprisesdans le cadre de réunions cliniques ou de synthèse associantmédecins et professionnels soignants. Chaque fois que nécessaireet dans le respect des règles déontologiques, l'entourage estinformé de ces mesures. Les décisions de maintien ou de levée derestriction de liberté sont effectivement tracées dans le dossierpatient et leurs raisons évoquées.

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée

Oui

Le dossier patient enregistre les prescriptions médicalesrestrictives de liberté et leurs évolutions. Le cadre et la périodicitéde ces évaluations sont définis par les textes réglementaires, lesprojets, contrats de soins et différents protocoles (mise enchambre d'isolement, contention).

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

En grande partie


189

L'évaluation du respect des bonnes pratiques en matière de miseen chambre d'isolement est opérée dans le cadre de lacontractualisation interne avec le suivi d'un indicateur particulierrenseigné par le SIREM à partir d'une exploitation des données dudossier patient.

Des dispositifs d'évaluation inscrits au Plan d'Action Qualité 2011sont mis en oeuvre. Ils portent sur les situations jugées prioritairespar la CME, la Commission des soins et le Comité de Pilotage dela Certification (contention et mise en chambre d'isolement).La coordination générale des soins a diligenté une étude sur lamise en chambre d'isolement dans l'établissement.

En outre, la pertinence des mesures restrictives de libertéimposées aux patients en hospitalisation sous contrainte estcontrôlée par le juge des libertés et de la détention (JLD) àl'échéance de 15 jours suivant l'admission et, à l'échéance des 6mois pour les patients concernés. Ce dispositif structure largementle respect des éventuelles atteintes aux libertés individuelles.

Enfin, il faut souligner l'avis très favorable du Contrôleur généraldes lieux de privation de liberté (CGLPL) concernant le respectdes libertés suite à son contrôle de l'UMD de Cadillac en 2011.

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures

En grande partie

190

Des actions d'améliorations sont organisées.

A titre d'exemples on peut citer :

- une action engagée pour intégrer dans le cadre du traitementinformatisé du dossier patient des fiches de suivi des mises enchambre d'isolement,- l'inscription au plan de formation 2013 d'une action prioritaire deformation des professionnels soignants à la pratique des mises enchambre d'isolement suite aux propositions du Collège médical etdu Président de la CME qui ont examiné cette question- la mise en place d'un groupe "Parc lieu de soin" dont l'une desmissions est de définir les conditions de sortie et leuraccompagnement y compris lorsqu'ils sont sous contrainte.- le suivi des propositions inscrites en conclusion de l'étuderéalisée par la coordination générale des soins sur les MCI :formation, staff de réflexion éthique, tutorat, travail sur les valeursprofessionnelles, le sens du travail collectif ...

Ces démarches sont suivies dans le cadre du Plan d'ActionQualité (indicateurs, référents, échéances).

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place. Oui

Points positifs

Plans d'actions


191

EA1Projet médical (fiche 13)Projet de soins (fiche 6)PV du Collège médical du 6 mars 2012PV de la CRUQPCContrat de Pôle TypeConclusions du Groupe de Mise en Chambre d'Isolement (M. Osmond/M Combret)PV du DirectoireLes règlements intérieurs des unités fonctionnelles (Dir. clientèle sous format papier)Livret d'Accueil du patientContention hors chambreisolement CQ PRO 22 v2Informer le patient CQ PRO 33 v1Mise Chambre Isolement - CQ-PRO N°11 v°3Notification patient sans consentement CQ PRC 59 v1

EA2Rapport du contrôleur des libertés à l'UMD (Direction_sous format papier)Notes d'informations du Directeur (Loi du 5 juillet 2011) de juillet à septembre 2011Deux diaporamas présentés lors des deux réunions d'information portant sur la loi du 5 juillet 2011Fascicule explicatif de la loi du 5 juillet 2011 remise aux professionnels (Dir. clientèle sous format papier)Livret accueil du personnelVade-mecum des nouveaux professionnels soignants

EA3Rapport du SIREM : études des mises en chambre d'isolementContrat de Pôle TypePlan d'actions qualitéPlan de formation 2013PV du groupe "Parc lieu de soin"Audit sur les chambres d'isolement (M. Osmond/M Combret)Contention hors chambre isolement CQ PRO 22 v2Mise Chambre Isolement CQ PRO N11 v3


192

Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Santé mentaleInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement

Partiellement

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Oui

Cotation B

193


L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration. Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


194

AE 1Livret accueil du patientAccueil_patient_hospitalise_CQ_PRC_49_v3CSIRMT 20 avril 2011 information et consentement du patientInformer le patient - CQ- PRO 33 v°1NOTE d'ORIENTATION 19b-V1Protocole ECTNotification patient sans consentement- CQ- PRC 59 v1

AE2Cadre type d'un programme de soinsListe des ressources linguistiques (Coord. des soins)Procédure : Accueil/information personnes sourdes - DS-PRC 4Procédure : Accueil personnes aveugles et déficientes visuels - DS-PRC 10Fiches Réseau PIC (Pharmaciens - Information - Communication) (Pharmacien)Dispositif d'éducation à la santéPlaquettes troubles bipolaires (Cadre des Gravières)Informer le patient - CQ- PRO 33 v°1NOTE d'ORIENTATION 20a-V2

AE3Evaluation Dossier patient pour l'année 2009 Sous Com du 30 11 2010Préconisations Tenue du dossier 2011-PV CME 15 mars 2011Questionnaire annexe livret patient 10 PO M dqgrag_606Questionnaire à temps partiel 10 PO M dqgrag 605_recto_versoquestionnaire_ambulatoire_10_PO_M dqgrag 604_recto_versoRésultats satisfaction patients établissement 2008Résultats satisfaction patients établissement 2009Résultats satisfaction patients établissement au 31 déc. 2010


195


Critère 11.b - Santé mentaleConsentement et participation du patient


Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins. Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée. Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.

Oui


Cotation B

196

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


EA1Consentement aux soins - CQ- PRO 34 v°1Consentement_maladies_infectieuses_UMD_ RC 3 - V2Consentement_soins_representants_legaux_majeurs_proteges_CQ PRC 18 - v3CSIRMT 20 avril 2011 information et consentement du patientDirection des soins - Consentement aux soins - Mars 2010Direction des soins - GESTION DE L'INFORMATION - Mars 2010NOTE d'ORIENTATION 20a-V2 - consentement aux soins

EA2Protocole : Electroconvulsivothérapie - ECT - UMD-PRO 8Dossier patientProcédure : Recherche biomédicale médicament - PHA-PRC 8Certificats de levée de SDT / SDREEtude SIREM au titre du critère 11bConsentement aux soins - CQ- PRO 34 v°1

EA3Evaluation Dossier patient pour l'année 2009_HBR Sous Com du 30 11 2010


197


Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.

Oui


Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées. En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.

En grande partie


Cotation B

198

La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.

Non

Points positifs

Plans d'actions


AE1Informer le patient - CQ- PRO 33 v°1

AE2PV réunions des référents qualitéNote du groupe Référents qualité


199

Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


La politique relative à la prise en charge de la douleur des patientsest l'objet d'une fiche 44 dans le projet médical. Pour lapréparation de ce projet, la Sous-Commission de la CME"Médicaments, antibiothérapie et prise en charge de la douleur" aété consultée. La politique est déployée par des référents danschaque UF d'hopitalisation ou par groupes d'UF en extra-hospitalier. Enfin, la politique douleur est suivie dans le cadre de lacontractualisation interne.

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Oui

Le Centre Hospitalier a pris le parti d'élaborer un Guide de ladouleur permettant aux différents professionnels de mettre enoeuvre des pratiques adaptées. Compte-tenu de la spécificité del'Etablissement, une attention a été portée à la situation despatients non communiquants (échelles de douleur validées). Cetravail a été établi dans un cadre associant médecins et soignants.Il est accessible à tous les professionnels via extranet. Au termede plusieurs adaptations des versions de travail, il a été finalisé le8 décembre 2011 et sera l'objet d'une première réactualisationformelle en décembre 2012.

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonnes pratiques et adaptés autype de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les

Oui

Cotation B

200


Le binôme médical / soignant chargé de la mise en place et dusuivi de la politique "douleur" à partir d'une identification desbesoins des professionnels a élaboré un programme et dessupports de formation. Dès 2011, 70% des référents ont étéformés avec un appui-relais de la DCGS et de la DRH (Celluleformation). Le programme se poursuit en 2012 pour les autresréférents. Par ailleurs, en 2012, l'Etablissement va s'engager dansune politique de démultiplication via le réseau des référents.

Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui

L'Etablissement s'est engagé dans une politique d'information dupatient via, depuis plusieurs années, l'introduction d'une fiched'information gouvernementale sur ce thème et l'insertion d'unefiche propre au Centre Hospitalier en 2012 dans le livret d'accueildu patient. Il n'y a pas à ce jour de programme d'éducation dupatient en cours.

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Partiellement

Il existe une organisation permettant d'assurer la traçabilité desévaluations de la douleur dans le dossier (questionnementsystématique du patient lors de son accueil médical, relais ducorps soignant, structure du dossier patient informatisé). Cetteorganisation permet d'enregistrer au moins un résultat de mesure,voire deux, pour les patients algiques. Il est à noter qu'unindicateur sur ce thème existe dans les contrats de Pôle.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Oui

L'évaluation de la douleur est assurée afin de permettrenotamment à la communauté médicale d'ajuster et de modifier lestraitements si nécessaire. Un travail de sensibilisation de sesconfrères est affectué par le Référent médical douleur.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

En grande partie

Les échelles d'hétéro-évaluation de la douleur ont été distribuées àtoutes les UF lors des réunions par Pôle organisées en février etmars 2012.

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon-communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels. Oui

201


Un programme d'EPP "Douleur chez les autistes" est réalisé. Desréunions au sein de chaque Pôle ont été organisées par laréférente douleur de l'Etablissement. Un audit doit être réalisé enjuin 2012 avec l'appui méthodologique de la Direction qualité. Cesdifférentes démarches permettent de s'assurer périodiquement duniveau d'appropriation des différents outils par les professionnels.

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels. Oui

Le programme d'actions élaboré sur la base du projet médical estpériodiquement évalué en Sous-commission "Médicaments,antibiothérapie et prise en charge de la douleur" et au moins unefois par an. Un indicateur a été introduit dans les contrats de Pôle.Un audit doit être réalisé au printemps 2012 et les Référentsinstitutionnels ont sollicité le SIREM pour l'introduction d'un item"douleur" dans le questionnaire de satisfaction patient

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel. Oui

La démarche d'EPP en cours a généré l'introduction d'un onglet"douleur" dans le dossier somatique. Le principe de l'évaluationpermanente du dispositif a été posé.

Des actions d'amélioration sont mises en place.

Oui

Le binôme médical / soignant participe régulièrement à descongrès et des journées professionnelles. L'Etablissement adhèreau réseau "Douleur Aquitaine".

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions. Oui

Points positifs

202

Plans d'actions


AE1Nomination référent douleur missionProjet de Politique de Prise en charge de la douleur DSI Janv 2010Projet de Prise en charge de la douleur - Binôme Référents douleur - Sept 2010Projet médical 2009-2012Guide de la Douleur V1 validé en déc 2011

AE2Calendrier prévisionnel formation prise en charge douleur 2011Programme de la formation douleur 2011Programme de réunions douleurs par¨Pôle 2012Douleur antibio ttt - CRISTAL NETEvaluation Dossier patient pour l'année 2009 Sous Com du 30 11 2010Matinée Information EPP du 17 Fév 2012 - EPP DouleurMessage suicide infos CRISTAL NETNomination référent douleur fiche de fonctionFormation Prévention, Evaluation PC DouleurPROJET ET PROGRAMME DE REMISE A NIVEAU DU PERSONNEL INFIRMIER

AE3CADILLAC TABLEAU de BORD EPP V2010 - V4 - janv 2012 EPP DouleurMatinée Information EPP du 17 Fév 2012 - EPP DouleurPlan Action Qualite 2009PROJET ET PROGRAMME DE REMISE A NIVEAU DU PERSONNEL INFIRMIER


203

Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Santé mentalePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace. Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies. Partiellement

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation etsur leur droit d'établir des

Non


Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.

Oui

Cotation B

204

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative. Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place. Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre. Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie. En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

En grande partie


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins,

En grande partie

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

En grande partie

205


En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


AE1LIVRET_patient_p 17_3e_edition_Aout_2011PEC_patient_fin_de_vie_CQ PRC 23 - v3Prise en charge décès patient- DS PRC 5 v°3

AE2Plan de formationPEC_patient_fin_de_vie_CQ PRC 23 - v3Rapport Psychologue des PersonneksAquitaineSpStructuresAUDIT Procédure CQ-PRC 23 Pratiques soins en fin de vie - Présenté Réunion référents qualité déc 2010Prise en charge décès patient- DS PRC 5 v°3

AE3Dossier patientPV réunion Référent qualité (déc 2010)AUDIT Procédure CQ-PRC 23 Pratiques soins en fin de vie - Présenté Réunion référents qualité déc 2010Projet_de_soins 2010-2014Projet_médical 2009-2012


206

PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

208

Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient


Il existe une procédure formalisant les règles de tenue du dossier"Régles communes pour le dossier patient CQ-PRO 6". Elle estaccessible à tous sur le réseau Extranet. Les référents qualitéd'une part, les membres de la Sous-Commission "Informationformation et évaluation médicale" d'autre part accompagnent sadiffusion. Elle a fait l'objet d'une présentation par le responsable duSIREM lors d'une des réunions mensuelles des référents qualité.

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Oui

Cotation B

209

La procédure formalisant les règles de tenue du dossier "Réglescommunes pour le dossier patient CQ-PRO 6" précise les champsd'accès autorisés à chaque professionnel. Différents protocoles("Transmettre les Code d'acces Cristalnet aux IDEinterimaires_PIREM PRC 4", "Gestion des signatures NT_PIREMPRO 7", "Création de signature Cristal_net_PIREM PRO 2","Gestion des droits d'acces réseau_CQ PRC3" ) précisent lesrégles posées dans un souci de confidentialité et de sécurisationdu système. Chaque évolution des accès a fait l'objet d'unedélibération en Sous-Commission "Information formation etévaluation médicale". Le choix de l'informatisation du dossierpatient opéré par le Centre Hospitaliser depuis 2004 vise àfavoriser l'accessibilité des documents à tous les professionnelsquel que soit le lieu et le moment où ils effectuent la prise encharge. Enfin l'information des professionnels est assurée lors desformations à l'utilisation du dossier informatisé que réalise depuis2004 le SIREM et depuis 2011 la Direction des soins. Tous lesagents affectés dans les services cliniques sont formés dans lecadre de ces dispositifs. Les nouveaux arrivants bénéficientégalement d'une formation et par ailleurs le Respnsable su SIREMforme personnellement ses nouveaux confrères lors durecrutement. Des sessions spécifiques sont organisées chaquesemestre pour les internes.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées et Oui


Voir fiche indicateurs HAS.Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient. Partiellement

210

Le système de communication du dossier entre les professionnelsest construit au travers de l'informatisation du dossier patient. Ence qui concerne la communication avec les correspondantsexternes les outils mis en place sont les suivants : fiches deliaison, comptes-rendus d'hopitalisation et courriers de sortieinformatisés. Ces éléments ainsi que la notion de temps utile sontdéfinis à la fois dans les guides utilisateurs et dans le protocole detenue du dossier "Régles communes pour le dossier patient CQ-PRO 6"

La communication du dossier entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes est assurée en tempsutile.

Oui


L'Etablissement participe à l'évaluation de la gestion du dossierpatient en participant aux campagnes annuelles IPAQSS. D'autresévaluations sont réalisées dans le cadre de la contractualisationinterne d'une part et d'une EPP sur les strutures à temps partield'autre part.

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

Oui

Depuis 1998, à l'époque avec un outils CCECQA les responsablesde l'information médicale se sont attachés à la fois à réaliser desaudits des dossiers et à mettre en place des plans d'actions visantà améliorer la tenue de ceux-ci. Ces plans d'actions et leursprésentations en CME ont été systématisés depuis 2010 et lesmesures d'amélioration suivies depuis via les IPAQSS reprisesdans les plans annuels d'amélioration de la qualité.

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


211

Plans d'actions


AE1Réunions Pôles cliniques (Projet Qualité 2012 Pôle B -Réunion des Cadres Structure i05 janvier 2012 DP- Réunion Pôle A, UF PINEL Oct 2011-Réunion Pôle B - Réunion UFRaynier - Janv 2011 - Réunion qualité Pôle UMD 23 11 2011- Réunions qualité - I05 - HJ Villenave Ornon - 2011-Réunions qualité - Ii05 - HJ Toulenne - 2011)Conservation document papier dossier médical Etude AAH Clientèle - Jan 2011Consulter emprunter dossiers médicaux CQ PRC 22 - v4Liste correspondantes archives -SIREM-LIS n°2 v°6Liste personnel autorisé archives médicales SIREM-LIS n°1 v°6Liste personnel autorise archives medicales PIREM LIS 1 - v5Mail PSDT CME consigne tenue du dossier patient_ août 2011Mail Resp SIREM consigne tenue du dossier patient_ mars 2012Message Resp SIREM - Rappel des Consignes tenue dossier patient - Juin 2011Pret clé local archives médicales CQ PRO 19 - v2Régles communes dossier patient CQ-PRO 6 v4Verser dossiers médicaux aux archives CQ PRC 21- v2

AE2Evaluation Dossier patient pour l'année 2009_HBR Sous Com du 30 11 2010

AE3Evaluation Dossier patient pour l'année 2007 (réalisée en 2008)Evaluation Dossier patient pour l'année 2009 HBR Sous Com du 30 11 2010Evaluation du dossier médical CQ PRO 29 v2Indicateur IPAQSS 2011 Etablissement_Dossier patient de l'année 2010Préconisations Tenue du dossier 2011-PV CME 15 marsPreconisations tenue du dossier - CME 15 Mars 2011Résultats audit fiche tracabilite DMSous COM INF FOR EVA MED 06-07-2011 Préconisations Dossier patientSous COM INF FOR EVA MED 20-12-2011Cristal-net - Manuel Accueil intraCristal-net - Guide utilisateur ACCUEIL HP


212

Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Santé mentaleAccès du patient à son dossier


Une procédure demande d'accès au dossier médical définit lesmodalités selon lesquelles dans le cadre réglementaire le patientpeut accéder à son dossier. Différentes modalités spécifiques sontdécrites par rapport à des situations particulières ("HO-HDT",mineur, tuteur, personne mandatée...)

L'accès du patient à son dossier est organisé.

Oui


Les éditions successives du Livret d'Accueil Patient décrivent lesmodalités selon lesquelles celui-ci ou ses ayants-droit peuventaccéder au dossier. La procédure d'accueil du patient précise lerôle joué par le réseau des infirmiers assurant l'entretien soignantd'admission pour déployer l'information.

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier.

Oui

Cotation B

213

La Direction de la Clientèle assure un rôle pivot dans le traitementdes demandes d'accès aux dossiers et un indicateur est publiéchaque année dans le Rapport d'Activité de la CRUQPC. Lacommunication dans le délai réglementaire de 2 à 8 jours, si ledossier contient des informations datant de moins de 5 ans estquasi-impossible à respecter sauf si, comme la procédure proposede le faire, la consultation se réalise sur place.

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

En grande partie


L'évolution positive en tendance à moyen terme des délais detransmission des dossiers montre les effets du travail réalisé par laDirection de la Clientèle en direction des secrétariats médicaux.Un indicateur est suivi dans le cadre de la contractualisationinterne afin de permettre à chaque pôle de mettre en place lesactions d'amélioration les plus adaptées à son mode defonctionnement.

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui

L'information de la CRU quant au nombre de demandes et auxsuites données avec mention des délais est réalisée lors de laprésentation du Bilan Annuel d'Activité de la CRUQPC. LeDirecteur de la Clientèle, à la demande de la Commission informecelle-ci du déroulement de la mise en place des actionsd'amélioration.

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre. En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


214

AE1Demande accès dossier médical CQ PRC 2AE2Accueil patient hospitalisé CQ PRC 49 v3

AE3Communication dossiers médicaux DPA Bilan 2010Tableau de suivi Contrats de Pôle


215

Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Une charte d'identitovigilance a été validée en août 2010. Elle estdisponible sur Extranet. Elle définit les objectifs de la politiqued'indentitovigilance, les processus ou circuits, les structures misesen place (à savoir l'Autorité de Gestion des Identifications (AGI) etla Cellule d'IdentitoVigilance (CIV)). L'AGI est chargée de définirune politique en matière d'identitovigilance et d'évaluer celle-ciannuellement. Ce groupe a pré-validé une procédure "Recherchecréation indentité patient - SIREM PRC 5" qui décrit de façondétaillée l'organisation et les moyens mis en place pour fiabiliserl'identification du patient. La CIV, entre autres missions, met enoeuvre la politique, gère les problèmes et situations critiquesd'identification et propose des indicateurs etc. L'animation de ces 2groupes a été confiée à des responsables du SIREM. La gestiondes situations particulières est précisé dans la procédure SIREM-PRC5.

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis. Oui


Cotation B

216

L'accueil administratif des patients au Centre Hospitalier deCadillac est directement effectué par les infirmiers dans les UFd'hospitalisation sans passage à la Direction de la Clientèle. Dansles structures ambulatoires, cette fonction d'accueil est effectuéepar les secrétariats médicaux. Les professionnles concernés, enquasi-totalité, ont été formés à l'initative du SIREM. Un support deformation a été réalisé et des guides utilisateurs ont été publiés àleur intention.

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient. Oui

La procédure de vérification de l'identité "Recherche créationindentité patient - SIREM PRC 5" est disponible via extranet. Elle aété élaborée par la CIV et pré-validée par l'AGI garantissant ainsila pluridisciplinarité (administratifs et soignants). Une EPP réaliséesur le thème de l'identitovigilance a révélé les margesd'amélioration potentielles en ce qui concerne la mise en œuvredes procédures.

Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

En grande partie

Il existe une procédure de vérification de l'identité "Recherchecréation indentité patient - SIREM PRC 5" et, par ailleurs,conformément à une préconisation du Plan d'Actions Qualité, tousles protocoles de pratiques soigantes sont progressivementenrichis d'une phase de vérification de l'identité du patient.

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. En grande partie


Une EPP est engagée et suivie sur le thème du recueil deséléments d'identification du patient : mise en place d'un indicateurde doublons, suivi d'actions correctrices mensuellement par leSIREM.Cette question fait également l'objet d'un indicateur dans lescontrats de Pôle pour sensibiliser les professionnels à cettequestion

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Oui

217

Points positifs

Plans d'actions


EA1Charte d'identification du patient CH CADILLLAC validée V1-Août 2010Recherche création indentité patient - SIREM PRC 5 V1

EA2Cristal-net - Guide utilisateur ACCUEIL HPCristal-net - Guide utilisateur ACCUEIL SECristal-net - Manuel Accueil intraLISTE PROCEDURES modifiées intégrant identitovigilance Coord soins Mars 2012Recherche création indentité patient - SIREM PRC 5 V1

EA3EPP recueil des éléments d'identification du patientCADILLAC TABLEAU de BORD EPP V2010 - V4 - janv 2012Contrats de Pôle


218

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

219

Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Santé mentaleDispositif d'accueil du patient


Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles de remise du livret d'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Partiellement

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence. Oui


Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Oui

Cotation B

220

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.

Partiellement


Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


221

AE1Accueil personnes aveugles et déficients visuels - DC PRC 10 V°1Accueil_patient_hospitalise_CQ PRC 49 - v2Accueil_patient_sourd__DS PRC 4- v2Liste Ressources_linguistiques_Août 2010Pré-adolescents Pôle C- PRO N°2 - V°4Urgence_vitale_CMP_CATTP_HJ_adultes_CQ PRO 22 - v3Urgence_vitale_Pole_infanto_juvenile_CQ PRO 23 - v2Urgence_vitale_UMD_CQ PRO 25 - V2Urgence_vitale_unites_hospit_CQ PRO 24 - v2

AE2Accueil patient hospitalisé - CQ PRC 49 - v°3Accueil personnes aveugles et déficients visuels - DC PRC 10 V°1Accueil_patient_sourd__DS PRC 4- v2Pré-adolescents Pôle C- PRO N°2 - V°4Documents relatifs à la formation concernant les entretiensEtude du SIREM sur les délais d'attente

AE3Questionnaires de satisfactionProgramme d'action qualité sécuritéAdmissions en cas de sur-occupation CQ-PRC N° 53 V5PV de la CRUQPC


222

Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Santé mentaleEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins. Oui

L'organisation des prises en charge, en fonction desobjectifs de soins, permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

En grande partie

Cotation B

223

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage. Oui


Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.

En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


224

EA1Résultat IPAQSS (tenue du dossier patient)Projet médical de l'UMDSéjours thérapeutiques - CQ PRO 16 - V7Prévention risque_suicidaire_CQ_PRO_30_v3

EA2Résultat IPAQSS (tenue du dossier patient)Réunions cliniques (EDP dans les Pôles)EA3 Evaluation Dossier patient pour l'année 2007 (réalisée en 2008).Evaluation Dossier patient pour l'année 2009_SIREM Sous Com du 30 11 2010Préconisations Tenue du dossier 2011-PV CME 15 marsRésultat IPAQSS 2011 pour dossiers 2010Sous COM INF FOR EVA MED 06-07-2011 Préconisations Dossier patientSous COM INF FOR EVA MED 20-12-2011


225

Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


Le Projet d'Etablissement, et plus précisement sa composanteProjet Médical élaborée de façon concertée, contient une fiche 42"développer la prise en charge des troubles somatiques".Le Centre Hospitalier, outre les médecins vacataires, s'est dotéd'un deuxième poste de médecin généraliste. Les deux médecinsassurent une fonction de Référents "Prise en charge somatique".Celle-ci est explicitée au projet du Pôle Perspectives dont lesintéressés relèvent. Les deux médecins Référents sont bienrepérés par tous les professionnels soignants, qui n'hésitent pas àles solliciter autant que de besoin.

Un projet de prise en charge somatique est formalisé.

Oui

Les deux médecins généralistes peuvent être sollicitésconformément à l'organisation institutionnelle par la totalité des UFde l'Etablissement. Dans plusieurs disciplines (neurologie,podologie, ondontologie …) des protocoles spécifiques ont étéétablis. Une organisation est en place permettant d'obtenir desavis spécialisés par consultation de spécialistes des réseauxpublics et privés.

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.

Oui

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.

226


Conformant à la Loi du 5 juillet 2011, une évaluation somatique dupatient est réalisée par l'un des deux médecins généralistes duCentre Hospitalier dans les meilleurs délais suite à son admission.Des dispositifs particuliers sont en place pour répondre à d'autressituations (enfants et adolescents accueillis en hôpital de jour ...)avec recours à des consultations de médecins libéraux. A cet effetun volet somatique spécifique a été créé dans le dossierinformatisé patient. Au fur et à mesure de leurs publications, lesProjets de Pôles intègrent cette préoccupation.

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

Oui

Le dossier informatisé patient comprend un volet somatiqueaccessible à tous les professionnels contribuant à la prise encharge dans le respect des droits déontologiques. Lorsque leprojet de soins personnalisé prévoit la nécessité d'un suivisomatique périodique, celui-ci est assuré. Le projet médical duPôle Perspectives chargé de la prise en charge des partients aulong cours souligne l'opportunité d'un suivi préventif.

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

Oui


Le binôme des médecins généralistes établit un rapport d'activité.Par ailleurs, au niveau de l'entité juridique ou du Pôle, différentsindicateurs sont suivis (dépenses de consultation, activité duservice ambulance, prescriptions et résultats d'examenscomplémentaires (radiologie biologie). L'analyse de l'année decontractualisation 2011 a permis de constater au travers del'évolution des dépenses d'examens complémentaires unemeilleure adéquation entre les besoins et les réalisationsd'examens.

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre. Partiellement

227

Points positifs

Plans d'actions


AE1Projet médical 2009-2012Consultation neurologique-PCH PRO 3 v°3Consultation odontologique PCH PRO_5_v2Consultation podologue- PCH PRO 4 v°3Examen electrocardiogramme-PCH-PRO 1 v°3Examen neurologique EEG-PCHPRO 2 v°3Prévention escarre DS PRC 2 v1Prévention maladie thromboembolique DS PRC 7 v2Prise en charge escarre DS PRC 3 v2

AE2Consultation neurologique-PCH PRO 3 v°3Consultation podologue- PCH PRO 4 v°3Examen electrocardiogramme-PCH-PRO 1 v°3Examen neurologique EEG-PCHPRO 2 v°3PROJET du POLE PERSPECTIVES

AE3Audit Connaissance Procédures ESCARRES - Présenté réunion qual mars 2011


228

Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Santé mentaleContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Cotation A

229

Différentes Notes du Directeur d'Etablissement fixent les règles deprésence des professionnels.

En ce qui concerne la présence médicale, le dispositif institutionnelprévoit des :- tableaux de service- tableaux des gardes et astreintes médicales- tableaux des gardes des cadres de santé.Une Sous-commission de la CME "continuité des soins" et lePrésident de la CME interviennent si nécessairedans la définitiondes dispositifs ; une attention particulière a été portée à la questionde la présence médicale le samedi matin.En ce qui concerne les personnels non médicaux des tableaux deservice sont en place et en 2011 une astreinte cadre de santé aété instaurée en sus de la garde administrative pour accroître laqualité de la continuité des soins.L'information est diffusée de multiples façons : Envoi direct destableaux aux Responsables, aux médecins, aux cadres..., diffusionsur le Lecteur G/, affichages ...

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24. Oui

230

Les questions de coordination sont traitées par plusieurs chapitresdu Projet d'Etablissement et de ses volets Projet Médical (enparticulier fiches relatives aux coopérations et à la psychiatrie deliaison), Projet de Soins et Projet de Gestion.Le Centre Hospitalier a établi un Projet Médical Partagé avec lesEtablissements de Podensac et Bazas. L'existence d'un DossierPatient informatisé et partagé permet la coordination intra-pôle.Au niveau institutionnels de nombreux liens ont été formalisés :-accords-cadres avec Le Centre Hospitalier Charles -Perrensd'une part, le Centre Hospitalier Sud-Gironde d'autre part,-conventions spécifiques avec ces mêmes établissements,-nombreuses conventions bi-latérales diverses.Ces différents documents sont accessibles sur l'Extranet duCentre Hospitalier.En 2010 et 2011, le Centre Hospitalier a priorisé dans son budgetun axe psychiatrie de liaison et s'est vu doté de moyens ad-hocpour le Sud-Gironde par l'ARS.Enfin plusieurs indicateurs de la Contractualisation incitent lesPôles à prioriser leur action dans le sens de la coopération.

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires

Oui

Le Protocole de tenue du dossier patient (CQ-PRO N°6)accessible sur l'Extranet à tous les professionnels décrit lesdifférentes modalités de transmission de l'information.Des fiches de liaison INTRA et EXTRA, en particulier, sont enplace. Les praticiens rédigent des courriers d'accompagnement dupatient pour les consultations externes (support papier / trameinformatisée).En interne le Dossier Patient informatisé constitue la garantie de lafluidité et de l’accessibilité de l'information.

Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies. Oui


231

L'Etablissement est spécialisé dans la prise en charge de laMaladie Mentale ; les collaborations essentielles à établir eninterne concernent les liens entre les Pôles Cliniques et- le PCH (soins d'odontologie),- les ECT (liens protocolisés),- la prise en charge somatique.En ce qui concerne les liens avec le PCH le cadre est défini par lafiche 73 du Projet Médical et la mise en oeuvre repose sur unesérie de protocoles spécialisés. Le Projet du Pôle Perspectivesdécrit les modalités d'intervention des deux médecins généralistessur la totalité des Pôles Cliniques. Un espace-zone somatique aété ouvert dans le dossier informatisé Patent.Le rôle du Pharmacien et de la sous-Commission « Médicaments» (contrôle des ordonnances par la pharmacien, visite des unités,mise à disposition d'outils type Livrets ou Guides) méritent d'êtresoulignés.Les documents de référence sont accessibles aux professionnelspar l'Extranet ; différents espaces d'échanges (commissions,collège médical, groupes de travail, ...) permettent aussi ladiffusion de l'information.Le dossier patient "trace" l'effectivité des collaborations établies.

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

232

Le recours aux compétences internes en matière de soinssomatiques résulte de l'organisation mise en place par le Projet dePôle PERSPECTIVES (planning des généralistes, interventionsau sein des autres UF...)Différentes conventions ou marchés ont été passés pour obtenirdes avis spécialisés dans les domaines où ils sont le plusfréquemment requis (scanner avec le CH Sud-Gironde "Pasteur" ,radiologue privé à Béguey, médecin attaché généraliste àLormont, Laboratoires d'Analyse Médicales tant sur le Sud-Gironde que sur la Communauté Urbaine de Bordeaux). Un projetde convention a été travaillé avec l'ASIF en matière de soinspalliatifs mais l'établissement s'oriente vers une coopération dansle cadre de l'offre publique Sud-Gironde…La connaissance de ces différentes compétences auprès deprofessionnels se fait par différents moyens : annuaires,organigrammes, Extranet, notes d'information, protocoles,journées d'intégration des soignants...

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite. Oui

Pour tout patient hospitalisé, un médecin-référent est désigné.La question de la désignation de professionnels soignants-référents a été largement débattue depuis une décennie par lacommunauté médicale. Elle est apparue totalement inadaptée,voire dangereuse, en matière d'hospitalisation psychiatrique. Elleest en revanche largement pratiquée dans les prises en charged'hospitalisation de jour, CATTP et CMP où des soignantsréférents sont désignés.

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.

En grande partie


233

La Sous-commission CME de la Continuité des soins est chargéed'examiner les manquements à la coordination et à la permanencede la prise en charge.Dans le cadre statutaire et réglementaire le Secrétariat desAffaires Médicales auprès du Directeur examine régulièrement letableau de présence médicale.D'éventuels problèmes pourraient être signalés par les fichesd’Evénements Indésirables. Le processus de traitement de ceux-cirelèverait de la Sous-commission Evénements Indésirables duComité Technique de Gestion des Risques.En fait, les améliorations constatées concernent la réponseapportée par l'institution aux obligations réglementaire nouvellesqui lui sont faites (développement des examens somatiques parexemple). Celles-ci sont arrêtées, après avis des instances, dansle cadre de concertation du Directoire d'une part, des entretienshebdomadaires Directeur-Président CME d'autre part.

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées. En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


234

AE1Exemples de tableaux de serviceExemples de tableaux des gardes et astreintes médicalesExemples tableaux de garde des cadresProjet MEDICAL PartagéProjet MEDICALProjet SOINSProjet de GESTIONORGANISATION ASTREINTE SOIGNANTEContrats de POLENotes de services et d'information du Directeur sur les dispositifs de garde et astreinteAdmissions_en_cas_de_sur_occupation_CQ PRC 53 - V4Consultation Odontologique_PCH PRO 5 - v2Consultation_neurologique_PCH PRO 3 - v2Consultation_podologue_PCH PRO 4 - v2Examen_biologique_CQ PRC 28 - v3Examen_electrocardiogramme_PCH PRO 1 - v2Examen_neurologique_EEG_PCH PRO 2 - v2AE2Projet MEDICALPROJET PERSPECTIVESAE3PV Sous-commission Continuité des Soins


235

Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Santé mentalePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

Oui


Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.

NA


Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité. Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Oui

Cotation A

236

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.

Oui


L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


237

AE1Mettre en oeuvre défibrillateur semi-automatique- DS-PRO 2 v°3Urgence_vitale_CMP_CATTP_HJ_adultes_CQ PRO 22 - v3Urgence_vitale_Pole_infanto_juvenile_CQ PRO 23 - v2Urgence_vitale_UMD_CQ PRO 25 - V2Urgence_vitale_unites_hospit_CQ PRO 24 - v2

AE2Programme formation médicale (juillet 2011, Dr Caron / Le Bihan)Urgence_vitale_CMP_CATTP_HJ_adultes_CQ PRO 22 - v3Urgence_vitale_Pole_infanto_juvenile_CQ PRO 23 - v2Urgence_vitale_UMD_CQ PRO 25 - V2Urgence_vitale_unites_hospit_CQ PRO 24 - v2Calendier Formation - GESTES 1ers SECOURS - année 2011Calendier Formation - PEC INF URGENCE VITALE - année 2010Calendrier Formation - GESTES 1ers SECOURS - année 2011Calendrier Formation - PEC INF URGENCE VITALE - année 2010FORMATION MEDECINS ET INTERNES URGENCE VITALE CME 05 MAI 2010PROJET REMISE à NIVEAU PERS INFIRMIER_ URGENCE VITALE - 2010.

AE3Audit sacs et charriots d’urgence (CS du PCH)


238

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins. En grande partie


La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre. Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

Oui


Cotation A


239

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion. Oui

Points positifs

Plans d'actions


240

EA1Projet d'UF de ParchappeInventaire protocole PEC pers agée - Point 269 - critère 19aPrevention_des_chutes___DS_PRC_1_v2Prevention_maladie_thromboembolique_DS_PRC_7_v2Prise_en_charge_escarres_DS PRC 3 v2

AE2Plan de formationGuide de prescription du sujet âgé (Dr Caron)Dossier patientPrevention_maladie_thromboembolique_DS_PRC_7_v2Prise_en_charge_escarre_DS PRC 3 v2Prevention_des_chutes___DS_PRC_1_v2

AE3Dossier patientRéunions cliniques (EDP dans les Pôles)EPP Prise en charge des personnes âgées à Parchappe (Dr Caron)EPP nationale EVALALZ (Alzheimer) Dr CaronDirection commune PodensacPsychiatrie de liaisonConventions avec les maisons de retraiteProjet d'UF UGPA (IDE Référente)Etude Chutes UF Parchappe 2011-2012_PLAN actionsEtude Chutes UF Parchappe 2011-2012_Analyses causes_diag IshikawaEtude Chutes UF Parchappe 2011-2012_Analyse Contexte


241


Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins. En grande partie




Oui


Cotation A


242


Oui


Points positifs

Plans d'actions


243

AE1Projet médicalFichier structure

AE2Plan de formationJournées formation des Drs Roy (33i05) et Bridier (33i06)Réunions cliniques (EDP dans les Pôles)Dossier patient

AE3Accord cadre spécifique Adolescents Charles PerrensRapport du SIREMConvention Le PradoConventions diverses (DAGQ)Dossier patient


244


Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins. Oui




Oui


Cotation A


245


Oui


Points positifs

Plans d'actions


246

AE1Projet du Pôle PERSPECTIVESOrganigrammes du Guide des StructuresNote d'information du Directeur relative à la nomination du Dr MaurinPrélévement sang pour gazométrie HYG PRO 32 V1Surveillance_glycemie_capillaire_HYG_PRO_29_V2

AE2Plan de formationDossier patientPrélévement sang pour gazométrie HYG PRO 32 V1Surveillance_glycemie_capillaire_HYG_PRO_29_V2

AE3Bilan de la Coordination Longs séjoursRapports du SIREMConvention FAM La RéoleConvention FAM Handivillage CamblanesConvention Etab. MontalierConvention CAT VerdelaisDossier patient


247


Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique




La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre. En grande partie


En grande partie


Cotation B


248


Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion. En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


249

AE1Projet Spécifique UF Régis (PEC Patients polyhandicapés)Accueil_patient_sourd__DS_PRC_4__v2Accueil_personnes_aveugles_et_deficients_visuels___DC_PRC_10

AE2Plan de Formation spécifique Pôle PERSPECTIVESPlan de formationRelevé activité de l'Ergothérapeute du Pôle PERSPECTIVESDossier patientAccueil_patient_sourd__DS_PRC_4__v2Accueil_personnes_aveugles_et_deficients_visuels___DC_PRC_101

AE3Plan directeurProjet Pôle PERSEPCTIVESProjet médical PartagéConvention FAM Handivillage CamblanesConvention FAM Le RéoleConvention Spécifique Longs Séjours Charles PerrensDossier patient


250


Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique




La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre. Partiellement


Oui


Cotation B


251


Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion. Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


252

AE1Protocole Accueillir Personnes démunies CQ PRO 37Constitution groupe travail 16 01 2012 personnes démunies1ère Réunion groupe travail 16 janvier 2012 personnes démunies

AE2Plan de formationDossier patient informatisé (Formulaire Dossier social - Cristal-net)19a CR réunion 16 janvier 201219a CR réunion du 28 février 2012

AE3Dossier patientRéunion Pôle C / Samu Social (EDP voir Pôle C)Réunion Pôle C / Centre Accueil d'Urgence Leydet (EDP voir CPM Bordeaux-Gare)Calendrier réunions communes MDSI (EDP dans les Pôles)19a CR réunion 16 janvier 201219a CR réunion du 28 février 2012


253


Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique




La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre. En grande partie


En grande partie


Cotation B


254


En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion. En grande partie

Points positifs

Plans d'actions


Projet médical UMDProjet spécifique "Détenus"Projet UHSA


255


Critère 19.b - Santé mentaleTroubles de l'état nutritionnel


Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent. Oui


Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage. Oui

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission. Partiellement

Cotation B

256


La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Partiellement


Oui

Points positifs

Plans d'actions


257

AE1Atelier éducation nutritionnelle_DS juillet 2011AUDIT nutrition DS 2010Fiche tech_Atelier Education nutritionnelle_DS mars 2011Livret Formation Education nutritionnelle_DS juillet 2011Plan d'action Nutrition institutionnel_2011-2013_Dr MAURINPV de la sous-commission hygiène vigilance et nutritionProtocole "dépistage des troubles nutritionnels"Fiches de postes et documents de désignation des référents (diététicienne, PH, cadre de santé)Résultat IPAQSS 2011 pour dossiers 2010.pptEvaluation Dossier patient pour l'année 2009_ Sous Com du 30 11 2010

AE2AUDIT nutrition DS 2010Documents relatifs à l'atelier d'éducation à la nutritionBilan d'activité de la diététicienneRésultats du recueil de l'indicateur IPAQSS sur les troubles nutritionnels

AE3AUDIT Troubles état nutritionnel - Mai 2010Atelier éducation nutritionnelle_DS juillet 2011Evaluation Dossier patient pour l'année 2009_SIREM Sous Com du 30 11 2010Fiche tech_Atelier Education nutritionnelle_DS mars 2011Livret Formation Education nutritionnelle_DS juillet 2011Résultat IPAQSS 2011 pour dossiers 2010Plan d'action nutrition 2011-2013


258


Critère 19.c - Santé mentaleRisque suicidaire


Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.

Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients. Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Partiellement


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.

259


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Partiellement

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


260

AE1 Dossier patient informatisé (Module OPIUM)Message suicide infos (SIREM - HBR)

AE2Réunions cliniques (EDP dans les Pôles)Programme de formation 2012Formation Dr Queau (en 2009)CADILLAC_TABLEAU de BORD_EPP V2010 - V4 - janv 2012Formation à la prise en charge patient présentant risque suicidaireListes des EPP au 21 oct 2011_V4message suicide infosRisque_suicidaire_CQ PRO 30 - v2

AE3Fiche de présentation de l'EPP "adolescents suicidants"Dossier patientFormulaire déclaration événement indésirableRapport du groupe de travail avec le CCECQA (IGR)Convention avec LangonCahier de rapports (EDP auprès du Pôle C)Risque suicidaire - CQ PRO 30 v°3


261


Critère 19.dHospitalisation sans consentement


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

Oui

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.

Oui


Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

Oui

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en oeuvre.

Oui

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).

262

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.

Oui


Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen oeuvre. En grande partie

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des

Oui

Points positifs

Plans d'actions


263

AE1Notification patient sans consentement- CQ- PRC 59 v1Livret d'accueil (information sur les recours)2011-20 Avis conjoint instauré par l'article L3211-12-12011-21 Avis conjoint instauré par l'article L3214-22011-22 Réunion et avis du Collège2011-23 Modalités de convocation des patients à l'audience du JLD2011-24 Autorisation de sortie accompagnée de courte durée2011-25 Poursuite sous une autre forme que l'hospitalisation complète des soins sans consentement2011-26 Modalités de mise en oeuvre dans l'Ets du régime de soins psy sans consentement sur décision du Directeur2011-33 Admission en hôpital sous contrainte au vu d'1 arrêté d'1 maire2011.29 - SDD- SDT2011.30 Les contrôles extérieurs des mesures de soins sans consentement2011.30 Modalités d'enregistrement des décisions2011.31 Régime des soins sans consentement sous une autre forme que hospitalisation complète2011.39 Modification du dispositif d'enregistrement des décisions2011.46 Application de la loi du 5 juillet 2011 _Soins sans consentement_CADILLAC_TABLEAU de BORD_EPP V2010 - V4 - janv 2012Information sensibilisation du personnel hosp.sans consentement loi 6 juillet 2011Informer le patient - CQ- PRO 33 v°1Listes des EPP au 21 oct 2011_V4NOTE d'ORIENTATION 19b-V1

AE2Présentations PP des 2 réunions d’information sur la loi du 5 juillet 2011 (Dir Clientèle)Livret pédagogique en format papier Loi du 5 juiller 2011 (Dir Clientèle)Plan de formationNote du Dr Brun-RousseauTransports_patients_admissions_CQ PRO 12 - V5Transports_patients_hospitalisation_CQ PRO 14 - V4Transports_patients_sorties_CQ PRO 13 V4Notification patient sans consentement- CQ- PRC 59 v1

AE3PV de la CRUQPCCADILLAC_TABLEAU de BORD_EPP V2010 - V4 - janv 2012EPP HDT présentation du 17 nov 08Listes des EPP au 21 oct 2011_V4 Enquête OMSEPP sur l'hospitalisation sans consentement


264

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Santé mentaleManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


La politique du médicament inscrite au Projet Médical comporteune partie spécifique à la qualité de la prise en chargemédicamenteuse. l'actualisation de cette politique, tout comme soncadre initial, a été validée institutionnellement (conseil desurveillance le 14 mars 2012, CME le 7 mars, CSIRMT le 15mars). Elle a été écrite par un groupe de travail pluriprofessionnelen liaison avec la sous-commission du médicament.Elle comporte des objectifs précis et un plan d'action.

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui

Le Schéma Directeur du Système d'Information contient une partiespécifique à l'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse.

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini. Oui

Cotation B

265

Les professionnels ont accès au Livret du médicament, au Guidedes substitutions médicamenteuses, au dictionnaire Vidal en ligne,et à "thésaurimed" présent dans le logiciel "dossier patient".Ils ont aussi accès au Guide de l'antibiothérapie ainsi qu'à desprocédures spécifiques.Un guide sur la prescription des médicaments sur le sujet âgé aété validé par la "Sous-commission médicament" le 4 avril 2012. Ilsera mis à disposition au mois de juin 2012.

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels. Oui


La sensibilisation des professionnels au risque d'erreurmédicamenteuse est abordée dans plusieurs situations :

- Au travers de certaines EPP (thymorégulateurs,antipsychotiques, circuit du médicament, neuroleptiques à actionprolongés...)- Lors de l'accueil effectué auprès des nouveaux internes chaquesemestre- Au travers de l'activité de la Sous-commission "Médicament"- Au travers de l'analyse des ordonnances avec interventionpharmaceutique- Avec la sensibilisation du personnel de la pharmacie lors deréunions hebdomadaires- Au travers du groupe "Sécurité de la prise en chargemédicamenteuse" (dont la vocation est de mettre en oeuvre lesdispositions de l'arrêté d'avril 2011), et qui est appelé à mener desactions de sensibilisation à la gestion des risques associés aumédicament- Au travers des IDE référents pharmacie, présents dans chaqueUF de soins, d'hospitalisation complète, de jour et en CMP

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées. En grande partie

A ce jour la prise en charge médicamenteuse est entièrementinformatisée, à l'exception de deux hôpitaux de jour (en cours dereconstruction).

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Oui

266


Des indicateurs d'évaluation sont suivis au travers des contrats depôle.La Sous-commission du médicament suit les résultats des critèresde l'indicateur IPAQSS relatifs aux médicaments.Le Centre Hospitalier, du fait de sa spécialité, n'est pas soumis auCBUM.

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est

Oui

Un dispositif de signalement des erreurs médicamenteuse est enplace et accessible à tous les professionnels (intégré au dispositifde signalement des EI sur l'extranet).Un groupe pluriprofessionnel "sécurité de la prise en chargemédicamenteuse" est chargé d'analyser les signalements. Lesystème a été présenté aux professionnels lors de plusieursréunions d'informations lors du 3° trimestre 2012.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

En grande partie

Le dispositif permettant l'analyse et le traitement des erreurs liéesaux médicaments est en place (groupe sécurité de la prise encharge médicamenteuse).

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels. Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


267

EA 1Politique du médicament définie par le projet médicalActualisation du projet médical spécifique au médicament et à la qualité de la prise en charge médicamenteusePV des réunions de CME, du conseil de surveillance, de la CSIRMT de mars 2012Organigramme du pôle PCHprojet du système d'information (fiche n°3)Dispensation Clozapine PHA PRO 7 - v4Dispensation des médicaments stupéfiants PHA INS 3 - v4Prescription de médicaments stupéfiants PHA PRO 1 - V4Gestion des vaccins anti-grippaux PUI PCH-PRC N°5 v°2Livret 8 décembre 2011 classiLivret 8 décembre 2011 par code ATCLivret 8 décembre 2011 par ordre alphaOrdonnances qui nécessitent des précisions médicales PCH PRC N7 v1Prescription Demande médicaments non réferencés PCH PRC 6 - v1Prescription nominative médicaments dispositifs méd PHA PRC 1 - V5Projet médical 2009-2012Recherches biomédicales sur les médicaments PHA PRC 8 v°2Transports logistiques CQ PRC 11 - V3

EA 2diaporama de la journée d'accueil des internesListe des référents pharmacieComptes Rendus du groupe relatif à la sécurité de la prise en charge médicamenteuse et de la sous-commission du médicament02 EPP Thymorégulateurs 200803 EPP Antipsychotiques200805 EPP Circuit du médicament2008Audit Traçabilité administration des médicaments - avril 2010Dispensation Clozapine PHA PRO 7 - v4Gestion des vaccins anti-grippaux PUI PCH-PRC N°5 v°2Ordonnances qui nécessitent des précisions médicales PCH-PRC N°7 v°2Recherches biomédicales sur les médicaments PHA PRC 8 v°2

EA3Procédure de signalement des EI CQ PRc N°4Comptes rendus du groupe "sécurité de la prise en charge médicamenteuse"Documents de suivi des contrats de pôle, de chaque pôle clinique et PCH (partie indicateurs qualité des soins)02 EPP Thymorégulateurs 2008.pdf03 EPP Antipsychotiques 2008.pdf05 EPP Circuit du médicament 2008.pdfOrdonnances qui nécessitent des précisions médicales PCH PRC N7 v1.pdf


268


Critère 20.a bis - Santé mentalePrise en charge médicamenteuse du patient


Le support de prescription est informatisé dans la quasi-totalitédes UF. La conception du logiciel répond aux exigencesréglementaires des prescriptions. Chaque prescription est validéepar le médecin. Tout nouveau prescripteur est formé à l'utilisationdu logiciel.Pour l'UF restant à informatiser, un support papier est en placerépondant aux mêmes exigences.

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Oui

Chaque praticien effectue une prescription médicale à la sortie dupatient.La gestion des médicaments personnels des patient fait l'objetd'une procédure. Elles concerne l'admission, le séjour et la sortiedu patient.

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus. Oui

Cotation B

269

Plusieurs modules du logiciel "dossier patient" ont été prévus poursécuriser la dispensation : prescription (OPIUM), analyse etvalidation pharmaceutique des ordonnances (ODIN), dispensationnominative (OPIDIN), gestion informatisée des armoires (OPERA),les commandes dématérialisée de médicaments par les UF auprèsde la pharmacie (SCOOP).Par ailleurs, des procédures de dispensation sont en place.

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

Oui

L'établissement est en train de formaliser les règlesd'administration des médicaments au sein d'une procédure.Des procédures existent pour les médicaments à risques signaléspar la circulaire du 14.02.2012 et les spécialitées les plusemployées : injections d'insuline, l'aérosolthérapie, médicamentsstupéfiants

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

En grande partie


Voir résultats de l'indicateur "tenue du dossier patient" IPAQSSLes règles de prescription sont mises en oeuvre.

Partiellement

Le taux d'analyse pharmaceutique des ordonnances par UF et parPôle est suivi par le pôle PCH.La délivrance nominative couvre tous les lits et s'applique auxmédicaments qui nécessitent une attention particulière :médicaments injectables, stupéfiants, anti-infectieux, clozapine...

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé. Oui

La PUI effectue quelques préparations magistrales. Un projet desous-traitance est en cours.

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

En grande partie

270

Une fonctionalité dans le logiciel dossier patient permet latraçabilité de l'information donnée au patient.Les médecins disposent des fiches d'information patientsélaborées par l'association du réseau "PIC".Des informations sont réalisées et tracées pour les essaiscliniques et les médicaments hors AMM.

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Oui

La traçabilité de l’administration des médicaments dans le dossierdu patient est assurée au moyen du système informatique et pardes supports had hoc en ce qui concerne l'UF qui n'est pas encoreinformatisée. Cette traçabilité fait l'objet d'audits réguliers.

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

En grande partie


Depuis la publication de l'arrêté d'avril 2011, un inventaire del'existant en matière de procédures concernant le circuit de la priseen charge médicamenteuse a été effectuée.Un préparateur en pharmacie possède un temps réservé pour laréalisation d'audits concernant le médicament ; ainsi plusieursaudits ciblés ont été réalisés (fermeture des armoires à pharmacie,contrôles des dotations, contrôles des sets...).Une EPP a été réalisée sur le circuit du médicament en 2008.

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

En grande partie

271

Plusieurs actions relatives au bon usage du médicament sontmises en œuvre :

- Existence du Guide sur l'antibiothérapie- Plusieurs RCP en place : en psychogériatrie (UF Parchappe),dans le pôle PERSPECTIVES et à l'UF Séglas- EPP (thymorégulateurs, antipsychotiques, circuit du médicament,neuroleptiques à action prolongés...)- Présentation lors de l'accueil des nouveaux internes chaquesemestre- Activité de la sous-commission "médicament"- Analyse des ordonnances avec intervention pharmaceutique- Sensibilisation du personnel de la pharmacie lors de réunionshebdomadaires- Groupe "sécurité de la prise en charge médicamenteuse" (dont lavocation est de mettre en oeuvre les dispositions de l'arrêté d'avril2011), et qui est appelé à mener des actions de sensibilisation à lagestion des risques associés au médicament- Réseau des IDE référents pharmacie, présents dans chaque UFde soins, d'hospitalisation complète, de jour et en CMP

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.). Oui

Points positifs

Plans d'actions


272

AE1Dispensation Clozapine_PHA PRO 7 - v4Dispensation des médicaments stupéfiants PHA INS 3 - v4Prescription de médicaments stupéfiants PHA PRO 1 - V4DISPENSATION des MÉDICAMENTS STUPÉFIANTS PHA-INS N°3Prescription Demande médicaments non reférencés PCH PRC 6 - v1Prescription nominative médicaments dispositifs méd PHA PRC 1 - V5Procédure relative à l'administration des médicamentsProcédure injection d'insuline HYG-PRO 30Procédure aérosolthérapie HYG-PRO N°21AE2Procédure relative à l'administration des médicamentsProcédure "MODALITÉS de MISE en PLACE et de SUIVI de RECHERCHES BIOMÉDICALES sur des MÉDICAMENTS" PHA-PRC N°8AE305 EPP Circuit du médicament 2008Audit Traçabilité administration des médicaments - avril 2010Audit Traçabilité administration des médicaments (Pôles / Unités) en cours - Coordination Générale des Soins


273


Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable. En grande partie


Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement. Oui


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

274

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enoeuvre.

Oui

Points positifs

Plans d'actions


EA1RCP à ParchappeProjet du Pôle B pour ParchappeAvenant pour la politique du médicament

EA2Guide de prescription des médicaments chez le sujet agé (validé en sous-commission médicament du 4 avrilEpp "prescription des médicaments cher le sujet agé"RCP du Dr Caron à ParchappeEpp nationale sur les traitement Alzheimer EVALAZ (participation du CH)

EA3Epp "prescription des médicaments chez le sujet âgé"CRD de la sous-commission médicament validant un plan d'action pour étendre le travail réalisé sur Parchappe au reste des UF de l'établissement.


275

Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Santé mentalePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies, en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

En grande partie


L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale. NA


Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels. Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées. En grande partie

Cotation B

276


Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


277

AE1Cahier des clauses particulières - TTT analyses bioméd - 2008 à 2012Examen_biologique_CQ PRC 28 v3_1Plan action qualité - examens laboratoire - Pôle PCH 2010Contrats passés entre les laboratoires et l'établissementManuel des bonnes pratiques

AE2Plan action qualité - examens laboratoire - Pôle PCH 2010Questionnaire étude transmission résultats analyse biologique - Pôle PCH 2010Recommandations_valeur_de_reference_prescripteur_CQ PRO 3 - v2Table_preconisation_pour_prelevements_CQ PRO 2 v2Transports_logistiques_CQ_PRC 11_V3_Documents d'aide à la prescriptions d'analyseExtrait du mémento nouvel arrivants IDE / ASFiches de prélèvements

AE 3Plan action qualité - examens laboratoire - Pôle PCH 2010Questionnaire étude transmission résultats analyse bioloo - Pôle PCH 2010Audit sur l'utilisation des tubes de prélèvements


278

Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


La démarche qualité est mise en oeuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.

279

Points positifs

Plans d'actions



280

Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Santé mentaleDemande d'examen et transmission des résultats


Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés). Partiellement


L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale. NA


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées. En grande partie

Cotation B

281


L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.

NA


Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques. Oui

Points positifs

Plans d'actions


282

AE1Conventions diverses Stuctures imagerie médicale (Ex Cabinet radiologie Beguey)Audit imagerie médicale - Sous Com 29 mars 2011Fiche de demande d'examens

AE2Formulaire de demande d'examen hors établissement du Pôle CAudit imagerie médicale - Sous Com 29 mars 2011Evaluation Dossier patient pour l'année 2009 Sous Com du 30 11 2010Présentation - Démarche qualité Cabinets dentaires - Pôle PCH avril 2011

AE3Audit imagerie médicale - Sous Com 29 mars 2011Enquête satisfaction transmission imagerieEvaluation Dossier patient pour l'année 2009_HBR Sous Com du 30 11 2010Présentation - Démarche qualité Cabinets dentaires - Pôle PCH avril 2011


283

Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.

284

Points positifs

Plans d'actions



285

Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Santé mentaleEducation thérapeutique du patient


L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée. Partiellement

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Non

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.

Partiellement


Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre de

Partiellement

Cotation C

286

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de

Partiellement


L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


Mettre en place un Comité ou Groupe de travail médicalet soignant relatif à l'éducation thérapeutique

COPILAvant visite

Définir les axes directeurs opérationnels et un Pland'Action Education thérapeutique selon un cadrecorrespondant aux exigences du Manuel de Certification

COPILAvant visite

Projet MédicalProjet de SoinsNote de l'Infirmière référente


287

Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Santé mentaleSortie du patient


La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique. Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert. En grande partie


Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité. Oui

Cotation B

288

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Partiellement


La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée. Oui

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement


Oui

Points positifs

Plans d'actions


289

AE1Sortie du patient-CQ-PRO 10 v°3Sortie_Contre_Avis_Medical_CQ_PRO_8_v2Sortie_sans_autorisation_CQ_PRO_1_v4Transports_patients_sorties_CQ PRO 13 - V4Conventions avec EHPAD

AE2Evaluation Dossier patient pour l'année 2007 (réalisée en 2008)Evaluation Dossier patient pour l'année 2009_SIREM Sous Com du 30 11 2010Résultat IPAQSS_2011_v2_SIREM COPIL 17_10_ 11"Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation"Transmission infos sur CristalnetSortie du patient-CQ-PRO 10 v°3

AE3Evaluation Satisfaction correspondants externes fév 2011Evaluation a prioriRapport d'activité SIREM sur taux de ré-hospitalisation


290

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

291

Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés,


La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

292

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).


Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en oeuvre.

Points positifs

Plans d'actions


293


294

Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, établit les

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

295

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en oeuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes incluant les vérifications effectuées estassurée.

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

296

Points positifs

Plans d'actions



297

Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur



Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA

298

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.

Points positifs

Plans d'actions


299


300


Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur







Cotation NA

301







Points positifs

Plans d'actions


302


303


Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur







Cotation NA

304







Points positifs

Plans d'actions


305


306

Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en oeuvre.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.

307

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.

Points positifs

Plans d'actions



308

Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,

Oui


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprendune activité de soins de suite et de réadaptation estélaboré avec le patient, son entourage et enconcertation avec tous les

Oui


Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre. En grande partie

Cotation A

309

Points positifs

Plans d'actions


E1DOSSIER PATIENT (auquel les travailleurs sociaux et les ergothérapeutes accèdent)Projet pôle UMD-Fédération d'ErgothérapieProjet Pôle PerspectivesTravaux de UF sortie du PatientTravail-étude coordonné par le Service SocialPsychiatrie de liaisonConvention avec Langon sur les urgences,Convention Cadillac-Perrens pour la gestion des patients du SECOP, les CMP.Conventions avec les structures sanitaires et médico-sociales (La Réole, Camblanes – Handivillage…)Conventions Parrainage SASS - GEM "Entre Acte"

E2DOSSIER PATIENTRéunions d'UFTravail des équipes de secteur (H.J, CATTP, VAD…)Activité du SAFT (réinsertion dans un milieu de vie ordinaire).

E3Projet pôle UMD-Fédération d'ErgothérapieProjet Pôle PerspectivesTravaux de UF sortie du PatientTravail-étude coordonné par le Service SocialConventions citées en E1


310

PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

311

Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarchesd'EPP. Oui

Pas de secteur de chirurgie,d'anesthésie-réanimation ou decancérologie.

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie. NA

Pas de prise en charge de patients en cancérologie.Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie. NA


Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui

Cotation B

312

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication, relatives auxdémarches d'EPP et à leurs résultats, sont mises enoeuvre. Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques. Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


313

AE1Convention avec l'organisme formateur AEFCPCharte des EPPContrat de PôleProjet QualitéCADILLAC_TABLEAU de BORD_EPP V2010Listes des EPP au 21 oct 2011_V4Répartition Epp par pôle par UF Janv 2012 V4

AE2CADILLAC_TABLEAU de BORD_EPP V2010Lettres de la QualitéProgramme de la matinée d'information sur les EPP du 17 fév 2011EPP Pole UMD :(Répartition Epp par pôle par UF Janv 2012 V4)Réunion qualité EPP Pôle 33i06 (Organisation et réunions Qualité Pôle I06 2011)Réunions qualité EPP I05 (FICHE DE SUIVI EPP 2011- Réunion des Cadres Structure i05Réunion Qualité I05 HJ PODENSAC Déc 2011Réunions qualité - I05 - HJ Villenave Ornon - 2011-Réunions qualité - Ii05 - HJ Toulenne - 2011)Réunions qualité EPP Pôle A (DEPLOIEMENT DEMARCHE QUALITE Pole A 2011- Réunion Pôle A, UF PINEL Oct 2011)Réunions qualité EPP Pôle B (Pôle B - Comité de Pôle - Réunion CMP VO - Mai 2011- Réunion CMP VO - Mars 2011-Réunion UF Raynier - 16 Mai 2011 - Projet Qualité 2012 Pôle B)

AE3Convention avec l'organisme formateur AEFCPCharte des EPPContrat Pôle PESPECTIVESPV Sous-commission "information, formation, évaluation médicale"


314


Critère 28.bPertinence des soins


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

Oui


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration. Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui


Cotation B

315

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques. Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


E1Projet médicalRapport sur les longs séjoursPV de la Commission capacitaire

AE2Rapport sur les longs séjoursTableau de bord SIREM : patients présents par jourFiches présentation EPP Thymorégulateur (2008)Fiches présentation EPP Antipsychotique (2008)Guide de la prescription de médicaments pour la personne âgée (Dr Caron)Guide de la DouleurBrochure "génériques et équivalents thérapeutiques" (Dr Caron)Documentation HAS sur EXTRANET (liste Recommandations prof HAS) - Août 2011PV EPP Gestion admissions 05.01.2011 / 10.03.2011 / 10.05.2011 / 19.09.2011 / Nov 2010

AE3 -Tableau de bord des EPPFiche de présentation des EPP (HAS) de chaque responsable EPP


316


Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

Oui


L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre àpartir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie. Oui


Cotation B

317

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

Partiellement

Points positifs

Plans d'actions


AE1CADILLAC_TABLEAU de BORD_EPP V2010Listes des EPP au 21 oct 2011_V4

AE2CADILLAC_TABLEAU de BORD_EPP V2010

AE3CADILLAC_TABLEAU de BORD_EPP V2010


318