additif au rapport de certification v2010 … · 1508 rd 559 rd 559 - 83580 - gassin octobre 2014....

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER DE SAINT TROPEZ

1508 rd 559 Rd 559 - 83580 - Gassin

OCTOBRE 2014

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

345

7

1011121314

151617

21

CENTRE HOSPITALIER DE SAINT TROPEZ / 830000337 / OCTOBRE 2014 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DE SAINT TROPEZ

1508 rd 559 Rd 55983580 Gassin VAR

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: - 1 site

Activités principales.: - Urgences ;- Médecine ;- SLD ;- Gynécologie-obstétrique.

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de médecine ;- Activité de gynécologie-obstétrique ;- Activité de soins de longue durée ;- Accueil et traitement des urgences.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- Communauté hospitalière de territoire Var-Est ;- Clinique chirurgicale du Golfe de Saint-Tropez ;- SCM radiologie du Golfe ;- GIE scanner ;- CHI Fréjus Saint-Raphaël ;- CH de la Dracénie ;- Réseau périnatalité ;- Filières d’aval au sein du Réseau de Gérontologie du Golfe ;- Clinique psychiatrique de Cogolin ;- Hôpital Sainte-Musse ;- HIA Sainte-Anne

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 45 4 0

Soins de longue durée 40 0 0

Public


Réorganisation de l'offre de soins- Autres Partenaires : SDIS, ORU PACA.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,

l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations

et avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

L’établissement a effectué une analyse de l’ensemble des risquesau bloc opératoire. Il s’agit d’une analyse du processusinterventionnel et des processus support par la méthode AMDEC.L’ensemble a abouti à une cartographie des risques et uneidentification des risques critiques. On retrouve les actionsd’amélioration identifiées et planifiées dans les PAQSSinstitutionnels communs et spécifiques de la clinique. L’activité decésariennes gérée par le centre hospitalier, mais réalisée dans laclinique, a été prise en compte. Les différentes étapes du parcoursinterventionnel du patient ont été analysées depuis son arrivée aubloc opératoire jusqu’au moment où il quitte la salle desurveillance postinterventionnelle (SSPI). Il en est de même pourtoutes les autres activités intervenant au bloc opératoire dans laprise en charge du patient : ressources humaines, information,pharmacie, linge, transports, locaux, etc.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

Une démarche qualité documentée et actualisée, assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place au blocopératoire. Les différents éléments de cette démarche qualité seretrouvent de façon exhaustive dans la « Charte defonctionnement du bloc opératoire » signée par le directeur de laclinique. Il est retrouvé dans cette charte, actualiséerégulièrement, les éléments concernant le management du blocopératoire : responsabilités, formations, organisation, gestion desévénements indésirables, outils de pilotage. Un nombre importantde procédures est annexé à cette charte. La veille réglementaireest intégrée. La gestion de la salle de césarienne pour le comptede l’hôpital dans le cadre d’une convention avec la clinique estprise en compte ; elle est retrouvée dans la charte defonctionnement du bloc opératoire.

Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

La charte de fonctionnement du bloc opératoire a été validée etdéfinie par le « comité de bloc » puis validée par la CME de laclinique. Elle décrit les modalités de prise en charge du patient,d’intégration des différents types d’urgences. Les modalités derégulation et d’élaboration des programmes opératoires sontdécrites et définies.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Les échanges d’informations nécessaires à la prise en charge dupatient sont organisés entre le bloc opératoire, les secteursd’activité clinique, médico-technique, technique et logistique. Lepatient arrive au bloc opératoire avec l’intégralité de son dossier.La sortie de SSPI est validée sur un support spécifique au dossierd’anesthésie qui suit le patient, avec les informations et/outraitements nécessaires. Les consignes et/ou traitements deschirurgiens sont inscrits dans le dossier du patient. La valeur del’indicateur « Tenue du Dossier d’Anesthésie (DAN) » de 71 %,avec un intervalle de confiance à 95 % = [68 %-75 %] pour lacampagne de recueil 2011, montre au regard de la valeur seuildes 80 % un potentiel d’amélioration. L'établissement a mis enœuvre un plan d'action visant à améliorer ce score.


Oui

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

L'établissement a mis en place un nouveau système d'informationcomposé de logiciel de planification, de suivi des patients et dudossier administratif, PMSI et facturation. La traçabilité des DMIest réalisée sur papier.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

L’activité de régulation du bloc opératoire est assurée. Lesresponsabilités sont définies dans la charte de fonctionnement dubloc. Le chef de bloc a en charge cette activité. Le programmeopératoire est élaboré et validé en fin de semaine à partir desdocuments (papier, fax, mail) fournis par les secrétariats deschirurgiens libéraux. Ce préprogramme est réalisé sur un cahierpapier. Un programme définitif est réalisé chaque veille du jourconcerné par le chef de bloc sur un tableau informatisé. Le chef debloc assure la régulation du programme dans son ensemble ainsique ses ajustements nécessaires et la gestion des éventuelsdysfonctionnements.

Partiellement

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list est utilisée au bloc opératoire. Tout patient, pris encharge au niveau du bloc opératoire, bénéficie de l’ouverture d’unecheck-list sur support papier. L’exhaustivité est de 100 %. Elle estarchivée dans le dossier du patient. Le support utilisé est celui dela check-list HAS qui prévoit les modalités de traçabilité desdifférentes vérifications. Un contrôle quotidien (évaluation) de lacheck-list est effectué par le DIM sur deux dossiers chaque jour.Cette évaluation montre, du point de vue qualitatif des margesd’amélioration quant au remplissage de la check-list ainsi que deses modalités de remplissage. Des actions de sensibilisation ontété réalisées auprès des professionnels.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actesincluant les vérifications effectuées est assurée. La pharmacie adélégué la gestion de la traçabilité des DMI au chef du blocopératoire, tout en conservant la lisibilité informatique de cettetraçabilité à la pharmacie (pose, utilisation, commandes). Cettetraçabilité est essentiellement


Oui

réalisée sur support papier. L’archivage de cette traçabilité esteffectué au niveau du bloc. La traçabilité, dans le dossier dupatient, est retrouvée après le passage au niveau de la facturationde l’établissement d’une « fiche suiveuse ». Les chirurgienssaisissent les actes effectués directement en temps réel au blocopératoire. La check-list est archivée dans le dossier du patient.Un contrôle qualité PMSI est réalisé quotidiennement.L'établissement a mis en place un nouveau cahier de blocopératoire incluant la traçabilité des différents intervenants et desDispositifs Médicaux Implantables (DMI).

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les pratiques professionnelles s’appuient sur des procédures etdes documents présents au bloc opératoire (installation depatients, composition de boîtes, hygiène, douleur, etc.). Cesdocuments sont actualisés, en particulier lors de la mise en œuvred’une nouvelle technique ou d’un nouveau matériel au blocopératoire.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

La clinique a mis en place des indicateurs de suivi de son activité.Il est retrouvé les indicateurs habituels de pilotage d’un blocopératoire. L’optimisation des vacations et du programmeopératoire est particulièrement suivie. Il existe peu dedéprogrammations. Les événements indésirables sont déclarésdans le système institutionnel, et sont analysésméthodologiquement. Le retour d’expérience est organisé avecmise en place d’actions d’amélioration si nécessaire (par exemple: suites données à une perforation colique iatrogène, actions misesen place après analyse d’erreurs d’identitovigilance, ajustementsde matériels, précautions complémentaires en hygiène, etc.). Lesévénements indésirables déclarés par le bloc opératoiretémoignent d’une appropriation de la culture déclarative en matièrede risques.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 03/04/2013 au 12/04/2013 Certification avec recommandationsrapport de suivi et/ou

plan d'action6

Rapport de suivi MAI 2014 Certification sans recommandation / /

Visite initiale Rapport de suivi

26.a (Organisation du blocopératoire)

Recommandation Décision levée


additif au rapport de certification v2010 … · 1508 rd 559 rd 559 - 83580 - gassin octobre 2014....

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