chu france r seau 36 p · partenariat avec le ch d'arras lille accréditation après beaujon,...

rréésseeaauu cchhuu ISSN 1285-4018Novembre 2001Semestriel

>12www.reseau-chu.org

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it

o somsommairemaireACTUALITEConférence des Directeurs Généraux

de Centres Hospitaliers Universitaires

SOCIETESanté Publique

Droits des malades

Prévention

MEDECINE ET PROGRESRecherche

Innovation

Chronique médicale

Réseau

Qualité

MANAGEMENTCoopération

Accréditation

Projet d'établissement

Internet

Formation

International

pp33

pp44

pp1100

pp3300

Comité de rédactionPrésident : Guy Vallet, Directeur Général du CHU de Rouen.Membres : Nicolas Brun, Chargé de mission à l’UnionNationale des Associations Familiales ; Dr Stefan Darmoni,Responsable des nouvelles technologies au CHU de Rouen ;Alain Hériaud, Directeur Général du CHU de Bordeaux ;Anne Jeanblanc, journaliste au Point ; Hélène Quancard Miel,Déléguée à la Communication du CHU de Bordeaux ; Valériele Borgne, Attachée de Direction, CHU Rouen ; Marie-ClaudeSudre, Déléguée à la Communication du CHU de Toulouse.

Directeur de la publication :Marie-Georges FAYNDomaine de Bellevue - 36290 St-Michel-en-Brennetel. 02.54.38.06.59 - fax 02.54.38.19.82mel : [email protected] internet : www.reseau-chu.org

Impression : Color 36 - Z.A. route de Châteauroux36320 Villedieu - tél. 02.54.26.00.16

LA RECHERCHE À L’ORIGINE DU PROGRÈS

Pour que progressent les connaissancesbiologiques et médicales, les CHU se sontdotés de structures dédiées à la rechercheclinique. Après Paris, Lille et Marseille,Bordeaux, Grenoble, Lyon, Montpellier,Nancy, Nantes, Nice, Rennes, Rouen,Tours et Strasbourg ont ouvert un Centred’Investigation Clinique (CIC) dont lavocation est de soutenir les investigateurset de fédérer les moyens nécessaires àleurs travaux.

Les essais thérapeutiques menés dans lesCIC permettent d’apprécier l’intérêt desnouvelles molécules ou technologies.Celles-ci sont ensuite diffusées auprès desservices hospitalo-universitaires afind’enrichir les approches diagnostiques etles pratiques médicales et chirurgicales.

Mais ces innovations et leur transfert ont uncoût que les CHU ne peuvent assumer seuls.

C’est pourquoi les trois Conférences desDirecteurs Généraux, des Présidents deCommission Médicale d’Etablissement etdes Doyens souhaitent la création d’uneagence nationale de financement pour larecherche clinique en santé.

Les centres hospitaliers universitairespourront ainsi continuer à garantir lameilleure qualité des soins aux millionsde personnes qui chaque année fontconfiance à leurs équipes.

Marie-Georges Fayn

réseau chu

>2 Réseau CHU - Novembre 2001

Index thématiqueIndex thématique

ssoocciiééttéés an t é pub l i ques an t é pub l i queRisques majeurs RouenRisques naturels AmiensPrévenir la violence OrléansAllo-gènes ParisEspace éthique MarseilleAntidopage Nancy

PoitiersEcologie Montpellier

d ro i t s d e s ma l ade sd ro i t s d e s ma l ade sDémocratie sanitaire Clermont-FrdReprésentant des Usagers Fort-de-France

p r é ven t i onp r é ven t i onApprendre à devenir parents Saint-Etienne

mmééddeecciinnee eett pprrooggrrèèssr e che r cher e che r cheCentre d'investigation Bordeauxclinique Lyon

MontpellierNice

Programme Hospitalierde Recherche Clinique Strasbourg

i ni n nov a t i onnov a t i onPremier accouchement d'une mèretransplantée cœur-poumon NantesMaladie de Crohn LilleDécryptage du génome humain CaenSpectomètre de masse en tandem LyonCaisson hyperbare multiplace Angers

ch ron i que méd i c a l ech ron i que méd i c a l eOphtalmologie NancyChirurgie thoracique Pointe-à-PitreFédération de biologie ReimsDermatologie OrléansPathologies thrombo-emboliques NiceAccueil des personnes âgées à Bretonneau ParisPsychiatrie adulte Pointe-à-PitreNeuro-anatomie Amiens

r é s e aur é s e auTélémédecine en périnatalité AngersCancer : Un réseau pour les jeunes patients ToulouseRéseau en oncologie pédiatrique MarseilleRéseau d'accès aux soinspour personnes sourdes Montpellier

qua l i t équa l i t éLe traitement de la douleuret son enseignement GrenobleDouleur chronique Fort-de-FranceInsuffisance du dépistage de la douleur BordeauxCentre stéphanois de la douleur Saint-EtiennePôle nutrition BrestVie en maison de retraite ReimsEnquête sur la satisfaction des patients CaenIndicateur qualité aux urgences NancyLieu d'information sur le cancer Lyon

mmaannaaggeemmeennttcoco opé r a t i onopé r a t i onPartenariat avec le CH d'Arras Lille

a c c r éd i t a t i ona c c r éd i t a t i onAprès Beaujon, l'hôpital Paul Brousse Paris

p ro j e t d ' é t a b l i s s emen tp ro j e t d ' é t a b l i s s emen tVaste restructuration Toulouse

i n t e r ne ti n t e r ne tNouveau réseau multi-média Marseille

ff o rma t i ono rma t i onCréation d'une école de sages-femmes Brest

i n t e r n a t i on a li n t e r n a t i on a lCoopérations actives avec 9 pays StrasbourgCoopération sanitaire Poitiers-Moundou PoitiersCoopération avec le Burkina Faso Clermont-Frd

Réseau CHU - Novembre 2001 >3

ccoonnfféérreennccee ddeess DD..GG..Les surcoûts liés à l’innovationLes résultats de la première étude médico-économiquemenée à grande échelle dans les CHULes nouvelles molécules ou technologies sont autorisées sur lemarché après une phase de recherche clinique active passantpar l’analyse de la toxicité (phase I), la pharmacologie(phase II) et la détermination de leur place dans l’arsenal thé-rapeutique (phase III) par des essais thérapeutiques rando-misés. Ces activités se caractérisent ensuite souvent par unediffusion limitée, pendant plusieurs années, à quelquescentres, le plus souvent hospitalo-universitaires. Parfois même, ces prises en charge innovantes sont soumisesà des autorisations spécifiques qui restreignent au long coursleur pratique sur quelques structures habilitées. Or, il est licite de penser que ces segments d’activité, plusspécifiques des CHU, entraînent des surcoûts, du fait de lanécessaire acquisition d’équipement, de l’achat de médica-ments et prothèses onéreux, du temps d’apprentissage et deformation des équipes, du caractère initialement limité durecrutement, incompatible avec la réalisation d’économied’échelle. Les limites descriptives de l’outil conduiraient ainsià une prise en compte insuffisante du coût effectif de ces acti-vités dans l’évaluation de l’efficience des établissements.Pour tester le bien-fondé de cette hypothèse, une étude médi-co-économique a été menée dans le cadre des travaux dugroupe “ Spécificités CHU ” regroupant des représentants desdépartements d’information médicale et des directions finan-cières de CHU, la DHOS et le Centre de Gestion de l’Ecole desMines (1). L’objectif était d’évaluer le surcoût lié aux innova-tions technologiques et médicamenteuses par rapport au réfé-rentiel de consommation de ressources défini dans le PMSI. L’innovation a été définie comme toute technologie oumédicaments sortis du champ de la recherche clinique, nonpris en compte dans la définition des GHM et par consé-quent non valorisés dont la diffusion est restreinte à peud’établissements.Les entretiens menés avec les experts ont rapidement montréque certaines activités spécifiques des CHU étaient pratiquéesdepuis plusieurs années, sans faire l’objet d’un groupage dansun GHM reflétant cette prise en charge et la consommation deressources y afférent. Ces activités qui ne peuvent plus êtreréellement qualifiées d’innovation mais doivent plutôt êtreconsidérées comme des “ soins coûteux - activité deréférence ” ont été cependant inclus dans cet inventaire.A l’inverse, ont été exclus de ce travail les chimiothérapiesanti-néoplasiques, déjà pris en compte dans le cadre duPMSI, ainsi que les traitements anti-hémophilies classiquesqui devraient être intégrés dans le cadre d’un financementspécifique “ maladie orpheline ”. La première étape du travail a consisté à obtenir des expertscliniciens une description aussi exhaustive que possible de cetteactivité d’innovation avec 2 axes: les nouvelles innovationstechnologiques et les nouveaux traitements médicamenteux. La seconde étape a eu pour objectif de valoriser les séjoursavec innovation et de les comparer au référentiel PMSI. Desentretiens avec les experts cliniciens menés par chaque CHU

participant à ce travail ont permis de définir un profil typemoyen des séjours pour chaque innovation. A partir de cesinformations, le coût de ces séjours innovants a été reconstruita posteriori, en prenant en compte le coût des médicaments,prothèses et autres consommables, la valeur d’acquisition deséquipements spécifiques, le recours aux examens complémen-taires et la consommation de ressources humaines, tous deuxvalorisés aux coûts standards de l’ENC.L’évaluation médico-économique des innovations à dire d’ex-perts a été réalisée sur la base de plus de 100 entretiens menéssur l’ensemble des CHU participant à l’étude. Les cliniciens,biologistes et pharmaciens volontaires rencontrés constituentun panel représentatif des différents services cliniques, médico-techniques et de logistique médicale de l’organisation hospita-lière. La reconstruction a posteriori du coût des séjours inno-vants a permis de mettre en évidence une consommation deressources supérieure au référentiel PMSI pour plus de 120innovations. Certaines innovations généraient un surcoût parséjour très élevé (600 000 F pour l’assistance circulatoire) maisne concernaient qu’un nombre limité de patients. Pour d’autresinnovations, le surcoût du séjour était moindre (4 000 F pourle traitement des hypercholestérolémie par LDL aphérèse) maisla technologie portait sur un volume d’activité a priori plusélevé. Les différentes composantes du surcoût ont été analy-sées. Pour la plupart des innovations, on notait l’intrication deplusieurs facteurs (consommables, personnel médical ou para-médical, acquisition des équipements).Les prothèses, implantsou stimulateurs étaient fréquemment incriminés de même quecertaines molécules pharmaceutiques innovantes.

L’investigation de certaines innovations sur plusieurs CHU et laconcordance des résultats obtenus confortent la robustesse de nosévaluations.Cette étude médico-économique montre que le dispositif PMSI de réallocation budgétaire entre établissements est mis en défaut dans ledomaine des innovations technologiques et médicamenteuses. Pour assurer l’équité du système, il convient donc d’améliorer la valori-sation de ces pratiques et certaines propositions peuvent être formuléesen ce sens. La procédure spécifique de prise en compte des dépensesliées à la consommation de molécules anticancéreuses coûteuses qui aété mise en place depuis 2000 pourrait ainsi être étendue au domainedes innovations. Sur la base du volume d’activité déclaré pour chaqueactivité retenue, un nombre de points ISA supplémentaires pourrait êtredéterminé pour chaque établissement par simple conversion en pointISA du surcoût global calculé pour chaque innovation. Ce dispositif pourrait, d’un point de vue technique, être rapidementmis en place. Parallèlement, il conviendrait d’encourager la prise encompte de ces activités dans la classification PMSI lorsque les actesconcernés portent sur un volume d’activité suffisamment importantpour envisager la création d’un GHM. Dans le cas contraire, cesprises en charge devraient conduire à un financement particulier deces “ soins coûteux - activité de référence ”.

Professeur LEPAGE Délégation de l’Information Médicaleet Epidémiologie de l’Assistance Publique

_______(1)AC Bensadon (DHOS), J. Bismuth (CHU Dijon), G. Botti (AP-HM), A. Buronfosse (AP-HP), MJ D’Alche Gauthier (CHU Caen), JP Duffet (CH M. Lannelongue), F. Engel (CGS),E. Ferry Lemonier (AP-HP), C. Grave (CHU Lille), T Lefèvre (CHU Poitiers), E. Lepage(AP-HP), JC Moisdon (CGS), E. Morgon (CHU Lyon), G. Nisand (CHU Strasbourg), C.Oualid (AP-HM), F. Pinardon (AP-HP), G. Sanger (DHOS).

directeurs généraux de CHU


ssoocciiééttéés a n t é p u b l i q us a n t é p u b l i q u ee ……

Risques majeurs

CHU de RouenL’aide médicale urgente face aux situations exceptionnellesNotre société, déjà confrontée aux risques naturels depuis des mil-liers d’années, doit affronter maintenant les risques générés parson industrialisation. Prenant la mesure de tous ces risques, l’Etatmène une politique active d’information des populations, de pré-vention et de planification à laquelle les Services d’Aide MédicaleUrgente participent activement. Le risque majeurLe risque majeur se définit comme les répercussions d’un aléa surdes zones où existent des enjeux humains bien sûr mais aussi maté-riels ou environnementaux importants. Le premier risque auquell’Homme ait été confronté est bien évidemment le risque naturel. Lestempêtes de la fin d’année 99, les récentes inondations picardes ensont l’illustration. Mais c’est avant tout le risque technologique quenotre société doit redouter. Il est la rançon de son industrialisation etelle se doit d’y faire face.

Les différents risques majeurs :- le risque pétrolier, représenté par le raffinage, la transformation et l’exploi-

tation des produits pétroliers.- le risque chimique généré par les usines à risque dénommées “SEVESO”

depuis une directive européenne de 1982.- le risque nucléaire localisé aux Centres Nucléaires de Production d’Electricité

(CNPE) répartis sur notre territoire.- le risque “transport”, qu’il soit transport de passagers ou de matières dangereuses- le risque “social” illustré essentiellement par tous les grands rassemblements

de foule.- le risque terroriste.

La Haute-Normandie particulièrement exposéeLa Seine-Maritime représente le département français au plus fortpotentiel de risque technologique avec près de 50 entreprises clas-sées “SEVESO” ainsi que deux CNPE sur les communes de Paluel etPenly.L’information aux populationsLa loi sur la Sécurité Civile du 22 juillet 1987 stipule clairement dansun de ses articles que “le citoyen a le droit à l’information sur lesrisques qu’il encourt en certains points du territoire et sur lesmesures de sauvegarde pour s’en protéger”. Chacun doit avoirconnaissance des risques majeurs afin de les intégrer dans sa viequotidienne. Un grand nombre de communes de Seine-Maritime ontété reconnues “à risque” et sont listées dans un DocumentDépartemental sur les Risques Majeurs (DDRM). Chaque communefait ensuite l’objet d’un Dossier Communal de Synthèse (DCS) que lepublic peut consulter en Mairie .La prévention : peut-on envisager de réduire certains risques voirede les supprimer complètement ? Sous la direction de l’Etat, des travaux sont menés afin de diminuerchaque risque ou tout au moins ses conséquences.

La planificationMalgré la prévention, un risque majeur peut sur-venir à tout moment. Les services publics doiventavoir imaginé la manière dont ils intervien-draient en pareilles circonstances. C’est le but dela planification qui aboutit à la rédaction d’undocument commun à l’ensemble des servicesconcernés. Ces plans de secours, “généralistes”ou spécialisés, définissent les commandements,les missions de chaque service, leur coordinationet enfin la phase de post-crise et de retour à lanormale. Sur le terrain, la mise en œuvre d’un telplan se traduit par l’activation d’une chaîne desecours, sous les ordres du Préfet de départe-ment. Le Préfet désigne un Directeur des SecoursMédicaux qui sera l’interlocuteur privilégié pourtoutes les questions d’ordre médical.L’expérience du SAMU de RouenDepuis une quinzaine d’années, le SAMU deRouen a dû faire face à plusieurs accidentsmajeurs (déraillement de l’express Le Havre-Paris sur le passage à niveau de St Pierre duVauvray, collision de deux pétroliers dans lesboucles de Seine, Carambolage de l’autorouteA 13, ...). La mise en place sur le terrain de lachaîne médicale repose sur les principes de basede la médecine de catastrophe, elle-même large-ment inspirée de pratiques militaires. La médecine de catastrophe : un exercice trèsparticulier de la médecine extrahospitalière. Elle se doit de prendre en charge tous les aspectsdes victimes, cliniques bien sûr, mais aussi psy-chologiques et sociaux. Il est donc fait appel àune multidisciplinarité des soignants. Enfin, lamédecine d’exception réclame une éthique col-lective et non plus individuelle. Cette éthique estbasée sur le triage médical des victimes etimpose que certaines d’entre elles, jugées au-delà de toute ressource thérapeutique, devrontêtre délaissées au profit de nombreuses autresqui pourront être soignées utilement.La chaîne médicale sur le terrainLa mise en place d’une chaîne médicale en situa-tion de catastrophe est soumise à une évaluationpréalable. Une équipe réduite se rend dèsl’alerte à l’endroit de l’accident et examine lespossibilités de développer les structures médi-cales sur place et les conditions locales desécurité. La zone de l’accident fait rapidementl’objet d’un périmètre de sécurité où seuls les ser-vices autorisés peuvent pénétrer. Le pivot desstructures médicales activées sur le terrain estreprésenté par le Poste Médical Avancé (PMA).…


société…… s a n t é p u b l i q us a n t é p u b l i q u ee ……

C’est à cet endroit qu’un médecin,aguerri, procède au triage médical desvictimes classées en 4 catégories :

- les victimes décédées- les Urgences Absolues, redevables

immédiatement de soins urgents- les Urgences Relatives, pour les-

quelles il est possible de tolérer uncertain délai de prise en charge

- les Impliqués, ne portant pas le plussouvent de blessure physique, maispouvant présenter des désordrespsychologiques parfois majeurs.

La régulation du SAMUUne fois prises en charge dans le PMA,les victimes sont évacuées vers des des-tinations hospitalières programmées.Les victimes sont alors acheminées versl’établissement dont le plateau tech-nique permet leur prise en chargecomplète. C’est la phase de répartitiondes évacuations.Chaque victime prise en charge doit êtrerecensée et si possible identifiée. C’est lebut de la Fiche Médicale de l’Avant, trèsmodeste dossier médical qui va suivre lavictime jusqu’à son admission hospita-lière. Cette contingence administrativepermet de dresser des listes de victimesque l’autorité préfectorale réclame dansles plus brefs délais.ConclusionLe risque majeur existe, l’important estd’avoir planifié un maximum d’actionsconcertées entre différents services. EnHaute-Normandie, le SAMU de Rouendispose d’une Cellule de Prévention et dePlanification des Risques dont le rôle estl’intégration de la composante “santé”dans la chaîne des secours.

Dr Dolard, Dr Lemerle,Dr Tillaux - SAMU

Risques Naturels :Les inondations de la Sommedu 26 mars 2001 à ce jour…

CHU d’Amiens138 communes, situées entreAmiens et la Baie de Somme, ont étéconcernées par la montée des eaux.3543 habitations furent inondées,470 logements ont été évacués. Surl’arrondissement d’Abbeville 1198zones de vie ont été touchées, ainsique 192 caves et 903 personnesévacuées (soit 2.04% de sa popula-tion), sur celui d’Amiens, 245 zonesde vie et 1007 caves concernées,246 personnes évacuées (0.12% desa population). C’est en tout plus de1 500 personnes qui auront étéhébergées dans des gîtes ruraux,des équipements publics (gymnases,lycées) ou chez des proches durantprès de deux mois.La prise en charge psychologiquedes sinistrés des inondations de laSomme par la cellule d”urgencemédico-psychologique du départe-ment (CUMP 80) a débuté en avril2001, à la demande de la DDASS etdu SAMU et se poursuit à ce jour.Une fois les réseaux mis en place, lesinfirmiers ont commencé à accompa-gner les pompiers chez des habitantsd’Abbeville présentant une souf-france psychique extrême en rapportavec ce qu’ils vivaient.Les inondations : une situation trau-matique particulièrement angoissantePhénomène particulier sur le plantraumatique, les inondations diffèrentdes autres catastrophes par leurdurée. La montée des eaux a quelquechose de stressant, de pervers, dans lesens où s’installe une angoisse perma-nente rendant difficile toute activitéautre que la surveillance de la montéedes eaux. Si on peut éteindre le feu, ilest difficile d’empêcher l’eau de s’infil-trer. Ce stress permanent dans lequelles sinistrés ont vécu durant ce moisd’avril a été épuisant, sur le plan phy-sique, mais aussi moral. Angoisses,hyperactivité parfois stérile, affects

dépressifs et troubles du comporte-ment à type d’agressivité en sont lesconséquences immédiates.Et par la suite à quoi peut on s’attendre ?Passé cette première période d’hyper-activité, les sinistrés rentrent dans unepériode de résignation quelquefois dedéfaitisme face à l’ampleur que prendla catastrophe et à sa durée. Des sinis-trés qui avaient résisté dans unpremier temps aux injonctions dedépart de leur logement dans les pre-mières semaines ont dû se résigner àfaire leur deuil de leur habitation. Ilsressentent alors un sentiment d’échecface aux éléments naturels. On peuttout à fait faire le parallèle avec unesituation de deuil, de perte d’unconjoint. La première période est unepériode d’activité liée aux résolutionsde problèmes matériels, administratifs,la période qui suit est souvent celle oùl’endeuillé se retrouve seul, confronté àsa solitude affective et le vide laissépar l’autre. C’est dans ce contexte ques’installent les affects dépressifs.Le traumatisme des inondations favo-rise l’installation de ce que l’onnomme névrose traumatique ou étatde stress post traumatique (ESPT). Cetableau d’évolution chronique estcomme l’eau qui monte, pernicieux etrongeant les fondations de l’individu.Le sommeil devient perturbé, les cau-chemars en rapport au traumatismele rendent angoissant, des troublesanxieux s’installent dans la journée etles conduites addictives (aux médica-ments type benzodiazépines et àl’alcool) apparaissent dans la vie dessujets ou s’aggravent. Les étatsdépressifs dans cet épuisement psy-chique et physique, dans ce filmd’horreur vécu quotidiennementdeviennent le seul refuge du sujet.Mais à quel prix et avec quel risque ?Celui de vouloir mettre un terme à sasouffrance par un passage à l’actedésespéré quelquefois ?Alors, comment aider les sinistrés ?Il n’est pas bien sûr utile de basculerdans l’assistanat mais d’offrir à despatients potentiels une accessibilité àdes soins, éventuellement spéci-…

…… s a n t é p u b l i q us a n t é p u b l i q u ee ……

fiques. Les notions de debriefing et d’intervention précoce sontcertainement les éléments centraux de cette prise en charge àvisée : - préventive, éviter la survenue d’ESPT, - et curative, parun traitement adapté à cet afflux de stress qui noie le sujet. Etcela demande disponibilité et moyens en rapport.Organiser la prévention de santé mentale et physique secondairePrises en charge en centres médico-psychologiques, groupes deparole, éventuellement visite à domicile sont les différents moyensthérapeutiques proposés et utilisés. Encore faut-il faire passer lemessage auprès des intéressés. A ce titre une information grandpublic a été réalisée. Une enquête épidémiologique est en cours.Pour la mener à bien, l’équipe du CUMP s’est rapprochée de sescollègues québécois qui ont vécu en 1996 des inondations dansla région de Saguenay.

D’après un texte du Docteur Cyrille GuillaumontPsychiatre référent de la cellule d’urgence médico-psychologique

départementale de la Somme (CUMP 80)

Situations de violence

CHR d’OrléansPour prévenir les situations de violence, le CHR d’Orléans s’estvu attribuer une enveloppe de 600 000 francs par l’AgenceRégionale de l’Hospitalisation du Centre. Cette somme permetde financer une série de mesures très concrètes visant àgarantir une plus grande sécurité aux personnels comme auxpatients et aux visiteurs.

A l’hôpital de La Source :- amélioration de l’éclairage du parking des personnels et de

différentes zones extérieures assez passagères (sortie dessalles de réunions, pôle logistique...)

- aménagement de la loge à l’entrée- mise en service d’un système d’entrée par badges dans les

vestiaires- création en 2002 d’un poste de brancardier de nuit au SAU

(service d’accueil des urgences). Cet agent aura une maîtrisedes techniques “d’approche et d’apaisement”.

A l’hôpital Porte Madeleine :Diverses mesures ont été réalisées ou sont en passe de l’être. Atitre d’exemples :- bouton d’appel en cas d’urgence dans une pièce à l’accueil

adultes,- téléphone sans fil pour certains agents particulièrement

exposés, - renforcement de portes qui ont été fracturées, - serrures à codes, fermetures de bâtiments et du site (à l’étude)

la nuit, - téléviseur et magnétoscope dans la salle d’attente de l’accueil

adultes. Ce dispositif sera complété par des actions de formation.

Allo-gènes : 19 000 appels du grandpublic et de professionnels en cinqans d’existence

Assistance Publique-Paris18.800, c’est le nombre d’appels reçus au 30juin 2001 par Allo-gènes (1), centre nationald’information sur les maladies génétiques,depuis sa création en décembre 1995.Né de la réflexion menée par l’Association fran-çaise contre les myopathies, avec le ministèrechargé de la recherche et les généticiens cliniciens,ce centre, situé d’abord à Necker-Enfants Maladesa été transféré à l’Hôpital Broussais depuis le 1erjuillet 2001, date de la mise en place de laPlateforme Maladies Rares qui outre Allo-Gènesregroupe l’Alliance Maladies Rares, un collectifd’associations de malades, Eurordis, une associa-tion européenne, Orphanet, une base de données.Allo-Gènes répond aux questions des personnesconfrontées à une maladie génétique mais aussià une maladie rare non génétique. Il apporteégalement des réponses adaptées aux médecinset aux paramédicaux afin de les aider à mieuxprendre en charge leurs patients et les familles.Allo-Gènes offre une réponse personnalisée etdocumentée à toute personne qui appelle len°Azur 0.810.63.19.20. L’écoute et l’échangetéléphonique permettent de mieux appréhenderles attentes. Une réponse écrite, rédigée sousforme de lettre par un médecin généticien,apporte des informations sélectionnées et adap-tées à la demande.

Durant ces cinq années, plus de 1.500 maladies différentesont été traitées. 95 % des demandes d’informations ont étéfaites par téléphone. Elles venaient avant tout de personnesconcernées (79 %), mais également de médecins (11,5 %),des autres professionnels de santé ou des associations demalades. 55 % des demandes avaient trait à une maladiegénétique “authentique”, mendélienne (45 %) ou chromoso-mique (10 %). Les demandes portaient principalement sur lesmaladies neurologiques (17,5 %), les malformations(17,5 %), les maladies neuro-musculaires (9 %), les anoma-lies chromosomiques (7 %)…

Au total, 14 000 lettres personnalisées ont étérédigées et 4.800 réponses faites par téléphone.Rappelons qu’en France, plusieurs millions depersonnes sont concernées par l’une des 5.000maladies rares génétiques ou non génétiquesidentifiées à ce jour. Rares et souvent mécon-nues, certaines d’entre elles peuvent désorienternon seulement le patient, mais aussi le médecinqui ne parvient pas à préciser son diagnostic.

Professeur Marie-Louise BriardDirectrice scientifique d’Allo-Gènes

(1) N° Azur : 0.810.63.19.20 (prix d’une communication locale)


société


Forum, l’espace éthiqueméditerranée

Assistance Publique-Hôpitaux de MarseilleDans les consciences des professionnelsde la santé, mais aussi dans celles despatients et de leur entourage, l’éthiquemédicale hospitalière occupe une placejamais connue jusqu’à aujourd’hui. Ades degrés divers et avec des éclairagesparticuliers, chacun se pose des ques-tions essentielles devant des sujetsgraves comme la souffrance, la vio-lence, la prise en compte et le respect dela dignité de la personne humaine, ouencore les espoirs mais aussi les craintessuscités par les progrès scientifiques ettechnologiques, en particulier dans unsecteur aussi sensible que la recherchegénétique. Du côté de l’hôpital, au moment où lanotion de service public est quelque peumise à mal, cette quête profonde dusens, du rapport à la personne soignée,constitue un signe de vitalité intellec-tuelle et morale, au sens noble ethumain du terme.Dans un contexte de gestion très rigou-reuse, se doter d’un espace professionnelconséquent n’est pas une décision facileà prendre et à mettre en œuvre. Maisles enjeux sont tels qu’il a sembléimportant de répondre favorablementà la double initiative de l’EspaceÉthique de l’AP-HP dirigé parEmmanuel HIRSH et de l’équipe du Pr.Jean-François MATTEI à l’AP-HM :l’Espace Éthique Méditerranéen est uneréponse concrète à un partenariat sou-haité entre les deux Établissements. Cepartenariat servira de base à la constitu-tion d’un réseau national, et, très viteinternational. Cette démarche illustre trèsconcrètement la volonté d’ouvrir davan-tage l’hôpital à la ville et de rendrel’institution hospitalière à la fois plushumaine et plus transparente.

“ Je formule le vœu que cet Espace soit non seu-lement un pôle de réflexion, un lieu de rencontrespour les scientifiques, chercheurs, juristes, philo-sophes.... mais aussi, tout simplement, un lieuouvert aux personnels de l’AP-HM, aux citoyens,à tous ceux qui, à quelque grade que ce soit,désirent œuvrer pour que le patient hospitalisésoit un être mieux compris, mieux écouté etmieux respecté. ”

Fernand LORRANG, Directeur Général de l’AP-HM

Antidopage

CHU de Nancy

La lutte contre le dopage avance.Marie-Georges Dubuffet, ministre dela Jeunesse et des Sports a inauguréles premières antennes médicales delutte contre le dopage de lutte : àl’Hôpital de Brabois du CHU deNancy et au CHU de Poitiers

“ Des antennes médicales de lutte contre ledopage sont agréées par arrêté conjoint duministre chargé de la santé et du ministrechargé des sports. Elles organisent desconsultations ouvertes aux personnes ayanteu recours à des pratiques de dopage etanonymes à la demande des intéressés. Sinécessaire, un suivi médical est proposé.Les personnes peuvent alors demander aumédecin qui les aura traitées un certificatnominatif mentionnant la durée et l’objet dusuivi. Les conditions d’agrément et de fonc-tionnement des antennes sont fixées pardécret. Chaque antenne est dirigée par unmédecin qui en est le responsable. ”article26 - loi n° 99-223 du 23 mars 1999 rela-tive à la protection de la santé des sportifset à la lutte contre le dopage.

Missions et fonctionnement de l’an-tenne de lutte contre le dopage duCHU de NancyImplantée au Service d’Explorationde la Fonction Respiratoire et del’Aptitude à l’Exercice, Hôpitaux deBrabois, l’antenne est dirigée par leProfesseur Jean-Pierre Crance. Lemédecin responsable est le ProfesseurPhilippe Haouzi.ConsultationsLes consultants sont reçus sur rendez-vous 2 demi-journées par semaine.En cas de besoin le médecin orientela personne vers la structure de priseen charge des pharmacodépen-dances ou prend avis auprès desservices d’endocrinologie et d’héma-tologie. Si nécessaire, un bilanbiologique est proposé. Relations avec le Conseil de préven-tion et de lutte contre le dopageChaque fin de semestre, les donnéesrecueillies à l’occasion des consulta-tions ou des entretiens téléphoniquessont transmises anonymement à lacellule scientifique du Conseil de pré-vention et de lutte contre le dopage.En cas d’émergence d’un nouveauproduit ou procédé dopant réputéparticulièrement dangereux pour la


société

santé, l’information est transmisedans les meilleurs délais ainsi qu’auministre de la jeunesse et des sports.Information et prévention du dopageEn relation avec le Conseil de pré-vention et de lutte contre le dopage,et avec le médecin- conseiller de ladirection régionale et départemen-tale de la jeunesse et des sports deLorraine, des actions d’informationet de prévention du dopage serontorganisées à destination des sportifset de leur famille, des éducateurs etdes professionnels de la santé.

CHU de PoitiersLe Journal Officiel a publié l’arrêtédu 17 mai 2001 agréant pour 5 ansl’antenne médicale de lutte contre ledopage (A.M.L.D.) du CentreHospitalier Universitaire de Poitiers.Depuis 1999, la loi impose à chaquerégion l’installation de cette structure.L’antenne du C.H.U. de Poitiers a étéinaugurée par Marie-Georges Buffet,Ministre de la Jeunesse et des Sportset Bernard Kouchner, Ministre délé-gué à la Santé. L’antenne du C.H.U. de Poitiers estplacée sous la responsabilité du DocteurClaude Goubault, praticien hospitalierdans le service d’Explorations fonc-tionnelles, physiologie respiratoire etde l’exercice du Professeur AndréDenjean, où s’effectue le suivi médicaldes sportifs de haut niveau. L’antennemédicale de lutte contre le dopageassure un accueil gratuit et anonymedes sportifs, des non-sportifs et desmédecins désireux de s’informer surles risques des conduites addictives. Médecin de l’équipe de France decanoë-kayak, le Dr Goubault pourraêtre assisté, en cas de besoin, par unpsychologue et un toxicologue. Lesconsultations ont lieu de 17h à 20h,les lundis et mercredis, à RenéBeauchant, à l’Hôpital de la Milétrie.Par ailleurs cette antenne a égalementune vocation préventive. En qualité demédecin du Comité régional olympique,le Dr Goubault est associé à de nom-breuses activités de prévention àdestination des jeunes sportifs en milieuscolaire et en collaboration avec lemédecin conseiller de Jeunesse et Sports.

Un numéro de téléphone est à la dispositiondu public : 05.49.44.46.80

Des véhicules électriques, pour un air plus pur

CHU de MontpellierLe CHU sensible à l’écologieLa Direction des Equipements et de la Logistique du CHU n’estpas restée insensible à la “Loi sur l’Air”. Au moment de moder-niser certains transports internes hospitaliers, tels quel’acheminement du courrier par les vaguemestres ou le transportdes déchets et encombrants par les services généraux, elle aopté pour l’achat de 5 véhicules électriques.3 véhicules électriques sillonnent déjà les établissements hospi-taliers montpelliérains. Ils seront très prochainement rejoints par2 véhicules supplémentaires. Ils sont adaptés à des trajets courtsavec arrêts fréquents. D’un encombrement mineur, d’un entre-tien facile, ils consomment peu, sont silencieux et non polluants.Tous ces atouts les rendent très intéressants pour une utilisationen milieu hospitalier. De plus, ils sont immatriculés afin d’êtreégalement fonctionnels en milieu urbain. On peut les qualifier de véhicules urbains à caractère industriel.Une collaboration pour plus de performanceLes véhicules électriques du CHU de Montpellier sont le fruitd’une collaboration entre leurs utilisateurs, le constructeur quia su les adapter à leurs besoins et la Direction desEquipements et de la Logistique : ils ont été conçus avec desfonctionnalités sur mesure pour chaque service, dans un soucid’amélioration des performances et des conditions de travail.Leur adaptabilité a ainsi été plus facile et moins coûteusequ’avec des véhicules traditionnels.

d r o i t sd r o i t sd e s m a l a d ed e s m a l a d e s…s…

Démocratie sanitaire :donner la parole aux usagers

CHU de Clermont-FerrandDans le cadre de son projet “accueil et vie du malade” le CHUde Clermont-Ferrand a mis en place une série de réalisationsdestinées à améliorer l’accueil et le confort des usagers qui aété officiellement présentée le 30 mai 2001. Deux kiosques associatifs ont été créés sur les deux principauxsites du CHU (Hôpital Gabriel Montpied et Hôtel-Dieu) dans lecadre du volet “promouvoir la participation des patients à la viehospitalière”. Tous les après-midi , des bénévoles de 48 associations tiennentdes permanences où ils accueillent les patients, leurs familles etles personnels. Ils tiennent à la disposition du public un réper-toire (tableau synoptique et fiche individuelle par association)des services rendus par chaque association partenaire du CHU.

Ce document, fixé à l’extérieur du kiosque, peutêtre consulté en dehors des heures d’ouverture.L’originalité de ce projet réside dans le partena-riat étroit entre les associations qui souvent ne seconnaissaient pas. Désormais regroupés en sec-teur associatif, les bénévoles sont à même defournir des renseignements sur chaque associa-tion, selon le type de maladie.48 associations partenaires ont signé le 30 mai2001 une charte précisant leurs engagementsrespectifs et celui du CHU pour l’implantationde ces deux kiosques associatifs.Pour un hôpital plus humain au service dumaladeAmélioration des locaux, meilleure accessibilité,modernisation et confort, accueil personnaliséont été les grands axes du nouveau dispositif del’hôpital Gabriel Montpied (1034 lits) et del’Hôtel-Dieu (546 lits). A l’Hôpital Gabriel Montpied, rénovation duhall d’accueil, avec modernisation du secteuraccueil des malades du bureau des entrées,création d’un point d’accueil central, implanta-tion du kiosque associatif, d’une cafétariaoffrant un service de restauration rapide et créa-tion d’un parking réservé aux famillesaccompagnant un patient à l’accueil desurgences.Pour faciliter l’accès à l’hôpital a été mise enplace une navette (véhicule électrique“Diabline”) pilotée par des hôtesses du CHUentre le parking sud (1000 places) et les diffé-rents sites de l’hôpital. Près de 100 usagersutilisent par jour cette navette. La signalétiqueextérieure est entièrement refaite.A l’Hôtel-Dieu un nouvel accès pour les maladestransportés par ambulance et un nouveau par-king pour le personnel ont été construits.Sur ces deux sites, a été créé une fonctionaccompagnement et installation des maladesdans leur chambre.


société



Les représentants des usagers

CHU de Fort-de-FranceDepuis le début de l’année 1997, deuxreprésentants des usagers siègent auConseil d’Administration du CHU DEFORT-DE-FRANCE : Madame OlgaAncet et Monsieur le Dr GontranEudaric : “ Notre seule existence ras-sure les usagers et favorise le dialoguemédecin-malade. ” Administrateurs à part entière, ils parti-cipent à toutes les prises de décisionsconcernant l’ensemble des projets et lesorientations de l’établissement. Ils entre-tiennent d’excellentes relations avec les

responsables administratifs et lespraticiens et interviennent dans diffé-rentes commissions comme laCommission de Conciliation. Pourêtre plus opérationnels, ils ont créé “le Collectif des Représentants desUsagers dans le Système Sanitairede la Martinique (CRUSSMA) ”, le25 janvier 2000.

Les principaux problèmes entrel’hôpital et les usagers

Les malades se plaignent de l’accueildans beaucoup de services et du peud’espace d’expression qui leur estlaissé. Quant à la population âgée,elle ne s’est pas encore adaptée à

…… s a n t é p u b l i q us a n t é p u b l i q u ee

l’alimentation préparée pour lesgrandes collectivités.Les représentants des usagers tiennentune permanence hebdomadaire levendredi matin de 11h à 13h porte4404- Niveau 0 - Consultationsexternes - Médecine interne - Les patients sont invités à présenterleurs propositions afin que soit amé-liorée la relation Usagers/Hôpital.

société

Quatre films pour apprendre àdevenir parents

CHU de Saint-EtiennePendant un an, le Dr Danielle Ferré*,parallèlement à son activité depédiatre, a joué les cinéastes et a réa-lisé quatre films avec la celluleaudiovisuelle du CHU. Une démarcheoriginale et volontaire qu’elle amenée avec succès pour répondre àun besoin d’information des parents. Destinés à l’information des parents, cesfilms traitent de sujets qui préoccupentplus particulièrement les jeunes mamans :“ l’allaitement ”, “ les soins du nouveau-né ”, “ la prévention de la mort subite dunourrisson ” et enfin “ la prévention desaccidents domestiques ”.Au cabinet médical comme à l’hôpital,la plupart des jeunes mères se sententdémunies devant le bébé qu’elles vien-nent de mettre au monde. “ Tous lesjours, les mamans me posent des ques-tions de simple bon sens ”, confieDanielle Ferré. Une situation qu’elleexplique par l’éclatement des familles,la diminution des grandes fratries ou

p r é v e n t i o np r é v e n t i o n

encore la rupture des traditions. Lemodèle maternel se transmet doncde moins en moins. Il est vrai que lesjeunes femmes aujourd’hui ont leurpremier enfant de plus en plus tard(en moyenne à 28 ans) et suivent desétudes longues qui ne les préparentpas à élever un enfant.Des conseils pratiquesLes films sur l’allaitement et lessoins au nouveau-né ont une portéeà la fois pédagogique à l’attentiondes mères et constituent un outil detravail pour le service de maternité.Le scénario élaboré en collaborationavec toute l’équipe médicale apermis d’uniformiser les discours parrapport aux patientes..Le film sur la mort subite du nour-risson a fait l’objet d’un travailspécifique avec Josy Darsa, cadresage-femme, et Hélène Morison,cadre-infirmier qui accompagne lesfamilles lors de la perte d’un bébé.Le dernier sujet, sur la préventiondes accidents domestiques, est celuique le Dr Ferré connaît le mieux caril était l’objet de son mémoire depédiatrie. C’est celui aussi qui lui

tenait le plus à cœur tant la visionrépétée des petits corps mutilés dansle service de pédiatrie lui est intolé-rable. “ Plus jamais ça ” est lemessage qu’elle a souhaité adresseraux parents. Un message rendu trèsexplicite grâce aux dessins réaliséspar Odile Cherbut, agent au CHU.L’ensemble des films est projeté enboucle dans chaque chambre de lamaternité ainsi que dans les sallesd’attente du service de pédiatrie.

*Danielle Ferré est attachée au CHU de Saint-Etienne depuis une vingtaine d’années.Parallèlement, elle a exercé en PMI avantd’ouvrir un cabinet il y a quinze ans.

Les films ont été réalisés par Jean-FrançoisVerdiel, infirmier au CHU de Saint-Etienne.


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mmééddeecciinnee &Le Centre d’Investigation Clinique : Mieuxstructurer et développer la recherche biomédicale

CHU de MontpellierL’Inserm* et le CHU de Montpellier ont créé un Centred’Investigation Clinique (CIC) pour favoriser le développementde la Recherche Clinique et impulser la réalisation de nou-veaux essais.Inauguré en décembre 2000, le CIC offre aux cliniciens et cher-cheurs des locaux et tous les moyens humains et matérielsnécessaires et adaptés à l’investigation clinique chez l’homme.Ces centres sont les garants d’une recherche clinique de qualitéet d’une continuité de recherche - de la dimension cognitive auxinnovations diagnostiques et thérapeutiques.Fédérer, innover, valoriser : 3 missions du CIC de Montpellier.L’élaboration du projet a duré 6 mois. Elle a permis d’impli-quer la plupart des disciplines, autour d’un thémefédérateur : “Physiopathologie cellulaire & Innovations enBio-Pharmacothérapie”.Plus de 20 services et laboratoires, toutes disciplines confon-dues, ont manifesté leur intérêt pour cette structure. Une activitéprévisionnelle d’une quinzaine de protocoles de recherche ad’ores et déjà été envisagée. La thématique choisie est en pleineadéquation avec les axes de développement tracés pour leCHU, dont notamment le développement des thérapies cellu-laires et géniques. Le choix de la localisation, à l’hôpital St-Eloi,s’inscrit également dans une logique de site, puisqu’il vient ren-forcer la constitution d’un pôle local qui repose sur le futurInstitut Régional de Bio-thérapie et un nouvel Institut Fédératif deRecherche. Ce CIC est également ouvert à des partenariatsindustriels. Pour une part de son activité, il peut se consacrer àla coordination d’essais réalisés par des laboratoires pharma-ceutiques, attirés par la garantie de qualité qu’apporte sacontribution.

Une organisation structurée et pluri-disciplinaireLe Centre d’Investigation Clinique dispose d’une équipe médico-techniqueprofessionnelle de la recherche biomédicale et offre aux investigateurs : - une aide méthodologique et un encadrement logistique - un système d’Assurance Qualité dans la gestion des projets de recherche selon

les Bonnes Pratiques Cliniques,- une formation à la pratique de la recherche, - un réseau de compétences pluridisciplinaires associant chercheurs d’unités

de recherche expérimentale de l’Inserm et spécialistes cliniciens et biolo-gistes du CHU,

- un lieu d’investigation autorisé pour des recherches biomédicales sans bénéficeindividuel direct ; il s’agit de locaux spécifiques comportant des lits de rechercheet des équipements adaptés à la réalisation d’études de physiopathologie ou depharmacologie exploratoire, en particulier chez le volontaire sain.

Le CIC représente une mise à disposition de moyens supplé-mentaires pour la recherche bio-médicale au CHU. Aujourd’hui,la recherche dans l’établissement est diluée dans l’activité quo-tidienne des services de soins et des laboratoires. Les équipesmédicales et soignantes prélèvent sur leur temps de soins une

parcelle consacrée à la recherche. Les investiga-teurs qui souhaiteront initier une recherche,pourront avoir recours à une équipe de profes-sionnels, qui, soit dans les locaux du CIC, soitdans les services, prendra en charge la coordi-nation de la recherche.*Fondateur et coordinateur des CIC depuis leurorigine en 1994, l’Inserm s’attache aujourd’huitout particulièrement à la mise en réseau desCIC (actuellement 17 en France).

Extrait des textes rédigés par le Professeur PETIT, MédecinCoordonnateur du CIC et par Monsieur DIEBOLT, DirecteurAdjoint chargé de la Recherche Clinique.

Les équipes et unités de recherche impliquéesdans les projets initiaux du CIC.Unité Inserm 128 - “Enzymologie : mécanismesmoléculaires et contrôle génétique” - Equipe“Détoxication et physiologie hépatique”. - C.BALNY - P. MAURELUnité Inserm 336 - “Développement, plasticité etvieillissement du système nerveux” - A. PRIVAT -Unité Inserm 376 - “Endocrinologie des peptideset régulation génique” - D. BATAILLEUnité Inserm 454 - “Immunopathologie del’asthme” - PR. J. BOUSQUETInserm U475 - “Immunopathologie des maladiestumorales et autoimmunes” - B. KLEINInserm U500 - “Epidémiologie des maladieschroniques et du vieillissement” - L. PAPOZEPI 99 30 Inserm - “Pathologies du SystèmeNerveux : Recherche épidémiologique et cli-nique” - K. RITCHIEEquipe hospitalo-universitaire et de recherchedes maladies endocriniennes - PR. J. BRINGEREquipe de Gérontologie Clinique - R. C. JEANDELUnité de Neurologie comportementale et dégé-nérative - PR. J. TOUCHONGroupe de Recherche en Psychiatrie Adulte - PR.J.PH. BOULENGER - PR D. CASTELNAUEquipe de Recherche et Développement enImmuno-Rhumatologie de Montpellier - PR. J.SANYEquipe d’Hépato-gastro-entérologie - PR. D.LARREY - PR P. BLANCEquipe d’Hématologie et d’Oncologie Médicale- PR. J.F. ROSSIEquipe de Pharmacologie Clinique - PR. P. PETIT


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pprrooggrrèèss&Programme Hospitalierde Recherche CliniqueRégional 2001

CHRU de StrasbourgLe 21 juin dernier, la DélégationRégionale à la Recherche Cliniqued’Alsace a retenu 16 projets émanantdes services du CHU de Strasbourg autitre du Programme Hospitalier deRecherche Clinique (PHRC) régional2001. Le montant global de ce PHRCrégional 2001 s’élève à 4.8 MF sur 3ans.Liste des étudesChirurgie cardiovasculaire : Intérêt dudosage des micro particules membra-naires circulantes dans le diagnostic derejet en transplantation cardiaque - PRMAZUCOTELLI J-P.Biologie de la reproduction : Recherchede mutations dans les récepteurs del’acide rétinoïque chez des hommesinfertiles - PR MAZUCOTELLI J-P.Chirurgie Générale, Hépatique etEndocrinienne : Assistance hépatiquetemporaire par pompe intra-portale dansle traitement de la cirrhose évoluée- (EX).PR JAECK D.C.S.E.R.D. (odontologie) : Etude cliniqueet bactériologique de l’état parodontalet des plaques d’athérome chez despatients à pathologies cardio-vascu-laires - PR TENENBAUM H.Département d’Anesthésiologie :Effets du Diltiazem et/ou de la N-Acétylcystéine versus placebo sur lesrépercussions hémodynamiques etbiologiques de l’ischémie-reperfusionau cours de la chirurgie coronarienneà cœur battant - PR STEIB ARéanimation médicale : Etude de l’ex-pression de gènes de l’apoptose aucours de l’agression grave de type“ septique “ chez les malades de réani-mation - PR SCHNEIDER F.Laboratoire d'hématologie : Analysedu patron génique des proliférationslymphoïdes chroniques matures del’adulte, et évaluation de leur valeurdiagnostique vis-à-vis des marqueurs

immunophénotypiques et cytogéné-tiques - PR LESSARD MHépato-gastro-entérologie : Endoscopiedigestive par capsule vidéo àusage unique - . PR DOFFOEL M.Département d’hématologie et d’on-cologie : Etude de l’influence duphénotype tumoral et en particulierde l’expression de c-erbb2 sur laréponse thérapeutique et le pronosticdes cancers du sein inflammatoires. -PR BERGERAT J-P.Gynécologie-obstétrique : Evaluationde la prise en charge des patientesà risque de souffrance fœtale aiguëpendant le travail par l’ECG fœtal(Stan S21) sur 2 maternités deStrasbourg durant 2 ans - DRVAYSSIERE CLaboratoire de cytogénétique :Utilisation de la technique d’hybri-dation génomique comparative(CGH) dans l’exploration des retardsmentaux inexpliqués - DR DORAY B.CNRS / Pédiatrie : Les propriétéssédatives des stimulations olfactives :application au bien-être du nou-veau-né prématuré - DR MARLIER D.E.F.R. et de l’Exercice : Mécanismede la diminution des effets protec-teurs des hormones cardiaques aucours de l’insuffisance cardiaque. Ladisparition des rythmes ultradiensd’ANP et de BNP est-elle respon-sable d’une désensibilisation deleurs récepteurs ? - PR GENY B.Psychiatrie de l'enfant et del'adolescent : Etude de la préva-lence des problèmes de santémentale chez l’adolescent enAlsace - DR PROVOST C.E. F. par les Isotopes / Institut dePhysique Biologique : Physiopathologiedes troubles émotionnels de l’épilep-sie temporale : étude en imagerie derésonance magnétique fonctionnelle- Pr GRUCKER D.C.S.E.R.D. (odontologie) : Analysehistologique systématique des folli-cules dentaires après germectomiesdes troisièmes molaires mandibu-laires - DR HARNET J-C.

Création du Centred’Investigation Clinique :CIC INSERM

CHU de BordeauxProlonger les travaux expérimen-taux par des recherches cliniquesdans les laboratoires du site, assu-rer la formation, vérifier la qualitéméthodologique des programmes etfavoriser le transfert des technologieset des procédures thérapeutiquesvers des applications industriellesnotamment avec l’Incubateur VictorSegalen- Bordeaux 2.. telles sont lesmissions du CIC de BORDEAUX crééau 1er janvier 2001 à la suite d’unappel d’offres national.S’appuyant sur l’IFR (Institut deFormation à la Recherche) cœur-poumon-vaisseaux-thrombose, l’IFRdes neurosciences cliniques et expé-rimentales et sur l’IFR de santépublique, les thèmes retenus portentsur les biomatériaux et la sup-pléance fonctionnelle, l’imagerie etles explorations fonctionnelles et surles nouvelles thérapies. Cette sélec-tion correspond également auxpriorités arrêtées par la régionAquitaine en matière de rechercheen santé et développement des bio-technologies.Trois types de projets peuvent êtreréalisés au CIC de Bordeaux : - des projets initiés par un partenaire

industriel (industrie pharmaceutiqueou biotechnologique)

- des projets émanant d’investiga-teurs du CHU ou d’un organismede recherche public, financés pardes fonds publics ou privés.

- des projets pilotes à un stade pré-coce de leur développement qui neleur permet pas de postuler à unfinancement mais qui sont pris encharge financièrement par le CIC.

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médecine & progrès

Comité de coordination de la recherche

CHU de NiceCharte constitutiveUne politique nouvelle engagée par le CHU de Nice.Le 30 juin 2001 le Directeur Général de l’Inserm, la Présidentede l’Université de Nice Sophia-Antipolis et le Directeur Généraldu CHU de Nice ont signé la Charte Constitutive du Comité deCoordination de la Recherche (CCR).Instance d’échange et de concertation, le Comité de Coordinationde la Recherche doit permettre de mieux coordonner les politiqueset les actions entre les différents acteurs de la recherche et de pro-mouvoir la Recherche sur la région Paca-Est. Les missions du Comité de Coordination de la RechercheBiomédicale NiçoiseLe Comité de Coordination de la Recherche est avant tout une instanceconsultative de concertation et de proposition. Il a pour mission :• de permettre une identification des forces présentes en

matière de Recherche • de repérer et d’accompagner les équipes émergentes suscep-

tibles de contribuer à la dynamique de recherche dans lesdifférentes dimensions fondamentale, médicale, clinique, ensanté publique ou en génie biologique et médical, en s’ap-puyant notamment sur les instances existantes

• de favoriser la continuité et le développement des interfacesentre ces différentes dimensions de la recherche

• de susciter l’élaboration de projets de recherche qui peuvents’inscrire notamment dans le cadre des programmes natio-naux et internationaux de recherche.

Le Comité de Coordination de la Recherche est composé de 18membres permanents qui représentent les instances suivantes :• l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

(Inserm) ;• l’Université de Nice Sohia-Antipolis ;• les Instituts Fédératifs de Recherche (IFR)• le Centre Hospitalier Universitaire de Nice (CHU). Les invités permanents :• le Centre Antoine Lacassagne ; • le Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS). D’autres Etablissements publics scientifiques et techniquespeuvent être associés aux travaux du Comité des représen-tants afin de favoriser le développement concerté et ladynamique de la recherche :• L’institut National de Recherche en Informatique et en

Automatique (INRIA)• L’Institut National de Recherches Agroalimentaires (INRA). Fonctionnement du Comité de Coordination de la recherche.Le Comité est régi par un règlement intérieur qui fixe les moda-lités pratiques d’organisation et de fonctionnement.Un bureau, qui a pour mission d’assurer l’animation des tra-vaux en dehors des réunions, est constitué au sein du Comité. Ilest composé :• d’un Président (qui est également le Président du CCR)• de deux vice-Présidents. Le Comité peut, s’il le souhaite, procéder à la constitution de groupesde travail chargés d’approfondir la réflexion sur des thèmes parti-culiers. Les réflexions et les travaux du Comité sont pris en comptedans le cadre de l’élaboration de la politique régionale de l’insermet lors de l’examen du Contrat quadriennal de l’Université et del’élaboration du Projet d’établissement du CHU de Nice.

Le Centre d’Investigation Clinique(CIC) des HCL

Hospices Civils de LyonLes Hospices Civils de Lyon ont été retenus par leMinistère de l’Emploi et de la Solidarité et parl’Inserm pour créer un Centre d’InvestigationClinique (CIC), dédié à la recherche clinique. CeCentre, véritable interface entre les patients (oules volontaires sains) et les chercheurs, cliniciensou non, a pour but de promouvoir, de faciliter etd’améliorer la qualité de la recherche cliniqueau sein du CHU, sans alourdir la charge deséquipes soignantes.Le CIC utilisera le plus possible les services exis-tants sur le CHU, en facilitant les contacts entredifférentes disciplines, entre recherche fonda-mentale, pré-clinique et clinique, entre lesétablissements publics et les industriels. Il assu-rera aussi un rôle de formation à et par larecherche pour les personnels du CHU (accueilde stagiaires, organisation de séminaires...).Le CIC est dirigé par un Coordonnateur, et unComité Technique, dont les membres représententles Hôpitaux de Lyon, l’Université, l’INSERM, etdes instances hospitalières. L’offre du CICDes lits sur deux sites : l’un à l’hôpital cardiologique,l’autre au Centre Hospitalier Lyon Sud qui sont leslieux d’accueil des patients ou volontaires sains.Des lits dans les services : lorsque les patients nepeuvent être déplacés, le personnel du CIC inter-vient dans tout établissement des HCL, poureffectuer les tâches liées à la recherche, aider leschercheurs et soulager ainsi les équipes de soins.Du personnel qualifié pour la recherche : infir-mières de recherche ou ARC (Attachés deRecherche Clinique) ayant pour mission d’aider auremplissage des cahier d’observation, de gérer lesprélèvements biologiques (nombreux tubes à éti-queter, centrifuger, acheminer dans les laboratoiresdifférents voire par des transporteurs extérieurs...)Un accompagnement des chercheurs pour lapréparation ou la réalisation d’un projet derecherche : conseil, rédaction, soumission à desappels d’offres, en relation étroite avec les ser-vices de biostatistique, ou de gestion de données.L’équipe du CICActuellement, l’équipe du CIC est composée d’uncoordonnateur (François Gueyffier) et d’un médecindélégué (Catherine Cornu), d’infirmières Attachésde Recherche Clinique (IDE/ARC) et d’un secréta-riat. En fonction des projets à réaliser, d’autresmédecins rejoindront l’équipe dont un animateur deréseau, des médecins généralistes, des consultants...

Contact :Médecin coordonnateur : François Gueyffier,04.72.35.76.03. [email protected]


Décryptagedu génome humain

CHU de CaenLe laboratoire de biologie moléculairedu département Génétique etReproduction du CHU de Caen partici-pe à la rédaction du grand livre de lavie et de ses 30 000 gènes. Son équi-pement lourd (séquenceur automa-tique) permet le diagnostic d’un cer-tain nombre de pathologies géné-tiques. A Caen, les chercheurs se sontessentiellement spécialisés dans l’étu-de des gènes de l’infertilité, de lamucoviscidose et de certains retardsmentaux. Ils travaillent en réseauavec les laboratoires français ou euro-péens afin de dresser ensemble unannuaire des maladies graves.

Les grandes dates du décryptage

Début 2001, les prestigieuses revues “ Nature“ et “ Sciences “ publient la carte du génomehumain ; aboutissement d’une recherche qui adébuté en 1980 avec le projet “ génome “ .

Les avancées déterminantes ont été réaliséesgrâce aux outils de haute technologie permet-tant l’automatisation du séquençage de courtsfragments d’ADN, aux progrès de la bioinfor-matique, à l’essor d’internet qui favorise leséchanges de données et aux investissementsindustriels.

Peu à peu, les institutions de recherchepublique et philanthropique (en France, leGénéthon financé par le Téléthon) ont étérelayées par les laboratoires privés.Aujourd’hui environ 84% de la séquence del’ADN sont connus.

La plus grande partie est déposée dans desbanques de données internationales, acces-sibles par internet à tout laboratoire de bio-logie moléculaire. Il semblerait cependantque certaines séquences soient restées confi-dentielles, dans une logique industrielle derécupération des investissements (dépôt debrevet...).

Le challenge des années à venir

Seulement 2 % de l’ADN renfermentdes gènes qui pourront être traduitsen protéines. Cela signifie qu’unegrande partie est actuellement consi-dérée comme remplie par des élé-ments inutiles. Les différences entredeux individus sont très faibles (8 dif-

férences en moyenne pour 10 000nucléotides) mais elles peuventavoir un rôle essentiel dans l’appa-rition de maladies génétiques.C’est pourquoi certains séquen-çages de gènes “ défaillants “ sontétudiés. Les séquences ont été col-lectionnées sans qu’aucuneconnaissance sur le fonctionne-ment et l’évolution des systèmesvivants en ait été tirée. Connaîtrel’enchaînement des nucléotides del’ADN ne signifie pas en connaîtrela fonction. Tel sera le challengedes prochaines recherches qui per-mettront d’améliorer le diagnosticet d’envisager des applicationsthérapeutiques.

Séquencer le génome consiste àdéterminer la suite des nucléotidesqui composent l’ADN

Le corps humain est formé de cellulespar dizaine de milliards. La plupartdes cellules contiennent un noyau.Chaque noyau contient 23 paires dechromosomes. Chaque chromosomecontient des molécules d’ADN (AcideDésoxybroNucléique). L’ADN détientl’information nécessaire au dévelop-pement de tout être humain; il estpropre à chaque individu et répliquéde façon identique dans toutes les cel-lules du corps. Il se présente commeune échelle s’enroulant sur elle-même. Chaque barreau est constituéde 4 nucléotides formant un alpha-bet : A,T,C,G dont la successiondétermine la séquence des gènes. Lesgènes contiennent l’information pourla production des molécules consti-tuant l’organisme. Le génome humainse compose dans son ensemble detrois milliards de nucléotides.

D’après le texte du Pr.M-Laure Missionnier-Kottler, Chef de département Génétique etReproduction au CHU de Caen.

Une première mondiale :Une équipe contribue à ladécouverte du premiergène de la maladie deCrohn

CHRU de LilleLa maladie de Crohn (MC) est unproblème de santé publique enEurope du Nord.C’est une maladie inflammatoire del’intestin qui affecte entre 80 000 et100 000 patients en France dontenviron 8 000 dans la région Nord- Pas-de-Calais.La Maladie de Crohn a un pouvoirinvalidant considérable, car elledébute tôt dans la vie (entre 15 et 30ans) et reste chronique, évoluant parpoussées entrecoupées de périodesde rémission.Elle n’a pas de traitement spécifiqueet est plus ou moins contrôlée parles corticoïdes, les immunosuppres-seurs, l’assistance nutritionnelle etla chirurgie. Le coût de son traite-ment est en augmentation notam-ment depuis l’introduction des nou-velles thérapeutiques comme lesanticorps monoclonaux (1 Millionde francs en 2000 au CHRU deLille).Les “ causes “ de la MC sont malconnues, probablement multiples. Depuis 15 ans, le groupe de Gastroentérologie du CHRU de Lille tra-vaille à mieux connaître la maladie,ses causes et ses traitements. Cette recherche, coordonnée par lePr. JF Colombel, membre de l’équi-pe du Pr Paris, est multidirection-nelle : physiopathologique, théra-peutique et épidémiologique. C’estce dernier aspect qui a été mis àcontribution pour aboutir à ladécouverte actuelle. Un Registre Régional du Nord-Ouest (EPIMAD) dirigé par les Pr ACortot et JL Salomez et animé par leDr Gower-Rousseau a été mis enplace depuis 1988 à l’aide del’Association François Aupetit, duCHRU et de l’INSERM et de l’Institutnational de Veille Sanitaire. Des

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familles atteintes de la Maladie de Crohn ont été identifiées etdes prélèvements sanguins effectués par Mme Rousseau (infir-mière enquêtrice du registre).Afin d’atteindre le nombre de familles nécessaire à la réussite duprojet, un réseau Français et Européen a été mis en place en1995 permettant de réunir à ce jour plus de 1000 familles. Grâceaux prélèvements, une étude génétique dans un nombre de cassuffisant a pu être faite par le Dr JP Hugot dans le Laboratoire duPr G Thomas (Centre d’Etudes du Polymorphisme Humain) àl’Hôpital St-Louis à Paris. Cette étude aboutit aujourd’hui à l’identification du premiergène de susceptibilité à la Maladie de Crohn, publiée cettesemaine dans la prestigieuse revue “ Nature “. Cette avancéemajeure dans la compréhension de la maladie n’a été possibleque grâce à la coopération des familles de malades et de leursmédecins gastro-entérologues et généralistes sans lesquels rienn’aurait été possible.La caractérisation de ce gène et de ses mutations au cours de laMaladie de Crohn va permettre rapidement de réorienter larecherche sur les mécanismes de la maladie et devrait permettrede mettre au point de nouveaux traitements mieux ciblés et plusefficaces.

Hôpital pédiatrique Debrousse : premier sitehospitalier français équipé d’un spectromètrede masse en tandem

Hospices Civils de LyonL’acquisition du spectromètre de masse en tandem par un labo-ratoire hospitalier constitue une première, en France. Cet équi-pement performant représente un apport exceptionnel au dia-gnostic des maladies rares du métabolisme, dites “orphelines”.A la fois parce qu’il permet immédiatement le résultat des exa-mens et donc de détecter et d’intervenir très rapidement en casd’urgence, mais aussi parce qu’il élargit l’éventail des diagnos-tics à des maladies jusque-là impossibles à détecter. La spectrométrie de masse : un élément clé dans le diagnosticet la prévention des maladies héréditaires du métabolisme(MHM)Jusqu’à présent, les examens étaient réalisés avec le matériel duCNRS de Solaize (Rhône). En s’équipant d’un spectromètre demasse en tandem, les HCL affirment leur place dans le diagnos-tic et la recherche des maladies rares en France et au-delà desfrontières.Les MHM, rares (un enfant sur 2 500) mais graves.Les maladies héréditaires du métabolisme constituent le proto-type des maladies dites “orphelines”. Malgré leur rareté, cesmaladies concernent dans leur ensemble, plus d’une naissancesur 2 500. A titre d’exemple, sur 240 nouveaux malades dia-gnostiqués en France entre juillet 1997 et juillet 1998, 50 % ontété identifiés par les laboratoires des HCL.

Sur 400 maladies connues, 150 sont dia-gnostiquées au laboratoire de Biochimie del’hôpital Debrousse.Environ 600 malades sont suivis au sein desHCL, majoritairement en pédiatrie. Leur carac-tère génétique les rend définitives, ce quiimplique un traitement tout au long de la vie.Elles se caractérisent par un blocage du méta-bolisme, c’est-à-dire des processus chimiquesdestinés à répondre aux besoins de l’organismeen énergie, à entretenir et réparer les tissus et àélaborer certaines substances. Les consé-quences sont principalement neurologiques(généralement non traitables), viscérales, dys-morphiques (difformités) et métaboliques. Lesdéficits énergétiques brutaux entraînent deshypoglycémies sévères, des comas et parfois lamort subite du nourrisson. Les déficits chro-niques entraînent des troubles musculaires oudes manifestations cardiaques.Diagnostiquer le plus tôt possible Le diagnostic précoce de ces maladies est unélément majeur pour la survie des jeunesmalades et l’instauration rapide d’un traitementet d’un régime adaptés. En dépistant les MHM sipossible avant l’apparition de tout symptôme,on évite les phases de décompensation, souventà l’origine de handicaps irréversibles.

La spectrométrie de masse : une technique performante

Le spectromètre de masse en tandem (MS/MS) fait inter-venir trois spectromètres de masse qui travaillent conjoin-tement. Cette technique constitue un atout majeur dans lediagnostic des MHM, car elle permet : - de travailler sur des micro-prélèvements sanguins

(taches de sang sur papier buvard type Guthrie ou 300microlitres de plasma), ce qui représente un avantageévident en pédiatrie,

- d’obtenir des gains de temps de l’ordre de 70 % environpar rapport aux examens standards (lecture et interpré-tation plus rapides), ce qui permet d’augmenter la capa-cité des demandes d’examens et d’ajuster les traitementsdans le suivi des malades,

- de diminuer les coûts,- de réunir des examens de même type (dosage des

acides aminés, par exemple) sur un seul site des HCL,alors qu’ils étaient traités sur des sites éclatés, ce quicontribue à mieux connaître l’expression clinique desmaladies rares et en améliore la prise en charge,

- de pratiquer ultérieurement d’autres types d’explorations,- d’augmenter l’éventail de maladies pouvant être

diagnostiquées.

Pour le jeune enfant, cette nouvelle technologie apporteraun confort supplémentaire : un seul micro-prélèvementsuffit pour rechercher plus d’une trentaine de maladieshéréditaires du métabolisme : plus de prélèvement à répé-tition ni d’hospitalisation prolongée dangereuse pour lepatient (épreuve de jeûne notamment). La rapidité desanalyses devrait permettre d’ajuster le traitement et lerégime à l’issue de la consultation.



…… i ni n n o v a t i on o v a t i o nn ……



Premier accouchementen France d’une mèretransplantée poumons et foie

CHU de NantesLa prise en charge des patients atteintsde mucoviscidose a beaucoup évoluédurant les 25 dernières années avecune nette amélioration du pronostic (lamédiane de survie était de 8 ans en1974, elle est de 29 ans actuellement).

Cette évolution impose :• Le développement de réseaux de soins asso-

ciant plusieurs spécialités médicales(pneumologues, gastro-entérologues, endo-crinologues...) mais également, au centre dudispositif, des professions paramédicales(infirmières, kinésithérapeutes, psychologues,diététiciennes, travailleurs sociaux...).

• De plus en plus de “ technicité “ avec une for-mation continue des acteurs des soins.

• Une place du traitement à domicile crois-sante avec une organisation coordonnéepar un médecin hospitalier et une infirmièrecoordinatrice.

• Un transfert d’activité du secteur pédiatriqueau secteur adulte (avec la nécessité de créa-tion d’unités spécialisées ).

• Une participation croissante des associationsde malades (“ Vaincre la Mucoviscidose “ et“ SOS Mucoviscidose “) à l’organisation dessoins avec une aide financière pour mener àbien certains choix thérapeutiques.

• Enfin une évolution de la participation dumalade aux grands choix thérapeutiques leconcernant. Le malade se retrouve au centre dela plupart des décisions.

C’est au cours de cette période de muta-tion que l’équipe prend en charge Linda,en 1990. Transférée du service de pédia-trie dans une unité de pneumologie “adultes “, Linda pose alors un double pro-blème : respiratoire avec d’emblée uneatteinte grave (fonction respiratoire àmoins de 25% de la valeur théorique) ethépatique avec cirrhose et hypertensionportale.En 1993, Linda se marie et exprime d’em-blée un désir de grossesse.Les conseils médicaux à cette période sontclairs : risque vital pour la mère en cas degrossesse.Avec un traitement important (curesd’antibiothérapie intraveineuse pério-diques, aérosolthérapie quotidienne,kinésithérapie quotidienne, traitementmédicamenteux...), l’état clinique deLinda va rester stable jusqu’en octobre1995. A cette date elle a une infectiongrave avec septicémie et décompen-sation hépatique avec ascitesurinfectée. C’est à cette période que

Linda demande les premiers ren-seignements concernant lespossibilité de transplantation pul-monaire et hépatique.C’est en juin 1996 que survient assezbrutalement un épisode d’hémoptysiemassive (crachats de sang d’originerespiratoire), aggravée par lestroubles de coagulation dus à l’atteintehépatique. Linda reste plusieurs joursavec un pronostic vital engagé enraison du retentissement de l’hémopty-sie sur son état respiratoire.En septembre 1996, Linda est adresséeen consultation avec les éléments deson bilan de transplantation à l’hôpitalCochin (service du professeur Houssin)et au docteur Couétil à l’hôpitalBroussais. Linda est définitivement ins-crite sur liste d’attente detransplantation à Paris en septembre1997. ). Les doubles transplantationsayant un caractère prioritaire, elle esttransplantée en février 1998 bipulmo-naire (Pr. J.P. Couétil) et foie (Pr.Soubrane et Dr Massault. Les suitesimmédiates sont difficiles avec unséjour de 30 jours en réanimation.Progressivement l’état respiratoire deLinda s’améliore. Initialement suivie àl’hôpital Broussais, puis dès le troisièmemois en alternance à Broussais et àNantes.Dès que Linda se sent mieux, elleexprime à nouveau son désir degrossesse.En accord avec l’équipe de Broussais,Nantes lui conseille de respecter undélai d’au moins 2 ans entre les trans-plantations et le début de la grossesse.Délai nécessaire pour que Linda soitparfaitement remise, stable sur le planrespiratoire et que le traitement immu-nosuppresseur puisse être diminué.En effet, cinq grossesses chez despatientes transplantées cardio-pulmo-naires avaient déjà pu être menées àterme dans de bonnes conditions pourquatre nouveau-nés, à Nantes (et uneinterruption de grossesse, sans compli-cation). Une collaboration avec leservice d’obstétrique (Dr Boudineau) aété instituée avant même la conceptionde l’enfant. Pour éliminer la présencede 95% des mutations les plus fré-quentes de la mucoviscidose chez unepersonne originaire de Bretagne, uneconsultation de génétique a été réali-sée chez le futur papa à Nantes avecDr Moisan et dans le laboratoire du Pr.Férec à Brest. La probabilité pour

Linda d’avoir un enfant atteint demucoviscidose est donc de 1/1000(contre 1/2500 environ dans la popu-lation générale bretonne). Fin décembre 2000 Linda débute sagrossesse. Celle-ci se déroule sans pro-blème majeur avec une nécessitéd’adapter son traitement immunosup-presseur. Elle a en moyenne deuxconsultations par mois, l’une à lamaternité et l’autre pour la surveillancepulmonaire. Linda accouche deManon par césarienne à 34 semainesd’aménorrhée après vérification paramniocentèse de la maturité fœtale.Manon pèse à sa naissance 2370grammes.Après une surveillance de 24 heuresen réanimation, Linda a été transfé-rée à l’Unité de TransplantationThoracique pour surveillance de sesgreffes. Actuellement l’enfant et lamaman vont bien. Linda a regagnéson domicile. Manon reste hospitali-sée en néonatalogie.

Au-delà du caractère encore exceptionnelde cette grossesse (la première en Francechez une femme transplantée poumons +foie), l’expérience de Linda et de Manonatteste de l’évolution de la prise en chargedes patients atteints de mucoviscidose :• Passage du milieu pédiatrique au milieu

adulte• Travail en équipe au sein du réseau de

soins avec une prise en charge à domi-cile “ lourde “ coordonnée par le servicehospitalier.

• Recours à un centre hautement spécialisépour la réalisation de la double transplan-tation dans un même temps

• Préparation et encadrement de la gros-sesse dans des conditions médicalesacceptables pour la sécurité de Lindaaprès la transplantation. Linda restant aucentre des décisions tout en étant guidéepar les équipes médicales.

• Travail d’équipe avec les obstétricienspour mener à bien cette grossesse.

Un message d’espoir Au-delà de l’augmentation de leurespérance de vie, les patients atteintsde mucoviscidose aspirent à uneamélioration de leur qualité de viequ’ils souhaitent la plus “ normale “possible (réinsertion professionnelle,possibilité de fonder une famille etd’avoir des enfants). Ceci a étéconfirmé par une thèse sur la qualitéde vie des patients atteints de muco-viscidose transplantés pulmonairesécrite il y a maintenant environ 5 ans.

Dr HalounPôle thoracique et cardio-vasculaire

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Nouveau caissonhyperbare multiplace

CHU d'AngersUn nouveau caisson hyperbare multiplace, équipement lourd -tant du point de vue réglementaire que physique (18 tonnes)sera installé dans les nouveaux locaux du centre d’oxygénothé-rapie hyperbare (OHB) du CHU d’Angers. Unique en Pays-de-Loire, cet équipement exceptionnel et rare en France renforcerala vocation d’excellence de l’unité et le développement régionalde la médecine hyperbare.

L’OHB est une modalité thérapeutique d’administration del’oxygène par voie respiratoire à une pression ambiantesupérieure à la pression atmosphérique. Cette techniqueimpose l’utilisation de chambre hyperbare pour obtenir l’ef-fet pression recherché et à l’intérieur de ces chambres d’unedistribution d’oxygène au masque.

Un équipement sur mesure

Un caisson hyperbare, dispositif médical au sens des directiveseuropéennes (CE93-42 du 14/06/93), présente la spécificitéd’être réalisé “sur mesure” de façon à satisfaire 3 priorités :- une priorité médicale : pouvoir prendre en charge des

patients de plus en plus lourds,- une priorité sécuritaire : assurer une sécurité maximale

notamment incendie compte tenu du risque particulier lié àl’inaccessibilité des patients et du personnel accompagnantpendant la séance,

- une priorité de soins : proposer aux patients et au personnelun équipement confortable et en réduire le caractère anxio-gène (réduction du niveau sonore et musique d’ambiance,choix des couleurs).

Des patients venant de 19 départements

Intégrée au service de réanimation médicale en1976, l’Unité d’OHB a vu son activité progres-ser au fil des années. Mais le nombre limité deplaces (10) freinait son développement. Lescaractéristiques du nouveau caisson et de seslocaux attenants permettront d’amplifier l’activi-té chronique existant sur l’ancienne installation(infections nécrosantes, radionécroses, ulcères,suite de greffes et lambeaux à vascularisationcompromise...) et d’élargir encore la zone d’at-traction (recrutement actuel touchant 19 dépar-tements et à 50% hors département). Le nouveaucaisson, conçu pour recevoir, simultanément sinécessaire, jusqu’à 16 patients assis, sera opé-rationnel 24h/24h pour la prise en charge desurgences (intoxication au CO, accidents dedécompression, embolies gazeuses). Avec ses 2chambres de traitement, il sera possible à l’équi-pe médicale d’y accueillir des malades enurgence sans pour autant interrompre une séan-ce en cours. Sa conception permettra d’y instal-ler des équipements de ventilation, de perfusionet de monitoring à l’identique d’une chambre deréanimation.

Coût de l’équipement : 3MF

Dimensions (diamètre des éléments) :2,50 mLongueurs : 6,12m et 4,12 m.

Nombre d’établissements hospitaliers français disposantd’un caisson hyperbare : 20

D’après le texte de François Faure, Ingénieur Biomédical



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c h r o n i q u e m é d i c a lc h r o n i q u e m é d i c a l ee ……



Un nouveau regardsur l’ophtalmologie

CHU de NancyLa chirurgie opthalmologique est unediscipline en plein essor, qui bénéficie àNancy d’une équipe compétente, trèsexpérimentée ainsi que d’un plateautechnique de grande qualité.

Le Pr Antoine Raspiller, chef du serviced’ophtalmologie de l’hôpital Centraldresse un bilan des techniques les plussophistiquées. Schématiquement, l’acti-vité chirurgicale se répartit entre celle dusegment antérieur (cataracte, glaucome,greffe de cornée), et celle du segmentpostérieur (chirurgie vitréo-rétinienne).

Le segment antérieurAvec la kératotomie radiaire et le laserexcimer, la chirurgie réfractive est enpleine expansion, en France comme auxUSA (40% de l’activité chirurgicale). Alorsque stagne la chirurgie de la cataracte à400 000 actes par an, de nouvelles tech-niques modifiant la courbure de la cornéeapparaissent, afin de corriger unemyopie par exemple. Le Lasik (Laser intracornéen) consiste à réséquer une finecouche de la cornée, avant d’appliquerdes rayons laser sur la cornée “ pro-fonde “ et éviter ainsi les douleurs de latechnique traditionnelle. Mise au pointdepuis 5 à 6 ans, la technique est en forteprogression depuis 3 ans.

Le décollement de rétineLe DDR (décollement de rétine) est un cli-vage entre la membrane sensible quicontient les photos récepteurs (le neuroépithélium) et son support (l’épithéliumpigmentaire). Selon la zone décollée, lescotome (la perte de la vision) sera plusou moins important. Les décollements lesplus dramatiques touchent la macula,cette petite zone où sont concentrés ungrand nombre de photo récepteurs. 350à 400 décollements sont vus par le ser-vice chaque année, tous dans le cadrede l’urgence. Il faut agir vite, notammentpour “ recoller “ la rétine avant que leDDR ne s’étende à la macula.

La chirurgie de la macula traite desaffections liées au vieillissement bénéficied’une technique de pointe : le tomo-graphe à cohérence optique*. Des

translocations maculaires sont prati-quées dans les dégénérescencesmaculaires (néovaisseaux rétrofovéo-laires) afin de repositionner les zonesde cellules saines en face de la fovéa,et de récupérer ainsi quelques pré-cieux dixièmes. Les membranesépirétiniennes et les trous maculairesbénéficient également d’une micro-chirurgie spécifique de pelage. 150 à200 interventions pour cette patholo-gie sont réalisées par an sur despatients qui récupèrent ainsi 3 à 4dixièmes. Les rétinopathies diabé-tiques peuvent se compliquer dedécollement de rétine ou d’hémorra-gie intravitréenne aboutissant à lacécité. Une centaine de patients por-teurs de rétinopathie diabétiquegrave sont opérés chaque année etbénéficient d’une vitrectomie associéeà un traitement de la rétine au laser.Les urgences traumatiques de l’œilSi leur fréquence a fortement baisségrâce au port de la ceinture de sécu-rité, les plaies perforantes du globeoculaire restent des affectionsgraves. Souvent accompagnées decomplications rétiniennes, elles doi-vent être traitées par une équipechevronnée dans un des 15 centresreconnus en France. Celui de Nancyreçoit environ 50 blessés gravesavec perforation oculaire et corpsétranger chaque année. Durée moyenne de séjour : 2,2 jours- parmi les plus courtes de France

(*) Tomographe à cohérence optique (OCT) :appareil de précision qui réalise des coupesoptiques de la rétine de 10 microns. Il permetd’étudier la structure de la rétine et les modifi-cations du tissu rétinien, dans l’évaluation desdégénérescences maculaires ou dans le suivithérapeutique des rétinopathies diabétiques.

Chirurgicale thoracique :Création d’un collège despécialistes pour une priseen charge plus complètedes patients

CHU de Pointe-à-PitreAu CHU de Pointe-à-Pitre, la chirur-gie thoracique est une spécialité àpart entière, depuis janvier 1993. En8 ans, 343 opérations ont été effec-tuées, dont la majorité (168 - soit49%) pour des lésions traumatiquesdes poumons ou plus rarementd’autres organes ou vaisseaux san-guins internes du thorax avec untaux de survie des patients compa-rable à celui d’Europe ou d’Amériquedu Nord.En Guadeloupe, la proportion inhabi-tuelle de traumatologie thoracique estautant le reflet de la fréquence élevéedes accidents de la route et des agres-sions par objet coupant ou arme à feuque du nombre très limité de patholo-gies thoraciques non traumatiquesadmises dans le service - comparati-vement aux chiffres attendus d’unbassin de population de près d’undemi-million d’habitants. Le faible pourcentage d’exérèse descancers des bronches n’est pas dû àune consommation de tabac quiserait plus restreinte en Guadeloupequ’ailleurs - une étude récenteconjointe des services de cancérologieet de pneumologie du CHU montre aucontraire que les cancers pulmonairesviennent en 3ème position par ordre defréquence dans le département - il estmalheureusement lié au diagnosticextrêmement tardif, au stade inopé-rable, des cancers pulmonaires et àl’absence de dépistage dans le dépar-tement. De plus, l’habituelle évasionsanitaire vers la France, sans lamoindre entrée dans la filière de soinspneumologie-cancérologie, reste unfacteur limitant de l’activité chirurgicalethoracique.Une situation que pourrait améliorerle récent regroupement des spécia-listes, médecins et chirurgiens, desmaladies du thorax de Guadeloupeau sein d’un collège sous la prési-dence du Dr Didier Caparros (chefdu service de pneumologie). Cetteinstance s’est donnée pour missiond’optimiser la prise en charge com-plète des malades en Guadeloupe.

…… cc h r o n i q u e m é d i c a lh r o n i q u e m é d i c a l ee ……

La Fédération de biologie

CHU de ReimsCréée en 1997, la fédération de biologie regroupe les 11laboratoires du CHU. Organe de coordination, la fédérationmène différentes actions pour favoriser le développement dela biologie médicale au sein du CHU, rationaliser l’offre biolo-gique et optimiser les relations de partenariat avec l’ensembledes autres services.

“ Les laboratoires sont indispensables aux services cliniques et réciproquement. Un établissement comme le CHU de Reims ne peut se passer d’un secteur debiologie fort et innovant, tant pour l’aide au diagnostic, l’amélioration dusuivi du patient que pour le développement de la recherche clinique.”

Pr Gillery coordinateur de la Fédération depuis juillet 2000.

Les priorités de la FédérationLe fonctionnement de la Fédération de Biologie prouve qu’il est pos-sible de travailler ensemble dans un esprit de partenariat et decomplémentarité, tout en préservant une totale indépendance de fonc-tionnement, à laquelle chaque service reste légitimement attaché.Les domaines d’intervention de la Fédération portent sur : l’har-monisation du fonctionnement des laboratoires et leurrestructuration, la préparation du projet médical d’établisse-ment, l’accréditation, l’optimisation de la prise en charge desurgences biologiques, l’amélioration des conditions de prescrip-tion et de rendu des résultats, la rationalisation descompétences, la constitution de réseaux régionaux et d’unréseau inter-régional permettant de répartir les examens de plusen plus spécialisés entre les différents laboratoires.Ces thèmes ont été étudiés dans le cadre de groupes transver-saux inter-laboratoires. Les travaux ont débouché sur desactions concrètes d’amélioration : application du Guide deBonne Exécution des Analyses de laboratoires (GBEA), créationdu Guide des analyses de laboratoire*, réorganisation duramassage des examens désormais effectué toutes les heuresentre 7 et 18heures, élaboration et diffusion de fiches de sécu-rité (rédaction de protocoles pour la maintenance et l’utilisationdes sorbonnes, pour la décontamination des effluents de labo-ratoires, tests dans des laboratoires pilotes), appels d’offrescommuns pour l’approvisionnement en réactifs…

La fiche de non-conformité optimise la qualité des prélèvementsLe groupe de travail avait pour mission d’étudier la maîtrise de la conformitédes échantillons biologiques dont dépend, pour beaucoup, la qualité desanalyses et la traçabilité des examens non exécutés sur décision des labora-toires. Or la détection d’une anomalie sur un échantillon entraîne une sériede désagréments, parfois lourds et pénibles notamment pour le patient,comme celui de réitérer le prélèvement.Une fiche de non-conformité a été mise en place afin de conserver la mémoirede l’incident et de la transmettre à l’unité de soins. Tous les dysfonctionne-ments pouvant être à l’origine d’un refus ou d’une impossibilité d’analyse ontété recensés : prélèvement erroné, absence d’identité sur l’échantillon, tubedéfectueux ou cassé pendant l’acheminement ou au cours d’une manipulationau laboratoire. En tant que partenaires privilégiés, les cadres infirmiers desservices cliniques ont été informés de la démarche. Ils connaissent désormaisl’ensemble du dispositif.Aujourd’hui les incidents sont inscrits sur la fiche composée d’une partieadministrative et d’une partie descriptive de l’incident. Une fois validée parun biologiste, cette fiche est transmise au service.

Dernièrement ce procédé a mis en évidence l’exis-tence d’un lot de tubes défectueux. En effet, en unejournée, plusieurs échantillons provenant d’unmême service s’étaient révélés non conformes.L’enquête a permis de déterminer l’origine desincidents et, 48 heures après la détection de lapremière anomalie, l’ensemble des tubes étaientremplacés et la régularisation effectuée auprès dufournisseur, preuves à l’appui.Utilisée depuis 1999, la fiche de non-conformitérévèle un taux d’incidents de 0,1% des échan-tillons traités sur l’ensemble des laboratoires - cequi est très faible. Le groupe projette de sensibi-liser les médecins prescripteurs à l’analyse desfiches de non-conformité.

Les laboratoires du CHU utilisent environ 250 produits dif-férents : réactifs, solvants, fixateurs... présentant tous unplus ou moins grand degré de toxicité. Un programme deformation-action qui débouche sur la réalisation de fichesproduits a été développé auprès des personnels des labo-ratoires afin qu’ils puissent mieux appréhender les risqueset surtout d’en éviter la banalisation.

*Silab est un logiciel simple à utiliser qui répertorie les dif-férentes options de recherche par laboratoire et parréférence d’examen à l’aide de mots clés. Le logicielindique le laboratoire concerné, la technique, les condi-tions de prélèvement, les tubes à utiliser ainsi que lacotation de l’examen. Silab fait gagner un temps considé-rable. Il permet d’éviter les erreurs et d’être sûr dedisposer d’une information constamment remise à jour.

Les 11 laboratoires du CHU :Anatomie et cytologie pathologiquesBactériologie/ HygièneBiochimieBiologie pédiatriqueGénétique et biologie de la reproduction - CECOSHématologieImmunologieParasitologie - MycologiePharmacologie - ToxicologiePhysio-pathologie respiratoireVirologie






Dermatologie

CHR d'OrléansAcquisition d’un appareil de vidéomi-croscopie numérique : un progrèsdiagnostique L’acquisition, grâce à laLigue contre le Cancer, d’un appareilde vidéomicroscopie numérique s’ins-crit dans le cadre du projet du servicede dermatologie du CHR d’Orléans.Cet appareil permet d’obtenir desimages fortement grossies des lésionscutanées, et de les enregistrer. Pour leslésions pigmentées, l’apparition d’unenouvelle sémiologie dans les dix der-nières années a permis d’augmenter lasensibilité du dermatologue dans ledépistage des mélanomes. Il s’agit doncd’un outil performant pour le dépistagedes cancers cutanés dans les mains despécialistes formés à cette technique et àcette nosologie. La possibilité de stoc-kage des images macroscopiques etmicroscopiques constitue pour le patientet le dermatologue un plus indéniable:la comparaison évolutive des lésions estrendue possible, à plusieurs mois ouannées de distance. Le Fotofinder ne sesubstitue donc pas au clinicien, il aug-mente son niveau de compétence. Ce matériel a été acquis grâce au soutienfinancier de la Ligue contre le Cancer.Présentation du service de dermatologieSitué à l’Hôpital Porte Madeleine, le ser-vice est composé de deux unités, l’unede consultation, l’autre d’hospitalisationconventionnelle et programmée de 12lits. Il traite toute la pathologie dermato-logique hospitalière, en particulier ladermatologie d’urgence. L’équipe médi-cale est composée d’un praticienhospitalier mi-temps (Dr P Armingaud),d’un assistant (Dr L Martin), d’un prati-cien hospitalier temps plein chef deservice (Dr E Estève), et de médecinsattachés.ActivitéLe nombre d’hospitalisations a triplé encinq ans et le nombre de consultationsexternes est en augmentation constante.La cancérologie cutanéeLa cancérologie cutanée est naturellementun axe privilégié, avec des consultationsspécialisées, un comité de cancérologiecutanée, un réseau régional de cancéro-logie cutanée, la participation au Groupe

Français d’Etude des LymphomesCutanés et au Groupe Français deCancérologie Cutanée. Les consulta-tions sont thématisées afin d’améliorerla spécificité de prise en charge : can-cérologie cutanée, patients greffés,dermatologie pédiatrique, photothé-rapie UVA et UVB, pathologieunguéale, chirurgie dermatologique,allergologie cutanée. L’allergologie cutanéeL’allergologie cutanée, assurée par leDr P Armingaud, offre une consulta-tion commune mensuelle avec lespneumologues. L’arrivée du Dr LMartin a permis de structurer uneconsultation multidisciplinaire deprise en charge du Pseudo-XanthomeElastique, maladie orpheline.L’équipe infirmièreL’équipe infirmière est associée auprojet de service et dispose d’unenseignement spécifique assuré parles médecins du service. Les infir-mières participent au groupe detravail multidisciplinaire sur lesplaies chroniques, développé enrelation avec les gériatres et desintervenants paramédicaux. Cetteimplication dans la formation desinfirmières s’est traduite par la coor-dination du Forum Infirmier desJournées Dermatologiques de Parispour la troisième année consécutive(1999, 2000 et 2001).Action d’éducation des enfants àl’exposition solaireL’équipe s’est également impliquéeen santé publique avec “Le soleil àl’école”, action d’éducation desenfants à l’exposition solaire. Il s’agitd’une action en réseau impliquantdermatologues libéraux et hospita-liers, infirmières du service dedermatologie et infirmières scolaires,cellule Hygiène et Santé de la villed’Orléans. Les actions sont effec-tuées dans les écoles d’Orléans et deses agglomérations pour les enfantsde CM1 et de CM2. Son but estd’enseigner aux enfants les notionsfondamentales de l’expositionsolaire et de ses dangers, afin dediminuer dans l’avenir leur risque decancer cutané.

D'après le texte du Docteur Eric Estève

Pour les phlébites comme pourles embolies pulmonaires, l’hiverest une saison à risque

CHU de NiceEn matière de pathologie thrombo-embolique veineuse, la saisonnalitéagit à la fois sur la cause (la phlébite)et sur la conséquence (l’embolie pul-monaire). On savait déjà, en salled’autopsie, que les embolies pulmo-naires étaient nettement plusnombreuses en hiver qu’en été. Ilapparaît aujourd’hui que les thrombo-embolies veineuses (phlébitesprofondes et embolies pulmonaires)sont soumises tout autant aux effetsnéfastes de la mauvaise saison.Ce constat est le résultat d’une étudeeffectuée par le Dr Berthier et le DrFabrice Boulay, Maître de confé-rences en santé publique et chef deservice du Département d’InformationMédicale au CHU de Nice.

“ Notre travail, explique-t-il, a consisté àpuiser dans la base nationale de données hos-pitalières PMSI, les résumés des séjours pourpathologies thrombo-emboliques veineuses.“ L’étude porte sur quatre années, de 1995 à1999, soit plus de 65.000 cas d’hospitalisa-tion pour phlébite profonde et plus de62.000 pour embolie pulmonaire. En com-parant les deux versants de la pathologie, onretrouve des courbes identiques, quelle quesoit la situation géographique, avec un risqueaccru de plus ou moins 25 % selon la saison.En hiver, on enregistre des pics d’hospitalisa-tion alors que le danger s’estompe en été. “

L’étude du CHU de Nice est unepierre supplémentaire qui s’ajoute àla connaissance des liens entre l’en-vironnement et les pathologiescardiovasculaires. C’est la sixièmepublication sur ce thème depuis troisans. Elle prouve par le recours à delarges bases de données les effets paral-lèles de la saisonnalité sur les phlébitescomme sur les embolies pulmonaires.Reste à savoir si le risque accru d’hos-pitalisation est lié aux effets detempérature plus rudes, aux varia-tions de durée du jour ou aux rythmesbiologiques propres à l’organisme.L’hôpital doit s’attendre à recevoirplus de malades souffrant de tellespathologies. Les cardiologues, lespneumologues et les médecins trai-tants peuvent aussi se référer auxconclusions de l’étude. Des essais doi-vent être menés pour évaluerl’efficacité de mesures préventivesguidées par les saisons...


Accueil des personnes âgéesau nouvel hôpital Bretonneau (Paris XVIIIe)

Assistance Publique-ParisL’hôpital Bretonneau, nouvel hôpital de gériatrie del’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a accueilli sespremiers patients en hospitalisation le 5 juillet 2001. De juilletà août, 105 lits, dont 60 en soins de longue durée, vont ouvrirprogressivement. Pendant l’été, ils recevront en priorité lespatients provenant des autres hôpitaux de l’AP-HP.L’hôpital Bretonneau a une capacité totale de 205 lits et 30places de jour. Sa vocation est de soigner les malades multipleset complexes du grand âge, et de prévenir le vieillissementpathologique.Il a aussi pour mission d’apporter un appui et un soutien auxprofessionnels de santé et à l’entourage des personnes âgées enperte d’autonomie, dont l’état de santé nécessite une prise encharge médicalisée lourde. Il offre des services médicaux com-prenant des consultations, de l’hospitalisation de jour, du courtséjour gériatrique et psycho-gériatrique, des soins de suite et deréadaptation, des soins palliatifs et des soins de longue durée. L’hôpital Bretonneau a été conçu pour offrir aux personnesâgées des XVIIe et XVIIIe arrondissements de Paris, dont 30 000ont plus de 75 ans, une prise en charge médicale de proximitéet un lieu de vie innovant. Grâce à une organisation en réseauet une collaboration accrue avec la médecine de ville, il favori-sera le maintien et le retour rapide à domicile.

Extrait du communiqué de presse du 05/07/2001

Psychiatrie adulte à Grande-Terre : Elaborationdu projet de deux secteurs GO4 et G05

CHU de Pointe-à-PitreLe CHU de Pointe-à-Pitre gère deux des sept secteurs de psy-chiatrie adulte et vient d’achever l’élaboration de leur projet.Le projet de secteur a été rédigé à partir de l’analyse desbesoins de la population et des personnes prises en charge dansles différentes structures de soins. Il tient également compte desréflexions des équipes pluridisciplinaires. Le 17 août 2000, un comité de pilotage a été constitué. Il repré-sentait toutes les structures et catégories professionnelles(directeur adjoint, infirmier général, médecins, cadres supé-rieurs, cadres de santé, ASH, aides-soignantes, assistantessociales, psychologues, secrétaires médicales, infirmiers, ergo-thérapeutes et éducateurs spécialisés). Des séances de travailouvertes à tous furent organisées afin de permettre à chacun des’exprimer sur la carte d’identité du secteur, sur le programmede besoins et de formuler des propositions concrètes de mise enœuvre d’une psychiatrie moderne.

Le programme de développement portenotamment sur :- la mise en place des urgences psychiatriques et

le développement de la psychiatrie de liaison,- a mise en place d’un pôle instersectoriel de

réadaptation psychosociale,- le projet de l’utilisation de l’électroconvusi-

vothérapie...Les objectifs de progrès retenus sont : - la réactualisation du dossier de soins- la formalisation des réseaux de soins, - l’élaboration de protocoles,- le développement de l’intersectorialitéL’élaboration d’un programme de besoins dontl’un des éléments est la nécessité de moderniserles locaux d’hospitalisation des patients. Desconstructions nouvelles sont planifiées notam-ment à horizon 2001.Une période de transition a été prévue dans lamesure où tous les postes médicaux ne sont pasoccupés et les équipes constituées. Quant auxlocaux, des travaux de rénovation et d’entretienpermettront d’attendre les nouveaux bâtimentsdans de meilleures conditions.Malgré ces difficultés, la dynamique de projetest lancée et le personnel poursuit la réflexionsur une pratique renouvelée. Sa mobilisation permettra de faire disparaîtretous les aspects asilaires de l’institution psychia-trique au profit d’une prise en charge moderne,ouverte sur l’extérieur.

Vers la modernisation de la psychiatrie

La large concertation des professionnels et l’analyse dusystème psychiatrique en Guadeloupe par les acteurs deterrain ont largement contribué à l’élaboration du SchémaRégional d’Organisation Sanitaire et Social (SROSS) depsychiatrie 2000-2004. Une enveloppe de 68 millions defrancs (10 366 533 e) a été attribuée à la santé mentaleen Guadeloupe.

Les grandes orientations du SROSS

Optimisation de l’offre de soins- réaffirmer l’importance et le rôle prépondérant de la

politique de secteur- réaffirmer le rôle fondamental du centre médico-psycho-

logique- externaliser les structures d’accueil de jour et augmenter

les capacités d’accueil- favoriser l’intersectorialité et la mise en réseau- améliorer l’accueil et les conditions d’hébergement des

patients en hospitalisation à temps complet

Principes de la prise en charge- organiser les urgences psychiatriques- développer la psychiatrie de liaison- rendre adéquate la prise en charge des patients hospi-

talisés en psychiatrie- rapprocher les lieux de prise en charge de lapidation en

procédant à un nouveau redécoupage sectoriel.



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Neuro-anatomie : Publicationd’un ouvrage de référence

CHU d'AmiensUn bond en avant dans le monde de laneuro-anatomie grâce à l’œuvre d’AndréLEBLANC

“Cette œuvre est d’une très importante et réelleutilité pratique humanitaire. On ne peut doncêtre qu’admiratif devant une telle réalisationd’un homme réellement hors du commun” -Professeur Christian CABROL.

Né à Auchel, André Leblanc devient gali-bot mineur à l’âge de 14 ans. A partir de4 heures du matin, il pousse les berlines decharbon à 1.200 mètres sous terre et,l’après-midi, il enfile sa blouse blancheaccompagnant ses deux frères au CentreMédico-Social, qui lui apprennent les rudi-ments de la radiologie ; à 19 ans, ildevient manipulateur de radiologie “sur letas” pour le dépistage de la silicose au ser-

notamment avec des fenestrations desparois osseuses temporales, vestibulo-cochléaires... L’auteur met ainsi enévidence la situation anatomiqueinterne des éléments organiques del’audition et de l’équilibration, des sys-tèmes endo et périlymphatique, de lavascularisation artério-veineuse irri-guant les nerfs crâniens. Cette “nouvelle méthode” paruedébut 2001 est d’ores et déjà traduiteen plusieurs langues étrangères.

“Un travail remarquable, exécuté par unmanipulateur d’électro-radiologie qui, dotédu certificat d’études, a acquis une compé-tence anatomique par ses propres moyens etreprésente un exemple rare de courage, depersévérance et de volonté d’apprendrepour lequel l’attribution de grade deChevalier de l’Ordre du Mérite décerné parle Premier Ministre a traduit la reconnais-sance des pouvoirs publics à son égard. “

D’après un texte du Docteur J. LIENARD

vice de santé des houillères. Recruté àla Clinique du Mail chez le DocteurTRINEZ avant d’être employé par leC.H.U. d’Amiens dans le service duProfesseur GALIBERT. Il est muté en1977 à l’Hôpital de Dunkerque où ilenrichit les travaux débutés à Amiens.Il établit une véritable cartographie desnerfs crâniens. Parallèlement, il déve-loppe une méthode de radiographiebasée sur un principe étonnammentsimple : choisir, pour réaliser lesmeilleurs clichés, un angle parfait quimontre l’organe tel qu’il est, éliminanttout effet d’optique.Aujourd’hui ses travaux sont mondia-lement reconnus.

André Leblanc vient de réaliser un troi-sième ouvrage intitulé : “Systèmenerveux encéphalo-périphérique” de440 pages et 923 illustrations où sontprésentés des diagrammes originauxsuperposés à des vues anatomiques,

Télémédecine en périnatalité

CHU d'AngersDepuis mai dernier, le Centre de dia-gnostic prénatal et de médecine fœtaledu CHU d’Angers a mis en place uneprocédure de téléconsultation via levisiostaff. Ainsi les praticiens de certainshôpitaux périphériques peuvent, à dis-tance, solliciter l’avis des experts duCHU sur des dossiers complexes enmatière de diagnostic prénatal. Les déci-sions prises plus rapidement, dans unenvironnement de haute expertise,améliorent l’offre de soins proposéeaux parturientes de la région.En février 1999, l’Agence Régionale del’Hospitalisation des Pays de la Loire afait part de l’appel à projet, organisé parle Ministère de l’Emploi et de la Solidaritéet le Ministère de l’Aménagement duTerritoire, relatif à des projets de télémé-decine en médecine périnatale. L’objectifde cette démarche était de renforcer dansce domaine le travail coopératif entreétablissements.A ce titre, le CHU d’Angers a déposé undossier de télémédecine en médecinepérinatale principalement orienté sur la

visioconférence (visiostaff pluridisci-plinaire et visioformation). Ce dossiera été élaboré en concertation avec lescentres hospitaliers de :

- Cholet, - Sablé - La Flèche - et du Haut Anjou.

En 2000, ces établissements totali-saient 7 115 accouchements.

Le coût global de cette opération s’élève à1 200 000 F, 182 939 e ; une subventiona été versée à hauteur de 40 %, versée parla Direction des Hôpitaux et la DATAR.

La visioconférence de télémédecine est opé-rationnelle depuis le 23 mai 2001.

Le projet de télémédecine répond à2 objectifs principaux :- améliorer la prise en charge des

patientes et l’expertise médicale- améliorer la formation médicale

continueLa téléconsultation, via le visiostaff,favorise une prise en charge plusadaptée des patientes et améliorel’expertise médicale.En tant que centre de référence enmatière de pathologies fœtales etmaterno fœtales, le C.H.U. d’Angersorganise depuis 1999 une réunion

hebdomadaire de diagnostic prénataltraitant des dossiers particulièrementcomplexes.Ce staff multidisciplinaire est la pierreangulaire du fonctionnement duCentre de diagnostic prénatal et demédecine fœtale, agréé le 04/05/99.Il coordonne les expertises de prati-ciens compétents en échographie,obstétrique, génétique, radiologie,néonatalogie, chirurgie pédiatrique.Ouvert aux praticiens des autres éta-blissements, il ne réunit en pratique,pour des raisons de disponibilité et decoût, que les médecins prochesd’Angers. Aujourd’hui, la visioconfé-rence permet la diffusion de ce staffhebdomadaire à l’ensemble des hôpi-taux participant au projet detélémédecine. La visioconférence favorise l’aide à ladécision et le partage d’expériencesentre praticiens. Conjuguant à la fois gain de tempset haut niveau d’expertise, ce staff“télémédecine” permet d’obtenir àdistance, dans les cas difficiles, unavis spécialisé sans déplacement des


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praticiens. Les décisions prises plus rapidement sont adaptéesau cas de chaque patiente.La visioconférence participe aussi a l’amélioration de la formationmédicale continue notamment par l’étude de cas rares et complexes.

Demain, une messagerie médicaleLa mise en place d’une messagerie médicale est prévue pourle recueil d'avis non urgents. Une réponse hebdomadaire seraassurée aux praticiens.La mise en œuvre du projet de télémédecine vise à améliorer lefonctionnement du réseau actuel. Il permet de sélectionner lestransferts et les hospitalisations et d’améliorer l’efficacité d’uneprise en charge au plus près du domicile de la patiente.

Le fonctionnement technique Le système de télémédecine fonctionne grâce au réseau RNISdistribué par France Télécom. Il a vocation à s’intégrer dans leréseau régional à haut débit.Chacun des sites comprend un équipement de visioconférenceavec possibilité de projeter les images sur grand écran ce quileur permet de participer au staff de diagnostic prénatal commes’ils étaient physiquement présents.

Auteurs : Professeur DESCAMPS, Chef du Service de Gynécologie-ObstétriqueAgnès SAVALE, Directeur Adjoint -Cellule d’Analyse de Gestion, Direction desUsagers des Finances et du Système d’Information

Un réseau pour de jeunes patientsatteints de cancer

CHU de ToulouseIssu d’ONCOMIP, le réseau d’oncologie de la région, un toutnouveau réseau pédiatrique d’hémato-oncologie vient d’êtreconstitué en Midi-Pyrénées. Ce projet émane de l’équipe médi-cale de l’unité d’hémato-oncologie du département de pédiatriedu CHU de Toulouse. Son fonctionnement est assuré par un pra-ticien hospitalier et trois puéricultrices dont les salaires sontfinancés par l’Agence régionale d’hospitalisation .

Une fréquentation en hausse du service d’hémato-oncologiepédiatrique Le Centre hospitalier universitaire toulousain est le centre deréférence en hémato-oncologie pédiatrique de la région Midi-Pyrénées, une région sanitaire étendue. Cette situation entraîne,pour les enfants hospitalisés, des temps de trajet importants ainsiqu’un éloignement (souvent difficile à vivre) de leur famille et deleur lieu de vie. Depuis mai 1999, la grande majorité des patho-logies malignes de l’enfant sont traitées à l’Hôpital des Enfants,générant une augmentation du nombre de patients qui aboutit àun encombrement du service. De plus, les meilleurs résultats théra-peutiques dans la lutte contre le cancer ou dans la prise en chargedes complications liées au traitement ou à la pathologie elle-mêmegénèrent un nombre croissant d’hospitalisations.

Première étape : la mise en place des relaishospitaliersPour favoriser le rapprochement des enfantsmalades de leur lieu de vie, l’équipe du réseauorganise le transfert d’une partie de l’activité del’unité vers les services de pédiatrie des centreshospitaliers généraux. L’unité d’hémato-oncologiepédiatrique de l’Hôpital des Enfants reste le site deréférence des patients, des parents et des différentsacteurs de soins : médicaux et paramédicaux rat-tachés au réseau. Cependant, les enfants ne sontplus systématiquement adressés au CHU, c’est aucontraire l’équipe du CHU qui se rend dans les dif-férents services de pédiatrie. En collaboration aveceux, elle évalue leurs niveaux de soins, apprécieles connaissances de leur personnel et répertorieles contraintes de chaque site.

Seconde étape : la formation des équipes etl’animation du réseauLa rédaction et la diffusion de procédures desoins infirmiers et médicaux permettent d’assu-rer la formation théorique des soignants queviennent compléter des journées à thèmes.En parallèle, les puéricultrices assurent la forma-tion pratique des personnels paramédicaux descentres hospitaliers de proximité. Elles accompa-gnent aussi les enfants lors de leurs premièreshospitalisations dans un centre hospitalier général,afin de rassurer le patient et sa famille, souventdéstabilisés face à une nouvelle équipe soignante.

Un cahier pour faire le lien entre parent etéquipe hospitalièrePour assurer une meilleure cohésion entre les diffé-rents intervenants auprès de l’enfant, un “ cahierde liaison “ a été confié aux parents. Véritablecarnet de santé, ce livret comporte une partie des-tinée aux médecins, une aux infirmièrespuéricultrices et la dernière réservée à la familledans laquelle sera noté tout événement pouvantsurvenir au domicile.Ces documents d’information et de liaison (pro-cédure de soins, fiche de liaison...), actuellementsur support papier, seront à terme transférés surdes outils et réseaux informatiques sécurisés.

Des permanences pour soutenir les centres deproximitéLe réseau met à la disposition des centres deproximité le médecin d’astreinte de l’unité d’hé-mato-oncologie pédiatrique, joignable 24heures sur 24. Le réseau espère le financementd’une permanence téléphonique 24 heures sur24 pour les infirmières puéricultrices. De plus,l’équipe du réseau se déplace lorsque les centresde proximité en font la demande. Le réseau,peut également œuvrer au sein de l’Hôpital des


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Enfants pour soutenir ou conseiller leséquipes qui accueillent des enfantsatteints d’un cancer.

Après quelques mois d’existence l’éva-luation du niveau de soins de chaquesite est achevée et les procédures desoins sont en cours de validation.

Par ailleurs, la formation pratique decertaines infirmières puéricultrices adébuté dans les services de neurochirur-gie et de pédiatrie des CHG d’Auch,Albi et Foix. Cette étroite collaborationau sein d’un réseau sanitaire régionalaboutira rapidement à une prise encharge coordonnée des jeunes patientset de leurs familles.

Composition de l'équipe du Réseaud’hémato-oncologie pédiatrique :Dr A.I. Bertozzi et les puéricultrices :Mme N. Couteau, Mlle E. Franceschin,Mlle S. Lapeyrade.

Réseau de soinsen oncologie pédiatriquePACA et Corse

Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille

Pour favoriser le bien-être de l’enfantmalade

Le Réseau de Soins en OncologiePédiatrique est un réseau de soins pluri-disciplinaires centré sur l’enfant malade.Il permet à l’enfant de bénéficier desoins de qualité tout en restant dans sonenvironnement quotidien et familial. Ace jour unique en France, ReSOP est unmodèle de réseau de soins organiséautour d’une pathologie rare et com-plexe : le cancer de l’enfant.

CE RESEAU EST CARACTERISE PAR :

Sa nature : un réseau de soins ville-hôpital qui fait travailler ensemble lesmédecins et soignants hospitaliers etlibéraux pour un objectif commun :

apporter les meilleurs soins aupatient.

Son but : améliorer la qualité de viede l’enfant atteint de cancer en privi-légiant le maintien à domicile et enorganisant la continuité de la qualitédes soins.

Son approche intégrée associe lesdifférents acteurs des soins (famille,soignants hospitaliers et libéraux,médicaux et paramédicaux) etcouvre les champs médical, paramé-dical, psychologique, social ettechnique.

Son organisation est caractériséepar un dispositif activé autour dechaque patient avec des partenairesspécifiques, en l’occurrence les prati-ciens médicaux et paramédicaux deproximité.

La place déterminante de la forma-tion des professionnels : soignantslibéraux, soignants hospitaliers descentres correspondants, leur permetde coopérer avec le service hospita-lier de référence et d’assurer dessoins de proximité de qualité. Eneffet, la formation des libéraux estnécessaire car leur probabilité derencontrer dans leur carrière unenfant atteint d’un cancer est faible.

La définition précise du processuset des tâches de chaque acteurs’inscrit dans un souci de clarté etde complémentarité.

Son caractère expérimental : Desdérogations tarifaires ont été sollici-tées pour permettre la prise en chargeforfaitaire des soins à domicile.

La formation des professionnels desanté est un élément central duRéseau de soins. Le réseau bénéficiedu soutien financier de l’ARH PACA-Corse et de l’URCAM Paca.

Réseau d’accès aux soins :nouvel accueilpour les personnessourdes et malentendantes

CHU de MontpellierDans le cadre du développementd’un réseau d’accès aux soins, leCHU de Montpellier a mis en placedes actions spécifiques :- Un service d’interprète en languedes signes pour répondre auxbesoins de communication entre per-sonnes sourdes et leur famille d’unepart, et les personnels médicaux etparamédicaux d’autre part lors desconsultations médicales ou desséjours hospitaliers.Dans le cadre de ce service, l’inter-prète est tenue au secret professionnel ;elle traduit en toute neutralité et traduituniquement les propos des personnesprésentes.Pour contacter l’interprète : MyriamSEILER - téléphone ou télécopie :04 99 77 00 57.- Une consultation spécifiqueLe CHU de Montpellier met égale-ment en place une consultation demédecine interne spécifique aux per-sonnes sourdes et malentendantesadultes (à partir de 16 ans). Cetteconsultation relève du Service deMédecine A du Professeur LE QUEL-LEC, à l’Hôpital SAINT-ELOI. Cette consultation sera assurée parle Docteur Patrice CEBALLOS, chefde clinique, le mardi après-midi de14h à 17h30, sur rendez-vous,assisté, si nécessaire, de l’interprèteen langue des signes.Les rendez-vous pourront être prisauprès de la secrétaire de consulta-tion : Mme GARDEUR,téléphone 04 67 33 73 32,télécopie 04 67 33 72 91.

- UrgencesEn cas d’urgence, les personnessourdes qui ne peuvent pas télépho-ner peuvent entrer en contact avecles services médicaux 24h/24h parMinitel au 04 67 63 21 47 ou parfax au 04 67 33 79 68.


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Le traitement de la douleur et son enseignement

CHU de Grenoble“ La prise en charge de la douleur, identifiée depuis plus de5 000 ans dans la pratique médicale de l’humanité, est restéecependant une activité périodiquement remise en cause, pourdes raisons philosophiques ou religieuses principalement, etsouvent par obscurantisme, déni et ignorance de ceux-là mêmequi auraient dû être en charge de la traiter ”C’est par ce triste constat que le Dr Jean-Pierre Alibeu, coor-donnateur du Centre de la Douleur du CHU de Grenoble,introduit son plaidoyer en faveur d’un cursus universitairedédié à la douleur. Il dénonce au passage les tabous qui ontretardé son traitement dans les établissements de soins et sonenseignement dans les facultés.Les définitions de la douleurLa douleur est multi-factorielle et se manifeste dans des circons-tances très diverses : douleur aiguë dans le cadre des urgences,médicales, chirurgicales, brûlures. Sa valeur symptôme a long-temps fait refuser sa prise en charge alors que l’on saitmaintenant étayer un diagnostic sur d’autres indicateurs bienplus fiables.La douleur en période péri-opératoire a une action délétère surla durée de séjour, les complications, les séquelles : son traite-ment n’est donc pas qu’une démarche de simple humanité maisun acte médical raisonné.Enfin la douleur chronique qualifie cet état particulier où la dou-leur n’exprime plus l’accompagnement d’une maladie d’organeou d’un syndrome, mais se développe pour son propre compte,échappant à toute description nosologique classique.

Le coût de la douleur

La douleur engendre bien sûr de multiples explorations et prises en chargespécialisées ce qui représente d’énormes coûts directs et indirects pour lessociétés industrialisées : kinésithérapie, dépenses pharmaceutiques, image-ries diverses, hospitalisations pour un résultat souvent décevant par manquede coordination, vecteur de nomadisme et d’absentéisme.

A titre d’exemple, le coût direct des soins pour les seules lombalgies a été de1,4 milliards d’Euros aux Pays-Bas en 1998, représentant 6,6% des dépensesde santé, le coût total de cette pathologie représentant 0,28% du PNB. Entre18 et 55 ans, la lombalgie cause plus de handicaps fonctionnels que lecancer, les maladies cardiaques, les accidents vasculaires et le SIDA réunis.Les coûts directs de cette pathologie restent toutefois faibles comparés auxcoûts indirects que représentent les indemnités et compensations ainsi que laperte de production liée à l’absentéisme. Ces derniers sont probablement cinqà dix fois supérieurs.

Traiter la douleur chronique : Le défi de la pluridisciplinaritéTraiter la douleur chronique nécessite des praticiens et desstructures capables de prendre en compte, outre une patholo-gie organique, les difficultés liées aux problèmespsychologiques et comportementaux du patient, et à l’altéra-tion de ses relations avec son environnement. Seule uneapproche pluridisciplinaire au sein de structures adaptéespermettra de réduire les coûts directs et indirects liés à la dou-leur, notamment en améliorant la prise en compte desdimensions psychologiques, émotionnelles, comportementaleset sociales, en réduisant le nomadisme, en facilitant concrète-ment une réinsertion familiale, sociale et professionnelle des

douloureux chroniques. Or les médecins géné-ralistes et spécialistes ne sont ni armés niformés à prendre en charge l’intégralité duproblème.

La question cruciale de l’enseignement

Les écoles paramédicales ont déjà réagi à cetimpératif de formation. Elèves IDE, IADE, pué-ricultrices, kinésithérapeutes reçoivent unenseignement sur la reconnaissance, la priseen charge et la prévention de la douleur alorsque les jeunes internes ne sont pas préparés àcette tâche.

A l’Université, ce savoir - annexe des ensei-gnements académiques - reste morcelé. On yapprend la douleur de l’appendicite, de l’ul-cère gastrique, parfois de la pneumopathie,mais à titre d’éléments du diagnostic et jamaisla douleur chronique rebelle n’est abordée demanière synthétique.

L’arrêté du 10 octobre 2000 du Ministère de l’EducationNationale relatif à la deuxième partie du Deuxième Cycledes Etudes Médicales rappelle l’impératif de l’enseignementde la prise en charge de la douleur. Un module transdisci-plinaire : “ Douleur-Soins palliatifs-Accompagnement ”forme aux bases neuro-physiologiques de l’évaluationd’une douleur aiguë et d’une douleur chronique, aux thé-rapeutiques antalgiques médicamenteuses et nonmédicamenteuses de l’anesthésie loco-régionale, de la dou-leur chez l’enfant. Le volume horaire n’est pas précisé etreste à la discrétion des Directeurs d’UFR médicales plus oumoins sensibilisés à cette question. Un autre frein est lapénurie d’enseignants en matière de douleur.

Actuellement, le recrutement repose sur unesorte de volontariat personnel de professeursissus d’autres spécialités “ es qualité ” tel neu-rologue ici, tel anesthésiste là et qui ont fait dela lutte contre la douleur leur passion. Cettesituation conduit le CNU 4 à un ciblage plusprécis des enseignants en douleur.

Une mobilisation croissante des universités etpraticiens

Des mouvements scientifiques apparaissentsous l’égide d’Universitaires ou d’associationsinternationales. Des périodiques apparais-sent : L’Observatoire de la Douleur en 1997,la revue Douleur en 2000. Quant à larecherche scientifique française, elle est d’ex-cellente qualité, reconnue au niveauinternational avec les professeurs :Guilbaut,Besson, Le Bars, Willer, Gauvain-Piquard.L’INSERM et le CNRS se sont investis dans desprogrammes ambitieux. Mais on attend desUniversités un élan, une impulsion pour pro-mouvoir cette recherche aux conséquencesimmenses pour la santé publique. …


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La douleur dans les Universités enRhône-AlpesEn collaboration avec l’Auvergne, unenseignement régional de la Capacitéd’évaluation et traitement de la douleurest proposé aux médecins thésés ainsiqu’un diplôme Universitaire de prise encharge de la douleur par les profes-sions médicales et paramédicales.Chaque année, de nombreux FMC,séminaires et formations paramédi-cales sont organisés sur le sujet.Une recherche active étudie la neuro-physiologie et neuro-imagerie de ladouleur, la pharmacologie fondamen-tale et clinique, les techniquesd’évaluation de la douleur chez l’en-fant et en réanimation.

Les pôles spécialisés du CHU deGrenobleLe Comité de Lutte contre la Douleur duCHU coordonne les prises en chargedes 4 pôles : Douleur chronique del’adulte, Douleur et soins palliatifs del’enfant, Douleur aiguë et postopéra-toire, Centre de la douleur de l’adulteet de l’enfant. Il programme les forma-tions et joue un rôle stratégiqued’observatoire au niveau régional. Enfin le Ministère de l’EducationNationale a affecté à Grenoble le seulChef de Clinique à orientation Douleur,reconnaissant ainsi le dynamisme duCHU en la matière. L’objectif est dedévelopper une véritable culture de ladouleur dès l’Université. Une étapesera alors franchie vers la créationd’un véritable cursus universitaireconsacré à la douleur.

Prise en chargede la douleur chronique

CHU de Fort-de-FranceLa douleur n’est plus un symptômed’alerte mais un syndrome qui évoluepour son propre compte. Le maladedouloureux chronique doit bénéficierd’une prise en charge spécifiquefondée sur des règes d’organisationet des principes thérapeutiques. Ils’agit d’assurer une approche pluri-disciplinaire pour appréhender lesdiverses composantes du syndromedouloureux chronique : biologique(mécanisme de la douleur), psycho-social (facteurs de majoration etd’entretien). Au terme d’un bilancomplet avec parfois réévaluation dudiagnostic initial, l’équipe déciderad’une thérapie adaptée. Ce sera sou-vent une combinaison de techniquespharmacologiques, tenant compte dela problématique sociale.La confiance du patient, son adhésionau traitement est indispensable carl’objectif est de lui apprendre à vivreavec un handicap douloureux quel’on s’efforce de réduire au minimum.Les malades concernésComme le recommande la circu-laire DGS/DH N° 3 du 2 janvier1994 relative à l’organisation dessoins et à la prise en charge desdouloureux chroniques, les douleurschroniques se répartissent en plu-sieurs catégories : les douleurscancéreuses, les douleurs liées auVIH, les douleurs chroniques nonmalignes : musculo-squelettiques ouvertébrales, neurologiques parlésions du système nerveux périphé-rique ou central, les céphalées, lesfibromyalgies, les douleurs psycho-gènes. Pour la plupart de cespatients, la prise en charge de ladouleur s’effectue de façon satisfai-sante en même temps que letraitement par l’équipe médicaleconcernée. Cependant chez bonnombre de malades, la douleurprend une dimension trop impor-tante malgré les thérapeutiquesclassiques.C’est à ce niveau que peut être faitappel à une structure de prise encharge de douleur chronique.

Les trois types de structure de lutte contre ladouleur rebelle (circulaire DGS/DH n°98du 04/02/98 :

1. les consultations pluridisciplinaires ausein des établissements de santé publicset privés,

2. les unités pluridisciplinaires qui mettenten œuvre des thérapeutiques nécessitantl’accès à l’utilisation d’un plateau tech-nique et/ou des lits d’hospitalisation,

3. les centres pluridisciplinaires au sein desCHU avec consultations pluridiscipli-naires, mise en œuvre des thérapeutiquesnécessitant l’accès à l’utilisation d’unplateau technique et/ou des lits d’hospi-talisation et des missions d’enseignementet de recherche.

Consacrer du temps au patientPour dresser un bilan de toutes lescomposantes d’un syndrome doulou-reux, une première consultation estorganisée avec l’équipe composéed’une infirmière, d’un médecin etd’un psychologue. Les entretiens peu-vent durer toute une matinée et il serapeut-être nécessaire de préciser cer-taines composantes somatiques par lerecours à des consultants spécialisés(neurologue, rhumatologue, chirur-gien, rééducateur). L’intervention dupsychiatre doit être systématique etbanalisée. A l’issue de l’évaluation, il est parfoisindispensable de réunir les acteursde santé (médecins spécialistes,médecin du travail etc...) en uneconsultation multi-pluridisciplinairepour permettre une synthèse et pro-poser une attitude thérapeutiqueprenant en considération toutes lesdimensions de la problématiquedouloureuse du patient.

La prise en charge du douloureux chro-nique est très “ chronophage ”. Chaquepatient demande en plus du bilan un tempsde réflexion et d’échanges avec les diffé-rents confrères et organiser uneconsultation multidisciplinaire, compte-tenudes contraintes de chacun, est unegageure... Il faut donc se résigner à delongs délais pour les rendez-vous et tenterde déterminer des priorités dans le choixdes patients. A terme, ces priorités serontarrêtées par le Comité de Lutte contre laDouleur - bientôt créé par la CME.

Les propositions thérapeutiquesPour la composante biologique :- choisir les médicaments qui sem-

blent appropriés en sachant que




l’effet est souvent retardé dans le temps et que de nombreusesréadaptations sont parfois nécessaires.

- Utiliser certaines techniques comme les infiltrations d’anesthé-siques locaux et les blocs nerveux et la NeuroStimulationTransCutanée (NSTC).

Pour la composante psycho-sociale : l’apprentissage de larelaxation en proposant des séances par groupe de patients.Le recours à des thérapies de type cognitivo-comportementalisteconditionne souvent les possibilités d’amélioration. La prise enconsidération de la dimension sociale, la nécessaire clarificationde la situation du patient est un facteur très important dans lespossibilités d’amélioration. La compétence d’une assistantesociale serait la bienvenue.L’amélioration ne peut être espérée avec la réalisation d’un seulbilan, l’équipe de l’Unité Mobile de Lutte contre la Douleur doitêtre en mesure de proposer un suivi adapté à la situation dechaque patient.

Les douleurs du cancer : une priorité

Ces douleurs peuvent être dues au cancer lui-même ou à son traitement etassocient souvent plusieurs mécanismes. Elles sont très fréquentes de 40%(phase initiale) à 80% (phase terminale). Elles sont soulageables dans 90%des cas, mais seulement 70% en phase terminale. Les facteurs psychologiquessont très importants et le rôle de l’équipe mobile de soins palliatifs est alorsfondamental. La réponse peut aller du simple conseil thérapeutique par télé-phone à une réévaluation au lit de toutes les composantes du traitement.

D’après un texte du Dr J Bally.

Une étude montre l’insuffisance du dépistagede la douleur

CHU de BordeauxLa première étude française sur les résultats de la prise encharge de la douleur à l’échelle d’un établissement entier meten évidence l’insuffisance du dépistage, de l’évaluation et dutraitement de la douleur et le nombre important de servicessans protocole écrit. Elle souligne également le manque deconnaissance des différents types de douleur. Un état des lieuxsans concession qui se prolonge aujourd’hui par unedémarche structurée d’amélioration de la lutte contre la dou-leur : sensibilisation et formation du personnel, identificationde postes de médecins et d’infirmières référents-douleur, inté-gration d’une courbe d’évaluation de la douleur au dossier desoins...(voir article Bordeaux - le traitement de la douleur auquotidien - novembre 2000).Patients, médecins et infirmiers ont été interrogésL’enquête a été lancée par le Comité de Lutte contre la Douleur(CLUD) auprès de 2260 patients volontaires*, accueillis dans les56 unités de médecine, de chirurgie, d’obstétrique, de gériatrieet de pédiatrie des groupes hospitaliers Saint-André, Sud etPellegrin entre mai 1999 et février 2000. Parmi les soignants,203 médecins, 286 infirmières, 28 puéricultrices et 9 sages-femmes ont été interrogés.

L’étude a bénéficié du soutien du Comité decoordination de l’évaluation clinique et de laqualité en Aquitaine (CCECQA).Des douleurs aiguësPour les deux-tiers des patients douloureux aumoment de l’enquête, il s’agit de douleursaiguës. 20% des patients déclarent que leursdouleurs causent une gêne majeure sur leurmoral et sur leur sommeil. Les moments les plusdouloureux sont la nuit et la survenue d’un évé-nement intercurrent tel qu’une mobilisation, laréalisation de soins...Plus de la moitié des patients traités jugent quele délai maximum entre leur demande de traite-ment antalgique et son administration a étéinférieur à 15 minutes. Des moyens d’information et d’évaluationinsuffisantsPrès de 90% des médecins et des infirmièresdéclarent informer leurs patients sur la douleuret la quasi-totalité les encourager à signalerleurs douleurs. Mais seulement 15% des servicesdisposent d’une plaquette d’information sur lesujet. Dans les services, l’information sur la dou-leur est transmise de façon écrite et orale, le plussouvent uniquement sur les feuilles de transmis-sion (76,2%) ou sur un document spécifique(11,5%), parfois les deux (4,5%). La majoritédes médecins prend connaissance de la douleuren lisant les transmissions des infirmiers.La réglette (ou EVA) est quasiment le seul outild’évaluation. Un peu moins de la moitié desmédecins et des infirmiers en possède une per-sonnellement. Deux services sur trois nedisposent d’aucun protocole écrit de prise encharge de la douleur. Près de 60% des médecinsdéclarent que leur formation ne leur permet pasde traiter la douleur de tous leurs patients et seu-lement 26% des médecins et 18% des infirmiersont reçu une formation continue sur le sujet.

Identification et traitement des patients douloureux

Toutes disciplines confondues, 30% des patients doulou-reux sont identifiés à la fois par les médecins et lesinfirmiers alors qu’en pédiatrie le taux d’identificationcommune médecins/infirmiers s’élève à 50%.

La proportion de patients douloureux traités est d’environ65% en médecine et obstétrique et 80% en chirurgie. Pourles patients ne pouvant pas s’auto évaluer, ces chiffrestombent à 43% en médecine et 66% en chirurgie.

Parmi les patients douloureux, 15% ont une excellente opi-nion de leur prise en charge générale, 75% une bonneopinion et 10% une mauvaise.

*Un questionnaire était remis aux patients de plus de 15 anspouvant s’auto évaluer, pour les patients de plus de 15 ansne pouvant pas s’auto évaluer, les enquêteurs ont utilisél’échelle Doloplus-2, pour les enfants, des questionnairesspécifiques, adaptés à leur âge ont été utilisés.




Le centre stéphanois de ladouleur : un des premierscentres français de la douleur

CHU de Saint-EtienneLe centre stéphanois de la douleur aété créé dès 1985 à l’initiative duCHU. Il est reconnu depuis 1998 parle Ministère comme structure de soins,d’enseignement et de recherche. Lecentre est une référence en régionRhône-Alpes avec des actions d’ensei-gnement pilotées depuis Saint-Etienne(capacité de la douleur, diplôme inter-universitaire pour les professionsparamédicales, diplôme universitairede soins palliatifs).Il a acquis une réputation nationale etmême internationale, notamment dansle domaine de l’imagerie cérébrale dela douleur (service d’IRM à l’hôpitalBellevue). Il accueille également deschercheurs français et même étrangersde tous horizons.Progressivement s’est ainsi structuréeune prise en charge de la douleurchronique fondée sur la pluridisciplina-rité, la coopération entre somaticiens etpsychiatres et le volontariat des ser-vices demandeurs.Simultanément, plusieurs pôles spéci-fiques sont apparus, correspondantaux situations douloureuses les plusfréquentes comme les lombalgies, lescéphalées ou les douleurs cancéreuses.C’est cette attention portée à la prise encharge de douleurs spécifiques que leprojet médical du CHU de Saint-Etiennese propose, dans les cinq années àvenir, de développer par la mise enplace de nouvelles consultations :- en cancérologie à l’Institut de

Cancérologie de la Loire- en gériatrie- pour les céphalées aiguës et chro-

niques (la consultation permanente,unique en région Rhône-Alpes, per-mettra de répondre à l’accroissementdes besoins.)

- en pédiatrie, pour améliorer la priseen charge des douleurs de l’enfant

- en Médecine, Chirurgie et Obstétrique(MCO)

Le pôle nutrition

CHU de BrestAu cours des dernières décennies,en France comme dans les autrespays industrialisés, la situationd’abondance alimentaire a permisde faire disparaître les grandesmaladies de carence, estompantprogressivement les liens entre l’ali-mentation et la santé.Cependant, il est aujourd’hui établique, parmi les facteurs physiologiques,génétiques et environnementaux quiinterviennent dans l’initiation, le déve-loppement et l’expression cliniquedes maladies cardiovasculaires, del’obésité, du diabète de type 2, del’ostéoporose et de certains cancers…,l’alimentation et l’état nutritionneljouent un rôle déterminant.

Les habitudes alimentaires ont plus évoluédans les 50 dernières années qu’au coursdes siècles précédents, sous l’influence demultiples déterminants : développementsocio-économique, abondance et qualité del’offre alimentaire, changements sociolo-giques, modifications des modes de vie et deconsommation, des goûts des consomma-teurs, progrès technologique, multiplicationdes messages d’information nutritionnelle,médiatisation des problèmes de sécuritéalimentaire...

La nutrition : une priorité pour lePremier MinistrePrès d’un adulte sur cinq présente unecholestérolémie supérieure à 2,50g/l.Par ailleurs, certains groupes depopulation, pour des raisons physio-logiques, comportementales, socialesou économiques, peuvent présenterdes risques particuliers de déséqui-libre nutritionnel : les enfants etadolescents, les femmes enceintes etallaitantes, les personnes âgées, lespersonnes hospitalisées, les sujets ensituation de précarité.

Ce constat a amené le Premier Ministre àlancer en janvier 2001 le ProgrammeNational Nutrition Santé (PNNS). Ce planvise à modifier :- notre alimentation en augmentant la

consommation de fruits, de légumes, decalcium et en réduisant les apports lipi-diques, les sucres simples et l’alcool ;

- les marqueurs de l’état nutritionnel en fai-sant baisser de 5% la cholestérolémiemoyenne, la pression artérielle ainsi quela prévalence du surpoids et de l’obésiténotamment chez les enfants,

- l’hygiène de vie (meilleure alimentation etactivité physique).

Les missions du pôle nutrition

Ce cadre national a conforté leCHU de Brest dans sa volonté decréer un pôle nutrition en Bretagneoù l’agroalimentaire représente uneforce mais aussi un questionnement.Recruté en septembre 2000, le PrJacques Delarue a été chargé de lacréation d’un pôle nutrition afind’améliorer la qualité des soins et laprévention dans ce domaine.

Pour mener à bien ce projet,diffé-rentes expérimentations serontlancées auprès d’un groupe demalades et des recherches serontmenées sur le risque de résistance àl’insuline qui caractérise le diabètede type 2 et l’obésité.

Ces deux axes sont à l’origine duprojet de création d’une unitéd’explorations fonctionnelles,nutritionnelles et métaboliques quibénéficiera de financements mul-tiples : ARH, Conseil Régional,Conseil Général, CommunautéUrbaine de Brest et Université deBretagne Occidentale.

Les recherches sur la nutritionhumaine ont déjà conduit à des inno-vations conceptuelles débouchant surune véritable pharmacologie nutritive.Aujourd’hui, il s’agit d’évaluer nonseulement l’état nutritionnel et méta-bolique des patients mais aussi lesmécanismes physiopathologiques quientraînent son altération, puis d’assu-rer le transfert des données de larecherche à l’exercice médical afind’apprécier de manière scientifique etindépendante les conséquences de cetransfert sur la santé. Les résultats deces recherches aideront à améliorerles soins de type nutritionnel.

D’après un texte du Pr Delarue publié dans lejournal interne du CHU de Brest-Pulsations-n°25 - juillet 2001.

La nutrition : l’émulation brestoise

Parallèlement au pôle nutrition,d’autres activités sont développées àBrest, enrichissant la réflexion et lescompétences des équipes dans cedomaine :




- Depuis 1992, l’Equipe d’Accueil 948 (label délivré par leMinistère de la Recherche) explore trois thématiques : l’alcool,la nutrition et les xénobiotiques.

- Une charte relative à la nutrition entérale à domicile a été rédi-gée afin de garantir le confort et la santé du patient de retourchez lui.

- Un Groupement d’Intérêt Scientifique a été mis en place pourréaliser des études nutritionnelles cliniques et expérimentales etformer des chercheurs en nutrition.

- Des consultations de nutrition ont été ouvertes et le rôle d’édu-cation des 14 diététiciennes valorisé.

- La première et la seule licence professionnelle en France“ Aliment Santé ” a été créée à l’IUT de Quimper. Pour plus d’in-formation contacter : [email protected]

Des statistiques inquiétantes

30% des malades hospitalisés sont dénutris, l’obésité concerne 9% desadultes, le diabète 3% de la population française. Obésité et diabète de type2 favorisent les maladies coronariennes dont le coût est estimé à 30 milliardsde francs par an et celui de l’obésité à 12 milliards de francs par an. Quantà la malnutrition protéino-énergétique, elle accroît la morbidité en milieumédical et chirurgical.

Améliorer la qualité de vieen maison de retraite :l’intervention d’un référent-soignant

CHU de ReimsLa professionnalisation des soins en gériatrie favorise l’ac-compagnement personnalisé des personnes âgées. C’est enapprenant l’histoire du résident et en découvrant ses habi-tudes que le référent-soignant élabore un projet de vie, enconcertation avec la personne âgée et sa famille. Ce projet estréactualisé tous les six mois en fonction de l’évolution de lasituation et de l’environnement de la personne.Le soignant peut être le référent de 2 à 4 résidents. Il devientalors leur interlocuteur privilégié, un élément d’humanité et unrepère important pour la personne âgée et ses proches.Cependant son intervention rencontre quelques obstacles essen-tiellement dus à l’incompréhension, au manque d’effectif, desoutien et de disponibilité des autres infirmiers et cadres.Malgré ces difficultés, le référent a fait son entrée dans les sec-teurs d’hébergement et sa contribution à la qualité de vie desrésidents a figuré parmi les thèmes forts des rencontres organi-sées par la Fédération de Gérontologie en avril 2001.

Enquête sur la satisfactiondes patients

CHU de CaenFin 2000, une enquête de satisfaction a étélancée auprès de 2 500 usagers récemment hos-pitalisés au CHU afin de connaître l’appréciationgénérale qu’ils portaient sur l’établissement etses prestations. L’activité de l’ensemble desservices d’hospitalisation -à l’exception de lapsychiatrie- était abordée à travers les diffé-rentes étapes de la prise en charge, desadmissions jusqu’à la sortie. La méthodologieLe travail d’élaboration de l’enquête a été coor-donné par les directions des affaires médicales etfinancières, des services économiques et del’équipement de la communication, du service desoins infirmiers et la direction générale. Aprèsconsultation du Président de la CommissionMédicale d’Etablissement et avis favorable duCNIL, un questionnaire a été adressé à 2500patients ayant quitté l’établissement entre le 1er etle 25 octobre 2000. Cet échantillon a respecté lestaux d’activité des différents secteurs. Les per-sonnes consultées étaient avisées du caractèreanonyme des réponses et le questionnaire étaitaccompagné d’une enveloppe timbrée.

Les réponses Le taux de retour est apparu satisfaisant : 47 %contre 30% dans ce genre d’étude. Les réponsesont permis de repérer les points forts mais aussiles secteurs à améliorer. La satisfaction concernenotamment :- la disponibilité et la qualité de l’accueil du per-

sonnel du bureau des entrées même si lerespect de la confidentialité semble pouvoirêtre amélioré

- l’accueil aux urgences et les premiers soins quiy sont dispensés

- la qualité de la prise en charge par les équipes

Ce qui explique que, dans l’hypothèse d’unenouvelle hospitalisation, 75% des personnesayant participé à l’enquête disent qu’ellesreviendraient certainement au CHU et que72% le recommanderaient à leur entou-rage.”Peu de difficultés transparaissent demanière nette mais des points sensibles émer-gent toutefois comme :- l’information donnée par les professionnels du

CHU au patient, à ses proches, à son médecintraitant. Un patient sur trois déclare ne passavoir quel était le médecin principalement encharge de son suivi

…… q u a l i t éq u a l i t é


- la diffusion du livret d’accueil“ Bienvenue ” : 56% des répondantsaffirment ne pas l’avoir reçu”

- quant aux conditions de sortie, elles nes’avèrent pas totalement satisfaisantes :temps laissé entre l’annonce de la sortieet la sortie elle-même, organisation duretour à domicile

- certaines prestations hôtelières donnentlieu à une appréciation très moyenne.

Poursuivre l’enquête dans les services

Il serait intéressant de confronter les résul-tats recueillis “ tous services confondus ”avec des évaluations internes menées àl’initiative de service volontaire. Cettecomparaison aiderait les services à choi-sir de nouvelles actions d’amélioration ouà poursuivre les dispositifs déjà engagésà l’issue de l’auto-évaluation tels que lesmodalités concrètes d’information dupatient et de son médecin traitant, lacoordination des équipes de soins...

Rester à l’écoute

La mesure régulière et diversifiée de lasatisfaction des usagers constitue undes éléments forts et durables d’unerecherche globale de la qualité. Enrapprochant le CHU de ses patients,cette démarche aide à tisser un lienpermanent entre l’institution sanitaireet les citoyens.

Indicateur qualitéaux urgences :la salle d’attente interactive

CHU de NancyLe service d’accueil des urgences del’hôpital Central teste un nouveauconcept de salle d’attente pédago-gique interactive.

Fiche d’information et film vidéo sontproposés aux patients et à leurs familles.L’objectif est d’apporter une lisibilitéminimale de la prise en charge : que va-t-on me faire, qui va le faire, où ensuis-je dans le processus de prise encharge ?

Mais la véritable innovation se situeà un autre niveau. Des critères dequalité de prise en charge despatients ont été définis, et sontévalués chaque jour.

Une sorte de contrôle-qualité quoti-dien… auto-administré, et restituéaux patients par l’intermédiaired’une figurine “ qualité ” témoin.

Un délai d’attente trop longaujourd’hui et le sourcil de la figu-rine qui se foncera demain. AbdelBellou, PH responsable du projetjustifie ce choix par la nécessaireimplication du patient dans ladémarche qualité.

Un lieu d’informationpour les maladesatteints de cancer

Hospices Civils de LyonLes états généraux des malades ducancer organisés par la Ligue et lestémoignages des personnes maladesont montré un besoin croissantd’informations ; une demande quel’équipe de radiothérapie duCentre Hospitalier Lyon Sud du DrRomestaing a voulu satisfaire.Partant d’un double constat :• la difficulté pour le médecin

d’aborder tous les aspects de laprise en charge des patients aucours de la première consultation,

• un vécu traumatique et sidérantde l’annonce du cancer rendantcomplexe la mémorisation desinformations pour le patient,

l’équipe hospitalière a ouvert enfévrier 2001 un lieu d’informationset d’écoute baptisé “Cristal-line”,situé au sein même du service radio-thérapie du Centre Hospitalier LyonSud. Dans ce lieu animé par la psy-chologue et par les aides soignantes,les patients peuvent consulter lesrevues, livres, articles sur le cancer etses traitements notamment sur la

radiothérapie, la curiethérapie, leseffets secondaires, les prothèses. Desdocuments papier et vidéo sont éga-lement disponibles sur les droits dela personne malade, les associationsculturelles et sportives adaptées, leslieux d’écoute, les groupes deparoles...

Cet espace est aussi ouvert au per-sonnel médical, aux infirmières etaux accompagnants.

L’impact positif de l’information

L’information aide les personnesmalades à reprendre le contrôle surun corps d’où la maladie a émergépar surprise. De ce fait, elle facilitel’acceptation du traitement et unemeilleure participation aux soins.L’information loyale et compréhen-sible, évolutive au fil de la maladieinstaure une relation de respect etd’alliance thérapeutique.

Objectifs à court terme

• Dès septembre, les infirmières, lesaides-soignantes et manipulatricesparticiperont à une formation surl’écoute du patient afin de favori-ser leur implication dans l’espace“Cristal-line”.

• Fin 2001, les patients auront accèsà Internet pour mieux se documen-ter sur leur pathologie ou pourparticiper à des forums notammentavec d’autres centres de traitementen France.

• Enfin pour aider les patients àmieux gérer les délais d’attente,une extension du réseau informa-tique permettra au malade deconnaître en temps réel, en consul-tant l’ordinateur, l’heure exacte deson traitement.

Ce projet, financé en grande partiepar la Fédération Hospitalière deFrance et la Ligue Nationale etRégionale Contre le Cancer a étéretenu parmi les meilleurs projetsd’amélioration de la qualité vécuepar le malade atteint de cancer.

Pour plus d’information :Valérie Bonnet, psychologuetel : 04 78 86 11 58


Convention de partenariat avec le CentreHospitalier d’Arras

CHRU de LilleLe 29 juin 2001, le Centre Hospitalier Régional Universitaire deLILLE et le Centre Hospitalier d’Arras signent une conventioncadre de coopération sous l’égide de l’Agence Régionale del’Hospitalisation Nord Pas de Calais.Au terme de son Contrat d’Objectifs et de Moyens, le CentreHospitalier Régional Universitaire de LILLE contribue au bonfonctionnement du système hospitalier de la région Nord Pasde Calais. Dans le cadre de sa mission, il participe à la miseen œuvre d’une offre de soins hospitaliers harmonieusementrépartie en vue de concilier des impératifs de proximité et desécurité.Le Centre Hospitalier Régional Universitaire de LILLE s’engageainsi à transférer son savoir-faire dans les différents bassins devie de la région tout en maintenant avec les équipes médicalesles liens nécessaires en matière de formation et de recours.Cette convention s’inscrit dans ce cadre, selon deux autresconventions du même type signées par le CHRU de Lille: l’uneavec le Centre Hospitalier de Valenciennes en mars 2000 etl’autre avec le Centre Hospitalier de Lens en juillet 2000.La convention signée avec Arras favorisera le développementd’activités médicales innovantes au sein d’un établissementqui remplit déjà pleinement ses missions de premier recoursau sein du bassin de l’Artois.Des actions de coopération médicale sont déjà mises en placeentre les deux établissements : 6 praticiens exercent leurs com-pétences en temps partagé entre le Centre Hospitalier RégionalUniversitaire de LILLE et le Centre Hospitalier d’Arras dans desdomaines tels que la stomatologie, la chirurgie maxillo-facialeet la chirurgie endocrinienne. Deux conventions de partaged’activité annexées à la convention cadre officialisent ceséchanges.Les équipes médicales des deux établissements étudient la miseen œuvre de nouveaux partenariats en neurochirurgie, en chi-rurgie infantile orthopédique et en chirurgie vasculaire.Paraphée par Monsieur G. DUMONT, Directeur de l’AgenceRégionale de l’Hospitalisation Nord Pas de Calais qui soutientet encourage ce partenariat, cette convention cadre de coopé-ration poursuit le développement d’une dynamique d’ouverturerégionale et de synergie assurant la pérennisation d’une véri-table politique de coopération interhospitalière médicale.

Après l’hôpital Beaujon*, l’hôpitalPaul-Brousse est accrédité **

Assistance Publique-ParisSitué à Villejuif dans le Val-de-Marne, cet éta-blissement est tout à la fois, un hôpital d’aigus,de moyens et longs séjours. Il comprend 772lits d’hospitalisation et 50 places de jour. 1 840personnes y exercent divers corps de métiersau service des patients.Le rapport émis par le collège d’accréditation àl’issue de sa visite à l’hôpital Paul-Brousse pré-sente la synthèse des observations selon 3 orien-tations stratégiques.Satisfaction des besoins des patientsL’hôpital Paul-Brousse garantit dignité, intimité etcontinuité de la prise en charge de ses patientstout au long de leur séjour ; les pratiques profes-sionnelles font l’objet de protocoles dans un souciconstant d’amélioration de la qualité des soins.Maîtrise des situations à risque L’établissement est doté d’un comité des vigilanceset des risques sanitaires (Coviris) regroupant :hémovigilance, matériovigilance, infectiovigilan-ce, pharmacovigilance, sécurité incendie. Dynamique de gestion de la qualité L’hôpital Paul-Brousse a mis en place des groupespluri-professionnels et des dispositifs d’évaluationdans les domaines des soins, du plateau tech-nique, de la logistique et de la gestion afin d’amé-liorer la qualité de manière continue.Dans ses conclusions, le collège d’accréditationde l’Anaes reconnaît 53 points positifs dans lesmodes d’organisation de l’hôpital. Onze recom-mandations ont été formulées, dont 10 étaientcontenues dans le rapport d’auto-évaluation del’hôpital (qui contenait 180 propositions ponc-tuelles d’amélioration). Les actions correctives sonten cours de mise en œuvre.La seule réserve émise concerne le fonctionne-ment de la gérontologie et porte en partie surdes aspects architecturaux.L’hôpital Paul-Brousse a d’ores et déjà programmédes travaux pour un montant de 16 millions defrancs, afin d’assurer un meilleur niveau de pres-tations (accueil, prise en charge, confort hôtelier,sécurité, équipements logistiques et médicaux...). Prenant en compte les délais nécessaires à la réa-lisation des travaux, le Collège d’accréditation afixé le délai de visite de suivi à 3 ans.Après avoir fédéré tous les professionnels de l’hô-pital dans une démarche commune, l’accrédita-tion va permettre à Paul-Brousse d’engager unenouvelle étape, celle de son “ projet Qualité “, par-tie intégrante du projet d’hôpital 2001-2004.

* L’hôpital Beaujon à Clichy dans les Hauts-de-Seine, établissement de courtséjour qui comprend 603 lits d’hospitalisation et compte plus de 2 000 agents.

** La procédure d’accréditation permet d’apprécier la capacité des établis-sements de santé à améliorer de façon continue la qualité et la sécuritédes soins et à organiser la prise en charge globale des patients.

Extrait du communiqué de presse, le 18/07/2001


c oc o o p é r a t i o no p é r a t i o n a c c r é d i t a t i o na c c r é d i t a t i o n

mmaannaaggeemmeenntt


p r o j e t d ' é t a b l i s s e m e n tp r o j e t d ' é t a b l i s s e m e n t

La vaste restructurationdu CHU de Toulouse

CHU de ToulouseRelever les défis de la médecinecontemporaine et mieux répondre auxattentes des patients et de la popula-tion tels sont les enjeux du nouveauprojet d’établissement.

“ C’est pour moi ...un honneur autant qu’unejoie intime de rejoindre la grande communautémédicale et professionnelle - mais avant touthumaine du CHU de Toulouse... Nous venons d’adopter notre nouveau projetd’établissement : pour les cinq ans à venir, notreinstitution dispose d’un cadre pour engager lesrestructurations nécessaires. Nous sommes confrontés aux enjeux considé-rables que représentent l’évolution de la méde-cine contemporaine et celle de la demande denos concitoyens en matière de santé. Nous devons anticiper, intégrer les nouvellespratiques médicales, adapter nos structures etnotre offre de soins tout en développant noscapacités de recherche et d’innovation... Je souhaite également que le CHU et son per-sonnel participent activement aux initiatives deprévention et de santé publique de la commu-nauté d’agglomération de Toulouse. Je ne doutepas de notre succès dans cette entreprise ambi-tieuse. Ensemble, nous maintiendrons le CHUde Toulouse à la hauteur de sa réputation et deson rang, l’un des tout premiers de France. “

Philippe Douste-Blasy,Président du Conseil d’Administration.

Le projet d’établissement

Le 21 mai dernier, le Conseil d’adminis-tration du CHU de Toulouse adoptait lenouveau projet d’établissement 2001-2005 qui prévoit notamment :- le maintien de deux Services d’Accueil

des Urgences (SAU) -l’un à Rangueil,l’autre à Purpan - pour l’accueil despolytraumatisés et des accidents vas-culaires cérébraux. Ce choix a égale-ment mené au maintien de deux sitesde neurochirurgie dans le cadre d’unefédération neurochirurgicale.

- de larges réorganisations qui abouti-ront à des regroupements par pôles.

Outre le projet médical, le documentcomporte un projet professionnel etsocial, un projet de soins infirmiers, un

projet de gestion en lien avec lacréation de pôles, un projet logis-tique, un schéma directeur informa-tique et, pour la première fois, unprojet culturel.

Le projet médical

Le projet médical répond au souci dedéployer des activités complémen-taires et équilibrées entre les diffé-rents sites du CHU. Les activités en“ doublon “ seront progressivementsupprimées. Ainsi, la cardiologieregroupée à Rangueil, proposerades activités complémentaires sur lesautres sites.

Les pratiques s’orienteront vers unemédecine plus sociale et humanitai-re. Quant à la prise en chargeambulatoire, celle-ci est appelée àcroître en chirurgie comme enmédecine.

Certaines disciplines connaîtront unfort développement comme la car-dio-pédiatrie, la thérapie cellulaireet génique, les transplantations d’or-ganes, de tissus et de moelle.

Enfin, les équipes s’engagent à affi-cher des objectifs clairs en termes derecherche et d’innovation.

A Purpan, de nouvelles constructionss’ajouteront au futur bâtiment d’ur-gences adultes et au site déjà réser-vé aux urgences pédiatriques.L’hôpital d’enfants sera relié à l’hôpi-tal femme-mère-couple actuellementen construction où seront réuniesl’obstétrique, la chirurgie générale etgynécologie, l’oncologie et l’assis-tance médicale à la procréation. En2004, Purpan disposera d’un InstitutFédératif de Biologie et d’un pôlemédical incluant l’hématologie, lesmaladies infectieuses, la dermatolo-gie, la médecine interne, la médeci-ne du travail...

Un plateau technique est à l’étude. Ilrassemblera la plus grande partie del’imagerie, des blocs opératoiresneufs, la réanimation et les explora-tions ainsi que la chirurgie et l’anes-

thésie ambulatoire de 17 placescontre 12 actuellement.La création d’un Institut locomoteuraccueillant la rhumatologie, la trau-matologie, l’orthopédie et la réédu-cation est envisagée.A Rangueil, l’hôpital regroupera lesurgences adultes, un pôle cardio-vasculaire et métabolique en 2002,la néphrologie, le pôle digestif en2004, l’urologie, la chirurgie plas-tique et les brûlés adultes, une unitéinterrégionale d’hospitalisation desdétenus de 16 lits, une partie de l’ac-tivité ophtalmologique et ORL...A Larrey, l’ancien hôpital militaireinaugurera en 2002 un pôle desvoies aériennes regroupant six ser-vices actuellement dispersés : pneu-mologie, chirurgie thoracique, ORL,explorations fonctionnelles respira-toires, médecine du sport. La bactériologie et deux sites de dia-lyse ambulatoire pour malades chro-niques seront aussi réunis sur ce site.A la Grave, le CHU ouvrira un centrede consultations d’odontologie, dedermatologie, de médecine sociale,un centre d’éducation de la santé etde prévention, un centre de médecinegénérale avec des compétences despécialité à la demande et conduirala lutte contre les maladies addictives.Une prise en charge en psychiatriesera assurée.Enfin, un bâtiment neuf accueillera lelong séjour.

management

Un nouveau réseaude communication multi-média

Assistance Publique-Hôpitaux de MarseilleA l’instar de la société contemporaine, l’Hôpital n’échappepas à la croissance exponentielle des besoins en communi-cation quelle qu’en soit leur nature. La révolution numériquea entraîné une diffusion de l’informatique au sein de tous lessecteurs de l’hôpital. Cantonnée à ses débuts à des fonctionsadministratives, celle-ci a aujourd’hui colonisé les plateauxmédico-techniques, les services de soins et les fonctionslogistiques.Au sein de l’AP-HM des milliers d’utilisateurs échangent parmessagerie électronique et se connectent aux réseaux Internet etIntranet. Des centaines d’appareils biomédicaux intègrent ou sontassistés par des ordinateurs (scanneurs, IRM, Gama Caméra,analyseurs etc..) et communiquent leurs résultats aux servicescliniques.La visio conférence, devenue indispensable au travail en grou-pe à l’intérieur même de l’AP-HM, mais plus encore avec lesréseaux de soins, se déploie.Tous ces modes de communication exigent pour fonctionner unréseau informatique qui irrigue la totalité des établissements del’AP-HM.. La spécificité de l'hôpital impose que ces réseaux aient unniveau maximal de disponibilité et de sécurité.Un hôpital fonctionne 24 h sur 24, 365 jours par an ; les infor-mations qui circulent entre ses terminaux peuvent avoir uneimportance vitale. D’autre part, la nature même de ces infor-mations requiert une totale confidentialité. Ces exigences nefont pas oublier les contingences économiques qui imposentd’optimiser les choix. Les technologies informatiques et télé-phoniques convergent et permettent ainsi de partager les sup-ports de communication.Enfin les solutions retenues doivent être évolutives et ne pasconduire à des investissements obsolètes avant amortissement.Toutes ces considérations ont conduit l’AP-HM à lancer 2 appelsd’offres concomitants portant sur la mise en œuvre par un opé-rateur d’un réseau multimédia privé basé sur la technologieATM et assurant un débit de 155 méga-bits/seconde.France TELECOM et ALCATEL Réseaux d’Entreprise ont rem-porté ces appels d’offres et ont mis en œuvre ce réseau enparfaite coordination avec le Département du Systèmed’Information de l’AP-HM. Après plusieurs mois de fonction-nement, la réalisation est en tout point conforme aux attentes,elle atteste de la pertinence des choix techniques et de la qua-lité des offres retenues.

Création d’une écolede sages-femmes

CHU de BRESTJusqu’à présent, dans l’Ouest, les sages-femmesdevaient obligatoirement suivre leur formationau plus près, à Rennes ou Nantes.A partir de la rentrée 2002, 18 places serontaccessibles pour une formation à BREST, ausein de la Faculté de Médecine.Le recrutement des nouveaux élèves sera assurépar la Faculté de Médecine et s’effectuera par lavoie du concours de Premier Cycle des EtudesMédicales 1 (PCEM1), à partir de l’année uni-versitaire 2001-2002.Dans cet esprit, le pro-gramme du PCEM 1 de la Faculté de Médecinede BREST sera modifié afin d’être adapté lemieux possible aux études de sages-femmes.L’implantation à Brest de cette nouvelle école ausein de la Faculté de Médecine est une expé-rience pilote (expérience menée également àGrenoble). Elle complète la possibilité de forma-tion aux métiers médicaux dans la RégionBretagne et répond au problème posé par lasituation démographique des corps des gynéco-logues-obstétriciens et des sages-femmes. A titreindicatif, 36 des 183 sages-femmes du Finistèreont 50 ans ou plus.

L’ouverture de cette école répond par ailleurs à plusieursobjectifs :- améliorer le niveau de recrutement des sages-femmes ;- offrir un débouché supplémentaire aux étudiant(e)s dePCEM 1 ;- faire poursuivre une partie de leurs études ensemble aux

étudiants en Médecine et aux élèves sages-femmes pourleur permettre d’acquérir une culture commune et l’habi-tude de travailler ensemble ;

- faire bénéficier les élèves sages-femmes de certainsenseignements et du dispositif pédagogique de laFaculté de Médecine.

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Des coopérationsinternationales actives

CHU de StrasbourgLes 300 000 habitants de Florianopolis(Brésil) disposeront bientôt d’un servicecomplet d’accueil des urgences et d’unSAMU/SMUR - aboutissement de quatreans de coopération entre le CHU deStrasbourg et l’hôpital GouverneurCelso Ramos.Aujourd’hui, le CHU de Strasbourgentretient des relations actives avec 9pays étrangers dont un pays européen.

En Europe, la mobilité des personnelsEn Europe, la coopération est réalisée àpartir de programmes financés par laCommunauté Européenne. Le but étantd’accroître la mobilité des personnels soi-gnants, techniques ou administratifs.Ainsi, les Hôpitaux Universitaires deStrasbourg et le Centre HospitalierUniversitaire de Liège se proposent decréer un réseau de coopération hospita-lière transnationale, en partant de colla-borations existantes qui peuvent êtredéveloppées et en en créant de nouvelles.Dans un premier temps, cette coopéra-tion doit engendrer des réflexions et desactions innovantes communes aux deuxétablissements et par la suite, permettrede développer et d’étendre ce réseau.En dehors de ces programmes, desagents (médecins, infirmiers....) mènentà titre personnel des actions dans denombreux pays, dans le cadre d’asso-ciations humanitaires.Coopérations internationalesDes apports techniques ou d’organisa-tion pour une autonomie des soignantsDans le domaine de la coopérationinternationale (avec des pays nonmembres de la communauté européen-ne), l’aide est basée sur l’apport deconnaissances. Dans ce cas, l’objectifest de permettre au pays partenaired’acquérir les compétences lui permet-tant d’améliorer la prise en charge despatients de son pays. Partant de l’évaluation des besoins, desactions sont programmées sur placeprincipalement par des médecins. Ilarrive aussi que le personnel soignant,administratif ou technique du CHU inter-vienne dans les domaines d’organisa-tion ou de gestion planifiées.

Les 8 programmes de coopérationAlgérie : CHU de ConstantineLa maintenance bio-médicale : envoid’un ingénieur pour réaliser l’état deslieux. Le rapport de mission faitnotamment apparaître des besoins enformation du personnel pour la négo-ciation des contrats de maintenance.Financement : Ambassade de FranceBosnie Herzegovie : Clinique Universitaire de TuzlaDans cet établissement, d’un bonniveau d’équipement, des actionsd’actualisation des connaissancessont menées. A terme, 50 stagiairesseront accueillis dans la plupart desservices des HUS.Financement : Médecine FranceBosnie (ONG)Brésil : l’hôpital Gouverneur CelsoRamos de FlorianopolisMise en œuvre d’un secours de bles-sés sur la voie publique, auparavantseules des ambulances privées inter-venaient.Organisation de l’accueil et du trides blessés à l’hôpital (structurationd’un service d’urgence).Modernisation de la gestion par lasaisie informatique des actes hospi-taliers réalisés.Financement : Ministère des affairesétrangères et Etat de SANTA CATA-RINA (Brésil).Cameroun : Hôpital général deDouala (HGD)Ces actions porteront sur lesurgences, le SAMU, l’hygiène et laformation de cadre de santé maiségalement en radiologie pour amé-liorer le fonctionnement du scanner.Financement : Ambassade de Franceet plan de formation de l’HGDChine populaire : Université deShangaïL’objet est de former des praticienschinois à la médecine occidentale.Des faisant fonction d’internes sontaccueillis en Gynéco-obstétrique (PrBrettes) et en réanimation médicale(Pr Sauder). Des professeurs vontégalement y faire des cours.Financement : Ministère des AffairesEtrangères.LaosUn programme national a pour objetde former en deux ans l’ensembledes chirurgiens aux mêmes pratiques

Mettre en place une coopérationdurableLes Hôpitaux Universitaires deStrasbourg sont toujours sollicitéspar un partenaire. En général, lademande émane d’une ambassadede France, d’une organisation nongouvernementale (les ONG), d’hôpi-taux étrangers - avec pour seul pré-requis la maîtrise de la langue fran-çaise des futurs partenaires ou deleurs représentants. Après les pre-miers échanges informels, les direc-teurs généraux des deux établisse-ments signent une “lettre d’intention”qui formalise les secteurs d’interven-tion et permet de prendre descontacts plus concrets. Dans undeuxième temps, un” accord decoopération” est conclu. Il engage les deux établissementsdans la durée. En effet, pour qu’uneaction soit efficace, il ne suffit pas derépondre à un besoin ponctuel. Lespays doivent entretenir des relationsdurables pour que la populationbénéficie des résultats escomptés parla création d’un nouveau service oupar l’apport de compétences nou-velles. Cela explique le nombre res-treint de coopérations engagées àlong terme.Les différentes actions de coopérationsont réalisées grâce à des subventionsdu Ministère des affaires étrangères,des ambassades de France à l’étran-ger et souvent par l’intermédiaired’associations caritatives.Le CHU de Strasbourg apporte letemps de ses agents et leur savoir-faire*. Le CHU accueille des délé-gations étrangères, le plus souventpour quelques jours. L’établissementreçoit également de nombreux sta-giaires étrangers dans ses servicesde soins, techniques ou plus rare-ment administratifs, parfois durantplusieurs mois. Le CHU peut aussidécider d’envoyer du personnelpour des missions d’évaluation oud’enseignement d’une duréemoyenne de 15 jours.

* Le matériel est rarement l’objet de coopéra-tion. Il est le plus souvent acheté par desdonateurs du type Lions, Rotary... Mais letransfert sur place coûte vraiment cher et lesdonateurs sont les bienvenus.


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afin d’améliorer la communication entre eux.Des cours sont organisés et des étudiants ont été reçus àStrasbourg, des cadres soignants suivront en 2002.Financement : multiple, Etats, ONG.Madagascar : Centre Hospitalier de MajungaFormation du personnel dans les laboratoires, en salle d’opéra-tion, en service d’urgence et en unité de soins intensifs.Financement : ONG autour de l’Institut Régional deCoopération et de Développement d’Alsace.Vietnam : Institut pédiatrique d’HanoïAmélioration de la prise en charge post-opératoire des enfantspar l’amélioration des conditions d’hygiène et de Nursing. 2 à 3 missions sur place par an d’infirmières et de médecins.Accueil 4 à 6 de faisant fonction d’internes.Financement : Ministère des Affaires Etrangères.

Coopération sanitaire Poitiers-Moundou

CHU de PoitiersDepuis la signature, le 1er octobre 1990, du traité de jumelage,les villes de Poitiers et de Moundou ont progressivement mis enplace et développé des actions de coopération dans lesdomaines de l’eau, de la culture, de la santé et de la nutrition.La coopération sanitaire a réellement pris son essor à partir de1997 avec l’élaboration d’un projet commun grâce à l’action del’Association Poitiers-Moundou.Trois objectifs généraux ont été retenus comme prioritaires : ladiminution de la mortalité infantile et maternelle à la maternité,l’amélioration de l’hygiène hospitalière, l’amélioration de l’étatnutritionnel des enfants de la ville.

Présentation de la ville de Moundou

Située sur le fleuve Logone, la ville de Moundou compte environ 130 000habitants. Seconde agglomération du Tchad, Moundou est la capitale écono-mique du sud du pays. Au cœur d’une grande région cotonnière, le déve-loppement des petites et moyennes entreprises y est également très élevé. Laville est dotée d’un aéroport mais n’est desservie par aucune ligne régulière.Reliée à la capitale, distante de 500 km, par une voie difficilement praticableen saison des pluies, la ville pâtit de difficultés de communication certaines.Toutefois, une amélioration très nette du réseau routier est en cours, en vue del’exploitation du pétrole de Doba, à moins de 100 km de Moundou. Sur leplan sanitaire, la ville dispose de trois centres de santé et d’un hôpital centralde référence préfectorale, qui fait également fonction d’hôpital de district.

Conventionner pour pérenniser la coopérationLe 17 novembre 2000, les deux établissements ont signé uneconvention pour deux ans. Il s’agissait d’établir les conditionsgénérales d’une coopération technique et pédagogique ainsiqu’un rapprochement culturel.Cette coopération doit aussi favoriser la formation de personnelsde santé de l’hôpital de Moundou, notamment au travers de :- l’échange de personnel médical, paramédical, administratif ou

technique ;- l’amélioration du fonctionnement des services et des pratiques

professionnelles ;

- les projets techniques et pédagogiques.- La convention précise en outre que la coopé-

ration déjà engagée dans les domaines de lamaternité et de la pédiatrie sera progressive-ment étendue à d’autres secteurs d’activité.

A cet effet, des séjours et des missions de courtedurée seront organisés dans les domaines de la for-mation, de l’expertise et de l’assistance technique. Les deux établissements s’engagent plus particu-lièrement à développer :- la coopération médicale et soignante à partir

de missions d’appui à Moundou pour les disci-plines de chirurgie générale, d’imagerie médi-cale et de gynécologie-obstétrique.

- l’organisation de l’hygiène des locaux et dessoins

- l’approvisionnement en pièces détachées pourassurer la maintenance des équipements bio-médicaux.

- la dotation de matériel d’imagerie et de petitmatériel médical.

Déjà en 2000, le C.H.U. a rassemblé plusieurs lotsde matériels et d’équipements. En matière d’équi-pements biomédicaux, d’imagerie et de petitmatériel médical, ont été envoyés un échographe,une table de radioscopie, des appareils de radio-logie mobile, des respirateurs, des cassettes deradiologie, des pousse-seringues... Concernant leséquipements informatiques et mobiliers, ce sontdes tables d’examens, des chariots de soins, deblocs et de médicaments qui ont été expédiés.

La coopération française au Tchad

La France intervient au Tchad dans le domaine de lasanté, mais aussi dans l’éducation, le développementrural et le secteur juridique, sans oublier la coopérationmilitaire. Pour la santé, la France dispose de 9 assistantstechniques à N’Djaména et de 5 à Moundou. Ces per-sonnels interviennent dans le cadre de projets financéspar le Fonds de Solidarité Prioritaire (F.S.P.). Le montantdu projet actuel s’élève à 15 millions de Frs pour l’en-semble du Tchad , hors rémunération des coopérants. Parl’intermédiaire de l’Agence Française de Développement,la France participe aussi à des projets d’intérêt généralponctuels : financement de gros travaux, lutte contre lamalnutrition, sécurité alimentaire, etc...

L’objectif de la coopération est la pérennité des améliora-tions et des structures. Il faut à tout prix éviter l’écueil dela substitution. L’action des coopérants doit avant tout êtreune contribution au développement du pays.

Au Tchad, les organismes d’aide au développement sontregroupés sous la dénomination de bailleurs de fonds. “Un terme symptomatique de l’image que ces organismestransmettent à la population locale et qui, d’ailleurs, n’estpas usurpée. La difficulté majeure consiste à estompercette image pour apparaître comme un partenaire. Maisla réalité politique et économique est incontournable, lesinégalités sont criantes et la coopération, tout du moinsinstitutionnelle, peut difficilement occulter cette évidence. “souligne Francis Grandon, conseiller technique en posi-tion de détachement du C.H.U. de Poitiers auprès del’Hôpital de Moundou.


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La coopération internationaleet le Burkina Faso

CHU de Clermont-FerrandLe CHU participe à des actions decoopération internationale, le plussouvent ponctuelles ou spécifiques. Ilparticipe, notamment, et de façoncontinue, à la formation du personnelmédical de pays en développement(accueil d’internes ou de médecinsseniors en cours de spécialisation).

C’est ainsi qu’un projet de jumelageavec le CH national YalgadoOuedraogo de Ouagadougou (707 lits)a été voté par le C.A.. L’un des princi-paux objectifs sur lequel s’appuie cejumelage est de préparer et accompa-gner la mise en place de la réforme hos-pitalière Burkinabé, grâce aux expéri-mentations de gestion et d’organisationqui seront mises en place au sein du CHnational de Ouagadougou. Ce jumela-ge a également pour objectif d’établir,entre les 2 établissements, des liens

continus pour un partenariat réalisteet efficace, basé sur une connaissan-ce et un respect réciproques.

Cet accord a pour but de prévoirles conditions générales d’unecoopération technique et pédago-gique entre les 2 établissements.

Un deuxième projet, égalementadopté par le C.A., porte sur lacoordination des jumelages deshôpitaux du Burkina Faso avec deshôpitaux français, en accord avecle service de coopération et d’ac-tion culturelle de l’Ambassade deFrance et le Ministère de la santédu Burkina Faso.

En effet, le jumelage avec le CHnational de Ouagadougou, au-delàde son objectif traditionnel, est unpréalable à une mission plus largede partenariat hospitalier avec leBurkina Faso, suscitée par leMinistère des Affaires Etrangères.

Celui-ci souhaite réaliser unensemble de jumelages de manière

à ce que les hôpitaux nationaux (3)et régionaux (9) de ce pays tra-vaillent avec des établissementsfrançais sur le thème prioritaire dela réforme hospitalière avec le soucide l’amélioration de la qualité dessoins dans un contexte de res-sources particulièrement limitées.Pour que ce dispositif soit pleine-ment opérationnel, le Ministère desAffaires Etrangères a confié à laFédération Hospitalière de Francecette mission et a proposé que leCHU de Clermont-Ferrand en soit “la tête de réseau “.

La mission du CHU, en relationavec le service de coopération del’Ambassade de France qui dispo-se d’une délégation de crédits àcet effet, sera de gérer cette opé-ration de coordination dans lecadre d’une convention globaleprenant en compte les frais et lefinancement des actions assuréespar les établissements participantà ce projet.


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CHU de NiceMarie GABORIT5, rue Pierre Devoluy06006 Nice cedex 1Tél : 04 92 03 45 12Fax 04 92 03 32 39Mel : [email protected]

CHU de NîmesLouis BONIFASSI5 rue Hoche30029 Nîmes Cedex 4Tél : 04.66.68.30.01Fax : 04.66.68.34.00Mel : [email protected]

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CHU de Pointe-à-PitreAndré DUCHEMINAbymes97159 Pointe-à-Pitre CedexTél : 05.90.89.10.10Fax : 05.90.80.10.29Mel : [email protected]

CHU de PoitiersStéphan MARETDirection de la Milétrie et dela CommunicationJean BERNARD2, rue de la Milétrie - BP 57786021 Poitiers cedexTél : 05 49 44 39 07Fax : 05 49 44 38 08Mel : [email protected]

CHU de ReimsSandrine DELAGE23 rue des Moulins51092 Reims cedexTél : 03 26 78 34 38Fax : 03 26 82 65 84Mel : [email protected]

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CHU de RouenValérie LE BORGNE1, rue de Germont76031 Rouen cedexTél : 02 32 88 80 85Fax : 02 32 88 87 86Mel : [email protected]

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