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ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI

516 avenue de paris Bp 389 - 59407 - Cambrai

FÉVRIER 2013

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

345

7

910111213

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33

49

CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI / 590000428 / FÉVRIER 2013 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI

516 avenue de paris Bp 38959407 Cambrai NORD

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Un site principal et quinze sites d'implantation de structures de prise en charge en santé mentale : neuf à Cambrai, trois à Caudry (15km), deux au Cateau (24 km), un à Avesnes-les-Aubert (11 km), un à Solesmes (20 km).

Activités principales.: Médecine, chirurgie viscérale, obstétrique, psychiatrie et addictologie, gériatrie.

Activités de soins soumises àautorisation.:

Médecine, chirurgie, obstétrique, santé mentale, soins de suite, soins de longue durée, urgences, réanimation.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

aucun

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

GCS de droit privé : groupement d'imagerie médicale du Cambrésis (GIMC), radiologie.Nombreuses conventions avec des établissements de santé : CH Sambre avesnois, CH de Valenciennes, FMI de cardiologie, CH Douai(imagerie médicale) ; CHU Lille (cornées, membranes amniotiques, réanimation pédiatrique spécialisée, prélèvements multi-organes ethospitalisation à domicile (mutualité)) ; CHRU de Lille, CH d'Arras, CH de Valenciennes, CH Le Cateau, CH Sambre avesnois, etc. etcliniques du Bocage, du Cambrésis, Saint-Roch, etc. ; FMI de cardiologie avec le CH de Douai, hospitalisation à domicile.

Regroupement/Fusion.: non

Arrêt et fermeture d'activité.: non

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Diabétologie (hospitalisation complète et hospitalisation à temps partiel).

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 282 0 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 20 0 0

Soins de longue durée 58 0 0

Santé mentale 98 0 0

Public


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)1.e (Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) ;1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .

5.a (Système d'information) .

8.a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins) ;8.d (Evaluations des risques a priori) ;8.f (Gestion des évènementsindésirables ) .14.b Court Séjour (Accès du patient à son dossier) ;14.b Santé mentale (Accès du patient à son dossier) ;14.b Soins de longue durée (Accès dupatient à son dossier) ;14.b Soins de suite et/ou de réadaptation (Accès du patient à son dossier) .15.a Court Séjour (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Santé mentale (Identification du patient à toutes lesétapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de longue durée (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suiteet/ou de réadaptation (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) .20.a Court Séjour (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Santé mentale (Démarche qualité de la prise encharge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de longue durée (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soinsde suite et/ou de réadaptation (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) .25.a (Prise en charge des urgences et des soins non programmés) .

26.a (Organisation du bloc opératoire) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

la sécurité incendie.

La fiche interface fait apparaître un avis défavorable d'exploitation des locaux sur le site principal. Ce site n'accueillait plus de patient au

moment de la visite des experts-visiteurs.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devraremettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelledélibération.

•Par ailleurs, l’ES a choisi de suivre certaines recommandations dans le cadre de la prochaine procédure de certification ; il a élaboré des plansd’actions pour les recommandations suivantes :

-1e (Politique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins)-5a (Système d'information)-8a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins)-8f (Gestion des événements indésirables)-14b-MCO (Accès du patient à son dossier)-14b-SM (Accès du patient à son dossier)-14b-SSR (Accès du patient à son dossier);-14b-SLD (Accès du patient à son dossier)-15a-MCO (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge)-15a-SM (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge)-15a-SSR (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge)-15a-SLD (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge)-20a MCO (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient)-20a SSR (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient)-25a (Prise en charge des urgences et des soins non programmés)-26a (Organisation du bloc opératoire)


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l'EPP a été formalisée dans leprojet 2006-2011 et dans le cadre de la précédente visite decertification. Cette orientation stratégique a été relancée dans leprogramme 2011-2012, validé par les instances. Il définit troisobjectifs dans ce domaine : pérenniser la dynamique mise enplace, communiquer sur les évaluations menées, mener à termeles projets en cours. Ce programme liste les thèmes des EPPassortis d'un échéancier prévisionnel. Les moyens associés à leurmise en œuvre sont les compétences internes développées dansce domaine. Un médecin expert extérieur est sollicité dans lecadre d'une convention de mise à disposition pour valider les EPPavant avis de la CME.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

L'instance chargée de la concertation entre professionnels desanté et gestionnaires est la sous-commission EPP. Elle estcomposée d'un représentant par pôle clinique, de la direction dessoins, de l'hygiène hospitalière. La direction, chargée de la qualité,y participe également ainsi qu'un médecin expert extérieur. Cetteinstance, dont le

Cotation C


Oui

fonctionnement avait été interrompu, a été reconstituée et sonorganisation a été validée en CME le 23 mars 2010. Depuis sarecomposition, elle s'est réunie pour la première fois le 8décembre 2010, une fois en 2011 et trois fois en 2012.

En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités relatives à l'organisation et lacoordination des EPP relèvent de la commission EPP qui a définison règlement intérieur. L'accompagnement, le suivi desdémarches et l'engagement des professionnels ainsi que lacommunication relèvent de sa mission. Un médecin de chaquepôle clinique ou médico-technique siège à la commission EPP.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.

L'accompagnement des professionnels est réalisé essentiellementen interne par des membres de la commission EPP et le servicequalité. L'accompagnement, réalisé par le médecin expertextérieur, consiste essentiellement à présenter les modalités demise en oeuvre d'une démarche EPP et à donner un avis avantvalidation par la CME. Lors de la visite, deux EPP avaient étévalidées selon cette procédure et deux étaient en instance. Ladernière formation dans ce domaine a été réalisée en 2006, enpréparation de la précédente visite de certification.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches EPP.

Le service qualité est chargé de suivre l'état d'avancement etl'impact de ces démarches EPP. Ce rôle relève également, depuissa réactivation, de la commission EPP. L'avancement desdémarches d'EPP est présenté à la commission, mais le caractèrerécent des démarches ne permet pas encore d'en suivre l'impact.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les démarches EPP validées en commission EPP sontsystématiquement présentées en CME depuis le second semestre2012 et font l'objet d'une information au corps médical. Leurprésentation sera également faite en CSIRMT de l'établissementdès 2013. Elle est prévue également en réunion d'encadrement le22 janvier 2013.


E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

La CME et la commission EPP sont les instances principalesauprès desquelles les démarches EPP sont évoquées et validées.Le règlement intérieur prévoit que la commission EPP se réunissetrois fois par an. Les démarches EPP validées en commissionEPP sont systématiquement présentées en CME depuis le secondsemestre 2012 et font donc l'objet d'une information au corpsmédical. Leur présentation sera également faite en CSIRMT del'établissement dès 2013.

En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Certaines EPP comme la prise en charge de la douleur et ladénutrition sont continues, de nouvelles évaluations sont prévues,il en est de même pour l'isolement et les contentions enpsychiatrie. Les structures et les responsabilités ont été redéfiniessuite à la mise en place de la nouvelle CME et de ses sous-commissions (dont la commission EPP qui intègre ledéveloppement professionnel continu et les revues de morbi-mortalité).


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8.dEvaluations des risques a priori


Partiellement

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Le document unique relatif aux risques professionnels existedepuis 2006. Il a été réalisé avec l'aide de l'encadrement dechaque unité de travail. L'ensemble des risques n'a été ni identifiéni évalué. L'évaluation du risque anesthésique n'est pas assurée.L'anesthésiste du bloc opératoire doit gérer en même temps troissalles et une quatrième le jeudi, tout en étant responsable de laSSPI. L'IADE référent soins du jour assure son activité d'IADEdans une salle. De ce fait, il est amené à assumer la régulation dubloc, ce qui peut perturber son exercice professionnel etengendrer une situation de risque pour le patient sous sasurveillance. La cartographie des risques du bloc opératoireintégrant le risque anesthésique est en cours de réalisation encollaboration avec le réseau santé qualité. Une des missions duréférent qualité et gestion des risques mis en place dans chaqueservice consiste à mettre à jour le document unique du service,une mission pilotée et supervisée par le service qualité et gestiondes risques.

Cotation B


En grande partie

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.

Une cartographie des risques a été élaborée en maternité, enhémodialyse, en psychiatrie et au dépôt de sang. En 2011, lesservices de chirurgie, orthopédie, traumatologie et pneumologieentreront dans la démarche d'identification.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

À chaque cartographie est associée un plan d'action qui permetaux services de déterminer des axes d'amélioration. L'ensembledes activités n'est pas répertorié. Le document unique date de2006, il a été réactualisé suite aux déménagements. Les autresservices seront amenés à faire de même, la planification desmises à jour a été effectuée en janvier 2011. Des actions deprévention sont à actualiser, notamment au bloc.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Les membres du bureau de gestion des risques sont formés àl'analyse des risques a priori. Une personne a suivi une formationde cinq jours sur la gestion prévisionnelle des risques afind'acquérir les bonnes pratiques pour utiliser les différents outils etintégrer la cartographie des risques. Toutefois, l'ensemble desprofessionnels concernés n'est pas formé, notamment lesréférents des vigilances sanitaires.


Oui

Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Le bureau GERIS (gestion des risques) se réunit tous les deuxmois environ pour faire le point sur les fiches d'évènementsindésirables de la période et suivre les actions en cours.L'informatisation de la FEI permet un retour d'information auprèsdes services sur les actions menées. Chaque service a accès auxdonnées de son service et peut consulter les fiches actionsrelatives à son service ainsi que le document unique et son pland'action.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée. Le suivi n'ayant pas été possible pour certaines actions, l'analysede l'efficacité et de l'opérationnalité n'a pu être vérifiée.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Santé mentaleDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique d'amélioration de la qualité de la prise encharge médicamenteuse du patient rédigée et intégrée au pland'action qualité de l'établissement. Les axes d'amélioration, encohérence avec le CBUM, sont déclinés en plans d'action par :- le déploiement du logiciel Image Pharma sur les secteurs MCO,SSR et USLD ;- le déménagement dans une nouvelle pharmacie courant 2011,avec robotisation du circuit médicament ;- le respect du contrat de bon usage à plus de 90 % sans pénalité ;- la mise en place des armoires à pharmacie, avec système deplein/vide dans les services ayant déjà déménagé ;- le projet médical ayant pour but de supprimer la gestion desmédicaments et des dispositifs médicaux par les IDE des services;- la mise en place d'un contrôle de la pharmacie de chaque unitéde soins, par les préparateurs en pharmacie, les vendredis après-midi, chaque unité étant contrôlée tous les six mois.

Cotation C


Non

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le logiciel de gestion des médicaments et de prescription n'a pasété déployé en santé mentale. L'établissement a programmé ladiffusion d'un nouvel outil de gestion du dossier du patient incluantun module de prescription, mais son installation est prévue àl'horizon 2013-2015. À terme, toutes les unités de psychiatrieseront informatisées avec le dossier informatisé du patient.

Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

La formalisation des règles de prescription est incluse dans uneprocédure générale de la prise en charge médicamenteuse :- la liste des prescripteurs est réactualisée tous les six mois ;- les services non informatisés ont un support de prescriptionpapier de couleur grise, les prescriptions doivent être écrites,signées et horodatées ;- les prescriptions pour les traitements anti-infectieux, lesstupéfiants, les médicaments dérivés du sang, les médicamentshors T2A ont des supports spécifiques ;- les prescriptions sur Image Pharma sont rentrées et signéesautomatiquement par les services informatisés.Sont rédigés :- les procédures spécifiques pour les prescripteurs juniors ;- les procédures successives du circuit du médicament ;- les modalités de dispensation des médicaments ;- la gestion des médicaments dérivés du sang.

Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

Les outils à disposition sont le Vidal optimal et le guided'antibiothérapie de l'établissement. Les procédures de diffusion etd'actualisation des protocoles thérapeutiques par la COMEDIMSsont régulièrement diffusées et accessibles via l'intranet del'établissement.

En grande partie

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Après admission par les urgences, un résumé du dossierinformatique des urgences et de la conduite à tenir thérapeutiquepréconisée est édité sur papier. Ce support ne permet pas latraçabilité des premières administrations aux urgences ou dans leservice. Un support d'administration papier est créé par le médecinurgentiste. Ce traitement est


En grande partie

represcrit par le médecin somaticien et complété par le médecinpsychiatre sur un support de prescription papier. Les prescriptionsnominatives suivent le patient en cas de transfert et permettent lagestion du traitement personnel. Les ordonnances de sortie ou lescomptes-rendus d'hospitalisation tiennent comptent du traitementantérieur à l'hospitalisation.

Partiellement

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

Les services de SM ne bénéficient pas d'une analysepharmaceutique. Les ordonnances de prescription ne sont pastransmises à la pharmacie. Les procédures concernant lesmédicaments personnels du patient et les médicaments prescritsnon inscrits dans le livret thérapeutique sont définies. Les IDErecopient les prescriptions sur un support de dispensation papiergris. La dispensation est globale, en absence de transmission desordonnances. La reconstitution de la dotation en médicamentsdans les armoires à pharmacie se fait par la méthode despleins/vides. Les dotations en médicaments sont transportées encontenairs sécurisés. La gestion des médicaments dérivés dusang est sous la responsabilité de l'un des pharmaciens duservice. L'analyse pharmaceutique manuelle sera mise en placeen janvier 2013 sur les unités de psychiatrie dans l'attente dudéploiement du dossier informatisé du patient et de son module deprescription pharmaceutique.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les guides d'utilisation du dossier de soins sont diffusés surl'intranet. Les identifications des professionnels et les modalités depréparation des injectables bénéficient de procédures disponibles,réactualisées. Dans le cadre d'une prise en charge de la douleurpar l'équipe mobile de soins palliatifs, une information sur les effetssecondaires des antalgiques de palier III peut être délivrée aupatient, en fonction de ses capacités d'intégration. La traçabilitédes administrations et des non-administrations est assurée dans ledossier du patient.



Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Une formation avec analyse de points critiques a été délivrée enseptembre 2010 par l'équipe de pharmacie aux IDE et cadre desanté, dans le cadre d'une journée thématique d'information «L'erreur médicamenteuse, et si on en parlait ? », avec uneprésentation des données épidémiologiques (cinquième cause dedécès), la description des étapes critiques du circuit, les modalitésde prévention du risque et une incitation à utiliser la fiche dedéclaration.

Non

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation des secteurs d'activité en santé mentale n'étaitpas effective lors de la visite. L’établissement a fait le choix dedéployer (à partir de 2013) le dossier du patient informatique quiintègre un module "Gestion des médicaments".

Partiellement

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » del’indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 39 % pour lacampagne de recueil 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Pour cinq catégories médicamenteuses, la dispensation est de100 % nominative (anti-infectieux, MDS, stupéfiants, médicamentshors GHS, chimiothérapies). L'analyse pharmaceutique manuellesera mise en place dès janvier 2013 sur les unités de psychiatriedans l'attente du déploiement du dossier informatisé du patient etde son module de prescription pharmaceutique.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Les préparations des cytotoxiques sont centralisées en salleblanche de la pharmacie, selon des procédures correspondant auxrègles de bonnes pratiques. Le local actuel de reconstitution estlogé dans une structure transitoire à l'extérieur de l'anciennepharmacie, il va réintégrer la nouvelle pharmacie et comporteradeux unités de reconstitution.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

L'information au patient est de tradition orale, et l'information deseffets secondaires immédiats est mentionnée dans le contrat desoins.


Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration est effectuée sur le support papier.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est réalisé.

Un suivi des indicateurs est effectif dans le cadre du CBUM et desenquêtes IPAQSS.

Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

L'établissement a participé à un audit croisé régional du circuit dumédicament, organisé en mai 2010, par l'OMÉDIT. Le rapportannuel du CBUM est l'objet d'un audit du circuit du médicament.Un audit sur les armoires à pharmacie a été mené en 2009.

En grande partie

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

L'analyse pharmaceutique manuelle sera mise en place en janvier2013 sur les unités de psychiatrie dans l'attente du déploiement dudossier informatisé du patient et de son module de prescriptionpharmaceutique. Des comités de retour d'expériences sontorganisés, auxquels participent un médecin psychiatrie et peuventêtre associées les équipes paramédicales. Une EPP sur le suivimétabolique des patients traités par neuroleptiques est égalementen cours.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le CBUM du 11 octobre 2010 mentionne et reporte desdéclarations d'erreurs médicamenteuses, des événementsindésirables liés aux soins, en dehors des vigilances déclarées auCRPV ainsi que de matériovigilance déclarée à l'AFSSAPS. Unformulaire spécifique de déclaration des erreurs médicamenteusesest mis à disposition sur le logiciel qualité et gestion des risques etune sensibilisation à la déclaration des erreurs médicamenteusesa été réalisée. Des commissions de retour d’expériencespluriprofessionnelles sont organisées pour analyser les erreursmédicamenteuses et mettre en place des plans d'action.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux résultatsdes indicateurs IPAQSS et aux CREX sur les erreursmédicamenteuses.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 14/03/2011 au 18/03/2011 Certification avec réservesrapport de suivi et/ou

plan d'action12

Rapport de suivi SEPTEMBRE 2012 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

1.e (Politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des

soins)Recommandation Recommandation

1.f (Politique et organisation del'évaluation des pratiques

professionnelles)Réserve Recommandation

5.a (Système d'information) Recommandation Recommandation

8.a (Programme d'améliorationde la qualité et de sécurité des

soins)Recommandation Recommandation

8.d (Evaluations des risques apriori)

Réserve Recommandation

8.f (Gestion des évènementsindésirables )

Recommandation Recommandation

14.b (Accès du patient à sondossier) - Court Séjour


14.b (Accès du patient à sondossier) - Santé mentale


14.b (Accès du patient à sondossier) - Soins de longue durée Recommandation Recommandation

14.b (Accès du patient à sondossier) - Soins de suite et/ou de

réadaptationRecommandation Recommandation

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en

charge) - Court SéjourRecommandation Recommandation

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en

charge) - Santé mentaleRecommandation Recommandation

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise encharge) - Soins de longue durée



Visite initiale Rapport de suivi

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise encharge) - Soins de suite et/ou de

réadaptation


20.a (Démarche qualité de laprise en charge

médicamenteuse du patient) -Court Séjour



médicamenteuse du patient) -Santé mentale

Réserve Recommandation


médicamenteuse du patient) -Soins de longue durée



médicamenteuse du patient) -Soins de suite et/ou de

réadaptation


25.a (Prise en charge desurgences et des soins non

programmés)Recommandation Recommandation

26.a (Organisation du blocopératoire)



ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Pérenniser la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 1.e : Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

E1-EA2 - En grande partie1 : Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins non validé par les instances.

E2-EA1 - Partiellement1 : Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins non validé par les instances.

E2-EA2 - Partiellement1 : Modalités de mise en œuvre des indicateurs non définies.

E3-EA1 - Partiellement1 : Pas d'axes d'amélioration suite à l'analyse des questionnaires de sortie.

Problematique:

Réviser le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Pérenniser la démarche qualité de l'établissement à long terme

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Monsieur MONTENOISE, Ingénieur Qualité Membres du comité de pilotage de la qualité Service Qualité et Gestion des Risques

Echéancier de réalisation :

E1-EA2 - En grande partie1 : Validation aux instances du Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.Réalisée : Avril 2011.

E2-EA1 - Partiellement1 : Validation aux instances du Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.Réalisée : Avril 2011.Mise en place de référents qualité et gestion des risques dans les services de soins.Réalisée : Novembre 2011

E2-EA2 - Partiellement1 : Mise en place d'un tableau de bord d'indicateurs qualité.Prévue : 1er semestre 2013.

E3-EA1 - Partiellement1 : Pas d'axe d'amélioration spécifique suite à l'analyse des questionnaires de sortie, du fait du taux de satisfaction très élevé : 98.1 %. Une vigilance sera maintenue quant auniveau de satisfaction.

Modalités d'évaluation :

Bilan du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 2011/2012

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Nombre de réunions du comité de pilotage qualité, mise à jour du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.Taux de satisfaction des patients (questionnaires de sortie).

Validation institutionnelle:

Validation en Comité de pilotage Qualité et présentation aux instances de l'établissement.

Planification des revues de projet:

Comité de pilotage Qualité

PLAN D'ACTION


Elaboration du nouveau Schéma Directeur du Système d’Information 2013-2017

Critère 5.a : Système d'information

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 5 : Le système d'information

E1-EA1 - PartiellementCohérence du Système d’Information et alignement du SI aux orientations stratégiques du Centre Hospitalier : son projet d’établissement, projet médical, partenariats et auditsinternes.

E1-EA2 - En grande partieConstat lors de la visite de documents sans date ni émetteur dans les services.

E2-EA1 - PartiellementSystème d'information plus orienté vers le recueil et la diffusion des informations que l'aide à la décision.

E3-EA1 - PartiellementLe système d'information fait l'objet d'évaluations ponctuelles et notamment en matière de maintenance.

Problematique:

Production du Schéma Directeur du Système d'Information (SDSI)


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Déploiement des projets et des actions permettant de traiter les dysfonctionnementsconstatés

Responsabilités


Monsieur LEBLEU, Directeur du pôle financier, du contrôlede gestion et du système d'information

Pôle FCGSI et référents métiers (maitrises d’ouvrage) Pôle FCGSI et référents métiers (maitrises d’ouvrage)


E1-E2-E3 : Réalisation du SDSI sur 2013 mais conditionnée à la production du projet d’établissement ( surtout projet médical ).Prévue : 1er septembre 2013


Fin 2013


Négociation et rédaction du SDSI après validation de la communauté hospitalière.


Comité de pilotage de la Qualité et instances de l'établissement


Bilan annuel avec actualisation du SDSI sur sollicitation d’une structure de pilotage.

PLAN D'ACTION


Assurer le suivi et la mise à jour du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.a : Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

E1-EA1 - En grande partie1 : Programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins non validés par les instances.

E1-EA2 - Partiellement1 : Les orientations sont de caractère général très général et ne permettent pas d'identifier et suivre des actions dans un programme opérationnel.

E1-EA3 - Partiellement1 : Un seul médecin est dans la dynamique d'accréditation.

E1-EA4 - En grande partie1 : Programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins non validés par les instances.

E3-EA1 - Partiellement1 : Programme trop récent pour avoir fait l'objet d'un suivi.

E3-EA2 - Partiellement1 : Programme mis en œuvre début 2011, il n'a donc pu être évalué.

E3-EA2 - Partiellement1 : Application trop récente du programme pour avoir été réajusté.

Problematique:

Assurer le suivi du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Programme validé par les instances, suivi et évalué.

Responsabilités


Monsieur MONTENOISE, Ingénieur qualité Membres du comité de pilotage de la qualité Membres du comité de pilotage de la qualitéMembres des commissions transversales (CLIN, CLAN,

CLUD...).


E1-EA1 - En grande partie1 : Programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins validés aux instances d'avril 2011.Réalisé : Avril 2011

E1-EA2 - Partiellement1 : La mise à jour du programme début 2013 intégrera une déclinaison opérationnelle de chaque action.Prévu : 1er semestre 2013

E1-EA4 - En grande partie1 : Programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins validés aux instances d'avril 2011.Réalisé : Avril 2011

E3-EA1 - Partiellement1 : La mise à jour du programme début 2013 intégrera une déclinaison opérationnelle de chaque action.Prévu : 1er semestre 2013

E3-EA2 - Partiellement1 : Mise à jour du programme prévue pour 1er semestre 2013.Prévu : 1er semestre 2013

E3-EA2 - Partiellement1 : Bilan du programme 2011/2012 prévu début 2013 juste avant la mise à jour du programme.Prévu : 1er semestre 2013


Bilan annuel du programme et de son état de réalisation.


Suivi de l'état d'avancement du programme en comité de pilotage qualité.


Comité de pilotage Qualité et instances de l'établissement


3 à 4 réunions du comité de pilotage qualité par an

PLAN D'ACTION


Améliorer la gestion des évènements indésirables

Critère 8.f : Gestion des évènements indésirables

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

E2-EA1 - En grande partie1 : Déploiement en cours du logiciel de gestion des évènements indésirables Blue Kangoo.

E2-EA3 - Partiellement1 : Analyse des causes non menée de façon systématique, association des personnes non systématique.

E3-EA1 - Partiellement1 : Coordination et suivi des plans d'actions non structurés. Délais d'analyse et de traitement non adaptés. Le temps de traitement ne permet pas une réactivité immédiate.

Problematique:

Améliorer le retour d'information aux déclarants


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Prioriser les évènements à traiter, réduire les délais de traitement et assurer un retourd'information auxdéclarants.

Responsabilités


Monsieur MONTENOISE, Ingénieur Qualité Bureau de Gestion des risques Service qualité et gestion des risques et référents qualité etgestion des risques des services.


E2-EA1 - En grande partie1 : Déploiement du logiciel de gestion des évènements indésirables Blue Kangoo terminé, formation des agents des services terminée. Destinataires des FEI pour action formés.Réalisé

E2-EA3 - Partiellement1 : Le logiciel Blue Kango permet maintenant un traitement des FEI en temps réel : selon la thématique de la FEI, le destinataire pour action reçoit la FEI via sa boîte mail et peutdirectement analyser les causes, mettre en place une action corrective si nécessaire qu'il trace dans le logiciel. Le service déclarant peut consulter les fiches actions mises enplaces sur ses FEI sur le logiciel.Réalisé

E3-EA1 - Partiellement1 : Le logiciel Blue Kango permet maintenant un traitement des FEI en temps réel : selon la thématique de la FEI, le destinataire pour action reçoit la FEI via sa boîte mail et peutdirectement analyser les causes, mettre en place une action corrective si nécessaire qu'il trace dans le logiciel. Le service déclarant peut consulter les fiches actions mises enplaces sur ses FEI sur le logiciel.Réalisé


Nombre de fiches actions créées et nombre de FEI déclarées.


Enquête de satisfaction auprès des déclarants.


Comité de pilotage Qualité, Comité de pilotage Gestion des risques, Bureau de Gestion des Risques


Comité de pilotage Qualité, Comité de pilotage Gestion des risques

PLAN D'ACTION


Améliorer les délais de mise à disposition des dossiers patients

Critère 14.b - Soins de longue durée : Accès du patient à son dossier

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E2-EA2 - Partiellement1 : délais de remise des dossiers patients de moins de 5 ans qui doivent être remis dans un délai de moins de 8 jours sont remis en moyenne dans un délai de 25 jours ouvrables.

E3-EA1 - Partiellement1 : L'évaluation des délais de transmission des dossiers n'a pas donné lieu à un plan d'actions.

E3-EA2 - En grande partie1 : Information du nombre de demande de dossier et des délais de transmission non tracés dans le compte-rendu de la CRU.

Problematique:

Sensibiliser les médecins sur les délais réglementaires de transmission des dossiers.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Diminuer les délais de transmission des délais de moins de 5 ans.

Responsabilités


Mademoiselle GAUTHIER Membres de la CRUQPEC Médecin médiateur


E2-EA2 - Partiellement1 : Intervention à plusieurs reprise du médecin médiateur en CME pour rappeler les délais de transmission réglementaire. Rencontres systématiques entre le médecin médiateur etcertains médecins qui ne respectent pas les délais pour les sensibiliser. Note de service rappelant les délais à respecter cosignée par le Directeur, le médecin médiateur et lesreprésentants des usagers diffusée en juin 2011.Réalisé

E3-EA1 - Partiellement1 : L'évaluation des délais de transmission fait l'objet d'une information/sensibilisation des médecins en CME par le médecin médiateur. Le médecin médiateur prend connaissancedes dossiers et prend contact avec ses confrères concernés, il reçoit également les familles personnellement.Les médecins responsables de l'allongement de la moyenne des délais sont vus par le directeur, font l'objet d'un courrier de la part de la direction.De plus, amélioration des délais de traitement depuis un changement de circuit des courriers : tout courrier concernant une demande de dossier est directement transmis à ladirection chargée des relations avec les usagers.Réalisé

E3-EA2 - En grande partie1 : Un indicateur sur le nombre de demandes de dossiers ainsi qu'un indicateur sur les délais de transmission des dossiers seront mis en place et présentés à chaque réunion de laCRUQPEC. Cet indicateur pourra être présenté en CME.Prévu : 4ième trimestre 2012


Valeur des indicateurs


Suivi du tableau de bord des indicateurs, nombre d'intervention du médecin médiateur en CME


CRUQPEC, Comité de pilotage Qualité, CME

PLAN D'ACTION



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptation : Accès du patient à son dossier





Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités



PLAN D'ACTION



Critère 14.b - Santé mentale : Accès du patient à son dossier





Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités


Mademoiselle GAUTHIER, chargée des relations avec lesusagers

Membres de la CRUQPEC Médecin médiateur

PLAN D'ACTION



Critère 14.b - Court Séjour : Accès du patient à son dossier





Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités



PLAN D'ACTION


Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

Critère 15.a - Soins de longue durée : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 15 : L'identification du patient

E1-EA1 - En grande partie1 : Le plan d’action est validé. Toutefois, il n’est pas totalement mis en œuvre.

E2-EA2 - En grande partie1 : Toutes les procédures ne sont pas formalisées.

E2-EA3 - En grande partie1 : Des documents du dossier du patient peuvent être non identifiés.

E3-EA1 - Partiellement1 : Le recensement des rectifications et fusions est fait mensuellement et les erreurs sont corrigées mais non analysées.

Problematique:

Un manuel de procédures d’identification sera réalisé et mis à la disposition de tous lesagents participant à l’identification des patients.Ce manuel détaillera les procédures :-de recherche et de consultation d’identité,-de création d’identité,-de gestion des identités et de leurs anomalies,-de gestion des droits d’accès,-de suivi des indicateurs qualité.Ce manuel permettra d’harmoniser les pratiques et d’assurer une formation del’ensemble des utilisateurs.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Dans les suites de la rédaction du manuel de procédures d’identification, un plan deformation sera réalisé. Il s’attachera à sensibiliser les utilisateurs aux enjeux del’identification et à l’organisation mise en place.

Responsabilités


Madame DESSAINT, référent identito-vigilance Membres de la Cellule d’Identito-Vigilance Le service qualité et gestion des risques, Le responsabledu bureau des admissions, Le service informatique


E1-EA1 - En grande partie1 : Le plan d’action est en cours de mise en oeuvre.En cours.

E2-EA2 - En grande partie1 : Un manuel de procédures d’identification sera réalisé et mis à la disposition de tous les agents participant à l’identification des patients.Ce manuel détaillera les procédures :-de recherche et de consultation d’identité,-de création d’identité,-de gestion des identités et de leurs anomalies,-de gestion des droits d’accès,-de suivi des indicateurs qualité.Ce manuel permettra d’harmoniser les pratiques et d’assurer une formation de l’ensemble des utilisateurs.Prévu : 2012/2013.

E2-EA3 - En grande partie1 : Réalisation du plan de formation des utilisateurs.Prévu : 2013/2014.



Nombre de procédures rédigées et validées conformément au plan d’actionsPrévue : Juin 2013

Nombre de sessions de formation et nombre d’agents formésPrévue : Juin 2014


•Indicateurs portant sur la qualité des donnéesCes indicateurs permettront de mesurer le respect des procédures et leur efficacité.-Le taux de doublon permettra, à échéance trimestrielle, d’évaluer la bonne application des procédures et la qualité de l’identification.-Le taux de modification d’identité permettra, à échéance trimestrielle, d’évaluer l’importance du service de modification sur l’activité d’identification et vérifier ainsi la qualité del’identification initiale du patient.

•Indicateurs portant sur l’utilisation des outils d’administration de l’identitéCes indicateurs permettront de mesurer l’efficacité des sensibilisations et des formations des utilisateurs.-Le taux de fusion permettra, à échéance trimestrielle, d’évaluer la performance particulière des services Recherche et Création.-Le taux de défusion permettra, à échéance trimestrielle, d’évaluer la performance particulière des services Fusion et Défusion d’identité. Cet indicateur sera un révélateur desfusions réalisées à tort.-Le nombre de sessions de formation et le nombre d’agents formés permettra, dans le respect du calendrier de formation, d’évaluer par la tenue d’un tableau de bord la bonneapplication du plan de formation établi.


Comité de pilotage qualité, comité de pilotage identitovigilance



PLAN D'ACTION



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge






Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités











PLAN D'ACTION



Critère 15.a - Santé mentale : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge






Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités











PLAN D'ACTION



Critère 15.a - Court Séjour : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge






Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités











PLAN D'ACTION


Améliorer la qualité de la prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Soins de longue durée : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

EI-EA2 - Partiellement1 : Logiciel de gestion des médicaments non déployés sur le secteur des urgences, du service de Réanimation et d'hémodialyse. Retranscription manuelle entre le secteur desurgences et les services ou le logiciel est déployé.

E1-EA5 - En grande partie1: Résumé du dossier informatique des urgences qui ne permet pas la traçabilité des 1eres administrations aux urgences.

E2-EA3 - En grande partie1: Taille et poids peu renseigné

E2-EA6 - En grande partie1 : Information de tradition orale mais situations nécessitant une information des patients identifiées.

E3-EA3 - En grande partie1 : L'analyse pharmaceutique quotidienne permet de rechercher la pertinence des prescriptions, par la rédaction de messages d'alerte ou de commentaires à l'attention du médecinprescripteur. En matière d'infectiologie, les situations les plus délicates font l'objet d'une concertation pluridisciplinaire permettant de définir la conduite à tenir. L'analyse permet devérifier pour les molécules onéreuses la conformité au référentiel de bon usage.

E3-EA4-Partiellement1 : Il n'existe pas de registre de recueil des erreurs, ni de compte rendus d'analyse d'erreurs.

E3-EA5-Non1 : Il n'y a pas d'action d'amélioration du fait de l'absence d'évaluation globale.

Problematique:

Lancement du module "Médicament" du Dossier Patient Informatisé.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Robotisation de la dispensation globale et de la dispensation journalière individuelle danstous les services

Responsabilités


Mademoiselle STAELEN, Pharmacien Pharmaciens, Préparateurs, Services de soins Service informatique, Equipe DPI


EI-EA2 - Partiellement1 : Module "Médicament" du Dossier Patient Informatisé déployé à partir de 2013. Module qui sera également déployé sur les urgences et l'hémodialyse.Prévu : 2013-2015

E1-EA5 - En grande partie1 : Module "Médicament" du Dossier Patient Informatisé déployé à partir de 2013. Module qui sera également déployé sur les urgences et l'hémodialyse.Prévu : 2013-2015

E2-EA3 - Partiellement1: Travail sur la dénutrition avec le CLAN qui a permis d'augmenter la traçabilité du poids, de la taille et de l'IMC dans les dossiers.En cours : démarche continue de sensibilisation.



E3-EA3 - En grande partie1 : L'analyse pharmaceutique quotidienne permet de rechercher la pertinence des prescriptions, par la rédaction de messages d'alerte ou de commentaires à l'attention du médecinprescripteur. En matière d'infectiologie, les situations les plus délicates font l'objet d'une concertation pluridisciplinaire permettant de définir la conduite à tenir. L'analyse permet devérifier pour les molécules onéreuses la conformité au référentiel de bon usage.

E3-EA4 - Partiellement1 : Sensibilisation et formation aux déclarations d'erreurs médicamenteuse de l'ensemble des IDE (organisation d'une journée de sensibilisation). Mise en place d'un formulaire dedéclarations sur le logiciel Blue Kango. Mise en place de CREX (commission de retour d’expérience) permettant d'analyser de façon pluriprofessionnelle les déclarations.Réalisé : 1er Février 2012

E3-EA5 - Non1 : Sensibilisation et formation aux déclarations d'erreurs médicamenteuse de l'ensemble des IDE (organisation d'une journée de sensibilisation). Mise en place d'un formulaire dedéclarations sur le logiciel Blue Kango. Mise en place de CREX (commission de retour d’expérience) permettant d'analyser de façon pluriprofessionnelle les déclarations.Réalisé : 1er Février 2012


Nombre de services déployés. Nombre de déclarations d'erreurs médicamenteuses.




Equipe DPI, comité de pilotage qualité, comité de pilotage gestion des risques, comité de pilotage démarche qualité en pharmacie.



PLAN D'ACTION



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient




E2-EA3 - Partiellement1: Indicateur sur la tenue du dossier : Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation : 70 % en 2010.


E3-EA4 - Partiellement1 : Il n'existe pas de registre de recueil des erreurs, ni de compte rendus d'analyse d'erreurs.

E3-EA5 - Non1 : Il n'y a pas d'action d'amélioration du fait de l'absence d'évaluation globale.

Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités


Melle STAELEN Pharmaciens, Préparateurs, Services de soins Service informatique, Equipe DPI




E2-EA3 - Partiellement1: Indicateur sur la tenue du dossier : Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation : 70 % en 2010, 75 % en 2011.Indicateur Dépistage des troubles nutritionnels :23 % en 2010, 18 % en 2011.


E3-EA4 - Partiellement1 : Sensibilisation et formation aux déclarations d'erreurs médicamenteuse de l'ensemble des IDE (organisation d'une journée de sensibilisation). Mise en place d'un formulaire dedéclarations sur le logiciel Blue Kango. Mise en place de CREX (commission de retour d’expérience) permettant d'analyser de façon pluriprofessionnelle les déclarations.Réalisé : 1er semestre 2012

E3-EA5 - Non1 : Sensibilisation et formation aux déclarations d'erreurs médicamenteuse de l'ensemble des IDE (organisation d'une journée de sensibilisation). Mise en place d'un formulaire dedéclarations sur le logiciel Blue Kango. Mise en place de CREX (commission de retour d’expérience) permettant d'analyser de façon pluriprofessionnelle les déclarations.Réalisé : 1er semestre 2012




Nombre de services déployés. Nombre de déclaration d'erreurs médicamenteuses.




Equipe DPI, comité de pilotage qualité, comité de pilotage gestion des risques, comité de pilotage démarche qualité en pharmacie qui se réunissent régulièrement.

PLAN D'ACTION



Critère 20.a - Court Séjour : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient




E2-EA3 - Partiellement1: Indicateur sur la tenue du dossier , valeur des prescriptions 43% pour la campagne 2010.

E2-EA4 - En grande partie1 :Analyse pharmaceutique incomplète sur le secteur des urgences, de réanimation et d'hémodialyse.


E3-EA4 - Partiellement1 : Il n'existe pas de registre de recueil des erreurs, ni de compte rendus d'analyse d'erreurs.

E3-EA5 - Non1 : Il n'y a pas d'action d'amélioration du fait de l'absence d'évaluation globale.

Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités


Mademoiselle STAELEN, Pharmacien Pharmaciens, Préparateurs, Services de soins Service informatique, Equipe Dossier Patient Informatisé




E2-EA3 - Partiellement1: Indicateur sur la tenue du dossier : Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation : 43 % en 2010, 59 % en 2011.Indicateur Dépistage des troubles nutritionnels :39 % en 2010, 90 % en 2011.



E3-EA4 - Partiellement1 : Sensibilisation et formation aux déclarations d'erreurs médicamenteuses de l'ensemble des IDE (organisation d'une journée de sensibilisation). Mise en place d'un formulaire dedéclarations sur le logiciel Blue Kango. Mise en place de CREX (commission de retour d’expérience) permettant d'analyser de façon pluriprofessionnelle les déclarations.Réalisée : 1er février 2012

E3-EA5 - Non1 : Sensibilisation et formation aux déclarations d'erreurs médicamenteuse de l'ensemble des IDE (organisation d'une journée de sensibilisation). Mise en place d'un formulaire dedéclarations sur le logiciel Blue Kango. Mise en place de CREX (commission de retour d’expérience) permettant d'analyser de façon pluriprofessionnelle les déclarations.Réalisée : 1er février 2012

PLAN D'ACTION


Améliorer la prise en charge aux urgences

Critère 25.a : Prise en charge des urgences et des soins non programmés

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 25 : La prise en charge dans le service des urgences

E1-EA1 - En grande partie1 : Commission des soins et hospitalisations non programmés qui ne se réunit pas régulièrement.

E1-EA2 - En grande partie1 : Délais d'attente enregistrés mais non analysés.

E2-EA1 - En grande partie1 : il n'existe pas de centralisation de la gestion des lits sur l'établissement ni de contrats internes avec les services d'aval.

E3-EA1 - En grande partie1 : Délais d'attente enregistrés mais non analysés.

E3-EA2 - Partiellement1 : Pas assez de retour sur les actions d'amélioration menées suite aux déclarations d'évènements indésirables des urgences.

E2-EA3 - Partiellement1 : Il n'existe pas de registre des événements indésirables graves sentinelles.

Problematique:

Réactiver la commissions des admissions et des soins non programmés.Évaluer et analyser les délais d'attente.Améliorer l'orientation des patients dans les services de soins.Améliorer l'analyse des évènements indésirables.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer la prise en charge aux urgences en terme de délais d'attente et de circuitd'orientation des patients.

Responsabilités


Monsieur le docteur POLLET, chef de service desurgences.

Membres de la commission des admissions et des soinsnon programmés.

Membres de la commission des admissions et des soinsnon programmés.


E1-EA1 - En grande partie1 : Suite à la nouvelle composition de la CME, la composition de chaque sous-commission a été revue.Concernant la commission des admissions et des soins non programmés, celle-ci sera amenée à se réunir 2 fois par an. La première réunion de la nouvelle commission est prévuepour novembre 2012.Prévu : Novembre 2012

E1-EA2 - En grande partie1 : La nouvelle version du logiciel de gestion des urgences ne permet plus l'analyse des délais d'attente. La mise en place du dossier informatisé du patient et son module"urgences" devrait permettre à nouveau cette analyse. Cependant dans le cadre du contrat de performance de l'établissement, une analyse des délais a été réalisées et fera l'objetd'un plan d'action.en cours.

E2-EA1 - En grande partie1 : Dans le cadre du contrat de performance de l'établissement une étude sur la gestion des lits a été faite et fera l’objet d'un plan d'action. La gestion des lits sera prochainementcentralisée et gérée par un cadre de santé.En cours.

E3-EA1 - En grande partie1 : La nouvelle version du logiciel de gestion des urgences ne permet plus l'analyse des délais d'attente. La mise en place du dossier informatisé du patient et son module"urgences" devrait permettre à nouveau cette analyse. Cependant dans le cadre du contrat de performance de l'établissement, une analyse des délais a été réalisées et fera l'objetd'un plan d'action.en cours.

E3-EA2 - Partiellement1 : Le logiciel Blue Kango permet maintenant un traitement des FEI en temps réel : selon la thématique de la FEI, le destinataire pour action reçoit la FEI via sa boîte mail et peutdirectement analyser les causes, mettre en place une action corrective si nécessaire qu'il trace dans le logiciel. Le service déclarant peut consulter les fiches actions mises enplaces sur ses FEI sur le logiciel.Réalisé.

E2-EA3 - Partiellement1 : Le logiciel Blue Kango permet de tracer et relever, via une criticité les événements indésirables graves. De plus la prochaine commission des risques psychosociaux del'établissement sera consacrée aux évènements d'agression/violence des urgences.Réalisé.


Nombre de réunions de la commission des admissions et des soins non programmés.Enquête de satisfaction sur le logiciel Blue kango auprès des utilisateurs.


Nombre de réunions de la commission des admissions et des soins non programmés.Nombre d'évènements indésirables graves sur les urgences.Évolution des délais d'attente aux urgences.


Comité de pilotage qualité, commission des admissions et des soins non programmés et directoire (contrat de performance)


Comité de pilotage qualité, commission des admissions et des soins non programmés et directoire (contrat de performance)

PLAN D'ACTION


Amélioration de l'organisation du bloc opératoire

Critère 26.a : Organisation du bloc opératoire

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

E1-EA2 - En grande partie1 : Bloc obstétrical délocalisé du bloc central.

E1-EA3 - Partiellement1 : Anesthésiste parfois responsable de 3 salles voire 4 et qui est également responsable de la SSPI.2 : Mode de fonctionnement qui n'inclus pas la prise en compte du risque anesthésique.

E1-EA4 - En grande partie1 : La coordination entre les différents acteurs du bloc est assurée.

E2-EA1 - Partiellement1 : Fonction de régulation est assurée par un IADE alors qu'il a également la charge d'un patient en salle.

E3-EA1 - Partiellement1 : pas d'actions d’amélioration menée à partir des analyses d'indicateurs.

Problematique:

Formaliser l'intervention de l'anesthésiste et de l'IADE au bloc obstétrical.Réaliser la cartographie des risques du bloc opératoire.Dégager du temps IADE pour la régulation du bloc opératoire.Réaliser un plan d'actions à partir des indicateurs du benchmarking.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Déménagement du bloc obstétrical au sein du bloc central

Responsabilités


Monsieur MONTENOISE, Ingénieur Qualité Monsieur le Dr LINXE, Chef de service, Anesthésie-réanimation, Monsieur MORELLE, IADE, Référent bloc,

Monsieur DANGREAUX, IADE, Référent bloc,Mademoiselle MOONS, Adjointe qualité

pôle Logistique, Réseau Santé Qualité


E1-EA2 - En grande partie1 : Formaliser l'intervention de l'anesthésiste et de l'IADE au bloc obstétrical.RéaliséDéménager le bloc obstétrical au sein du bloc central.En projet, date non déterminée.

E1-EA3 - Partiellement1 et 2 : Point qui sera abordé dans la cartographie des risques du bloc opératoire.En cours d'élaboration.Intégration du risque anesthésique dans le règlement intérieur du service d'anesthésie.Réalisé : 1/09/2012

E1-EA4 - En grande partie1 : La coordination entre les différents acteurs du bloc est assurée.

E2-EA1 - Partiellement1 : Temps IADE dégagé pour augmenter le temps consacré à la régulation.Réalisé : 1/01/2012

E3-EA1 - Partiellement1 : Le relevé d'indicateurs a fait l'objet d'une sensibilisation auprès des chirurgiens au conseil de bloc.Réalisé :21/10/2011


État d'avancement de la cartographie des risques.Évaluation de la procédure "Relations entre le bloc opératoire central et le bloc obstétrical".


Finalisation de la cartographie des risques du bloc opératoire avec mise à jour régulière avec plan d'actions.Évaluation de l'organisation avec le bloc obstétrical.Suivi du projet d'intégration du bloc obstétrical au bloc central.


Comité de pilotage qualité, comité de pilotage Gestion des risques, Conseil de bloc


Comité de pilotage qualité, comité de pilotage Gestion des risques, Conseil de bloc

additif au rapport de certification v2010 … · hospitalisation à domicile (mutualité)) ; chru...

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