SEMIOLOGIE DES URGENCES NEUROLOGIQUES

V. Jannier-Guillou

SAU Beaujon

Mlle DUPONT, 25 ans est amenée par ses parents car depuis hier elle a beaucoup de fièvre, elle a très mal à la tête et depuis ce matin elle vomit tout le temps.

Examen :T° 39,8°CFC 120 TA 106/60 FR 25 GCS 14, agitée, très gênée par la lumièreAttitude en chien de fusil Taches rouges très foncées sur les orteils

SYNDROME MENINGE FEBRILE

• Fièvre.

• Céphalée, Raideur de nuque.– S. de Brudzinski,– S. de Kernig.

• Phonophobie, photophobie.

• Vomissements en jet, constipation/diarrhée.

Signes de gravité :- Purpura fulminans +++ -Trouble de conscience-Défaillance hémodynamique, respiratoire…

Mr Durand, 55 ans est amené aux urgences par sa femme.

Depuis 5 jours, il se plaint d’avoir mal à la tête. Ce matin, il ne voyait pas très bien, il a vomi à 2 reprises et depuis il a des nausées.

Aux urgences :

TA=155/90, FC=65, T°=37°C, SpO2 100%

Examen clinique = ?

Examens complémentaires = ?

HYPERTENSION INTRACRANIENNE = Toute augmentation du contenu de la boite crânienne.

• Céphalées

• Nausées, Vomissements

• Troubles de la conscience progressifs coma

• Troubles végétatifs– TDR, troubles respiratoires et tensionnels

• Troubles oculomoteurs- VI +++ : diplopie horizontale,- III : mydriase, ptosis.

• Fond d’œil : – Stase veineuse,– Œdème papillaire.

Tumeur cérébrale aveceffet de masse

HTIC majeure

URGENCE +++

RISQUE : Engagements des structures cérébrales.

-Engagement temporal,

-Engagement amygdalien,

-Engagement cingulaire.

CEPHALEES• HTIC

– Céphalée matinale, progressive, – Autres signes HTIC

• Syndrome méningé– Céphalée brutale ou rapide, diffuse, permanente– Photo/phono-phobie– Raideur méningée– Vomissements, constipation/diarrhées– Fièvre ?

• Migraine– ATCD de migraine– Céphalée : hémicrânie pulsatile, qq heures à 48h– Prodromes– Accompagnée ou non

Signes de localisation ?Atteinte ORL ?Pouls temporal ?ATCD d’algies faciales ?

+

Mme X est amenée par le SAMU :

Elle a présenté brutalement :

- une paralysie du bras D et de la jambe D,

- sa bouche était tordue,

- on ne comprenait plus ce qu’elle lui disait.

Mais maintenant ça va mieux…

ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX (AVC)

• Déficit moteur de début brutal

• 3ème cause de mortalité

1ère cause de handicap

• Symptomatologie varie selon le territoire artériel concerné

URGENCE MEDICALE

• Arguments cliniques

– Chronologie : installation brutale d’un déficit neurologique focal, sans prodrome, d’emblée maximal.

– ATCD de maladie athéromateuse, FDR CV.

– Sémiologie clinique : Trouble neurologique correspondant à un territoire artériel.

• Signes de gravité

Aux urgences…

Syndrome de menace, Troubles de la conscience, Troubles de la déglutition, Atteinte respiratoire.

AVC CAROTIDIENS

A. CEREBRALE MOYENNE

Sylvien superficiel

Symptomatologie controlatérale

-hémiplégie à prédominance brachio-faciale

-troubles sensitif dans le territoire paralysé

-Hémianopsie latérale homonyme

Si hémisphère majeur (G)

Aphasie

-Broca si infarctus antérieur frontal

-Wernicke si infarctus post temporal

Apraxie idéomotrice et idéatoire

Syndrome de Gerstmann

Si hémisphère mineur

Syndrome d’Anton-Babinski : anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale.

AVC CAROTIDIENS

A. CEREBRALE MOYENNE

Sylvien superficiel Sylvien profond

Symptomatologie controlatérale

-hémiplégie à prédominance brachio-faciale

-troubles sensitif dans le territoire paralysé

-Hémianopsie latérale homonyme

Si hémisphère majeur (G)

Aphasie

-Broca si infarctus antérieur frontal

-Wernicke si infarctus post temporal

Apraxie idéomotrice et idéatoire

Syndrome de Gerstmann

Si hémisphère mineur

Syndrome d’Anton-Babinski : anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale.

Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale

± Troubles sensitifs

AVC CAROTIDIENS

A. CEREBRALE MOYENNE A. CEREBRALE ANTERIEURESylvien superficiel Sylvien profond

Symptomatologie controlatérale

-hémiplégie à prédominance brachio-faciale

-troubles sensitif dans le territoire paralysé

-Hémianopsie latérale homonyme

Si hémisphère majeur (G)

Aphasie

-Broca si infarctus antérieur frontal

-Wernicke si infarctus post temporal

Apraxie idéomotrice et idéatoire

Syndrome de Gerstmann

Si hémisphère mineur

Syndrome d’Anton-Babinski : anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale.

Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale

± Troubles sensitifs

-Hémiplégie avec troubles sensitifs à prédominance crurale

-Apraxie idéomotrice de la main

-Syndrome frontal

± mutisme akinétique

AVC VERTEBRO-BASILAIRES

A. CEREBRALE POSTERIEURE

- Superficiel : HLH,

- Profond : syndrome thalamique.

AVC VERTEBRO-BASILAIRES

A. CEREBRALE POSTERIEURE

- Superficiel : HLH,

- Profond : syndrome thalamique.

AVC DU TRONC CEREBRAL : syndrome alterne

Atteinte d’une paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.

AVC VERTEBRO-BASILAIRES

A. CEREBRALE POSTERIEURE

- Superficiel : HLH,

- Profond : syndrome thalamique.

AVC DU TRONC CEREBRAL : syndrome alterne

Atteinte d’une paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.

SYNDROME DE WALLENBERG (partie latérale du bulbe)- Du côté de la lésion :

-Troubles de la phonation et de la déglutition (IX et X),

- Hémisyndrome cérébelleux,

- Atteinte vestibulaire avec nystagmus rotatoire (VIII),

- Anesthésie de l’hémiface (V),

- Syndrome de CBH.- Du côté opposé :

Anesthésie thermo-algique le l’hémicorps épargnant la face.

AVC VERTEBRO-BASILAIRES

A.CEREBRALE POSTERIEURE

- Superficiel : HLH,

- Profond : syndrome thalamique.

AVC DU TRONC CEREBRAL : syndrome alterne

Atteinte d’une paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.

SYNDROME DE WALLENBERG (partie latérale du bulbe)- Du côté de la lésion :

-Troubles de la phonation et de la déglutition (IX et X),

- Hémisyndrome cérébelleux,

- Atteinte vestibulaire avec nystagmus rotatoire (VIII),

- Anesthésie de l’hémiface (V),

- Syndrome de CBH.- Du côté opposé :

Anesthésie thermo-algique le l’hémicorps épargnant la face.

AVC CEREBELLEUX

Hemisyndrome cérébelleux homolatéral à la lésion

TDM cérébrale sans injectionou

IRM cérébrale

- Distinction infarctus-hématome- Diagnostic précoce- Diagnostic différentiel

AVC ischémique sylvien superficiel G

AVC ischémique cérébral postérieur D

TDM IRM

Hématome intracérébral

Hématome du tronc cérébral

Accident ischémique transitoire (AIT)

« Déficit neurologique focal d’origine

ischémique d’installation brutale et entièrement

régressif en moins de 24h. »

URGENCE !!!

Mr Dupuis , 47 ans est amenée un matin aux urgences par son voisin qui trouve que son visage est tordu.

« C’est sûr docteur, hier il n’était pas comme ça !»

Aux urgences :

Hémodynamique normale, apyrétique

PARALYSIE FACIALE AIGUE

PF périphérique

Paralysie du VII

Asymétrie faciale : au repos et lors des mimiques.

S. de Charles Bell,

S. de Souques,

S. du peaucier de Pierre Marie.

Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale.

Diminution de la sécrétion lacrymale.

! OEIL

PARALYSIE FACIALE AIGUE

PF périphérique PF centrale

Paralysie du VII Atteinte supra nucléaire

Asymétrie faciale : au repos et lors des mimiques.

S. de Charles Bell,

S. de Souques,

S. du peaucier de Pierre Marie.

Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale.

Diminution de la sécrétion lacrymale.

PF prédominant sur l’étage inférieur

Occlusion de l’œil possible

Atteinte centrale

(hémiparésie homolatérale)

Dissociation automatico volontaire.

! OEIL

+

+

Test lacrymal de Shirmer

SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE= atteinte des nerfs périphériques

• 1 nerf : Lésion tronculaire.

• 1 racine : Lésion radiculaire.

• Toutes les racines d’un plexus : Lésion plexique.

• Plusieurs troncs nerveux : Multinévrite.

• Atteinte diffuse distale, sensitivo-motrice prédominant aux membres inférieurs : Polynévrite.

• Ensemble des nerfs et des racines : Polyradiculonévrite.

Mr X, 57 ans, est amené par son épouse aux urgences.

Il y a 15 jours,est apparue une douleur de la fesse et de la cuisse droites.

Son médecin traitant lui a prescrit du paracétamol et des anti-inflammatoires mais il a de plus en plus mal.

Plexus sacré Nerf sciatique

Nerf sciatique

L4

L5

S1

S2

S3

S4

S5

Symptôme radiculaires

• Douleur dans le territoire de la racine.

• Facteurs déclenchants pression LCR : toux– Etirement de la racine :

Manœuvre de Lasègue

SCIATALGIES

Syndrome radiculaire

Radiculalgie L5 Radiculalgie S1

Atteinte sensitive

Atteinte motrice Releveur propre du gros orteil

Releveur du pied

Péroniers latéraux

Marche sur les talons impossible

Fléchisseurs plantaires

Marche sur la pointe des pieds impossible

(« silence »)

ROT Conservés Achilléen diminué ou aboli

Hernie discale

• Le patient sort des urgences sous traitement antalgique morphiniques

• Il revient une semaine plus tard car :– Fatigabilité à la marche, – Lâchages inopinés du membre inférieur D,– Miction impérieuses,

Syndrome de la queue de cheval

= compression pluri radiculaire.

• Motricité :– Paralysie flasque des membres inférieurs,– Abolition des ROT rotuliens et achilléens.

• Sensibilité– Douleurs radiculaires des membres inférieurs,– Hypo- voire anesthésie périnéale en selle.

• Troubles sphinctériens.

IRM médullaire

SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE

• Compression lente- Syndrome lésionnel = niveau

Syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat.

- Syndrome sous lésionnel :Syndrome pyramidal, automatisme médullaireTbles sensitifs à limite supérieure netteTbles sphinctériens

- ± Signes rachidiens.

Réapparition

Limite supérieure de la zone réflexogène= Limite inférieure de la compression.

Limite supérieure des troubles sensitifs= Limite supérieure de compression.

SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE

• Compression lente- Syndrome lésionnel = niveau

Syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat.

- Syndrome sous lésionnel :Syndrome pyramidal, automatisme médullaireTbles sensitifs à limite supérieure netteTbles sphinctériens

- ± Signes rachidiens.

• Interruption médullaireParalysie flasque et anesthésie complète

Réapparition des activités réflexes

Lésion médullaire thoracique

Réflexes Sensibilité CoordinationMotricité

Paraparésie spastique

Hyper reflexieBabinski

Insensibilité(niveau)

Ataxie

Madame X, 35 ans a appelé les pompiers parce que, depuis 3 jours, elle a de plus en plus de mal à marcher.

Elle dit avoir des sensations de fourmillements dans les 2 pieds.

Elle trouve aussi que sa voix a changé depuis quelques jours, et ce matin, elle a beaucoup toussé en prenant son petit-déjeuner.

• Signes généraux

TA 130/70, FC 45, T° 37°C.

• Examen neurologique

– GCS 15

– Motricité : Pieds 2/5, Jambes 4/5, Cuisses 5/5.ROT : Achilléens - , Rotuliens - , MS +RCP indifférents.

– Sensibilité MI : sensation de « marche sur du coton », paresthésies (fourmillements) remontant jusqu’aux genoux. Atteinte symétrique

– Diplégie faciale, dysphonie,

– Troubles de déglutition (IX et X)

– Pas d’atteinte sphinctérienne

• Autre : Diarrhée depuis 15 jours.

POLYRADICULONEVRITE AIGUE

EXTENSION DESPARALYSIES- Ascendantes - Sym- Bilat

- Déficit moteur- Sensibilité prof- n.crâniens- Tbles végétatifs

RECUPERATION

PLATEAU

Temps

Infection

POLYRADICULONEVRITE AIGUE

EXTENSION DESPARALYSIES- Ascendantes - Sym- Bilat

- Déficit moteur- Sensibilité prof- n.crâniens- Tbles végétatifs

RECUPERATION

PLATEAU

Temps

Infection

RISQUES-Aggravation rapide,-Troubles de la déglutition,-Atteinte des muscles respiratoires,-Troubles végétatifs.

TRAUMATISME CRANIO-FACIAL

– Interrogatoire :• Circonstances de survenue• Intervalle libre

– Examen du crâne et de la face• Ecoulement de LCR• Hematome peri-orbitaire• Paralysie occulomotrice• Otorragie

– Examen neurologique

Score de Glasgow

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice

E4- spontanée

E3- sur ordre

E2- à la douleur

E1- absente

V5- appropriée, orientée

V4- confuse

V3- incohérente

V2- incompréhensible

V1- absente

M6- sur ordre

M5- localisatrice à la douleur

M4- retrait en flexion

M3- flexion stéréotypée

M2- extension

M1- absente

Signes de localisation

Reflexes du tronc

N. Crâniens

Syndrome méningé

Engagement temporal : coma, paralysie du III homolatérale, réactioncontrolatérale stéréotypée

Hématome extradural pariétal

Hématome sous dural droit

Hématome extra-dural avec embarrure pariétale

Pétéchies intracrâniennes importantes après traumatisme crânien

Hémorragie méningée

Mlle Dupont, 30 ans, est amenée par le SAMU à 18h30 aux urgences car :- À 18h : brusque perte de connaissance et

crise convulsive généralisée.- A 18h15 : 2ème crise convulsive.

A l’arrivée :– TA 150/75 FC 90– GCS 13 (Y3 / V4 / M6), un peu somnolente– Respiration ample et bruyante

EPILEPSIE

« Manifestation clinique paroxystique pouvant s’accompagner d’une perte de connaissance,

liée à une décharge répétitive, hypersynchrone et simultanée d’une population neuronale

corticale ou sous corticale. »

Crises généralisées=

Tous les neurones corticaux

Crises partielles=

Décharge limitée à une partiede la population neuronale

Crises d’épilepsie généralisées

Crises tonico-cloniques

PC brutale sans prodromes

1- Phase tonique

Contractions généralisées

2- Phase clonique

Secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones

3- Phase résolutive = stertoreuse

Coma profond, hypotonie galisée

Respiration ample et bruyante

PC brutale sans prodromesMorsure de languePerte d’urinesAmnésie post-critiqueDurée <10min

!

Crises d’épilepsie généralisées

Crises tonico-cloniques Absences

PC brutale sans prodromes

1- Phase tonique

Contractions généralisées

2- Phase clonique

Secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones

3- Phase résolutive = stertoreuse

Coma profond, hypotonie galisée

Respiration ample et bruyante

Enfant+++

Suspension brutale et brève de la conscience (5-15s)

Interruption de l’activité en cours

Pas de chute

Amnésie complète

Crises d’épilepsies partielles

Pas d’altération de la conscience

• Crises motrices :– Crise Bravais-Jacksonnienne :

Convulsions cloniques débutant à l’extrémité d’un membre et progressant de façon ascendante et descendante;Localisée tout un hémicorps

– Crise toniques ou adversives Déviation de la tête et des yeux + élévation du bras homolatéral

• Crises somato-sensorielles (visuelles, auditives, gustatives …)

• Crises végétatives

• Crises complexes « temporales »

Les risques …

Etat de mal épileptique

3 crises convulsives généralisées

successives sans reprise de conscience

ou

Activité convulsive continue > 10min

• Troubles respiratoires, Hyperthermie, Rhabdomyolyse• Séquelles neurologiques• Traumatisme

EEG

!

EEG normal

EEG au cours d’une crise d’épilepsie