polémiques vaccinales : comment distinguer le vrai du faux...
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Uniformisons
notre communication
Polémiques vaccinales : comment
distinguer le vrai du faux ?Pr Robert Cohen
Unité Court Séjour Petits Nourrissons
GPIP
Quels sont les polémiques
vaccinales dont vous parlent le
plus vos patients?
Vaccins Papillomavirus
Aluminium et Myofascïite à macrophages
Vaccins Hépatite B et Sclérose en plaque
ROR et Autisme
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Quels sont les polémiques
vaccinales pour lesquels il vous
semble que le doute est fondé ?
Vaccins Papillomavirus
Aluminium et Myofasciïte à macrophages
Vaccins Hépatite B et Sclérose en plaque
ROR et Autisme
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Les polémiques sont aussi vieilles que la vaccination
Déjà en 1796… Voltaire …les effets pervers du Vaccin Variole
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Des polémiques successives
• 1796 Variole
• 1919 BCG
• 1966 Vaccin coqueluche et mort subite du Nourrisson
• 1997 Vaccin hépatite B et SEP, maladies démyélinisantes
• 1998 ROR et autisme: le trucage élaboré par Wackefield
• 1999 Mercure, Thiomersal et maladies neurologiques
• 2000 Aluminium et myofasciites
• 2009 Vaccin H1N1 et Narcolépsie
• 2011 Nouveaux vaccins rotavirus et Circovirus puis invagiantion
• 2000-2014 Maladies auto-immunes
• 2000-2014 Vaccin HPV et cancer, puis mort subite puis SEP et mal. auto immunes
• What else…
1. Aouba et al. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire Jan 2008, 3-4: 19
2. Hatton F et al. Arch Pédiatr 2000;7:489–500
3. Messiah A, Flahault A. BEH 1987;52:205–207.
* Estimation SPMSD – représentation graphique
Cas de MSN / 100 000nourrissons viables à la
naissance
Nourrissons vaccinés contre la coqueluche
(%)*
1966Introduction
Tetracoq Mars 1986“Tetracoq impliqué” :
5 cas de MSN associés au vaccin
Les grandes polémiques
Séquence n’est pas conséquence
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Les grandes polémiques
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Ses polémiques ne sont pas sans conséquences sur les couvertures vaccinales La vaccination coqueluche, suite à la publication en 1974 d’un rapport attribuant
36 cas de réactions neurologiques sévères au vaccin
Evolution de la couverture vaccinale et de l’incidence de la coqueluche en Angleterre et au Pays de Galles
Gangarosa EJ et al : Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story : The Lancet, 351, 31 January 1998, 356-361
Pourquoi ça a changé ?
Questions des patients au Dr GOOGLE : vaccin papillomavirus,
les 5 premiers liens = 2 liens « officiels » et 2 liens « d’antivaccinaux »
Internet et Tweeter sont les « PCR » de la rumeur
Le web, un amplificateur de la diffusion des messages négatifsComparaison de l’impact sur internet de deux évènements,
l’un défavorable à la vaccination, l’autre favorable
Vaccinoscopie 2013 - Une étude réalisée par l'IDM pour GSK
Impact du dépôt de plainte Gardasil® Impact de l’annonce du plan cancer
Internet-Web-Tweeter-Facebook-
Instagram…
• On y trouve tout et son contraire
• Aucun « contrôle »
• Tout le monde a le droit d’écrire n’importe quoi
• Tout le monde commence à comprendre que
– Trop d’information tue l’information
– Sur-information ne veut pas dire compréhension
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Informer n'est pas
communiquer
Il est tentant d’établir un lien de causalité
entre 2 évènements qui surviennent en
étroite association temporelle
• Cette tentation est d’autant plus grande que
l’événement est :
– Inattendu
– Grave
– De physiopathologie obscure
– Touchant des personnes en bonne santé et connus de nous
Distinguer le vrai du faux
• Comprendre
• Se renseigner auprès des « bonnes sources »
• Savoir expliquer aux « patients-parents »
Un effet (évènement) indésirable observé après une vaccination
peut être - ou ne pas être - dû à la vaccination
Evénements intercurrents
Coïncidences ayant lieu naturellement
et indépendantes du vaccin …
…mais observées dans les suites d’une
vaccination
Réactions secondairesCausées par l’administration du vaccin ou par le vaccin
lui-même
Liées
à l’injectionLiées
au vaccin
Evènement
indésirables
Toutes les
manifestations
ayant lieu
après une
vaccinationLiées aux
erreurs de
préparation, de
manipulation ou
d’administratio
n
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Concomitance d’effets
indésirables
2 événements qui se suivent…Quand on vaccine un grand
nombre d’individus, il est attendu
que des maladies surviennent au
décours de la vaccination
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Vous avez dit
causalité ?
Professeur,
il s’agit d’une
coïncidence…
Il est inévitable que des événements indésirables surviennent au décours d’une vaccination…
Mais il est essentiel de démêler :le vrai (lien de causalité) du faux (simple coïncidence) …
A QUELLES COINCIDENCES DOIT ON S’ATTENDRE ?
Comprendre
• Les vaccins ne déclenchent aucune maladie nouvelle (ou presque)
• Ils sont susceptibles de déclencher une maladie déjà connue
• Critères d’imputabilité– Incidence augmenté/ aux non vaccinés (ou
incidence de base attendue)
– Regroupement des cas sur une période donnée sans augmentation de l’incidence globale
– Démonstration biologique dans des cas rares21
Les systèmes de pharmacovigilance dans le monde
permettent de détecter des signaux à 1/100.000
Vaccins Rotavirus®
• IIA: Les études pré-AMM
(> 200.000 patients pour les 2
vaccins) n’avaient pas mis en
évidence le risque pourtant
attendu
• PGR : le post AMM dans
différents pays évalue le sur-
risque à 2/100.000 à 6/100.000
Pandemrix®
• Narcolepsie: EI…inattendu, pas
prévu pas dans le PGR
• Et pourtant, les Finlandais, les
Suédois l’on mis en évidence
alors que l’incidence est
clairement inférieur à 1/10.000
• D’autres pays l’ont retrouvé
après…d’autres pas…terrain
génétique ???
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Polémiques et causalité
Augmentatio
n de
FREQUENCE
Regroupeme
nt de cas
Plausabilité
biologique
Coqueluche Mort subite Non Non Non
Aluminium Myofasciite Non Non Non
HPVMaladies auto-
immunesNon Non Non
Hépatite B SEP Non Non Non
VaccinsMaladies auto-
immunesNon ? ?
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Les grandes polémiques
- ROR et autisme: le trucage élaboré par Wackefield
-Lancet 1998: lien entre ROR et autisme sur 12 cas
-Les deux tiers auraient présenté dans les 14 jours suivant
la vaccination par le ROR, une inflammation des intestins
(syndrome de Bowel) et un autisme
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Les grandes polémiques
- Aucune confirmation par d’autres études
-Sunday Times a plus tard mis en évidence des conflits d’intérêts et une conduite scientifique douteuse de la part du Dr Wakefield.
-Retractation de 10 auteurs/13
-2004 enquete du General Medical Concil jugé en 2010:
« le Dr Andrew Wakefield avait agit avec ” malhonneteté et irresponsabilité ” pendant ses recherches, et avec “une indifférence inhumaine” pour les enfants inclus dans son étude. »
-Retiré de la biblio du Lancet
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Réactions secondaires induites par les vaccins
Vaccins RS sévère ou grave Remarques
Tous les
vaccins
(ou presque)
- Allergie à un des composants
Choc
- Convulsions fébriles si
administré à l’âge ou l’incidence
des CF est élevée
- Réactions à l’aluminium quand
ils en contiennent…
- Réactions locales
Justifie d’avoir de
l’adrénaline dans les lieux
de vaccination
BCG - Suppuration chronique
- Adénopathie
- BCGite généralisé
Hexa-penta - Pleurs incessant
- Syndrome hypotonie-
hyporéactivité
Fréquence bien moindre
depuis acellulaire
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Vaccin RS sévères OU graves Commentaires
Prevenar 13® ou
Synflorix®
Vaccins Rotavirus Invagination (IIA) 1 à 5 cas pour 100 000
doses
Méningo C
ROR Purpura
thrombopénique
Encéphalite vaccinale
7-17 ans
Exceptionnel…1/100.00
?
Varicelle Varicelle disséminé Exceptionnel
Hépatite B
Hépatite A Purpura
thrombopénique
7-17 ans
Exceptionnel…1/100.00
?
Pandemrix® Narcolepsie 1/10.000-1/100.000
Réactions secondaires induites par les
vaccins
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Vaccin VHB et SEP• AFSSAPS 02/2012 : • Sous surveillance renforcée depuis 1994. Entre 2007 et 2010, plus de 11 millions de
doses ont été distribuées sur le territoire national.
• Le nombre de cas déclarés dans la population vaccinée pour chacune des pathologies
(affection démyélinisante, auto-immune et hématologique) est inférieur au nombre de
cas attendus dans la population générale
• Aucune nouvelle donnée ne vient remettre en cause le bénéfice de la vaccination
• JAMA Neurol. 2014
VACCINS HPV
• Rapport HCSP 07/2014 : les données de pharmacovigilance, internationales et nationales avec
un recul de plus de sept ans, ne permettent pas de retenir l’existence
d’un lien de causalité entre cette vaccination et les événements
indésirables graves qui lui ont été attribués en France.
• BMJ 2013 : Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic
adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human
papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study
Myofasciite à macrophages…
Rapport du HCSP 07-2013: « Aluminium et Vaccins »
• la plupart des vaccins inactivés et sous unitaires utilisés dans le monde contiennent des
adjuvants qui conditionnent leur efficacité ;
• l’aluminium est l’adjuvant majoritairement utilisé
• les sels d’aluminium sont ajoutés aux antigènes vaccinaux depuis 1920 sans qu’aucun
pays ou instance officielle n’ait jamais remis en cause le bien-fondé de cette adjonction
ni la sécurité des vaccins contenant cet adjuvant (= 1 MILLIARD DE VACCIN A CE
JOUR +++)
• les publications concernant des séries de cas (2012: 1’000 cas recensés en France dont
457 à Créteil mais toujours pas ailleurs…) de myofasciite à macrophages de l’adulte
proviennent d’une seule équipe (GERMMAD, France) dans le monde ; le lien entre la
vaccination et la présence dans les muscles de granulomes contenant de l’aluminium est
reconnu (=TATOUAGE VACCINAL) mais aucune étude dans la littérature ne permet
d’affirmer le lien de causalité entre les signes cliniques rapportés et la présence
granulomes contenant de l’aluminium
Myofasciite à macrophages…
Rapport du HCSP 07-2013: « Aluminium et Vaccins »
• la symptomatologie décrite par cette seule équipe concerne principalement des
adultes exposés à un nombre élevé de vaccinations contenant de l’aluminium
(5 en moyenne) dans les 10 années antérieures. Cette symptomatologie n’est
pas rapportée chez les nourrissons qui pourtant reçoivent proportionnellement
plus d’aluminium provenant des vaccins en particulier dans les pays (EtatsUnis
par exemple) qui ont, ou ont eu des schémas vaccinaux comportant un
plus grand nombre d’injections.
…
Ainsi, le Haut Conseil de la santé publique
• Estime que les données scientifiques disponibles à ce jour ne permettent pas
de remettre en cause la sécurité des vaccins contenant de l’aluminium, au
regard de leur balance bénéfices/risques.
• Recommande la poursuite des vaccinations conformément au calendrier
vaccinal en vigueur.
Balance Bénéfices/RisquesA la base de la médecine tant sur le plan diagnostic que thérapeutique
• Tous les vaccins sont efficaces entre 50% et 99%
MAIS….jamais 100%
• Après l’accès à l’eau. Avant les antibiotiques
C’est la vaccination qui a sauvé le plus de vies
dans le monde
• La démonstration de la réalité d’un effet indésirable
n’implique pas l’arrêt d’un programme de
vaccination
Aucun n’est dépourvu d’effets indésirables
3
3
Bénéfices
• Etude cohorte nouveaux né USA 2009
• Vaccination de routine a évité:
– 42 000 décès
– 20 millions de cas de maladie
– 13,5 billion $ en frais directs et 68,8 billion $ en cout
sociétal
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Estimation du nombre de maladies, hospitalisations et décès évités par la vaccination
des enfants contre les maladies évitables par la vaccination
(États-Unis 1994-2013)
Cas prévenus en milliers
Pathologie à prévention vaccinale* Maladies Hospitalisations Décès
Diphthérie 5,073 5,073 507.3
Tetanos 3 3 0.5
Coqueluche 54,406 2,697 20.3
Haemophilus influenzae type B 361 334 13.7
Polio 1,244 530 14.8
Rougeole 70,748 8,877 57.3
Oreillons 42,704 1,361 0.2
Rubéole 36,540 134 0.3
Syndrome de rubéole congénitale 12 17 1.3
Hépatite B 4,007 623 59.7
Varicelle 68,445 176 1.2
Pathologies invasives à pneumocoque† 26,578 903 55.0
Rotavirus 11,968 327 0.1
Total 322,089 21,055 731.7
Cynthia G. Whitney, MD1, Fangjun Zhou, PhD2, James Singleton, PhD2, Anne Schuchat, MD1. Benefits from Immunization During the Vaccines for Children Program Era —
United States, 1994–2013 Weekly April 25, 2014 / 63(16);352-355
Les sources• OMS
• Institute of Medecine, CDC, FDA
• EMA, ECDC
• ANSM, HCSP, CTV
• JCVI
Savoir expliquer aux
« patients-parents »
Informer n'est pas
communiquer
• Jeunes médecins récemment diplômés plus
septiques sur l’efficacité vaccinale que les anciens
• Pour la sécurité vaccinale les parents font plus
confiance au médecin de leur enfant qu’aux
– Gouvernement
– membres de leur famille
– célébritésCarrie L. Byington et al. Vacines: Can Transparency Increase Confidence and Reduce Hesitancy ?. Pediatrics
.2014; 134-377.
Mergler MJ et al. Association of vaccine-related attitudes and beliefs between parents and health care providers.
Vaccine. 2013;31(41): 4591-4595
Mergler MJ et al. Are recent medical graduates more skeptical of vaccines ? Vaccines. 2013;1(2):154-166
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• Sécurité vaccinale: Lien significatif entre les convictions des parents et
celles de leur médecin
• Le conseil du médecin est au final la cause la plus souvent citée dictant
le choix de vacciner ou pas.
• En conclusion : le praticien doit s’informer à partir des données validées
non biaisées des rapports afin de se convaincre lui-même et d’être
ensuite convainquant
Carrie L. Byington et al. Vacines: Can Transparency Increase Confidence and Reduce Hesitancy ?.
Pediatrics .2014; 134-377.
Merglier MJ et al. Association of vaccine-related attitudes and beliefs between parents and health care
providers. Vaccine. 2013;31(41): 4591-4595
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Convaincre…
D’abord être convaincu soi même
Connaître les données
• Refusez de répondre à la question
« croyez-vous que... »
• Nous ne croyons pas, nous raisonnons sur des données objectives
« Médecine fondées sur des preuves »
• Par contre, l’affectif, peut, par contre avoir du poids et être pertinents si vous avancez
« moi-même, mes enfants et ma famille ont déjà reçu ce vaccin que vous craignez ...».
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En fait, la vaccination contre la variole ne connaît un réel succès qu’en
1811 après que Napoléon, donnant l’exemple, fasse vacciner l’Aiglon
par le Docteur Husson.
Les préfets répercutent la nouvelle, tel Alexandre de Lameth, préfet du Pô,
qui écrit à ses administrés : « Le bien de l’humanité et le devoir de se
conformer aux intentions de Sa Majesté qui a mis le sceau de l’utilité à
la vaccination en y assujettissant l’objet de ses plus tendres
affections, l’espoir de la France, en un mot le Roi de Rome, doivent vous
inspirer le désir de concourir par tous les moyens qui sont en votre
pouvoir à la propagation d’une découverte qui doit être regardée
comme un don du ciel ».
NAPOLEON ET SON CHOIX POUR CONVAINCRE
LES SEPTIQUES
Savoir convaincre
Nous ne convaincrons pas les quelques % de la population
complètement réfractaire à la vaccination
Notre cible les « hésitants » ou les « réticents »
Laissez parler les parents
Sur mesure et pas de prêt à porter
Nous sommes dans la société de l’instantanéité
Les vaccins… c’est le long terme
Les anti-vaccinaux
le dénialisme
• Théorie du complot: si toutes les études disent la même chose c’est qu’il y a conspiration entre experts, autorité et industrie
• Recours à de pseudo scientifiques « purs », en dénigrants les autres « impurs » sous prétexte d’intérêts financiers
• Citation de rares études dont les résultats vont à contre courant des autres, voire création de pseudo-études… trucage élaboré de Wakefield (Lancet 1998)
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Les anti-vaccinaux
le dénialisme
• Exigences impossibles à tenir: Prouver que
– L’éradication de la variole n’a pas été à l’origine de
l’émergence du VIH
– La vaccination ne provoque pas des maladies auto-
immune des dizaines d’années plus tard
• Utilisation de visions simplistes du monde: « ce qui
est naturel est forcemment bon », les « médecins
ne veulent que gagner du fric » etc…
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Les anti-vaccinaux
le dénialisme
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Les Juges
• S’appuient sur des « expertises médicales»…
• Qui se substituent de temps en temps aux comités
de lecture des grand journaux internationaux aux
agences nationales ou internationales de santé
• Ne permettent en aucun cas d’attribuer une
imputabilité
• Par contre permettent une indemnisation en
fonction des textes légaux 46
Dernière publication: Qui ne l’a pas
comprise ?
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Quels sont les polémiques
vaccinales pour lesquels il vous
semble que le doute est fondé ?
Vaccins Papillomavirus
Aluminium et Myofasciïte à macrophages
Vaccins Hépatite B et Sclérose en plaque
ROR et Autisme
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SI ON ARRETAIT DE VACCINER,
QUE RISQUE T-IL DE SE PASSER ?
Risque de décès d’enfant > 10 000 /an
Recrudescence de cas de Diphtérie
Recrudescence de cas de Tétanos
Recrudescence de cas de d’Hépatite B
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« Prospect of a word without vaccines »
ICAAC 2014 Washington Abst G296
Simulation en Turquie (80.000.000 d’habitants) du nombre de décès et de maladies /an si on arrêtait de vacciner
•14,296 de décès d’enfants
•Diphtérie 1055
•Hep B 3348
•Coqueluche 1255
•Tétanos 91
•Hib 53
50
En combien de temps ?
Scénario le plus probable
Non pas arrêt mais
diminution des couvertures
Diminution des couvertures
vaccinales