additif au rapport de certification v2010 … · pour l’alimentation avec le graal (groupement...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

C.H.I. AIN VAL DE SAONE - SITE DE PONT DE VEYLE

Rue Pierre Goujon 01290 PONT DE VEYLE

OCTOBRE 2014

MISE À JOUR FÉVRIER 2015

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

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7

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33

CHI AIN VAL DE SAONE - SITE DE PONT DE VEYLE / 010000115 / OCTOBRE 2014 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteScope Santé http://www.scopesante.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CHI AIN VAL DE SAONE - SITE DE PONT DE VEYLE

Rue pierre goujon Bp 6801290 Pont De Veyle AIN

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Deux sites :- site de Pont-de-Veyle ;- site de Thoissey.

Activités principales.: - Médecine générale à orientation gériatrique.- Soins de Suite et Réadaptation polyvalent.- Unité de Soins de Longue Durée.

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de médecine.- Activité de soins de suite et réadaptation.- Activité de soins de longue durée.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Le Centre Hospitalier Ain Val-de-Saône coopère avec différents établissements de santé :- La filière du Val-de-Saône, en association avec sept autres établissements de soins, dont le Centre Hospitalier de Mâcon : constitutiond'un Groupement d'Intérêt Public (GIP) chargé de développer des actions communes (formation, emploi de psychomotricienne, luttecontre la douleur avec la création d’un INTERCLUD, travail et réflexion communs des cadres, groupe d’analyse de la pratique).- Une convention avec le Centre Hospitalier de Mâcon, prévue par la réglementation afférente aux hôpitaux locaux : complémentaritéavec le plateau technique, optimisation du dossier de liaison.- Intervention hebdomadaire (Pont-de-Veyle) et mensuelle (Thoissey) d'un médecin géronto-psychiatre du dispositif personnes âgées duCentre Psychothérapique de l'Ain (CPA), dans le cadre de la sectorisation et d’une IDE de secteur psychiatrique assurant également lesuivi de ces patients.

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 20 0 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 47 0 0

Soins de longue durée 30 0 0

Public


Réorganisation de l'offre de soins- Convention historique entre les hôpitaux locaux de Saint-Laurent, Thoissey et Pont-de-Veyle pour la couverture en soins à domicile destrois cantons « Service de soins infirmiers à domicile » du CHAVS.- Direction commune entre le Centre Hospitalier Ain Val-de-Saône et l’EHPAD de Montmerle sur Saône.- Convention portant la création d’un service de garde administrative commune aux maisons de retraite et hôpitaux de la moitié nord dudépartement de l’Ain.- Collaboration avec des centres hospitaliers de Rhône-Alpes pour adhérer à des groupements de commandes : pour le textile avec le CHd’Annecy, pour les produits de droguerie générale avec le CH de Bourg-en-Bresse, pour l’incontinence avec les Hôpitaux Drôme Nord,pour l’alimentation avec le GRAAL (Groupement Rhône-Alpes alimentation). Pour les produits pharmaceutiques ou les dispositifsmédicaux, l’hôpital adhère auprès de « Pharmavienne » piloté par le CH de Vienne. Pour les fournitures de bureautique, l'hôpital adhère àun groupement de commandes porté par le CH de Valence.- Adhésion au service interétablissements du CH de Mâcon pour la mise à disposition d'un médecin du travail.- Convention avec le CH de Belleville pour la mise à disposition d'un mandataire judiciaire à la protection des majeurs.- Convention avec l'EMASP du CH de Mâcon pour l'intervention en soins palliatifs.- Convention SSR-MCO-USLD du territoire de santé TS 03 Nord pour le bassin hospitalier N° 1 de Bourg-en-Bresse - Convention signéedans le cadre de la coopération de territoire SSR.

Regroupement/Fusion.: Le Centre Hospitalier Ain Val-de-Saône est né de la fusion du CH de Thoissey et du CH de Pont-de-Veyle réalisée au 1er janvier 2012.

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandations.

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATIONS3.d (Qualité de vie au travail) .

8.k (Gestion des équipements biomédicaux) .

13.a Court Séjour (Prise en charge et droits des patients en fin de vie) ;13.a Soins de longue durée (Prise en charge et droits des patients en fin devie) ;13.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge et droits des patients en fin de vie) .14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de longue durée (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou deréadaptation (Gestion du dossier du patient) .15.a Court Séjour (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de longue durée (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise encharge) .20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Management de laprise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de longue durée(Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge médicamenteuse du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- Le circuit du médicament (site de Pont-de-Veyle) ;

- la sécurité incendie (site de Pont-de-Veyle - site de Thoissey) ;

- la sécurité électrique (site de Pont-de-Veyle) ;

- l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation (site de Pont-de-Veyle - site de Thoissey) ;

- les eaux chaudes sanitaires (site de Pont-de-Veyle - site de Thoissey) ;

- les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques (site de Pont-de-Veyle).

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

- Les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques (site de Thoissey).

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.SuIvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devraremettre dans un délai de 3 mois des plans d’actions avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelledélibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Depuis la fusion du 1er janvier 2012, le Centre Hospitalier de l'AinVal-de-Saône (CHAVS) a réorganisé les instances impliquéesdans le développement de la qualité et de la sécurité des soins, enmutualisant les compétences existant sur les deux sites. Lesinstances communes sont le conseil de surveillance, la CME, leCTE, le CHSCT, la CSIRMT, le CLIN, le CLUD, le COMEDIMS, laCRU, la cellule qualité-gestion des risques (QGR). Le COVIRISest propre à chaque site mais deux réunions plénières annuellessont organisées. Le projet d'établissement 2013-2017, validé parles instances, inclut un volet portant sur la politique d'améliorationde la qualité et sécurité des soins.

En grande partie

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.

Le conseil de surveillance a validé le volet de la politique qualité etsécurité des soins du projet d'établissement en juin 2013. Il estprévu un suivi annuel. Toutefois, la définition étant récente, saprésentation n'a pas été renouvelée.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation B


Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Le volet « Politique d'amélioration de la qualité et sécurité dessoins » du projet d'établissement a été validé par l'ensemble desinstances de l'établissement. Toutefois, il n'a pas fait l'objet d'unediffusion dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Non

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.

Le volet « Politique d'amélioration de la qualité et sécurité dessoins » du projet d'établissement 2013-2017 a été élaborérécemment, il n'a pas pu faire l'objet d'une révision.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

En 2010, une réflexion a été conduite, sur le site de Pont-de-Veyle, sur l'identitovigilance avec l'assistance d'un organismeextérieur. Cette démarche a permis de poser les bases del'organisation pour fiabiliser l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge. Une cellule d'identitovigilance a étécréée. Elle regroupe des acteurs de la prise en chargeadministrative et du soin. Cette cellule est intégrée au COVIRIS.Le groupe de travail a élaboré une procédure « Identitovigilance »qui définit les objectifs propres au secteur administratif et du soin.Elle identifie les processus et circuits, les points critiques, lesacteurs clés et les ressources. Elle décrit les indicateurs àexploiter pour l'analyse du fonctionnement. Toutefois, la gestiondes situations particulières n'est pas décrite.


Partiellement

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Il n'existe pas de formation structurée autour d'un programmepermettant d'uniformiser les pratiques en matière de surveillanceet prévention des erreurs d'identification patient. Les personnelsadministratifs et

Cotation C


Partiellement

soignants sont informés sur les règles à appliquer en fonction desbesoins identifiés et des objectifs de la prise en charge. Desactions de sensibilisation (affiche présentant l'identitovigilance,document décrivant les bonnes pratiques de la vérificationd'identité) ont été menées dans le cadre de la semaine sécuritédes patients en novembre 2013 et par le journal interne. Lesspécificités liées aux systèmes informatiques sont prises encompte.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

La procédure de vérification de l'identité du patient, établie avecles personnels concernés par l'accueil administratif, existe. Elle aété actualisée, en décembre 2013, dans le but d'harmoniser lespratiques sur les deux sites.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La procédure de vérification de l'identité du patient, établie avecles personnels concernés par les soins, existe. Elle est adaptée àla nature des actes prodigués (à l'entrée : recherche de dossierexistant ; durant le séjour : prélèvements de laboratoire et gestiondes médicaments ; à la sortie : consultations à l'extérieur del'établissement et bracelet en cas de décès). Elle a été actualiséeen décembre 2013, dans le but d'harmoniser les pratiques sur lesdeux sites. Par ailleurs, les professionnels ne tracent passystématiquement la vérification de l'identité.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Des actions d'amélioration ont été conduites suite à la survenued'événements indésirables (EIG après une fugue, anomaliesinformatiques). Les référents et groupes de personnes ressourcesidentifiés (cellule d'identitovigilance, cellule QGR, COVIRIS)assurent la coordination et le suivi de ces actions. Le bilan del'identitovigilance est intégré au rapport d'activité 2013 duCOVIRIS. Ce bilan fait apparaître le nombre de déclarations liés àl'identitovigilance et le nombre de fiches de signalement desanomalies alors que le dispositif d'évaluation défini dans laprocédure prévoit le suivi d'autres indicateurs. Un des objectifs duPAQSS concerne l'identitovigilance. Des actions d'améliorationsont


En grande partie

prévues en ce sens, sans toutefois être assorties d'un calendrierde réalisation.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie




Partiellement



Cotation C


Partiellement


Oui



En grande partie




En grande partie




En grande partie




Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie




Partiellement



Cotation C


Partiellement


Oui



En grande partie




En grande partie




En grande partie



SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 11/12/2012 au 14/12/2012 Certification avec réserves rapport de suivi 12

Rapport de suivi MARS 2014 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

1.e (Politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des

soins)Réserve Décision levée

3.d (Qualité de vie au travail) Recommandation Recommandation

8.k (Gestion des équipementsbiomédicaux)

Recommandation Recommandation

13.a (Prise en charge et droitsdes patients en fin de vie) -

Court SéjourRecommandation Recommandation


Soins de longue duréeRecommandation Recommandation


Soins de suite et/ou deréadaptation


14.a (Gestion du dossier dupatient) - Court Séjour


14.a (Gestion du dossier dupatient) - Soins de longue durée Recommandation Recommandation

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Soins de suite et/ou de

réadaptationRecommandation Recommandation

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en

charge) - Court SéjourRéserve Recommandation

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise encharge) - Soins de longue durée

Réserve Recommandation

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise encharge) - Soins de suite et/ou de

réadaptation

Réserve Recommandation


Visite initiale Rapport de suivi

20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse du

patient) - Court SéjourRecommandation Recommandation

20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse du

patient) - Soins de suite et/ou deréadaptation


20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -

Court SéjourRecommandation Recommandation


Soins de longue duréeRecommandation Recommandation


Soins de suite et/ou deréadaptation



ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Consolider une dynamique favorisant l’amélioration de la qualité de vie au travail

Critère 3.d : Qualité de vie au travail

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 3 : La gestion des ressources humaines

E1-EA1 - PartiellementLes orientations stratégiques de l'établissement sont en cours deformalisation. La qualité de vie au travail est intégrée aux travauxconduits par les instances de l'établissement. Le futur projet socialest rédigé, il n'a pas fait l'objet d'une validation par les instances.

E1- EA2- PartiellementL'établissement n'a pas établi d'état des lieux, ni défini de pland'amélioration de la qualité de vie au travail. Toutefois, des actionsconduites dans le cadre des instances et groupes de travail ontune incidence sur la qualité de vie au travail.

E2- EA1 - PartiellementL’établissement n’a pas élaboré de plan d’actions spécifique en lamatière. Toutefois, des actions sont conduites dans le cadre dudocument unique et des travaux du CHSCT. Leur mise en oeuvreest suivie par les instances concernées et par le médecin dutravail en cas de besoin

E3 - EA1 - PartiellementLe suivi et le bilan des actions mises en oeuvre sont effectuésdans les instances ou groupes de travail concernés. Les effets desactions d'amélioration de la qualité de vie au travail ne sont pasmesurés. L'établissement ne dispose pas de tableau de bord, ni desuivi régulier d'indicateurs dans ce domaine.

E3 -EA 2 - en grande partieL'établissement a procédé au recueil de la satisfaction dupersonnel au moyen d'un questionnaire réalisé en concertationavec les partenaires sociaux. Il dispose d'un document unique quifait l'objet d'un suivi. Cependant, l'évaluation n'est pas réalisée àpériodicité définie.

Problematique:

Créer et utiliser certains documents (plan d'amélioration de la qualité de vie au travail,bilan social, règles sur les EPI...)

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Formaliser toutes les actions réalisées et une politique afin d'avoir une politique socialeglobale, incluant la qualité de vie au travail

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Directeur des Ressources Humaines Membres du CHSCT et du CTE Directeur, DRH, agents des ressources humaines,représentants du personnel, médecin du travail, cadressupérieurs de santé, responsable qualité/ gestion des

risques

Echéancier de réalisation :

Objectif N°1 - En cours- Travailler sur une politique formalisée de qualité de vie au travail- Valider le projet d'établissement dont le projet social qui inclut des orientations en terme de qualité de vie au travail(Réalisé le 14 juin 2013)- Formaliser une politique sur la qualité de vie au travail en présentant l'ensemble des actions réalisées au sein de la structure (Prévue 2éme semestre 2014 )- Sensibiliser les membres du CHSCT et CTE à suivre un Plan d'amélioration de la qualité (En cours, sensibilisation refaite en mars 2014)- Échanger sous forme d'une "table ronde" avec d'autres établissements sur la qualité de vie au travail afin de connaitre les actions réalisées ailleurs et s'en inspirer . (Action prévueau 2éme semestre 2014)- Suivre le "baromètre du développement durable de la FHF" avec un volet social, par le groupe développement durable et mettre en place des actions (Action réalisée en janvier2012 et mars 2014)

Objectif N° 2 - En cours - Renforcer la prévention des risques professionnels :- Former en interne trois référents manutention afin de former leurs pairs aux bons gestes et diminuer les risques de troubles musculo squelettiques. (Réalisés en 2013/1ersemestre 2014)- Réactualiser les Fiches données sécurité(FDS)des produits utilisés (fait depuis début 2013)- Les mettre à disposition 24h/24, pour tout agent via le logiciel de gestion documentaire, (fait depuis début 2013).- Recenser les Équipements de protection Individuels (EPI)existants par service (réalisé 2éme semestre 2013)- Acquérir/ renouveler les EPI et accompagner les utilisateurs à leur bonne utilisation, via l'information et la publication de notes de services ou de fiche technique. (en cours-depuis novembre 2012)

Objectif N° 3- En cours- Accentuer la communication autour des choix stratégiques de l'établissement- Impliquer/ informer les instances dans les orientations retenues et dans la vie institutionnelle du CHAVS : Membres du Directoire, CME, Conseil de Surveillances, CSIRMT, CTE,CHSCT ...(En cours - depuis le 1er janvier 2012)- Diffuser dans le journal à destination des professionnels de l'établissement, des articles expliquant des choix retenu par la Direction ou documents contractuels signés (COM,extension de capacités...) (En cours- depuis janvier 2013)

Objectif N°4 - En cours - Formaliser les pratiques en terme d'accueil et d'accompagnement des nouveaux agents- Diffuser le livret d'accueil du personnel réactualisé ( réalisé décembre 2012)- Formaliser une procédure sur l'accueil du nouvel agent( Prévue fin 2014)- Détacher du temps pour les personnes ressources afin de former les nouveaux agents: Déjà fait historiquement pour l'hygiène,l' informatique. A développer pour la qualité / GDRet le service technique... (En cours- depuis juillet 2013 pour la qualité)- Organiser des temps de formation mensuellement pour les nouveaux agents par les personnes ressources ( Prévu en 2015)

Objectif N°5: Mettre en place des indicateurs de suivi de l'évolution de la qualité de vie au travail- Mettre en place un bilan social afin d'extraire des indicateurs de suivi et suivre leur évolution avec le CTE: taux d'absentéisme, turn over du personnel par catégorie, part de primepour le personnel, nombre de jours de grève...) (Action réalisée en mars 2013)- Exploiter davantage en CHSCT le rapport du médecin du travail (En cours mars 2014)

Modalités d'évaluation :

Évaluation N°1- En cours- Pourcentage annuel du personnel des services de soins et logistiques, formés à la manutention par nos référents interne => février de chaque année dans le bilan des formation- Nombre d'agents formés annuellement => février de chaque année dans le bilan des formation

Évaluation N°2 - En cours- Pourcentage d'articles parus sur les orientations stratégiques ou vie institutionnelle, dans le journal interne => mars de chaque année dans le bilan d'activités de la cellulequalité/GDR

Évaluation N °3 - En cours- Nombre de nouveaux agents formés annuellement par les personnes ressources (En cours - Fait pour les services d'hygiène et de la qualité/ GDR) => mars de chaque annéedans le bilan d'activités de la cellule qualité/GDR et celui du service hygiène

Évaluation N° 4 - Réalisée- Taux d’absentéisme (Réalisé en mars 2013 avec le bilan social)=> mars de chaque année dans le bilan social- Taux de tun over (Réalisé en mars 2013 avec le bilan social)=> mars de chaque année dans le bilan social- Nombre d'accident du travail (Réalisé en mars 2013 avec le bilan social et annuellement avec le rapport du médecin du travail)=> mars de chaque année dans le bilan social et lerapport du médecin du travail

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Suivi du plan d'amélioration de la qualité de vie au travail en CTE et CHSCT

Relevé annuel d'indicateurs: Taux d’absentéisme, Taux de turn over, Nombre d'accidents du travail....

Validation institutionnelle:

- Projet d'établissement dont le projet social validé au conseil de surveillance- Politique sur la qualité de vie au travail à valider en CTE- Travail sur les EPI, FDS, troubles musculo squelettique suivi par le CHSCT et CTE. Indicateurs suivi par ces instances

Planification des revues de projet:

Plan d'actions intégré au Programme D’amélioration de la qualité chaque annéeBilan social annuel et rapport d'activités du médecin du travailSuivi des actions en CTE et CHSCT

PLAN D'ACTION


Organiser une gestion des équipements bio médicaux

Critère 8.k : Gestion des équipements biomédicaux

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

E1- EA1 - PartiellementL'organisation de la gestion des équipements biomédicaux n'estpas formalisée. Elle ne comprend pas de plan pluriannuel deremplacement et d'investissement. Un recensement annuel desbesoins des services en équipements biomédicaux est effectué. Ilest suivi d'une priorisation, avant inscription au pland'investissement annuel.

E1- EA 2- PartiellementL'établissement ne dispose pas de procédure écrite relative à lagestion en urgence d'une panne d'un équipement biomédicalcritique. Des modalités de dépannage, non formalisées, sontmises en oeuvre par les professionnels des services techniquesappelés en première intention.

E2-EA1 - PartiellementLe système de gestion des équipements biomédicaux est organiséet mis en oeuvre par le responsable des services techniques et parle pharmacien pour le matériel acheté par la pharmacie. Cetteorganisation est identique sur chacun des deux sites.L'établissement n'a pas procédé à l'identification d'unprofessionnel responsable de la gestion des équipements biomédicaux pour l'ensemble de ses structures.

E2- EA 2- En grande PartieLa maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée par les services techniques ou par les fournisseurs dansle cadre de contrats de maintenance. La traçabilité desinterventions n'est pas toujours réalisée.

E3- EA 1- PartiellementLe système de gestion n'est pas formalisé. L'établissement n'a pasprocédé à une évaluation du système de gestion. Un groupe detravail est en place, il a identifié des axes d'amélioration etd'harmonisation des organisations de la gestion des équipementsbiomédicaux sur les deux sites.

Problematique:

Finaliser le recensement des équipements biomédicauxMettre en place une fiche de vie pour chaque équipement biomédical


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Formaliser l'organisation de la gestion des équipements biomédicaux

Responsabilités


Directeur Matério vigilant de chaque site et coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins

Directeur, Matério vigilant de chaque site, Président et viceprésident de CME, coordonnateur de la gestion des

risques associés aux soins, Cadres supérieurs de santé,cadres de santé, Responsables du service technique de

chaque site.


Objectif N° 1 - En cours - Recenser les équipements biomédicaux et les identifier- Trouver un consensus pour les modalités d’identification des équipements biomédicaux entre les deux sites (en cours- 2ème semestre 2014)- Recenser les équipements biomédicaux et dresser une liste pour chaque type d'équipement (en cours- 1er semestre 2015).- Mettre en place une "fiche de vie" par dispositif médical afin de tracer leur mise en service, garantie, réparations et modalités de dépannage. (En cours -1er semestre 2015)

Objectif N°2 - En cours- Définir un système de gestion de ces équipements- Formaliser une procédure sur l'organisation de la gestion des équipements biomédicaux, commune aux deux sites (prévue- fin 2éme semestre 2014)- Identifier et définir le rôle, ainsi que le périmètre d'actions de tous les acteurs (Prévu - fin 2ème semestre 2014)- Mettre en place un plan pluri annuel de remplacement de certains dispositifs médicaux (Prévu- plan d'investissement 2016)

Objectif N°3- En cours- Répondre à une panne d'un équipement biomédical critique- Définir via la CME, les dispositifs médicaux à avoir en permanence dans les services de soins et avoir un stock de secours pour ceux ci (en cours- 2éme semestre 2014)- Formaliser dans la procédure de gestion des équipements ou se trouve le stock de dispositifs médicaux de secours définis ci dessus (prévue- fin 2éme semestre 2014)- Suivre les dysfonctionnements sur les équipements biomédicaux, via les fiche d’événements indésirables. Ils sont abordés à chaque COVIRIS mensuellement (Réalisé -septembre 2013)


Évaluation N°1- Prévu- Nombre d'équipements bio médical identifiés

Évaluation N°2- Réalisé- Nombre d’événements indésirables signalés sur les équipements biomédicaux (Réalisé - chaque semestre un bilan est réalisé)


- Nombre de réunion annuelle du groupe de travail, inscrit au bilan d'activités de la gestion des risques associés aux soins- Suivi du nombre de dysfonctionnements en COVIRIS chaque semestre et annuel


Actions inscrites dans le projet qualité /gestion des risques du projet d'établissementOrganisation validée en COVIRIS et CME


Plan d'actions au programme d'Amélioration de la qualitéSuivi semestriel du nombre de dysfonctionnements en COVIRISBilan d'activités de la gestion des risques associés aux soins

PLAN D'ACTION


Finaliser le travail engagé sur la prise en charge et les droits des patients en fin de vie

Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Prise en charge et droits des patients en fin de vie

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 13 : La fin de vie

E1- EA 1- En grande partieUne organisation est en place. L'établissement dispose decompétences internes : médecins et IDE, titulaires d'un DU ou DIUen soins palliatifs et DIU douleur, psychologue, assistante sociale,ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicienne. Une convention aété signée entre l'établissement et l’Équipe Mobile de SoinsPalliatifs (EMPS) du CH de Mâcon. Le CPOM comporte un voletsoins palliatifs. Cependant, les objectifs de cette prise en chargene sont pas définis et, ni le projet médical, ni le projet de soins (encours de validation) ne comportent d'axe spécifique surl'accompagnement des personnes en fin de vie. L'établissement apour objectif la création de 3 Lits Identifiés en Soins Palliatifs(LISP).

E1- EA 2- En grande partieLe recueil des volontés du patient et la désignation de la personnede confiance font l'objet d'une procédure. La traçabilité de l’identitéde la personne de confiance et des volontés du patient esteffectuée dans le dossier, dés l'observation médicale. Le recueildes directives anticipées n'est pas formalisé dans le dossier dupatient.

E1- EA 3 - PartiellementLe livret d'accueil informe le patient de la possibilité de transmettreses directives anticipées. Cependant, le livret d'accueil n'expliquepas précisément ce que sont les directives anticipées et n'indiquepas le droit à accepter ou à refuser la limitation ou l'arrêt destraitements. La charte du patient hospitalisé est affichée. Lepersonnel non médical ne s'est pas approprié la notion dedirectives anticipées et n'est pas en mesure d'apporter uneexplication et une clarification au patient et à son entourage

E2- EA 5 - PartiellementLes professionnels sont informés des dispositions de la loi Léonettidans le cadre des formations en soins palliatifs. Un mémo relatifaux directives anticipées a été rédigé en novembre 2012. Il n'a pasété diffusé à l'ensemble de la structure. Il a été constaté que lesprofessionnels non médicaux ne s'étaient pas approprié ladéfinition et les modalités de transmission des directivesanticipées.

E3- EA 1- PartiellementLa prise en charge des patients en fin de vie a été évaluée lors de

Problematique:

la rédaction du projet médical et du projet de soins, mais elle nefait pas l'objet d'un dispositif d'évaluation structuré

E3- EA 2 PartiellementLa réflexion et les discussions relatives aux décisions depoursuite, de limitation ou d'arrêt des traitements sont réalisées enéquipe pluridisciplinaire lors des relèves. Cependant, lesdiscussions se font parfois seulement entre médecins, elles ne

Structurer l'information des patients et des équipes sur les droits des patients en soinspalliatifs


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Demander l'identification de lis dédiés aux soins palliatifs

Responsabilités


Praticien hospitalier, titulaire du DIU de soins palliatifs Praticien hospitalier titulaire du DIU soins palliatif, praticienhospitalier président du CLUD, cadre de santé du SSR sur

Thoissey

Cadres supérieurs de santé, cadres de santé, IDEréférentes douleur, psychologue, IDE et AS des services

de soins, pharmacienne, responsable qualité/GDR


Objectif N°1: Améliorer la prise en charge des patients en soins palliatifs- Valider le projet médical et projet de soins, incluant des actions autour des soins palliatifs, notamment la demande de lits identifiés. ( Réalisé- validation le 14 juin 2013)- Monter le dossier de demande de reconnaissance de lits identifiés soins palliatifs (En cours- demande planifiée en CME pour 2014- CR CME du 19.02.2014)-

Objectif N°2: Informer les professionnels et les patients autour des droits des patients en soins palliatifs- Créer un document présentant aux professionnels les directives anticipées (définition, comment les recueillir? ou les conserver? durée de validité...)(Réalisée fin novembre 2012).La CME a été informé fin novembre de la création de ce document. Ce document a été diffusé à l’ensemble du personnel via le logiciel de gestion documentaire informatisée(Réalisée en janvier 2013). Une information a été transmise via le journal interne destiné au personnel, pour leur présenter la notion de directives anticipées et les renvoyer vers ledocument cité ci dessus.- Demander l'avis à la CME sur l'ajout dans le livret d'accueil du patient, d'une définition plus précise des Directives Anticipées et du droits d'accepter ou de refuser la limitation oul’arrêt des traitements. (Prévue en CME du 22.05.2014)- Continuer les formations aux soins palliatifs des professionnels (Réalisé, inscrit au plans de formations 5 jours en 2013 et 3 jours en 2014)

Objectif N°3: Évaluer la prise en charge des patients en soins palliatifs- Créer un comité d'éthique, en interne, afin de mener une réflexion et apporter un éclairage sur les prises en charge difficiles ( Réalisé en février 2013)- Travailler avec d'autres établissements environnants sur la rédaction de documents et la mise en place de ligne de conduite, partagés, riche de l'échange présent lors de cesréunions. ( En cours, groupe de travail présenté lors de la CME du 19.02.2014)

Objectif N°4: Accompagner les équipes dans la prise en charge de patients en soins palliatifs- Rendre effective la convention avec l'EMASP du Ch de Macon (Réliasée depuis fin 2012)- Signer une convention avec l'association présence pour le site de Pont de Veyle - Thoissey déjà fait (Réalisée en décembre 2013 )


Évaluation N°1Taux de personne de confiance désignée, suivi annuellement en CRUQ pour chaque service

Évaluation N° 2:Nombre de directives anticipées recueillies, indicateur annuel, présenté en CRUQ, CSIRMT et CME

Évaluation N°3:Taux de patients pour lesquels des souhaits relatifs à la fin de vie sont recueillis et tracés dans le dossier de soins - indicateur annuel, présenté en CRUQ, CSIRMT et CME


Suivi de l'avancement du plan d'actionsSuivi des plaintes et réclamationsSuivi du nombre de personnel formé


Validation du projet d'établissementFormalisation et envoi du dossier de reconnaissance de lits identifiésplan de formationConventions signées avec l'association présence et l'EMASP


Suivi du plan d'amélioration de la qualité annuellementSuivi des indicateurs par la CRUQ annuellementSuivi des conventions avec des rencontres annuelles

PLAN D'ACTION



Critère 13.a - Court Séjour : Prise en charge et droits des patients en fin de vie


E1-EA1- PartiellementUne organisation est en place. Elle est davantage formalisée enSSR. Toutefois, les patients étant hospitalisés dans des unités quiregroupent les prises en charge MCO et SSR, l’organisation profiteaux patients de médecine. L'établissement dispose decompétences internes : médecins et IDE, titulaires d'un DU ou DIUen soins palliatifs et DIU douleur, psychologue, assistante sociale,ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicienne. Une convention aété signée entre l'établissement et l'Equipe Mobile de SoinsPalliatifs (EMPS) du CH de Mâcon. Le CPOM comporte un voletsoins palliatifs. Cependant, les objectifs de cette prise en chargene sont pas définis et, ni le projet médical, ni le projet de soins (encours de validation) ne comportent d'axe spécifique surl'accompagnement des personnes en fin de vie. L'établissement apour objectif la création de 3 Lits Identifiés en Soins Palliatifs(LISP).

E1-EA2 - En grande partieLe recueil des volontés du patient et la désignation de la personnede confiance font l'objet d'une procédure. La traçabilité de l’identitéde la personne de confiance et des volontés du patient esteffectuée dans le dossier, dés l'observation médicale. Le recueil des directives anticipées n'estpas formalisé dans le dossier du patient.

E1- EA3 - PartiellementLe livret d'accueil informe le patient de la possibilité de transmettreses directives anticipées. Cependant, le livret d'accueil n'expliquepas précisément ce que sont les directives anticipées et n'indiquepas le droit à accepter ou à refuser la limitation ou l'arrêt destraitements. La charte du patient hospitalisé est affichée. Lepersonnel non médical ne s'est pas approprié la notion dedirectives anticipées et n'est pas en mesure d'apporter uneexplication et une clarification au patient et à son entourage.

E2- EA 1 - En grande partieUn projet thérapeutique est réalisé pour chaque patient. Il estréévalué lors des visites médicales et des relèvespluridisciplinaires. L'établissement met en place un dispositif desoutien des proches du patient et des professionnels : interventionde l'EMSP, de psychologues. Il n'y a pas de synthèses pluriprofessionnelles.

E2- EA 3 - PartiellementIl n'y a pas de temps de synthèses spécifiques pour des partages

Problematique:

et décisions pluri professionnelles sur des cas de malades. Lestemps de relève journaliers sont des lieux d'échangespluridisciplinaires. L'EMSP peut intervenir au cours de ces réunions ; elle intervient davantage en amont destemps de transmissions.

E2- EA 5 - PartiellementLes professionnels sont informés des dispositions de la loi Léonettidans le cadre des formations en soins palliatifs. Un mémo relatifaux directives anticipées a été rédigé en novembre 2012. Il n'a pasété diffusé à l'ensemble de la structure. Il a été constaté que lesprofessionnels non médicaux ne s'étaient pas approprié ladéfinition et les modalités de transmission des directivesanticipées.

E3- EA 1- NonLa prise en charge des patients en fin de vie en médecine n'estpas évaluée à partir d'un dispositif d'évaluation structuré.

E3- EA 2 - PartiellementLa réflexion et les discussions relatives aux décisions depoursuite, de limitation ou d'arrêt des traitements sont réalisées enéquipe pluridisciplinaire lors des relèves. Cependant, les



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités



Thoissey







Objectif N°4: Accompagner les équipes dans la prise en charge de patients en soins palliatifs- Rendre effective la convention avec l'EMASP du Ch de Macon (Réliasée depuis fin 2012)- Signer une convention avec l'association présence pour le site de Pont de Veyle - Thoissey déjà fait (Réalisée en )

PLAN D'ACTION



Critère 13.a - Soins de longue durée : Prise en charge et droits des patients en fin de vie


E1- EA 1 - En grande partieUne organisation est en place. L'établissement dispose decompétences internes : médecins et IDE, titulaires d'un DU ou DIUen soins palliatifs et DIU douleur, psychologue, assistante sociale,ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicienne. Une convention aété signée entre l'établissement et l'Equipe Mobile de SoinsPalliatifs (EMPS) du CH de Mâcon. Le CPOM comporte un voletsoins palliatifs. Cependant, les objectifs de cette prise en chargene sont pas définis et, ni le projet médical, ni le projet de soins (encours de validation) ne comportent d'axe spécifique surl'accompagnement des personnes en fin de vie. L'établissement apour objectif la création de 3 Lits Identifiés en Soins Palliatifs(LISP).

E1- EA 2 - En grande partieLe recueil des volontés du patient et la désignation de la personnede confiance font l'objet d'une procédure. La traçabilité de l’identitéde la personne de confiance et des volontés du patient esteffectuée dans le dossier, dés l'observation médicale. Le recueildes directives anticipées n'est pas formalisé dans le dossier dupatient.

E1- EA 3 - PartiellementLe livret d'accueil informe le patient de la possibilité de transmettreses directives anticipées. Cependant, le livret d'accueil n'expliquepas précisément ce que sont les directives anticipées et n'indiquepas le droit à accepter ou à refuser la limitation ou l'arrêt destraitements. La charte du patient hospitalisé est affichée. Lepersonnel non médical ne s'est pas approprié la notion dedirectives anticipées et n'est pas en mesure d'apporter uneexplication et une clarification au patient et à son entourage

E2- EA 5 - PartiellementLes professionnels sont informés des dispositions de la loi Léonettidans le cadre des formations en soins palliatifs. Un mémo relatifaux directives anticipées a été rédigé en novembre 2012. Il n'a pasété diffusé à l'ensemble de la structure. Il a été constaté que lesprofessionnels non médicaux ne s'étaient pas approprié ladéfinition et les modalités de transmission des directivesanticipées

Problematique:

E3- EA 1 - PartiellementLa prise en charge des patients en fin de vie a été évaluée lors dela rédaction du projet médical et du projet de soins, mais elle nefait pas l'objet d'un dispositif d'évaluation structuré.

E3- EA 3- PartiellementLa réflexion et les discussions relatives aux décisions depoursuite, de limitation ou d'arrêt des traitements sont réalisées enéquipe pluridisciplinaire lors des relèves. Cependant, lesdiscussions se font parfois seulement entre médecins, elles ne



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités



Thoissey







Objectif N°4: Accompagner les équipes dans la prise en charge de patients en soins palliatifs- Rendre effective la convention avec l'EMASP du Ch de Macon (Réliasée depuis fin 2012)- Signer une convention avec l'association présence pour le site de Pont de Veyle - Thoissey déjà fait (Réalisée en )






PLAN D'ACTION


Formaliser les règles de gestion du dossier du patient

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E1- EA 1 En grande partieLe dossier patient est constitué d'une partie papier et d'une partieinformatique. Une procédure intitulée « Circuit du dossier médicalet du dossier de soins papier » est en cours de validation pourl'ensemble du CHAVS. Elle décrit la composition du dossier, sonutilisation de l'entrée à la sortie de l'établissement et l'organisationde son archivage. Un paramétrage des profils d'utilisation dulogiciel informatique a été récemment validé pour l'ensemble de lastructure du CHAVS. Un guide pratique d'utilisation du logiciel esten place. Une charte informatique (format papier) est remise auxprofessionnels. L'information de ceux-ci à l'utilisation du logicielinformatique est structurée, notamment en ce qui concerne lesnouveaux utilisateurs (formation par l'informaticien ou par unesecrétaire médicale). Toutefois, l'accessibilité aux règles de tenuedu dossier, disponibles dans le logiciel de gestion documentaire encours de restructuration et récemment mis en place, n'est pascomplètement opérationnelle.

E1- EA 2 En grande partieUne procédure d'accès au dossier papier, validée le 22 novembre2012, est en place. L'accès des professionnels au dossierinformatisé est déterminé par le paramétrage des profilsd'utilisation du dossier, récemment validé sur l'ensemble duCHAVS. L'information des professionnels sur ces règles estréalisée par une formation à l'utilisation du logiciel effectuée parl'informaticien ou par une secrétaire médicale. Toutefois,l'accessibilité aux règles d'accès au dossier (y compris auxhospitalisations antérieures), disponibles dans le logiciel degestion documentaire en cours de restructuration et récemmentmis en place, n'est pas complètement opérationnelle

E2 - EA 2 En grande partieL'établissement dispose d'un dossier patient informatisé partagéentre l'ensemble des utilisateurs. Une procédure « Circuit dudossier médical et du dossier de soins papier » décrit lacomposition du dossier papier, son circuit de l'admission à la sortiede l'établissement et l'organisation de l'archivage. Laconfidentialité de la communication y est soulignée et un rappel dusecret professionnel est inséré. La notion de temps utile est définiepar l'établissement pour l'utilisation interne. Cependant, les délaisde communication entre les professionnels de l'établissement etles correspondants externes ne sont pas formalisés.

Problematique:

E3 -EA 1 PartiellementL'établissement n'est pas soumis au recueil des indicateursIPAQSS concernant la tenue du dossier patient. Peu d'indicateurssont suivis (exemple : pourcentage de personnes de confiancedésignées et tracées dans le dossier de soins, traçabilité del'évaluation de la douleur, évaluation du circuit du médicament,poids et IMC). La cellule QGR apporte son aide méthodologique. Iln'y a pas d'évaluation de l'intégralité des items constitutifs del'indicateur IPAQSS sur la tenue du dossier patient.

E3- EA 2 En grande partieLa mise en place d'actions d'amélioration est initiée à la suite desévaluations des quelques items identifiés et qui font l'objet d'unsuivi au sein des instances qui les ont mis en place (CLUD,CRUQ, CSIRMT). La cellule QGR apporte son concours

Homogénéiser les pratiques entre les deux sites et formaliser les règles de tenue dudossier


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Évaluer la tenue du dossier

Responsabilités


Responsable qualité/ GDR Responsable qualité/ GDR, membres de la commissioninformatique

Responsable qualité/ GDR, membres de la commissioninformatique, cadres supérieurs de santé, président et vice

président de CME


Objectif 1: Homogénéiser les pratiques en matière de tenue du dossier du patient- Uniformiser les règles de tenue du dossier médical informatisé (paramétrages, architecture..) avec la mise en place d'un groupe de travail, commun aux deux sites (Réalisé -octobre 2013)- Valider ces règles de tenue en CME (En cours- à l'ordre du jour de la CME du 22 mai 2014)- Poursuivre ce travail d’homogénéisation entre les deux sites, avec les autres éléments du dossier du patient informatisé (habitudes de vie, plans de soins..) (En cours- depuis le24 janvier 2014)- Valider le protocole "circuit du dossier médical et du dossier de soins papier" (Réalisé le 22 novembre 2012)-Insérer dans la prochaine version du protocole "circuit du dossier médical et du dossier de soins papier" les délais de communication entre les professionnels de l'établissement etles correspondants externes (courriers de sortie) (prévu en 2015)- Valider la procédure "accès au dossier du patient" (réalisé le 24 janvier 2012) et donner accès à l'ensmeble du personnel au logiciel de gestion documentaire ( réalisé - juillet2013)

Objectif 2: Évaluer la tenue du dossier- Mettre en place les indicateurs IPAQSS en SSR (En cours- prévu pour mi juin 2014)- Formaliser le suivi des indicateurs réalisé par les instances (CLUD, CRUQ, CSIRMT..) (prévu en 2015)


Évaluation N°1:suivi des indicateurs IPAQSS, selon les sessions prévues par la HAS

Évaluation N°2:Suivi des indicateurs par les instances CLUD, CRUQ et CSIRMT


Audit de dossier et relevé annuel d'indicateurs: IPAQSS, traçabilité de l'évaluation de la douleur, % de désignation de la personne de confiance...


Présentation de ces résultats en CME et CSIRMT


Plan d'actions intégré au Programme D’amélioration de la qualité chaque annéeBilan annuel de la gestion des risques associés aux soinsSuivi des actions en commission informatique et validation en CME et CSIRMT

PLAN D'ACTION



Critère 14.a - Court Séjour : Gestion du dossier du patient





Problematique:





Résultats attendus

Objectifs ultimes

Évaluer la tenue du dossier

Responsabilités


Responsable qualité/ GDR Responsable qualité/ GDR, membres de la commissioninformatique


président de CME


Objectif 1: Homogénéiser les pratiques en matière de tenue du dossier du patient- Uniformiser les règles de tenue du dossier médical informatisé (paramétrages, architecture..) avec la mise en place d'un groupe de travail, commun aux deux sites (Réalisé -octobre 2013)- Valider ces règles de tenue en CME (En cours- à l'ordre du jour de la CME du 22 mai 2014)- Poursuivre ce travail d’homogénéisation entre les deux sites, avec les autres éléments du dossier du patient informatisé (habitudes de vie, plans de soins..) (En cours- depuis le24 janvier 2014)- Valider le protocole "circuit du dossier médical et du dossier de soins papier" (Réalisé le 22 novembre 2012)-Insérer dans la prochaine version du protocole "circuit du dossier médical et du dossier de soins papier" les délais de communication entre les professionnels de l'établissement etles correspondants externes (courriers de sortie) (prévu en 2015)- Valider la procédure "accès au dossier du patient" (réalisé le 24 janvier 2012) et donnée accès à tous au logiciel (juillet 2013)



Évaluation N°1:suivi des indicateurs IPAQSS, selon les sessions prévues par la HAS (en cours 16 juin 2014)

Évaluation N°2:Suivi des indicateurs par les instances CLUD, CRUQ et CSIRMT (prévu - 2éme semestre 2014)






Plan d'actions intégré au Programme D’amélioration de la qualité chaque annéeBilan annuel de la gestion des risques associés aux soins

Suivi des actions en commission informatique et validation en CME et CSIRMT

PLAN D'ACTION



Critère 14.a - Soins de longue durée : Gestion du dossier du patient





Problematique:





Résultats attendus

Objectifs ultimes

Evaluer la tenue du dossier

Responsabilités


Responsable qualité/ GDR, Responsable qualité/ GDR, membres de la commissioninformatique


président de CME


Objectif 1: Homogénéiser les pratiques en matière de tenue du dossier du patient- Uniformiser les règles de tenue du dossier médical informatisé (paramétrages, architecture..) avec la mise en place d'un groupe de travail, commun aux deux sites (Réalisé -octobre 2013)- Valider ces règles de tenue en CME (En cours- à l'ordre du jour de la CME du 22 mai 2014)- Poursuivre ce travail d’homogénéisation entre les deux sites, avec les autres éléments du dossier du patient informatisé (habitudes de vie, plans de soins..) (En cours- depuis le24 janvier 2014)- Valider le protocole "circuit du dossier médical et du dossier de soins papier" (Réalisé le 22 novembre 2012)-Insérer dans la prochaine version du protocole "circuit du dossier médical et du dossier de soins papier" les délais de communication entre les professionnels de l'établissement etles correspondants externes (courriers de sortie) (prévu en 2015)- Valider la procédure "accès au dossier du patient" (réalisé le 24 janvier 2012) et donnée accès à tous au logiciel (juillet 2013)







Plan d'actions intégré au Programme D’amélioration de la qualité chaque annéeBilan annuel de la gestion des risques associés aux soins


Suivi des actions en commission informatique et validation en CME et CSIRMT

PLAN D'ACTION


Assurer une meilleure identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 15 : l'identification du patient

E1- EA1- En grande partieEn 2010, une réflexion a été conduite, sur le site de Pont-de-Veyle, sur l'identitovigilance avec l'assistance d'un organismeextérieur. Cette démarche a permis de poser les bases del'organisation pour fiabiliser l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge. Une cellule d'identitovigilance a étécréée. Elle regroupe des acteurs de la prise en chargeadministrative et du soin. Cette cellule est intégrée au COVIRIS dusite. Le groupe de travail a élaboré une procédure «Identitovigilance » qui définit les objectifs propres au secteuradministratif et du soin. Elle identifie les processus et circuits, lespoints critiques, les acteurs clés et les ressources. Elle décrit lesindicateurs à exploiter pour l'analyse du fonctionnement. Toutefois,la gestion des situations particulières n'est pas décrite.grande partieE2- EA1 - PartiellementIl n'existe pas de formation structurée autour d'un programmepermettant d'uniformiser les pratiques en matière de surveillanceet prévention des erreurs d'identification patient. Les personnelsadministratifs et soignants sont informés sur les règles à appliquer en fonction desbesoins identifiés et des objectifs de la prise en charge. Lesspécificités liées aux systèmes informatiques sont prises encompte.E2- EA2 - En grande partieLa procédure de vérification de l'identité du patient, établie avecles personnels concernés par l'accueil administratif, existe.Cependant, sa disponibilité, sa mise en oeuvre et l'utilisation desoutils (check-list) ne sont pas uniformes entre les deux sites. Desactions d'amélioration sont prévues au PAQSS 2013, dans le butd'harmoniser les pratiques et d'actualiser la procédure.E2- EA3 - PartiellementLa procédure de vérification de l'identité du patient, établie avecles personnels concernés par les soins, existe. Elle est adaptée àla nature des actes prodigués (à l'entrée : recherche de dossierexistant ; durant le séjour : prélèvements de laboratoire et gestiondes médicaments ; à la sortie : consultations à l'extérieur del'établissement et bracelet en cas de décès). Des actionsd'amélioration sont prévues au PAQSS 2013, dans le butd'actualiser la procédure. Par ailleurs, les professionnels netracent pas systématiquement la vérification de l'identité.E3- EA1- En Grande partieDes actions d'amélioration ont été conduites suite à la survenued'événements indésirables (EIG après une fugue, anomaliesinformatiques). Les référents et groupes de personnes ressourcesidentifiés (cellule d'identitovigilance, cellule QGR, COVIRIS)

Problematique:

assurent la coordination et le suivi de ces actions. Cependant, ledispositif d'évaluation défini dans la procédure à partir desindicateurs et check-list n'est pas uniformément mis en oeuvre. Ilne permet pas d'élaborer un plan d'actions structuré à l'échelle de

Développer une culture d'identito vigilance


Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités


Responsable qualité Gestion des risques Cellule d'identito vigilance cadres supérieur de santé, cadre de santé, pharmacien,médecins, IDE, secrétariat médical,agent du bureau des

entrées


Objectif N°1: Rapprocher les pratiques entre les deux sites de l hôpital en définissant des règles communes- Demander à la CME son positionnement vis à vis des bracelets d'identification ( 25/02/2015)- Valider en CME la politique d'identito vigilance de l'hôpital (25/02/2015)- Finaliser la rédaction de la procédure commune d'identito vigilance (1er semestre 2015)

Objectif N°2: Informer les usagers et les professionnels- Mettre en place des affiches aux bureaux des entrées (janvier 2015)- Poursuivre les campagnes d'affichage dans le cadre de la semaine sécurité du patient ( novembre 2015)- Faire des formations au personnel (fin 2015/ début 2016)- Insérer une information sur le site internet de l'hôpital ( mars 2015)

Objectif N°3: Poursuivre ce travail de sensibilisation- Mener une cartographie des risques avec les professionnels de chaque secteur pour ré évaluer la procédure (2éme semestre 2015)


Evaluation N°1:Taux de photo insérée dans le dossier de soins/ médical pour identifier le patient/ résident, suivi annuel par la cellule d'identito vigilance

Evaluation N°2:Nombre d'événements indésirables liés à l'identito vigilance signalés, suivi annuel par le COVIRIS et la cellule d'identito vigilance


Suivi de l'avancement du plan d'actionsSuivi du nombre d'événements indésirablesSuivi du nombre de photos dans le dossier de soins/ médical


Plan de formationRapport d'activités de la cellule qualité / gestion des risquesSuivi en CME des actions


Suivi annuel du plan d'amélioration de la qualitéSuivi annuel des indicateurs par la cellule d'identito vigilance et la CME

PLAN D'ACTION



Critère 15.a - Soins de longue durée : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


E1-EA1 - En grande partieEn 2010, une réflexion a été conduite, sur le site de Pont-de-Veyle, sur l'identitovigilance avec l'assistance d'un organismeextérieur. Cette démarche a permis de poser les bases del'organisation pour fiabiliser l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge. Une cellule d'identitovigilance a étécréée. Elle regroupe des acteurs de la prise en chargeadministrative et du soin. Cette cellule est intégrée au COVIRIS dusite. Le groupe de travail a élaboré une procédure «Identitovigilance » qui définit les objectifs propres au secteuradministratif et du soin. Elle identifie les processus et circuits, lespoints critiques, les acteurs clés et les ressources. Elle décrit lesindicateurs à exploiter pour l'analyse du fonctionnement. Toutefois,la gestion des situations particulières n'est pas décrite.grande partieE2- EA1 - PartiellementIl n'existe pas de formation structurée autour d'un programmepermettant d'uniformiser les pratiques en matière de surveillanceet prévention des erreurs d'identification patient. Les personnelsadministratifs et soignants sont informés sur les règles à appliquer en fonction desbesoins identifiés et des objectifs de la prise en charge. Lesspécificités liées aux systèmes informatiques sont prises encompte.E2- EA2 - PartiellementLa procédure de vérification de l'identité du patient, établie avecles personnels concernés par l'accueil administratif, existe.Cependant, sa disponibilité, sa mise en oeuvre et l'utilisation desoutils (check-list) ne sont pas uniformes entre les deux sites. Desactions d'amélioration sont prévues au PAQSS 2013, dans le butd'harmoniser les pratiques et d'actualiser la procédure.E2- EA3 - PartiellementLa procédure de vérification de l'identité du patient, établie avecles personnels concernés par les soins, existe. Elle est adaptée àla nature des actes prodigués (à l'entrée : recherche de dossierexistant ; durant le séjour : prélèvements de laboratoire et gestiondes médicaments ; à la sortie : consultations à l'extérieur del'établissement et bracelet en cas de décès). Cependant, sadisponibilité et sa mise en oeuvre ne sont pas uniformes entre lesdeux sites. Des actions d'amélioration sont prévues au PAQSS2013, dans le but d'harmoniser les pratiques et d'actualiser laprocédure. Par ailleurs, les professionnels ne tracent passystématiquement la vérification de l'identité.E3- EA1- En Grande partieDes actions d'amélioration ont été conduites suite à la survenued'événements indésirables (EIG après une fugue, anomalies

Problematique:

informatiques). Les référents et groupes de personnes ressourcesidentifiés (cellule d'identitovigilance, cellule QGR, COVIRIS)assurent la coordination et le suivi de ces actions. Cependant, ledispositif d'évaluation défini dans la procédure à partir desindicateurs et check-list n'est pas uniformément mis en oeuvre. Ilne permet pas d'élaborer un plan d'actions structuré à l'échelle de



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités


Responsable qualité gestion des risques Cellule identito vigilance cadres supérieur de santé, cadre de santé, pharmacien,médecins, IDE, secrétariat médical,agent du bureau des

entrées

PLAN D'ACTION



Critère 15.a - Court Séjour : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


E1-EA1 - En grande partieEn 2010, une réflexion a été conduite, sur le site de Pont-de-Veyle, sur l'identitovigilance avec l'assistance d'un organismeextérieur. Cette démarche a permis de poser les bases del'organisation pour fiabiliser l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge. Une cellule d'identitovigilance a étécréée. Elle regroupe des acteurs de la prise en chargeadministrative et du soin. Cette cellule est intégrée au COVIRIS dusite. Le groupe de travail a élaboré une procédure «Identitovigilance » qui définit les objectifs propres au secteuradministratif et du soin. Elle identifie les processus et circuits, lespoints critiques, les acteurs clés et les ressources. Elle décrit lesindicateurs à exploiter pour l'analyse du fonctionnement. Toutefois,la gestion des situations particulières n'est pas décrite.grande partieE2- EA1 - PartiellementIl n'existe pas de formation structurée autour d'un programmepermettant d'uniformiser les pratiques en matière de surveillanceet prévention des erreurs d'identification patient. Les personnelsadministratifs et soignants sont informés sur les règles à appliquer en fonction desbesoins identifiés et des objectifs de la prise en charge. Lesspécificités liées aux systèmes informatiques sont prises encompte.E2- EA2 - PartiellementLa procédure de vérification de l'identité du patient, établie avecles personnels concernés par l'accueil administratif, existe.Cependant, sa disponibilité, sa mise en oeuvre et l'utilisation desoutils (check-list) ne sont pas uniformes entre les deux sites. Desactions d'amélioration sont prévues au PAQSS 2013, dans le butd'harmoniser les pratiques et d'actualiser la procédure.E2- EA3 - PartiellementLa procédure de vérification de l'identité du patient, établie avecles personnels concernés par les soins, existe. Elle est adaptée àla nature des actes prodigués (à l'entrée : recherche de dossierexistant ; durant le séjour : prélèvements de laboratoire et gestiondes médicaments ; à la sortie : consultations à l'extérieur del'établissement et bracelet en cas de décès). Cependant, sadisponibilité et sa mise en oeuvre ne sont pas uniformes entre lesdeux sites. Des actions d'amélioration sont prévues au PAQSS2013, dans le but d'harmoniser les pratiques et d'actualiser laprocédure. Par ailleurs, les professionnels ne tracent passystématiquement la vérification de l'identité.E3- EA1- En Grande partieDes actions d'amélioration ont été conduites suite à la survenued'événements indésirables (EIG après une fugue, anomalies

Problematique:

informatiques). Les référents et groupes de personnes ressourcesidentifiés (cellule d'identitovigilance, cellule QGR, COVIRIS)assurent la coordination et le suivi de ces actions. Cependant, ledispositif d'évaluation défini dans la procédure à partir desindicateurs et check-list n'est pas uniformément mis en oeuvre. Ilne permet pas d'élaborer un plan d'actions structuré à l'échelle de



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités


Responsable qualité/ gestion des risques Cellule identito vigilance cadres supérieur de santé, cadre de santé, pharmacien,médecins, IDE, secrétariat médical,agent du bureau des

entrées

PLAN D'ACTION


Formaliser et mettre en œuvre le ,management de la prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

E1- EA 1 - En grande partieUn volet pharmaceutique est intégré au projet médical.Cependant, la politique n'est pas formalisée. Les lits de médecineet de SSR sont répartis sur les deux sites de l’établissement.L'établissement dispose de deux Pharmacies à Usage Intérieur(PUI) qui constituent un groupement pharmaceutique ayant desactivités et missions communes. Le COMEDIMS unique, sous commissionde la CME, a été créé et est opérationnel. Il regroupedes professionnels médicaux et non médicaux. Un pharmacien aété nommé responsable du système de management de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse en novembre 2012.L'établissement a pris en compte les recommandationsconsécutives à une inspection de la pharmacie d'un des sites en2009 ainsi que les décisions de la HAS portées à l'issue desdémarches de certification précédentes. L'informatisation esttotalement déployée. Les pharmaciens ont élaboré un projet deformation pour les nouveaux IDE recrutés. Le support comportedes généralités sur le circuit du médicament, une sensibilisationaux risques d'erreurs médicamenteuses et à la nécessité de leursignalement. Les missions et responsabilités des IDE sont définies, les bonnespratiques de préparation, administration et stockage desmédicaments sont précisées. Cette formation est inscrite au plande formation 2013. La prévention des risques liés auxmédicaments a fait l'objet de groupes de travail sur chaqueétablissement avant la fusion. Elle est plus avancée sur l'un dessites avec une analyse et un plan d'actions. L'autre groupe ne s'estpas réuni en 2012 suite à l'arrivée du nouveau pharmacien.L'établissement a pour objectif de mener ce travail de préventiontransversalement dés 2013.

E1- EA 3 - En grande partieLes médecins disposent d'outils d'aide à la prescription. Le livretthérapeutique du CHAVS est validé. Il est diffusé par voieinformatique et en version papier. Le logiciel du médicament esten lien avec la base Claude Bernard. L'établissement dispose duDorosz et du Vidal Pro. Les IDE disposent d'un tableau deséquivalences et d'une liste des médicaments pouvant êtreécrasés. Un antibioguide et les équivalences morphiniques sont àdisposition des médecins du site de Pont de Veyle. Toutefois, iln'est pas diffusé à l'ensemble des prescripteurs du CHAVS.

E2- EA 1 - En grande partie

Problematique:

Les pharmaciens ont élaboré un projet de formation pour lesnouveaux IDE recrutés. Le support comporte des généralités surle circuit du médicament, une sensibilisation aux risques d'erreursmédicamenteuses et à la nécessité de leur signalement. Uneformation sur la sécurisation du circuit du médicament a eu lieu en2010. La sensibilisation des professionnels est égalementeffectuée par communication directe du pharmacien et despréparateurs au sein des unités. La messagerie Intranet estégalement utilisée. Un des sites a été accompagné d'un consultant; un audit a été mené et suivi d'un plan d'actions. Des groupes de travailpluridisciplinaires ont été mis en place sur chaque site avant lafusion. Cependant, les comptes-rendus de réunion ne sont passystématiquement diffusés à l'ensemble des professionnelsconcernés.

E3- EA 1 - En grande partieLes PUI suivent des indicateurs quantitatifs et qualitatifs :consommation budgétaire, nombre de lignes par classemédicamenteuse, pourcentage de prescriptions par médecin,nombre de lignes en moyenne par médecin. Les médicaments dusystème nerveux font l'objet d'une attention particulière. Un bilanannuel est effectué pour une des deux PUI. Le nouveaupharmacien a mis en place un suivi d'indicateurs pour permettrede le réaliser

E3- EA 2 - En grande partieLe recueil des erreurs médicamenteuses est effectué par lesfiches d'évènements indésirables. L'analyse est effectuée par lepharmacien en lien avec le COVIRIS. Les problématiques et lesactions font l'objet de communication en réunion associant PUI,cadres et IDE par site. Cependant, le CHAVS dispose de deuxCOVIRIS (un par site) et il n'y a pas de communication entre eux,ni de diffusion sur l'ensemble de la structure.

E3- EA 3 - En grande partieLes actions d'amélioration sont suivies et coordonnées par chaqueCOVIRIS au niveau du site. La rétro-information est effectuée aux

Formaliser la politique concernant la prise en charge médicamenteuse


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Mettre en œuvre le plan d'actions concernant la prise en charge médicamenteuse

Responsabilités


Manager de la prise en charge médicamenteuse Directeur, manager de la prise en charge médicamenteuse,pharmacien de PDV, président et vice président de CME,coordinateur de la gestion des risques associés aux soins

Directeur, manager de la prise en chargemédicamenteuse, pharmacien de PDV, président et vice

président de CME, coordinateur de la gestion des risques ,cadres supérieurs de santé, ensemble des méedcins


Objectif 1: Formaliser la politique du management de la prise en charge médicamenteuse- Créer un groupe de travail transversal, incluant des professionnels des deux sites, chargé de rédiger cette politique (Réalisé à partir du 28 janvier 2014 )- Valider la politique du management de la prise en charge médicamenteuse (En cours- prévu à l'ordre du jour de la CME du 22 mai 2014)- Assurer une vision partagée et un partage d'expérience entre les deux sites par la mise en place de COVIRIS commun, deux fois par an (Réalisé depuis le 30 juillet 2013)

Objectif 2: Sensibiliser/ former les acteurs de la prise en charge médicamenteuse- Mettre en place sur les deux sites la formation effective des nouveaux IDE recrutés (Réalisé depuis juin 2013)- Relancer les réunions du groupe sécurisation du circuit du médicament sur le site de Pont de Veyle (Réalisé depuis octobre 2013)- Diffuser les comptes rendus à l'ensemble des acteurs du circuit du médicaments, sur le site de Thoissey (Réalisé depuis 2013)- Diffuser l'antibioguide et les équivalences morphiniques à l'ensemble des médecins des deux sites. (Action - réalisé depuis début 2013)- Former l'ensemble des acteurs de la prise médicamenteuse avec un organisme extérieur (En cours- Inscrit au plan de formation 2014 ,Cahier des charges réalisés et organismeretenu)- Assurer une meilleure rétro information des professionnels concernant les dysfonctionnements rencontrés: tous les événements indésirables (EI)sont suivis par les membres duCOVIRIS. Ils sont aussi présentés aux instances/ groupes de travail compétents. (En cours, depuis septembre 2013)

Objectif 3: Mettre en place des indicateurs pour assurer un meilleur suivi de la prise en charge médicamenteuse- Rédiger un rapport d'activités de la PUI du site de Pont de Veyle (Réalisé- Rapport d'activités 2012 et 2013 effectués)


Évaluation N°1:Nombre de réunions annuelles du COMEDIMS- ATB, des groupes sécurisation du circuit du médicaments (rapport d'activités de l'établissement)

Évaluation N°2:Nombre moyen de lignes sur une prescription est suivi annuellement à travers l'EPP iatrogénie/ poly médication (Rapport d'activités des PUI)

Évaluation N°3:Nombre de nouveaux IDE formés annuellement par les pharmaciens (bilan annuel du plan de formations)

Évaluation N°4:Nombre d'événements indésirables déclarés par semestre et par an (suivi au COVIRIS)

Évaluation N°5:Indicateurs IPAQSS, prévu en 2014


Ces indicateurs seront suivi en CME ou COMEDIMS


- Rapport d'activités des PUI- Mise en ouvre du plan d'amélioration de la qualité suivi en CME et COMEDIMS


Plan d'actions intégré au Programme D’amélioration de la qualité chaque annéeSuivi des actions en CME, COMEDIMS et groupe sécurisation du circuit du médicamentRapports d'activités annuel des PUI diffusés

PLAN D'ACTION


Formaliser et mettre en œuvre le management de la prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court Séjour : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient


E1- EA 1 - En grande partieUn volet pharmaceutique est intégré au projet médical.Cependant, la politique n'est pas formalisée. Les lits de médecineet de SSR sont répartis sur les deux sites de l’établissement.L'établissement dispose de deux Pharmacies à Usage Intérieur(PUI) qui constituent un groupement pharmaceutique ayant desactivités et missions communes. Le COMEDIMS unique, souscommissionde la CME, a été créé et est opérationnel. Il regroupedes professionnels médicaux et non médicaux. Un pharmacien aété nommé responsable du système de management de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse en novembre 2012.L'établissement a pris en compte les recommandationsconsécutives à une inspection de la pharmacie d'un des sites en2009 ainsi que les décisions de la HAS portées à l'issue desdémarches de certification précédentes. L'informatisation esttotalement déployée. Les pharmaciens ont élaboré un projet deformation pour les nouveaux IDE recrutés. Le support comportedes généralités sur le circuit du médicament, une sensibilisationaux risques d'erreurs médicamenteuses et à la nécessité de leursignalement. Les missions et responsabilités des IDE sont définies, les bonnespratiques de préparation, administration et stockage desmédicaments sont précisées. Cette formation est inscrite au plande formation 2013. La prévention des risques liés auxmédicaments a fait l'objet de groupes de travail sur chaqueétablissement avant la fusion. Elle est plus avancée sur l'un dessites avec une analyse et un plan d'actions. L'autre groupe ne s'estpas réuni en 2012 suite à l'arrivée du nouveau pharmacien.L'établissement a pour objectif de mener ce travail de préventiontransversalement dés 2013.

E1- EA 3 - En grande partieLes médecins disposent d'outils d'aide à la prescription. Le livretthérapeutique du CHAVS est validé. Il est diffusé par voieinformatique et en version papier. Le logiciel du médicament esten lien avec la base Claude Bernard. L'établissement dispose duDorosz et du Vidal Pro. Les IDE disposent d'un tableau deséquivalences et d'une liste des médicaments pouvant êtreécrasés. Un antibioguide et les équivalences morphiniques sont àdisposition des médecins du site de Pont de Veyle. Toutefois, iln'est pas diffusé à l'ensemble des prescripteurs du CHAVS.

E2- EA 1 - En grande partie

Problematique:

Les pharmaciens ont élaboré un projet de formation pour lesnouveaux IDE recrutés. Le support comporte des généralités surle circuit du médicament, une sensibilisation aux risques d'erreursmédicamenteuses et à la nécessité de leur signalement. Uneformation sur la sécurisation du circuit du médicament a eu lieu en2010. La sensibilisation des professionnels est égalementeffectuée par communication directe du pharmacien et despréparateurs au sein des unités. La messagerie Intranet estégalement utilisée. Un des sites a été accompagné d'un consultant; un audit a été mené et suivi d'un plan d'actions. Des groupes de travailpluridisciplinaires ont été mis en place sur chaque site avant lafusion. Cependant, les comptes-rendus de réunion ne sont passystématiquement diffusés à l'ensemble des professionnelsconcernés.

E3- EA 1 - En grande partieLes PUI suivent des indicateurs quantitatifs et qualitatifs :consommation budgétaire, nombre de lignes par classemédicamenteuse, pourcentage de prescriptions par médecin,nombre de lignes en moyenne par médecin. Les médicaments dusystème nerveux font l'objet d'une attention particulière. Un bilanannuel est effectué pour une des deux PUI. Le nouveaupharmacien a mis en place un suivi d'indicateurs pour permettrede le réaliser

E3- EA 2 - En grande partieLe recueil des erreurs médicamenteuses est effectué par lesfiches d'évènements indésirables. L'analyse est effectuée par lepharmacien en lien avec le COVIRIS. Les problématiques et lesactions font l'objet de communication en réunion associant PUI,cadres et IDE par site. Cependant, le CHAVS dispose de deuxCOVIRIS (un par site) et il n'y a pas de communication entre eux,ni de diffusion sur l'ensemble de la structure.

E3- EA 3 - En grande partieLes actions d'amélioration sont suivies et coordonnées par chaqueCOVIRIS au niveau du site. La rétro-information est effectuée auxdéclarants. Toutefois, l'information n'est pas diffusée à l'ensemble

Formaliser le politique concernant le management de la prise en charge médicamenteuse


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Mettre en œuvre le plan d'actions concernant la prise en charge médicamenteuse

Responsabilités


Manager de la prise en charge médicamenteuse Directeur, manager de la prise en chargemédicamenteuse, pharmacien de PDV, président et viceprésident de CME, coordinateur de la gestion des risques

Directeur, manager de la prise en chargemédicamenteuse, pharmacien de PDV, président et vice

président de CME, coordinateur de la gestion des risques ,cadres supérieurs de santé, ensemble des médecins


Objectif 1: Formaliser la politique du management de la prise en charge médicamenteuse- Créer un groupe de travail transversal, incluant des professionnels des deux sites, chargé de rédiger cette politique (Réalisé à partir du 28 janvier 2014 )- Valider la politique du management de la prise en charge médicamenteuse (En cours- prévu à l'ordre du jour de la CME du 22 mai 2014)- Assurer une vision partagée et un partage d'expérience entre les deux sites par la mise en place de COVIRIS commun, deux fois par an (Réalisé depuis le 30 juillet 2013)

Objectif 2: Sensibiliser/ former les acteurs de la prise en charge médicamenteuse- Mettre en place sur les deux sites la formation effective des nouveaux IDE recrutés (Réalisé depuis juin 2013)- Relancer les réunions du groupe sécurisation du circuit du médicament sur le site de Pont de Veyle (Réalisé depuis octobre 2013)- Diffuser les comptes rendus à l'ensemble des acteurs du circuit du médicaments, sur le site de Thoissey (Réalisé depuis 2013)- Diffuser l'antibioguide et les équivalences morphiniques à l'ensemble des médecins des deux sites. (Action - réalisé depuis début 2013)- Former l'ensemble des acteurs de la prise médicamenteuse avec un organisme extérieur (En cours- Inscrit au plan de formation 2014 ,Cahier des charges réalisés et organismeretenu)- Assurer une meilleure rétro information des professionnels concernant les dysfonctionnements rencontrés: tous les événements indésirables (EI)sont suivis par les membres duCOVIRIS. Ils sont aussi présentés aux instances/ groupes de travail compétents. (En cours, depuis septembre 2013)

Objectif 3: Mettre en place des indicateurs pour assurer un meilleur suivi de la prise en charge médicamenteuse- Rédiger un rapport d'activités de la PUI du site de Pont de Veyle (Réalisé- Rapport d'activités 2012 et 2013 effectués)


Évaluation N°1:Nombre de réunions annuelles du COMEDIMS- ATB, des groupes sécurisation du circuit du médicaments (rapport d'activités de l'établissement)

Évaluation N°2:Nombre moyen de lignes sur une prescription est suivi annuellement à travers l'EPP iatrogénie/ poly médication (Rapport d'activités des PUI)

Évaluation N°3:Nombre de nouveaux IDE formés annuellement par les pharmaciens (bilan annuel du plan de formations)

Évaluation N°4:Nombre d'événements indésirables déclarés par semestre et par an (suivi au COVIRIS)

Évaluation N°5:Indicateurs IPAQSS, prévu en 2014


Ces indicateurs seront suivis en CME et COMEDIMS


- Rapport d'activités des PUI- Mise en ouvre du plan d'amélioration de la qualité suivi en CME et COMEDIMS



PLAN D'ACTION


Poursuivre la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a bis - Court Séjour : Prise en charge médicamenteuse du patient


E1- EA 3 En grande partieL'organisation des PUI permet une sécurisation de la délivrance. Ilexiste une double vérification par les préparateurs et lepharmacien. Certains médicaments sont reconditionnés demanière sécurisée, notamment les médicaments sécables. Letransport est effectué par les IDE ou préparateurs dans descaisses sécurisées. La réponse aux demandes urgentes estorganisée. Un règlement intérieur de la PUI est défini sur un site ;sur l'autre site, l'organisation est effective mais non formalisée.L'établissement n'a pas établi l'organisation sur l'ensemble duCHAVS. Un des axes du projet pharmaceutique intégré au futurprojet d'établissement du CHAVS, en cours de rédaction, estd'"Uniformiser les pratiques pharmaceutiques par l'élaboration d'undocument définissant l'organisation, les missions, les activités etles règles de fonctionnement pharmaceutique, validé par la CME".

E1- EA 4 En grande partieL'établissement a intégré au livret thérapeutique des règles dereconstitution et de conservation des médicaments. Le livretthérapeutique a été actualisé en 2012. Le rangement et le suivides péremptions des médicaments et dispositifs médicaux (DM)des armoires des unités de soins sont effectués par lespréparateurs en pharmacie. De plus, une IDE de chaque serviceest référente de la prise en charge médicamenteuse et participeaux groupes de travail sur le circuit du médicament. La traçabilitéde l'administration est organisée et a fait l'objet d'une réflexion etd'une information aux IDE. Le matériel d'administration eststandardisé. La vérification des médicaments est effectuée par lesIDE au moment de l'administration. Pour les formes sèches, l'IDEqui administre n'est pas celle qui a préparé les piluliers, ce quiconstitue une double vérification. Les autres médicaments ne fontpas l'objet d'une double vérification. Il n'existe pas de procédure commune au CHAVS précisant lesrègles d'administration.

E2- EA 1 En grande partieLes règles de prescription informatique sont conformes à laréglementation. Les prescripteurs habilités sont identifiés, les PUIdisposent de cette liste et de la signature des médecins.Cependant, il existe des prescriptions orales en dehors de laprésence des médecins (ajustement de traitement AVK suite à desrésultats d'examen et prescription la nuit). Une procédure encadreces prescriptions qui sont validées a posteriori, par le médecin,dans le dossier informatisé.

Problematique:

E2- EA 2 En grande partieLes pharmaciens réalisent l'analyse pharmaceutique desprescriptions. Ils ont accès au dossier du patient. Les prescriptionseffectuées certains jours sont analysées a posteriori (mercredi etweek-end). L'analyse est tracée. Certains médicaments sécablesfont l'objet d'un reconditionnement sécurisé effectué par la PUI. Ladélivrance n'est pas nominative. Pour un site, les IDE effectuentune commande par voie informatique en fonction des prescriptionset de la dotation. Sur l'autre site, la PUI délivre globalement à partirdes besoins calculés par le logiciel de prescriptions.

E2- EA 4 partiellementLes médecins et les IDE assurent une information des patients surcertains médicaments : AVK, insuline. L'information n'est passystématiquement structurée, ni uniforme entre les sites (uneplaquette sur les AVK est utilisée sur un site seulement). Latraçabilité de l'information dans le dossier du patient n'est pasassurée.

E2- EA 5 En grande partieLes IDE effectuent la traçabilité de l'administration en temps réelsur le site de Pont de Veyle. Le site de Thoissey est en cours detest pour choisir le système de mobilité qui sera utilisé poureffectuer l'administration en temps réel.

E3- EA 2 En grande partieLes audits sont suivis d'actions d'amélioration. L'établissementréalise des EPP relatives à la pertinence des prescriptions.Certaines EPP conduisent à des actions d'amélioration communesau CHAVS (exemple - l'EPP relative aux examens INR en cas detraitement AVK a donné lieu à la création d'un sous-dossier AVKavec indication de la cible et la réévaluation, intégré au dossier

- Augmenter la traçabilité informatisée en temps réel concernant la prise en chargemédicamenteuse


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Uniformiser les pratiques entre les deux sites concernant la prise en chargemédicamenteuse

Responsabilités


Pharmacienne, présidente du COMEDIMS et Manager dela prise en charge médicamenteuse

Pharmaciens des deux sites, président et vice président dela CME, coordonnateur de la gestion des risques associés

aux soins

Membres du COMEDIMS, de la CME et les deux groupessécurisation du circuit du médicament


Objectif 1: Augmenter la traçabilité informatisée en temps réel concernant la prise en charge médicamenteuse- Donner accès aux praticiens hospitaliers depuis leurs domiciles aux dossiers informatisés des patients, afin de faire des prescriptions via le logiciel pendant leurs astreintes.(Réalisé - Mars 2014)- Acquérir des tablettes afin que les IDE des deux sites tracent l'administration des traitements en temps réels (Réalisé- mars 2014)- Mettre à disposition des médecins des ordinateurs portables afin d'assurer une traçabilité en temps réel (En cours - 1er semestre 2015)

Objectif 2: Uniformiser les pratiques entre les deux sites concernant la prise en charge médicamenteuse- Inscrire cet objectif dans le projet médical, du projet d'établissement (Réalisé- PE validé le 14 juin 2013)- Rédiger un règlement intérieur commun aux deux PUI (En cours- 2015)- Organiser de façon homogène, entre les deux sites, les règles de dispensation de stupéfiants et la gestion des dotation par les cadres de santé ou personne référente. (Réalisé enavril 2014)- Rédiger une procédure sur les règles d’administration (A venir- 2015)- Travailler autour d'un protocole AVK commun et généraliser l’utilisation de la plaquette AVK pour les patients sur les deux sites (en cours- 2éme semestre 2014)- Uniformiser l'architecture du dossier médical entre les deux sites en créant un dossier AVK identique sur les deux sites (En cours -2015)- Relancer les réunions de sécurisation du circuit du médicament sur le site de Pont de Veyle (réalisé en 2013)


Évaluation N°1- En cours- Nombre de prescriptions exceptionnelles par téléphone un jour donné

Évaluation N°2:- Nombre de doses unitaires reconditionnées par la PUI chaque année (Issu du rapport d'activités des PUI)

Évaluation N°3:- Pourcentage de dossiers AVK tenu à jour

Évaluation N°4:Nombre de réu,nions annuelles du groupe sécurisation du circuit du médicament sur Pont de Veyle (issu du rapport d'activités des PUI)




- Projet d'établissement dont le projet médical validé au conseil de surveillance- Mise en ouvre du plan d'amélioration de la qualité suivi en CME



PLAN D'ACTION



Critère 20.a bis - Soins de longue durée : Prise en charge médicamenteuse du patient


E1- EA3 En grande partieL'organisation des PUI permet une sécurisation de la délivrance. Ilexiste une double vérification par les préparateurs et lepharmacien. Certains médicaments sont reconditionnés demanière sécurisée, notamment les médicaments sécables. Letransport est effectué par les IDE ou préparateurs dans descaisses sécurisées. La réponse aux demandes urgentes estorganisée. Un règlement intérieur de la PUI est défini. Un des axesdu projet pharmaceutique intégré au futur projet d'établissementdu CHAVS, en cours de rédaction, est d'"Uniformiser les pratiquespharmaceutiques par l'élaboration d'un document définissantl'organisation, les missions, les activités et les règles defonctionnement pharmaceutique, validé par la CME".

E1- EA 4 En grande partieL'établissement a intégré au livret thérapeutique des règles dereconstitution et de conservation des médicaments. Le livretthérapeutique a été actualisé en 2012. Le rangement et le suivides péremptions des médicaments et dispositifs médicaux (DM)des armoires des unités de soins sont effectués par lespréparateurs en pharmacie. De plus, une IDE de chaque serviceest référente de la prise en charge médicamenteuse et participeaux groupes de travail sur le circuit du médicament. La traçabilitéde l'administration est organisée et a fait l'objet d'une réflexion etd'une information aux IDE. Le matériel d'administration eststandardisé. La vérification des médicaments est effectuée par lesIDE au moment de l'administration. Pour les formes sèches, l'IDEqui administre n'est pas celle qui a préparé les piluliers, ce quiconstitue une double vérification. Les autres médicaments ne fontpas l'objet d'une double vérification.

E2- EA 1 En grande partieLes règles de prescription informatique sont conformes à laréglementation. Les prescripteurs habilités sont identifiés, la PUIdispose de cette liste et de la signature des médecins. Cependant,il existe des prescriptions orales en dehors de la présence desmédecins (ajustement de traitement AVK suite à des résultatsd'examen et prescription la nuit). Une procédure encadre cesprescriptions qui sont validées a posteriori, par le médecin, dans ledossier informatisé.

Problematique:

E2- EA 2 En grande partieLes pharmaciens réalisent l'analyse pharmaceutique desprescriptions. Ils ont accès au dossier du patient. Les prescriptionseffectuées certains jours sont analysées a posteriori (mercredi etweek-end). L'analyse est tracée. Certains médicaments sécablesfont l'objet d'un reconditionnement sécurisé effectué par la PUI. Ladélivrance n'est pas nominative. Les IDE effectuent unecommande par voie informatique en fonction des prescriptions etde la dotation.

E2- EA 4 PartiellementLes médecins et les IDE assurent une information des patients surcertains médicaments : AVK, insuline. L'information n'est passystématiquement structurée, ni uniforme entre les sites (uneplaquette sur les AVK est utilisée sur un site seulement). Latraçabilité de l'information dans le dossier du patient n'est pasassurée.

E3- EA 2 En grande partieLes audits sont suivis d'actions d'amélioration. L'établissementréalise des EPP relatives à la pertinence des prescriptions.Certaines EPP conduisent à des actions d'amélioration communesau CHAVS (exemple - l'EPP relative aux examens INR en cas detraitement AVK a donné lieu à la création d'un sous-dossier AVK



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités




aux soins









Évaluation N°4:Nombre de réunions annuelles du groupe sécurisation du circuit du médicament sur Pont de Veyle (issu du rapport d'activités des PUI)







PLAN D'ACTION



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation : Prise en charge médicamenteuse du patient


E1- EA 3 En grande partieL'organisation des PUI permet une sécurisation de la délivrance. Ilexiste une double vérification par les préparateurs et lepharmacien. Certains médicaments sont reconditionnés demanière sécurisée, notamment les médicaments sécables. Letransport est effectué par les IDE ou préparateurs dans descaisses sécurisées. La réponse aux demandes urgentes estorganisée. Un règlement intérieur de la PUI est défini sur un site ;sur l'autre site, l'organisation est effective mais non formalisée.L'établissement n'a pas établi l'organisation sur l'ensemble duCHAVS. Un des axes du projet pharmaceutique intégré au futurprojet d'établissement du CHAVS, en cours de rédaction, estd'"Uniformiser les pratiques pharmaceutiques par l'élaboration d'undocument définissant l'organisation, les missions, les activités etles règles de fonctionnement pharmaceutique, validé par la CME".

E1- EA 4 En grande partieL'établissement a intégré au livret thérapeutique des règles dereconstitution et de conservation des médicaments. Le livretthérapeutique a été actualisé en 2012. Le rangement et le suivides péremptions des médicaments et dispositifs médicaux (DM)des armoires des unités de soins sont effectués par lespréparateurs en pharmacie. De plus, une IDE de chaque serviceest référente de la prise en charge médicamenteuse et participeaux groupes de travail sur le circuit du médicament. La traçabilitéde l'administration est organisée et a fait l'objet d'une réflexion etd'une information aux IDE. Le matériel d'administration eststandardisé. La vérification des médicaments est effectuée par lesIDE au moment de l'administration. Pour les formes sèches, l'IDEqui administre n'est pas celle qui a préparé les piluliers, ce quiconstitue une double vérification. Les autres médicaments ne fontpas l'objet d'une double vérification. Il n'existe pas de procédure commune au CHAVS précisant lesrègles d'administration.

E2- EA 1 En grande partieLes règles de prescription informatique sont conformes à laréglementation. Les prescripteurs habilités sont identifiés, les PUIdisposent de cette liste et de la signature des médecins.Cependant, il existe des prescriptions orales en dehors de laprésence des médecins (ajustement de traitement AVK suite à desrésultats d'examen et prescription la nuit). Une procédure encadreces prescriptions qui sont validées a posteriori, par le médecin,dans le dossier informatisé.

Problematique:

E2- EA 2 En grande partieLes pharmaciens réalisent l'analyse pharmaceutique desprescriptions. Ils ont accès au dossier du patient. Les prescriptionseffectuées certains jours sont analysées a posteriori (mercredi etweek-end). L'analyse est tracée. Certains médicaments sécablesfont l'objet d'un reconditionnement sécurisé effectué par la PUI. Ladélivrance n'est pas nominative. Pour un site, les IDE effectuentune commande par voie informatique en fonction des prescriptionset de la dotation. Sur l'autre site, la PUI délivre globalement à partirdes besoins calculés par le logiciel de prescriptions.

E2- EA 4 partiellementLes médecins et les IDE assurent une information des patients surcertains médicaments : AVK, insuline. L'information n'est passystématiquement structurée, ni uniforme entre les sites (uneplaquette sur les AVK est utilisée sur un site seulement). Latraçabilité de l'information dans le dossier du patient n'est pasassurée.

E2- EA 5 En grande partieLes IDE effectuent la traçabilité de l'administration en temps réelsur le site de Pont de Veyle. Le site de Thoissey est en cours detest pour choisir le système de mobilité qui sera utilisé poureffectuer l'administration en temps réel.

E3- EA 2 En grande partieLes audits sont suivis d'actions d'amélioration. L'établissementréalise des EPP relatives à la pertinence des prescriptions.Certaines EPP conduisent à des actions d'amélioration communesau CHAVS (exemple - l'EPP relative aux examens INR en cas detraitement AVK a donné lieu à la création d'un sous-dossier AVKavec indication de la cible et la réévaluation, intégré au dossier



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités




aux soins









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