rapport de certification v2010 centre hospitalier … · 2015-05-12 · 11.c court séjour...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER TERRITORIAL DE NOUVELLE CALÉDONIE

7 rue Paul Doumer 98845 Nouméa

AVRIL 2015

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

12

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

13

19

26

14

15

16

22

24

26

175. Suivi de la décision

2CENTRE HOSPITALIER TERRITORIAL DE NOUVELLE CALEDONIE / 980000007 / AVRIL 2015

243

245

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

104PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 132

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

162

171

218

236

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 131

PARTIE 2.Management des ressources 62

PARTIE 1.Management stratégique 37

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 36

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 34


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER TERRITORIAL DE NOUVELLE CALEDONIE

7 rue paul doumer Bp j598845 Noumea NOUVELLE CALEDONIE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: - 6 sitesSite n°1 : Hôpital Gaston BourretSite n°2 : Hôpital de MagentaSite n°3 : Centre médical du col de la pirogue (fermeture prévue au premier trimestre 2015)Site n°4 : MPR Hébergé sur le site du CHS(fermeture prévue au premier trimestre 2015)Site n°5 : Direction des Achats, de la Logistique et techniqueSite n°6 : Centre R. Folloreau (centre hansenien)-fermeture prévue au premier trimestre 2015

Activités principales.: - Chirurgie orthopédique et traumatologique- Chirurgie viscérale- Chirurgie de spécialités (ORL, Stomato, OPH)- Chirurgie ambulatoire- Chirurgie Gynécologique obstétrique- Suite de couches- GRE- Réanimation néonatale- Néonatalogie- Hépato gastro-entérologie- Médecine interne- Néphrologie- Neurologie- Pédiatrie- Pneumologie- Cardiologie- MPR (CHS)- UHCD- SMPU- USIC- Soins intensifs- Réanimation polyvalente

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 495 13 9416

Public


- Médecine ambulatoire- Hôpital de jour de médecine Magenta

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de médecine- Activité de chirurgie- Activité de gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale- Activité de soins de suite et réadaptation- Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie- Accueil et traitement des urgences- Réanimation- Traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extra-rénale- Traitement du cancer par chirurgie et par chimiothérapie,

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

* Coopération :Avec le centre hospitalier spécialisé A. Bousquet Avec les CH de la province nord.Avec l'Agence Sanitaire et Sociale de Nouvelle-CalédonieConvention de partenariat dans la prise en charge des insuffisant rénaux (annule et remplace la convention du 20/11/03) entre l'ATIR et leCHTAvec les cliniques privéesConvention n°1510 de partenariat garantissant l'accès des patients et des médecins du secteur privé au tomodensitomètre et à l'IRMinstallés au CHT.Convention de collaboration entre le CHT et la clinique MAGNIN secteur urologieConvention relative à la création et au fonctionnement d'une structure mixte privée/publique d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP)au sein du CHT de Magenta

* Réseaux :Convention de collaboration entre le CHT et l'association ONCO-NCConvention de mise à disposition entre le CHT et l'association "réseau périnatal"Convention de prestation de service entre CHT et l'association EPIGONES sur grands prématurés calepage - bilan ophtalmologiqueConvention CAPAM 2006-353-10 entre le CHT et l'Institut PASTEUR - annule et remplace la convention du 31 janvier 1995 à la créationde la structure CAPAM ( mise en commun de moyens destinés à améliorer les prestations d'analyse médicales destinées aux consultantsexternes.

* Partenariat avec différents hôpitaux australiens et métropolitains en fonction des spécialité

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: - Le service de Médecine Physique et Réadaptation, le Centre Médical du Col de la Pirogue ainsi que le Centre R. Follereau (centrehansenien) fermeront leur activité durant le premier trimestre 2015. Leurs activités seront transférées au secteur


Réorganisation de l'offre de soinsprivé.

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecréserves.

Décisions

RESERVES11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) .

20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.b Court Séjour (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé) .

26.a (Organisation du bloc opératoire) .

RECOMMANDATIONS1.b (Engagement dans le développement durable) .

2.b (Implication des usagers, de leurs représentants et des associations) .

3.c (Santé et sécurité au travail) .

5.b (Sécurité du système d'information) .

7.d (Hygiène des locaux) .

8.a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins) ;8.g (Maîtrise du risque infectieux) .

10.b Court Séjour (Respect de la dignité et de l'intimité du patient) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- La sécurité incendie

Le pavillon C du site Gaston Bourret fait l'objet d'un avis défavorable de la commission de sécurité en date du 08/01/2013.

La direction du CHT travaille avec les instances de l'établissement à la levée de cet avis défavorable. Elle a mis en place un dispositif de renfort

des dispositions relatives à la sécurité (procédures spécifiques, exercices de simulation, formation d'AS dédiés à la sécurité du batiment C.

Le pavillon sera équipé de trappes de désenfumage. Les travaux devraient être réalisés sur 3 mois, étage par étage au 4ème trimestre 2014.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 17/11/2014 au 21/11/2014.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.f, 2.b, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.b, 3.c, 5.a, 5.b, 6.b, 6.c, 6.d, 6.f, 7.c, 7.d

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a, 9.b

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Court Séjour, 10.b Court Séjour, 10.d Court Séjour, 11.c Court Séjour, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

18.a Court Séjour, 19.a Personnes démunies, 19.a Personnes âgées, 19.a Patients porteurs de maladie chronique, 19.b Court Séjour, 20.a CourtSéjour, 20.a bis Court Séjour, 20.b Court Séjour, 24.a Court Séjour

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suivi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 6 mois sur l'ensemble de ses réserves. L'établissement a la possibilité de levertout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever lesrecommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La pharmacienne valide les prescriptions nominatives qui luisont transmises (médicaments spécifiques et prescriptionsinformatisées pour quelques services.La délivrance nominative des médicaments ne concerne que lesprescriptions de certains produits validées par la pharmacienne.La dispensation des autres médicaments est faite de manièreglobale hors cadre de l’urgence.La reconstitution des produits cytotoxiques et la réalisation despréparations magistrales pédiatriques sont centralisées à lapharmacie dans le respect des bonnes pratiques de fabrication.La préparation des poches de nutrition parentérale pour lanéonatalogie est réalisée sans isolateur par les IDE dans leurservice sans intervention de la pharmacienne.Tous les médicaments per os du livret thérapeutique sontachetés en dose unitaire quand elles existent sur le marché. Unprojet de surétiquetage ou de reconditionnement des doses nonunitaires est en cours.L’établissement a formalisé l’acheminement des médicamentsvers les unités de soins sans toutefois vérifier la températuredes médicaments réfrigérés au départ de la PUI et à l'arrivéedans les services. Le stockage des médicaments est rarementsécurisé dans les unités: armoires et réfrigérateurs non fermés àclé et parfois aliments dans le même lieu de stockage que lesmédicaments (réfrigérateurs ou armoire à pharmacie)Le recueil et l’analyse des événements indésirables sontassurés.

31b (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées).

Type 3 En cours

Le dossier patient informatisé est en cours de déploiementsuivant un échéancier fixé fin 2015. Le déploiement del’informatisation est variable d’un secteur d’hospitalisation

4b (Une politique du dossier du patientest définie afin d’assurer la qualité et lacontinuité des soins)

Type 1 En cours







à un autre allant de 100% pour le dossier administratif à 20%pour la prescription informatisée. Un guide de gestion du dossierinformatisé ainsi que différentes fiches techniques ont étéformalisées, une équipe de référents en charge de cedéploiement assure la formation des professionnels. L’accès audossier informatisé est paramétré selon des profils spécifiqueset l’ensemble des données est accessible par un mot de passeindividuel.La numérisation de l’archivage est planifiée pour la fin del’année 2015.Quelques évaluations sont menées : audits de traçabilité de ladouleur, suivi de l’implémentation du dossier informatisétoutefois, il n’y a pas eu d’audit portant sur l’intégralité dudossier.

Des actions ont été menées :Mise en place d’un logiciel et réactualisation de la procédure desprocéduresTravail sur la pertinence des mots-clés de rechercheMaintien des compétences des professionnels pour l’utilisationdu logiciel

Restent à améliorer :Récupération des documents existant hors circuit GEDinstitutionnelAmélioration du site intranet et diffusion des matrices deprocédures harmonisées

10e (La gestion documentaire estassurée)

Type 1 En cours

La gestion des risques a été organisée. Une procédure dedéclaration des EI est mise au point et fonctionne. Lesprofessionnels y ont été formés et un logiciel permettant cettedéclaration est en usage sur tout le site. Des règles detraitement et d'analyse des EI déclarés sont définies. Le

11b (La gestion des risques est organiséeet coordonnée), 11c (Les résultats issusdes analyses de risques permettent dehiérarchiser les risques et de les traiter) ;

Type 1 Oui







service qualité et gestion des risques suit et encadre cetraitement des EI. Des points d'amélioration existent cependantencore. Ils portent sur l'information du déclarant qui estinsuffisante, sur le choix d'une méthode validée d'analyse descauses profondes et sur le suivi des mesures correctives.

La prise en compte du risque infectieux est intervenue dans lePAQ : l’identification, la procédure de signalement, le recueil etl’exploitation des données. En raison des résultats obtenus,l’amélioration de la prise en charge du risque infectieux anécessité une démarche de sensibilisation qui est en cours parune information systématique en Commission Médicaled’Etablissement et un engagement sur le renforcement de laformation des personnels soignants.Si le principe de signalement des infections nosocomiales estacquis, cette démarche n'est pas systématisée auprès desprofessionnels de santé.

13a (Les patients et les activités à risqueinfectieux sont identifiés et un programmede surveillance adapté est en place),13b(Des dispositions sont mises en œuvrepour assurer la prévention et la maîtrisedu risque infectieux), 13d (Le signalementdes infections nosocomiales est organiséet opérationnel) ;

Type 1 En cours

Une amélioration significative a été obtenue pour la désinfectiondes dispositifs médicaux avec une mise à plat des procédures etune traçabilité effective des actes d'endoscopie. La cartographiedes risques a été réalisée, la formation de tous lesprofessionnels réalisée et la check-list d'endoscopie est enplace.

14a (Le prétraitement et la désinfectiondes dispositifs médicaux nonautoclavables font l’objet de dispositionsconnues et appliquées par lesprofessionnels concernés), 14b (Uneorganisation permettant d’assurer laqualité de la stérilisation est en place) ;

Type 1 Oui

15a : En coursLes procédures relatives à l’hygiène des locaux sontformalisées, toutefois la traçabilité du bio nettoyage n’est pasassurée. La formation des professionnels à l’entretien deslocaux n’est pas réalisée à périodicité régulière. L’

15a (L'hygiène des locaux est assurée) ;15d (L'élimination des déchets,notamment d'activité de soins, estassurée) ;

Type 1 En cours







évaluation formelle de la qualité du bionettoyage n’est pasorganisée par l’EOH.15d : OUIL’organisation de l’élimination des déchets est organisée ycompris pour les produits de traitement des endoscopes. Lesmesures de protection du personnel sont définies et respectées.Les dysfonctionnements sont signalés, analysés et donnent lieuà des actions correctives.

Il n’existe pas d’organisation spécifique définie concernant ladélivrance d’information aux patients. L’information du patient encas de dommage lié aux soins n’est pas structurée.L’information est le plus souvent orale et la traçabilité est peuretrouvée dans le dossier.Une formation relative aux droits des patients a été organisée auniveau institutionnel et a abordé les obligations réglementairesen termes de consentement éclairé et de droit à l’informationainsi que la responsabilité des soignants dans ce domaine.Il n’y a pas d’actions permettant d’évaluer l’organisation ni laqualité de l’information donnée aux patients.

19b (Le patient reçoit une informationcoordonnée par les professionnels surses soins et son état de santé tout aulong de sa prise en charge) ;

Type 1 En cours

L’information préalable du patient et la recherche de sonconsentement avant un acte de soins sont recherchées mais latraçabilité de l’information dispensée n’est pas retrouvée dansles dossiers que ce soit dans les observations médicales oudans les transmissions ciblées.Le dossier informatisé prévoit la possibilité de tracer la réflexionbénéfice risques.

20a (La volonté du patient est respectéeet son consentement éclairé est requispour toute pratique le concernant) ;

Type 1 En cours

La traçabilité des informations relatives aux actes de soins, àl’état de santé du patient n’est pas réalisée de façon exhaustivetant au niveau médical que paramédical

28b (L'information contenue dans ledossier du patient est actualisée tout aulong de sa prise en charge et

Type 1 En cours







tout au long de la prise en charge : beaucoup d’informationssont transmises oralement et des comptes rendus deconsultations ainsi que des transmissions n’ont pas étéretrouvés lors de la consultation de dossiers durant la visite(transmissions AS, psychologues, assistantes sociales…).Une panne informatique survenue avant l’arrivée des experts àmis les professionnels en difficulté pour assurer en temps utile latraçabilité dans le dossier des éléments nécessaires à lacontinuité des soins.Une sensibilisation des secrétaires au remplissage du logiciel degestion des archives a été réalisée afin d’améliorer l’archivagedes éléments des dossiers papier. La numérisation del’archivage est planifiée pour la fin de l’année 2015. Lalocalisation du dossier en temps réel est effective.

également après sa sortie), 28c(L'information contenue dans le dossierdu patient est accessible, en temps utile,aux professionnels en charge du patient).

La procédure sur "l'organisation du circuit du médicament" fixeles modalités de prescription, de dispensation et d'administrationdes médicaments. Les supports de prescriptions sont papiers ouinformatisés et permettent de valider l'administration.Cependant, la liste des prescripteurs habilités mise à dispositiondes pharmaciens n'est pas à jour.Dans le cadre d’une urgence vitale, une prescription médicaleest écrite a posteriori.Il existe une procédure de gestion du traitement personnel dupatient

31a (Les conditions de prescription desmédicaments sont maîtrisées) ; 31c (Lesconditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte).

Type 1 En cours

L'organisation des deux blocs opératoires est encore disparateavec une informatisation de la planification sur Magenta et nonsur Gaston Bourret. Les conseils de blocs opératoires ont étéunifiés juste avant la visité de

32a (Toutes les activitésinterventionnelles sont planifiées etorganisées en concertation avec lesprofessionnels des secteurs

Type 1 En cours







certification et la nouvelle instance n'est pas encore le pilote del'organisation péri-opératoire. Des plans d'action ne sont pasaboutis (césarienne en extrême urgence, informatisation,...) enattente de la future structure.

d'activités cliniques, en intégrant lesurgences éventuelles), 32b (Afind'assurer la continuité de la prise encharge pré, per et post-interventionnelledu patient, les différents professionnelsconcernés assurent, à chaque étape, unetransmission précise, orale et écrite, desinformations).


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

En grande partie

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


En grande partie

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Partiellement

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Non

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

Le centre hospitalier territorial n'a pas lancé de démarche en vuede l'établissement d'un diagnostic développement durable.

Non

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.

Il n'existe pas de document formalisant une politique en matière dedéveloppement durable.


Partiellement

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Des initiatives ont été prises en matière de développementdurable, mais elles ne s'inscrivent pas dans le cadre d'unestratégie déclinée dans un programme pluriannuel formalisé.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Diverses actions d'information et de sensibilisation ont été lancéesauprès du personnel, notamment par campagne d'affichage surl'utilisation des installations de climatisation et les consommationsd'électricité, ainsi qu'avec la diffusion d'une charte sur le recyclagedu papier. Elles sont

Cotation C


En grande partie

ponctuelles et ne s'inscrivent pas dans le cadre d'un plan.

Non

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

L'établissement n'a pas eu d'occasion de communiquer sur sesobjectifs de développement durable auprès des acteurs locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Non

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Des actions ont parfois été mises en oeuvre, mais il ne s'agit pasde réajustements décidés dans le cadre d'un suivi de programmepluriannuel.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Partiellement

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

En grande partie

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Partiellement

Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique qualité, prévention des risques et évaluation despratiques professionnelles. Elle repose sur des groupesstratégiques (comité qualité et gestion des risques, sous-comitéEPP, CME) et des groupes opérationnels (groupes EPP).

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place. Elle estfacilitée par la participation au sein du sous-comité des EPP, duprésident de la CME, de la coordination des soins, desreprésentants des instances et aussi d'un représentant de ladirection par l'intermédiaire du directeur qualité.Le sous-comité EPP se réunit deux fois par an.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités du sous-comité EPP, de laCME ou encore du service qualité sont définies pour organiser ledéveloppement de l'EPP dans tous les secteurs d'activité cliniqueou médico-technique. Les responsables de services (médicaux etparamédicaux) sont sollicités afin

Cotation A


Oui

qu'ils fassent état des démarches qu'ils ont engagées.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement des professionnels est effectué par le servicequalité. Cet accompagnement peut avoir lieu en amont dulancement d'une démarche et tout au long de celle-ci, pendant ladémarche pour un conseil notamment méthodologique, ou encorea posteriori pour identifier des démarches EPP qui auraient étémises en oeuvre par les services sans qu'ils l'identifient commetelle. Cette dernière démarche a été retenue et développée afin defaciliter les EPP en valorisant les démarches intégrées à lapratique professionnelle. Plusieurs fois par an, un organisme deformation/conseil en santé intervient pour aider le service qualité àpromouvoir la démarche qualité et notamment les démarchesEPP.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Le sous-comité EPP se réunit deux fois par an pour faire un pointsur l'état d'avancement et l'impact de ses démarches. Un tableaude bord est tenu à jour témoignant de l'avancée des EPP. Desréférents sont désignés pour la coordination et le suivi de ladémarche.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissementen matière de développement de l'EPP et des résultats obtenuspar l'intermédiaire de nombreux articles dans le journal interne etdes comptes-rendus des instances.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Les démarches EPP engagées ont été présentées à plusieursreprises au comité qualité, en réunion d'encadrement, à la CME etau conseil d'administration. Le bilan présente les démarches EPPen cours dans l'établissement, les résultats en termes d'actionsd'amélioration des pratiques.


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée en fonctiondes résultats obtenus ; en témoignent les actions de sensibilisationet de partage d'expériences développées pour expliquer lesdémarches de RMM afin que celles-ci soient mises en oeuvredans les secteurs recommandés par la HAS. La dernière révisionremonte au deuxième semestre 2013.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


En grande partie

La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Partiellement

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

La réglementation locale ne prévoit pas la mise en place d'unecommission des relations avec les usagers, et l'établissement enest donc dispensé. Il a toutefois engagé récemment une démarchede mise en place d'un comité patient qui s'est réuni une fois etcomprendra les représentants de deux associations et d'usagersde l'hôpital.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Cotation C


Non

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

A ce jour, et ceci notamment compte tenu de l'absence de CRUimposée par la réglementation locale, il n'y a pas de participationdes usagers à la politique d'amélioration de la qualité des soins.Toutefois, la mise en place du comité patients est destinée àpermettre cette expression.

Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Non

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

Il n'a pas été fourni de document témoignant d'une prise encompte des attentes des usagers lors de l'élaboration des projets.


Partiellement

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

Le constat de l'absence de dispositif de participation des usagerslié à l'absence de CRU a conduit la direction à prévoir la créationd'un comité patients.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Partiellement

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Non

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


En grande partie

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Partiellement

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


En grande partie

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Les tableaux de bord mis au point comprennent des donnéesrelatives aux dépenses, mais pas aux ressources (l'établissementn'étant pas soumis à la tarification à l'activité, mais fonctionnantdans le cadre d'une dotation globale), ni à la qualité(l'établissement n'étant pas à ce jour intégré dans le dispositif desindicateurs nationaux).

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Cotation B


NA

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


En grande partie

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


En grande partie

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Partiellement

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Partiellement

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Partiellement

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Une démarche de mise au point du document d'évaluation desrisques professionnels (propre à la Nouvelle-Calédonie) estengagée depuis 2010, mais il s'agit là de la première actiond'identification des risques professionnels sur l'établissement.

Partiellement

Le document unique est établi. L'identification des risques est aboutie pour une majorité deservices de l'établissement, mais le document n'est pas complet etn'a pas pu être soumis dans son intégralité au CHSCT à ce jour.

Non

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.

Il n'a pas été défini de plan d'amélioration des conditions de travail.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Diverses actions ont été mises en oeuvre en collaboration avec leservice de santé au travail et le CHSCT. On peut relever entreautres : le choix de récipients destinés à collecter et jeter lesaiguilles, de sacs de linge aux

Cotation C

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

dimensions adaptées, la mise en place de bacs de rétention pourles produits chimiques utilisés...

Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.

Diverses actions sont mises en oeuvre en collaboration soutenueavec le service de santé au travail, notamment : installation denouveaux bureaux pour les standardistes, procédure d'entretiendes tabliers de plomb pour les agents exerçant en service deradiologie, enquêtes sur le bien-être au travail dans différentsservices.


Non

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Il n'est pas procédé formellement à une évaluation périodique desactions menées (à défaut de programme formalisé et de documentunique), même si le rapport du service de santé au travail et lesdéclarations d'accident du travail sont soumis au CHSCT.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.

On ne peut que relever l'absence d'évaluation formelle d'unprogramme de prévention des risques. Toutefois, cette situationn'a pas empêché de rechercher et de mener des actionsd'amélioration : contrôle régulier des permis de conduire, audit surl'utilisation des équipements de protection individuelle, travauxdans certains laboratoires...



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

En grande partie

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Partiellement

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Partiellement

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.

Il n'existe pas de schéma directeur d'information formalisé etvalidé présentant (en cohérence avec les orientationsstratégiques) l'ensemble des actions menées sur le site du CHT deNouméa. Les différentes actions mises en oeuvre ont été décidéesà la suite des réflexions de groupes de travail où les utilisateursont pu exprimer leurs besoins.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Partiellement

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).

Les responsabilités ont été définies. Des procédures ont étéformalisées. Néanmoins, cette formalisation et la diffusion quil'accompagne, ne sont pas au niveau des caractéristiques del'établissement dont le niveau d'informatisation est en coursd'évolution accélérée, notamment dans la perspective de soninstallation dans le Médipôle.


Partiellement

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.

Il n'a pas été présenté de plan de reprise structuré ; on a purelever dans une note du 18/08/2014 portant sur "la continuitéd'activité" des mesures diverses mises en oeuvre ou projetées.Toutefois, celles-ci ne permettent pas de faire face efficacementaux besoins de l'établissement compte tenu à la fois de sesinstallations techniques actuelles et de ses importantes avancéesen matière d'informatisation de certaines fonctions (dossier patient,prescription notamment), ainsi qu'en témoignent certainesdifficultés récemment rencontrées.


Cotation C


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Il n'est pas effectué d'évaluation formalisée du dispositif desécurité du système d'information. Des améliorations sont toutefoisrecherchées, pour tenter de faire face aux besoins nouveaux del'établissement et surtout dans la perspective de l'installation futuredans le nouvel hôpital.



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


En grande partie

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.

Il n'est pas établi de programme de maintenance présentant lasynthèse des opérations prévues avec leurs échéances.


En grande partie

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

En grande partie

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Partiellement

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


En grande partie

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Partiellement

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


En grande partie

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




Partiellement

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

En grande partie

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Tous les trimestres, un inventaire du linge est réalisé afin devérifier que les dotations sont en adéquation avec les besoins desservices. Cependant, lors de visites de service, les expertsvisiteurs ont été informés par les professionnels de rupturesd'approvisionnement ponctuelles de draps et de

Cotation B



En grande partie

frange pour le bionettoyage.

Partiellement

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Partiellement

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Partiellement

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Non

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Partiellement

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.


NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


En grande partie

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



Partiellement

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Partiellement

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Partiellement

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


En grande partie

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


En grande partie

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

En grande partie




Critère 7.cGestion de l'énergie


Non

Un diagnostic énergétique est réalisé. Il n'a pas été réalisé de diagnostic énergétique portant sur leslocaux actuels de l'hôpital.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


En grande partie

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Des actions de maintenance sont mises en oeuvre, sans êtretoutefois formalisées dans un programme. Un travail préparatoireest actuellement engagé en ce sens.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

Des procédures permettant d'assurer l'hygiène des locaux ainsique leurs modalités de traçabilité sont définies et validées parl'EOH.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Le bionettoyage des bureaux administratifs et parties communesest sous-traité par un prestataire, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.

Les fiches de postes des agents de service ainsi que le cahier descharges du prestataire définissent les missions et lesresponsabilités en termes d'entretien des locaux.


Partiellement

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Des actions de sensibilisation et de formation ne sont pas menéeset suivies de façon périodique que ce soit pour les nouveauxprofessionnels ou pour les agents en poste. Des formationsrelatives à l'entretien des locaux sont dispensées ponctuellement :une formation à l'utilisation des nouvelles

Cotation C



Partiellement

techniques de bionettoyage a été organisée en 2011.

Partiellement

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.

Les procédures relatives à l'hygiène des locaux ne sont passuivies dans leur intégralité : la traçabilité du bionettoyage n'estpas assurée conformément aux protocoles. S'agissant duprestataire, un planning des tâches est formalisé, mais il n'y a pasde traçabilité des interventions.


Partiellement

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

A l'exception d'une supervision par les cadres et le responsabledes services intérieurs, des audits spécifiques à l'entretien deslocaux ne sont pas réalisés par l'EOH à périodicité définie.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. L'évaluation du bionettoyage n'est pas réalisée périodiquement ;toutefois, quelques actions d'amélioration ponctuelles sont misesen oeuvre : essai de centrale de dilution, changement de frangesde lavage.



Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins a été mis au point par le service qualité et gestion desrisques, et validé pour la période 2011-2015. Il regroupe la totalitédes actions lancées sur le site, à la seule exception desmicroprojets spécifiques à certains services, particulièrement ceuxliés à la préparation du transfert dans les nouveaux locaux en2016. Les actions prévues sont accompagnées de la désignationde responsables de leur réalisation.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme a été élaboré à partir des résultats de laprécédente itération de la certification, des impératifs liés à laréglementation en vigueur pour la Nouvelle-Calédonie, de lapolitique du médicament, et des événements indésirablesdéclarés.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.


Cotation C


En grande partie

Le programme est soumis aux instances. Le programme a été soumis aux instances : le comité qualité etgestion des risques présidé par un praticien du site, la CME, leCA. Son niveau de réalisation et les éventuels ajustements qui luisont apportés ne font pas l'objet à ce jour d'une présentationannuelle à ces mêmes instances.


Partiellement

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Le programme comprend des actions propres à des secteursd'activité particuliers, ainsi que la déclinaison des projetsinstitutionnels. Des correspondants qualité ont été désignés dansles services et ils sont missionnés pour accompagner cesdémarches. Les plans d'actions qui constituent le programme sontrarement dotés d'échéanciers précisant leur date de réalisationsouhaitée.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Les plans d'actions du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins sont suivis d'abord par les services qu'ilsconcernent en premier lieu, puis par le service qualité et gestiondes risques pour ce qui est du pilotage d'ensemble. Ce derniersoumet régulièrement les informations qu'il collecte au comitéqualité et gestion des risques.

Partiellement

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Le suivi effectué porte avant tout sur le niveau de réalisation desactions projetées. Pour ce qui concerne l'évaluation de l'efficacitéelle-même des actions, elle n'est pas effective. Elle est en effetrendue difficile par l'absence de référence possible aux indicateursnationaux qui ne sont pas applicables à ce jour en Nouvelle-Calédonie, ainsi que par une recherche insuffisante d'indicateursde résultats lors du lancement des actions.

Partiellement

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Des réajustements ont parfois été opérés en fonction des résultatsdes actions lorsqu'ils ont pu être appréciés, c'est-à-direexceptionnellement ; ce type de décision a été pris avec le comitéqualité et gestion des risques, ou validé par cette instance.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


En grande partie

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Non

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

En grande partie

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une Cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


En grande partie

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Oui

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

En grande partie

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Le signalement des événements indésirables (EI) est organisé surle site. A l'origine effectué sur support papier, il est maintenantpossible pour tous les professionnels sur un outil informatisé. Uneprocédure récemment revue est venue repréciser les modalités dedéclaration et de traitement des EI selon qu'il s'agit d'événementsassociés aux soins ou autres, et selon qu'il s'agit d'EI,d'événements précurseurs ou d'EI graves. Une charte deconfiance a été mise au point et promulguée par la direction dansle but d'encourager la déclaration de tels événements afin depermettre leur analyse et leur exploitation dans un but préventif ;celle-ci s'engage à ne pas sanctionner un professionnel qui seraità la source d'un événement indésirable lorsqu'il l'a déclaré. Desgestionnaires des risques, chargés de traiter les événementsindésirables, ont été désignés dans chaque service. Pour lesévénements indésirables "médicaux", ils sont traités par la sous-commission des EIG médicaux.


Cotation B


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels présents lors de la mise en place du principedu signalement des EI ont alors été formés à cette déclaration sursupport papier. Cette formation a été renouvelée dans les servicespar le service qualité lors de la mise en place d'un outil informatiséde déclaration ; le support utilisé pour cette formation estdisponible. Les nouveaux professionnels sont accompagnés dansla mise en oeuvre de cette démarche de déclaration par leurencadrement et autant que nécessaire par le service qualité etgestion des risques.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les membres du comité qualité et gestion des risques ont étéformés aux processus de hiérarchisation. Pour ce qui concernel'analyse des causes, elle est pratiquée à l'aide de la méthode derésolution de problèmes utilisée par ailleurs dans le cadre destravaux de préparation du transfert du site dans un nouvel hôpital.Cette méthode ne fait pas partie des méthodes reconnues enmatière d'analyse et de traitement des causes profondes. Il estparfois recouru à la mise en place d'une RMM ou de REMED dansle domaine du médicament. Par ailleurs, de nombreux EI sonttraités sans méthodologie affirmée. Toutefois, l'aide du servicequalité et gestion des risques peut toujours être sollicitée pour letraitement.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Les événements graves et les événements précurseurs font l'objetd'une analyse des causes qui associe les acteurs concernés.


En grande partie

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Les analyses effectuées conduisent parfois à des mesurescorrectives qui sont alors le plus souvent inscrites au PAQSS.Toutefois, le système mis en place ne permet pas une informationsystématique en retour du professionnel qui a déclaré ; celui-cin'est informé que par l'intermédiaire éventuel de l'encadrement ouque suite à une démarche menée à son initiative personnelle.


En grande partie

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Le signalement récurrent de certains événements indésirables aconduit à engager des travaux spécifiques (travail sur les voiesveineuses périphériques, EPP sur les chutes, non-conformités ausein des laboratoires...). Parfois récents, ces travaux n'ont pastoujours conduit à des actions correctives adaptées et il est apparuau cours de la visite que les professionnels ne reconnaissaient pastoujours l'efficacité de ce système (transports ambulanciers...).

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Des efforts sont mis en oeuvre pour tenter de mesurer l'efficacitédes actions correctrices. Ils reposent avant tout sur l'observationde l'évolution des déclarations d'EI par domaine ainsi que sur desaudits menés sur des points particuliers. Cette évaluation desactions correctives n'est pas systématisée et elle ne repose pas leplus souvent sur l'usage d'indicateurs de résultats adaptés.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Aucun

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.


En grande partie

Une politique, une organisation et des moyens adaptésaux activités de l'établissement sont définis, enconcertation avec la CME, le coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins et l'équipeopérationnelle d'hygiène, afin de maîtriser le risqueinfectieux.

Une politique de maîtrise du risque infectieux a été définie au seindu centre hospitalier territorial et rapportée au sein des différentesinstances de l'établissement. L'organisation du service d'hygièneest formalisée avec en particulier la présence d'une équipeopérationnelle d'hygiène. Les difficultés ont été rencontrées(ampleur de la tâche, inconstance des effectifs) et ont limité cettepolitique.

Oui

Des procédures et protocoles de surveillance et deprévention du risque infectieux sont établis.

Toutes les procédures et protocoles en matière d'hygiène ont étérecensés et sont accessibles sur la base documentaire del'établissement.


Cotation C

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.


Partiellement

Des actions de surveillance et de prévention du risqueinfectieux, incluant celles issues des signalements, sontmises en œuvre par les professionnels, en lien avecl'EOH.

Le service d'hygiène par son équipe opérationnelle assure lesdifférents prélèvements, les contrôles biologiques recommandés.Les résultats obtenus ne peuvent assurer les actionsindispensables liées entre autres à la vétusté des locaux : laconstruction en cours du nouveau centre hospitalier territoriallimite fortement les travaux qui seraient nécessaires à laprévention du risque infectieux. Des facteurs locaux défavorablesviennent pénaliser les actions d'amélioration : chaleur et humidité,habitudes des populations...

En grande partie

L'établissement participe à des activités d'échange et decomparaison interétablissements, notamment auxprogrammes des CCLIN.

L'affiliation du centre hospitalier territorial au CCLIN Sud Estpermet un état des lieux et une étude comparative avec les autresétablissements. Pour autant, ces activités d'échange n'apportentpas de résultats concrets au niveau de l'établissement.

Partiellement

La formation des professionnels à l'hygiène et à laprévention du risque infectieux est assurée.

La politique de formation des personnels a été développée lorsdes années précédentes, mais elle n'aboutit en 2014 qu'à un trèsfaible nombre de personnes formées (une dizaine). Cetteformation n'a pas été considérée comme prioritaire ou ressentiecomme telle par les professionnels, dans le contexte de lapréparation très active de l'installation dans les futurs locaux. Parailleurs, les professionnels ne se sont pas approprié lesprocédures d'isolement.


Non

Le dispositif de maîtrise du risque infectieux est évalué,notamment à l'aide d'indicateurs.

L'établissement, situé en Nouvelle-Calédonie, ne participe pas dece fait au recueil des indicateurs. Localement, différentsindicateurs ont été mis en place dont les résultats ne peuvent êtrevalidés d'une part, et exploités d'autre part.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place. Un programme d'amélioration de la qualité a été initié, datant desannées 2012 et 2013, mais il n'a pas été suivi. Une politique decommunication par le biais de la boite à outils, la newsletter et àchaque CME, a été développée sans efficacité sur le terrain.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Aucun

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

E1 Prévoir Réponses aux EA

Une organisation générale pluriprofessionnelle de laprescription antibiotique est en place.

En grande partie

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

Un système de dispensation contrôlée est utilisé.

En grande partie

Cotation B

Cette grille est applicable uniquement dans les établissements concernés et disposant de l’indicateur ICATB (indicateur composite de bon usage des antibiotiques), issu dutableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé.Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d’hospitalisation à domicile, d‘hémodialyse, ambulatoires, les centres de postcure alcooliqueexclusifs et les maisons d’enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).


Un programme de formation continue desprofessionnels de santé est en place dansl'établissement. En grande partie

Un guide et des protocoles de bon usage deprescription sont diffusés aux professionnels.

Oui

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

Un dispositif de surveillance épidémiologique et desurveillance de la résistance aux antibiotiques est enplace. En grande partie


Le bon usage des antibiotiques est évalué, notammentpar le suivi d'indicateurs.

Oui


Partiellement



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

En grande partie

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


Oui

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


En grande partie

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

En grande partie

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


En grande partie

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La gestion des plaintes et des réclamations est organisée. Elle estrégie par une note de 2006 qui définit l'organisation propre àl'établissement dans ce domaine. Celle-ci tient compte del'absence de CRU (instance que ne prévoit pas la réglementationlocale). Les responsabilités sont définies avec le rôle de ladirection de la clientèle, l'intervention possible du médecinconciliateur ou du conciliateur non médical, et le suivi desréclamations par la commission de conciliation.

En grande partie

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le système de gestion des plaintes est depuis peu articulé avec ledispositif de signalement des événements indésirables qui estgéré par la même direction. Le faible nombre des réclamationsreçues fait que cette articulation n'est que ponctuelle. Latransmission des données est à ce jour plus faite par principe quedans des délais permettant leur réelle utilisation.


Cotation A


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Le service concerné est toujours tenu informé de la réception et ducontenu des réclamations. Soit ses responsables sont sollicitéspour fournir des éléments d'explication sur les événementssignalés, soit ils le sont pour renseigner le médecin conciliateur quiva rencontrer le plaignant ou sa famille lorsque cette démarcheparaît plus indiquée.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Toute réclamation reçue donne lieu en final à un courrier deréponse adressé au plaignant. Ce courrier est établi soit sur labase des éléments d'enquête fournis par le service, soit sur celledu rapport établi par le conciliateur après rencontre avec lui. Cecourrier de réponse contient, si cela paraît adapté, l'énoncé desactions correctives décidées par la commission de conciliation.


En grande partie

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Le délai de réponse aux plaignants est suivi régulièrement. Lesplaintes et réclamations ne font pas (pour partie en raison de leurnombre peu élevé) l'objet d'une exploitation quantitative etqualitative permettant de contribuer à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


En grande partie

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

En grande partie

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Les modalités de signalement de maltraitance ne sont pasdéfinies. Seules les déclarations d'événements indésirables, lesréclamations ou plaintes peuvent donner lieu à des signalementsde situations de maltraitance.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Partiellement

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Partiellement

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Partiellement

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.

Le projet architectural du nouvel hôpital intègre le respect de ladignité et de l'intimité, cette orientation n'est pas retrouvéeformellement dans les projets des secteurs d'activité.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Malgré les contraintes architecturales, les professionnels sontattentifs au respect de la dignité et de l'intimité lors des soins. Ilsutilisent les paravents mis à leur disposition dans les chambres.

Partiellement

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.

Malgré la présence de paravents, les conditions d'hébergement nefacilitent pas le respect de la dignité et de l'intimité des patients(chambres à deux lits voire trois lits parfois).


Cotation C


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Il n'y a pas d'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients. Toutefois, la visite de certification V2007, les événementsindésirables et/ou les réclamations ainsi que les souhaits formulésdans les questionnaires de satisfaction, ont permis la mise enplace de paravents dans les chambres à plusieurs lits.



Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Partiellement

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Non

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Non

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

En grande partie

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Partiellement

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

Il n'existe pas de procédure définissant les modalités d'informationdu patient dans cette situation. Lors d'un dommage lié aux soins,le patient est informé oralement par le médecin.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

En dehors d'un guide relatif à la gestion des événements gravesenvoyé par mail à l'ensemble des médecins suite à la CME du 23octobre 2014, il n'y a pas eu d'actions de formation dispensée auxprofessionnels. Un projet de formation est en cours de réflexionavec la cellule éthique.

Partiellement

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. La démarche d'information du patient en cas de dommage lié auxsoins n'est pas formalisée, le patient est informé oralement par lemédecin, et la traçabilité de cette information est peu retrouvéedans les dossiers.


Cotation D


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

Il n'y a pas d'évaluation de la démarche d'information du patient encas de dommage lié à un soin.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La stratégie de prise en charge de la douleur est définie dans leprojet médical et de soins du projet d'établissement 2012-2015,avec l'objectif de privilégier, quand cela est possible, lestechniques non médicamenteuses, selon les recommandations dutroisième plan national contre la douleur (TENS, hypnose,méthodes physiques, musicothérapie).Un plan d'actions, formalisé par le CLUD, est mis en oeuvre etdont les axes principaux sont :- former les professionnels de santé sur la douleur ;- développer le réseau des correspondants douleur ;- faire connaître les protocoles et procédures du CLUD ;- lutter contre la douleur liée aux soins ;- lutter contre la douleur postopératoire ;- mieux évaluer la douleur chez les patients non communicants ;- la douleur chez l'enfant ;- l'amélioration des traitements de la douleur ;- la création de l'Association contre la douleur au CHT.Une organisation des activités de la prise en charge douleur

Cotation A


Oui

est mise en oeuvre. Elle s'appuie sur l'unité d'évaluation et detraitement de la douleur (UETD), structure de prise en charge de ladouleur chronique et dont l'équipe pluridisciplinaire est composéede médecins algologues, d'une IDE titulaire du DU Douleur, d'unpsychologue et d'une secrétaire. Le recrutement d'une deuxièmeIDE est prévu pour janvier 2015.L'IDE et le médecin de cette UETD sont en appui des services etdes correspondants douleur déployés dans les services.Le profil de poste de correspondant douleur a été élaboré.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles adaptés, rédigés en associant les professionnels etréactualisés sont définis :• soit pour les différentes prises en charge :- évaluation de la douleur en pédiatrie,- PCA de morphiniques pour la douleur chronique cancéreuse,- prise en charge d'un patient en cas de douleur thoracique,- analgésie de l'adulte au SAU,- analgésie loco-régionale par le cathéter péri-nerveux ou périduralen postopératoire,- mode d'utilisation des stupéfiants au bloc opératoire,- prise en charge des algodystrophies à l'UMA, etc. ;• soit pour la prévention des douleurs liées aux actesdiagnostiques et aux traitements potentiellement douloureux :- protocole de perfusion de kétamine chez l'adulte en unités desoins,- musicothérapie pour gestes invasifs en obstétrique,- utilisation du MEOPA chez l'adulte et l'enfant de plus de 8 ans,- modalités d'utilisation de l'EMLA chez l'adulte et l'enfant, etc.Ces protocoles sont mis à disposition des professionnels par lebiais du logiciel de gestion documentaire du CHT, après validationpar le CLUD.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats147CENTRE HOSPITALIER TERRITORIAL DE NOUVELLE CALEDONIE / 980000007 / AVRIL 2015

Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations/actions sont planifiées pour l'ensemble du CHT :- sensibilisation à la douleur ;- formation pour les correspondants douleur ;- participation aux journées des correspondants douleur ;- hypnose médicale.Des formations spécifiques sont mises en oeuvre, à la demandedes services : MEOPA, utilisation des échelles d'évaluation, PCA.Des documents d'information et de formation sont mis à ladisposition des professionnels :- les différents diaporamas ;- la plaquette d'information sur l'évaluation de la douleur ;- le diaporama sur les outils de mesure de la douleur ;- la fiche technique sur la pose et l'utilisation de la PCA chez lepatient douloureux, etc.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur est initiée, essentiellement pour les prises en charge depatients en oncologie.Les professionnels de l'UETD sont inscrits dans un cursus deformation à l'ETP, afin de formaliser un programme douleur ausein du CHT.Différents documents d'éducation ou d'information sont mis à ladisposition des patients :- éducation du patient sous PCA pour la douleur du cancer ;- fiche d'information patient : soulager la douleur avec laneurostimulation électrique transcutanée ;- fiche info patient pour la PCA ;- fiche info patient pour la musicothérapie pré-gestes invasifs enobstétrique.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Pour tous les patients hospitalisés, une évaluation de la douleuravec une échelle adaptée est réalisée à l'entrée et une fois parjour tout au long de l'hospitalisation.Ces évaluations sont tracées dans le champ identifié du dossierpatient, qu'il soit sur papier ou informatisé.En cas de patient algique, la douleur est réévaluée plusieurs


Oui

fois par jour et après administration d'un traitement antalgique.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

L'évaluation de la douleur et sa traçabilité dans le dossier patientsont un des objectifs qualité du CLUD et de l'UETD.Toute modification de traitement est notée dans le dossier desoins du patient, et une évaluation de l'efficacité est effectuée ettracée.Des protocoles anticipés de prise en charge de la douleur ont étéformalisés dans plusieurs services :- protocole de soulagement douleur à Magenta ;- prise en charge d'un patient en cas de douleur thoracique ;- conduite à tenir (CAT) en cas de douleur, etc.L'IDE de l'UETD intervient à la demande des soignants, si besoin.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants sont utilisés :- échelle Algoplus et/ou Doloplus 2 et/ou ECPA pour les adultes ;- échelle EDIN en néonatalité ;- échelle EVENDOL pour les enfants ;- échelle FLACC et San Salvadour ;- échelle BPS et BPS modifié en réanimation.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les responsables des secteurs s'assurent de l'appropriation et del'utilisation des outils par la réalisation de démarches EPP etd'audit :- EPP : suivi de la traçabilité de l'évaluation douleur ;- enquête de prévalence sur la douleur du patient ;- étude mensuelle de cinq dossiers choisis au hasard dans chaqueservice par rapport aux indicateurs préconisé par la HAS : mesurede l'EVA à l'admission et une fois par jour ;


Oui

- supervision des pratiques par les cadres de santé et/ou par l'IDEressource douleur de l'UETD.Les résultats sont présentés en séances plénières du CLUD et à ladirection de la coordination des soins.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement n'est pas soumis au recueil de l'indicateur «Traçabilité de l'évaluation de la douleur », mais il a mis en placedifférentes modalités d'évaluation :• évaluation exhaustive en 2009 et renouvelée en 2011 comportantà la fois un audit dossier et une enquête un jour donné auprès despatients et des professionnels (IDE, médecins, médecinsanesthésistes) ;• enquête de prévalence sur la douleur le 11 septembre 2014 ;• étude mensuelle de cinq dossiers choisis au hasard dans chaqueservice avec relevé de la traçabilité de la douleur à l'admission etune fois par jour ;• réalisation d'EPP : pertinence de la PEC douleurs enréanimation, suivi de la traçabilité des évaluations ;• analyse des FEI sur la thématique douleur, etc.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration de la prise en charge de la douleurfigurent dans le projet médical et de soins du CHT et dans leprogramme d'actions du CLUD.Des actions spécifiques sont aussi menées dans les services :- évaluation régulière des protocoles de soins pour la douleurinduite ;- protocole de traitement de la douleur en suite de couches ;- développement de la musicothérapie réceptive personnaliséedans les services de réanimation et soins intensifs, soins palliatifs,ophtalmologie ;- protocoles PCA postopérative et pour la douleur chroniquerebelle du cancer ;- groupe de travail "anesthésie pédiatrique" ;- collaboration avec les pharmaciens pour améliorer lesprescriptions de morphiniques et des antalgiques, etc.


Oui

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe à des partages d'expériences :• journées des correspondants douleur (06/11/2014) ;• congrès nationaux (CNRD et SFETD) et internationaux douleur ;• journée mondiale de la douleur 18/10/2014 ;• collaboration avec La Réunion ;• soignants de l'UTCD correspondants régionaux de la SFETDpour la Nouvelle-Calédonie ;• création de l'Association douleur des professionnels de Nouvelle-Calédonie.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

L'organisation permettant l'évaluation et la prise en charge despatients en fin de vie est en place et s'appuie sur la présence,depuis août 2011, d'une équipe mobile d'accompagnement desoins palliatifs (EMASP).Cette équipe partage son activité sur l'ensemble des services desdeux sites, G. Bourret et Magenta, et se rend exceptionnellementà domicile ou sur les structures environnantes. Cette équipe estconstituée d'un médecin, deux IDE, un psychologue.L'intervention de l'EMASP se fait par demande écrite d'un médecinsur une fiche de demande de consultation interne disponible surl'Intranet de l'établissement et permettant d'inscrire le typed'intervention souhaitée.Ce dispositif, connu des professionnels du CHT, permet d'avoirrecours à l'EMASP dans un délai de 24 heures maximum.Un bilan d'activité est réalisé annuellement.Un réseau de soins palliatifs vient d'être constitué.Ce réseau a pour mission d'assister les malades et leur entouragelors du retour à domicile et de coordonner les

Cotation A


Oui

différents intervenants dans la prise en charge, aussi bien auniveau des soins que des aides sociales.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'établissement a rédigé un document intitulé "Les droits dumalade / loi Leonetti du 22 avril 2005", dans lequel sont expliquées:- les notions de directives anticipées et de désignation depersonne de confiance ;- les modalités de rédaction des directives anticipées et de ladésignation de la personne de confiance ;- les conditions de validité et de conservation.La volonté du patient et les directives anticipées quand ellesexistent, sont recueillies et tracées dans le dossier du patientpapier ou dans l'espace dédié du dossier patient informatisé.Cependant, lors de la visite, des échanges avec les professionnelsrencontrés ont permis de constater que le recueil de la personnede confiance était culturellement difficile pour une partie de lapopulation, la notion de directives anticipées étant plus facilementacceptée.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Dans le livret d'accueil du CHT, les patients peuvent trouverl'information concernant l'existence de directives anticipées et dela désignation de la personne de confiance.Des flyers de l'EMASP, visant à faire connaître les missions et lesmodalités de contact de l'EMASP, reprennent les éléments clés dela loi Leonetti.Deux formulaires, l'un concernant la désignation de la personne deconfiance et l'autre l'expression des directives anticipées, peuventêtre mis à la disposition des patients.



Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les secteurs de soins concernés par la prise en charge depatients en fin de vie mettent en oeuvre une démarche palliative àpartir d'une évaluation des besoins du patient et de l'élaborationd'un projet de soins personnalisé.Les stratégies de soins sont définies et réévaluées régulièrementpar les équipes en partenariat avec l'EMSP et tracées dans ledossier.L'entourage et la famille sont reçus, à leur demande ou celle dessoignants, en entretien par les membres de l'EMASP, soit durantle séjour hospitalier du patient, soit par le biais de consultationsexternes dédiées. Un soutien psychologique et/ou social leur estproposé.Pour les enfants et adolescents ayant un parent en fin de vie, unentretien avec le psychologique est proposé de manièresystématique.Un groupe de parole pour les endeuillés est mis en place une foispar mois.L'EMSP délivre une formation « au lit du patient » par unedémarche didactique intégrée à chacune de leurs interventions, etparticipe au soutien des professionnels lors des différentesrencontres mises en oeuvre pour l'élaboration et le réajustementde la prise en charge des patients.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

L'EMASP propose depuis sa création :• une formation pour les AS/AVS–IFPSS sur l'approche des soinspalliatifs de deux jours ;• une formation pour les IDE, cadre, médecins, psychologues,ergothérapeutes, kinésithérapeutes, IFPSS sur l'approche dessoins palliatifs de trois jours ;• une formation pour les aumôneries catholiques et protestantes,sur la spécificité du patient en fin de vie de huit heures ;• une formation pour les bénévoles de l'AQVP de quatre heures ;• une sensibilisation SP.Elle co-organise une formation longue en soins palliatifs,


Oui

avec une organisation équivalente au diplôme universitaire vial'IFAP de deux semaines.

Des professionnels (IDE et médecins) sont titulaires du DU Soinspalliatifs.Un DIU et un Master d'éthique sont en cours de réalisation.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Dans les secteurs concernés, des réunions de concertationpluriprofessionnelle sont mises en place :- les services de réanimation et des soins intensifs réalisent desréunions pluridisciplinaires, à fréquence définie. Si une "Limitationet arrêt thérapeutique" (LATA) est actée, elle fait l'objet d'unedécision éthique collégiale, tracée dans le dossier ;- les services de pneumologie, de gynécologie et d'hépato-gastro-entérologie organisent aussi des réunions pluridisciplinaires ;- l'EMASP a un staff hebdomadaire le mardi et réalise des staffsavec les bénévoles et l'aumônerie. Tous les 15 jours, elle réaliseun staff avec l'équipe mobile de gériatrie et, en fonction desdemandes, participe aux staffs de gastro et d'oncologie ou autresservices, notamment en cas de LATA.Pour les patients pris en charge en pneumologie, le médecin del'EMASP participe aux RCP.L'intervention de l'EMSP comporte de manière systématique untemps dédié à la concertation pluridisciplinaire.Les stratégies de soins définies sont tracées dans le dossierpatient soit par le biais du dossier informatisé, soit sur un supportpapier.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

L'établissement a mis en place un soutien institutionnel : soutienrégulier aux équipes dans les services de soins critiques et, enfonction des besoins pour les autres services. De plus, chaquemembre du personnel peut, à sa demande, bénéficier d'un soutienpsychologique spécifique


Oui

et extérieur par l'intermédiaire de la médecine du travail.L'EMSP a une action de soutien des équipes médicales etsoignantes au quotidien lors des interventions cliniques et peutorganiser des réunions en cas de situation difficile. Elle-mêmebénéficie de séances d'analyse des pratiques.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les professionnels de l'établissement sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie soit :- par la formation « Droit des patients et responsabilitéprofessionnelle des soignants » qui aborde les droits des patientsen fin de vie, la présentation du rapport Sicard, les modificationsapportées par la loi du 27 septembre 2013 ;- par la mise à disposition d'un document "Les droits du malade, loiLeonetti du 22 avril 2005" ;- par la création en mars 2014, sur l'Intranet, d'un quizz : « Mieuxconnaître la loi Leonetti » ;- l'organisation de formations théoriques ;- la réalisation d'une série de 10 articles à paraître dans le journalinstitutionnel « L'Ouvre Boîte », qui feront ultérieurement l'objetd'un livret spécifique à l'usage de tous les personnels ;- l'organisation de colloques (ex. : les nouvelles approches de la loiLeonetti, journée prévue en mai 2015 et animée par une juriste).

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a formalisé une convention avec l'Association pourla qualité de vie des patients (AQVP), association faisant partie dugroupe d'accompagnement des bénévoles JALMALV.Par le nombre insuffisant de bénévoles, les interventions de cetteassociation sont surtout réalisées dans les secteurs depneumologie, médecine interne et gynécologie.Afin de répondre aux demandes des autres services, et enparticulier en neurologie et au service médical de post-


Oui

urgence (SMPU), des bénévoles de l'église catholique et deséglises protestantes ont été formés par l'EMASP et participent àl'accompagnement des patients qui en font la demande.


Partiellement

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

Les secteurs concernés par la prise en charge des patients dontl'état de santé nécessite la mise en oeuvre d'une démarchepalliative sont identifiés au sein du CHT. Cette démarche estfacilitée par l'intervention de l'EMSAP.Cependant, au moment de la visite des EV, le dispositifd'évaluation sur le champ de la prise en charge en fin de vie n'estpas structuré.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

En réanimation, gastrologie, pneumologie et neurologie, desréunions formalisées, à l'occasion d'une procédure collégiale deLATA, peuvent être initiées avec la participation du médecin et del'IDE de l'EMASP.Pour les autres services, en cas de besoin, des concertations sontréalisées avec l'appui de l'EMASP, mais sans formalisation.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont identifiées.Certaines sont en cours ou réalisées :- mise en oeuvre de cycle de formation sur les soins palliatifs ;- mise en place de procédure LATA dans le service deréanimation, gastro, neuro et pneumo ;- élaboration de flyers concernant les techniques de soins en SP(hydratation sous cutanée) ;- création d'un réseau extra-hospitalier de soins palliatifs.D'autres sont prévues :- participer à l'élaboration du projet d'hospitalisation à domicile dupatient ;


En grande partie

- élaborer une fiche de précarité ;- formaliser les limitations et les arrêts thérapeutiques à l'ensembledes différents services de l'établissement ;- poursuivre les formations ;- mener des travaux de recherche, etc.Ces actions d'amélioration ne font pas l'objet de fiches actionscomportant le nom du référent, les objectifs, les indicateurs derésultats, les éléments de programmation avec des échéancesdatées et la hiérarchisation avec le niveau de priorité.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Le dossier du patient informatisé est en cours de déploiement ausein de l'établissement depuis 2010. Actuellement, le déploiementde l'informatisation est variable selon les secteurs d'hospitalisationallant de 100 % pour le dossier administratif à 20 % pour laprescription informatisée avec une échéance fixée à fin 2015. Lesrègles de tenue du dossier papier médical unique sont définies etintégrées dans le règlement intérieur du service centralisé desarchives médicales. Un guide d'utilisation du dossier informatiséainsi que des fiches techniques ont été formalisés. Cesinstructions sont accessibles à l'ensemble des professionnels surla base documentaire informatisée.Le processus d'information des intervenants sur l'utilisation dudossier informatisé est structuré. Chaque nouveau professionnelest formé au cours de son intégration par l'équipe de référents encharge du déploiement du dossier informatisé.

Cotation B


En grande partie

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Le guide du dossier papier ne précise pas les règles relatives à laconfidentialité des données et l'échange d'informations avec lesprofessionnels des autres services et les correspondants externes.S'agissant de l'accès au dossier informatisé, ces règles sontprécisées dans le guide de gestion du dossier ainsi que dans laprocédure d'utilisation de la synthèse infirmière. Ces instructionssont accessibles sur la base documentaire informatisée.L'accès au dossier informatisé est paramétré selon des profilsspécifiques définissant des droits de modification, de validation, deconsultation délivrés par les référents en fonction des utilisateurs.L'ensemble des données sont accessibles par un login et un motde passe individuels. L'établissement met en oeuvre un dispositifstructuré d'information des professionnels sur les règles en place.Les données issues des consultations et/ou hospitalisationsantérieures sont accessibles et retrouvées dans les dossiers.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

L'établissement n'est pas assujetti au recueil IPAQSS del'indicateur « Tenue du dossier patient ». Il existe une organisationpermettant à l'ensemble des intervenants de tracer en temps utileles éléments constitutifs des étapes de la prise en charge. Lesprofessionnels ne tracent pas systématiquement les informationsdans les dossiers. Beaucoup d'informations sont transmisesoralement aux infirmières, notamment par les aides-soignants quitracent peu dans le dossier. Les comptes-rendus despsychologues, assistantes sociales, kinésithérapeutes n'ont pasété retrouvés dans tous les dossiers consultés au cours de lavisite. Une panne informatique survenue avant l'arrivée desexperts a mis les professionnels en difficulté pour assurer entemps utile la traçabilité des éléments relatifs à la prise en chargedes patients.


Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication du dossier entre l'ensemble des professionnelsimpliqués dans la prise en charge est assurée en temps utile. Tousles intervenants ont accès au dossier et disposent de droitsd'accès spécifiques. Les modalités de communication du dossierentre les professionnels sont décrites dans le guide du dossierinformatisé ainsi que dans la procédure d'évacuation sanitaire(EVASAN). Lors d'un transfert au sein de l'établissement, ledossier papier est transmis dans son intégralité ainsi qu'une fichede synthèse infirmière. Les professionnels ont accès aux différentscomptes-rendus figurant dans le dossier informatisé. Lors d'uneconsultation à l'extérieur de l'établissement, un courrier médicalaccompagne le patient. A la sortie du patient, un courrier de find'hospitalisation est envoyé dans les huit jours aux correspondantsexternes ainsi que les éléments du dossier nécessaires à lacontinuité de la prise en charge.


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement n'est pas assujetti au recueil IPAQSS del'indicateur « Tenue du dossier patient ». Un audit relatif à la «Tenue du dossier patient » a été réalisé en 2011 pour le dossierpapier. Un suivi de l'implémentation du dossier informatisé estmené annuellement par le médecin DIM. Des audits d'évaluationde la traçabilité de la douleur ont été réalisés chaque trimestre en2013 et 2014, des indicateurs sont suivis. Cependant, il n'y a paseu d'audit portant sur l'intégralité du dossier.

En grande partie

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les résultats de ces évaluations ont conduit à la mise en placed'actions d'amélioration. Ces actions sont suivies par lesprofessionnels concernés (président du CLUD, médecin DIM...),mais ne sont pas systématiquement communiquées au servicequalité afin de réajuster le PAQSS.


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a mis en place une organisation permettant aupatient et aux personnes habilitées l'accès au dossier du patient.Les demandes de dossiers, suivies initialement par la direction desaffaires financières et de la gestion de la clientèle, sont confiéesdepuis janvier 2014 à la direction de la clientèle. Une procédure detransmission du dossier médical définit les modalités standards etspécifiques (patients mineurs hospitalisés en pédiatrie, ayantsdroit en cas de décès...). Cette procédure est à disposition desprofessionnels via le logiciel de gestion documentaire. Un tableaude bord informatisé tenu à jour par l'administrateur DIM et ladirection de la clientèle recense et assure le suivi des demandesde dossiers.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé de ses droits d'accès à son dossier médicalpar l'intermédiaire de plusieurs supports : le livret d'accueil, lacharte du patient hospitalisé. Ces informations sont par ailleursrelayées par les professionnels sur le

Cotation B


Oui

terrain.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Différents indicateurs permettant de s'assurer du respect desdélais réglementaires sont suivis par l'administrateur DIM et lasecrétaire de la direction de la clientèle : les délais de transmissiondes éléments du dossier, les motifs des demandes, les causes deretards éventuels...


En grande partie

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'évaluation des délais de transmission réalisée par la direction dela clientèle permet d'identifier des actions d'amélioration encohérence avec les résultats des indicateurs : à titre d'exemple, unprojet de formulaire de demande de dossiers est en cours deréflexion. Ces actions d'amélioration coordonnées par laresponsable du service clientèle ne donnent pas toujours lieu à unreporting au niveau du service qualité afin de réajuster le PAQSS.

Non

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La réglementation locale ne prévoit pas de commission desrelations avec les usagers, l'établissement en est dispensé. Lesdélais de transmission des dossiers et le suivi des actions n'ontpas fait l'objet d'une information aux usagers.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Une organisation visant à garantir la sécurité de l'identification dupatient est en place : une cartographie identifiant les risques liés àl'identification du patient a été élaborée, une celluled'identitovigilance a été créée en mars 2012 avec pour mission decoordonner le système de surveillance et de gestion des risquesliés à l'identification des patients. Une EPP transversale sur cettethématique est conduite par la cellule d'identitovigilance.Des acteurs clés sont identifiables, et leurs responsabilités sontdéfinies. Une charte d'identitovigilance diffusée aux professionnelsprécise les responsabilités, les procédures relatives àl'identitovigilance ainsi que les références réglementaires enmatière de respect des droits des patients et de la confidentialitédes informations médicales. Le bracelet d'identification est enplace. Un numéro IPP est attribué à chaque nouveau patient, cenuméro est retrouvé dans les différents logiciels métiers eninterface avec le dossier patient informatisé. La gestion dessituations particulières est prise en compte.

Cotation B



Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les personnels de l'accueil administratif ainsi que les secrétairesmédicales ont suivi une formation à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identification du patient dispensée pardes membres de la cellule identitovigilance. Cette formation eststructurée, un support et des documents sont remis auxparticipants. Par ailleurs, lors de la journée "qualité et gestion desrisques", la responsable du service clientèle aborde la surveillanceet la prévention des erreurs d'identification. Les formationsinstitutionnelles sur la sécurité transfusionnelle, les bonnespratiques des transports sensibilisent également aux risques liés àl'identification du patient.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Les vérifications d'identification de l'identité font l'objet deprocédures accessibles aux professionnels via la gestiondocumentaire informatisée. Les personnels administratifs etsoignants habilités à créer des identités mettent en oeuvre lesrègles déclinées dans la charte d'identitovigilance et dans lesprotocoles : vérification du livret de famille, carte Vitale, carted'identité. Les vérifications des nom, prénom, date de naissance,sont réalisées ainsi que la recherche d'une présence antérieure dupatient dans le logiciel métier. Le suivi d'indicateurs permet devérifier l'application des règles de bonnes pratiques.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire des soins et la prescription. Toutefois, àl'exception du bloc opératoire, la traçabilité de ces vérificationsn'est pas retrouvée dans les dossiers observés durant la visite parles experts. Lors d'un prélèvement biologique, la procédure enplace est respectée.



En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de laprise en charge est évaluée à périodicité définie par différentesactions : taux de doublons et collisions suivis tous les mois,cartographie réajustée, audit du port du bracelet réalisé en mai2014 et conduite d'une EPP en lien avec l'identitovigilance. Ledispositif d'évaluation est structuré, des actions d'amélioration sontdéfinies en cohérence avec les résultats et sont coordonnées parla cellule identitovigilance. Toutefois, il n'y a pas de retoursystématique de ces actions au service qualité afin de réajuster lePAQSS.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Partiellement

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Partiellement

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

Oui

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



En grande partie

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Oui

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



Partiellement

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

En grande partie

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

L'établissement n'est pas astreint à la collecte des indicateursIPAQSS. La traçabilité des éléments permettant le dépistage destroubles nutritionnels n'est pas retrouvée dans tous les dossiersdes patients observés par les experts durant la visite.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


En grande partie


En grande partie

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteusedu patient est définie dans le projet de service de la PUI. Ellecomporte des objectifs précis et des indicateurs de suivi. Elleprend en compte les décisions de la certification, la prévention desrisques associés à chaque étape de la prise en charge, y comprisla gestion et l'utilisation des médicaments à risques, la formationdes nouveaux personnels aux procédures et protocoles, lesactions d'amélioration définies lors de l'analyse des erreursmédicamenteuses, l'informatisation.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'informatisation du dossier patient et de la prescriptionmédicamenteuse est en cours de déploiement. Ce projet estintégré au système d'information sans qu'il y ait de schémadirecteur du système d'information. Son déploiement est planifié.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Plusieurs outils d'aide à la prescription et à l'analysepharmaceutique d'une part, et d'aide à l'administration desmédicaments d'autre part, sont validés, actualisés et accessiblesaux professionnels dans le logiciel de gestion

Cotation B


Oui

documentaire.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Depuis 2011, de nombreuses formations ont été organisées pourles médecins, les sages-femmes, les IDE, les pharmaciens, lespréparateurs en pharmacie, les cadres de santé. D'autres actionsmenées concourent à la sensibilisation des professionnels : articledans le journal interne, passage des pharmaciens dans lesservices de l'hôpital dans la cadre du développement du plein/vide,vérification annuelle des armoires par le service pharmacie.Certains services ont un référent pharmaceutique. Il n'y a pas eud'actions de sensibilisation et de formation des professionnels auxrisques d'erreurs médicamenteuses liées à l'informatisation.

En grande partie

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée avec une extension programmée à tous les services d'icidécembre 2015. Les services de médecine interne, ORL-ophtalmo-stomato-SMPU, urgences ont des prescriptionsinformatisées.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Bien que l'établissement ne soit pas soumis au CBU, la PUI adéveloppé de nombreux suivis d'indicateurs comme : suivid'indicateur budgétaire, suivi d'indicateur sur la dispensationnominative et globale, suivi d'indicateur sur les délivrances enrétrocession, suivi d'indicateur d'activité en pharmacotechnie et enstérilisation, suivi d'indicateur sur les vigilances sanitaires (rapportd'activité de la pharmacie présenté en CME).Ces indicateurs sont analysés en COMEDIMS.


Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses est effectué via le logicieldes déclarations d'incidents. L'analyse des incidents avec leservice qualité et les professionnels concernés est réalisée selonla méthode la plus adaptée : RMM, REMED, ou une autreméthode EPP. En 2013, ont été créés un sous-comité desévénements indésirables médicaux et une cellule de gestion desévénements indésirables graves, qui peuvent être amenés à traiterdes problèmes liés aux médicaments.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Chaque incident fait l'objet d'une action corrective immédiate ou dela mise en place d'un plan d'actions avec échéancier et personnesréférentes. Les professionnels concernés sont tenus informés desactions mises en oeuvre.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Partiellement

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

La procédure sur "l'organisation du circuit du médicament" fixe lesmodalités de prescription, de dispensation et d'administration desmédicaments. Les supports de prescription sont papier ouinformatisés et permettent de valider l'administration. Cependant,la liste des prescripteurs habilités mise à disposition despharmaciens n'est pas à jour.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L'établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l'admission. Il existe une procédure de gestion dutraitement personnel du patient. Les prescriptions à l'admission etles ordonnances de sortie tiennent compte du traitement dontdisposait le patient avant son hospitalisation.

Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'établissement a formalisé l'organisation de la dotation pourbesoins urgents, du conditionnement unitaire des médicaments lenécessitant, comportant leur identification jusqu'au moment del'administration, l'acheminement des médicaments vers les unitésde soins sans toutefois vérifier

Cotation C


Partiellement

la température des médicaments réfrigérés au départ de la PUI età l'arrivée dans les services, l'information et les conseils auxutilisateurs, la réponse aux demandes urgentes de médicaments,l'optimisation des stocks à la PUI. Le stockage des médicamentsest rarement sécurisé dans les unités : armoires et réfrigérateursnon fermés à clé et parfois aliments dans le même lieu destockage que les médicaments (réfrigérateurs ou armoire àpharmacie). L'analyse pharmaceutique du traitement complet dupatient n'est possible que pour les rares services dont laprescription est informatisée. La délivrance n'est nominative quepour certains produits, globalisée pour les autres.

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments. Il existe des protocoles d'administration desmédicaments à risques incluant une double vérificationindépendante de la préparation des doses à administrer.Ces documents sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels. Le matériel d'administration des médicaments àrisques est standardisé, mais les pompes à perfusion sontactuellement en nombre très insuffisant par rapport aux besoins.Un personnel dédié et formé à la gestion et au rangement desmédicaments et en particulier des médicaments à risques estidentifié.


Partiellement

Les règles de prescription sont mises en œuvre. La procédure sur "l'organisation du circuit du médicament" fixe lesrègles de prescription qui ne sont pas toutes mises en oeuvre. Lesprescriptions sont rarement horodatées quand elles ne sont pasinformatisées.Les règles de prescription des injectables et des médicaments àrisques sont mises en oeuvre.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptionset de la délivrance nominative est engagé. Toutefois, le nombre deservices concernés est peu important, et la délivrance nominativene concerne que certains produits.


Partiellement

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

La préparation des anticancéreux est centralisée à la pharmacie,et s'effectue sous isolateur conformément aux bonnes pratiquesde préparation sous la responsabilité du pharmacien qui valide lesproduits. Les préparations des mélanges de nutrition parentéralesont réalisées extemporanément in situ dans le service denéonatalogie par les IDE sans isolateur et sans l'intervention de lapharmacienne. Un groupe de travail est en place sur l'améliorationdes pratiques de préparation des poches de nutrition parentérale.

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Certains services ont identifié les médicaments à risques utilisésau sein de leur UF qui font l'objet de fiches informatives àl'intention des patients. Le site Intranet de l'établissement disposedu "VIDAL" en ligne qui permet l'édition de toute informationrelative au médicament concerné. Cette information n'est passtructurée dans tous les services et n'est pas toujours tracée dansle dossier du patient.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie.


En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les professionnels réalisent des audits annuels des armoires àpharmacie dans de nombreux services. Des EPP différentes sonten cours dans quelques services sur le bon usage desmédicaments.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions de bon usage des médicaments mises enoeuvre est réalisé et diffusé aux professionnels concernés.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Non

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.

L'établissement ne dispose pas d'une politique formalisée de justeprescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en vuenotamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Non

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Aucune donnée de référence permettant une prescriptionmédicamenteuse conforme chez la personne âgée n'est mise à ladisposition des professionnels.

Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.

Quelques actions de sensibilisation des professionnels ont étémenées au niveau de l'établissement par l'intervention d'unprestataire externe. Il n'y a pas eu d'actions de formation.


Cotation D

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est évaluée parles prescripteurs dans très peu de services et ne peut pas êtreévaluée par les pharmaciens compte tenu du faible déploiementde la prescription nominative.

Non

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.

Aucune action d'amélioration n'est en oeuvre. La mise en placed'une alerte est prévue par les pharmaciens pour les prescriptionslongues des personnes âgées.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


Oui

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


Oui

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Oui

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation A


Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


En grande partie

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


En grande partie

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


Partiellement

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

L'établissement a formalisé l'organisation de la prise en chargedes urgences au sein du territoire de Nouvelle-Calédonie. Sousl'égide de la DASS, une réactualisation de ce schéma, datant de2001, est en cours avec l'intégration des différents partenaires :SOS Médecins, un établissement privé accueillant les urgences etle développement du centre hospitalier Nord. Les coopérations etles partenariats sont définis. La DASS s'assure de lacommunication et de l'organisation de ce schéma territoriald'organisation des urgences. Une informatisation du dossiermédical est en cours, et en particulier au niveau des urgencespermettant la transmission des informations et la continuité de laprise en charge. Une commission des urgences et des admissionsnon programmées (COMURANP) s'assure du fonctionnement dece dispositif.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Le recours aux avis spécialisés et les modalités d'admission dansles unités de soins ont été formalisés par la COMURANP.L'ensemble des spécialistes sont regroupés au sein du centrehospitalier territorial, et des conventions ont

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

été établies pour les prises en charge justifiant d'EVASAN :neurochirurgie, grands brûlés, chirurgie thoracique... Un réseau deréférents par spécialité a été mis en place pour être l'interlocuteurdes praticiens des urgences pour fluidifier les prises en charge.L'informatisation en cours du dossier médical permet également lacontinuité de la prise en charge.

Oui

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Les circuits de prise en charge des patients aux urgences ont étédéfinis : soins immédiats et soins différés en fonction despathologies rencontrées. Une rénovation récente du secteurd'accueil des urgences vitales (deux places) permet cette prise encharge immédiate en collaboration avec les réanimateurs. Les cinqboxes sont dédiés aux autres prises en charge (traumatologie,soins non immédiats...). L'exiguïté des locaux permet difficilementla réalisation de véritables filières de prise en charge, mais définitcependant clairement une zone d'examen (hors urgences lourdes),d'attente d'examens complémentaires puis de sortie oud'orientation vers l'hospitalisation. Cette réflexion a été inscritedans un règlement intérieur. Les filières spécifiques ont été misesen place pour les urgences cardio-vasculaires, neuro-vasculaires,traumatologiques lourdes... en partenariat avec l'ensemble desspécialistes concernés de l'établissement. La réflexion menée surles filières de prise en charge a permis de formaliser lesadmissions en unité d'hospitalisation de courte durée maiségalement pour le service de médecine post-urgence. Lesurgences pédiatriques sont prises en charge sur un autre sitedépendant également du centre hospitalier territorial : les locauxsont également restreints mais adaptés avec une zone d'examenincluant les spécificités de la prise en charge traumatologique etles urgences graves chez l'enfant. Une réflexion est déjà menéepour la mise en place de ces filières dans le nouveau centrehospitalier territorial en cours de construction.



En grande partie

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

Un dispositif informatisé est en place pour la connaissance de ladisponibilité en lits de l'établissement. Celui-ci est complété par unétat des lieux réalisé au minimum deux fois par jour (13h00 et17h00). L'organisation du centre hospitalier territorial permetl'occupation des lits disponibles pendant la garde.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Une démarche de formation à l'accueil et à l'orientation a étéinitiée depuis 2008 et est régulièrement poursuivie. Ce poste esteffectivement pourvu par des soignants spécifiquement formés.Des formations sont programmées pour les soignantsnouvellement recrutés. La réflexion est en cours pour la formationà l'accueil, et l'orientation est menée pour les urgencespédiatriques et envisagée pour la nouvelle structure. Cettedémarche a abouti à la mise en place une grande partie de lajournée, d'un médecin d'accueil et d'orientation avec une formationcorrespondante.

En grande partie

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

La régulation par le Centre 15 permet une orientation vers desfilières de soins non programmés : accès direct en service despécialités, consultation ou orientation vers l'établissement privéprenant en charge les pathologies urologiques. Cette stratégied'admission reste très partielle, en raison également de laspécificité locale limitant l'offre de soins à quasiment unétablissement. La permanence médicale extra-hospitalière est trèslimitée et la population de la Nouvelle-Calédonie a l'habitude des'orienter "spontanément" vers les urgences du centre hospitalierterritorial. Le service d'urgence pédiatrique reste d'emblée le modede recours aux soins pour les enfants calédoniens.


Partiellement

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

La traçabilité des passages au sein du service des urgencesadultes comme pédiatriques est assurée. L'information récente deces structures ne permet pas actuellement une exploitation desdonnées. La mise en place d'indicateurs de suivi n'est paseffective.


Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

Le recueil des événements indésirables est en place pour toutl'établissement. Chaque personnel soignant peut déclarer etdéclare effectivement les événements indésirables. Une politiqueinstitutionnelle incite à cette déclaration. Le traitement de cesévénements indésirables est assuré.

En grande partie

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Les actions d'amélioration ont été définies et suivies par laCOMURANP : mise en place de filières spécifiques de prise encharge, rénovation du secteur d'accueil des urgences vitales,infirmier(e) d'accueil et d'orientation et plus récemment, mise enplace d'un médecin d'accueil et d'orientation. La réflexion n'est pasmenée sur les orientations stratégiques du service, sur les axesd'amélioration. La participation des usagers n'existe passtatutairement en Nouvelle-Calédonie.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Partiellement

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Le secteur d'activité du bloc opératoire du centre hospitalierterritorial est complexe avec deux sites distants : un pour toute lachirurgie orthopédique, viscérale et spécialisée, et un autre pourles urgences gynéco-obstétricales. Les règles de prises en chargesont respectées avec l'identification, les check-lists, et l'ensembledes informations nécessaires à la prise en charge : typed'intervention, technique d'anesthésie, matériels... ainsi que lagestion des moyens médicaux et non médicaux. Une cartographiedes risques a été réalisée partiellement puisqu'elle n'a pas aboutià une hiérarchisation des processus à risques et donc à des plansd'actions. Par ailleurs, un audit et une réflexion ont été menés pourla filière de la césarienne en urgence aboutissant à une solutionpeu satisfaisante par défaut : la construction du nouveau centrehospitalier territorial limite pour l'immédiat la réalisation de travauxconséquents permettant de trouver une solution à cette difficulté.

Cotation C

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Partiellement

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

La démarche qualité, documentée, a été mise en place sur lesdeux blocs opératoires. L'organisation du travail a été faite avecles niveaux de responsabilité, y compris pour la gestion desévénements indésirables. La sécurité de la prise en charge esttrès relative sur le bloc gynéco-obstétrical avec une vétusté deslocaux ne permettant pas les comptages particulaires et mesuresde pression. Une sécurisation est obtenue par le respect de lagestion des locaux (une salle disponible pour les urgences) etl'ensemble de la démarche qualité (identification, check-list...).

Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Une charte de fonctionnement a été mise en place et validée parles conseils de bloc opératoire. Une démarche récente a entraînéune réunification des deux conseils des blocs opératoires etincitant à une réécriture de la charte. Les règlements intérieurssont en place mais sont en réflexion pour la future structureunifiant l'ensemble des blocs opératoires. Les chartes etrèglements intérieurs ont précisé les différentes filières de prise encharge : urgence, ambulatoire...

En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

L'échange d'informations entre les différents acteurs participant àla prise en charge des patients au bloc opératoire est en place. Lerecueil de l'indicateur "Tenue du dossier d'anesthésie" n'est pasréalisé, le Centre Hospitalier territorial n'étant pas tenu au recueildes IPAQSS.

Partiellement

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

L'informatisation du dossier patient est en cours de déploiement etse trouve dans une phase intermédiaire avec des dossiersinformatisés et d'autres non, ce qui actuellement complexifie laprise en charge. Une information du programme opératoire a étéréalisée sur le bloc gynéco-obstétrical mais n'a pas été transposéesur le bloc général.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

Pour chaque site, un responsable a été clairement identifié etreconnu par les conseils de blocs opératoires. Il s'assure de laréunion de la commission de programmation, de la régulation desprogrammes et du respect des modalités de


Oui

prises en charge.

Oui

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list de sécurité du patient est en place aux blocsopératoires. Elle intègre la check-list d'ouverture de salle, de priseen charge du patient et toutes les vérifications demandées.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

Une base de données spécifique concernant les dispositifsmédicaux implantables a été mise en place sur les deux blocsopératoires et est gérée par le chef de bloc. Ce système à doubleentrée permet le partenariat avec la pharmacie pour la gestioncommune.

Partiellement

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les pratiques professionnelles s'appuient sur une documentationregroupant l'ensemble des pratiques spécifiques pour la prise encharge du patient. Un document type est mis en place pour lematériel nécessaire à chaque intervention. Cette documentationest en partie accessible par voie informatisée, en cours deréactualisation et peu utilisée par les professionnels.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Les indicateurs quantitatifs classiques sont en place permettantpar les tableaux de bord le suivi d'activité : taux d'occupation dessalles, nature des interventions, dépassements... Les indicateursqualitatifs basés sur les événements indésirables, ne sont pasexploités pour permettre une politique d'amélioration de la qualitéau bloc opératoire. La vétusté des locaux limite actuellement lespossibilités d'actions d'amélioration en attente de la futurestructure.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


Les secteurs d'activité d'endoscopie bronchique et digestive ontidentifié l'ensemble des processus à risques de l'endoscopie. Unecartographie des risques a été réalisée, et les procédures écritespour la prise en charge des patients. Celles-ci intègrent la prise encharge classique du patient selon le type d'endoscopie, maiségalement les circonstances de prise en charge dont lesendoscopies en urgence. Les programmes d'actions ont été suivisen particulier pour la formation des personnels, les techniques dedésinfection, prétraitement et traitement des endoscopes. Lacheck-list d'endoscopie est mise en place et est en coursd'évaluation. Des démarches spécifiques ont été menées pour labonne pratique de l'endoscopie bronchique, digestive etéchographies transoesophagiennes.

Oui


Un travail de fond a été mené dans l'établissement pour lerecensement et l'harmonisation documentaire concernantl'endoscopie. Ces documents sont accessibles, entre autres sur labase documentaire informatisée de l'établissement. Lesdocuments de maintenance sont en place, y compris de traçabilité,et les résultats des études et audits sont réalisés.

Cotation A


Oui

Le service d'hygiène assure la transmission des résultats desprélèvements réalisés sur les endoscopes.

Oui


L'accessibilité du dossier du patient est en place pour la réalisationde l'endoscopie, y compris en urgence. Des fiches de liaisonpermettent la transmission des informations nécessaires à lapoursuite de la prise en charge après l'endoscopie. Pour lamaintenance des endoscopes, l'ensemble des services concernésparticipe à l'échange d'informations indispensable à la réalisationde cette activité : hygiène hospitalière pour les prélèvements,biomédical pour les maintenances curatives, qualité gestion desrisques pour les filières de prises en charge, la gestiondocumentaire...

Oui


L'informatisation en cours du centre hospitalier territorial permetl'échange d'informations nécessaire à la prise en charge. Desoutils spécifiques ont été élaborés pour la spécificité et latraçabilité des endoscopies.


Oui


Que ce soit pour l'endoscopie bronchique ou digestive, unresponsable identifié est en place pour la gestion de la filièreendoscopie : régulation et planification, suivi des indicateurs etsuivi des événements indésirables.

Oui


La démarche est aboutie pour la mise à jour de toute ladocumentation des pratiques professionnelles en endoscopie.Celle-ci est accessible sur la base documentaire informatisée del'établissement. Les professionnels médicaux appliquent lesrecommandations des sociétés savantes, et les équipesparticipant aux prises en charge s'assurent de la mise à jour detous les documents liés aux fibroscopies.


Oui


La traçabilité des actes d'endoscopie est effective avec tous leséléments nécessaires dans le dossier patient. La traçabilité desendoscopes est complète avec le type d'endoscope ainsi que samaintenance.


En grande partie


Le centre hospitalier territorial a mis en place les modalités dedéclaration des événements indésirables par tout professionnel del'établissement. Ceux-ci sont recueillis et analysés par lesprofessionnels concernés. L'informatisation de ce dispositif permetl'exhaustivité du recueil, mais la réflexion est en cours pourpermettre le retour systématique vers le professionnel concerné.

En grande partie


Le tableau de bord permet le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs. La gestion actuelle des événements indésirables limitela mise en place de plans d'actions. La construction en cours dufutur centre hospitalier territorial incite actuellement à uneprojection sur le futur site : zone unique d'endoscopie, deprocédures, instance "pilote" pour le management de l'endoscopie.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Oui

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

La plus grande partie des secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarches d'EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

En grande partie

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Des réunions de concertation pluridisciplinaire existent engynécologie, hépato-gastro-entérologie, ORL-endocrino et urologiedans le cadre de l'Association d'oncologie de Nouvelle-Calédonie.Il n'y en a pas en pneumologie.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

La plupart des secteurs d'activité clinique et médico-techniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

Nom de l'établissement : Centre hospitalier territorial de Noumea N° FINESS : 123067.001

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament DASSNC 11 juillet 2012

Stérilisation des dispositifs médicaux DASSNC Nov. 2007

Désinfection des dispositifs médicaux Aucun contrôle réalisé

Laboratoires d'analyses de biologie médicale Elix Nov 2013 En attente du

rapport

Infrastructures Aucun contrôle réalisé

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commision Territoriale de

Securité

Site G. BOURRET : 21/11/2013

Site de magenta :

08/01/2013

La direction du CHT travaille avec les instances de l'éatblissement à la levée de cet avis défavorable. elle a mis en place un dispositif de renfort des dispositions relatives à la sécurité (procédures spécifiques, exercices de simulation, formation d'AS dediés à la sécurité du batiment C.

Sécurité électrique SOCOTEC

Site G; BOURRET

20au 25 Juin 2013

Site Magenta : 06 déc. 2012

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation SIVAP Avril 2013

Eaux à usage médical Aucun contrôle réalisé

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Eaux à usage technique Aucun contrôle réalisé

Eaux chaudes sanitaires Aucun contrôle réalisé

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Aucun contrôle réalisé

Déchets à risques radioactifs Non concerné

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Neodyme 2011

AUDIT EXTERNE demandé par le CHT : Proposition de création d'une nouvelle filiére pour certains de nos éffluents

Produits sanguins labiles Aucun contrôle réalisé

Sécurité anesthésique Aucun contrôle réalisé

Secteur opératoire Aucun contrôle réalisé

Imagerie et exploration fonctionnelle ASN 2013

Inspection à la demande de la DASSNC visant à situer les établissements de soins du territoire en regard de la legislation métropolitaine non applicable sur le territoire

Radiothérapie Non concerné

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Aucun contrôle réalisé

SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Concernant la stérilisation, la sécurité alimentaire et la sécurité incendie

Libellé de(s) décision(s) (avec indication des références et critères concernés)

Suivi réalisé par l’établissement

Oui / Non / En coursCommentaire synthétique de

l'établissement

Visite de certification en avril 2010 :

Certification Conditionnelle : 14a : Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l’objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés 14b : Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place

oui Certification conditionnelle levée sur les références 14a et 14b sur présentation de plan d'action du rapport de suivi remis à La Haute Autorité de Sante en avril 2011.

COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT Notre établissement vu le statut de la Nouvelle Calédonie ne depend pas d'une Agence Régionnale de Santé. Lors de la V2007, nous avions, avec votre accord adressé les fiches de synthéses sécurités à la DASSNC, notre instance de tutelle. Cette derniére nous avait restitué dans les deux mois, votre document signé et éventuellement accompagné de ses observations. Désirez vous que nous fonctionnons de la même maniére, et que je vous adresse début mai 2014 soit cinq mois avant la visite le document paraphé par notre tutelle ?

rapport de certification v2010 centre hospitalier … · 2015-05-12 · 11.c court séjour...

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