rapport de certification v2010 groupe ... hospitalier pitie salpetriere (ap-hp) 47-83 boulevard de...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

MAI 2014

GROUPE HOSPITALIER PITIÉ SALPÊTRIÈRE (AP-HP)

47-83 Boulevard de l'Hôpital 75651 Paris

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

12

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

13

20

26

14

16

18

23

24

25

205. Suivi de la décision

2GROUPE HOSPITALIER PITIE SALPETRIERE (AP-HP) / 750100125 / MAI 2014

497

499

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

104PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 140

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

253

294

458

490

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 139

PARTIE 2.Management des ressources 62

PARTIE 1.Management stratégique 34

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 33

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 31


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


GROUPE HOSPITALIER PITIE SALPETRIERE (AP-HP)

47-83 boulevard de l'hopital75651 Paris PARIS

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier Universitaire

Nombre de sites.: • Hôpital Pitié Salpêtrière• Hôpital Charles FoixL’intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile du 12ème arrondissement de Paris, rattaché au département de pédopsychiatrie de PitiéSalpêtrière comporte :• le Centre médico-psychologique Eugénie Éboué ;• l’Unité parentalité Vivaldi.

Activités principales.: - MCO- SM- SSR- SLD

Activités de soins soumises àautorisation.:

• Activité de médecine• Activité de chirurgie• Activité de chirurgie esthétique• Activité de gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale• Activité de psychiatrie• Activité de soins de suite et réadaptation• Activité de soins de longue durée• Transplantation d’organes et greffes de moelle osseuse• Chirurgie cardiaque• Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie• Neurochirurgie• Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie• Accueil et traitement des urgences• Réanimation

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 1510 281 8686

Soins de suite et/ou de réadaptation 235 24 0

Soins de longue durée 249 0 0

Santé mentale 140 46 0

Public


• Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra-rénale• Activités de diagnostic prénatal• Traitement du cancer : par chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie et utilisation de radioéléments

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

• Labellisation de 10 Centres de référence maladies rares• Activité HLA (EFI)• Certification de la coordination hospitalière des prélèvements d’organes et de tissus par l’Agence de biomédecine

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Le Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière a noué de nombreux partenariats tant formels qu’informels. À ce jour, une centaine de conventionsont été signées.Il est également membre de deux GCS : l’un avec l’hôpital des Gardiens de la Paix (75013 Paris), l’autre avec la Fondation Rothschildpour le Gamma Knife installé à Pitié Salpêtrière en 2010.L’hôpital Charles Foix est membre de la filière gériatrique 94-2 et a également noué des partenariats avec d’autres établissements de sonterritoire de santé.En outre, le Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière a de nombreuses coopérations internationales, notamment avec la Chine.

Regroupement/Fusion.: Mise en place du Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière - Charles Foix le 1er janvier 2011, dans le cadre de la réorganisation de l’AP-HP.

Arrêt et fermeture d'activité.: Pitié Salpêtrière :• Transfert à Tenon de l’activité d’AMP (juin 2012)• Transfert de l’activité de pédodontie à Rothschild (en 2012)

Charles Foix :• Fermeture du site Jean Rostand à Ivry-sur-Seine et recomposition du site Charles Foix (projet 2010-2014) en fonction du projet médical• Transfert du service de MPR du Pr Robain à Rothschild (2010)• Transfert du service du Dr Meaume à Rothschild (2011)• Transfert des activités non urgentes de biologie à Pitié Salpêtrière

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

* CRÉATIONSPitié Salpêtrière :• Prise en charge de l’obésité : constitution d’une équipe de chirurgie bariatrique au sein du service du Pr Hannoun en 2010• Création d’une activité de radiochirurgie du cerveau : installation d’un Gamma Knife en 2010 (GCS avec la Fondation Rothschild)• Création d’une unité MCO postopératoire gériatrique (UPOG) de 10 lits en 2010 (projet d’extension à 20 lits)• Transfert du CIC plurithématique de Saint-Antoine à Pitié Salpêtrière en 2010• Ouverture du bâtiment complémentaire Institut du Cœur début 2011• Création d’un plateau technique dédié bâtiment Cœur début 2011• Installation d’un appareil de tomothérapie en 2011, avec développement de l’activité d’ICT• Regroupement des explorations fonctionnelles, bâtiment Castaigne• Ouverture de huit lits de surveillance continue à l’Institut du Cœur début 2012• Création en 2012 d’une USIDATU (Unité sanitaire interdépartementale d’accueil temporaire d’urgence) pour les patients atteintsd’autisme ou de troubles envahissants du comportement• Création d’un centre d’évaluation thérapeutique dans le domaine des neurosciences en 2012


Réorganisation de l'offre de soins• Création d’une plate-forme de génomique en 2012• Transfert du service du Pr Sterkers de Beaujon à Pitié Salpêtrière (otoneurochirurgie) en 2013 (deux phases)• Création d’une unité de SSR respiratoire, ouverture prévue dernier semestre 2013

Charles Foix :• Construction d’un EHPAD de 140 lits et places sur un terrain mis à disposition sur le site de Charles Foix par un opérateur associatif• Création d’une UPOG (Unité postopératoire gériatrique) de 20 lits dans le service de SSR du Dr Beinis (extension prévue à 40 lits)• Ouverture du service d’odontologie dans ses nouveaux locaux septembre 2011

* RECONVERSIONSCharles Foix : recomposition du site en fonction du projet médicalSoins de longue durée : diminution du nombre de lits de SLD (de 370 lits en 2009 à 152 lits à échéance 2014) dans le cadre du projetmédical, avec ouverture en parallèle d’un EHPAD de 140 lits sur un terrain de Charles Foix mis à disposition d’un opérateur associatif.


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandation(s).

Décisions

RECOMMANDATION(S)14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de longue durée (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou deréadaptation (Gestion du dossier du patient) ;14.b Court Séjour (Accès du patient à son dossier) ;14.b Santé mentale (Accès du patient à sondossier) ;14.b Soins de suite et/ou de réadaptation (Accès du patient à son dossier) .20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) .

26.a (Organisation du bloc opératoire) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

Pitié Salpêtrière

- Le circuit du médicament

- La stérilisation des dispositifs médicaux

- Les infrastructures

- La sécurité incendie

- La radiothérapie

- La prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Charles Foix

- Le circuit du médicament

- La sécurité incendie

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

Pitié Salpêtrière

- La désinfection des dispositifs médicaux

- Les eaux à usage médical

- Les eaux à usage technique

- La sécurité anesthésique

- Le secteur opératoire

Charles Foix

- Les eaux à usage médical

- Les eaux à usage technique

- Les eaux chaudes sanitaires

- Les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


- Les déchets à risques radioactifs

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

Le GH fait l'objet d'avis défavorables relatifs à la sécurité incendie sur le site de Charles Foix (bâtiments Orbe, Calmette Guérin et Louis RAMOND). Certains bâtiments concernés ont fait l’objet de travaux de mise en conformité. D’autres sont désormais désaffectés. Sur l’ensemble, le GH a établi un plan d'action et de maîtrise des risques liés à la sécurité incendie. Il comporte notamment un tableau de suivi des avis défavorables (régulièrement actualisé) et actions mises en œuvre, un recensement des démarches administratives menées ainsi qu'un plan de formation des personnels (bilan et prévisions).


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 25/11/2013 au 06/12/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.b, 1.f, 1.g, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 5.b, 6.b, 6.d, 7.b, 7.d, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.d, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a


DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Soins de longue durée, 10.e Santé mentale, 12.a Santé mentale, 12.a Court Séjour, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Soins delongue durée, 13.a Soins de longue durée, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Soins de longue durée, 14.a Santé mentale, 14.b Court Séjour, 14.b Soins desuite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de longue durée, 14.b Santé mentale, 15.a Soins de longue durée, 15.a Santé mentale, 15.a Court Séjour,15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

17.b, 18.a Soins de longue durée, 18.a Santé mentale, 18.a Court Séjour, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.b Court Séjour, 18.b Soinsde suite et/ou de réadaptation, 18.b Soins de longue durée, 18.b Santé mentale, 19.a Personnes démunies, 19.b Court Séjour, 19.b Soins de suiteet/ou de réadaptation, 19.b Soins de longue durée, 19.b Santé mentale, 19.c Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de suite et/ou deréadaptation, 20.a Soins de longue durée, 20.a Santé mentale, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de longue durée, 20.abis Santé mentale, 20.a bis Court Séjour, 21.a Soins de longue durée, 22.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Santé mentale, 24.a CourtSéjour, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Soins de longue durée

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Endoscopie, 26.b Radiothérapie, 26.b Médecine nucléaire

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dansun délai de 6 mois. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délaià la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté (10.e) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse duLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Dans le cadre de l'accord passé entre la HAS et l'AP-HP et enraison de la reconfiguration des hôpitaux en groupe hospitalier, iln'y a pas de suivi formalisé des décisions V2.

Renforcer le fonctionnement du Conseilde bloc (37 a)

Type 1 Non


Assurer une prise en charge efficace desurgences vitales sur l'ensemble dessecteurs (33 c)

Type 1 Non


Développer et assurer le suivi d'unprogramme d'amélioration continue de laqualité (13 g)

Type 1 Non


Systématiser le renouvellement deprescription de contention (29 e)

Type 1 Non


Assurer la sécurité de l'ensemble ducircuit du médicament (36 b)

Type 1 Non


Structurer une évaluation du programmequalité et gestion des risques (50 a, b, c)

Type 1 Non


Garantir la confidentialité desinformations du patient tout au long de saprise en charge (26 a)

Type 1 Non


Assurer la maîtrise de la qualité et de lasécurité des prestations blanchisserie ettransport interne des patients (11 b, c)

Type 1 Non


Mettre en oeuvre l'assurance qualité lorsde la distribution des repas et l'étendre àtoutes les étapes du

Type 1 Non







circuit du linge (11 a, 11 b)


Sécuriser les locaux de stockage desDASRI (18 d)

Type 1 Non


Renforcer la qualité, la confidentialité et lasécurité des informations individuelles dupersonnel (09 e)

Type 1 Non


Poursuivre la mise en place du systèmede management de la qualité (13 a, b, c,d, e, f, g)

Type 1 Non


9b (Une organisation est en place pourassurer la qualité et l'hygiène enblanchisserie et dans le circuit detraitement du linge.).

Type 1 Non


11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.).

Type 1 Non


12a (La traçabilité des produits de santéest assurée.).

Type 1 Non


27b MCO (La prise en charge desurgences vitales survenant au sein del'établissement est assurée.) ; 27b PSY(La prise en charge des urgences vitalessurvenant au sein de l'établissement estassurée.) ; 27b SLD (La prise en chargedes urgences vitales survenant au seinde l'établissement est assurée.) ; 27bSSR

Type 1 Non







(La prise en charge des urgences vitalessurvenant au sein de l'établissement estassurée.).


28c MCO (L'information contenue dans ledossier du patient est accessible, entemps utile, aux professionnels en chargedu patient.).

Type 1 Non


31a MCO (Les conditions de prescriptiondes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bMCO (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.).

Type 1 Non


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

Le suivi des consommations d'énergie et de l’eau est organisédans le GH. Un bâtiment du site de la Pitié Salpêtrière a fait l’objetd’un diagnostic énergétique. Cette étude a permis d’identifier desactions d’améliorations visant à réduire les consommations et deprioriser celles pouvant être menées non seulement dans cebâtiment, mais aussi dans l’ensemble du Groupe hospitalier (parexemple, en installant des éclairages LED).Toutefois, le GH n’a pas mené d’autres diagnostics énergétiquesde ce type ni réalisé de diagnostics concernant d’autres domainesrelatifs au développement durable.

En grande partie

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.

Un Comité de pilotage constitué de représentants des différentssecteurs d'activités concernés (qualité, communication, logistique,ressources humaines, travaux, etc.) s’est constitué en 2011 ets’est réuni une fois en 2012 et en 2013. Il a identifié des axes etdéfini des actions d’améliorations pluriannuelles. Uncoordonnateur développement durable du GH a été désigné. Unréseau de référents par pôle reposant sur les cadres logistiques de

Cotation B


En grande partie

pôles a été constitué. Le bilan 2012 et les objectifs 2013 enmatière de développement durable ont été présentés en CTLE le21 mai 2013. Les actions définies par ce Comité sont intégréesdans les différents plans d’actions des secteurs d’activitéssollicités (programme qualité-risques, programmes logistiques,travaux, etc.).Toutefois, ces axes et ces actions ne sont pas inscrits dans leprojet d’établissement 2010-2014 et ses plans associés(d’organisation, qualité et sécurité des soins, social, etc.).


Partiellement

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Les actions en lien avec le développement durable sont évoquéesen Comité de pilotage du développement durable par lesreprésentants de différents secteurs d’activités représentés(logistique, communication, DRH qualité, direction des soins,travaux). Les membres de ce Comité présentent annuellement lesaxes et actions prévus dans l’année ainsi que le bilan des actionsmenées.Toutefois, ces actions ne sont pas déclinées en un programmepluriannuel développement durable identifié, mais intégrées dansles différents plans d’actions de ces secteurs.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

En grande partie

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.



Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Les actions définies en Comité de pilotage font l’objet d’unréajustement éventuel dans le cadre des programmes d’actionsdes secteurs d’activités qui y sont représentés. Le Comité depilotage examine et réajuste les objectifs présentés par sesmembres dans ce domaine lors des réunions de ce Comité, réunienviron une fois par an.Toutefois, ces actions ne constituent pas un programmepluriannuel identifié dans ce domaine. Il n’est ni suivi, ni réajustéen tant que tel.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



En grande partie

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La politique de développement de l'EPP est inscrite dans le planstratégique de l'AP-HP. Des actions institutionnelles sontidentifiées. Il s’agit notamment de thèmes portant sur la justeprescription des produits de santé et examens complémentaires(radiologiques et biologiques) ; la mise en œuvre des revues demorbidité-mortalité dans les services cliniques « à risques » ; laprise en charge des patients en fin de vie ; la mise en place desRCP dans les services prenant en charge le cancer.Les éléments de stratégie de développement de l’EPP sont inclusdans le projet d’établissement et dans le document de politiquequalité 2012-2014 du GH.L’axe n° 2 de la politique qualité sécurité des soins formalisel’objectif de déploiement des EPP sur le GH. L’axe n° 3 prévoitl’accompagnement et la formation des professionnels. Les axes dedéveloppement de l’EPP, déclinés en séance EPP, répondent auxaxes de la politique qualité.Cependant, il n’existe pas de document ou de chapitre desynthèse formalisé déclinant la stratégie de développement

Cotation B


En grande partie

de l’EPP.La thématique EPP est intégrée au programme qualité sécuritédes soins.Deux actions sont déclinées : le développement des programmesEPP/RMM des pôles et l’organisation du soutien méthodologique.Les objectifs et les moyens sont précisés dans le volet qualité descontrats de pôle.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Au niveau de l’AP-HP, la CME définit et adapte sa stratégie et sespriorités de développement de l’EPP avec la direction de lapolitique médicale et la direction centrale des soins.La concertation entre professionnels de santé et gestionnaires surla stratégie de développement des EPP est assurée en continu parla participation de trois directeurs à la Commission Améliorationdes pratiques professionnelles (dont revue de morbi-mortalité) etdu développement professionnel, dont ils sont membres. Lebinôme managérial du pôle directeur/médecin permet égalementla concertation sur les thèmes qualité dont le développement desEPP au niveau du pôle.Une présentation au minimum annuelle est faite en CMEL et enCEL.

En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

L’AP-HP conduit le déploiement vers le Groupe hospitalier etcoordonne le dispositif au moyen d’une base de donnéescommune renseignée par les référents (correspondants de l’AP-HP) au niveau des sites.La Commission Amélioration des pratiques professionnelles et dudéveloppement professionnel définit la stratégie dedéveloppement de l’EPP, propose les modalités de suivi, assurel’intégration dans la base AP2 et réalise la promotion du DPC ausein du GH.La sous-commission d’évaluation des pratiques de soins issue dela CSIRMT participe au développement des évaluations depratiques de soins.Les missions et responsabilités de ces deux commissions sontformalisées dans le livret des commissions du GH. La directionqualité y est représentée et assure aux démarches


En grande partie

un appui méthodologique et logistique.Les référents soignants qualité-risque ont pour missionl’accompagnement et le suivi des démarches dans leur pôle. Unefiche de poste est validée pour chacun d’eux. Dix-huit référentssont déployés sur 11 pôles.Les référents médicaux RMM/EPP (47 référents) sont en chargedu développement des EPP et des RMM dans leur service, maisleurs missions ne sont pas formalisées. Des actions decommunication sont menées sur l'EPP : les EPP sont validées enCommission EPP, les retours sont portés par les référents qualitédes pôles. Enfin, les EPP ont fait l’objet d’un book EPP diffusédans le GH. Cependant, les responsabilités en termes decommunication ne sont pas mentionnées dans les documentsd'organisation de l'EPP.


En grande partie

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

La base de données EPP AP-HP permet un accompagnement desacteurs du GH. Elle intègre des outils facilitants. Une formationinstitutionnelle à l’audit interne facilite son utilisation au sein desprogrammes d’EPP. L'accompagnement des professionnels estcoordonné et structuré par la Commission Amélioration despratiques professionnelles (dont revue de morbi-mortalité) etdéveloppement professionnel continu et la sous-commissiond’évaluation des pratiques de soins.Le maillage s’appuie sur les référents EPP/RMM de service et lesréférents qualité soignants. Ils assurent le recensement desbesoins en formation qualité et en EPP, informent et forment lesprofessionnels sur la base des formations données par la directionqualité gestion des risques et le service de santé publique. Ilsdiffusent les outils d’aide à la formalisation.Les supports de formation et d’accompagnement sont fournis parles référents lorsqu’ils interviennent auprès des professionnels.L’accès au site Intranet AP-HP permet d’accéder aux documentsHAS relatifs à l’EPP. Cependant, les professionnels rencontrés neretrouvent pas toujours dans la gestion documentaire du GH dessupports d’aide à la


En grande partie

réalisation des EPP (fiches méthodologiques, méthodes d’analysesystémique pour le RMM, par exemple qui ont été rediffuséespendant la visite).

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Pour l’AP-HP, les éléments de la politique EPP et le bilan sontprésentés annuellement en CME et ont fait l’objet de nombreusesprésentations dans les hôpitaux (CCM, CEL, Comité EPP, etc.).Le bilan des EPP est présenté annuellement devant la CMEL, leCEL et la CSIMRT. Les principales actions menées dansl’établissement sont également rapportées, surtout celles issuesdes EPP transversales (prise en charge de la douleur,amélioration des transports internes, traçabilité des PSL parexemple). Cependant, le suivi de l’impact est partiellement réalisé.Il est effectif pour les EPP en phase de réévaluation et les RMMsignalées à la Commission des événements médicaux etchirurgicaux graves. En revanche, l’impact des actions suivies auniveau des pôles ou des services n’est pas connu au niveau desinstances qualité.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

L’AP-HP présente annuellement les éléments de la politique EPPet son bilan en CME. Les informations sur les éléments de lapolitique et sa mise en œuvre sont accessibles à tous par le siteIntranet de la DPM et ont fait l’objet d’une plaquette spécifiquediffusée très largement dès 2007 dans tous les hôpitaux et à tousles médecins. De son côté, le Comité central EPP a diffusé desmises à jour sur l’organisation des EPP dans les hôpitaux et aréuni les présidents des Comités EPP. La base de données EPPpermet à tous de suivre les évolutions en matière de programmesd’EPP, que ce soit dans leur secteur, hôpital, GH ou sur toute l’AP-HP.Un dispositif d’information à l’attention des professionnels est enplace. Il cible les médecins et les soignants, ainsi que lesprofessionnels administratifs.Il repose sur des réunions d’encadrement, les référents qualité depôle d’une part, les publications institutionnelles


Oui

d’autre part (lettre du praticien, info GH).


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Pour l’AP-HP, les éléments de la politique EPP et le bilan sontprésentés annuellement en CME et ont fait l’objet de nombreusesprésentations dans les hôpitaux (CCM, CEL, Comité EPP, etc.).Le bilan des EPP est présenté annuellement devant la CMEL, leCEL et la CSIMRT. Les principales actions menées dansl’établissement sont également rapportées, surtout celles issuesdes EPP transversales (prise en charge de la douleur,amélioration des transports internes, traçabilité des PSL parexemple).

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La banque de données de l’AP-HP recense les 750 programmesd’EPP. Elle permet de mutualiser les programmes en cohérence,fédérer les acteurs sur le sujet et répondre automatiquement à latransmission annuelle de leur implication dans un programme autitre des obligations du DPC à venir. Cette nouvelle base dedonnées se déploie dans les différents sites depuis mars 2011.La Commission Amélioration des pratiques professionnelles et dudéveloppement professionnel du GH révise les objectifs définispour le développement de l’EPP au travers des tableaux de borddes pôles et de l’état d’avancement des EPP. Les éléments relatifsà l’impact des actions sont également pris en compte lorsqu’ilssont disponibles. Ainsi, des actions peuvent être abandonnées ouau contraire déployées sur d’autres secteurs en fonction de leurimpact (par exemple : pertinence des prescriptions de bilans decoagulation, de CRP ou de radiologie du thorax, etc.).



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

En grande partie

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

En grande partie

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


En grande partie

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


En grande partie

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

L’évaluation des personnels non médicaux est organisée et miseen œuvre pour les personnels titulaires, stagiaires et contractuels.Les entretiens professionnels ont été généralisés et formalisés à lasuite de la formation de l’encadrement. Ces entretiens sontcoordonnés avec la procédure de notation et suivis d’un entretienvisant au recueil des besoins de formation.Pour ce qui concerne l'évaluation institutionnelle du personnelmédical (hormis les médecins en formation initiale), seule celle desPH probatoires est organisée. Certains services, tels que lesurgences de la Pitié Salpêtrière, ont défini des modalitésd’évaluation de leur personnel médical.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Oui

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


En grande partie

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

En grande partie

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


En grande partie

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


En grande partie

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation A


Oui

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

En grande partie

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


En grande partie

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


En grande partie

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


En grande partie

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




En grande partie

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


En grande partie

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Partiellement

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation B



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Oui

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation A



En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation A



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

En grande partie

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




En grande partie

Un suivi périodique est réalisé.

Partiellement

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



En grande partie

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.

Les procédures en matière d’hygiène des locaux sont définies enlien avec les équipes opérationnelles d'hygiène du Groupehospitalier et notamment dans les secteurs identifiés comme àrisques tels que les blocs opératoires. Elles sont mises en œuvrepar les professionnels des secteurs d’activités concernés et lesprestataires externes. Leur suivi est assuré par l’encadrement desservices de soins et la direction en charge de la logistique auprèsdes prestataires externes dans le cadre de l'application descahiers des charges. L’équipe opérationnelle d’hygiène de chaquesite y est associée.Toutefois, lors de la visite, il a été constaté que l’état de certainessurfaces ne permet pas d’appliquer les règles de bonnes pratiquesen matière de bionettoyage. Par exemple, cloisons et portes dontle bois est à nu dans des couloirs des salles de naissance ainsique dans les locaux de consultations d'odontologie du site de laPitié Salpêtrière. Par ailleurs, la hauteur des plafonds dans lessalles de naissance du site de la Pitié Salpêtrière ne permet pasde garantir leur nettoyage régulier.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

En grande partie




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé. Les modalités de tri des déchets sont définies et de façon généraleconnues et respectées. L'ensemble des unités de soins du GHdispose de consignes de tri des déchets sous forme d'affiches.Celles-ci sont largement diffusées (postes de soins, locauxintermédiaires, etc.). Lors de la visite, il a

Cotation B


En grande partie

toutefois été constaté que celles-ci n'étaient pas toujoursappliquées même si ce tri ne remet pas en cause la sécurité car ledépôt dans les DASRI est privilégié. Par ailleurs, certains locauxde regroupement intermédiaires, malgré la présence d’undigicode, n'étaient pas fermés ou constat de la présence de sacsde DASRI dans les chariots réservés aux DAOM dans des unitésdu site de la Pitié Salpêtrière. Enfin, présence de locaux destockage non identifiés et non sécurisés et présence de chariotsdont le couvercle est détérioré (consultations de stomatologie à laPitié Salpêtrière).

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.


Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

L’AP-HP a mis en place un Comité de pilotage central « Qualitégestion des risques et relations avec les usagers », chargé deproposer un plan stratégique (cinq axes, 15 priorités) pour lapériode en cours (2010-2014), pour décliner des priorités,accompagner les actions et en évaluer la mise en œuvre. Le planprend en compte les résultats des certifications précédentes deshôpitaux de l’AP-HP.Le GH « Hôpitaux universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix » apris en compte les orientations stratégiques de l’AP-HP dans sapolitique qualité & sécurité des soins pour la période 2012-2014(actualisation de la politique définie pour 2010-2014). La politiqueest déclinée dans le programme d’amélioration portant sur lapériode 2011-2013, actualisé en 2012.La CMEL du GH pilote le programme dans le cadre de sesattributions à travers le Bureau qualité & sécurité des soins quiassocie le président de la CMEL, le directeur du GH, lecoordonnateur général des soins, le responsable du pôle de santépublique, évaluation des produits de santé et la directrice qualité.

Cotation A


Oui

Le programme est adopté par le CEL, en cohérence avec le «projet de soins » établi pour la même période et inscrit dans leprojet d’établissement.Le GH présente sa politique sous deux rubriques :1. « Qualité » en proposant : la promotion des bonnes pratiquesprofessionnelles, l’amélioration de la prise en charge médicale despatients, la meilleure prise en compte des attentes des patients, ledéveloppement d’une politique de juste prescription, lareconnaissance qualité externe des organisations ;2. « Gestion des risques » : pour la coordination et l’évaluation desrisques, la surveillance des événements indésirables et letraitement de ces événements et la gestion des crises.La politique qualité et sécurité des soins constitue le fil directeurpour les actions d’améliorations des prises en charge surl’ensemble du GH décliné par pôle et par service.Chaque Commission thématique dont la CRUQPC et lescommissions de la CMEL (CLLIN, CLAN, CLUD, CLOMEDIMS,etc.) participent à la constitution du plan d’actions du programme.Le GH a constitué de nouvelles commissions comme laCommission des événements médicaux et chirurgicaux graves(CEMCG), la Commission de l’organisation hospitalière ou leCOPIL médicament, par exemple, pour la prise en comptespécifique d’actions du programme ou des évolutions de laréglementation en 2011 et 2012 (médicament).Le GH dispose de 18 référents qualité gestion des risques danschacun des 11 pôles. Ces référents (professionnels paramédicauxformés à la qualité et à l’analyse des risques) sont en charge dudéveloppement de la politique dans leur pôle, de la formation desprofessionnels (formations institutionnelles et propres à laspécificité de leurs pôles), des EPP, du suivi des actions définies,de la gestion documentaire et ils participent également aux CREX,aux RMM et aux enquêtes de satisfaction du patient.Pour mener les RMM, des référents médicaux (~ 50 pour le


Oui

GH) sont identifiés dans chaque unité.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme est unique. Il présente les axes de la politiquedéclinés en objectifs spécifiques avec la définition des échéances,des actions, des résultats attendus, de la cible et du(es) pilote(s)en charge de leur réalisation. Le programme présente plusieursgrandes thématiques dont :-pilotage, organisation et promotion de la qualité et sécurité ;-gestion des risques & sécurité des patients ;-qualité & amélioration des pratiques ;-écoute et droits des patients ;-sûreté de fonctionnement des installations et des prestations auservice du soin ;-gestion des risques professionnels.Ces thématiques recouvrent la réglementation et prennent encompte, par exemple :-l’identification du patient, la tenue du dossier par lesprofessionnels et son accès pour le patient ;-la prise en charge des soins non programmés et des urgences ;-le développement d’une politique de juste prescription à traversles différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse, laréalisation des chimiothérapies, ou encore la prescriptiond’examens complémentaires ;-la maîtrise du risque infectieux dans les secteurs chirurgicaux, deréanimation ou d’endoscopie par exemple, le suivi des bactériesmultirésistantes aux antibiotiques, le bon usage des antibiotiques,les risques infectieux environnementaux (aspergillose,légionellose) ;-les risques des secteurs d’activité comme : blocs opératoires,médecine nucléaire, radiothérapie, endoscopie ;-la sécurité transfusionnelle, les urgences vitales ;-les aspects liés à la dignité et l’intimité des patients, la promotiondes droits du patient en affirmant le rôle des


Oui

représentants des usagers ;-le parcours du patient et notamment les modalités de sortie ;-la prise en charge nutritionnelle, la prévention des escarres ;-l’accompagnement des actions d’éducation thérapeutique ;-la prise en charge du cancer ;-la prise en charge de la douleur ;-les droits des patients en fin de vie ;-l’analyse des événements indésirables, notamment ceux qui sontgraves ou récurrents, les actions issues des RMM analysées parla CEMCG ;-les réclamations et les résultats des enquêtes de satisfaction ;-la sûreté de fonctionnement des installations et des prestations auservice du soin ;-les risques professionnels.Les actions à mettre en œuvre pour faire suite aux décisions de lacertification sont inscrites dans les contrats de pôle avec desobjectifs cibles.

Oui

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Le GH a identifié les praticiens impliqués dans le dispositifd’accréditation des médecins par spécialités (quatre médecinssont recensés pour leur activité dans le GH).Les actions menées dans le cadre de ce dispositif sont intégréesau programme d’amélioration de la qualité dans le bilan des RMM.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme est défini, présenté et validé en CMEL, en CEL etpar la Coordination des soins. La CRUQPC est associée à ladémarche.


En grande partie

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Le programme est défini, présenté et validé en CMEL, en CEL etpar la Coordination des soins, la CRUQPC est associée à ladémarche.Le GH a identifié les professionnels qui sont chargés de la


En grande partie

structuration du programme auprès des différents secteursd’activité : le coordonnateur des risques liés aux soins, laprésidente du COVIRIS, le président de la CEMCG, la directricequalité et la coordonnatrice générale des soins.Chacun des pôles a signé un contrat dans lequel figure un articlesur l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Cetarticle est explicité dans une annexe qui précise les engagementsdu pôle en termes de plans d’actions, assortis d’objectifs chiffrés.Le plan comporte des actions qui tiennent à la spécificité du pôleet des actions transversales aux pôles.Le GH dispose des plans d’actions de chaque pôle décliné parunité couvrant la période 2010-2014.Le programme d’actions a inscrit la maîtrise des risques déclinéspar secteur d’activité à risques : blocs opératoires, médecinenucléaire, radiothérapie, endoscopie.Les pôles s’engagent dans la réalisation des EPP qui leur sontpropres (une EPP par service) et participent aux EPPtransversales.Les différents pôles mettent en œuvre une EPP avec, parexemple, l’instrument global d'évaluation de la qualité des soinsinfirmiers (qui prend également en compte la satisfaction dupatient, 1 400 patients inclus).Les résultats des indicateurs IPAQSS font l’objet d’un pland’actions d’améliorations.La satisfaction du patient est évaluée (enquêtes GH, enquêtespôles et méthodologie I-SATIS). Les écarts signalés sont traitéspar les référents qualité de pôle sans attendre de traitementsstatistiques.Un plan d’évaluation des pratiques professionnelles est défini pourl’année en cours.Les contrats de pôle précisent des thématiques propres à laspécificité des prises en charge comme « l’axe bientraitance » dupôle « Gériatrique Paris Val-de-Marne », par exemple.Les actions d’améliorations réalisées dans chaque pôle peuventêtre de natures différentes (par exemple, pour le pôle desmaladies du système nerveux : l’amélioration des conditionsd’accueil des consultations, le développement


En grande partie

des programmes d’ETP pour les patients atteints de sclérose enplaques ou encore la création d’un Institut de la mémoire et de lamaladie d’Alzheimer). Pour d’autres pôles, on retrouve des plansd’actions propres à la spécificité technique : certification JACIE,sécurisation en radiothérapie et médecine nucléaire ou encoresécurisation de la transfusion avec des évaluations et desformations (e-learning et présentielles). Il en va de même pourl’ensemble des pôles.Pour chaque action, un pilote est désigné qu’il s’agisse d’assurerle suivi de ces actions au sein d’un des six comités de pilotage(médicaments, endoscopie, blocs, radiothérapie, identité,accréditation des laboratoires, accréditation JACIE, ISO 9001 pourl’URC ou la stérilisation), d’une instance (CMEL), d’une sous-commission (CSTH, Commission EPP, COMAI, CIV, Commissiondu dossier), d’une direction (DQ, DRH, DS, DSI), d’une équiped’expertise (PUI, EOH) ou dans le management de pôle. Lespropositions des représentants des usagers et des famillesexprimées au sein de la CRUQPC sont prises en compte.Pour chaque action, le calendrier est fixé, l’état d'avancement estprécisé (quatre étapes : analyse, planification, en cours, réalisé)ainsi que les résultats.Les signalements d’événements indésirables graves ou récurrentssont traités par la CEMCG et la direction qualité avec lesgestionnaires de risques.Les événements indésirables non graves, mais pour certainsrécurrents, sont traités dans les pôles. Cependant, les actionsd’améliorations ne remontent pas toutes vers le coordonnateur degestion des risques du GH. La mise en œuvre des Comités deretour d’expériences (médicaments, stérilisation, identité, parexemple) en développement est une réponse à cette difficultéidentifiée.Pour l’axe du programme portant sur « la sûreté defonctionnement des installations et des prestations au service dusoin », il est constaté qu’au moment de la visite, les rénovationsdes locaux du GH qui le nécessitent n’ont pas été réaliséesnotamment pour le bloc de gynécologie-


En grande partie

obstétrique (quatre salles d’intervention sur les 44 du GH) et lessalles de naissance dont la rénovation est actée pour 2014.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Un point d’avancement est réalisé de manière mensuelle par ladirection qualité avec les référents qualité de pôle pour chacun desplans d’actions des 11 pôles et avec la CMEL trois fois par an pourcertains points spécifiques. Les référents qualité de pôle sontchargés de la définition du plan de révision en lien avec ladirection qualité.Le point est réalisé de façon annuelle par le management de pôleslors des conférences stratégiques consacrées à l’évaluation descontrats de pôle. Le Bureau qualité & sécurité des soins de laCMEL assure le suivi pour le GH.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'AP-HP définit et suit des indicateurs qualité et sécurité des soins.Des évaluations ciblées en fonction des priorités institutionnellessont conduites au niveau institutionnel par chaque direction, afinde renforcer la dynamique sur ces sujets et favoriser lebenchmarking interne entre les groupes hospitaliers et sites del'AP-HP.Une enquête sur les pratiques exigibles prioritaires de lacertification V2010 est conduite annuellement par le Départementde la politique médicale de l'AP-HP. Ses résultats sont partagésentre l'ensemble des hôpitaux et instances concernées. Le GH suitles indicateurs nationaux (IPAQSS, « Hôpital numérique » et ceuxdu tableau de bord de lutte contre l’infection nosocomiale). Il adéfini ses propres indicateurs en cohérence avec ceux définis etsuivis régulièrement par le COPIL qualité gestion des risques del’AP-HP.En dehors des campagnes de recueil des indicateurs IPAQSS,des audits de dossiers sont réalisés dans les pôles : délai d’envoiet conformité du compte-rendu d’hospitalisation, conformité de laprescription, traçabilité du recueil de l’IMC, par exemple.


Oui

Les résultats des indicateurs IPAQSS font l’objet d’un suivi desactions d’améliorations mises en œuvre.Les indicateurs définis par le GH recouvrent des domainesdifférents : comme le taux de formations des personnels (identité,hygiène, urgences vitales, incendie, radioprotection, etc.), le tauxde réalisation de la check-list, le taux de réalisation de la traçabilitédes DMI, le taux de traçabilité de la préparation cutanée del’opéré, la prévention de l’escarre, le port du braceletd’identification, la traçabilité des produits sanguins labiles, parexemple.La direction qualité met à la disposition des professionnels lesrésultats de ces indicateurs sur l’Intranet du GH.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le Bureau qualité & sécurité des soins de la CMEL a procédé àl’analyse de l’atteinte des objectifs du programme de 2012 en avril2013. Les ajustements sont définis par les groupes de travail adhoc et pour ce qui concerne les droits du patient avec la CRUQPC.Le programme 2013 s’inscrit dans la continuité de 2012 et intègrede nouveaux projets.On citera notamment, en matière de gestion des risques :-accélération du développement des Comités de retourd’expériences (CREX) : médicaments, stérilisation, identité ;-poursuite du déploiement des programmes d’analyse de risques apriori dans les secteurs à risques : blocs opératoires, endoscopie,médicaments, maternité, secteurs d’imagerie interventionnelle ;-engagement de la rénovation des blocs opératoires.

En matière de qualité des pratiques et des organisations :-simplification du parcours administratif du patient et améliorationde la sortie & expérimentation de la gestion centralisée des lits ;-mise en œuvre des nouvelles fonctionnalités téléphoniques pourla prise de RDV ;-amélioration de la prise en charge nutritionnelle ;-réorganisation du service des ambulances ;-écoute des patients : déploiement des enquêtes de


Oui

satisfaction en ligne et installation de bornes interactives.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

En grande partie

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

En grande partie

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une Cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


En grande partie

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

La coordination des vigilances et des risques associés aux soins arédigé des fiches techniques dans lesquelles on retrouve leprotocole de signalement de traitement et d’analyse desévénements indésirables. Les déclarations des EI se fait sur unlogiciel informatique sur lequel il existe un guide de signalement.Le formulaire permet de déclarer le type d’événement : vigilance,activité médicale ou hospitalière, vie à l’hôpital, organisation dessoins et relations avec les patients. La page de déclaration inclut lanotion de gravité qui est notée par le déclarant. Cependant, il s’agitd’une gravité estimée, et cette notion est réévaluée par la Celluled’analyse des risques, selon une échelle validée. La Celluled’analyse des risques évalue également la fréquence à partir dunombre de déclarations, car les déclarants n’ont pas la possibilitéde la noter. La matrice de criticité est définie dans l’analyse desrisques. Le système est coordonné notamment avec laCommission des événements médicaux et chirurgicaux graves etavec les plaintes et réclamations.


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Une formation est assurée à tous les nouveaux arrivants.L’identification des besoins et les objectifs cibles ont été établis.Les supports de formation sont retrouvés dans des présentationset sur le logiciel de déclaration. De plus, les référents qualitégestion des risques des pôles (et des directions) assurentrégulièrement des formations auprès de leurs équipes. Il en est demême pour les référents RMM qui sensibilisent les personnelsmédicaux.Les groupes de travail thématique mènent des formationsd’incitation à la déclaration d’EI spécifiques, par exemple sur laprise en charge médicamenteuse. Tous les professionnelsrencontrés savent déclarer des événements indésirables et ontdéjà fait des déclarations et les déclarations d’événementsindésirables liés aux soins sont en constante augmentation.Cependant, ces professionnels effectuent peu de déclarationsdirectement liées aux événements porteurs de risques ; lesévénements les plus cités sont les chutes, les fugues, lesagressions.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Tous les responsables qualité gestion des risques ont bénéficié deformations. Ces formations ont tenu compte de l’identification desbesoins et des objectifs cibles. Elles sont organisées au sein d’unprogramme et des supports de formation sont disponibles.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

La criticité des événements est l'un des éléments qui permet dehiérarchiser et d’identifier les EI nécessitant une analyse descauses profondes, mais aussi les événements relevant d’uneRMM. L’analyse des causes peut être réalisée soit au niveau desservices par des RMM, soit au niveau de la Commission desévénements indésirables médicaux et chirurgicaux graves, soit auniveau de groupes thématiques comme les CREX médicament oules CREX identité. La Commission des événements indésirablesmédicaux et chirurgicaux graves regroupe des professionnels desdifférentes disciplines médicales. Les autres commissions sontpluriprofessionnelles. Dans le bilan 2012 de l’établissement, 80 %de l’ensemble des services sont


Oui

engagés dans des démarches de RMM dont au moins la moitiéutilise une méthode d’analyse systémique.L'analyse est coordonnée par des professionnels formés àl'analyse. L'analyse est effectuée, le plus souvent, en associant lesprofessionnels impliqués dans l'événement.


En grande partie

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont décidées et mises en œuvre à la suitedes analyses. Les actions sont suivies par :- la Commission des événements indésirables médicaux etchirurgicaux graves ;- les vigilants qui assurent la mise en œuvre et/ou le suivi desactions dans leur domaine de compétence ;- les référents qualité gestion des risques des pôles ;- les référents RMM.Le coordonnateur des risques liés aux soins, les gestionnaires derisques de la direction qualité assurent la coordination des actionscorrectives dont ils sont informés. Cependant, il n’existe pas detableau de suivi global permettant d’avoir une vision unique desactions correctives sur l’ensemble des secteurs.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

La Commission des vigilances et des risques a identifié lesévénements récurrents et a mis en place une analyse des causesprofondes à l’échelle de l’établissement, notamment sur leschutes, les fugues et les transports.L'outil informatique permet d'identifier et de classer lesévénements déclarés de façon récurrente. Les référents qualitégestion des risques et les vigilants ont accès à des statistiquesleur permettant d'identifier ces événements récurrents. Des actionssont mises en œuvre et suivies par des responsables.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. La mesure de l'efficacité des actions correctives est mise en placepour quelques objectifs du programme avec des indicateurs desuivi, par exemple pour les fugues, les chutes et les transportsmais pas pour l’ensemble des événements identifiés commerécurrents.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

La réévaluation de l'antibiothérapie n'a pas été observée dans tousles dossiers observés pendant la visite. L'établissement a participéà l'enquête SPA-4 sur le bon usage des antibiotiques.L'établissement n'a pas fourni de résultats d'audits sur cettepratique.

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

En grande partie

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


En grande partie

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L’AP-HP affirme sa volonté de veiller au respect des droits dupatient en recueillant de façon organisée la parole des usagersinsatisfaits au sein des GH et sites.La gestion des réclamations sur le GH est décrite dans uneprocédure commune en date du 26/08/2013. Elle est accessiblesur l'Intranet du GH. Les chargés de relations avec les usagers dechaque site sont identifiés comme les responsables de la bonneapplication de la procédure de traitement des réclamations. Laprocédure interne décrit l'ensemble du circuit de traitement desréclamations de sa réception jusqu'à la réponse au plaignant. Lesplaintes identifiées comme de nature à générer un contentieuxjudiciaire sont transmises à l’AP-HP. Les plaintes susceptibles degénérer une indemnisation ou un remboursement sont traitéesdirectement par le GH en deçà d’une somme définie. Lesdemandes de réparation pour préjudice corporel sont transmises àla direction des affaires juridiques de l'AP-HP, seule habilitée àtraiter les demandes de ce type. Un fichier de réclamations sousforme de tableur est disponible dans chaque site. Il permetd'enregistrer et

Cotation A


Oui

suivre les étapes de l’instruction de ces réclamations.Une CRUQCP est constituée sur chacun des deux sites du GH.Leur composition est conforme à la réglementation. Les CRUQPCde site se réunissent en général au moins trois fois par an. Uneréunion commune aux deux se déroule chaque année.Les patients ont la possibilité de formuler leurs réclamations parentretien, par téléphone, par courriel ou par lettre. Le livretd’accueil propre à chaque site comprend une rubrique « Faire uneréclamation », qui identifie les personnes pouvant être sollicitéessoit dans les services, soit sur le site hospitalier. L’existence et lerôle de la CRUQPC sont mentionnés ainsi que les coordonnées(téléphone, adresse mail) des chargés de relations avec lesusagers et les associations de site. D’autres vecteursd’informations sont disponibles tels que le site Internet et ladiffusion d’affiches dans les bâtiments et services de soins. Desinformations sur les droits des patients sont également disponiblesà la Maison des usagers et des associations dans laquelle cesassociations assurent une permanence d’accueil et peuventinformer les patients et leurs familles.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le tableur élaboré sur chacun des deux sites du GH enregistre lesréclamations selon une typologie harmonisée avec l'outilinstitutionnel de déclaration des événements indésirables.Sur le site de la Pitié Salpêtrière, la nature de la réclamation estidentifiée chaque semaine au sein de la direction de la qualité, dela gestion des risques et des relations avec les usagers. À la suitede leur demande, les représentants des usagers à la CRUQPC dusite participent également à cette réunion. Les réclamations sontpar ailleurs systématiquement adressées aux référents qualité etgestion des risques de pôles et traitées comme un événementindésirable. Les réclamations sont suivies également en associantles représentants des usagers et des familles sur le site deCharles Foix, étant précisé que le chargé de relations avec lesusagers est également le gestionnaire des


Oui

risques de ce site.La procédure de gestion des réclamations sur le GH précise le rôledes différents acteurs à chaque étape du circuit de traitement desréclamations. Lorsque la nature de la réclamation le justifie, elleest transmise au coordonnateur des risques liés aux soins afind'engager une analyse de risques (analyse de risque systémique,RMM, CREX) en lien avec les acteurs concernés.Sur le site de Charles Foix, le coordonnateur des relations avecles usagers, qui assure également la fonction de gestionnaire derisques sur ce site, fait le lien avec les référents qualité et gestiondes risques de pôle, les référents RMM ou les vigilants afind'engager les investigations adaptées à la situation.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Le tableur de suivi des réclamations permet de s’assurer que leplaignant reçoit, dans les huit jours, un accusé de réception à saréclamation conformément à la procédure de gestion desréclamations. Les chargés de relations avec les usagers dechaque site s’assurent du suivi de l’instruction des réclamationsauprès des secteurs sollicités.Les acteurs concernés sont identifiés lors de la revue desréclamations sur chaque site (chef de service, médecin, cadres,référent qualité gestion des risques, directions fonctionnelles,coordonnateur des risques liés aux soins, etc.). La réclamationleur est alors adressée. L'analyse est menée, selon les cas,directement par le service ou de manière plus transversale par unedirection fonctionnelle ou par le coordonnateur des risques liés ausoin et le gestionnaire des risques en lien avec les professionnelsconcernés.Les référents qualité gestion des risques de chaque pôleparticipent et bien souvent coordonnent l’instruction desréclamations concernant leur pôle. Ils s’assurent que les plansd’actions de pôles prévus dans les contrats de pôle relaient laprise en considération des réclamations et des résultats desenquêtes de satisfaction.


En grande partie

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Selon la nature de la réclamation, le courrier propose unerencontre avec le médiateur médical ou non médical. Dans ce cas,le formulaire de demande de rendez-vous avec le médiateur estjoint. À la suite de l'analyse de la réclamation, une réponseadaptée est faite au plaignant et l’informe des suites données à saréclamation. Il peut s'agir des suites apportées à une demandeindemnitaire (perte de lunettes ou de prothèse) ou de ladescription des mesures correctives mises en œuvre à la suite del'analyse de la réclamation. Par ailleurs, il a été décidé, fin 2012,que toutes les réclamations mais aussi toutes les réponsesseraient adressées aux représentants des usagers. L’AP-HPinforme également le GH des suites données aux plaintes etréclamations relevant de sa compétence. Un suivi attentif estorganisé concernant l’instruction des réclamations et uneamélioration a été constatée par l’instauration de la revuehebdomadaire des réclamations au sein de la direction de laqualité, de la gestion des risques et des relations avec lesusagers. Le délai de réponse reste dépendant de l’attention portéeà ce traitement dans certains secteurs d’activités. Lesreprésentants des usagers, y compris la représentante desfamilles, ont souligné l’écoute et le soutien du GH afin de pouvoirmieux remplir leurs missions.Toutefois, les représentants des usagers ont observé, en 2012,que les délais de réponse restent beaucoup trop importants sur lesite de la Pitié Salpêtrière.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Les représentants des usagers des deux sites ont accès àl’ensemble des plaintes et réclamations. L’exploitation qualitativeet quantitative est organisée sur les deux sites dans le cadre desréunions hebdomadaires, mais aussi dans le cadre des travauxdes CRUQPC.Les rapports annuels de chacune des deux CRUQPC intègrent unbilan des plaintes, très peu fréquentes, et des réclamations. Cesbilans annuels comprennent une analyse quantitative desréclamations (nombre de réclamations, support de la réclamation,délais, médiations, etc.) et


Oui

qualitative : activités médicales et de soins, l’organisation dessoins et les relations avec le patient, vie hospitalière, vigilance,risque de maltraitance.L'analyse des réclamations contribue à l’identification des axesd'améliorations de la qualité de l'accueil et de la prise en chargedes patients au sein des pôles. Les actions décidées à l'issue deces analyses sont intégrées aux plans qualité de pôles prévusdans les contrats de pôle. Une synthèse de ces actions estprésentée aux deux CRUQPC. Les contrats de pôle, signés avecles onze pôles du Groupe hospitalier, comprennent des objectifsen matière de traitement des réclamations : organisation internedu traitement des réclamations, rapidité de traitement. Lesréférents qualité et gestion des risques de pôle s’assurent de lamise en œuvre et du suivi des actions inscrites dans cesprogrammes d’actions.La politique qualité et le programme qualité et sécurité des soinsdu Groupe hospitalier intègrent des axes en lien avec « L’écoute etdroits des patients » tels que le système de gestion des plaintes etréclamations, la bientraitance ou le renforcement du rôle desusagers.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

En grande partie

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


En grande partie

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Santé mentalePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Partiellement


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui




Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Partiellement


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Santé mentaleRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui




Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Oui

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Santé mentaleRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Santé mentaleAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


NA





Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA


Demande de NA (05GC-0075) auprès de i-certification validée le24/05/2013.


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


NA





Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA


Demande de NA (05GC-0075) auprès de i-certification validée le24/05/2013.


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


NA





Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

En grande partie

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Partiellement

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Santé mentaleRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Le GH Pitié Salpêtrière - Charles Foix compte deux services depsychiatrie (répartis en trois secteurs) : la psychiatrie de l'enfant etde l'adolescent et la psychiatrie adulte qui intègre lagérontopsychiatrie de Charles Foix. Aucun de ces secteursn’accueille de patients en hospitalisation sans consentement. LeGH a fait le choix de rattacher ces deux services au même pôle desanté (pôle 103 Maladies du système nerveux) afin de favoriserl'harmonisation des pratiques envers les patients présentant destroubles neurologiques et psychiatriques.La promotion du respect des libertés individuelles et la gestion desmesures de restrictions de liberté sont évoquées à travers l'objectifde "promotion des droits des patients" fixé dans le projetd’établissement, le projet de soins et le programme qualité etsécurité des soins du Groupe hospitalier.La promotion du respect des libertés individuelles est égalementintégrée dans le règlement intérieur et favorisée par la politiqued'affichage du GH. En effet, dans chaque secteur de consultationet d'hospitalisation, sont présentes

Cotation A


Oui

des affiches institutionnelles relatives aux droits des usagers(exemple : Charte du patient hospitalisé, CNIL, accès aux cultes,etc.). Ces affiches ont été pour certaines adaptées au secteur depsychiatrie.Cette préoccupation est par ailleurs rappelée aux usagers dans lelivret d'accueil du patient ou dans les plaquettes de présentationdes unités.

Oui


Chacun des services de psychiatrie a défini les principesd'organisation et de gestion des conditions de préservation et derestriction de libertés des patients dans leurs unités.Les caractéristiques, les missions et la population prise en chargeau sein des trois secteurs sont différentes et réparties sur les deuxsites. Les principes d'organisation de la prise en charge dans cesunités de soins ont été définis en incluant une dimension éthique.Chacun des deux services de psychiatrie a réalisé une procédureintitulée « Information à l'intention du personnel », indiquant lespathologies les plus fréquentes, la présentation du service, lesvigilances particulières, les documents à disposition,l’emplacement du chariot d'urgence, la procédure d'urgence vitale,etc. L’unité de gérontopsychiatrie dispose d'un livret d'accueil pourle personnel du service. L’ouverture de ce service a permis depromouvoir les libertés individuelles, ayant pour incidence majeurel’absence de recours à l’isolement sur l’année 2013 et la réductionimportante du nombre de fugues.Les unités de psychiatrie des adolescents sont des unités derecours régionales ou nationales. Certaines modalités de prise encharge permettent à des jeunes malades ayant des vécusinstitutionnels longs dans d’autres établissements de restaurer leurrapport à eux-mêmes et aux autres, limitant, voire arrêtant, lerecours à l’isolement. Cette démarche de soinspluriprofessionnelle permet de restaurer des espaces de libertésconcertés avec les patients.Les secteurs de psychiatrie adulte et psychiatrie de l'enfant et del'adolescent participent au groupe bientraitance mis en place sur lepôle Maladies du système nerveux. Par ailleurs,


Oui

à l'occasion du CREX pédopsychiatrie, l'ensemble del'encadrement est amené à s'interroger sur la mise en œuvre demesures de restriction de libertés.

Oui


La décision médicale de restriction de libertés estsystématiquement prise après une réflexion collégiale conduitedans l'unité. La traçabilité de la réflexion est formalisée dans ledossier. Les supports et protocoles nécessaires à la gestion desdifférentes mesures de restriction de libertés et permettant degarantir les conditions de réalisation de ces situations sontélaborés et mis à disposition de l'ensemble du personnel. Chaquesecteur dispose d'un protocole contention (spécifique au serviceou site). Au sein du service de psychiatrie de l'enfant et del'adolescent, une réflexion pluridisciplinaire identifie rapidement lestransferts des unités non protégées et vice versa (agitation,confusion, violence). À l'occasion des synthèses et staffs, desindications médicales peuvent aboutir à une décision de restrictionde libertés. La procédure d'inventaire, qui a été revue à la suited'un CREX, respecte les règles de sécurité et vise à limiter lestress aux patients.L'ensemble des procédures relatives aux mesures de restriction delibertés propres au service est formalisé et disponible dans la basede gestion documentaire informatisée du GH (exemple :contention physique au moyen d'attaches chevilles et poignets, lamise en chambre). Concernant le service de psychiatrie adulte,des procédures relatives aux mesures de restriction de libertéspropres au service sont également formalisées et disponibles dansla base de gestion documentaire informatisée (exemple :contention physique par les soignants, mise en chambred'apaisement). Si le patient devient dangereux pour lui-même etpour autrui, il sera orienté vers un hôpital spécialisé pour êtrehospitalisé sans son consentement, soit directement par un tiers,soit par orientation vers le CPOA de l’hôpital Sainte-Anne. Dans leservice, sont identifiées


Oui

des situations nécessitant une restriction de libertés, en particuliercelle d'aller et venir (isolement et contention, mais aussi limitationdes contacts, des visites, retrait des effets personnels).La chambre d’apaisement est installée dans une unité « protégée», fermée. Les patients qui sont tous en hospitalisation libreacceptent ces modalités. Une réévaluation systématique à 72 hest réalisée. En cas de besoin, le recours à la chambred’apaisement est réalisé obligatoirement sur prescription médicale.Cette prescription répond à une procédure qui a fait l’objet d’uneactualisation au moment de la visite de certification. Cettedémarche a donné lieu à une information à l’équipepluridisciplinaire.Dans ce dernier cas, la prescription est réalisée avant le début del'isolement. L'isolement initial et chaque renouvellement éventuelsont prescrits pour une période maximale de 24 heures. Le troubleprésenté par le patient correspond aux indications définies et iln'existe pas d'utilisation à titre non thérapeutique. Les contre-indications somatiques de la mise en chambre d’apaisement(MCA) sont identifiées et notées. Les facteurs de risqueséventuels (suicide, automutilation, confusion, risquesmétaboliques, médicamenteux et liés à la thermorégulation) sontrepérés et un programme spécifique de surveillance et deprévention est mis en place. La conformité de la MCA avec lamodalité d'hospitalisation est examinée lors de la prescription et aumoment du renouvellement de celle-ci.Au sein du secteur de gérontopsychiatrie, toute restriction delibertés fait également l'objet d'une prescription médicale écrite etse décide soit en urgence suivie d'une réunion clinique, soit àl'occasion des réunions cliniques hebdomadaires réunissantl'équipe médicale et paramédicale. La traçabilité des décisions derestrictions de liberté se fait sur le dossier informatisé. Un reportd’informations est aussi réalisé sur le cahier des réunionscliniques. Les modalités de surveillance sont en conformité avecles bonnes pratiques. Aucun


Oui

isolement n’a été réalisé en 2013.Pour le pôle psychiatrie de l’enfant et de l'adolescent, uneprocédure décrit la prise en charge d’un patient en cas d’agitation.Cette procédure définit notamment les modalités d’intervention etprésente le kit d’intervention (casque, boucliers en mousse). Elleest connue des professionnels et mise en œuvre en cas debesoin.


Oui


La politique d'affichage du GH, déclinée dans ses deux services,permet de sensibiliser le personnel soignant (présence de laCharte des droits du patient hospitalisé).Au sein des secteurs de psychiatrie adulte et de l'enfant et del'adolescent, le livret d’accueil et le stage d'intégration participent àla sensibilisation du personnel et reflètent la réflexion d'équipe surla restriction de liberté de circulation dans les unitésd'hospitalisation protégée.Le service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent a réalisé, àla suite de déclarations d'événements indésirables, une évaluationde la prise en charge soignante lors d'une agitation en CMP depédopsychiatrie. Cette évaluation a débouché sur une action deformation.Au sein de l’unité de gérontopsychiatrie, une réunionhebdomadaire soignants-soignés prénommée « Tour d'horizon »permet au personnel d'échanger sur diverses thématiques commela liberté d'aller et venir, les contraintes liées à la vie en collectivité,les traitements, etc. Deux professionnels de santé de ce secteur,sensibilisés à la question de la contention, sont égalementmembres de la Commission Rencontre éthique déontologique(RED) du site Charles Foix. Un Comité bientraitance est en placedont l'une des missions vise la promotion des libertés individuelles.

Oui


Chacun des services de psychiatrie du GH a défini uneorganisation de la prise en charge des patients en identifiant lessituations mettant en jeu le respect des libertés individuelles.


Oui

Des protocoles et documents décrivant la conduite à tenir etsurveillance à réaliser face à ces situations sont formalisés etdiffusés via la base de gestion documentaire du GH.Au sein de ces services, la volonté des patients est recherchée.Sa traçabilité est assurée dans le dossier médical et le dossier desoins. Les soins relationnels sont également tracés dans le dossierde soins.

Oui


Des dispositifs structurés de concertation entre les équipesmédicales et paramédicales sont prévus dans l'organisation desservices de psychiatrie du Groupe hospitalier. Les cas des patientssoumis à des restrictions de liberté sont considérés au moment del’admission et intégrés dans une réflexion bénéfice-risque avec lepatient et son entourage (cette démarche est décrite dans laprocédure « Mise en chambre d’apaisement » dans le chapitre «Information du patient et/ou de son entourage ou tutelle »).Au cours de l’hospitalisation, les restrictions de liberté sontdiscutées en appui des observations médicales et destransmissions écrites infirmières. Les informations concernantl'état de santé du patient et les décisions prises sont transcrites surles supports du dossier patient.Au sein du service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, lesbénéfices-risques des traitements sont exposés et expliqués auxfamilles par les médecins lors d'un entretien. Le consentement desparents en pédopsychiatrie est recueilli avant tout traitement.Au sein du service de psychiatrie adulte, le rapport bénéfices-risques pour chaque thérapeutique envisagée estexposé. Si le consentement du patient n'est pas obtenu et si lepatient n'est pas dangereux pour lui-même ou pour autrui, lepatient est informé des risques encourus du fait de l’absence deces soins.Par ailleurs, au sein de l’unité de gérontopsychiatrie, chaquepatient a un référent infirmier et aide-soignant. À l'occasion desréunions cliniques, l'un de ses deux référents au moins


Oui

est systématiquement présent (entretien avec le patient etprésencedu conjoint ou de l'entourage).

Oui


Dans le dossier consulté d'un patient pour qui un isolement enchambre d’apaisement (fermée) a été prescrit, chaque prescriptionmédicale est réalisée sur un support dédié et la traçabilité du suivimise en œuvre par les infirmiers. Les conduites à tenir spécifiquessont indiquées par les prescripteurs. La procédure V3 « Mise enchambre d’isolement » définit la périodicité des réévaluations desprescriptions et du suivi infirmier en conformité avec les bonnespratiques.


En grande partie


Le respect des bonnes pratiques en matière de préservation deslibertés individuelles et de restriction de libertés est évalué autravers de l’analyse des événements indésirables déclarés (fugue)et enquêtes de satisfaction. Ces dispositifs permettent d'évaluer lerespect des bonnes pratiques en matière de préservation deslibertés individuelles et de mettre en place si nécessaire desactions correctives. Le développement de la démarche debientraitance, soutenue par un Comité ad hoc, vise à soutenir lerespect des bonnes pratiques de préservation des libertésindividuelles. Ce thème est questionné par le Comité d’éthique àtravers les réflexions sur les droits des patients et la démarche debientraitance, mais ne fait pas l’objet d’un traitement spécifique parla CRU. Une mission du contrôleur général des lieux depréservation des libertés a été réalisée avant la visite decertification. Il n’existe pas de retour à ce jour.

Partiellement


Les restrictions de liberté sont évaluées lors des staffs cliniques enpédopsychiatrie, en psychiatrie adulte et en gérontopsychiatrie.Des actions de communication et de formation sont proposées afinde promouvoir les libertés individuelles, à l’exemple de la journéedédiée, le 22 octobre


Partiellement

2013, à « Psychiatrie du sujet âgé à l’AP-HP : enjeux etperspectives », qui a abordé les questions relatives au respect deslibertés et à la prévention de la maltraitance.À ce jour, le recours quantitatif et qualitatif à la chambred’apaisement de l’unité Lasègue n’a pas fait l’objet d’uneévaluation récente permettant aux professionnels présents depoursuivre leur engagement dans une culture de promotion durespect des libertés individuelles. Les questions relatives aurespect des libertés en psychiatrie n’ont pas fait l’objet de RMM oud’une autre forme d’EPP.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie


En grande partie


En grande partie


Partiellement



En grande partie


Partiellement




Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Oui


En grande partie



Cotation B


En grande partie


En grande partie


En grande partie


Partiellement



En grande partie


Partiellement



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Santé mentaleInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



En grande partie


Cotation A


Oui



Oui




Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



En grande partie


Cotation A


Oui



Oui




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



En grande partie


Cotation A


Oui



Oui




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


En grande partie

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

En grande partie

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Santé mentaleConsentement et participation du patient


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


En grande partie

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie



Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Le CLUD–SP central a arrêté la politique de la prise en charge dedouleur au niveau de l’AP-HP pour les années 2010-2014 àtravers une EPP et huit actions d’améliorations. Le projetd’établissement prend en compte, dans « La promotion desbonnes pratiques professionnelles », l’amélioration de la prise encharge de la douleur. Le CLUD du Groupement hospitalier de laPitié Salpêtrière décline dans les secteurs d’activité la politiqueinstitutionnelle, tout en définissant des actions qui lui sontspécifiques. Le CLUD–SP de Charles Foix reprend également lesobjectifs du CLUD central, participe aux travaux du CLUD du GHet détermine des actions ciblées sur les unités du site.Le GH dispose d’un « Centre d’étude et de traitement de ladouleur chronique » au niveau de la Pitié Salpêtrière qui sedéplace à la demande dans les unités de soins pour apporter sonexpertise. Une « équipe mobile douleur soins palliatifs (EMDSP) »constitue la structure ressource en matière de prise en charge dela douleur sur Charles Foix.Chaque secteur d’activité MCO est représenté au sein des CLUDdu GH et les contrats de pôle prennent en compte

Cotation B


Oui

dans leurs objectifs la prise en charge de la douleur.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Le livret douleur de l’AP–HP met à disposition des professionnelsdes protocoles dans différents domaines, comme ceux desdouleurs liées aux soins, des douleurs neuropathiques ou desdouleurs ostéo-articulaires non cancéreuses.Des protocoles sont élaborés également en pluridisciplinarité(anesthésistes, chirurgiens, médecins, infirmiers, etc.) au niveaudu CLUD du GH pour les soins généraux comme « L’utilisation dela crème Lidocaïne 5 % dans le cadre des soins à viséediagnostique ou thérapeutique », ou pour des prises en chargeplus spécifiques comme en chirurgie « La prise en charge de ladouleur aiguë en postopératoire en chirurgie ORL », ennéonatalogie avec « Le traitement antalgique du nouveau-né », ouen médecine avec « La procédure d’utilisation des cathéterspérinerveux chez le patient diabétique hyperalgique non contrôlépar le traitement antalgique maximal ».Sur Charles Foix, un protocole sur « L’analgésie par mélangeéquimolaire oxygène et protoxyde d’azote (MEOPA) » a étéélaboré avec production de fiches techniques à destination desprofessionnels affichées en salle de soins.Ces protocoles sont accessibles sur le site Intranet del’établissement ou dans des classeurs dédiés disponibles dans lesunités. Les dates d’application, de révision et de version sontstipulées sur ces documents.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Le plan de formation du GH intègre dans sa partie « Accompagnerle projet médical et de soins » la dimension « Mieux prendre encharge la douleur et la souffrance physique et/ou morale despersonnes malades ». Il organise des actions ciblées comme la «Journée du CLUD du GH le 21


Oui

mai 2013 », ou des jours de formation sur la prise en charge de ladouleur. Des thématiques spécifiques à la prise en charge enMCO sont également abordées comme « La chirurgie de ladouleur ».Des actions de formation plus proches du terrain sont conduitespar les référents qualité sur les outils d’évaluation ou la traçabilitéà l’entrée et après administration d’un traitement antalgique. Uneformation a été également conduite les 13 et 17 juin 2013 àl’initiative du CLUD–SP de Charles Foix.Des supports pédagogiques sont fournis aux stagiaires et lesréférents douleur disposent d’un kit de formation pour illustrer leurspropos.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Le GH organise une action d’information à destination des patientsintitulée « Semaine de la sécurité des patients » où sont abordésles sujets « La douleur, parlons-en », et « J’ai mal, est-ce normal ?». Le livret d’accueil informe le patient sur la prise en charge de sadouleur à travers un cartouche intitulé « Avoir moins mal, ne plusavoir mal, c’est possible ». La Charte de la personne hospitaliséeest affichée dans toutes les unités de soins. Les professionnelsexpliquent aux patients, à l’entrée, la nécessité de signaler un étatdouloureux dès que celui-ci se manifeste.Le Centre d’étude et de traitement de la douleur chronique a misen place un « Programme d’éducation thérapeutique pour lespatients douloureux chroniques – Consultation d’évaluation et detraitement de la douleur (CETD) ». Le personnel est sensibilisé sur« Le repérage des espaces de compétences du patient » et sur «Permettre le rôle actif du patient ».

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Traçabilité del'évaluation de la douleur » et de sa valeur de 66 % avec unintervalle de confiance à 95 % [56 % – 77 %] pour la campagne derecueil 2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.


En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Après administration d’un traitement antalgique, la réévaluation estconduite jusqu’à ce que le patient soit soulagé. Les résultats del’audit 2011 « Tenue du dossier patient » sur la Pitié Salpêtrièrefont apparaître un score de 74,3 % de conformité sur la traçabilitéde la douleur en MCO par rapport à l’item « Évaluation de ladouleur après une action antalgique » (92,5 % des lits du GH). À laquestion « Vous a-t-on demandé si vous aviez mal : vous l’a-t-onredemandé quotidiennement depuis votre arrivée ? », 83 % despatients répondent par l’affirmative (résultat de l’enquête un jourdonné 2013) au niveau du GH.

Partiellement

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Des échelles d’évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants ont été choisies par le CLUD du GH et leCLUD–SP. Il s’agit principalement de l’ALGOPLUS et de l’ECPA.Ces échelles sont disponibles sur le site Intranet del’établissement.Des plaquettes d’information pour les personnels ont étéélaborées par le CLUD–SP de Charles Foix sur « Les outils demesure » et sur « Évaluer la douleur du sujet âgé ».Cependant, ces moyens d’évaluation sont peu utilisés sur le GH, àl’exception du site de Charles Foix (qui ne représente que 7,5 %des lits de MCO du GH).


En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Le GH a réalisé une enquête transversale sur la douleur en 2011et 2013. Celle-ci aborde différents aspects de la prise en charge,dont notamment ceux liés à la mesure du niveau de douleur parles soignants. Les référents qualité participent activement dans lesservices de soins à l’appropriation par les professionnels des outilsd’évaluation pour les patients communicants, à travers desrencontres thématiques et des mises en situation. A contrario, surla Pitié Salpêtrière, l’appropriation des échelles d’hétéro-évaluationn’est pas évaluée (92,5 % des lits de MCO).


Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L’établissement recueille l’indicateur « Traçabilité de l'évaluationde la douleur ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluationavec une enquête un jour donné sur l’ensemble des services duGroupe hospitalier. Sur le site de Charles Foix, un indicateurmensuel fait ressortir le taux d'utilisation des échelles d'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d’améliorations sont identifiées par les CLUD enfonction des résultats des évaluations conduites. Un binômeréférent, médecin/référent qualité, a été mis en place dans lesservices. Des échelles validées ont été choisies au niveau du GHafin d’harmoniser les pratiques professionnelles. Des protocolestransversaux ont été élaborés pour la prise en charge de ladouleur. Une EPP est conduite sur la prise en charge de la douleursur les deux sites. Des formations ciblées sont dispensées avecélaboration d’un kit de formation pour une meilleure déclinaisondans les unités de soins.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Le GH Pitié Salpêtrière - Charles Foix s’implique dans les travauxdu CLUD central de l’AP–HP. Les CLUD des deux sitescollaborent et celui de Charles Foix participe aux réunions duCLUD du GH. Les membres du « Centre d’étude et de traitementde la douleur chronique » et de « L'équipe mobile douleur soinspalliatifs » s’inscrivent à différents congrès, comme celui de laSociété française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD),soit en qualité d’auditeurs, soit à travers des communications. LeCLUD du GH a également produit deux publications dans lapresse spécialisée.



Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


Oui


Le CLUD–SP central a arrêté la politique de prise en charge de ladouleur au niveau de l’AP-HP pour les années 2010-2014 àtravers une EPP et huit actions d’améliorations. Le projetd’établissement prend en compte, dans « La promotion desbonnes pratiques professionnelles », l’amélioration de la prise encharge de la douleur. Le CLUD du Groupement hospitalier de laPitié Salpêtrière décline dans les secteurs d’activité la politiqueinstitutionnelle, tout en définissant des actions qui lui sontspécifiques. Le CLUD–SP de Charles Foix reprend également lesobjectifs du CLUD central, participe aux travaux du CLUD du GHet détermine des actions ciblées sur les unités du site.Le GH dispose d’un Centre d’étude et de traitement de la douleurchronique au niveau de la Pitié Salpêtrière qui se déplace à lademande dans les unités de soins pour apporter son expertise.Une équipe mobile douleur soins palliatifs (EMDSP) constitue lastructure ressource en matière de prise en charge de la douleursur le site de Charles Foix.Les secteurs de santé mentale sont représentés au sein desCLUD du GH et le contrat du pôle « Maladies du système

Cotation A


Oui

nerveux » auquel appartient la SM prend en compte, dans sesobjectifs, la prise en charge de la douleur.

Oui


Le livret douleur de l’AP–HP met à disposition des professionnelsun protocole de prise en charge de la douleur dans le domaine dela pathologie psychiatrique.Des protocoles sont élaborés également en pluridisciplinarité(médecins, infirmiers, etc.) au niveau du CLUD du GH pour lessoins généraux.Sur la Pitié Salpêtrière, un protocole est en cours d’élaboration enSM pour l’évaluation de la douleur chez le sujet autiste via uneéchelle des conduites hétéro-agressives.Sur Charles Foix, un protocole sur « L’analgésie par mélangeéquimolaire oxygène et protoxyde d’azote (MEOPA) » a étéélaboré avec production de fiches techniques à destination desprofessionnels affichées en salle de soins.Ces protocoles sont accessibles sur le site Intranet del’établissement ou dans des classeurs dédiés disponibles dans lesunités. Les dates d’application, de révision et de version sontstipulées sur ces documents.


Oui


Le plan de formation du GH intègre dans sa partie « Accompagnerle projet médical et de soins » la dimension « Mieux prendre encharge la douleur et la souffrance physique et/ou morale despersonnes malades ». Il organise des actions ciblées comme la «Journée du CLUD du GH », ou des jours de formation sur la priseen charge de la douleur. La douleur en psychiatrie est abordée àtravers des prismes spécifiques comme « Évaluation et prise encharge de la douleur chez les patients psychiatriques » ou «Syndrome psychiatrique et plainte algique ».Des actions de formation plus proches du terrain sont conduitespar les référents qualité sur les outils d’évaluation ou la traçabilitéà l’entrée et après administration d’un


Oui

traitement antalgique. Une formation a été également conduite les13 et 17 juin 2013 à l’initiative du CLUD–SP de Charles Foix.Des supports pédagogiques sont fournis aux stagiaires et lesréférents douleur disposent d’un kit de formation pour illustrer leurspropos.

Oui


Le GH organise une action d’information à destination des patientsintitulée « Semaine de la sécurité des patients » où sont abordésles sujets « La douleur, parlons-en » et « J’ai mal, est-ce normal ?».Le livret d’accueil informe le patient sur la prise en charge de sadouleur à travers un cartouche intitulé « Avoir moins mal, ne plusavoir mal, c’est possible ». La Charte de la personne hospitaliséeest affichée dans toutes les unités de soins. Les professionnelsexpliquent au patient, si celui-ci est en capacité d’être acteur deson traitement, la nécessité de signaler un état douloureux dèsque celui-ci se manifeste.Le Centre d’étude et de traitement de la douleur chronique a misen place un « Programme d’éducation thérapeutique pour lespatients douloureux chroniques – Consultation d’évaluation et detraitement de la douleur (CETD) ». Le personnel est sensibilisé surle repérage des espaces de compétences du patient et sur «Permettre le rôle actif du patient ».

Oui


Le programme qualité et sécurité des soins 2011–2013 affichecomme objectifs dans « Améliorer la prise en charge de la douleur» une cible de « 80 % de traçabilité de la douleur à l’arrivée » etune autre de « 70 % de traçabilité après intervention antalgique ».L’audit « Tenue du dossier patient » 2011 de la Pitié Salpêtrière amesuré « L’évaluation de la douleur à l’arrivée du patient » et «L’évaluation de la douleur après une action antalgique » avec unrésultat global de 84,1 % de conformité (ce qui représente 85,7 %des lits de SM du GH).


Oui


Après administration d’un traitement antalgique, la réévaluation estréalisée dans l’heure qui suit jusqu’à ce que le patient soit soulagé.En cas de non-sédation, le médecin ajuste le traitement et lesmodifications sont tracées dans le dossier du patient.Les résultats de l’audit 2011 « Tenue du dossier patient » fontapparaître un score de 84,1 % de conformité sur la traçabilité enSM par rapport à l’item « Évaluation de la douleur après une actionantalgique ». À la question « Vous a-t-on demandé si vous aviezmal : vous l’a-t-on redemandé quotidiennement depuis votrearrivée ? », 83 % des patients répondent par l’affirmative (résultatde l’enquête un jour donné 2013) au niveau du GH.

Oui


Des échelles d’évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants ont été choisies par le CLUD du GH et leCLUD–SP. Il s’agit principalement de l’ALGOPLUS et de l’ECPA.Ces échelles sont disponibles sur le site Intranet del’établissement.Le secteur de SM de la Pitié Salpêtrière adopte une démarche derecherche systématique d’un état douloureux chez les patients noncommunicants, cela en éliminant toute cause douloureuseorganique via des examens de type panoramique dentaire ouéchographie abdominale. Une démarche d’évaluation de ladouleur chez le sujet autiste, via une échelle des conduites hétéro-agressives, est en cours de validation.


En grande partie


Le GH a réalisé une enquête transversale sur la douleur en 2011et 2013. Celle-ci aborde différents aspects de la prise en charge,dont notamment ceux liés à la mesure du niveau de douleur parles soignants. Les référents qualité participent activement dans lesservices de soins à l’appropriation par les professionnels des outilsd’évaluation pour les patients communicants, à travers desrencontres thématiques et des mises en situation. La démarched’évaluation de la douleur chez les patients autistes en


En grande partie

pédopsychiatrie est en cours. Cependant, l’appropriation deséchelles d’hétéro-évaluation validées par le CLUD n’est pasévaluée sur Charles Foix (ce qui représente 14,3 % des lits deSM).

Oui


Une enquête douleur un jour donné a été conduite en 2009, 2010,2011 et 2013 sur l’ensemble des services du Groupe hospitalierPitié Salpêtrière – Charles Foix. Elle mesure le taux de prévalencede la douleur chez les patients, la qualité de la prise en charge parles soignants, l’évaluation de la douleur dans les 24 dernièresheures et la satisfaction des patients.L’audit annuel « Tenue du dossier patient » permet de mesurer lerespect des consignes en matière d’évaluation de la douleur. Surle site de Charles Foix, un indicateur mensuel fait ressortir le tauxd'utilisation des échelles d'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d’améliorations sont identifiées par le CLUD enfonction des résultats des évaluations conduites. Un binômeréférent, médecin/référent qualité, a été mis en place dans lesservices. Des échelles validées ont été choisies au niveau du GHafin d’harmoniser les pratiques professionnelles. Des protocolestransversaux ont été élaborés pour la prise en charge de ladouleur. Une EPP est conduite sur la prise en charge de la douleursur les deux sites. Des formations ciblées sont dispensées avecélaboration d’un kit de formation pour une meilleure déclinaisondans les unités de soins.

Oui


Le GH Pitié Salpêtrière - Charles Foix s’implique dans les travauxdu CLUD central de l’AP–HP. Les CLUD des deux sitescollaborent et celui de Charles Foix participe aux réunions duCLUD du GH.Les membres du Centre d’étude et de traitement de la douleurchronique et de l'équipe mobile douleur soins palliatifs s’inscriventà différents congrès, comme celui de la Société française d’étudeet de traitement de la douleur (SFETD), soit en qualité d’auditeurs,soit à travers des communications. Les soignants de santémentale


Oui

(pédopsychiatrie) confrontent leurs pratiques avec d’autres centresde référence, en France, aux États-Unis et au Canada.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui


Le CLUD–SP central a arrêté la politique de prise en charge de ladouleur au niveau de l’AP-HP pour les années 2010-2014 àtravers une EPP et huit actions d’améliorations. Le projetd’établissement prend en compte, dans « La promotion desbonnes pratiques professionnelles », l’amélioration de la prise encharge de la douleur. Le CLUD du Groupement hospitalier de laPitié Salpêtrière décline dans les secteurs d’activité la politiqueinstitutionnelle, tout en définissant des actions qui lui sontspécifiques. Le CLUD–SP de Charles Foix reprend également lesobjectifs du CLUD central, participe aux travaux du CLUD du GHet détermine des actions ciblées sur les unités du site.Le GH dispose d’un « Centre d’étude et de traitement de ladouleur chronique » au niveau de la Pitié Salpêtrière qui sedéplace à la demande dans les unités de soins pour apporter sonexpertise. Une « équipe mobile douleur soins palliatifs (EMDSP) »constitue la structure ressource en matière de prise en charge dela douleur sur Charles Foix.Les secteurs de soins de suite et de réadaptation sont représentésau sein des CLUD du GH. Les contrats des pôles

Cotation B


Oui

« Maladies du système nerveux » et « Gériatrique » auxquelsappartiennent les services de SSR prennent en compte dans leursobjectifs la prise en charge de la douleur.

Oui


Le livret douleur de l’AP–HP met à disposition des professionnelsdes protocoles dans différents domaines, comme ceux desdouleurs liées aux soins ou des douleurs neuropathiques.Des protocoles sont élaborés également en pluridisciplinarité(médecins, infirmiers, etc.) au niveau du CLUD du GH pour lessoins généraux. Des actions spécifiques au SSR sontdéveloppées comme un programme d'éducation thérapeutique deprise en charge des lombalgies chroniques autour du « Mal de dos».Sur Charles Foix, un protocole sur « L’analgésie par mélangeéquimolaire oxygène et protoxyde d’azote (MEOPA) » a étéélaboré avec production de fiches techniques à destination desprofessionnels affichées en salle de soins.Ces protocoles sont accessibles sur le site Intranet del’établissement ou dans des classeurs dédiés disponibles dans lesunités. Les dates d’application, de révision et de version sontstipulées sur ces documents.


Oui


Le plan de formation du GH intègre dans sa partie « Accompagnerle projet médical et de soins » la dimension « Mieux prendre encharge la douleur et la souffrance physique et/ou morale despersonnes malades ». Il organise des actions ciblées comme la «Journée du CLUD du GH », ou des jours de formation sur la priseen charge de la douleur. Des actions de formation plus proches duterrain sont conduites par les référents qualité sur les outilsd’évaluation ou la traçabilité à l’entrée et après administration d’untraitement antalgique. Une formation a été également conduite les13 et 17 juin 2013 à l’initiative du CLUD–SP du site de CharlesFoix.Des supports pédagogiques sont fournis aux stagiaires et


Oui

les référents douleur disposent d’un kit de formation pour illustrerleurs propos.

Oui


Le GH organise une action d’information à destination des patientsintitulée « Semaine de la sécurité des patients », où sont abordésles sujets « La douleur, parlons-en » et « J’ai mal, est-ce normal ?».Le livret d’accueil informe le patient sur la prise en charge de sadouleur à travers un cartouche intitulé « Avoir moins mal, ne plusavoir mal, c’est possible ». La Charte de la personne hospitaliséeest affichée dans toutes les unités de soins. Les professionnelsexpliquent au patient, si celui-ci est en capacité d’être acteur deson traitement, la nécessité de signaler un état douloureux dèsque celui-ci se manifeste.Le Centre d’étude et de traitement de la douleur chronique a misen place un « Programme d’éducation thérapeutique pour lespatients douloureux chroniques – Consultation d’évaluation et detraitement de la douleur (CETD) ». Le personnel est sensibilisé surle repérage des espaces de compétences du patient et sur «Permettre le rôle actif du patient ».

En grande partie


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Traçabilité del'évaluation de la douleur » et de sa valeur de 57 % avec unintervalle de confiance à 95 % [47 % – 68 %] pour la campagne derecueil 2011 sur le site de Charles Foix.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec les résultats de l'indicateur.

En grande partie


Après administration d’un traitement antalgique, la réévaluation estconduite jusqu’à ce que le patient soit soulagé.Les résultats de l’audit « Tenue du dossier patient » de 2011 fontapparaître un score de 64,1 % de conformité sur la traçabilité enSSR au niveau du GH en 2011 par rapport à l’item « Évaluation dela douleur après une action antalgique


En grande partie

». À la question « Vous a-t-on demandé si vous aviez mal : vousl’a-t-on redemandé quotidiennement depuis votre arrivée ? », 83 %des patients répondent par l’affirmative (résultat de l’enquête unjour donné 2013) au niveau du GH.

En grande partie


Des échelles d’évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants ont été validées par le CLUD du GH et leCLUD–SP. Il s’agit principalement de l’ALGOPLUS et de l’ECPA.Ces échelles sont disponibles sur le site Intranet del’établissement.Des plaquettes d’information pour les personnels ont étéélaborées par le CLUD–SP sur « Les outils de mesure » et sur «Évaluer la douleur du sujet âgé ».Cependant, ces moyens d’évaluation sont peu utilisés sur le sitede la Pitié Salpêtrière, qui représente 36,3 % des lits de SSR duGH.


En grande partie


Le GH a réalisé une enquête transversale sur la douleur en 2011et 2013. Celle-ci aborde différents aspects de la prise en charge,dont notamment ceux liés à la mesure du niveau de douleur parles soignants. Les référents douleur participent activement dansles services de soins à l’appropriation par les professionnels desoutils d’évaluation pour les patients communicants, à travers desrencontres thématiques et des mises en situation. L’appropriationdes échelles d’hétéro-évaluation est évaluée sur le site de CharlesFoix, mais pas sur le site de la Pitié Salpêtrière (ce dernierreprésentant 36,3 % des lits de SSR).

Oui


Une enquête douleur un jour donné a été conduite en 2009, 2010,2011 et 2013 sur l’ensemble des services du Groupe hospitalierPitié Salpêtrière – Charles Foix. Elle mesure le taux de prévalencede la douleur chez les patients, la qualité de la prise en charge parles soignants, l’évaluation de la douleur dans les 24 dernièresheures et la satisfaction des patients.L’audit annuel « Tenue du dossier patient » permet de


Oui

mesurer le respect des consignes en matière d’évaluation de ladouleur. Sur le site de Charles Foix, un indicateur mensuel faitressortir le taux d'utilisation des échelles d'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d’améliorations sont identifiées par les CLUD enfonction des résultats des évaluations conduites. Un binômeréférent, médecin/référent qualité, a été mis en place dans lesservices. Des échelles validées ont été choisies au niveau du GHafin d’harmoniser les pratiques professionnelles. Des protocolestransversaux ont été élaborés pour la prise en charge de ladouleur. Une EPP est conduite sur la prise en charge de la douleursur les deux sites. Des formations ciblées sont dispensées avecélaboration d’un kit de formation pour une meilleure déclinaisondans les unités de soins.

Oui


Le GH Pitié Salpêtrière - Charles Foix s’implique dans les travauxdu CLUD central de l’AP–HP. Les CLUD des deux sitescollaborent et celui de Charles Foix participe aux réunions duCLUD du GH.Les membres du Centre d’étude et de traitement de la douleurchronique et de l'équipe mobile douleur soins palliatifs s’inscriventà différents congrès, comme celui de la Société française d’étudeet de traitement de la douleur (SFETD), soit en qualité d’auditeurs,soit à travers des communications. Le CLUD du GH a égalementproduit deux publications dans la presse spécialisée.



Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


Oui


Le CLUD–SP central a arrêté la politique de prise en charge de ladouleur au niveau de l’AP-HP pour les années 2010-2014 àtravers une EPP et huit actions d’améliorations. Le projetd’établissement prend en compte, dans « La promotion desbonnes pratiques professionnelles », l’amélioration de la prise encharge de la douleur. Le CLUD du Groupement hospitalier de laPitié Salpêtrière décline dans les secteurs d’activité la politiqueinstitutionnelle, tout en définissant des actions qui lui sontspécifiques. Le CLUD–SP de Charles Foix reprend également lesobjectifs du CLUD central, participe aux travaux du CLUD du GHet détermine des actions ciblées sur les unités du site.Le GH dispose d’un Centre d’étude et de traitement de la douleurchronique au niveau de la Pitié Salpêtrière qui se déplace à lademande dans les unités de soins pour apporter son expertise.Une équipe mobile douleur soins palliatifs (EMDSP) constitue lastructure ressource en matière de prise en charge de la douleursur Charles Foix.La prise en charge en soins de longue durée est représentée ausein des CLUD du GH et les contrats des pôles « Maladies

Cotation A


Oui

du système nerveux » et « Gériatrique » auxquels appartiennentles secteurs de SLD prennent en compte dans leurs objectifs laprise en charge de la douleur.

Oui


Le livret douleur de l’AP–HP met à disposition des professionnelsun protocole de « Prise en charge de la douleur chez le sujet âgé,hors douleur postopératoire ».Des protocoles sont élaborés également en pluridisciplinarité(médecins, infirmiers, etc.) au niveau du CLUD du GH pour lessoins généraux, ou de façon plus spécifique comme « Évaluer ladouleur du sujet âgé avec des échelles adaptées ».Sur Charles Foix, un protocole sur « L’analgésie par mélangeéquimolaire oxygène et protoxyde d’azote (MEOPA) » a étéélaboré avec production de fiches techniques à destination desprofessionnels affichées en salle de soins.Ces protocoles sont accessibles sur le site Intranet del’établissement ou dans des classeurs dédiés disponibles dans lesunités. Les dates d’application, de révision et de version sontstipulées sur ces documents.


Oui


Le plan de formation du GH intègre dans sa partie « Accompagnerle projet médical et de soins » la dimension « Mieux prendre encharge la douleur et la souffrance physique et/ou morale despersonnes malades ». Il organise des actions ciblées comme la «Journée du CLUD du GH », ou des jours de formation sur la priseen charge de la douleur. Des actions de formation plus proches duterrain sont conduites par les référents qualité sur les outilsd’évaluation ou la traçabilité à l’entrée et après administration d’untraitement antalgique. Une formation a été également conduite les13 et 17 juin 2013 à l’initiative du CLUD–SP de Charles Foix.Des supports pédagogiques sont fournis aux stagiaires et lesréférents douleur disposent d’un kit de formation pour illustrer leurspropos.


Oui


Le GH organise une action d’information à destination des patientsintitulée « Semaine de la sécurité des patients » où sont abordésles sujets « La douleur, parlons-en » et « J’ai mal, est-ce normal ?».Le livret d’accueil informe le patient sur la prise en charge de sadouleur à travers un cartouche intitulé « Avoir moins mal, ne plusavoir mal, c’est possible ». La Charte de la personne hospitaliséeest affichée dans toutes les unités de soins. Les professionnelsexpliquent au patient, si celui-ci est en capacité d’être acteur deson traitement, la nécessité de signaler un état douloureux dèsque celui-ci se manifeste.Le Centre d’étude et de traitement de la douleur chronique a misen place un « Programme d’éducation thérapeutique pour lespatients douloureux chroniques – Consultation d’évaluation et detraitement de la douleur (CETD) ». Le personnel est sensibilisé sur« Le repérage des espaces de compétences du patient » et sur «Permettre le rôle actif du patient ».

En grande partie


L’évaluation de la douleur est le plus souvent tracée dans lesdossiers consultés de Charles Foix. L’extraction de la traçabilité dela douleur en SLD sur la Pitié Salpêtrière donne une conformité à54 % (ce qui représente 14,9 % des lits de SLD). Le programmequalité et sécurité des soins 2011–2013 affiche comme objectifdans « Améliorer la prise en charge de la douleur » une cible de «80 % de traçabilité de la douleur à l’arrivée » et une autre de « 70% de traçabilité après intervention antalgique ». L’établissement adéfini et mis en œuvre un plan d'actions en lien avec ces résultatspar une systématisation de la recherche d'un état douloureux etune mobilisation des équipes sur la nécessité de tracer l'évaluationde la douleur.

Oui


Après administration d’un traitement antalgique, la réévaluation estconduite dans l’heure qui suit jusqu’à ce que le patient soit soulagé(83 % de conformité sur l'enquête un jour donné de 2013). En casde non-sédation, le médecin


Oui

ajuste le traitement et les modifications sont tracées dans ledossier du patient.

En grande partie


Des échelles d’évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants ont été validées par le CLUD du GH et leCLUD–SP de Charles Foix. Il s’agit de l’ALGOPLUS, de l’ECPA etde la DOLOPLUS. Ces échelles sont disponibles sur le siteIntranet de l’établissement. Des plaquettes d’information pour lespersonnels ont été élaborées par le CLUD–SP de Charles Foix sur« Les outils de mesure » et sur « Évaluer la douleur du sujet âgé».Cependant, ces moyens d’évaluation sont peu utilisés sur le sitede la Pitié Salpêtrière, qui représente 14,9 % des lits de SLD duGH.


En grande partie


Le GH a réalisé une enquête transversale sur la prise en chargede la douleur en 2009, 2010, 2011 et 2013. Celle-ci abordedifférents aspects de la prise en charge, dont ceux liés à la mesuredu niveau de douleur par les soignants. Les référents qualitéparticipent activement dans les services de soins à l’appropriationpar les professionnels des outils d’évaluation pour les patientscommunicants, à travers des rencontres thématiques et des misesen situation. L’appropriation des échelles d’hétéro-évaluation estévaluée sur le site de Charles Foix, mais pas sur le site de la PitiéSalpêtrière (qui représente 14,9 % des lits de SLD).

Oui


Une enquête douleur un jour donné a été conduite en 2013 surl’ensemble des services du Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière –Charles Foix. Elle mesure le taux de prévalence de la douleurchez les patients, la qualité de la prise en charge par lessoignants, l’évaluation de la douleur dans les 24 dernières heureset la satisfaction des patients.L’audit « Tenue du dossier patient », effectué tous les deux anssur la Pitié Salpêtrière, permet de mesurer le respect des


Oui

consignes en matière d’évaluation de la douleur. Sur le site deCharles Foix, un indicateur mensuel fait ressortir le tauxd'utilisation des échelles d'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d’améliorations sont identifiées par le CLUD enfonction des résultats des évaluations conduites. Un binômeréférent, médecin/référent qualité, a été mis en place dans lesservices. Des échelles validées ont été choisies au niveau du GHafin d’harmoniser les pratiques professionnelles. Des protocolestransversaux ont été élaborés pour la prise en charge de ladouleur. Une EPP est conduite sur la prise en charge de la douleursur les deux sites. Des formations ciblées sont dispensées avecélaboration d’un kit de formation pour une meilleure déclinaisondans les unités de soins.

Oui


Le GH Pitié Salpêtrière - Charles Foix s’implique dans les travauxdu CLUD central de l’AP–HP. Les CLUD des deux sitescollaborent et celui de Charles Foix participe aux réunions duCLUD du GH.Les membres du Centre d’étude et de traitement de la douleurchronique et de l'équipe mobile douleur soins palliatifs s’inscriventà différents congrès, comme celui de la Société française d’étudeet de traitement de la douleur (SFETD), soit en qualité d’auditeurs,soit à travers des communications. Le CLUD du GH a égalementproduit deux publications dans la presse spécialisée.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

L’accompagnement de la fin de vie et du décès est une priorité duplan stratégique de l’AP-HP. Le projet d’établissement prend encompte, dans « La promotion des bonnes pratiquesprofessionnelles », l’amélioration de la prise en charge despatients en fin de vie. Le Comité local de soins palliatifs (CLSP) apour mission de promouvoir l’information, la réflexion, l’élaborationde protocoles, la réflexion éthique et la recherche dans le domainedes soins palliatifs sur la Pitié Salpêtrière, avec en structureressource une équipe mobile et d’accompagnement en soinspalliatifs (UMASP). Un CLUD–SP et une équipe mobile douleursoins palliatifs (EMDSP) constituent le pendant de ce dispositif surle site de Charles Foix. Le GH dispose, sur la Pitié Salpêtrière, devingt lits identifiés (LISP) répartis sur onze services et d’une unitéde huit lits dédiés sur Charles Foix.

Partiellement

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

La personne de confiance est renseignée au plus près del’initiation du séjour ou à l’entrée sur la fiche rose appelée « Feuilled’identification du patient ».Dans les services confrontés à la fin de vie sur la Pitié Salpêtrière,comme en hépato-entérologie, en gériatrie, en

Cotation A


Partiellement

pneumologie, en réanimation médicale, ou aux urgences cérébro-vasculaires, des modalités de recueil des directives anticipéessont définies. Les volontés du patient relatives aux traitements etautres soins qui pourraient lui être délivrés en fin de vie sontrecherchées dans un espace-temps privilégié et singulier durant leséjour. Une réflexion conduite par le CLSP et le groupe «Réflexion éthique et déontologie » (RED) est en cours sur «Quand et comment aborder l’information avec le patient autour desdirectives anticipées ? ».Un formulaire appelé « Directives anticipées, nous sommes tousconcernés » sur Charles Foix reprend les fondamentaux desdirectives anticipées.Cependant, les professionnels rencontrés ont montré uneappropriation partielle de la notion de personne de confiance. Sison nom est souvent tracé sur la « Fiche d’identification du patient», la présence du formulaire institutionnel avec les signatures dupatient et de la personne désignée a rarement été retrouvée. Lesmodalités de recueil des directives anticipées ne sont paségalement reprises dans une procédure identifiée.

En grande partie

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Une plaquette dénommée « Fin de vie, vos droits, vos choix » aété élaborée par l’AP–HP sur « Comment rédiger ses directivesanticipées ? » et « Comment choisir sa personne de confiance ? ».Elle aborde également tous les aspects de la loi du 22 avril 2005.Le livret d’accueil de la Pitié Salpêtrière annexe à son chapitre «Vous souhaitez être assisté d’une personne de confiance » unformulaire de désignation de la personne de confiance. Uncartouche spécifique intitulé « S’exprimer » développe uneinformation sur « Transmettre des directives anticipées ». SurCharles Foix, le livret d’accueil porte à la connaissance despatients le même niveau d’information et un formulaire appelé «Directives anticipées, nous sommes tous concernés » reprend lesfondamentaux des directives anticipées.Néanmoins, la plaquette d’information de l’AP-HP n’a pas


En grande partie

été diffusée à l’ensemble des secteurs concernés.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les services assurant une prise en charge en fin de vie élaborentdes projets thérapeutiques personnalisés en associant le patient,et le cas échéant l’entourage. Ceux-ci s’établissent de façonpluridisciplinaire en réunion d’équipe, avec le concours deséquipes mobiles (EMASP et EMDSP) lors des situationscomplexes. Ces temps de concertation s’apparentent à des RCPet débouchent sur des propositions de prise en charge.Les équipes mobiles de la Pitié Salpêtrière et de Charles Foixaccompagnent les proches sur sollicitation des unités ou desfamilles, notamment avec l’appui de psychologues. Selon le cas,des groupes de parole ou des temps singuliers d’échange peuventêtre organisés avec les personnels confrontés à des prises encharge difficiles.Une « Charte d’engagement soins palliatifs des services dotés delits identifiés au sein du GH » engage entre autres les signatairesà l’accueil, l’écoute et au suivi des proches.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Les EMASP et EMDSP bénéficient de formations qualifiantes ensoins palliatifs type diplôme universitaire. Ces équipes dispensentelles-mêmes de nombreuses actions de formation auprès desprofessionnels confrontés à la fin de vie, sur des thématiquesdiverses comme « Les mécanismes de défense », « La relationmédecin/malade », « Le maniement des opiacés », « Cours sur lelong mourir », « Le toucher dans les soins », « La limitation etl’arrêt des soins », etc. Ces formations se déclinent sur desjournées dédiées. Ces thématiques font aussi l’objet de tempsd’échange avec les équipes mobiles au sein des unités à lademande des soignants.


Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Le CLSP de la Pitié Salpêtrière accompagne les services dans lamise en place d’une organisation qui prend en compte les besoinsdu patient tout au long de la maladie. Une démarche de «Proportionnalité du soin » en fonction de l’évolution de l’état desanté du malade est engagée. Les unités qui assurent la prise encharge des patients en soins palliatifs conduisent alors unestratégie tournée vers le confort et la détermination d’un niveaud’engagement thérapeutique optimal. Les temps de concertationpluriprofessionnelle s’apparentent à des RCP et débouchent surdes propositions de prise en charge. Les EMASP et EMDSP sontassociées à ces réflexions dans les cas complexes.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Des débriefings sont conduits après des prises en charge qui ontété déstabilisantes pour les équipes. Des groupes de parole oudes temps singuliers d’échange sont également organisés avecles personnels confrontés à des prises en charge difficiles. Cesactions sont menées le cas échéant avec l’appui despsychologues des EMASP et EMDSP.Des « débriefings d’urgence » sont, dans les cas extrêmes,organisés pour soutenir les équipes et contenir des situations decrise.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Le CLSP décline des formations à destination des soignants desservices ayant des lits identifiés en soins palliatifs (LISP). Celles-ciportent sur « Les missions des référents LISP », « La mise enœuvre de la démarche palliative dans les différents services » et «L’accueil et l’accompagnement des familles ».Des formations autour de « La loi Leonetti » sont dispensées parles EMASP et EMDSP du GH. Un « kit de formation » élaboré parl’EMDSP et la RED est à disposition des référents qui irriguent laformation au plus près des personnels de terrain. Il comprenddeux supports pédagogiques et un ensemble de documents remisaux stagiaires (plaquettes sur « Les dispositions de la loi du 22avril 2005 », « Rencontre éthique et déontologie », « Le mandat deprotection future », « La personne de confiance », etc.). Des fiches« Cas


Oui

cliniques loi Leonetti » consolident également ce kit.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Sur l’ensemble du GH, l’intervention des bénévoles est effective.La présentation de l’association « Jusqu’à la mort, accompagner lavie » (JALMALV) est intégrée au « Livret des associations de laPitié Salpêtrière ». Une fiche d’information à destination desfamilles intitulée « Plusieurs associations sont présentes à l’hôpitalCharles Foix : n’hésitez pas à les rencontrer » mentionnel’association JALMALV et renseigne sur les coordonnées de lapersonne à contacter. Des représentants des associationsd’accompagnement participent aux réunions du CLSP et de laRED.


Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

Le CLSP évalue la qualité de la prise en charge à travers desitems comme « Le niveau d’engagement thérapeutique » ou « Lesindications et modalités de la sédation en phase palliative ». Unedémarche d'évaluation spécifique des lits identifiés en soinspalliatifs a été conduite en mars/avril 2011. Des thèmes derecherche sont identifiés sur « La démarche palliative à la phaseaiguë des AVC » ou « L’étude des fonctions transversales ensoins palliatifs et en gérontologie (réponses de proximité etcompétences spécifiques) ». Une EPP appelée « Accompagner ledéveloppement de la démarche palliative sur la Pitié Salpêtrière »et une autre sur la « Prise en charge de la phase terminale àCharles Foix » sont conduites. Une demi-journée par an estorganisée sur l’analyse de cas cliniques pour évaluer la mise enœuvre de la loi Leonetti également sur Charles Foix.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Dans les unités recevant des patients en fin de vie, notammentcelles ayant des LISP et l’unité de lits dédiés, des discussionsassociant tous les acteurs de la prise en charge sont menées sur «La proportionnalité thérapeutique », « La


Oui

conduite d’un processus décisionnel en fin de vie », « Le juste soin» et « Le renoncement thérapeutique ». Des procédures delimitation thérapeutique sont en place dans les services desurgences vasculaires, en hépato-gastro-entérologie, réanimation,oncologie et pneumologie.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Le CLSP teste actuellement, à la suite de ses travaux surl’amélioration de la prise en charge de patients en fin de vie, desfiches d’aide à la décision sur la Pitié Salpêtrière. Il s’agitd’éléments de recueil d’information intitulés « Informationsdescriptives / directives anticipées » et « Réunion de concertation /conduite à tenir en cas d’aggravation ». Sur Charles Foix, à lasuite de l’EPP menée, une actualisation du protocole d’aide à laprescription a été réalisée. Des actions d’améliorations sontégalement finalisées et/ou engagées sur l’acculturation desnouveaux arrivants médicaux et paramédicaux, l’accueil etl’accompagnement des familles et l’élaboration d’une fiche «Sédation ». La mise en œuvre de ces actions est assurée par leCLSP et le CLUD–SP.



Critère 13.a - Santé mentalePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


Partiellement


En grande partie



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie


En grande partie


Oui


Oui



En grande partie


En grande partie



En grande partie




Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


L’accompagnement de la fin de vie et du décès est une priorité duplan stratégique de l’AP-HP. Le projet d’établissement prend encompte, dans « La promotion des bonnes pratiquesprofessionnelles », l’amélioration de la prise en charge despatients en fin de vie. Le Comité local de soins palliatifs (CLSP) apour mission de promouvoir l’information, la réflexion, l’élaborationde protocoles, la réflexion éthique et la recherche dans le domainedes soins palliatifs sur la Pitié Salpêtrière, avec en structureressource une équipe mobile et d’accompagnement en soinspalliatifs (UMASP). Un CLUD-SP et une équipe mobile douleursoins palliatifs (EMDSP) constituent le pendant de ce dispositif surle site de Charles Foix. Le GH dispose, sur la Pitié Salpêtrière, devingt lits identifiés (LISP) répartis sur onze services et d’une unitéde huit lits dédiés sur Charles Foix.

Partiellement


La personne de confiance est renseignée au plus près del’initiation du séjour ou à l’entrée sur la fiche rose appelée « Feuilled’identification du patient ».Les volontés du patient relatives aux traitements et autres soinsqui pourraient lui être délivrés en fin de vie sont

Cotation A


Partiellement

recherchées dans un espace-temps privilégié et singulier durant leséjour. Une réflexion conduite par le CLSP et le groupe «Réflexion éthique et déontologie » (RED) est en cours sur «Quand et comment aborder l’information avec le patient autour desdirectives anticipées ? ».Un formulaire appelé « Directives anticipées, nous sommes tousconcernés » sur Charles Foix reprend les fondamentaux desdirectives anticipées et les modalités de recueil.Cependant, dans les services confrontés à la fin de vie en SSR surla Pitié Salpêtrière, les modalités de recueil des directivesanticipées ne sont pas définies. De même, les professionnelsrencontrés ont montré une appropriation partielle de la notion depersonne de confiance. Si son nom est souvent tracé sur la «Fiche d’identification du patient », la présence du formulaireinstitutionnel avec les signatures du patient et de la personnedésignée a rarement été retrouvée. Les modalités de recueil desdirectives anticipées ne sont pas également reprises dans uneprocédure identifiée.

En grande partie


Une plaquette dénommée « Fin de vie, vos droits, vos choix » aété élaborée par l’AP–HP sur « Comment rédiger ses directivesanticipées » et « Comment choisir sa personne de confiance ».Elle aborde également tous les aspects de la loi du 22 avril 2005.Le livret d’accueil de la Pitié Salpêtrière annexe à son chapitre «Vous souhaitez être assisté d’une personne de confiance » unformulaire de désignation de la personne de confiance. Uncartouche spécifique intitulé « S’exprimer » développe uneinformation sur « Transmettre des directives anticipées ». SurCharles Foix, le livret d’accueil porte à la connaissance despatients le même niveau d’information et un formulaire appelé «Directives anticipées, nous sommes tous concernés » reprend lesfondamentaux des directives anticipées. Néanmoins, la plaquetted’information de l’AP-HP n’a pas été diffusée à l’ensemble dessecteurs concernés.



Oui


Les services assurant une prise en charge en fin de vie élaborentdes projets thérapeutiques personnalisés en associant le patient,et le cas échéant l’entourage. Ceux-ci s’établissent de façonpluridisciplinaire en réunion d’équipe, avec le concours deséquipes mobiles (EMASP et EMDSP) lors des situationscomplexes. Ces temps de concertation s’apparentent à des RCPet débouchent sur des propositions de prise en charge.Les équipes mobiles de la Pitié Salpêtrière et Charles Foixaccompagnent les proches sur sollicitation des unités ou desfamilles, notamment avec l’appui de psychologues. Selon le cas,des groupes de parole ou des temps singuliers d’échange peuventêtre organisés avec les personnels confrontés à des prises encharge difficiles.Une « Charte d’engagement soins palliatifs des services dotés delits identifiés au sein du GH » engage entre autres les signatairesà l’accueil, l’écoute et au suivi des proches.

Oui


Les EMASP et EMDSP bénéficient de formations qualifiantes ensoins palliatifs type diplôme universitaire. Ces équipes dispensentelles-mêmes de nombreuses actions de formation auprès desprofessionnels confrontés à la fin de vie, sur des thématiquesdiverses. Ces formations se déclinent sur des journées dédiées.Ces thématiques font aussi l’objet de temps d’échange avec leséquipes mobiles au sein des unités à la demande des soignants.

Oui


Le CLSP de la Pitié Salpêtrière accompagne les services dans lamise en place d’une organisation qui prend en compte les besoinsdu patient tout au long de la maladie. Une démarche de «Proportionnalité du soin » en fonction de l’évolution de l’état desanté du malade est engagée. Les unités qui assurent la prise encharge des patients en soins palliatifs conduisent alors unestratégie tournée vers le confort et la détermination d’un niveaud’engagement thérapeutique optimal. Les temps de concertationpluriprofessionnelle s’apparentent à des RCP et débouchent surdes propositions de prise en charge. Les EMASP et EMDSP sontassociées à ces


Oui

réflexions dans les cas complexes.

Oui



Oui


Le CLSP décline des formations à destination des soignants desservices ayant des lits identifiés en soins palliatifs (LISP). Celles-ciportent sur « Les missions des référents LISP », « La mise enœuvre de la démarche palliative dans les différents services » et «L’accueil et l’accompagnement des familles ».Des formations autour de « La loi Leonetti » sont dispensées parles EMASP et EMDSP du GH. Un « kit de formation », élaboré parl’EMDSP et la RED, est à disposition des référents qui irriguent laformation au plus près des personnels de terrain. Il comprenddeux supports pédagogiques et un ensemble de documents remisaux stagiaires (plaquettes sur « Les dispositions de la loi du 22avril 2005 », « Rencontre éthique et déontologie », « Le mandat deprotection future », « La personne de confiance », etc.). Des fiches« Cas cliniques loi Leonetti » consolident également ce kit.

Oui


Sur l’ensemble du GH, l’intervention des bénévoles est effective.La présentation de l’association « Jusqu’à la mort, accompagner lavie » (JALMALV) est intégrée au « Livret des associations de laPitié Salpêtrière ». Une fiche d’information à destination desfamilles, intitulée « Plusieurs associations sont présentes àl’hôpital Charles Foix : n’hésitez pas à les rencontrer », mentionnel’association JALMALV et renseigne


Oui

sur les coordonnées de la personne à contacter. Desreprésentants des associations d’accompagnement participent auxréunions du CLSP et de la RED.


Oui


Le CLSP évalue la qualité de la prise en charge à travers desitems comme « Le niveau d’engagement thérapeutique » ou « Lesindications et modalités de la sédation en phase palliative ». Desthèmes de recherche sont identifiés sur « La démarche palliative àla phase aiguë des AVC » ou « L’étude des fonctionstransversales en soins palliatifs et en gérontologie (réponses deproximité et compétences spécifiques) ». Des EPP sont conduites.Une demi-journée par an est organisée sur l’analyse de cascliniques pour évaluer la mise en œuvre de la loi Leonettiégalement sur Charles Foix.

Oui


Dans les unités recevant des patients en fin de vie, notammentcelles ayant des LISP et l’unité de lits dédiés, des discussionsassociant tous les acteurs de la prise en charge sont menées sur «La proportionnalité thérapeutique », « La conduite d’un processusdécisionnel en fin de vie », « Le juste soin » et « Le renoncementthérapeutique ».

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Le CLSP teste actuellement, à la suite de ses travaux surl’amélioration de la prise en charge de patients en fin de vie, desfiches d’aide à la décision sur la Pitié Salpêtrière. Il s’agitd’éléments de recueil d’information intitulés « Informationsdescriptives / directives anticipées » et « Réunion de concertation /conduite à tenir en cas d’aggravation ». Sur Charles Foix, à lasuite de l’EPP menée en SLD à l’initiative du CLUD-SP, uneactualisation du protocole d’aide à la prescription a été réalisée.Des actions d’améliorations sont également finalisées et/ouengagées sur l’acculturation des nouveaux arrivants médicaux etparamédicaux, l’accueil et l’accompagnement des familles etl’élaboration d’une fiche « Sédation ». La mise en œuvre de cesactions est assurée par


Oui

le CLSP et le CLUD-SP.



Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


L’accompagnement de la fin de vie et du décès est une priorité duplan stratégique de l’AP-HP. Le projet d’établissement prend encompte, dans « La promotion des bonnes pratiquesprofessionnelles », l’amélioration de la prise en charge despatients en fin de vie. Le Comité local de soins palliatifs (CLSP) apour mission de promouvoir l’information, la réflexion, l’élaborationde protocoles, la réflexion éthique et la recherche dans le domainedes soins palliatifs sur la Pitié Salpêtrière, avec en structureressource une équipe mobile et d’accompagnement en soinspalliatifs (UMASP). Un CLUD-SP et une équipe mobile douleursoins palliatifs (EMDSP) constituent le pendant de ce dispositif surle site de Charles Foix. Le GH dispose, sur la Pitié Salpêtrière, devingt lits identifiés (LISP) répartis sur onze services et d’une unitéde huit lits dédiés sur Charles Foix.

Partiellement


La personne de confiance est renseignée au plus près del’initiation du séjour ou à l’entrée sur la fiche rose appelée « Feuilled’identification du patient ». Les volontés du patient relatives auxtraitements et autres soins qui pourraient lui être délivrés en fin devie sont recherchées dans un espace-

Cotation A


Partiellement

temps privilégié et singulier durant le séjour. Une réflexionconduite par le CLSP et le groupe « Réflexion éthique etdéontologie » (RED) est en cours sur « Quand et commentaborder l’information avec le patient autour des directivesanticipées ? ».Un formulaire appelé « Directives anticipées, nous sommes tousconcernés » sur Charles Foix reprend les fondamentaux desdirectives anticipées.Cependant, dans les services confrontés à la fin de vie en SLD surla Pitié Salpêtrière, les modalités de recueil des directivesanticipées ne sont pas définies. De même, les professionnelsrencontrés ont montré une appropriation partielle de la notion depersonne de confiance. Si son nom est souvent tracé sur la «Fiche d’identification du patient », la présence du formulaireinstitutionnel avec les signatures du patient et de la personnedésignée a rarement été retrouvée. Les modalités de recueil desdirectives anticipées ne sont pas également reprises dans uneprocédure identifiée.

En grande partie


Une plaquette dénommée « Fin de vie, vos droits, vos choix » aété élaborée par l’AP–HP sur « Comment rédiger ses directivesanticipées » et « Comment choisir sa personne de confiance ».Elle aborde également tous les aspects de la loi du 22 avril 2005.Le livret d’accueil de la Pitié Salpêtrière annexe à son chapitre «Vous souhaitez être assisté d’une personne de confiance » unformulaire de désignation de la personne de confiance. Uncartouche spécifique intitulé « S’exprimer » développe uneinformation sur « Transmettre des directives anticipées ». SurCharles Foix, le livret d’accueil porte à la connaissance despatients le même niveau d’information et un formulaire appelé «Directives anticipées, nous sommes tous concernés » reprend lesfondamentaux des directives anticipées.Néanmoins, la plaquette d’information de l’AP-HP n’a pas étédiffusée à l’ensemble des secteurs concernés.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats245GROUPE HOSPITALIER PITIE SALPETRIERE (AP-HP) / 750100125 / MAI 2014

Oui


Les services assurant une prise en charge en fin de vie élaborentdes projets thérapeutiques personnalisés en associant le patient,et le cas échéant l’entourage. Ceux-ci s’établissent de façonpluridisciplinaire en réunion d’équipe, avec le concours deséquipes mobiles (EMASP et EMDSP) lors des situationscomplexes. Ces temps de concertation s’apparentent à des RCPet débouchent sur des propositions de prise en charge.Les équipes mobiles de la Pitié Salpêtrière et de Charles Foixaccompagnent les proches sur sollicitation des unités ou desfamilles, notamment avec l’appui de psychologues. Selon le cas,des groupes de parole ou des temps singuliers d’échange peuventêtre organisés avec les personnels confrontés à des prises encharge difficiles.Une « Charte d’engagement soins palliatifs des services dotés delits identifiés au sein du GH » engage entre autres les signatairesà l’accueil, l’écoute et au suivi des proches.

Oui


Les EMASP et EMDSP bénéficient de formations qualifiantes ensoins palliatifs type diplôme universitaire. Ces équipes dispensentelles-mêmes de nombreuses actions de formation auprès desprofessionnels confrontés à la fin de vie, sur des thématiquesdiverses. Ces formations se déclinent sur des journées dédiées.Ces thématiques font aussi l’objet de temps d’échange avec leséquipes mobiles au sein des unités à la demande des soignants.

Oui


Le CLSP de la Pitié Salpêtrière accompagne les services dans lamise en place d’une organisation qui prend en compte les besoinsdu patient tout au long de la maladie. Une démarche de «Proportionnalité du soin » en fonction de l’évolution de l’état desanté du malade est engagée. Les unités qui assurent la prise encharge des patients en soins palliatifs conduisent alors unestratégie tournée vers le confort et la détermination d’un niveaud’engagement thérapeutique optimal. Les temps de concertationpluriprofessionnelle s’apparentent à des RCP et débouchent surdes propositions de prise en charge. Les EMASP et EMDSP sontassociées à ces


Oui

réflexions dans les cas complexes.

Oui



Oui


Le CLSP décline des formations à destination des soignants desservices ayant des lits identifiés en soins palliatifs (LISP). Celles-ciportent sur « Les missions des référents LISP », « La mise enœuvre de la démarche palliative dans les différents services » et «L’accueil et l’accompagnement des familles ».Des formations autour de « La loi Leonetti » sont dispensées parles EMASP et EMDSP du GH. Un « kit de formation » élaboré parl’EMDSP et la RED est à disposition des référents qui irriguent laformation au plus près des personnels de terrain. Il comprenddeux supports pédagogiques et un ensemble de documents remisaux stagiaires (plaquettes sur « Les dispositions de la loi du 22avril 2005 », « Rencontre éthique et déontologie », « Le mandat deprotection future », « La personne de confiance », etc.). Des fiches« Cas cliniques loi Leonetti » consolident également ce kit.

Oui


Sur l’ensemble du GH, l’intervention des bénévoles est effective.La présentation de l’association « Jusqu’à la mort, accompagner lavie » (JALMALV) est intégrée au « Livret des associations de laPitié Salpêtrière ». Une fiche d’information à destination desfamilles, intitulée « Plusieurs associations sont présentes àl’hôpital Charles Foix : n’hésitez pas à les rencontrer », mentionnel’association JALMALV et renseigne


Oui

sur les coordonnées de la personne à contacter. Desreprésentants des associations d’accompagnement participent auxréunions du CLSP et de la RED.


Oui


Le CLSP évalue la qualité de la prise en charge à travers desitems comme « Le niveau d’engagement thérapeutique » ou « Lesindications et les modalités de la sédation en phase palliative ».Des thèmes de recherche sont identifiés sur « La démarchepalliative à la phase aiguë des AVC » ou « L’étude des fonctionstransversales en soins palliatifs et en gérontologie (réponses deproximité et compétences spécifiques) ». Une EPP appelée «Accompagner le développement de la démarche palliative sur laPitié Salpêtrière » et une autre sur la « Prise en charge de laphase terminale en SLD à Charles Foix » sont conduites. Unedemi-journée par an est organisée sur l’analyse de cas cliniquespour évaluer la mise en œuvre de la loi Leonetti également surCharles Foix.

Oui


Dans les unités recevant des patients en fin de vie, notammentcelles ayant des LISP et l’unité de lits dédiés, des discussionsassociant tous les acteurs de la prise en charge sont menées sur «La proportionnalité thérapeutique », « La conduite d’un processusdécisionnel en fin de vie », « Le juste soin » et « Le renoncementthérapeutique ».

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Le CLSP teste actuellement, à la suite de ses travaux surl’amélioration de la prise en charge de patients en fin de vie, desfiches d’aide à la décision sur la Pitié Salpêtrière. Il s’agitd’éléments de recueil d’information intitulés « Informationsdescriptives / directives anticipées » et « Réunion de concertation /conduite à tenir en cas d’aggravation ». Sur Charles Foix, à lasuite de l’EPP menée en SLD à l’initiative du CLUD-SP, uneactualisation du protocole d’aide à la prescription a été réalisée.Des actions d’améliorations sont également finalisées et/ouengagées sur l’acculturation des


Oui

nouveaux arrivants médicaux et paramédicaux, l’accueil etl’accompagnement des familles et l’élaboration d’une fiche «Sédation ». La mise en œuvre de ces actions est assurée par leCLSP et le CLUD-SP.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Dans l’attente du déploiement d’un dossier patient uniqueinformatisé (projet AP-HP), la structuration du dossier patient obéità des modalités multiples sur l’ensemble du GH.Sur Charles Foix, le dossier de soins et les prescriptionsmédicales sont informatisés. Le dossier médical est au formatpapier. La procédure « Utilisation du dossier de soins avec lelogiciel dédié » détermine les responsabilités de chacun et lefonctionnement du dossier de soins.Sur Pitié Salpêtrière, la situation est plus hétérogène. Les dossiersmédicaux et de soins en version papier et informatisée cohabitentdans les différents services et pôles. Certains, comme lacardiologie ou les réanimations, sont informatisés, d’autres commela chirurgie vasculaire restent sous format papier. Certains sontuniquement concernés par l’informatisation de la prescriptionmédicamenteuse ou d’examens complémentaires. De nombreuxsecteurs d’activité ont développé des dossiers de spécialité dansle cadre institutionnel accompagné par le service d’information duGH. Cependant, l’utilisation successive, sur un même

Cotation C


En grande partie

parcours patient, de dossiers papier et/ou informatisés génère denombreuses interfaces susceptibles d’augmenter le risque d’erreurde transmission des données nécessaires à la continuité de laprise en charge. Une organisation destinée à maîtriser ce risque aété mise en place.Globalement, l’évaluation fournie par l’établissement montre quel’informatisation des dossiers patients impacte, à des degrésdivers, la moitié des lits du Groupe.Il existe des procédures définissant les règles pour tous lesaspects relatifs à la tenue du dossier : « Responsabilités et règlesrelatives à la tenue du dossier patient » pour l’ensemble duGroupe et « Dossier patient : règles de tenue et d'archivage » pourle site Charles Foix.L’établissement met en œuvre un processus d’information desprofessionnels (y compris intervenants extérieurs) sur les règlesen place. Le dispositif d'information est structuré, maisl’appropriation reste inégale suivant les services.Les règles de tenue du dossier sont accessibles auxprofessionnels concernés sous format papier ou informatisé, maisceux-ci ont parfois du mal à retrouver les procédures dans lesystème documentaire.

En grande partie

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les éléments du dossier patient qui sont informatisés sontprotégés par des codes d’accès délivrés aux soignants etmédecins habilités qui signent des chartes d’utilisation desressources informatiques.L’accès au dossier papier des patients hospitalisés est organisé,mais incomplètement formalisé dans tous les services. Durant lavisite, l’établissement a établi une procédure type de « Circuit dupatient dans le service », précisant notamment les habilitationsd’accès au dossier papier. Il est prévu de l’adapter et de la diffuserdans l’ensemble des secteurs d’activité.Les procédures d’archivage précisent les règles d’accès auxdossiers des patients sortis. L’établissement met en œuvre unprocessus d’information des professionnels sur les règles enplace, mais l’appropriation reste inégale suivant les services.


En grande partie

Les documents, lorsqu’ils existent, sont accessibles auxprofessionnels concernés sous format papier ou informatisé.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 67 % avec un intervalle de confiance à95 % [62 % – 72 %] pour la campagne de recueil 2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

L'établissement met en œuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l’établissement et avec lescorrespondants externes. Les modalités de communication sontconnues et utilisées, mais incomplètement formalisées dans tousles services. Durant la visite, l’établissement a établi uneprocédure type de « Circuit du patient dans le service », précisantnotamment les modalités de communication du dossier papierentre professionnels. Il est prévu de l’adapter et de la diffuser dansl’ensemble des secteurs d’activité.Lors de transfert de patients entre services pour examens oumutations, les dossiers papier accompagnent les patients. Lesrésultats d’analyses biologiques, d’examens radiologiques et lesCR de RCP d’oncologie sont partagés sur des applicationsdédiées dont l’accès est restreint aux personnels habilités.Concernant les dossiers archivés, la gestion est assurée soit par leService central de gestion des dossiers médicaux, soit par lesservices avec, dans les deux cas, des chartes ou des procéduresdéfinissant les conditions d’accès et de circulation des dossiers. Lelogiciel de traçabilité des mouvements de dossiers estopérationnel sur le site Charles Foix et en cours de déploiementsur le site Pitié Salpêtrière avec l’objectif d’une centralisationcomplète de la gestion des mouvements des dossiers.Un grand nombre de CRH et lettres de sortie des patients


En grande partie

sont basculés vers une base de données accessible 24h/24 auxprofessionnels de l’établissement habilités. Un suivi des taux debasculement par service est en place. Cependant, cette base n’estpas accessible aux correspondants externes.Cette situation est confirmée par la valeur de l’indicateur « Hôpitalnumérique » associé en référence au seuil de progression aumoment de la visite.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation sous la formed’un audit interne annuel du dossier patient réalisé depuis 2010. Ilrecueille l'indicateur « Hôpital numérique » au jour de la visite.

En grande partie

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'améliorations sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier patient. Ellesportent sur l’amélioration des indicateurs de suivi considéréscomme insuffisants, l’informatisation du dossier patient, lacentralisation de la gestion de l’archivage et la productionexhaustive des CRH. La coordination et le suivi de leur mise enœuvre sont structurés. Le taux de bascule global des CRH etlettres de sortie dans l’application dédiée s’établit à 70 %.L’établissement identifie néanmoins de réelles marges deprogression.



Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient


En grande partie


Dans l’attente du déploiement d’un dossier patient uniqueinformatisé (projet AP-HP), la structuration du dossier patient obéità des modalités multiples sur l’ensemble du GH.Sur le site de Charles Foix, le dossier de soins et les prescriptionsmédicales sont informatisés. Le dossier médical est, par ailleurs,au format papier. La procédure « Utilisation du dossier de soinsavec le logiciel dédié » détermine les responsabilités de chacun etle fonctionnement du dossier de soins.Sur le site Pitié Salpêtrière, le dossier patient est au format papieren dehors de la prescription médicamenteuse qui est informatisée.Il existe des procédures définissant les règles pour tous lesaspects relatifs à la tenue du dossier : « Responsabilités et règlesrelatives à la tenue du dossier patient » pour l’ensemble duGroupe et « Dossier patient : règles de tenue et d'archivage » pourle site Charles Foix.L’établissement met en œuvre un processus d’information desprofessionnels (y compris intervenants extérieurs) sur

Cotation B


En grande partie

les règles en place. Le dispositif d'information est structuré, maisl’appropriation reste inégale suivant les services.Les règles de tenue du dossier sont accessibles auxprofessionnels concernés sous format papier ou informatisé, maisceux-ci ont parfois du mal à retrouver les procédures dans lesystème documentaire.

En grande partie


Les éléments du dossier patient qui sont informatisés sontprotégés par des codes d’accès délivrés aux soignants etmédecins habilités qui signent des chartes d’utilisation desressources informatiques.L’accès au dossier papier des patients hospitalisés est organisé,mais incomplètement formalisé dans tous les services. Durant lavisite, l’établissement a établi une procédure type de « Circuit dupatient dans le service » précisant notamment les habilitationsd’accès au dossier papier. Il est prévu de l’adapter et de la diffuserdans l’ensemble des secteurs d’activité.Les procédures d’archivage précisent les règles d’accès auxdossiers des patients sortis. L’établissement met en œuvre unprocessus d’information des professionnels sur les règles enplace, mais l’appropriation reste inégale suivant les services.Les documents, lorsqu’ils existent, sont accessibles auxprofessionnels concernés sous format papier ou informatisé.


Oui


Compte tenu de la valeur moyenne de l'indicateur « Tenue dudossier patient » de 70,5 % pour la campagne de recueil 2011.- Pitié Salpêtrière : 70 % avec un intervalle de confiance à 95 %[65 % - 76 %].- Charles Foix : 71 % avec un intervalle de confiance à 95 % [68 %- 75 %].L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.


En grande partie


L'établissement met en œuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l’établissement et avec lescorrespondants externes. Les modalités de communication sontconnues et utilisées, mais incomplètement formalisées dans tousles services. Durant la visite, l’établissement a établi uneprocédure type de « Circuit du patient dans le service », précisantnotamment les modalités de communication du dossier papierentre professionnels. Il est prévu de l’adapter et de la diffuser dansl’ensemble des secteurs d’activité.Lors de transfert de patients entre services pour examens oumutations, les dossiers papier accompagnent les patients. Lesrésultats d’analyses biologiques et d’examens radiologiques sontpartagés sur des applications dédiées dont l’accès est restreintaux personnels habilités.Concernant les dossiers archivés, la gestion est assurée soit par leService central de gestion des dossiers médicaux, soit par lesservices avec, dans les deux cas, des chartes ou des procéduresdéfinissant les conditions d’accès et de circulation des dossiers. Lelogiciel de traçabilité des mouvements de dossiers estopérationnel sur le site CF et en cours de déploiement sur le sitePSL avec l’objectif d’une centralisation complète de la gestion desmouvements des dossiers.Un grand nombre de CRH et lettres de sortie des patients sontbasculés vers une base de données accessible 24h/24 auxprofessionnels de l’établissement habilités. Un suivi des taux debasculement par service est en place. Toutefois, cette base n’estpas accessible aux correspondants externes. Cette situation estconfirmée par la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique »associé en référence au seuil de progression au moment de lavisite.



Oui


L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation sous la formed’un audit interne annuel du dossier patient réalisé depuis 2010. Ilrecueille l'indicateur « Hôpital numérique » associé au jour de lavisite.

En grande partie





Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


En grande partie


Dans l’attente du déploiement d’un dossier patient uniqueinformatisé (projet AP-HP), la structuration du dossier patient restevariable sur l’ensemble du GH.Sur le site de Charles Foix, le dossier de soins et les prescriptionsmédicales sont informatisés. Le dossier médical est au formatpapier. La procédure « Utilisation du dossier de soins avec lelogiciel dédié » détermine les responsabilités de chacun et lefonctionnement du dossier de soins.Sur le site Pitié Salpêtrière, le dossier patient est au format papieren dehors de la prescription médicamenteuse qui est informatisée.Il existe des procédures définissant les règles pour tous lesaspects relatifs à la tenue du dossier : « Responsabilités et règlesrelatives à la tenue du dossier patient » pour l’ensemble duGroupe et « Dossier patient : règles de tenue et d'archivage » pourle site Charles Foix.L’établissement met en œuvre un processus d’information desprofessionnels (y compris intervenants extérieurs) sur les règlesen place. Le dispositif d'information est structuré,

Cotation C


En grande partie

mais l’appropriation reste inégale suivant les services.Les règles de tenue du dossier sont accessibles auxprofessionnels concernés sous format papier ou informatisé, maisceux-ci ont parfois du mal à retrouver les procédures dans lesystème documentaire.

En grande partie


Les éléments du dossier patient qui sont informatisés sontprotégés par des codes d’accès délivrés aux soignants etmédecins habilités qui signent des chartes d’utilisation desressources informatiques.L’accès au dossier papier des patients hospitalisés est organisé,mais incomplètement formalisé dans tous les services. Durant lavisite, l’établissement a établi une procédure type de « Circuit dupatient dans le service », précisant notamment les habilitationsd’accès au dossier papier. Il est prévu de l’adapter et de la diffuserdans l’ensemble des secteurs d’activité.Les procédures d’archivage précisent les règles d’accès auxdossiers des patients sortis. L’établissement met en œuvre unprocessus d’information des professionnels sur les règles enplace, mais l’appropriation reste inégale suivant les services.Les documents, lorsqu’ils existent, sont accessibles auxprofessionnels concernés sous format papier ou informatisé.


En grande partie


Compte tenu de la classe de l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 75 % avec un intervalle de confiance à95 % [71 % – 78 %] pour la campagne de recueil 2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.

En grande partie


L'établissement met en œuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l’établissement et avec lescorrespondants externes. Les modalités de communication sontconnues et utilisées, mais incomplètement formalisées dans tousles services. Durant la visite, l’établissement a établi uneprocédure type de « Circuit du patient dans le service », précisantnotamment les


En grande partie

modalités de communication du dossier papier entreprofessionnels. Il est prévu de l’adapter et de la diffuser dansl’ensemble des secteurs d’activité.Lors de transfert de patients entre services pour examens oumutations, les dossiers papier accompagnent les patients. Lesrésultats d’analyses biologiques, d’examens radiologiques et lesCR de RCP d’oncologie (SSR oncologique) sont partagés sur desapplications dédiées dont l’accès est restreint aux personnelshabilités.Concernant les dossiers archivés, la gestion est assurée soit par leService central de gestion des dossiers médicaux, soit par lesservices avec, dans les deux cas, des chartes ou des procéduresdéfinissant les conditions d’accès et de circulation des dossiers. Lelogiciel de traçabilité des mouvements de dossiers estopérationnel sur le site Charles Foix et en cours de déploiementsur le site Pitié Salpêtrière avec l’objectif d’une centralisationcomplète de la gestion des mouvements des dossiers.Un grand nombre de CRH et lettres de sortie des patients sontbasculés vers une base de données accessible 24h/24 auxprofessionnels de l’établissement habilités. Un suivi des taux debasculement par service est en place. Toutefois, cette base n’estpas accessible aux correspondants externes. Cette situation estconfirmée par la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique »associé en référence au seuil de progression au moment de lavisite.


Oui


L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation sous la formed’un audit interne annuel du dossier patient réalisé depuis 2010.

En grande partie


Des actions d'améliorations sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier patient. Ellesportent sur l’amélioration des indicateurs de suivi considéréscomme insuffisants, l’informatisation du dossier patient, lacentralisation de la gestion de l’archivage


En grande partie

et la production exhaustive des CRH. La coordination et le suivi deleur mise en œuvre sont structurés. Le taux de bascule global desCRH et lettres de sortie dans l’application dédiée s’établit à 70 %.L’établissement identifie néanmoins de réelles marges deprogression.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


En grande partie


Dans l’attente du déploiement d’un dossier patient uniqueinformatisé (projet AP-HP), la structuration du dossier patientrépond à des modalités multiples sur l’ensemble du GH.Sur le site de Charles Foix, le dossier de soins et les prescriptionsmédicales sont informatisés. Le dossier médical est au formatpapier. La procédure « Utilisation du dossier de soins avec lelogiciel dédié » détermine les responsabilités de chacun et lefonctionnement du dossier de soins.Sur le site Pitié Salpêtrière, le dossier patient est au format papieren dehors de la prescription médicamenteuse qui est informatisée.Il existe des procédures définissant les règles pour tous lesaspects relatifs à la tenue du dossier : « Responsabilités et règlesrelatives à la tenue du dossier patient » pour l’ensemble duGroupe et « Dossier patient : règles de tenue et d'archivage » pourle site Charles Foix.L’établissement met en œuvre un processus d’information desprofessionnels (y compris intervenants extérieurs) sur

Cotation C


En grande partie

les règles en place. Le dispositif d'information est structuré, maisl’appropriation reste inégale suivant les services.Les règles de tenue du dossier sont accessibles auxprofessionnels concernés sous format papier ou informatisé, maisceux-ci ont parfois du mal à retrouver les procédures dans lesystème documentaire.

En grande partie


Les éléments du dossier patient qui sont informatisés sontprotégés par des codes d’accès délivrés aux soignants etmédecins habilités qui signent des chartes d’utilisation desressources informatiques.L’accès au dossier papier des patients hospitalisés est organisé,mais incomplètement formalisé dans tous les services. Durant lavisite, l’établissement a établi une procédure type de « Circuit dupatient dans le service » précisant notamment les habilitationsd’accès au dossier papier. Il est prévu de l’adapter et de la diffuserdans l’ensemble des secteurs d’activité.Les procédures d’archivage précisent les règles d’accès auxdossiers des patients sortis. L’établissement met en œuvre unprocessus d’information des professionnels sur les règles enplace, mais l’appropriation reste inégale suivant les services.Les documents, lorsqu’ils existent, sont accessibles auxprofessionnels concernés sous format papier ou informatisé.


En grande partie


L'établissement met en place une organisation permettant àl'ensemble des intervenants la traçabilité des éléments constitutifsde l'ensemble des étapes (diagnostiques, thérapeutiques,administratives, etc.) de la prise en charge du patient. Les dossiersconsultés comprennent les éléments attendus (élémentsadministratifs, observations cliniques, résultats d'examensparacliniques) organisés et accessibles.Depuis 2010, un audit interne annuel du dossier patient est réaliséà partir de 10 dossiers tirés au sort dans chaque service. Lenombre de critères explorés a été allégé avec une attentionparticulière à l’évaluation quantitative et qualitative


En grande partie

de la production de CRH. Les lits de SLD sont concernés par cetaudit. Cependant, les résultats fournis par pôles d’activité et sitesne permettent pas d’évaluer précisément la qualité du contenu dudossier de manière spécifique pour cette prise en charge.

En grande partie


L'établissement met en œuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l’établissement et avec lescorrespondants externes. Les modalités de communication sontconnues et utilisées, mais incomplètement formalisées dans tousles services. Durant la visite, l’établissement a établi uneprocédure type de « Circuit du patient dans le service », précisantnotamment les modalités de communication du dossier papierentre professionnels. Il est prévu de l’adapter et de la diffuser dansl’ensemble des secteurs d’activité.Lors de transfert de patients entre services pour examens oumutations, les dossiers papier accompagnent les patients. Lesrésultats d’analyses biologiques et d’examens radiologiques sontpartagés sur des applications dédiées dont l’accès est restreintaux personnels habilités.Concernant les dossiers archivés, la gestion est assurée soit par leService central de gestion des dossiers médicaux, soit par lesservices avec, dans les deux cas, des chartes ou des procéduresdéfinissant les conditions d’accès et de circulation des dossiers. Lelogiciel de traçabilité des mouvements de dossiers estopérationnel sur le site Charles Foix et en cours de déploiementsur le site Pitié Salpêtrière avec l’objectif d’une centralisationcomplète de la gestion des mouvements des dossiers.Un grand nombre de CRH et lettres de sortie des patients sontbasculés vers une base de données accessible 24h/24 auxprofessionnels de l’établissement habilités. Un suivi des taux debasculement par service est en place. Toutefois, cette base n’estpas accessible aux correspondants externes. Cette situation estconfirmée par la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique »associé en référence au seuil de progression au moment de lavisite.



Oui


L'évaluation porte sur la gestion du dossier patient au regard desrègles mises en place et des résultats d'indicateurs issus d’unaudit interne annuel du dossier patient réalisé, depuis 2010, àpartir de 10 dossiers tirés au sort dans chaque service avec uneattention particulière à l’évaluation quantitative et qualitative de laproduction de CRH. Le dispositif d'évaluation est structuré pourl'ensemble des prises en charge.

En grande partie





Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement organise l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation.Les modalités standard et spécifiques d'accès au dossier sontdéfinies dans une procédure : « Demande d'accès au dossiermédical », validée en octobre 2012, commune à l’ensemble duGH. Le patient a la possibilité de demander la communication deson dossier auprès de la direction ou directement auprès desservices. Un outil informatique, utilisé par le chargé des relationsavec les usagers, permet le suivi des demandes.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L’établissement met en œuvre un processus d’information dupatient sur les droits d'accès à son dossier.Le dispositif d'information est déployé dans l'ensemble dessecteurs d'activité concernés utilisant les divers moyens decommunication en direction du patient et de son entourage : livretd’accueil du patient, affiches, Charte du patient hospitalisé, sitesInternet du GH et de l’AP-HP.

Cotation C


Partiellement

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi des délaisde transmission des dossiers.Le rapport d’activité 2012 de la CRUQPC fait état d’un délaimoyen de transmission de 46 jours sur le site Pitié Salpêtrière(PSL) toutes prises en charge confondues. Sur le site Charles Foix(CF), le délai de transmission des dossiers de moins de cinq ansest de 16 jours, celui pour les dossiers de plus de cinq ans est de42 jours. Le délai maximum pour un dossier de moins de cinq ansa été de 90 jours, 197 jours pour un dossier de plus de cinq ans.Sur les premiers mois de 2013, en court séjour, le délai moyen detransmission des dossiers de moins de cinq ans est de 43 jourssur le site PSL et de cinq jours sur le site CF.Pour les dossiers de plus de cinq ans, le délai moyen detransmission est de 42 jours sur le site PSL et de 14 jours sur lesite CF.Le chargé des relations avec les usagers assure le suivi desdemandes et contribue au respect des délais de communicationdes dossiers.


En grande partie

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Un projet d’informatisation du circuit des demandes decommunication des dossiers est en cours de déploiement dans lessecteurs d’activité. La formation des utilisateurs a été réalisée surle site de Charles Foix. Elle est programmée sur le site de la PitiéSalpêtrière. Ce dispositif doit permettre la généralisation d’unmeilleur suivi des délais de réponse, de manière à mieux cibler lesservices qui nécessitent la mise en place d’actions d’améliorationscomme, par exemple, des moyens matériels et/ou humainssupplémentaires pour faire face à une éventuelle accumulationdes demandes. Ainsi, en 2013, un agent a été dédié au traitementdes demandes de dossiers dans le service d’orthopédie, ce qui aentraîné une diminution significative du délai de transmission desdossiers.Sur l’ensemble des services concernés, la tendance est àl’amélioration des indicateurs avec, en août 2013, un délai d’accèsmoyen de 32 jours pour les dossiers de moins de cinq


En grande partie

ans et de 16 jours pour les dossiers de plus de cinq ans.Cependant, ce dispositif n’est pas encore opérationnel surl’ensemble des secteurs d’activité.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

L’établissement met en œuvre un processus d’information de laCRUQPC sur les données relatives à l'accès du patient à sondossier : nombre de demandes d'accès au dossier, délais detransmission des dossiers aux patients. La CRUQPC est associéeau suivi des actions d'améliorations.



Critère 14.b - Santé mentaleAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Cotation C


Partiellement


L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi des délaisde transmission des dossiers.Le rapport d’activité 2012 de la CRUQPC fait état d’un délaimoyen de transmission de 46 jours sur le site Pitié Salpêtrière(PSL) toutes prises en charge confondues. Sur le site Charles Foix(CF), le délai de transmission des dossiers de moins de cinq ansest de 16 jours, celui pour les dossiers de plus de cinq ans est de42 jours. Le délai maximum pour un dossier de moins de cinq ansa été de 90 jours, 197 jours pour un dossier de plus de cinq ans.Sur les premiers mois de 2013, en santé mentale, le délai moyende transmission des dossiers de moins de cinq ans est de 31 jourssur le site PSL. Il n’existe pas de demande sur le site CF.Pour les dossiers de plus de cinq ans, le délai moyen detransmission est de 41 jours sur le site PSL. Il n’existe pas dedemande sur le site CF.Le chargé des relations avec les usagers assure le suivi desdemandes et contribue au respect des délais de communicationdes dossiers.


En grande partie


Un projet d’informatisation du circuit des demandes decommunication des dossiers est en cours de déploiement dans lessecteurs d’activité. La formation des utilisateurs a été réalisée surle site de Charles Foix. Elle est programmée sur le site de la PitiéSalpêtrière. Ce dispositif doit permettre la généralisation d’unmeilleur suivi des délais de réponse de manière à mieux cibler lesservices qui nécessitent la mise en place d’actions d’améliorationscomme, par exemple, des moyens matériels et/ou humainssupplémentaires pour faire face à une éventuelle accumulationdes demandes.Sur l’ensemble des services concernés, la tendance est àl’amélioration des indicateurs avec, en août 2013, un délai d’accèsmoyen de 32 jours pour les dossiers de moins de cinq ans et de16 jours pour les dossiers de plus de cinq ans.Cependant, ce dispositif n’est pas encore opérationnel sur l’


En grande partie

ensemble des secteurs d’activité.

Oui





Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Cotation C


Partiellement


L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi des délaisde transmission des dossiers.Le rapport d’activité 2012 de la CRUQPC fait état d’un délaimoyen de transmission de 46 jours sur le site Pitié Salpêtrière(PSL) toutes prises en charge confondues. Sur le site Charles Foix(CF), le délai de transmission des dossiers de moins de cinq ansest de 16 jours, celui pour les dossiers de plus de cinq ans est de42 jours. Le délai maximum pour un dossier de moins de cinq ansa été de 90 jours, 197 jours pour un dossier de plus de cinq ans.Sur les premiers mois de 2013, en SSR, le délai moyen detransmission des dossiers de moins de cinq ans est de 25 jourssur le site PSL et de six jours sur le site CF.Pour les dossiers de plus de cinq ans, le délai moyen detransmission est de 83 jours sur le site PSL et de 14 jours sur lesite CF.Le chargé des relations avec les usagers assure le suivi desdemandes et contribue au respect des délais de communicationdes dossiers.


En grande partie


Un projet d’informatisation du circuit des demandes decommunication des dossiers est en cours de déploiement dans lessecteurs d’activité. La formation des utilisateurs a été réalisée surle site de Charles Foix. Elle est programmée sur le site de la PitiéSalpêtrière. Ce dispositif doit permettre la généralisation d’unmeilleur suivi des délais de réponse de manière à mieux cibler lesservices qui nécessitent la mise en place d’actions d’améliorationscomme, par exemple, des moyens matériels et/ou humainssupplémentaires pour faire face à une éventuelle accumulationdes demandes.Sur l’ensemble des services concernés, la tendance est àl’amélioration des indicateurs avec, en août 2013, un délai d’accèsmoyen de 32 jours pour les dossiers de moins de cinq ans et de16 jours pour les dossiers de plus de cinq ans.Cependant, ce dispositif n'est pas encore opérationnel surl’ensemble des secteurs d’activité.


Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie


L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi des délaisde transmission des dossiers.Le rapport d’activité 2012 de la CRUQPC fait état d’un délaimoyen de transmission de 46 jours sur le site Pitié Salpêtrière(PSL) toutes prises en charge confondues. Sur le site Charles Foix(CF), le délai de transmission des dossiers de moins de cinq ansest de 16 jours, celui pour les dossiers de plus de cins ans est de42 jours. Le délai maximum pour un dossier de moins de cinq ansa été de 90 jours, 197 jours pour un dossier de plus de cinq ans.Sur les premiers mois de 2013, en SLD, le délai moyen detransmission des dossiers de moins de cinq ans est de 11 jourssur le site CF. Il n’existe pas de demande sur le site PSL.Pour les dossiers de plus de cinq ans, le délai moyen detransmission est de 21 jours sur le site CF. Il n’existe pas dedemande sur le site de PSL.Le chargé des relations avec les usagers assure le suivi desdemandes et contribue au respect des délais de communicationdes dossiers.


En grande partie


Un projet d’informatisation du circuit des demandes decommunication des dossiers est en cours de déploiement dans lessecteurs d’activité. La formation des utilisateurs a été réalisée surle site de Charles Foix. Elle est programmée sur le site de la PitiéSalpêtrière. Ce dispositif doit permettre la généralisation d’unmeilleur suivi des délais de réponse, de manière à mieux cibler lesservices qui nécessitent la mise en place d’actions d’améliorationscomme, par exemple, des moyens matériels et/ou humainssupplémentaires pour faire face à une éventuelle accumulationdes demandes.Sur l’ensemble des services concernés, la tendance est àl’amélioration des indicateurs avec, en août 2013, un délai d’accèsmoyen de 32 jours pour les dossiers de moins de cinq ans et de16 jours pour les dossiers de plus de cinq ans.Cependant, ce dispositif n’est pas encore opérationnel sur l’


En grande partie

ensemble des secteurs d’activité.

Oui




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Depuis début 2013, l’organisation repose sur un Comité depilotage en charge de la politique et la stratégie, une Celluled’identito-vigilance qui met en œuvre la politique d’identification etun CREX qui analyse les événements indésirables liés à deserreurs d’identité. Le Groupement hospitalier a mis en place unguide d’identito-vigilance qui intègre l’ensemble des procéduresconcernant l’identification du patient. Ce guide a été retrouvé danstous les services visités, sous forme papier ou informatique. Lepersonnel administratif a connaissance de ces procédures. Lapolitique du port du bracelet se développe dans l’ensemble duGroupe hospitalier sous réserve de l’acceptation par le patient.Une procédure est en place dans les services de soins de courtséjour. Le dossier administratif est informatisé et commun à tousles services de l’établissement. Des procédures définissent lespoints critiques. Un gestionnaire d’identité patient est présent surchaque site. Des référents d’identito-vigilance sont égalementprésents dans les services. Cela est confirmé par la valeur del’indicateur « Hôpital numérique » associé en

Cotation B


Oui

référence au seuil de progression au jour de la visite.Des procédures sont en place en court séjour concernantl’enregistrement au secret, l’identification des patients détenus vusen consultation externe, les transfusions et les admissions sous X.


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

La plupart des professionnels rencontrés sont formés à l’identito-vigilance. Le GH a pour objectif de former 80 % du personnelconcerné en 2013, mais cet objectif n’est pas atteint (environ 70%). Les référents qualité et gestion des risques des pôles assurentces formations à l’aide d’un diaporama. Des formations à l’outilinformatique sont également organisées. La Cellule d’identito-vigilance s’appuie sur les déclarations d’événements indésirablespour réaliser des formations dans les secteurs les plus déclarantsen priorité.Cette organisation permet également de former tout le personnelnouvellement recruté dès la prise de fonction.Les formations dispensées sont déclinées dans un programmeglobal de formation. Un guide d’identito-vigilance est également àdisposition des professionnels.

En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Pour le personnel administratif, une procédure de vérification estprésente sous forme informatique et imprimée dans les bureauxd’accueil.Cependant, le personnel rencontré n’a pas toujours connaissancede cette procédure, ou ne sait pas la localiser.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La vérification de l’identité du patient a été retrouvée dans tous lesdossiers consultés sous forme d’une feuille contenant un item surla pose du bracelet. Lorsque la vérification est réalisée par lepersonnel concerné (infirmière ou aide-soignante), plusieurs casessont à cocher : pose du bracelet, contrôle ou refus. Les versionsinformatisées du dossier permettent également de tracer lavérification.L’infirmière vérifie l’identité du patient pour tout acte diagnostiqueet trace cette vérification dans le dossier.



Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

L’audit IGEQSI réalisé chaque année contient un item intitulé : «Bracelet et identification ». Le Groupement hospitalier a mis enplace un parcours à blanc qui traite, entre autres, de l’identificationdu patient durant son hospitalisation. Un bilan annuel desvigilances règlementaires est réalisé par le COVIRIS. Le CREXnouvellement créé analyse les déclarations d’événementsindésirables et met en place des indicateurs tels que :-nombre d’agents formés, le suivi des collisions et/ou doublons ;-nombre de bracelets posés et nombre d’événements indésirablesdéclarés.Un plan d’actions 2013-2014 est décliné dans le GH à la suite desévaluations et indicateurs. Cela concerne, entre autres, ladéfinition de la politique d’identification des patients, sa validationen COVIRIS, la définition de parcours patients selon les créationsd’identité, l’élaboration du programme de formation et la créationd’un CREX identito-vigilance. Ces actions sont mises en placedans l’établissement.La coordination est effectuée par le Comité de pilotage constituépar cinq directeurs, le responsable des admissions, l’hémovigilantet le gestionnaire des risques. Le COPIL est en lien direct avec laCellule d’identito-vigilance, puisque certaines personnes sontmembres des deux entités. Un plan d’actions est élaboré, ainsiqu’un tableau de suivi. Le GH recueille l’indicateur « Hôpitalnumérique » associé au jour de la visite.



Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


Depuis début 2013, l’organisation repose sur un Comité depilotage en charge de la politique et la stratégie, une Celluled’identito-vigilance qui met en œuvre la politique d’identification etun CREX qui analyse les événements indésirables liés à deserreurs d’identité. Le Groupement hospitalier a mis en place unguide d’identito-vigilance qui intègre l’ensemble des procéduresconcernant l’identification du patient. Ce guide a été retrouvé danstous les services visités, sous forme papier. Le personneladministratif a connaissance de ces procédures. La politique duport du bracelet se développe dans l’ensemble du Groupehospitalier sous réserve de l’acceptation par le patient. Uneprocédure est en place dans les services de santé mentale. Ledossier administratif est sous forme papier dans les services desanté mentale, à l’exception du service de gérontopsychiatrie quiest informatisé. Des procédures définissent les points critiques. Ungestionnaire d’identité patient est présent sur chaque site. Desréférents d’identito-vigilance sont également présents dans lesservices. Cela est confirmé par la valeur de l’indicateur «

Cotation B


Oui

Hôpital numérique » associé en référence au seuil de progressionau jour de la visite.Les procédures d’enregistrement au secret, l’admission sous X etla procédure transfusionnelle sont présentes dans les services desanté mentale.


En grande partie


La plupart des professionnels rencontrés sont formés à l’identito-vigilance. Le GH a pour objectif de former 80 % du personnelconcerné en 2013, mais cet objectif n’est pas atteint (environ 70%). Les référents qualité et gestion des risques des pôles assurentces formations à l’aide d’un diaporama. Des formations à l’outilinformatique sont également organisées. La Cellule d’identito-vigilance s’appuie sur les déclarations d’événements indésirablespour réaliser des formations dans les secteurs les plus déclarantsen priorité.Cette organisation a également mis en place des formations pourle personnel nouvellement recruté dès la prise de fonction.Les formations dispensées sont déclinées dans un programmeglobal de formation. Un guide d’identito-vigilance est également àdisposition des professionnels.

En grande partie


Pour le personnel administratif, une procédure de vérification estprésente sous forme papier dans les bureaux d’accueil.Cependant, le personnel rencontré n’a pas toujours connaissancede cette procédure ou ne sait pas la localiser.

Oui


La vérification de l’identité du patient a été retrouvée dans tous lesdossiers consultés sous forme d’une feuille contenant un item surla pose du bracelet. Lorsque la vérification est réalisée par lepersonnel concerné (infirmière ou aide-soignante), plusieurs casessont à cocher : pose du bracelet, contrôle, ou refus. Dans lesservices de santé mentale, le médecin prend la décision du port dubracelet après réflexion avec le patient.L’infirmière vérifie l’identité du patient pour tout acte


Oui

diagnostique et trace cette vérification dans le dossier.


Oui


L’outil d’analyse IGEQSI réalisé chaque année contient un itemintitulé : « Bracelet et identification ». Le Groupement hospitalier amis en place un parcours à blanc qui traite entre autres del’identification du patient durant son hospitalisation. Un bilanannuel des vigilances règlementaires est réalisé par le COVIRIS.Le CREX identito-vigilance nouvellement créé analyse lesdéclarations d’événements indésirables et met en place desindicateurs tels que le nombre d’agents formés, le suivi descollisions et/ou doublons, le nombre de bracelets posés et lenombre d’événements indésirables déclarés.Un plan d’actions 2013-2014 est décliné dans le GH, à la suite desévaluations et indicateurs. Cela concerne, entre autres, ladéfinition de la politique d’identification des patients, sa validationen COVIRIS, la définition des parcours patients selon les créationsd’identité, l’élaboration du programme de formation et la créationd’un CREX identito-vigilance. Ces actions sont mises en placedans le GH. La coordination est effectuée par le Comité depilotage constitué par cinq directeurs, le responsable desadmissions, l’hémovigilant et le gestionnaire des risques. LeCOPIL est en lien direct avec la Cellule d’identito-vigilance puisquecertaines personnes sont membres des deux entités. Un pland’actions est élaboré, ainsi qu’un tableau de suivi. Le GH recueillel’indicateur « Hôpital numérique » associé au jour de la visite.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


Depuis début 2013, l’organisation repose sur un Comité depilotage en charge de la politique et la stratégie, une Celluled’identito-vigilance qui met en œuvre la politique d’identification etun CREX qui analyse les événements indésirables liés à deserreurs d’identité. Le Groupement hospitalier a mis en place unguide d’identito-vigilance qui intègre l’ensemble des procéduresconcernant l’identification du patient. Ce guide a été retrouvé danstous les services visités, sous forme papier. Le personneladministratif a connaissance de ces procédures. La politique duport du bracelet se développe dans l’ensemble du Groupehospitalier sous réserve de l’acceptation par le patient. Uneprocédure est en place dans les services de SSR. Le dossieradministratif est sous forme informatique sur le site Charles Foix,et papier dans certains services du site la Pitié Salpêtrière. Desprocédures définissent les points critiques. Un gestionnaired’identité patient est présent sur chaque site. Des référentsd’identito-vigilance sont également présents dans les services.Cela est confirmé par la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique» associé en

Cotation B


Oui

référence au seuil de progression au jour de la visite. Desprocédures sont en place en SSR concernant l’enregistrement ausecret et les transfusions.


En grande partie



En grande partie


Pour le personnel administratif, une procédure de vérification estprésente sous forme informatique et imprimée dans les bureauxd’accueil. Cependant, le personnel rencontré n’a pas toujoursconnaissance de cette procédure ou ne sait pas la localiser.

Oui


Une procédure de vérification a été retrouvée dans tous lesdossiers consultés. Une feuille contient un item sur la pose dubracelet. Lorsque la vérification est réalisée par le personnelconcerné (infirmière ou aide-soignante), une case est cochée.L’infirmière vérifie l’identité du patient pour tout acte diagnostiqueet trace cette vérification dans le dossier.



Oui


L’audit IGEQSI réalisé chaque année contient un item intitulé : «Bracelet et identification ». Le Groupement hospitalier a mis enplace un parcours à blanc qui traite, entre autres, de l’identificationdu patient durant son hospitalisation. Un bilan annuel desvigilances règlementaires est réalisé par le COVIRIS.Le CREX identito-vigilance nouvellement créé analyse lesdéclarations d’événements indésirables et met en place desindicateurs tels que : nombre d’agents formés, suivi des collisionset/ou doublons, nombre de bracelets posés et nombred’événements indésirables déclarés.Un plan d’actions 2013-2014 est décliné dans le GH, à la suite desévaluations et indicateurs. Cela concerne, entre autres, ladéfinition de la politique d’identification des patients, sa validationen COVIRIS, la définition de parcours patients selon les créationsd’identité, l’élaboration du programme de formation et la créationd’un CREX identito-vigilance. Ces actions sont mises en placedans l’établissement.La coordination est effectuée par le Comité de pilotage constituépar cinq directeurs, le responsable des admissions, l’hémovigilantet le gestionnaire des risques. Le COPIL est en lien direct avec laCellule d’identito-vigilance puisque certaines personnes sontmembres des deux entités. Un plan d’actions est élaboré, ainsiqu’un tableau de suivi. Le GH recueille l’indicateur « Hôpitalnumérique » associé au jour de la visite.



Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


Depuis début 2013, l’organisation repose sur un Comité depilotage en charge de la politique et la stratégie, une Celluled’identito-vigilance qui met en œuvre la politique d’identification etun CREX qui analyse les événements indésirables liés à deserreurs d’identité. Le Groupement hospitalier a mis en place unguide d’identito-vigilance qui intègre l’ensemble des procéduresconcernant l’identification du patient. Ce guide a été retrouvé danstous les services visités, sous forme papier. Le personneladministratif a connaissance de ces procédures. La politique duport du bracelet se développe dans l’ensemble du Groupehospitalier sous réserve de l’acceptation par le patient. Uneprocédure est en place dans les services de SLD. Le dossieradministratif est sous forme informatique dans les services de SLDdu site Charles Foix, et en partie sur le site de la Pitié Salpêtrière.Des procédures définissent les points critiques. Un gestionnaired’identité patient est présent sur chaque site. Des référentsd’identito-vigilance sont également présents dans les services.Cela est confirmé par la valeur de 100 % de l’indicateur « Hôpitalnumérique »

Cotation B


Oui

associé en référence au seuil de progression au jour de la visite.La vérification de l’identité du patient a été retrouvée dans tous lesdossiers papier consultés sous forme d’une feuille contenant unitem sur la pose du bracelet. Lorsque la vérification est réaliséepar le personnel concerné (infirmière ou aide-soignante), plusieurscases sont à cocher : pose du bracelet, contrôle, ou refus. Lesversions informatisées du dossier permettent également de tracerla vérification.


En grande partie



En grande partie


Pour le personnel administratif, une procédure de vérification estprésente sous forme informatique et imprimée dans les bureauxd’accueil. Cependant, le personnel rencontré n’a pas toujoursconnaissance de cette procédure ou ne sait pas la localiser.

Oui


La vérification de l’identité du patient a été retrouvée dans tous lesdossiers consultés sous forme d’une feuille contenant un item surla pose du bracelet. Lorsque la vérification est réalisée par lepersonnel concerné (infirmière ou aide-soignante), plusieurs casessont à cocher : pose du bracelet, contrôle, ou refus. Les versionsinformatisées du


Oui

dossier permettent également de tracer la vérification.L’infirmière vérifie l’identité du patient pour tout acte diagnostiqueet trace cette vérification dans le dossier.


Oui


L’outil d’analyse IGEQSI réalisé chaque année contient un itemintitulé : « Bracelet et identification ». Le Groupement hospitalier amis en place un parcours à blanc qui traite entre autres del’identification du patient durant son hospitalisation. Un bilanannuel des vigilances règlementaires est réalisé par le COVIRIS.Le CREX nouvellement créé analyse les déclarationsd’événements indésirables et met en place des indicateurs telsque nombre d’agents formés, suivi des collisions et/ou doublons,nombre de bracelets posés et nombre d’événements indésirablesdéclarés.Un plan d’actions 2013-2014 est décliné dans le GH, à la suite desévaluations et indicateurs. Cela concerne, entre autres, ladéfinition de la politique d’identification des patients, sa validationen COVIRIS, la définition de parcours patients selon les créationsd’identité, l’élaboration du programme de formation et la créationd’un CREX identito-vigilance. Ces actions sont mises en placedans l’établissement.La coordination est effectuée par le Comité de pilotage constituépar cinq directeurs, le responsable des admissions, l’hémovigilantet le gestionnaire des risques. Le COPIL est en lien direct avec laCellule d’identito-vigilance, puisque certaines personnes sontmembres des deux entités. Un plan d’actions est élaboré, ainsiqu’un tableau de suivi. Le GH recueille l’indicateur « Hôpitalnumérique » associé au jour de la visite.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Santé mentaleDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


En grande partie



Oui


Cotation B


En grande partie


Oui



Oui


Oui




Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


En grande partie



Oui


Cotation B


En grande partie


Oui



Oui


Oui




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


En grande partie



Oui


Cotation B


En grande partie


Oui



Oui


Oui



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

Oui

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


En grande partie

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Santé mentaleEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


Oui



En grande partie


En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Oui


Oui




Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


Oui



En grande partie


En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Oui


Oui




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


Oui



En grande partie


En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Oui


Oui




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


Oui

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Le projet d’établissement et le contrat de pôle définissent lesmodalités de coopération utiles à mettre en œuvre pour favoriserla qualité des soins. Les services de psychiatrie sont intégrés ausein d’un pôle disposant d’un plateau médico-technique, de laneurologie, du SSR et de la MPR. Dans le cadre d’une prise encharge globale, les modalités de recours en cas de prise encharge somatique associée sont définies et connues par lesprofessionnels des services de psychiatrie. Pour certains patientsnécessitant des soins somatiques et pris en charge par lesétablissements de secteurs voisins, un transfert vers les unités depsychiatrie du GH peut être organisé. Ces partenariats permettentle suivi psychiatrique et les explorations somatiques utiles à laprise en charge pour les adultes et les enfants. Ils favorisent aussila mise en place des ECT (électroconvulsivothérapie) enpartenariat avec les anesthésistes.

Oui

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.

Les modalités de demande de consultations ou d'examens sontconnues et mises en œuvre. La collaboration entre les services estfacilitée du fait de la diversité de l'offre de soins sur le Groupehospitalier. Les coordonnées et modalités de

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.


Oui

recours aux différents spécialistes sont disponibles sur l'Intranet duGH. Les coopérations sont en place avec les services demédecine, de chirurgie et la maternité afin de proposer desmodalités de prises en charge somatiques et psychiatriquesadaptées aux besoins des malades. Au sein du service depsychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, pour la prise en chargedes enfants atteints d’autisme grave, une recherche systématiquedes problèmes somatiques est organisée : panoramique dentaire,échographie abdominale par exemple.En CMP de pédopsychiatrie, les examens relatifs à l’étatcardiaque sont réalisés avant la mise en œuvre de traitementsutilisant le méthylphénidate. Dans ce cas, l’information auxmédecins traitants est réalisée et les mesures de surveillance sonten place (TA).Il existe aussi une collaboration avec l’équipe de coordination etd’intervention mobile auprès des malades usagers de drogues(ECIMUD) pour les questions relatives aux addictions.Une diététicienne dédiée est présente également dans chaqueservice. En cas de besoin, le recours au service « Nutrition » estpossible.Par ailleurs, le service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescentexerce un partenariat avec l'hôpital Trousseau (maternité,pédiatrie) et l'hôpital Necker (pour les urgences). Despédopsychiatres participent dans le cadre de la liaison à la priseen charge des enfants dans d’autres établissements de santéparisiens. Pour les patients hospitalisés dans les services demédecine et de chirurgie de la Pitié Salpêtrière, les avispsychiatriques sont mis en œuvre grâce à la psychiatrie de liaisondu GH.


Oui

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

Il existe une prise en charge globale du patient tant sur le planpsychiatrique, psychologique, social et somatique au sein duGroupe hospitalier. On retrouve un volet somatique dans lesdossiers des patients accueillis en psychiatrie.Les interventions des professionnels sont tracées dans le


Oui

dossier patient, notamment l'évaluation somatique initiale, ainsique les comptes-rendus des investigations réalisées, y comprispour les patients qui bénéficient de l’électroconvulsivothérapie(ECT).Le recueil des données médicales est fait par le médecinpsychiatre senior à l'arrivée du patient dans le service, parfoiscomplété par l’interne et consigné dans le dossier médical. Parailleurs, les besoins fondamentaux (alimentation, élimination) sontidentifiés à l'arrivée du patient par les infirmières et tracés dans lafiche d'entretien.En pédopsychiatrie, en cas de mise en place de traitement parméthylphénidate, les examens nécessaires avant l’instauration dutraitement sont réalisés et tracés dans le dossier.

Oui

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

L'observation médicale comprend les données psychiatriques etles données somatiques. L'examen somatique est réalisé selonune fréquence qui dépend de l'état du patient. En psychiatrieadulte, une observation médicale manuscrite figure au dossierpatient. Les données concernant le suivi somatique du patient sontégalement intégrées dans le dossier de soins (fiche de synthèse)et accessibles à toute l'équipe soignante. Les difficultésparticulières du patient sont identifiées et prises en compte. En casd’isolement dans la chambre d’apaisement, le suivi régulier mis enplace dans la procédure intègre un suivi somatique. La traçabilitéde la douleur est assurée dans l’unité accueillant les adolescentsatteints de troubles envahissants du développement. Cettedémarche est réalisée grâce à des outils d’hétéro-évaluation issusd’un travail de recherche en cours. Dans le service depédopsychiatrie, le lien avec le médecin traitant externe est assurépour surveillance de la tolérance du méthylphénidate.



En grande partie

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Le GH a défini sa stratégie d’évaluation de l’organisation de laprise en charge somatique à travers différents dispositifs,coordonnés par le référent qualité gestion des risques du pôle :évaluation du dossier patient, audits institutionnels (enquêtedénutrition, enquête douleur), parcours à blanc réalisés en 2010 et2012 pour les services de psychiatrie adulte et psychiatrie del'enfant et de l'adolescent et 2012 pour le secteur degérontopsychiatrie.Cette démarche a permis de s’assurer que la prise en chargesomatique était réalisée et tracée dans le dossier du patient. Ladémarche d’évaluation porte sur la traçabilité de la prise en chargesomatique. Toutefois, il n’existe pas d’objectifs d’évaluation portantsur la qualité de la prise en charge somatique en lien avec lesprofessionnels des plateaux techniques, les services médicaux,chirurgicaux et les transports internes.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

En grande partie

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


En grande partie

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Santé mentaleContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Des règles de présence et un système de gardes et astreintessont définis pour les personnels médicaux et paramédicaux desservices de psychiatrie du Groupe hospitalier. Les plannings desprésences paramédicales, astreintes et gardes médicales sontaffichés et accessibles par le personnel. Au sein des services depsychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et service de psychiatrieadulte de la Pitié Salpêtrière, il existe une astreinte quotidienne parun interne en psychiatrie et une astreinte de deux internes et d'unsenior chaque week-end et jour férié avec visite systématique d'unsenior médical le samedi matin. Pour le service de psychiatrie del'enfant et de l'adolescent, les médecins du service participent à lademi-astreinte de l'AP-HP. Au sein de l’unité de gérontopsychiatriede Charles Foix, une astreinte quotidienne par un interne enpsychiatrie et une astreinte d'un senior chaque week-end et jourférié avec visite systématique d'un senior médical le samedi matinsont en place. À la Pitié Salpêtrière et à Charles Foix, lesprocédures d’urgence spécifiques à ces deux établissements duGroupe hospitalier s’appliquent également pour les

Cotation A


Oui

services de psychiatrie. Pour les structures ambulatoires depédopsychiatrie, la procédure d’urgence repose sur l’appel au 15.Elle est connue des professionnels. Sur le site de la PitiéSalpêtrière, un psychiatre d'astreinte est présent afin de répondreaux différentes urgences dans les secteurs de MCO. Une noterappelant ses coordonnées a été diffusée sur l'ensemble du site en2012.

Oui


Les cadres de santé veillent à la continuité des soins, 24h/24. Ilssont vigilants à la planification des professionnels de santé sur lesplannings et la répartition de soins au sein des équipes. Ilss’assurent de la qualité des transmissions écrites. Au sein desservices de psychiatrie, la procédure « Informations à l'intentiondes personnels », déclinée dans chaque secteur, rappelle laconduite à tenir à l'arrivée et départ du service afin de garantir unrelais entre les équipes (exemple : prendre connaissance destransmissions écrites dans les dossiers de soins, faire le tour desurveillance avec l'infirmier (ère) de l’équipe suivante, etc.). Dansle service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, la continuitéde la prise en charge des patients est assurée grâce aux réunionshebdomadaires (staffs avec l'ensemble des professionnels,réunions de synthèse dans chaque unité), aux réunions entremédecins et cadres infirmiers tous les 15 jours, aux synthèsescommunes avec le psychiatre de ville concerné, aux échangesavec le Centre médico-psychologique et l'Aide sociale à l'enfance,etc. Par ailleurs, le service de psychiatrie de l'enfant et del'adolescent exerce un partenariat avec l'hôpital Trousseau etl'hôpital Necker (pour les urgences). Au sein du service depsychiatrie adulte et l’unité de gérontopsychiatrie, les réunionshebdomadaires (staff entre le personnel médical et cadres duservice et réunions de synthèse au sein de chaque unité)permettent également de réunir les équipes et d'assurer ainsi unecontinuité dans la prise en charge des patients. Tous les patientsaccueillis au sein des unités de psychiatrie du GH sont enhospitalisation libre. En cas de nécessité, il existe une procédured'hospitalisation sans le


Oui

consentement du patient avec ou sans tiers (Soins psychiatriquesà la demande d’un tiers SPDT et SPDT péril imminent) et soinspsychiatriques à la demande du représentant de l’État (SPDRE).Ces modalités d’hospitalisation peuvent être mises en œuvreconformément à la loi du 5 juillet 2011.

En grande partie


Les temps de transmission pluridisciplinaire sont en place pourtoutes les activités, au sein de chaque unité, permettant latransmission d’informations entre membres de l’équipe. Toutefois,en psychogériatrie, au moment des transmissions, lesprofessionnels infirmiers du service de suppléance ne disposentpas d’outils (livret par exemple) leur permettant d’adapter leurpratique au profil de l’unité (gestion des procédures spécifiques,organisation de la salle de soins).En cas de transfert d'un patient dans une unité de soins MCO, lepsychiatre assure son suivi.Les intervenants extérieurs sont informés à travers le compte-rendu d’hospitalisation ou autres transmissions écrites (fiche deliaison infirmière, courriers médicaux, etc.).En pédopsychiatrie, en cas de prescription de méthylphénidate, uncourrier est systématiquement adressé au médecin généraliste ouau pédiatre référent.L’unité Vivaldi accueille des enfants de moins de 3 ans avec leursparents et les femmes enceintes. Ils sont adressés par le RéseauPérinatal Est Parisien dont l’unité Vivaldi fait partie. Le travail departenariat est mis en œuvre pour permettre les observations, lesévaluations, les diagnostics, les prises en charge et lesorientations. Pour toutes les prises en charge, le dossier patientest le document de référence pour la transmission d'informationsentre les secteurs d'activité et celles relatives à la prise en chargeglobale du patient : informations générales, prescription médicale,fiche kinésithérapeute, diététique, orthophoniste, assistant social,etc. Son architecture est définie, mais les règles de tenue ne sontpas connues de tous les professionnels. Le risque de perted’informations est


En grande partie

identifié aux interfaces entre les différents dossiers informatisé etpapier. L’établissement s’est organisé pour limiter ce risque :procédure relative au passage du papier à l’informatique ouinversement (dans le cadre de la réalisation des ECT).


Oui


Les modalités de collaboration entre services sont valorisées dansle projet de pôle. Les collaborations entre services sont en place àl’exemple de la réalisation des ECT entre la psychiatrie adulte etles anesthésistes. Des collaborations entre professionnels sont enplace pour chaque patient de manière multidisciplinaire lors desréunions de synthèse et des staffs cliniques. En fonction desrésultats, une prise en charge pluridisciplinaire est proposée :ergothérapie, kinésithérapie, psychologues, diététicienne, etc.Sur le site de la Pitié Salpêtrière, la prise en charge des patientsadmis en urgence au SAU est garantie par la permanence d'unpsychiatre. Les modalités d'appel à ce médecin ont fait l'objetd'une note diffusée sur le site de la Pitié Salpêtrière en février2012. Par ailleurs, lorsqu’un patient du service de psychiatrie doitêtre transféré dans un secteur de MCO, le psychiatre assure lacontinuité des soins en se chargeant de son suivi.

Oui


La collaboration entre les services est facilitée du fait de ladiversité et proximité de l'offre de soins sur le Groupe hospitalier.Les compétences et offres de soins sont identifiées et connuesdes professionnels. La collaboration entre les services gériatriquesde Charles Foix et le site de la Pitié Salpêtrière est effective. Demême, le travail est en place avec tous les services cliniques duGH en cas de besoin (maternité, nutrition, cardiologie). Desmodalités de partenariats sont connues avec les autres structureset organismes extérieurs (Trousseau, Necker, Sainte-Anne, CHS).Le service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent a développépar exemple une collaboration avec l'hôpital


Oui

Trousseau et l'hôpital Necker (en cas d'urgence).Par ailleurs, sont présents sur le site de la Pitié Salpêtrière deuxCentres de référence maladies rares en lien avec la prise encharge psychiatrique (CMR Expression psychiatrique et CMRSyndrome Gilles de la Tourette). Les services de soins peuventêtre amenés à solliciter leur expertise.

Oui


Les secteurs de psychiatrie de la Pitié Salpêtrière disposent deréférents pour certaines spécialités et ou pathologies : un médecinréférent pour la TMS, le biofeedback, la luminothérapie etl’hypnose ; un médecin référent sommeil ; des médecins «spécialisés » pour les dépressions, les troubles obsessionnelscompulsifs, les phobies, les troubles bipolaires et les troublesalimentaires ; un soignant pour la relaxation.Concernant le service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent,les patients ont un médecin référent en hospitalisation de jour. Parailleurs, en consultation, il existe des groupes référents : ECIMUD(pour les addictions), autisme (centre de diagnostic en lien avec leCRA), trouble de l'oralité, petite enfance et parentalité (Vivaldi).Enfin, au sein du secteur de gérontopsychiatrie, chaque patient aun référent infirmier et aide-soignant. À l'occasion des réunionscliniques « Tour d’horizon », l'un de ses deux référents au moinsest systématiquement présent (entretien avec le patient etprésence du conjoint ou personne de l'entourage).


En grande partie


Les services de psychiatrie participent au programme d’évaluationdéfini au niveau du Groupe hospitalier. Des évaluationsspécifiques portent sur la sortie (service de psychiatrie de l'enfantet de l'adolescent et le secteur de psychiatrie adulte). Engérontopsychiatrie, une revue de morbi-mortalité (RMM) a étémenée sur le surdosage AVK.Une EPP a récemment permis d’évaluer le temps pré-ECT avec laréalisation d’une check-list dont le contrôle est placé sous laresponsabilité de l’IDE présent sur tout le temps pré-


En grande partie

, per- et post-ECT.Depuis l’unité Vivaldi, un PHRIP portant sur l’évaluation destroubles autistiques précoces est envisagé. Cette démarcheprolonge le travail engagé avec les acteurs du Réseau Périnatalde l’Est Parisien depuis plusieurs années.En pédopsychiatrie, le dossier patient qui a fait l’objet d’uneévaluation récente, tout juste mis en œuvre, permet de renforcer lacohérence des informations recueillies au moment desconsultations et des activités de groupe.Il n’existe toutefois pas d’évaluation sur les mécanismes decoordination et les interfaces (notamment le dossier patient),incluant la psychiatrie de liaison, entre tous les services depsychiatrie et les autres services cliniques, les correspondants etles partenaires externes.Le recours et sa pertinence, aux établissements autorisés à laprise en charge des personnes en hospitalisation sansconsentement, ne sont pas évalués (12 patients par an).



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


Cotation A


Oui


Oui



Oui




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


Cotation A


Oui


Oui



Oui




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.

Les disponibilités en termes de places proposées par le CESU nepermettent pas de former l'ensemble du personnel du GH (plus de7 000 personnes). Cependant, des formations sont proposées eninterne par des médecins réanimateurs. Un audit démontre que 58% des salariés ont été formés à ce jour sur le Groupementhospitalier.


Oui

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Santé mentalePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Partiellement


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgence sontdisponibles dans les services. Sur l'hôpital de Charles Foix, endehors de la présence d'un médecin, les coordonnéestéléphoniques sont celles de la loge d'entrée, qui ensuite jointl'interne de garde. Cette organisation d'urgence médicale ne peutêtre considérée comme suffisante en termes d'urgence vitale.

Cotation B


Oui


Partiellement




Oui




Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Partiellement


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgence sontdisponibles dans les services. Sur l'hôpital de Charles Foix, endehors de la présence d'un médecin, les coordonnéestéléphoniques sont celles de la loge d'entrée, qui ensuite jointl'interne de garde. Cette organisation d'urgence médicale ne peutêtre considérée comme adaptée en termes d'urgence vitale.

Cotation B


Oui


Partiellement




Oui




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Partiellement


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgence sontdisponibles dans les services. Dans les unités de long séjour del'hôpital de Charles Foix, en dehors de la présence d'un médecin,les coordonnées téléphoniques sont celles de la loge d'entrée qui,en cas d'appel, joint l'interne de garde. Cette organisationd'urgence médicale ne peut être considérée comme suffisante entermes d'urgence vitale.

Cotation B


Oui


Partiellement




Oui



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


En grande partie




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 84 % avec un intervallede confiance à [76 % – 92 %] pour la campagne de recueil 2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions

Cotation B


Oui

en lien avec l'indicateur.


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluationsous la forme d’une enquête transversale un jour donné réaliséeen novembre 2012 sur l’ensemble du Groupe, réévaluantl’indicateur IPAQSS et d’autres paramètres ayant trait à la prise encharge nutritionnelle des patients.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Santé mentaleTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


En grande partie



Oui


Oui


Compte tenu de la valeur moyenne de l'indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » de 89,5 % pour la campagne de recueil2011.- Pitié Salpêtrière : 95 % avec un intervalle de confiance à 95 %[88 % - 100 %].

Cotation B


Oui

- Charles Foix : 84 % avec un intervalle de confiance à 95 % [72 %- 96 %].L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluationsous la forme d’une enquête transversale un jour donné, réaliséeen novembre 2012 sur l’ensemble du Groupe, réévaluantl’indicateur IPAQSS et d’autres paramètres ayant trait à la prise encharge nutritionnelle des patients.

En grande partie




Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


En grande partie



En grande partie


En grande partie


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 64 % avec un intervallede confiance à 95 % [53 % – 74 %] pour la campagne de recueil2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions

Cotation B


En grande partie

en lien avec l'indicateur.


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluationsous la forme d’une enquête transversale un jour donné réaliséeen novembre 2012 sur l’ensemble du Groupe, réévaluantl’indicateur IPAQSS et d’autres paramètres ayant trait à la prise encharge nutritionnelle des patients.

En grande partie




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui


En grande partie



Oui


Oui


Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

En grande partie




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.

Le Groupe hospitalier a organisé un processus destiné à favoriserle dépistage des patients présentant un risque suicidaire. Cedispositif repose notamment sur le renseignement d'un item del'évaluation initiale du dossier de soins explorant « l'étatémotionnel » du patient. Les constatations effectuées au cours dela visite, lors de l'analyse de dossiers, ont montré que cet itemn'était parfois pas rempli.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Santé mentaleRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



Oui


Oui


Oui




Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



Oui


Oui


Oui




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



Oui


Oui


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique de la prise en charge médicamenteuse est formaliséeau niveau de l’AP-HP dans le cadre de son plan stratégique AP-HP 2010-2014.Cette politique est déclinée à l’échelle du GH Pitié Salpêtrière -Charles Foix pour la période 2012-2014 dans le cadre del’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuseet du développement de la juste prescription.Le management de la prise en charge médicamenteuse se déclinedans un programme qualité sécurité des soins 2011-2013, quiintègre des objectifs, des échéances, des indicateurs et despilotes.Un responsable du système de management de la qualité de laprise en charge médicamenteuse est nommé avec une lettre demission en date du 25/10/2012.Cette stratégie, déclinée au niveau des pôles, s’appuie sur desanalyses de processus internes (prescription, dispensation,administration, surveillance thérapeutique), sur les objectifs duCBU, sur les audits associés au CBU effectués au niveau despôles et sur un audit du CNEH

Cotation B


Oui

datant de 2010.Le GH a décrit un « Manuel qualité de la prise en chargemédicamenteuse » et un « Manuel qualité de l’unité de pharmacieclinique en onco-hématologie », validés en novembre 2013.Un état de déploiement de la sécurisation du circuit dumédicament a été établi en septembre 2013 portant sur l’état deslieux de l’informatisation du circuit.Un contrat d’engagement entre les services et la pharmacie estdéfini.Le plan de formation du GH intègre des formations relatives à lasécurisation du circuit du médicament.L’organisation prévoit un circuit de déclaration des événementsindésirables et leur analyse en CREX (CREX médicament etCREX PUI), constitué début 2013, ou en RMM.La politique est coordonnée et suivie par le Bureau qualité etsécurité des soins de la CMEL et appuyée en particulier sur laCOMEDIMS (nouveaux produits, iatrogénie, bonnes pratiques,etc.), ses commissions (COMAI, Cancérologie, Dérivés du sang,Dispositifs médicaux, Thrombose, Neurologie) et le COPILmédicament (chargé de piloter le déploiement de la politiquequalité de la PEC médicamenteuse) dont les missions sontdéfinies.Le GH dispose de deux PUI (Pitié Salpêtrière et Charles Foix),regroupées au sein du département des pharmacies à usageintérieur des Hôpitaux universitaires La Pitié Salpêtrière et CharlesFoix.

En grande partie

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le schéma directeur informatique (SDI) 2009-2012 décrit lesgrandes orientations en matière de systèmes d’information dans lecadre du plan stratégique du GH pour les années 2010-2014 etprévoit le déploiement généralisé de l’application PHEDRA surl’ensemble des services de médecine et de chirurgie.Ce SDI n’a pas été révisé à son échéance, mais revalidé pour sesorientations dans le cadre du plan stratégique.L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est encours de déploiement avec un échéancier, appuyée sur


En grande partie

des logiciels multiples et quelquefois spécifiques à certainsservices (urgences, oncologie, réanimation, etc.).Un projet d’harmonisation logicielle est porté par l’AP-HP sanséchéance précisée.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

L’établissement met à la disposition des professionnels des outilsd’aide à la prescription, disponibles, connus et actualisés, enparticulier le livret thérapeutique, des bases de donnéesdocumentaires.Des protocoles de prescription sont disponibles et validés, pourpartie intégrés aux logiciels de prescription. Des recommandationsde bonnes pratiques prescriptives sont publiées à l’initiative de laCOMEDIMS.Les règles de prescription, de dispensation, d’administration, desuivi et d’évaluation thérapeutique sont définies dans lesprocessus décrits dans le Manuel qualité de la PECM, enconformité avec les textes règlementaires. Ces règles précisent enparticulier les différents circuits, la définition des professionnelshabilités et les responsabilités de chacun.Les accès aux logiciels de prescription sont contrôlés suivantidentification et mot de passe pour les prescripteurs habilités. Lechangement de mot de passe est possible et recommandé, et lesécrans de veille activés.Les prescripteurs habilités sont identifiés au niveau de la PUI,particulièrement pour les services ne disposant pas encore d’outilinformatique. La liste est révisée à chaque arrivée de prescripteursjuniors.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Un plan de formation à la prise en charge médicamenteuse estdéfini et précisé pour la période 2013-2014, qui identifie :-les cibles (nouveaux arrivants, professionnels identifiés, etc.) ;-les axes (prescription, dispensation, gestion des médicaments enunité de soins, administration, déclaration des événementsindésirables et leur analyse).


En grande partie

Le plan de formation est engagé dans les secteurs d’activitéconcernant les bonnes pratiques et l’utilisation des logiciels.Différentes actions de sensibilisation sont mises en œuvrelocalement au sein des services.La direction des soins organise des journées de pratiquesprofessionnelles relatives aux différents processus de la prise encharge médicamenteuse (janvier 2012, février 2013).Un e-learning médicament est disponible sur l’Intranet. Desréférents pharmaceutiques sont identifiés au niveau de chaquepôle. Des préparateurs en pharmacie sont en cours dedéploiement sur l’ensemble des secteurs (échéance 1er trimestre2014).Toutefois, les réflexes relatifs à l’identification et à la déclarationdes erreurs médicamenteuses ne sont pas encore intégrés dansles pratiques.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Le programme d’informatisation de la prescription est en cours dedéploiement pour l’ensemble des unités de soins, sur la baseinitiée dans le SDI, complétée de spécificités liées à des pratiquesprofessionnelles particulières (urgences, réanimation, oncologie,etc.) et tenant compte de l’historique des différents établissementsdu GH. Au jour de la visite :-2 108 lits sont ouverts à l’échelle du GH ;-90 % des lits sont informatisés pour la prescription ;-77,7 % des lits bénéficient d’une analyse pharmaceutique (horsurgences, réanimation), soit 69 % sur le site de la Pitié Salpêtrièreet 100 % sur le site de Charles Foix ;-85 % des lits assurent la traçabilité de l’administration sur unsupport informatique.Les écarts concernant l’analyse pharmaceutique relèvent soit dunon-déploiement de logiciels, soit de l’absence d’interface ou decontraintes d’exercice de spécialité.Cela est confirmé par la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique» associé en référence au seuil de progression au jour de la visite.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats365GROUPE HOSPITALIER PITIE SALPETRIERE (AP-HP) / 750100125 / MAI 2014

En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse fait l’objet, à l’échelle du GH,d’un suivi par des indicateurs quantitatifs et qualitatifs, appuyé surdes indicateurs nationaux obligatoires et des indicateurs locauxissus d’audits et déclinés par pôle :-CBU ;-IPAQSS ;-parcours à blanc ;-déclaration d’événements indésirables (EI) ;-analyse a posteriori, etc.Des tableaux de bord objectivent l’état des lieux, ainsi que lesobjectifs de suivi.Au niveau des différentes commissions, des indicateurs depertinence pour des pratiques et produits spécifiques sont suivis.En revanche, il n’a pas été mis en œuvre d’audits de pratique enrapport avec la qualité de la fabrication des piluliers et de la tenuedes armoires tampon.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses est organisé au traversde l’outil de déclaration institutionnel commun à l’AP-HP.D’autres circuits d’identification des dysfonctionnements sontexploités, à partir des audits et visites de risques organisés au seindu GH.Une circulation des déclarations est organisée, induisant lesanalyses nécessaires au niveau de CREX médicament (créé enjanvier 2013) et/ou de RMM. Une analyse par la Commission desévénements médicaux chirurgicaux graves est possible, selon lacriticité et l’impact.Toutefois, malgré les sensibilisations et formations organisées parle GH, les professionnels ne déclarent pas l’ensemble desincidents liés au circuit du médicament et règlent localement lesdysfonctionnements sur les causes immédiates.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Un bilan des EI déclarés via le logiciel établi en CREX médicamentidentifie 87 déclarations portant sur six mois en 2013. L’ensembledes EI a été analysé selon la criticité et a justifié des mesures desuivi.Les plans d’actions secondaires aux audits sont déclinés et suivisau niveau des pôles.L’information relative au traitement des EI et/ou conclusionsd’audits ainsi qu’aux plans d’actions induits est présentée auniveau des différentes instances et commissions.La rétro-information des déclarants est affectée aux cadres dessecteurs.



Critère 20.a - Santé mentaleManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Cotation B


Oui

datant de 2010.Le GH a décrit un « Manuel qualité de la prise en chargemédicamenteuse » et un « Manuel qualité de l’unité de pharmacieclinique en onco-hématologie », validés en novembre 2013.Un état de déploiement de la sécurisation du circuit dumédicament a été établi en septembre 2013 portant sur l’état deslieux de l’informatisation du circuit.Un contrat d’engagement entre les services et la pharmacie estdéfini.Le plan de formation du GH intègre des formations relatives à lasécurisation du circuit du médicament.L’organisation prévoit un circuit de déclaration des événementsindésirables et leur analyse en CREX (CREX médicament etCREX PUI), constitué début 2013, ou en RMM.La politique est coordonnée et suivie par le Bureau qualité etsécurité des soins de la CMEL et appuyée en particulier sur laCOMEDIMS (nouveaux produits, iatrogénie, bonnes pratiques,etc.), ses commissions (COMAI, Cancérologie, Dérivés du sang,Dispositifs médicaux, Thrombose, Neurologie) et le COPILmédicament (chargé de piloter le déploiement de la politiquequalité de la PEC médicamenteuse) dont les missions sontdéfinies.Le GH dispose de deux PUI (Pitié Salpêtrière et Charles Foix)regroupées au sein du département des pharmacies à usageintérieur des Hôpitaux universitaires La Pitié Salpêtrière et CharlesFoix.

En grande partie


Le schéma directeur informatique (SDI) 2009-2012 décrit lesgrandes orientations en matière de systèmes d’information dans lecadre du plan stratégique du GH pour les années 2010-2014 etprévoit le déploiement généralisé de l’application PHEDRA surl’ensemble des services de médecine et de chirurgie.Ce SDI n’a pas été révisé à son échéance, mais revalidé pour sesorientations dans le cadre du plan stratégique.Au jour de la visite, l’informatisation de la prise en charge


En grande partie

médicamenteuse est en cours de déploiement avec unéchéancier, appuyée sur des logiciels multiples et quelquefoisspécifiques à certains services.Un projet d’harmonisation logicielle est porté par l’AP-HP sanséchéance précisée.

Oui




En grande partie


Un plan de formation à la prise en charge médicamenteuse estdéfini et précisé pour la période 2013-2014, qui identifie :-les cibles (nouveaux arrivants, professionnels identifiés, etc.) ;-les axes (prescription, dispensation, gestion des médicaments enunité de soins, administration, déclaration


En grande partie

des événements indésirables et leur analyse).Le plan de formation est engagé dans les secteurs d’activitéconcernant les bonnes pratiques et l’utilisation des logiciels.Différentes actions de sensibilisation sont mises en œuvrelocalement au sein des services.La direction des soins organise des journées de pratiquesprofessionnelles relatives aux différents processus de la prise encharge médicamenteuse (janvier 2012, février 2013).Un e-learning médicament est disponible sur l’Intranet.Des référents pharmaceutiques sont identifiés au niveau dechaque pôle.Des préparateurs en pharmacie sont en cours de déploiement surl’ensemble des secteurs (échéance 1er trimestre 2014).Toutefois, les réflexes relatifs à l’identification et à la déclarationdes erreurs médicamenteuses ne sont pas encore intégrés dansles pratiques.

Oui


Le programme d’informatisation de la prescription est en cours dedéploiement pour l’ensemble des unités de soins, sur la baseinitiée dans le SDI, en tenant compte de l’historique des différentsétablissements du GH. La totalité des lits ouverts en santé mentaleest informatisée pour la prescription et l’administration. Cela estconfirmé par la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique »associé en référence au seuil de progression au jour de la visite.


En grande partie


La prise en charge médicamenteuse fait l’objet, à l’échelle du GH,d’un suivi par des indicateurs quantitatifs et qualitatifs, appuyé surdes indicateurs nationaux obligatoires et des indicateurs locauxissus d’audits et déclinés par pôle :-CBU ;-IPAQSS ;-parcours à blanc ;-déclaration d’événements indésirables (EI) ;


En grande partie

-analyse a posteriori, etc.Des tableaux de bord objectivent l’état des lieux, ainsi que lesobjectifs de suivi.Au niveau des différentes commissions, des indicateurs depertinence pour des pratiques et produits spécifiques sont suivis.En revanche, il n’a pas été mis en œuvre d’audits de pratique enrapport avec la qualité de la fabrication des piluliers et de la tenuedes armoires tampon.

En grande partie


Le recueil des erreurs médicamenteuses est organisé au traversde l’outil de déclaration institutionnel commun à l’AP-HP.D’autres circuits d’identification des dysfonctionnements sontexploités, à partir des audits et visites de risques organisés au seindu GH.Une circulation des déclarations est organisée, induisant lesanalyses nécessaires au niveau de CREX médicament (créé enjanvier 2013) et/ou de RMM. Une analyse par la Commission desévénements médicaux chirurgicaux graves est possible, selon lacriticité et l’impact.Toutefois, malgré les sensibilisations et formations organisées parle GH, les professionnels ne déclarent pas l’ensemble desincidents liés au circuit du médicament et règlent localement lesdysfonctionnements.

Oui


Un bilan établi en CREX médicament identifie 87 déclarationsportant sur six mois en 2013. L’ensemble des EI a été analyséselon la criticité et a justifié des mesures de suivi.Les plans d’actions secondaires aux audits sont déclinés et suivisau niveau des pôles.L’information relative au traitement des EI et/ou conclusionsd’audits ainsi qu’aux plans d’actions induits est présentée auniveau des différentes instances et commissions.La rétro-information des déclarants est affectée aux cadres dessecteurs.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Cotation B


Oui

datant de 2010.Le GH a décrit un « Manuel qualité de la prise en chargemédicamenteuse » et un « Manuel qualité de l’unité de pharmacieclinique en onco-hématologie », validés en novembre 2013.Un état de déploiement de la sécurisation du circuit dumédicament a été établi en septembre 2013 portant sur l’état deslieux de l’informatisation du circuit.Un contrat d’engagement entre les services et la pharmacie estdéfini.Le plan de formation du GH intègre des formations relatives à lasécurisation du circuit du médicament.L’organisation prévoit un circuit de déclaration des événementsindésirables et leur analyse en CREX (CREX médicament etCREX PUI), constitué début 2013, ou en RMM.La politique est coordonnée et suivie par le Bureau qualité etsécurité des soins de la CMEL et appuyée en particulier sur laCOMEDIMS (nouveaux produits, iatrogénie, bonnes pratiques,etc.), ses commissions (COMAI, Cancérologie, Dérivés du sang,Dispositifs médicaux, Thrombose, Neurologie) et le COPILmédicament (chargé de piloter le déploiement de la politiquequalité de la prise en charge médicamenteuse) dont les missionssont définies.Le GH dispose de deux PUI (Pitié Salpêtrière et Charles Foix)regroupées au sein du département des pharmacies à usageintérieur des Hôpitaux universitaires La Pitié Salpêtrière et CharlesFoix.

En grande partie


Le schéma directeur informatique (SDI) 2009-2012 décrit lesgrandes orientations en matière de systèmes d’information dans lecadre du plan stratégique du GH pour les années 2010-2014 etprévoit le déploiement généralisé de l’application sur l’ensembledes services de médecine et de chirurgie.Ce SDI n’a pas été révisé à son échéance, mais revalidé pour sesorientations dans le cadre du plan stratégique.L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est encours de déploiement avec un échéancier, appuyée sur


En grande partie

des logiciels multiples et quelquefois spécifiques à certainsservices.Un projet d’harmonisation logicielle est porté par l’AP-HP sanséchéance précisée.

Oui




En grande partie


Un plan de formation à la prise en charge médicamenteuse estdéfini et précisé pour la période 2013-2014, qui identifie :-les cibles (nouveaux arrivants, professionnels identifiés, etc.) ;-les axes (prescription, dispensation, gestion des médicaments enunité de soins, administration, déclaration des événementsindésirables et leurs analyses).


En grande partie

Le plan de formation est engagé dans les secteurs d’activitéconcernant les bonnes pratiques et l’utilisation des logiciels.Différentes actions de sensibilisation sont mises en œuvrelocalement au sein des services.La direction des soins organise des journées de pratiquesprofessionnelles relatives aux différents processus de la prise encharge médicamenteuse (janvier 2012, février 2013).Un e-learning médicament est disponible sur l’Intranet.Des référents pharmaceutiques sont identifiés au niveau dechaque pôle.Des préparateurs en pharmacie sont en cours de déploiement surl’ensemble des secteurs (échéance 1er trimestre 2014).Toutefois, les réflexes relatifs à l’identification et à la déclarationdes erreurs médicamenteuses ne sont pas encore intégrés dansles pratiques.

Oui


Le programme d’informatisation de la prescription est en cours dedéploiement pour l’ensemble des unités de soins, sur la baseinitiée dans le SDI, en tenant compte de l’historique des différentsétablissements du GH. Cent pour cent des lits de SSR sontinformatisés pour la prescription et l’administration. Cela estconfirmé par la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique »associé en référence au seuil de progression au jour de la visite.


En grande partie


La prise en charge médicamenteuse fait l’objet à l’échelle du GHd’un suivi par des indicateurs quantitatifs et qualitatifs, appuyé surdes indicateurs nationaux obligatoires et des indicateurs locauxissus d’audits et déclinés par pôle :-CBU ;-IPAQSS ;-parcours à blanc ;-déclaration d’événements indésirables (EI) ;-analyse a posteriori, etc.Des tableaux de bord objectivent l’état des lieux, ainsi que


En grande partie

les objectifs de suivi.Au niveau des différentes commissions, des indicateurs depertinence pour des pratiques et produits spécifiques sont suivis.En revanche, il n’a pas été mis en œuvre d’audits de pratique enrapport avec la qualité de la fabrication des piluliers et de la tenuedes armoires tampon.

En grande partie



Oui





Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Cotation B


Oui

datant de 2010.Le GH a décrit un « Manuel qualité de la prise en chargemédicamenteuse » et un « Manuel qualité de l’unité de pharmacieclinique en onco-hématologie », validés en novembre 2013.Un état de déploiement de la sécurisation du circuit dumédicament a été établi en septembre 2013 portant sur l’état deslieux de l’informatisation du circuit.Un contrat d’engagement entre les services et la pharmacie estdéfini.Le plan de formation du GH intègre des formations relatives à lasécurisation du circuit du médicament.L’organisation prévoit un circuit de déclaration des événementsindésirables et leur analyse en CREX (CREX médicament etCREX PUI), constitué début 2013, ou en RMM.La politique est coordonnée et suivie par le Bureau qualité etsécurité des soins de la CMEL et appuyée en particulier sur laCOMEDIMS (nouveaux produits, iatrogénie, bonnes pratiques,etc.), ses commissions (COMAI, Cancérologie, Dérivés du sang,Dispositifs médicaux, Thrombose, Neurologie) et le COPILmédicament (chargé de piloter le déploiement de la politiquequalité de la prise en charge médicamenteuse) dont les missionssont définies.Le GH dispose de deux PUI (Pitié Salpêtrière et Charles Foix)regroupées au sein du département des pharmacies à usageintérieur des Hôpitaux universitaires La Pitié Salpêtrière et CharlesFoix.

En grande partie


Le schéma directeur informatique (SDI) 2009-2012 décrit lesgrandes orientations en matière de systèmes d’information dans lecadre du plan stratégique du GH pour les années 2010-2014 etprévoit le déploiement généralisé de l’application. Ce SDI n’a pasété révisé à son échéance, mais revalidé pour ses orientationsdans le cadre du plan stratégique.L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est encours de déploiement avec un échéancier, appuyée sur deslogiciels multiples et quelquefois spécifiques à certains


En grande partie

services. Un projet d’harmonisation logicielle est porté par l’AP-HPsans échéance précisée.

Oui




En grande partie


Un plan de formation à la prise en charge médicamenteuse estdéfini et précisé pour la période 2013-2014, qui identifie :-les cibles (nouveaux arrivants, professionnels identifiés, etc.) ;-les axes (prescription, dispensation, gestion des médicaments enunité de soins, administration, déclaration des événementsindésirables et leur analyse).


En grande partie

Le plan de formation est engagé dans les secteurs d’activitéconcernant les bonnes pratiques et l’utilisation des logiciels.Différentes actions de sensibilisation sont mises en œuvrelocalement au sein des services.La direction des soins organise des journées de pratiquesprofessionnelles relatives aux différents processus de la prise encharge médicamenteuse (janvier 2012, février 2013).Un e-learning médicament est disponible sur l’Intranet.Des référents pharmaceutiques sont identifiés au niveau dechaque pôle.Des préparateurs en pharmacie sont en cours de déploiement surl’ensemble des secteurs (fin à échéance 1er trimestre 2014).Toutefois, les réflexes relatifs à l’identification et à la déclarationdes erreurs médicamenteuses ne sont pas encore intégrés dansles pratiques.

Oui


Le programme d’informatisation de la prescription est en cours dedéploiement pour l’ensemble des unités de soins, sur la baseinitiée dans le SDI, en tenant compte de l’historique des différentsétablissements du GH. Cent pour cent des lits de SLD sontinformatisés pour la prescription et l’administration. Cela estconfirmé par la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique »associé en référence au seuil de progression au jour de la visite.


En grande partie


La prise en charge médicamenteuse fait l’objet à l’échelle du GHd’un suivi par des indicateurs quantitatifs et qualitatifs, appuyé surdes indicateurs nationaux obligatoires et des indicateurs locauxissus d’audits et déclinés par pôle :-CBU ;-IPAQSS ;-parcours à blanc ;-déclaration d’événements indésirables (EI) ;-analyse a posteriori, etc.Des tableaux de bord objectivent l’état des lieux, ainsi que


En grande partie

les objectifs de suivi.Au niveau des différentes commissions, des indicateurs depertinence pour des pratiques et produits spécifiques sont suivis.En revanche, il n’a pas été mis en œuvre d’audits de pratique enrapport avec la qualité de la fabrication des piluliers et de la tenuedes armoires tampon.

En grande partie



Oui





Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les professionnels disposent d’une procédure de prescription («Organisation de la prescription des médicaments aux patientshospitalisés - GH Pitié Salpêtrière - Charles Foix ») élaborée par laCOMEDIMS centrale AP-HP initialement en juin 2007 (V1),révisée en 2011 (V2, V3) et validée le 11/01/2013. Cetteprocédure intègre les dispositions de l’arrêté du 6 avril 2011 et del’arrêté du 12 octobre 2012.Cette procédure est accessible sur l’Intranet du GH dans sa basedocumentaire. Ce document est complété par la publication de 25recommandations en lien avec la PECM (novembre 2012) quiprécisent en particulier les différentes modalités de prescription,les outils utilisés au sein du GH, les particularités relatives auxmédicaments hors GHS, les stupéfiants, les produits àdispensation contrôlée, la qualité des prescripteurs, etc.Une affiche, élaborée à l’initiative de la DSIRMT (« De laprescription à l’administration - Règles de bonnes pratiques del’infirmière ») rappelle les bonnes pratiques.Les prescripteurs habilités sont identifiés au niveau de la

Cotation C


En grande partie

PUI. La liste est révisée à chaque changement de prescripteursjuniors.L’accès aux logiciels de prescription est contrôlé par des login etmot de passe personnels. Le changement de mot de passe estrecommandé. Les utilisateurs sont soumis à l’application de laCharte informatique du GH.Le GH dispose de plusieurs types de support de prescription :-informatisation pour 90 % des lits ouverts (avec un parc logicielinhomogène), dont 100 % pour le site de Charles Foix ;-prescription papier pour les lits restants ou en complément dansl’attente du déploiement planifié : supports papier stricts etsupports issus de développements informatiques de services surlesquels les médecins inscrivent numériquement, puis complètentles prescriptions quotidiennes, les IDE utilisant le même supportpour la validation de l’administration.Les supports informatisés garantissent l’unicité du supportprescription/administration.Dans les cas d’absence d’interface, une represcription médicaleest effectuée assurant la continuité du circuit du médicament sansimpact pour la sécurité des patients.Les prescriptions médicales observées lors de la visite sontécrites, datées et signées ou paraphées, numériquement oumanuscrites.Les supports papier utilisés permettent la traçabilité del’administration sur le même document.Dans certains secteurs (oncologie médicale du site Pitié), laprescription est effectuée sur deux supports : informatique pour leschimiothérapies avec double validation par l’infirmière(informatique et papier imprimé) et papier pour les autresprescriptions (document issu d’un développement local Excel).


Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Le GH diffuse, à l’attention des patients, une plaquette qui précisela nécessité de transmettre l’ordonnance au médecin du service,les médicaments personnels au personnel infirmier et den’absorber que des médicaments prescrits à l’hôpital.La COMEDIMS centrale de l’AP-HP édite un document explicatifde même nature.Une procédure « Gestion des traitements médicamenteuxpersonnels des patients hospitalisés (08/04/2013) » décrit lesactions à mettre en œuvre dans le but de ne pas laisser le patientgérer lui-même son traitement personnel lors de l’hospitalisation etd’assurer la continuité thérapeutique : information du patient,retrait des médicaments personnels, recueil de l’ordonnance deville, recueil du traitement personnel, prescription hospitalièreadaptée révisant si nécessaire le traitement initial, substitution parun générique inscrit au livret thérapeutique, administrationexclusive par l’infirmière, utilisation conditionnelle du traitementpersonnel, etc.Dans les pratiques observées, les médicaments personnels sontsoit rendus dès l’entrée aux familles, soit retirés et stockés dansl’armoire à pharmacie du service, ou à la PUI jusqu’à la sortie.Les prescriptions de sortie prennent en compte les traitementsd’entrée et les traitements hospitaliers.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Le GH a engagé sur l’ensemble des sites une démarche deprescription informatisée, connectée à la pharmacie, permettantune analyse pharmaceutique. Cependant, l’ensemble des donnéesinformatisées utiles (logiciels urgences, réanimation,développements Excel) n’est pas accessible à l’analysepharmaceutique. Les supports logiciels sont hétérogènes àl’échelle du GH et majoritairement non communicants. Au jour dela visite, selon les documents transmis et au regard des servicesvisités :- 2 108 lits sont ouverts à l’échelle du GH ;- 90 % des lits sont informatisés pour la prescription ;- 77,7 % des lits bénéficient d’une analyse pharmaceutique


En grande partie

(hors urgences, réanimation), soit 69 % sur le site de la PitiéSalpêtrière et 100 % sur le site de Charles Foix.La pharmacie dispose de l’accès au serveur de biologie pourcompléter l’analyse des prescriptions.La délivrance des médicaments cytostatiques et à dispensationcontrôlée est nominative.Dans le service d’oncologie médicale, les prescriptions decytotoxiques, les traitements annexés protocolisés (hydratation,antiémétiques, corticoïdes) ainsi que les anticorps monoclonauxsont effectués sur un logiciel métier. Les autres traitements sontprescrits sur papier à partir d’une impression Excel.La pharmacie a accès aux données de biologie en cas d’analyseinterne, mais les examens effectués en externe ne sont pastransmis à la pharmacie. L’intégralité du traitement ne peut doncêtre transmise à la pharmacie pour analyse des chimiothérapies.Dans les services d’urgence et de réanimation, un pharmacienréférent participe aux réunions régulières de ces services pouranalyser de manière globale l’ensemble des problématiquespharmaceutiques.Cependant, la validation pharmaceutique n’est pas effective, fauted’interface, et au regard du type d’activité.Le GH a pris la décision stratégique d’organiser prioritairement ladélivrance nominative journalière ou hebdomadaire pour lesservices de gériatrie (aiguë, réadaptation, longue durée).Au jour de la visite, l’état des lieux de la délivrance nominative est :Gériatrie Pitié : 0 et Gériatrie Charles Foix : 41 %.Sur l’ensemble des secteurs, la dotation pharmaceutique permetd’assurer la continuité d’administration. Les besoins urgents sontassurés et organisés, en particulier en garde, au travers d’unepermanence pharmaceutique au niveau du GH.Le conditionnement unitaire est privilégié selon les fournisseurs.Un surconditionnement est assuré en cas de besoin.


En grande partie

Le stockage des médicaments dans les pharmacies de service estmajoritairement contrôlé par les préparateurs. Lescorrespondances nom commercial/DCI posant des difficultés auxprofessionnels, une démarche d’identification par le nomcommercial est mise en œuvre par le GH. Le rangementrépondant aux dénominations commerciales implique de nouveauxrangements lors des changements de marché.Le transport des médicaments est assuré sur un mode sécurisé.Concernant les stupéfiants, les cadres assurentl’approvisionnement avec des contenants banalisés.Les informations utiles sont délivrées aux professionnels.

Partiellement

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d’administration des médicaments sont définies pourl’ensemble des supports. Les pratiques concernant lesmédicaments personnels sont encadrées et appliquées avec leurretrait et stockage nominatif dans la pharmacie ou le chariot duservice. Des plaquettes et affiches sont éditées, rappelant lesbonnes pratiques de la prescription à l’administration, qui précisenten particulier les précautions concernant les produits à ne pasécraser, dissoudre, croquer, mâcher, etc.Une organisation est en place concernant l’administration desmédicaments à risques, l’information des professionnels, lessupports documentaires et leur accessibilité au travers d’une basede données documentaires. Ces documents sont validés etaccessibles. Le déploiement des préparateurs en pharmaciepermet progressivement la mise en conformité des stockages demédicaments dans les unités, en particulier pour les dépôtspharmaceutiques de secteurs. Les réanimations disposentd’armoires à pharmacie sécurisées. La pharmacie assure unegestion homogène des dispositifs médicaux, afin d’en assurer lastandardisation. Des préparateurs en pharmacie sont en cours dedéploiement sur l’ensemble des secteurs (fin à échéance 1ertrimestre 2014). Dans les services, leur mission consiste à gérerles pharmacies, à constituer et


Partiellement

réviser les piluliers dans les secteurs concernés par ladispensation nominative, soit journalière, soit hebdomadaire.Il a toutefois été constaté, dans plusieurs services :- la non-identification du chlorure de potassium comme produit àrisques (10 % des secteurs visités) ;- la vétusté de certains chariots ne permettant pas le stockagesécurisé ;- l’absence de fermeture de plusieurs salles de soins contenantdes produits sensibles.Les retours quotidiens par les experts sur ces écarts de pratiqueont permis à l’équipe qualité d’organiser des mises au point et desactions ciblées immédiates sur les secteurs concernés, dans lacontinuité de la démarche engagée sur la prise en chargemédicamenteuse.L’appropriation des mesures par l’ensemble des professionnelspourra être évaluée lors des audits du circuit du médicamentdéveloppés par le GH.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation », del'indicateur « Tenue du dossier patient » et de sa valeur de 54 %pour la campagne de recueil 2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Au jour de la visite, selon les documents transmis et au regard desservices visités :-2 108 lits sont ouverts à l’échelle du GH ;-90 % des lits sont informatisés pour la prescription ;-77,7 % des lits bénéficient d’une analyse pharmaceutique (horsurgences, réanimation), soit 69 % sur le site de la Pitié Salpêtrièreet 100 % sur le site de Charles Foix.Les médicaments relevant de dispensation contrôlée bénéficientd’une analyse pharmaceutique et d’une délivrance nominative.L’analyse pharmaceutique couvre la majeure partie des services, àl’exception des réanimations,


En grande partie

des urgences et des secteurs non informatisés.La délivrance nominative, hors produits contrôlés, ne concernequ’un seul service.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Le GH procède à la production d’anticancéreux, de produits deradiopharmacie, de préparation pour essais cliniques. Deux unitésde production sont opérationnelles, une sur chaque site (environ38 000 poches produites à la Pitié et 7 000 à Charles Foix). Lafabrication des cytotoxiques répond aux règles de bonnespratiques pour les locaux de production et les contrôles defabrication. Le transport des produits est organisé et les contrôlespré- et post-livraison tracés. Les locaux répondent aux normesenvironnementales et la production est conforme aux bonnespratiques.Le site de la Pitié, vétuste et sous-dimensionné, bénéficie del’appoint de production de Charles Foix. Un projet demodernisation suivant les recommandations de l’inspection de lapharmacie est validé et financé avec une échéance fixée.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

L’information des patients sans atteinte cognitive est assuréeselon plusieurs modalités orales aux divers moments de la priseen charge et par les différents intervenants, lors des prises encharge spécialisées, lors des programmes d’éducationthérapeutique.La réflexion bénéfice-risque est prise en compte lors de laprescription et révisée lors de la validation pharmaceutique.Cependant, la traçabilité de l’information délivrée au patient n’estpas toujours retrouvée dans les dossiers.

Partiellement

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l’administration des médicaments est assurée surles différents supports utilisés, informatiques ou papier.Cependant, la connaissance de ces outils par les professionnelsrencontrés est hétérogène et ils ont été souvent dans l’incapacitéde retrouver les recommandations de bonne pratique.Dans les secteurs d’oncologie médicale de la Pitié, la


Partiellement

validation est effectuée en temps réel sur le support papierimprimé, puis transcrite dans le logiciel métier, le service nedisposant pas de poste informatique mobile. La validation destraitements complémentaires est manuscrite sur un supportimprimé.Dans les services des urgences et de réanimation, la validation esteffectuée en temps réel.Sur le site de Charles Foix, entièrement informatisé, la traçabilitéest effectuée en temps réel sur le support numérique pourl’ensemble des secteurs.L’identification des professionnels est généralisée sur les supportsde validation.Cependant, il a été constaté, dans différents services, des écartspar rapport aux bonnes pratiques d'administration :- l’identification des piluliers ou des plateaux par le numéro dechambre a été notée dans cinq services visités par les experts.Dans deux de ces secteurs, les piluliers ne sont pascompartimentés ;- la préparation anticipée de plateaux de soins étiquetés aunuméro de chambre (sans ouverture des flacons) dans un autresecteur ;- la méconnaissance par les professionnels des règles concernantles médicaments qu’il est possible de broyer, piler, dissoudre dansun service concerné par cette thématique ; cela malgré des règlesétablies et diffusées par le GH ;- la méconnaissance des ressources documentaires disponibles ;- la non-identification des risques portés par ces écarts lors del’administration des médicaments ;- la non-prise en compte des possibilités de déclarationinstitutionnelle d’EI en rapport. Le signalement est interne ausecteur ou directement à la pharmacie et seulement en casd’erreur avérée.

Les retours quotidiens par les experts sur ces écarts de pratiqueont permis à l’équipe qualité d’organiser des mises au point et desactions ciblées immédiates sur les secteurs


Partiellement

concernés, dans la continuité de la démarche engagée sur la priseen charge médicamenteuse.L’appropriation des mesures par l’ensemble des professionnelspourra être évaluée lors des audits du circuit du médicamentdéveloppés par le GH.


En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Le Groupe hospitalier, dans le cadre de sa démarche qualité,effectue des audits réguliers concernant la prise en charge ducircuit du médicament : audit associé au CBU, programme IGEQSIde la direction des soins, parcours à blanc, audit de dossiers, EPP.Ces audits sont déclinés à l’échelle des pôles.Un CREX médicament et un CREX PUI sont organisés depuis2013, qui visent à l’analyse des EI médicaments identifiés. DesRMM thématiques sont organisées.Il n’a pas été identifié d’audits de la qualité des piluliers(constitution, composition).

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le CLOMEDIMS et ses sous-comités décident et organisent lamise en œuvre de la stratégie du médicament dans le cadre deson bon usage. Le COPIL médicament s’assure les mesuresrelevant de la qualité du circuit du médicament. Les actionsdécidées et issues des audits ou des analyses sont intégrées auxplans d’actions qualité, déclinées par pôles, et suivies.



Critère 20.a bis - Santé mentalePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Les professionnels disposent d’une procédure de prescription («Organisation de la prescription des médicaments aux patientshospitalisés - GH Pitié Salpêtrière - Charles Foix ») élaborée par laCOMEDIMS centrale AP-HP initialement en juin 2007 (V1),révisée en 2011 (V2, V3) et validée le 11/01/2013. Cetteprocédure intègre les dispositions de l’arrêté du 6 avril 2011 et del’arrêté du 12 octobre 2012.Cette procédure est accessible sur l’Intranet du GH dans sa basedocumentaire. Ce document est complété par la publication de 25recommandations en lien avec la PECM (novembre 2012) quiprécisent en particulier les différentes modalités de prescription,les outils utilisés au sein du GH, les particularités relatives auxmédicaments hors GHS, les stupéfiants, les produits àdispensation contrôlée, la qualité des prescripteurs, etc.Une affiche, élaborée à l’initiative de la DSIRMT (« De laprescription à l’administration - Règles de bonnes pratiques del’infirmière ») rappelle les bonnes pratiques.Les prescripteurs habilités sont identifiés au niveau de la

Cotation B


Oui

PUI. La liste est révisée à chaque changement de prescripteursjuniors.L’accès aux logiciels de prescription est contrôlé par des login etmot de passe personnels. Le changement de mot de passe estrecommandé. Les utilisateurs sont soumis à l’application de laCharte informatique du GH.Le GH dispose de plusieurs types de support de prescription :-informatisation pour 90 % des lits ouverts (avec un parc logicielinhomogène), dont 100 % pour le site de Charles Foix ;-prescription papier pour les lits restants ou en complément dansl’attente du déploiement planifié : supports papier stricts etsupports issus de développements informatiques de services surlesquels les médecins inscrivent numériquement, puis complètentles prescriptions quotidiennes, les IDE utilisant le même supportpour la validation de l’administration.Les supports informatisés garantissent l’unicité du supportprescription/administration.Dans les cas d’absence d’interface, une represcription médicaleest effectuée assurant la continuité du circuit du médicament sansimpact pour la sécurité des patients.Les prescriptions médicales observées lors de la visite sontécrites, datées et signées ou paraphées, numériquement oumanuscrites.Les supports papier utilisés permettent la traçabilité del’administration sur le même document.

Oui


Le GH diffuse, à l’attention des patients, une plaquette qui précisela nécessité de transmettre l’ordonnance au médecin du service,les médicaments personnels au personnel infirmier et den’absorber que des médicaments prescrits à l’hôpital.La COMEDIMS centrale de l’AP-HP édite un document explicatifde même nature.Une procédure « Gestion des traitements médicamenteuxpersonnels des patients hospitalisés (08/04/2013) » décrit


Oui

les actions à mettre en œuvre dans le but de ne pas laisser lepatient gérer lui-même son traitement personnel lors del’hospitalisation et d’assurer la continuité thérapeutique :information du patient, retrait des médicaments personnels, recueilde l’ordonnance de ville, recueil du traitement personnel,prescription hospitalière adaptée révisant si nécessaire letraitement initial, substitution par un générique inscrit au livretthérapeutique, administration exclusive par l’infirmière, utilisationconditionnelle du traitement personnel, etc.Dans les pratiques observées, les médicaments personnels sontsoit rendus dès l’entrée aux familles, soit retirés et stockés dansl’armoire à pharmacie du service, ou à la PUI jusqu’à la sortie.Les prescriptions de sortie prennent en compte les traitementsd’entrée et les traitements hospitaliers.

Oui


Le GH a engagé sur l’ensemble des sites une démarche deprescription informatisée, connectée à la pharmacie, permettantune analyse pharmaceutique. Au jour de la visite, selon lesdocuments transmis et au regard des services visités, 100 % deslits de santé mentale sont informatisés.Sur l’ensemble des secteurs, la dotation pharmaceutique permetd’assurer la continuité d’administration. Les besoins urgents sontassurés et organisés, en particulier en garde au travers d’unepermanence pharmaceutique au niveau du GH. Leconditionnement unitaire est privilégié selon les fournisseurs. Un «surconditionnement » est assuré en cas de besoin.Le stockage des médicaments dans les pharmacies de service estmajoritairement contrôlé par les préparateurs.Les correspondances nom commercial/DCI posant des difficultésaux professionnels, une démarche d’identification par le nomcommercial est mise en œuvre par le GH. Le rangementrépondant aux dénominations commerciales implique de nouveauxrangements lors des changements de marché.Le transport des médicaments est assuré sur un mode


Oui

sécurisé.Concernant les stupéfiants, les cadres assurentl’approvisionnement avec des contenants banalisés.Les informations utiles sont délivrées aux professionnelsconcernant les différents supports utilisés.Des protocoles sont établis et inclus dans les différents logiciels.Un livret thérapeutique est accessible ainsi que d’autres bases dedonnées documentaires. Un conseil peut être obtenu au traversdes pharmaciens référents de pôle. Des recommandations sontdiffusées concernant les médicaments à risques.

En grande partie


Les règles d’administration des médicaments sont définies pourl’ensemble des supports. Les pratiques concernant lesmédicaments personnels sont encadrées et appliquées avec leurretrait et stockage nominatif dans la pharmacie ou le chariot duservice. Des plaquettes et affiches sont éditées, rappelant lesbonnes pratiques de la prescription à l’administration, qui précisenten particulier les précautions concernant les produits à ne pasécraser, dissoudre, croquer, mâcher, etc.Toutefois, les circuits ont montré une connaissance hétérogène deces outils par les professionnels et l’incapacité à retrouver lesrecommandations de bonne pratique.Une organisation est en place concernant l’administration desmédicaments à risques, l’information des professionnels, lessupports documentaires et leur accessibilité au travers d’une basede données documentaires. Ces documents sont validés etaccessibles. Le déploiement des préparateurs en pharmaciepermet progressivement la mise en conformité des stockages demédicaments dans les unités, en particulier pour les dépôtspharmaceutiques de secteurs. La pharmacie assure une gestionhomogène des dispositifs médicaux, afin d’en assurer lastandardisation. Des préparateurs en pharmacie sont en cours dedéploiement sur l’ensemble des secteurs (fin à échéance 1ertrimestre 2014). Dans les services, leur


En grande partie

mission consiste à gérer les pharmacies, à constituer et réviser lespiluliers dans les secteurs concernés par la dispensationnominative, soit journalière, soit hebdomadaire.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur moyenne du critère « Rédaction desprescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation», de l'indicateur « Tenue du dossier patient » et de sa valeur de77,5 % pour la campagne de recueil 2011.- Pitié Salpêtrière : 55 %.- Charles Foix : 100 %.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.

Oui


Au jour de la visite, selon les documents transmis et au regard desservices visités,100 % des lits de santé mentale sont informatisés. Lesmédicaments relevant de dispensation contrôlée bénéficient d’uneanalyse pharmaceutique et d’une délivrance nominative.L’analyse pharmaceutique couvre tous les secteurs de psychiatrie.La délivrance nominative ne concerne que le site de Charles Foix.

NA


/

En grande partie


L’information des patients sans atteinte cognitive est assuréeselon plusieurs modalités orales aux divers moments de la priseen charge et par les différents intervenants, lors des prises encharge spécialisées, lors des programmes d’éducationthérapeutique.La réflexion bénéfice-risque est une préoccupation desthérapeutes, prise en compte lors de la prescription et


En grande partie

révisée lors de la validation pharmaceutique.Toutefois, la traçabilité de l’information délivrée au patient n’estpas toujours retrouvée dans les dossiers.

Partiellement


La traçabilité de l’administration des médicaments est assurée surles différents supports utilisés, informatiques ou papier. Sur le sitede Charles Foix, entièrement informatisé, la traçabilité esteffectuée en temps réel sur le support numérique pour l’ensembledes secteurs.L’identification des professionnels est généralisée sur les supportsde validation.Les circuits ont toutefois montré des connaissances hétérogènespar les professionnels et l’incapacité à retrouver lesrecommandations de bonne pratique.Des écarts aux bonnes pratiques d'administration ont étéconstatés :- l’identification des piluliers ou de gobelets utilisés en relais duchariot de distribution, par le numéro de chambre ;- la méconnaissance par les professionnels des règles concernantles médicaments qu’il est possible de broyer, piler, dissoudre ;- la méconnaissance des ressources documentaires disponibles ;- la non-identification des risques portés par ces écarts lors del’administration des médicaments ;- la non-prise en compte des possibilités de déclarationinstitutionnelle d’EI en rapport. Le signalement est interne ausecteur ou directement à la pharmacie et seulement en casd’erreur avérée.Les retours quotidiens par les experts sur ces écarts de pratiqueont permis à l’équipe qualité d’organiser des mises au point et desactions ciblées immédiates sur les secteurs concernés, dans lacontinuité de la démarche engagée sur la prise en chargemédicamenteuse. L’appropriation des mesures par l’ensemble desprofessionnels pourra être évaluée lors des audits du circuit dumédicament développés par le GH.



En grande partie


Le Groupe hospitalier, dans le cadre de sa démarche qualité,effectue des audits réguliers concernant la prise en charge ducircuit du médicament : audit associé au CBU, programme IGEQSIde la direction des soins, parcours à blanc, audit de dossiers, EPP.Ces audits sont déclinés à l’échelle des pôles. Un CREXmédicament et un CREX PUI sont organisés depuis 2013, quivisent à l’analyse des EI médicaments identifiés. Des RMMthématiques sont organisées.Il n’a pas été identifié d’audits de la qualité des piluliers(constitution, composition).

Oui


Le CLOMEDIMS et ses sous-comités décident et organisent lamise en œuvre de la stratégie du médicament dans le cadre deson bon usage. Le COPIL médicament s’assure les mesuresrelevant de la qualité du circuit du médicament.Les actions décidées et issues des audits ou des analyses sontintégrées aux plans d’actions qualité, déclinées par pôles, etsuivies.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Les professionnels disposent d’une procédure de prescription («Organisation de la prescription des médicaments aux patientshospitalisés - GH Pitié Salpêtrière - Charles Foix »), élaborée parla COMEDIMS centrale AP-HP initialement en juin 2007 (V1),révisée en 2011 (V2, V3) et validée le 11/01/2013. Cetteprocédure intègre les dispositions de l’arrêté du 6 avril 2011 et del’arrêté du 12 octobre 2012.Cette procédure est accessible sur l’Intranet du GH dans sa basedocumentaire. Ce document est complété par la publication de 25recommandations en lien avec la PECM (novembre 2012) quiprécise en particulier les différentes modalités de prescription, lesoutils utilisés au sein du GH, les particularités relatives auxmédicaments hors GHS, les stupéfiants, les produits àdispensation contrôlée, la qualité des prescripteurs, etc.Une affiche, élaborée à l’initiative de la DSIRMT (« De laprescription à l’administration - Règles de bonnes pratiques del’infirmière ») rappelle les bonnes pratiques.Les prescripteurs habilités sont identifiés au niveau de la

Cotation B


Oui


Oui




Oui


Oui


Le GH a engagé sur l’ensemble des sites une démarche deprescription informatisée, connectée à la pharmacie, permettantune analyse pharmaceutique.Au jour de la visite, selon les documents transmis et au regard desservices visités, 100 % des lits de SSR sont informatisés.La pharmacie dispose de l’accès au serveur de biologie pourcompléter l’analyse des prescriptions.Le transport des produits est organisé et les contrôles pré- et post-livraison tracés.Le GH a pris la décision stratégique d’organiser prioritairement ladélivrance nominative journalière ou hebdomadaire pour lesservices de gériatrie (réadaptation, longue durée).Au jour de la visite, l’état des lieux de la délivrance nominative estle suivant : Pitié Salpêtrière : 100 % et Charles Foix : 58 %.Sur l’ensemble des secteurs, la dotation pharmaceutique permetd’assurer la continuité d’administration. Les besoins urgents sontassurés et organisés, en particulier en garde, au travers d’unepermanence pharmaceutique au niveau du


Oui

GH.Le conditionnement unitaire est privilégié selon les fournisseurs.Un « surconditionnement » est assuré en cas de besoin. Lestockage des médicaments dans les pharmacies de service estmajoritairement contrôlé par les préparateurs. Le rangementrépond aux dénominations commerciales, impliquant de nouveauxrangements lors des changements de marché. Lescorrespondances nom commercial/DCI posant des difficultés auxprofessionnels, une démarche d’identification par le nomcommercial est mise en œuvre par le GH. Le rangementrépondant aux dénominations commerciales implique de nouveauxrangements lors des changements de marché. Le transport desmédicaments est assuré sur un mode sécurisé.Concernant les stupéfiants, les cadres assurentl’approvisionnement avec des contenants banalisés.Les informations utiles sont délivrées aux professionnelsconcernant les différents supports utilisés. Des protocoles sontétablis et inclus dans les différents logiciels. Un livretthérapeutique est accessible ainsi que d’autres bases de donnéesdocumentaires.Un conseil peut être obtenu au travers des pharmaciens référentsde pôle. Des recommandations sont diffusées concernant lesmédicaments à risques.

En grande partie


Les règles d’administration des médicaments sont définies pourl’ensemble des supports. Les pratiques concernant lesmédicaments personnels sont encadrées et appliquées avec leurretrait et stockage nominatif dans la pharmacie ou le chariot duservice. Des plaquettes et affiches sont éditées, rappelant lesbonnes pratiques de la prescription à l’administration, qui précisenten particulier les précautions concernant les produits à ne pasécraser, dissoudre, croquer, mâcher, etc.Une organisation est en place concernant l’administration desmédicaments à risques, concernant l’information desprofessionnels, les supports documentaires et leur accessibilité autravers d’une base de données


En grande partie

documentaires. Ces documents sont validés et accessibles. Ledéploiement des préparateurs en pharmacie permetprogressivement la mise en conformité des stockages demédicaments dans les unités en particulier pour les dépôtspharmaceutiques de secteurs.La pharmacie assure une gestion homogène des dispositifsmédicaux, afin d’en assurer la standardisation. Des préparateursen pharmacie sont en cours de déploiement sur l’ensemble dessecteurs (fin à échéance 1er trimestre 2014). Dans les services,leur mission consiste à gérer les pharmacies, à constituer etréviser les piluliers dans les secteurs concernés par ladispensation nominative, soit journalière, soit hebdomadaire. ll atoutefois été constaté, dans différents services, la vétusté deschariots (sur le site Pitié), ne permettant pas le stockage sécurisé,et l’absence de fermeture de deux salles de soins contenant desproduits sensibles.Les retours quotidiens par les experts sur ces écarts de pratiqueont permis à l’équipe qualité d’organiser des mises au point et desactions ciblées immédiates sur les secteurs concernés, dans lacontinuité de la démarche engagée sur la prise en chargemédicamenteuse. L’appropriation des mesures par l’ensemble desprofessionnels pourra être évaluée lors des audits du circuit dumédicament développés par le GH.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation », del'indicateur « Tenue du dossier patient » et de sa valeur de 99 %pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie


Au jour de la visite, selon les documents transmis et au regard desservices visités :-2 108 lits sont ouverts à l’échelle du GH ;-90 % des lits sont informatisés pour la prescription ;-77,7 % des lits bénéficient d’une analyse pharmaceutique, soit 69% sur le site de la Pitié Salpêtrière et 100 % sur le site


En grande partie

de Charles Foix.Les médicaments relevant de dispensation contrôlée bénéficientd’une analyse pharmaceutique et d’une délivrance nominative.L’analyse pharmaceutique couvre tous les secteurs de SSR.La délivrance nominative est effective sur le site de la Pitié et neconcerne que partiellement le site de Charles Foix.

Oui


Le GH procède pour le SSR oncologie à la productiond’anticancéreux. Deux unités de production sont opérationnelles,une sur chaque site (environ 38 000 poches produites à la Pitié et7 000 à Charles Foix).Le site de la Pitié, vétuste et sous-dimensionné, bénéficie del’appoint de production de Charles Foix. Un projet demodernisation suivant les recommandations de l’inspection de lapharmacie est validé et financé avec une échéance fixée.

En grande partie


L’information des patients sans atteinte cognitive concernant lesmédicaments est assurée selon plusieurs modalités, orales auxdivers moments de la prise en charge et par les différentsintervenants, lors des prises en charge spécialisées, lors desprogrammes d’éducation thérapeutique.La réflexion bénéfice-risque est une préoccupation desthérapeutes, prise en compte lors de la prescription et révisée lorsde la validation pharmaceutique.Toutefois, la traçabilité de l’information délivrée au patient n’estpas toujours retrouvée dans les dossiers.

En grande partie


La traçabilité de l’administration des médicaments est assurée surles différents supports utilisés, informatiques ou papier.Sur le site de Charles Foix, entièrement informatisé, la traçabilitéest effectuée en temps réel sur le support numérique pourl’ensemble des secteurs. L’identification des professionnels estgénéralisée sur les supports de validation.Cependant, il a été constaté, dans différents services, des


En grande partie

pratiques hétérogènes et des écarts aux bonnes pratiquesd'administration :- la méconnaissance par les professionnels des règles concernantles médicaments qu’il est possible de broyer, piler, dissoudre, etc.;- la méconnaissance des ressources documentaires disponibles ;- l’absence d’identification des risques lors de l’administration desmédicaments et la non-prise en compte des possibilités dedéclarations d’EI en rapport.


En grande partie


Le Groupe hospitalier, dans le cadre de sa démarche qualité,effectue des audits réguliers concernant la prise en charge ducircuit du médicament : audit associé au CBU, programme IGEQSIde la direction des soins, parcours à blanc, audit de dossiers, EPP.Ces audits sont déclinés à l’échelle des pôles.Un CREX médicament et un CREX PUI sont organisés depuis2013, qui visent à l’analyse des EI médicaments identifiés. DesRMM thématiques sont organisées.Il n’a toutefois pas été identifié d’audits de la qualité des piluliers(constitution, composition).

Oui


Le CLOMEDIMS et ses sous-comités décident et organisent lamise en œuvre de la stratégie du médicament dans le cadre deson bon usage.Le COPIL médicament s’assure les mesures relevant de la qualitédu circuit du médicament.Les actions décidées et issues des audits ou des analyses sontintégrées aux plans d’actions qualité, déclinées par pôles, etsuivies.



Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Les professionnels disposent d’une procédure de prescription («Organisation de la prescription des médicaments aux patientshospitalisés - GH Pitié Salpêtrière - Charles Foix »), élaborée parla COMEDIMS centrale AP-HP initialement en juin 2007 (V1),révisée en 2011 (V2, V3) et validée le 11/01/2013. Cetteprocédure intègre les dispositions de l’arrêté du 6 avril 2011 et del’arrêté du 12 octobre 2012.Cette procédure est accessible sur l’Intranet du GH dans sa basedocumentaire. Ce document est complété par la publication de 25recommandations en lien avec la PECM (novembre 2012), quiprécise en particulier les différentes modalités de prescription, lesoutils utilisés au sein du GH, les particularités relatives auxmédicaments hors GHS, les stupéfiants, les produits àdispensation contrôlée, la qualité des prescripteurs, etc.Une affiche, élaborée à l’initiative de la DSIRMT (« De laprescription à l’administration - Règles de bonnes pratiques del’infirmière ») rappelle les bonnes pratiques.Les prescripteurs habilités sont identifiés au niveau de la

Cotation B


Oui


Oui




Oui


Oui


Le GH a engagé sur l’ensemble des sites une démarche deprescription informatisée, connectée à la pharmacie, permettantune analyse pharmaceutique. Au jour de la visite, selon lesdocuments transmis et au regard des services visités, 100 % deslits de soins de longue durée sont informatisés.Le GH a pris la décision stratégique d’organiser prioritairement ladélivrance nominative journalière ou hebdomadaire pour lesservices de gériatrie en SSR et en SLD. Au jour de la visite, l’étatdes lieux de la délivrance nominative est de 100 % sur les deuxsites.Sur l’ensemble des secteurs, la dotation pharmaceutique permetd’assurer la continuité d’administration. Les besoins urgents sontassurés et organisés, en particulier en garde, au travers d’unepermanence pharmaceutique au niveau du GH.Le conditionnement unitaire est privilégié selon les fournisseurs.Un « surconditionnement » est assuré en cas de besoin. Lestockage des médicaments dans les pharmacies de service estmajoritairement contrôlé par les préparateurs. Le transport desmédicaments est assuré sur


Oui

un mode sécurisé. Concernant les stupéfiants, les cadres assurentl’approvisionnement avec des contenants banalisés.Les informations utiles sont délivrées aux professionnelsconcernant les différents supports utilisés. Des protocoles sontétablis et inclus dans les différents logiciels. Un livretthérapeutique est accessible ainsi que d’autres bases de donnéesdocumentaires.Un conseil peut être obtenu au travers des pharmaciens référentsde pôle. Des recommandations sont diffusées concernant lesmédicaments à risques.

En grande partie


Les règles d’administration des médicaments sont définies pourl’ensemble des supports. Les pratiques concernant lesmédicaments personnels sont encadrées et appliquées avec leurretrait et stockage nominatif dans la pharmacie ou le chariot duservice. Des plaquettes et affiches sont éditées, rappelant lesbonnes pratiques de la prescription à l’administration, qui précisenten particulier les précautions concernant les produits à ne pasécraser, dissoudre, croquer, mâcher, etc.Une organisation est en place concernant l’administration desmédicaments à risques, l’information des professionnels, lessupports documentaires et leur accessibilité au travers d’une basede données documentaires. Ces documents sont validés etaccessibles.Le déploiement des préparateurs en pharmacie permetprogressivement la mise en conformité des stockages demédicaments dans les unités en particulier pour les dépôtspharmaceutiques de secteurs. La pharmacie assure une gestionhomogène des dispositifs médicaux, afin d’en assurer lastandardisation. Des préparateurs en pharmacie sont en cours dedéploiement sur l’ensemble des secteurs (fin à échéance 1ertrimestre 2014). Dans les services, leur mission consiste à gérerles pharmacies, à constituer et réviser les piluliers dans lessecteurs concernés par la dispensation nominative, soitjournalière, soit hebdomadaire.


En grande partie

Il a toutefois été constaté la vétusté de certains chariots nepermettant pas un stockage sécurisé. Leur remplacement estprévu en 2014.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les prescriptions sont conformes aux recommandations de bonnepratique et à la réglementation. Elles sont effectuéesinformatiquement sur les secteurs de SLD des deux sites.

Oui


Au jour de la visite, selon les documents transmis et au regard desservices visités :-2 108 lits sont ouverts à l’échelle du GH ;-90 % des lits sont informatisés pour la prescription ;-77,7 % des lits bénéficient d’une analyse pharmaceutique (horsurgences, réanimation), soit 69 % sur le site de la Pitié Salpêtrièreet 100 % sur le site de Charles Foix.Les médicaments relevant de dispensation contrôlée bénéficientd’une analyse pharmaceutique et d’une délivrance nominative.L’analyse pharmaceutique couvre tous les secteurs de SLD. Ladélivrance nominative concerne les deux sites.

NA


En grande partie


L’information des patients sans atteinte cognitive, concernant lesmédicaments, est assurée selon plusieurs modalités, orales auxdivers moments de la prise en charge et par les différentsintervenants, lors des prises en charge spécialisées, lors desprogrammes d’éducation thérapeutique.La réflexion bénéfice-risque est une préoccupation desthérapeutes, prise en compte lors de la prescription et révisée lorsde la validation pharmaceutique.


En grande partie

Toutefois, la traçabilité de l’information délivrée au patient n’estpas toujours retrouvée dans les dossiers.

Partiellement


La traçabilité de l’administration des médicaments est assurée surles différents supports utilisés, informatiques ou papier.Sur le site de Charles Foix, entièrement informatisé, la traçabilitéest effectuée en temps réel sur le support numérique pourl’ensemble des secteurs. L’identification des professionnels estgénéralisée sur les supports de validation.Cependant, il a été constaté, dans différents services, despratiques hétérogènes et des écarts par rapport aux bonnespratiques d'administration :- l’identification des piluliers avec le numéro de chambre,porte/fenêtre ;- la méconnaissance par les professionnels des règles concernantles médicaments qu’il est possible de broyer, piler, dissoudre, etc.;- la méconnaissance des ressources documentaires disponibles ;- l’absence d’identification des risques lors de l’administration desmédicaments et la non-prise en compte des possibilités dedéclarations d’EI en rapport.


En grande partie


Le Groupe hospitalier, dans le cadre de sa démarche qualité,effectue des audits réguliers concernant la prise en charge ducircuit du médicament : audit associé au CBU, programme IGEQSIde la direction des soins, parcours à blanc, audit de dossiers, EPP.Ces audits sont déclinés à l’échelle des pôles. Un CREXmédicament et un CREX PUI sont organisés depuis 2013, quivisent à l’analyse des EI médicaments identifiés. Des RMMthématiques sont organisées.


En grande partie

Il n’a pas été identifié d’audits de la qualité des piluliers(constitution, composition).

Oui


Le CLOMEDIMS et ses sous-comités décident et organisent lamise en œuvre de la stratégie du médicament dans le cadre deson bon usage. Le COPIL médicament s’assure les mesuresrelevant de la qualité du circuit du médicament.Les actions décidées et issues des audits ou des analyses sontintégrées aux plans d’actions qualité, déclinées par pôles, etsuivies.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Santé mentalePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




En grande partie


Compte tenu de la valeur de l’indicateur HN associé en référenceau seuil de progression au moment de la visite.

En grande partie


Cotation B



Oui


Oui




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


Oui

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


Oui

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



En grande partie


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Santé mentaleDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


NA




En grande partie


En grande partie




Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie


NA




En grande partie


Compte tenu de la valeur de l’indicateur HN associé en référenceau seuil de progression au moment de la visite.

En grande partie


Cotation B


NA




En grande partie


Oui




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


NA




En grande partie


En grande partie




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


En grande partie

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation A


Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Oui

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Santé mentaleEducation thérapeutique du patient


Oui


Partiellement


Partiellement



Oui


Cotation B


Oui


Oui



Oui




Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui


Partiellement


Partiellement



Oui


Cotation B


Oui


Oui



Oui




Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Oui


Partiellement


Partiellement



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Oui



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


En grande partie

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 30 % avec unintervalle de confiance à 95 % [20 % – 40 %] pour la campagne derecueil 2011. L’établissement a défini et mis en œuvre un pland'actions en lien avec l'indicateur.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L’établissement recueille l’indicateur « Délai d’envoi du courrier defin d’hospitalisation ». Il a mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation sous la forme d’un audit interne annuel du dossierpatient réalisé depuis 2010.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Oui




Critère 24.a - Santé mentaleSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie


Compte tenu de la valeur moyenne du critère « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 48 % pour lacampagne de recueil 2011.- Pitié Salpêtrière : 53 % avec un intervalle de confiance à 95 % de[37 % - 68 %].- Charles Foix : 43 % avec un intervalle de confiance à 95 % de[26 % - 59 %].L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.


Oui



Partiellement


Oui




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


En grande partie


Oui


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 70 % avec unintervalle de confiance à 95 % [59 % – 80 %] pour la campagne derecueil 2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.


Oui



Partiellement


Oui




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


En grande partie


Oui



Oui


Partiellement


Oui



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

L’AP-HP a inscrit dans son volet qualité gestion des risques duplan stratégique 2010-2014 la nécessité d’offrir aux patients lesmeilleures pratiques médicales et de soins dans les servicesd’accueil des urgences SAU et son premier aval avec ledéveloppement d’un plan de prévention des risques.Le Groupement hospitalier a formalisé dans son projetd’établissement 2010-2014 l’organisation des services d’urgencedans la ligne directrice numéro 6 (plan d’actions n° 28) : lanécessité d’améliorer le fonctionnement des urgences.Le Groupement hospitalier dispose d’un SAU situé sur le site de laPitié Salpêtrière. Ce service accueille les urgences médicales,chirurgicales et psychiatriques (plus de 80 000 passages/an). Lesystème d’admission est décrit dans la procédure « Parcours dudossier patient » et abordé dans « La Charte des groupeshospitaliers de l’AP-HP pour mieux gérer les flux de malades ».Des coopérations sont en place entre les GH de l’AP-HP. Il existeégalement des collaborations permanentes, avec échangesd’informations, avec les autres établissements de

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

Paris centre. L’organisation de ce réseau est validée et formaliséepar les acteurs du territoire de santé.En ce qui concerne les lits d’aval, le GH a inscrit dans ses contratsde pôle, un engagement pour les services de soins, relatif àl’accueil des patients semi-urgents.Cette Charte a été validée par les responsables des urgences etdes services des GH de l’AP-HP. Au niveau du GH PitiéSalpêtrière - Charles Foix, des réunions régulières ont lieu avecles responsables des services. Sinon, la collaboration estquotidienne ; l’objectif annoncé étant, entre autres, zéro transfertpour manque de place.Des liens sont formalisés entre les structures de même disciplineau sein du territoire. Les services d’urgence du GH participent aumaillage du territoire de santé, en référence au schéma régionald’organisation sanitaire.Le SAMU Centre 15 est informé de la présence des servicesd’urgence et de la nature des pathologies pouvant y être prises encharge.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Toutes les spécialités médicales sont présentes sur le GH et lapermanence de soins est en place. Par ailleurs, un annuaire parspécialité est disponible au SAU et permet de joindre lesspécialistes de certaines spécialités (neurochirurgie, neurologie)dans le cadre de gardes organisées 24h/24 pour toute l’Île-de-France (« grande garde »).

Oui

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Certains services internes accueillent directement des urgences. Ils’agit des réanimations et des unités de soins intensifs(hématologie, USIC, urgences neurovasculaires, hépato-gastro-entérologie). Le service de réanimation en neurochirurgie assureles grandes gardes, environ neuf fois par mois. L’Institut decardiologie accueille également les urgences, tout comme leservice d’obstétrique. Le service d’odontologie assure lesurgences dentaires. D’autres services participent à l’accueil desurgences, notamment : le service de neuro-oncologie, certainssecteurs de neurologie et les services d’oncologie.


Oui

Le plan qualité du SAU fait état des filières des urgences.


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

Des gestionnaires de lits sont en place depuis novembre 2013. La« Charte des GH pour mieux gérer les flux de malades » estvalidée depuis le 8 octobre 2013. L’outil informatique « Trajectoire» est utilisé sur le GH.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Les personnels sont formés à l’accueil et l’orientation des patients.Au sein du SAU, les IDE sont formées dans le cadre de laformation dispensée par le CESU à l’hôpital Necker et validant uncursus d’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO). Ces formationssont réactualisées en fonction des évolutions dans la prise encharge des patients (notamment à la suite d’EPP réalisées dans leservice). Des supports sont disponibles pour les professionnels.

Oui

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Pour les consultations, le Groupe hospitalier a défini, dans lescontrats de pôle, un objectif relatif à l’accueil des patients semi-urgents. Cet objectif se traduit par l’organisation, dans chaqueservice, de plages dédiées aux demandes de prises en chargerapides en consultation. La mise en place de rappels SMS apermis de limiter le nombre de patients non venus et de libérer desplages pour ce type de demandes. Le GH conduit une EPP sur cesujet.Une consultation de médecine sans rendez-vous aux heuresouvrables, dépendant du service de médecine interne, est enplace.Pour les demandes d’hospitalisation, aux heures ouvrables et enfonction des places disponibles, certains patients sont admisdirectement dans les services d’hospitalisation. Des circuits « horsSAU » sont mis en place dans certaines disciplines spécifiques(cancérologie, maladies neurodégénératives, gériatrie, etc.).


Oui

Les patients rapatriés sanitaires sont reçus, si possible,directement dans les services qui les ont acceptés et ne passentpas par le SAU.Enfin, un accueil est organisé au sein d’une unité dédiée (unité C.Nicolle) dans le service des maladies infectieuses et tropicalespour les patients atteints ou suspects de maladies infectieuses àhaut risque (SRAS, coronavirus, etc.) à la demande des autoritéssanitaires.L’ensemble des services concernés a validé la « Charte des GHpour mieux gérer les flux de malades ». Les contrats de pôlesignés contiennent un objectif déclinant l’accueil des patients dansles services concernés.


Oui

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Un logiciel utilisé au SAU permet de comptabiliser les passagesdes patients et de créer des rapports et/ou tableaux de bordpermettant l’analyse de l’activité périodiquement. Ce logiciel estégalement utilisé aux urgences d’odontologie.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

Un logiciel permet de recueillir et analyser les dysfonctionnements.Les réclamations exprimées par les patients ou leurs proches sontégalement recueillies et analysées. Des RMM ont lieu dans les casles plus graves.Le suivi hebdomadaire d’activité, la synthèse d’activité et les EPPen cours sont disponibles pour les professionnels. Le bilan annuelde la CRUQPC fait état de l’activité des urgences du GH.

Oui

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Les actions d’améliorations sont intégrées au plan qualité du SAU.La mise en place des filières spécifiques permet de réduire le tauxde transfert. Les services de soins sont mobilisés sur l’objectifd’accueil en aval, à la suite de l’item des contrats de pôle et de lavalidation de la « Charte des GH pour mieux gérer le flux desmalades ». À la suite des analyses des indicateurs, la capacité duservice d’orthopédie a été augmentée. La restructuration desactivités de gériatrie du site Charles Foix a permis d’augmenter lessolutions d’aval. Les EPP réalisées par les urgences ontégalement


Oui

permis de mettre en place des actions d’améliorations.Les responsables des urgences et les référents qualitécoordonnent la mise en place et le suivi des actionsd’améliorations.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


En grande partie

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Depuis la création du COPIL bloc opératoire en 2008, les diversresponsables des secteurs interventionnels se retrouvent plusieursfois par an (QUALIBLOC) pour faire le point sur les diversévénements indésirables survenus et mettre en place des actionscorrectives.L’établissement a mis en place des parcours à blanc en 2011, dontl’un des objectifs était de mettre en évidence les risques sur leparcours patient au niveau de l’ensemble des secteurs d’activité.Ils sont à l’origine des premières actions d’améliorations deprévention du risque, notamment en ce qui concerne les risquesliés aux vigilances.La cartographie des blocs opératoires a démarré en mai 2013 parl’évaluation d’un support de cartographie sur le bloc de chirurgiemaxillo-faciale avant sa généralisation à l’ensemble des secteursinterventionnels. Pour certains, elle s’est terminée récemment(21/11/2013 pour les blocs gynéco-obstétrique et Babinski), ce quin’a pas encore permis de formaliser les programmes d’actionsd’améliorations.La cartographie des risques liés à l’anesthésie a été terminée

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


En grande partie

en juillet 2013, le programme d’amélioration validé en octobre2013 et les actions d’améliorations mises en œuvre pour certainesd’entre elles. Une évaluation de la gestion du braceletd’identification vient d’être réalisée dans le cadre d’une EPP dansles SSPI.L’organisation des chariots d’anesthésie a été structurée demanière identique sur les sites d’anesthésie avec des spécificitésselon l’activité réalisée. Elle prend en compte le risque d’erreurmédicamenteuse et d’intubation difficile. Un chariot d’intubationdifficile ainsi que des kits pour la prise en charge d’un épisodeanaphylactique et d’une hyperthermie maligne sont à la dispositiondes équipes.L’AP-HP a inscrit, dans son volet qualité gestion des risques duplan stratégique 2010-2014, le développement d’un plan deprévention des risques dans les secteurs interventionnels et lagestion de l’opéré.

Partiellement

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

La démarche qualité est en place. Elle utilise plusieurs supportsinformatisés accessibles aux personnels du bloc opératoire etpapier en cas de problème avec le système informatique.Les modalités de la programmation opératoire sont définies.Un support de formation est remis aux stagiaires et personnelsnouvellement affectés afin de leur présenter notamment, lesspécificités des organisations de chaque secteur interventionnel.Compte tenu du recours fréquent à des personnels intérimaires,l’établissement a mis en place ces supports pour maîtriser lerisque lié à ces nouveaux agents. L’établissement essaye aussi defidéliser ses personnels intérimaires.Tous ces éléments sont décrits dans la Charte du bloc opératoireet ses annexes.La démarche qualité gestion des risques est aussi reprise dans lescontrats de pôle, pour les pôles ayant dans leur périmètre desblocs opératoires.Des actions de maintenance préventive et curative sontorganisées en concertation entre les responsables des blocsopératoires et les responsables des divers services


Partiellement

techniques ou biomédicaux. Afin d’améliorer encore cesprestations, des contrats logistiques sont en cours de formalisationpour :-direction des équipements ;-direction des travaux et de la maintenance ;-stérilisation.L’entretien des locaux est organisé. Les procédures sont établies,appliquées et tracées dans les secteurs opératoires pour 37 sallessur 44 (audit des blocs/parcours à blanc).Cependant, dans le secteur opératoire gynécologie-obstétriqueSiredey (quatre salles), la qualité des revêtements muraux(fissures et peintures écaillées, revêtements en bois dans la sallede césarienne) et des sols rend les activités du bionettoyagedifficiles et ne permet pas de garantir son efficacité.Cet aspect a été mis en évidence par l’audit bionettoyage desblocs des parcours à blanc qui montre un résultat non satisfaisantpour ce bloc, ainsi que l’absence de prélèvements de contrôlesbactériologiques de surfaces.Ce risque a été identifié par le GH et sera traité lors de la réfectiondes circuits et locaux de ce secteur, dans le cadre de laréorganisation des circuits autour de la naissance, dont les travauxdébuteront au premier trimestre 2014.En termes de circuits, dans les blocs de chirurgie maxillo-faciale(CMF) et de gynécologie-obstétrique Siredey (7 salles sur 44), lesbrancardiers vont des services d’hospitalisation aux sallesd’opération en revêtant une surblouse à l’entrée du bloc (dans lerespect des procédures en place). Toutefois, ils utilisent le mêmebrancard qui entre ainsi dans la salle d’opération sans mesure debionettoyage particulière. Lors de la visite, les personnelsrespectaient les procédures d’habillage et de déshabillagecontraintes par le changement d’étage pour effectuer la pré-désinfection des instruments au sous-sol du bloc de gynécologie-obstétrique Siredey.Les différents parcours sont formalisés. Les protocoles etprocédures sont accessibles, ainsi que les fiches techniques desactes opératoires.Toutefois, la disposition des locaux dans les blocs de CMF,


Partiellement

gynécologie-obstétrique Siredey et Gaston Cordier (20 des 44salles), ne permet pas de garantir le respect de la marche enavant pour le circuit patient au moment de forte activité opératoire.Les patients se croisent en entrant et en sortant et croisent lesutilités propres et sales.Par ailleurs, les arsenaux de matériel stérile n’étaient pas enpression positive dans le bloc de chirurgie digestive et le bloc degynécologie-obstétrique Siredey.

Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Le COPIL bloc opératoire existe depuis 2008. Il se réunithabituellement deux fois par an.La Charte de 2006 a été actualisée en 2013 par les Conseils debloc opératoire qui se réunissent tous les mois et validée par leCOPIL bloc opératoire.Cette Charte est construite sur le même plan pour tous les blocsopératoires : elle comprend un tronc commun et les spécificités dechaque BO, notamment pour tout ce qui concerne les ressourceshumaines, les organisations et les circuits.La Charte précise la gouvernance des blocs opératoires, leurorganisation générale, la programmation des salles, la gestion desurgences, les horaires de fonctionnement, la démarche QSS auBO, les règles d’hygiène et la gestion des ressources (GRH,matériels, les formations). Les circuits, les rôles des personnels etles événements sentinelles sont mis en annexe de cette Charte.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

La coordination entre les acteurs de la prise en charge en secteurinterventionnel est organisée. Plusieurs types de supports sontutilisés pour assurer les transmissions entre les secteurs et le blocopératoire, supports pour la préparation de l’opéré ettransmissions postopératoires.Les différents supports sont adaptés au système d’information envigueur dans chaque bloc opératoire prenant en compte le niveaud’informatisation de chacun des plateaux, allant d’un dossierpartagé au niveau du bloc cardio à l’impression papier dansd’autres secteurs.Pour les services qui ne bénéficient pas encore d’un support


Oui

informatisé de la prescription médicamenteuse, les prescriptionssont faites sur un support papier uniqueprescription/administration.Les médecins anesthésistes sont toujours associés à laprogrammation et à la régulation des programmes et restent devrais partenaires des équipes.Ce constat est confirmé par la valeur de l’indicateur « Tenue dudossier d’anesthésie » de 91 % avec un intervalle de confiance à95 % [89 % - 94 %] pour la campagne 2011.

Oui

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Des logiciels de programmation opératoire intégrés au systèmed’information hospitalier sont en place. La programmationopératoire est réalisée à l’aide de ces supports.Cela est confirmé par la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique» associé en référence au seuil de progression au jour de la visite.Un travail est en cours avec les responsables des systèmesd’information pour mettre en place un dossier partagé avecl’ensemble de ses composantes.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

La Charte de chaque bloc opératoire précise les modalités de laprogrammation et de la régulation du programme opératoire. Lesmodalités de la gouvernance des blocs sont décrites au chapitrepilotage de l’organisation générale.L’encadrement du bloc opératoire et les représentants des équipesd’anesthésie participent aux staffs de programmation chirurgicale.Le respect du programme est suivi au fil de son déroulement avecune prise en compte des heures d’ouverture des différentes sallesd’opération, des SSPI et des blocs.Pour les blocs opératoires ne disposant pas de salles d’opérationouvertes en continu, les interventions urgentes sont intégrées auprogramme opératoire quand les temps d’ouverture des salles lepermettent. Sinon, les patients sont réorientés vers le bloc GastonCordier où sont assurées les urgences H24.


Oui

Dans tous les cas, lorsqu’un arbitrage est nécessaire, il est assurépar les médecins anesthésistes réanimateurs en concertation avecles équipes chirurgicales, selon des modalités spécifiques àchaque secteur.Le suivi des dysfonctionnements est organisé et effectif.Les dysfonctionnements sont suivis et traités au quotidien au fil dudéroulement du programme opératoire.Le système de déclaration des EI est fonctionnel. Les nombreusesdéclarations mettant en avant les retards induits par lesdysfonctionnements des transports internes ont donné lieu à uneréorganisation de ces transports.Le premier temps des conseils de bloc opératoire est consacré àl’analyse de ces EI. Lors des réunions de QUALIBLOC, le suivides EI est aussi abordé.Il existe des RMM dans tous les secteurs chirurgicaux auxquellesparticipent les équipes d’anesthésie et le cas échéant,l’encadrement du bloc opératoire concerné.

En grande partie

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » est enplace. Les modalités de remplissage sont connues desprofessionnels.Son utilisation est suivie depuis 2010, à la fois quant au taux decheck-lists remplies et quant à l’exhaustivité du remplissage desdifférents items, notamment le respect du « time out ». Desenquêtes observationnelles sont aussi réalisées. Les parcours ontmontré l’appropriation effective de la check-list.Le suivi des évaluations institutionnelles montre une améliorationde l’exhaustivité du remplissage, avec notamment lerenseignement des items 7 et 8. La sensibilisation et lacommunication des résultats aux différentes équipes sont l'un desmoyens retenus pour améliorer l’exhaustivité du remplissage desdivers items.Cependant, lors de la visite, les experts ont constaté que desitems n’étaient pas cochés sur deux check-lists (confirmant lesrésultats d’un audit réalisé par les professionnels).La satisfaction globale des utilisateurs est aussi évaluée dans lecadre du développement de la culture


En grande partie

qualité/sécurité.

En grande partie

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

La traçabilité des DMI est organisée : une étiquette est collée surla feuille d’écologie du patient et conservée au bloc opératoireavec la fiche de check-list, une étiquette est gardée dans le cahierdes actes opératoires réalisés et une autre est mise dans ledossier du patient. L’informatisation de la traçabilité des DMI esten cours de généralisation (pour l’instant limitée à certains DMI).Les étiquettes des DMI sont collées dans les dossiers des patientsmême si, lors de la visite, les experts ont pu trouver quelquesdossiers sans la trace des DMI.Des cartes de traçabilité sont remises aux patients pour certainsDMI, mais la remise au patient des éléments de traçabilité de tousles DMI concernés n’est pas organisée.

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les équipes ont à leur disposition des procédures et protocolesissus de documents référencés actualisés, prenant en compte lesdiverses recommandations des sociétés savantes ou de la HAS.Des fiches techniques sont à la disposition des équipes sur lesystème d’information. Il existe une version papier de cesdocuments, surtout destinée aux nouveaux arrivants pour leurpermettre de les avoir rapidement à disposition.Les pratiques professionnelles sont évaluées. Plusieurs sujetssont suivis régulièrement et publiés, comme :-utilisation de la check-list ;-surveillance des infections de site opératoire (ISO) ;-antibioprophylaxie chirurgicale ;-préparation cutanée de l’opéré ;-pré-désinfection des instruments ;-réalisation du programme opératoire (QUALIBLOC) ;-chariot d'anesthésie ;-pose de voie veineuse périphérique au bloc ;-chirurgie ambulatoire aux urgences ;


Oui

-cartographie des risques.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Plusieurs types d’indicateurs sont suivis de manière systématiqueà l’aide d’un tableau de bord des indicateurs blocs opératoires,quantitatifs et qualitatifs.Des indicateurs de management, de sécurité, de maintenance ettravaux ainsi que de stérilisation sont suivis. Certains s’inscriventdans le projet AP-HP « Vers des blocs opératoires plus sûrs etplus performants » :-une gouvernance forte et organisée ;-la mise en place d'un standard sécurité au bloc opératoire ;-une analyse de la performance et de l’utilisation des sallesd’opération grâce au logiciel de programmation ;-une analyse de la situation des ressources humaines des blocs,grâce aux indicateurs RH.D’autres indicateurs sont suivis dans les contrats de pôle.Des actions d’améliorations ont été mises en place en lien avec cesuivi des indicateurs :-identification de référents du suivi des ISO par spécialités etretour vers le COPIL bloc opératoire ;-réorganisation du transport interne des patients vers les blocs ;-actualisation des procédures d’hygiène ;-réaménagement des horaires des personnels des blocsopératoires.L’analyse des EI et le suivi d’indicateurs ont donné lieu à desactions d’améliorations.Deux RMM récentes liées à des événements survenus au blocopératoire ont été à l’origine de nouvelles procédures.À la suite de plusieurs événements indésirables remontantconcernant la qualité de la recomposition des boîtesd’instrumentation chirurgicales, un CREX stérilisation a été mis enplace le 21 novembre 2013 pour tous les blocs


Oui

opératoires, réunissant la directrice qualité, les pharmaciensresponsables de la stérilisation et de la pharmacie, les référentsqualité des secteurs de chirurgie et les cadres des blocsopératoires. La première action d’amélioration a porté sur larecomposition des boîtes chirurgicales.Il existe, depuis plusieurs années, une réunion périodique desresponsables paramédicaux de l’encadrement des blocsopératoires, QUALIBLOC, où sont abordés de manièretransversale les dysfonctionnements des blocs opératoires et lesproblèmes de programmation. Des actions d’améliorations y sontproposées.Les actions d’améliorations définies au bloc opératoire s’inscriventdans le programme qualité et sécurité des soins 2011-2013, à larubrique organisation du bloc opératoire « Assurer la sécurité etl’efficience », avec des actions définies et des cibles attendues.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie


L’établissement a conduit une APR et a mis en place unecartographie des risques a priori qui est en cours de finalisation.Les actions d’améliorations sont intégrées dans un plan quicomprend le responsable du suivi et la date prévue de fin deréalisation. Les actions correctives prescrites par l’ASN sontsuivies et ont fait l’objet d’une EPP.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

L’établissement a mis en place un manuel qualité qui est complétépar des procédures. Il comprend l’engagement de la direction,l’organisation du secteur, la communication interne, la formation etla sécurité au travail, la gestion et le contrôle des équipements, laprise en charge du patient, l’information du patient avant les actesde radiothérapie et en cas de dommage lié aux soins, les outilsd’évaluation (temps d’attente entre la première consultation et lapremière séance, suivi des doses, suivi clinique, etc.). Lefonctionnement en mode dégradé en cas de panne est maîtrisépar les professionnels.

Cotation A


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

Une organisation est en place pour assurer la coordination avecles autres professionnels impliqués dans la prise en charge dupatient. Les radiothérapeutes participent aux RCP. Les dossiersde patients devant bénéficier d'une radiothérapie sont analyséspar un interne et validés par un médecin senior. Il existe desréunions médicales pour discuter de tous les nouveaux patients.La validation finale (dose, temps, etc.) est réalisée par le médecinet le physicien. Les validations successives sont retrouvées dansles dossiers des patients, y compris après le test in vivo.

En grande partie

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

Le système d'information du secteur permet la gestion et laproduction de soins. Toutes les données sont enregistrées dans ledossier patient, dont la dose journalière. Le système d’informationspécifique de la radiothérapie permet d’éditer des comptes-rendus.Cependant, une interface entre ce logiciel et le logicielinstitutionnel est en cours de réalisation.


Oui

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Une secrétaire dédiée est chargée de la planification. Elle est sousla responsabilité du cadre du secteur qui supervise laprogrammation. Le suivi des séances est effectué avec un outilinformatique.

Oui


Les professionnels appliquent les procédures. Le systèmedocumentaire actuel est en cours d’actualisation pour être intégrédans le système institutionnel. Le service se base sur desrecommandations de :-la Haute Autorité de Santé ;-l’Autorité de sûreté nucléaire ;-la Société française de radiothérapie oncologique ;-la Société française des physiciens médicaux ;-(…)

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

Le dossier du patient est composé de deux parties : une partiedossier patient, une partie technique. Toutes les données (doses,séance, etc.) sont notées et datées. Les doubles contrôles sontretrouvés dans les dossiers ainsi que


Oui

la mesure in vivo.


Oui

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

Il existe un système de déclaration d’événements indésirablesintégré au système de déclaration institutionnel. Ce système estarticulé avec les déclarations obligatoires à l’ASN par lagestionnaire de risques du secteur. Le service effectue des revuesde direction. Il a organisé des Comités de retour d’expériences quise réunissent mensuellement. Les analyses débouchent sur desactions d’améliorations qui sont intégrées au PAQ du secteur.

Oui

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.

Le service de radiothérapie organise des audits. Il participe àl’auto-évaluation demandée dans le cadre de l’INCa et transmetles données à l’Observatoire national de la radiothérapie. Desplans d’actions correctifs sont mis en œuvre et suivis par unresponsable.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


Deux secteurs de médecine nucléaire existent et fonctionnent surle même mode d’organisation avec une chefferie commune. Unecartographie des risques a été élaborée. Des actions deprévention sont mises en œuvre.Le service met en place les actions correctives issues des visitesde l’ASN. La visite a eu lieu en octobre 2013 et la réponse de suivia été envoyée le 21 novembre 2013.

En grande partie


Le service a mis en place de nombreuses procédures sur lagestion des produits radiopharmaceutiques et sur les essaiscliniques de produits radiopharmaceutiques. La radioprotection estsous la responsabilité de professionnels dédiés. Les outils de suiviet d’évaluation sont intégrés dans le logiciel du service.L’information du patient en cas de dommage lié aux soins estactée uniquement dans un document institutionnel. Pendant lavisite, l’établissement a élaboré un manuel qualité du service. Ilcomprend l’engagement de la direction, l’organisation du service,les responsabilités du service, l’organisation de la qualité, lesmodalités de communication mais il n’existe pas de description dela gestion des équipements. La gestion des

Cotation A


En grande partie

effluents et des déchets radioactifs est conforme aux attentes,mais ne fait pas l’objet d’une description et d’une procédure.

Oui


Les modalités d’échange d'informations entre les différentsintervenants dans la prise en charge du patient sont en place. Lestransmissions des informations sont tracées dans les dossierspatients.Les demandes d’examens sont obligatoirement écrites et validéespar le praticien du service de médecine nucléaire qui s’assure quel’examen est justifié et possible.L’échange d’informations a également lieu lors de staffs. Lespraticiens participent aux staffs médicaux des services cliniques etaux RCP.

Oui


Il existe un logiciel spécifique à l’activité de médecine nucléairepermettant l’échange d’informations. Ce système se compose deplusieurs modules :- un module de prise de rendez-vous et de programmation despatients ;- un module patient : accueil des patients, administration dumédicament radiopharmaceutique, réalisation et compte-rendu del’examen ;- un module radiopharmacie qui permet la traçabilité desmédicaments radiopharmaceutiques (de la commande à ladispensation) ;- un module statistique.Les examens TEP, images et comptes-rendus sont mis àdisposition du personnel médical par le réseau d’images d’unlogiciel spécifique.


Oui


La programmation se fait sur le logiciel adapté qui est aussi unoutil de suivi. Elle est sous la responsabilité de l’encadrement quitravaille en collaboration avec le radiopharmacien, leradiophysicien et les praticiens.


Oui


Les pratiques professionnelles s’appuient sur lesrecommandations de bonne pratique et sur de nombreusesprocédures.Les documents qualité sont actualisés en fonction des nouvellesdonnées scientifiques et de l’évolution règlementaire, etc.

Oui


Tous les actes et contrôles sont enregistrés dans le logiciel etdans le dossier patient.


En grande partie


Il existe un dispositif de déclaration des événements indésirablesinstitutionnel auquel participe le service de médecine nucléaire.Des déclarations peuvent être faites à l’ASN. Le service a organiséune RMM et peut participer à des RMM d’autres services.Cependant, il n’existe pas d’organisation permettant de conduiredes analyses méthodiques des EI, ni de retour d’expériencesorganisé.

Oui


Le service a mis en place des évaluations :- enquête de satisfaction ;- relevé des délais d’obtention des rendez-vous et réalisation ducompte-rendu ;- contrôles de radioprotection ;- audit des dossiers patients ;- audit portant sur le circuit du médicament du secteurd’hospitalisation.Ces évaluations ont été suivies d’actions d’améliorationsformalisées et suivies par un responsable.



Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


La prise en charge des patients pour une endoscopie estorganisée de manière différente selon que le patient nécessite uneanesthésie ou pas. En cas d’anesthésie, l’endoscopie est réaliséedans le secteur opératoire. Sinon, elle est réalisée sur desplateaux techniques dédiés à chaque spécialité : pneumologie,urologie, endoscopie, ORL thérapeutique. Enfin, des endoscopiessont aussi réalisées sur le pôle cardio, en gynécologie,stomatologie, chirurgie générale, radiothérapie, à Charles Foix.Des fibroscopies sont effectuées dans les blocs, SSPI etréanimations (intubation/LBA).Les modalités de décontamination sont décrites dans desprotocoles d’hygiène spécifiques de chaque secteur d’activité oupôle.Un plateau technique d’endoscopie digestive est installé dans denouveaux locaux depuis septembre 2013, permettant d’assureraussi les actes sous anesthésie générale avec un hébergementambulatoire dans cette structure.Les plateaux fonctionnent avec une programmation

Cotation B


Oui

permettant d’inclure les éventuelles endoscopies réalisées enurgence pendant les heures d’ouverture des structures.Les parcours à blanc institutionnels, en place depuis 2010, ontpermis d’identifier certains risques, plus particulièrement ceux liésaux vigilances.La cartographie des risques liés à la prise en charge anesthésiquea été finalisée en juillet 2013. Le plan d’actions a été mis en œuvreavec un rangement standardisé du chariot d’anesthésie prenant encompte la prévention du risque lié à l’erreur médicamenteuse etles difficultés d’intubation selon les mêmes modalités que tous leschariots d’anesthésie du GH.Un chariot d’urgence pour la prise en charge de l’urgence vitaleest présent et régulièrement vérifié.La cartographie des risques élaborée selon le parcours du patienta été terminée en mai 2013. Elle a permis de coter la criticité desrisques et de mettre en place des actions d’améliorations,réalisées pour celles qui pouvaient être mises en œuvre au niveaulocal. Les plans d’actions faisant suite à la cartographie sontvalidés.Le Groupe hospitalier a fait le choix d’utiliser les check-lists de laSociété française de pneumologie et de la Société françaised’endoscopie digestive. La check-list pour l’urologie vient d’êtremise en place. Pour les actes réalisés dans les blocs opératoires,la check-list du bloc opératoire est utilisée.Pour chaque acte réalisé dans les structures, une feuille d’écologieet une fiche check-list endoscopie sont renseignées. Le suivi dutaux de remplissage et de l’exhaustivité du remplissage a étéréalisé au 4ème trimestre 2013 et doit être poursuivi sur un rythmetrimestriel, comme pour les blocs opératoires.Pour les actes réalisés en dehors du plateau technique, la check-list fait partie des éléments préparés pour les endoscopistes.Les modalités de conservation de ces documents varient selon lessecteurs, stockées dans le secteur en pneumologie, ou misesdans le dossier en gastro-entérologie et en


Oui

urologie.Les règles de recueil de l’identité sont maîtrisées par lesutilisateurs, à l’arrivée du patient dans la structure et avant laréalisation de l’acte. Une première vérification de l’identité estréalisée par le personnel d’accueil, puis par l’IDE qui met alors lebracelet au patient.Quant au programme d’actions à mettre en place à l’issue descartographies : pour les actions qui pouvaient être mises en placedirectement au niveau du secteur d’activité, certaines sontengagées. Pour les actions transversales, le programme est validépar le GH.Un Conseil d’endoscopie central pluriprofessionnel réunissant lesresponsables médicaux et paramédicaux des secteurs, référentsqualité, directeur de la qualité et directeur de l’EOH (ainsi qued’autres personnes expertes associées selon les thèmes abordés)est en place depuis le 5 novembre 2013.Ce Conseil pluriprofessionnel, présidé par un médecinpneumologue, a permis de formaliser une Charte avec une tramecommune et des parties spécifiques définissant les axes suivants :-organisation de la gouvernance par secteur avec un médecin etun cadre ;-organisation du secteur, y compris l’ensemble des circuits ;-programmation des actes d’endoscopie ;-sécurité et qualité dans les secteurs d’endoscopie ;-gestion des ressources ;-indicateurs de performance.La prise en charge de l’urgence vitale est organisée :-présence médicale pendant les heures d’ouverture ;-chariot de prise en charge scellé et vérifié quotidiennement ;-appel des équipes en charge de la prise en charge des urgencesvitales si nécessaire (équipe de réanimation pour la pneumologie,équipe des urgences en urologie, etc.) ;-sur le plateau d’endoscopie digestive, présence d’un médecinanesthésiste pendant toute la durée d’ouverture et d’un sited’anesthésie.


Oui

La surveillance des patients ambulatoires après la réalisation estorganisée. Elle est réalisée selon des modalités différentes parsecteur d’activité :-surveillance dans une salle d’examen en pneumologie ;-surveillance dans une salle d’examen ou recours à un lit dechirurgie ambulatoire pour le secteur d’urologie ;-dans le secteur d’endoscopie digestive, unité ambulatoire de huitplaces, ouverte en septembre 2013, dont les modalitésd’organisation sont en cours d’amélioration (appel de la veille,appel du lendemain).

En grande partie


La démarche qualité est en place dans la Charte avec :-engagement de la direction dans le COPIL endoscopie ;-système documentaire actualisé réunissant les différentesprocédures utilisées, les documents de programmation,d’information du patient, le traitement des endoscopes, rigide ousouple, avec ou sans canal, décontamination ou stérilisation, suivibactériologique des endoscopes, décontamination ou stérilisation,modalités de décontamination manuelle en cas de panne des lave-endoscopes automatiques, etc. ;-définition des modalités de réalisation des examens en urgenceau chevet du patient en pneumologie et endoscopie digestive. Desendoscopes spécialement conditionnés sont à disposition desutilisateurs, avec des modalités de décontamination connues desutilisateurs ;-définition des modalités de décontamination des endoscopesutilisés pour les examens dans les services de réanimation, auxurgences et en dehors des services d’endoscopie. Les différentslocaux lave-endoscopes sont contrôlés, selon des modalitésdéfinies ;-gestion des locaux et des ressources ;-pour la sécurité et la qualité dans les secteurs d’endoscopie, priseen compte de la prévention du risque infectieux tout au long duparcours. La fiche de détection du risque ATNC a été actualiséesous forme de questionnaire, avec les modalités de l’évaluation dela pertinence de l’examen en cas de risque identifié. La traçabilitéde cette


En grande partie

recherche est définie. En l’absence de ce document, le processusde décontamination ou de stérilisation n’est pas engagé ;-selon le souhait du GH, existence d’un pool d’agents pouvant êtremutualisés en cas de besoin. Le GH a ainsi formé, depuis août2013, 39 agents (IDE et AS) au lavage des endoscopes. Lesnouveaux arrivants sont systématiquement formés par l’EOH ;-définition de l’annonce d’un dommage associé aux soins commeune étape de la gestion des risques, définie dans un guide : «Événement indésirable grave, parlons-en » ;-définition des évaluations et du suivi d’indicateurs.Un plan d’actions « Endoscopies du GH » créé en avril 2013 etmis à jour en novembre 2013 a été présenté en COPILendoscopie début novembre 2013. Il reprend les actions à meneret le calendrier 2013-2014 de la mise en œuvre de ces actions.Cependant, le plan d’actions ne répond pas à l’état des locauxd’endoscopie urologique (sols pas lisses) qui rend les activités dubionettoyage difficiles et ne permet pas de garantir leur efficacité.

Oui


Les modalités d’échanges d’informations avec les différentsintervenants dans la prise en charge du patient sont en placeselon des modalités différentes dans les secteurs d’activitéconcernés :-prise de RDV par téléphone pour les patients externes, et dans cecas, validation de la demande par le médecin pneumologue (s’iln’existe pas de pneumologue dans la démarche, le patient estorienté vers un pneumologue avant ou après l’examen). Uneorganisation similaire est en place en endoscopie digestive lorsquele correspondant n’est pas connu ;-pour tout examen, un complément d’information est demandé surun bon de demande spécifique. Cette demande est validée par unmédecin et la programmation est alors inscrite sur l’agendaélectronique de gestion des RDV d’examens pour les actesréalisés sous anesthésie locale en


Oui

secteur d’endoscopie et sur le logiciel de programmation des blocsopératoires pour les examens au bloc opératoire ;-en pneumologie, les captures d’écran sont accessibles dans unsystème de transmission d’images spécifique ;-les traitements postopératoires sont tracés sur le logiciel deprescription/administration institutionnel ou sur support papierprescription/administration ;-lorsque la transmission informatisée n’est pas possible entre lessecteurs de soins et le plateau technique d’endoscopie, lesdifférents éléments nécessaires à la continuité de la prise encharge sont imprimés ;-les éléments de la détection du risque ATNC sont mis dans ledossier patient et transmis aux équipes assurant ladécontamination ou le traitement des endoscopes (systèmed’étiquette autoadhésive dupliquée) ;-les éléments de la traçabilité du suivi des endoscopes(identification de l’endoscope, identité du patient, suivibactériologique) sont organisés. Les modalités de cette traçabilitésont plus ou moins avancées selon les secteurs. Une réflexion estengagée entre certains secteurs comme la pneumologie et leservice informatique pour interfacer tous ces éléments detraçabilité et disposer d'un lien automatique entre l’identité dupatient, l’endoscope et l’autolaveuse.

Oui


Le système d’information des sites d’endoscopie repose sur dessupports multiples adaptés à chacun des secteurs et prenant encompte la présence ou l’absence de système d’information,comme décrit plus haut. Dans tous les cas, ces informations sontintégrées dans le système d’information hospitalier.


Oui


Un binôme de référents médical et paramédical est identifié danschaque secteur d’endoscopie.Une IDE de programmation réalise la programmation enconcertation avec l’équipe médicale en prenant en compte uncertain nombre d’éléments fournis par les services demandeurs.


Oui

Dans certains cas, quand la demande vient de l’extérieur du GH etqu’elle émane d’un correspondant non connu, la demande estvalidée par un médecin de l’unité, parfois après une consultation.La programmation prend en compte la disponibilité desendoscopes et des personnels pour établir cette programmation.L’organisation des activités de chaque secteur permet l’intégrationdes actes à réaliser en urgence dans la programmation.Une organisation est en place sur les secteurs de gastro-entérologie et de pneumologie pour les examens à réaliser enurgence dans un service.

Oui


Les procédures utilisées sont rédigées par les différents référentsà partir de documents de référence nationaux et internationaux.Les check-lists « Sécurité » et les documents d’informationpatients sont ceux produits par les sociétés savantes respectives.Les protocoles de décontamination des endoscopes sont validéspar le CLIN du GH.

En grande partie


La traçabilité des DMI a été identifiée comme un axed’amélioration à la suite de l’analyse des EI en COVIRIS. Lagénéralisation de la traçabilité informatique est en cours dedéploiement.Sur le GH, peu d’actes d’endoscopie utilisent des DMI en dehorsde la pose de gastrostomies dans le secteur des endoscopiesdigestives. La traçabilité est organisée sur un support papier avecla feuille d’écologie.Lors de la visite de ce secteur, les EV n’ont pas eu l’opportunitéd’évaluer la traçabilité de ces DMI dans le dossier patient. Laremise au patient des documents d’identification des DMI n’est pasencore organisée.



En grande partie


Le COPIL endoscopie, lors de sa réunion en novembre 2013, adécidé l’individualisation d’une partie EI en endoscopie sur lelogiciel de gestion des événements indésirables signalés.Toutefois, la déclaration des EI n’est pas acquise par tous lesprofessionnels rencontrés.La formation des agents des secteurs d’endoscopie à ladéclaration des EI vient d’être réalisée.Les agents rencontrés connaissent les modalités de la déclarationdes EI, mais disent avoir peu déclaré d’EI.Sur la liste des médecins accrédités, fournie par le GH, un PU-PHd’urologie est accrédité.Dans le cadre de la mise en place des CREX, des personnels ontété formés à l’analyse des causes. Il existe une Commission desévénements médicaux et chirurgicaux graves qui peut proposer deréaliser une analyse des causes profondes ou une RMM selon lecas.Une RMM mensuelle est en place en pneumologie, mais n’a pasencore eu d’EIG à analyser. Le travail a plutôt concerné desproblèmes organisationnels.Une RMM a récemment été réalisée à la suite d’un EIG survenuen endoscopie digestive.

En grande partie


À la suite d'un audit réalisé par l’EOH en 2008, des actionsd’améliorations ont été mises en œuvre. L’audit réalisé fin 2011 aconstaté la réalité des actions d’améliorations mises en œuvre.Un audit des sondes d’ETO a été réalisé et donné lieu à desactions d’améliorations.L’informatisation du bloc endoscopie permet de suivre lesindicateurs de performance sur ce secteur, mais les autressecteurs ne bénéficient pas de ce suivi.Les EPP sur l’utilisation des check-lists ont été faites cette annéesur le secteur pneumologie et gastro-entérologie.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

En grande partie

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Oui

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Dans les secteurs de chirurgie, d’anesthésie et d’oncologie, desRMM sont développées (27 RMM). Un responsable médical deRMM est désigné. La Charte AP-HP est présente pour 26 d’entreelles et 14 ont élaboré un règlement intérieur décrivantl’organisation de la RMM. L’appui méthodologique ducoordonnateur des risques associés aux soins est assuré pour lesservices qui le souhaitent. Plus de la moitié des référents RMMsont formés à l’analyse systémique. Cependant, une méthodestructurée d’analyse systémique, en accord avec la Charte et lerèglement intérieur, n’est utilisée que pour la moitié d’entre elles etdes actions d’améliorations ne sont pas systématiquementénoncées dans les comptes-rendus.Par ailleurs, 20 services du GH, non soumis à une obligation deRMM, ont développé cette démarche, soit 80 % des

Cotation B


En grande partie

services du GH engagés de manière plus ou moins avancée dansle développement des RMM.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la valeur de l’indicateur « Réunion de concertationpluridisciplinaire » de 83 % avec un intervalle de confiance à 95 %[74 % – 91 %] pour la campagne de recueil 2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Oui

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : GROUPE HOSPITALIER PITIE-SALPETRIERE (750100125)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Moyenne Nationale Objectifnational àatteindreNb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34% 80% 1195 40% 80% 1192 48% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52% 80% 1212 61% 80% 1206 73% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75% 80% 1200 79% 80% 1196 84% 80%


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la moy.

nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la moy.

nat.


Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la moy.

nat.


Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la moy.

nat.


Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)69

[65 - 73](-)

67[63 - 71]

(-) NA67

[62 - 72](-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)25%

[16% - 34%](-)

20%[11% - 29%]

(-)30%

[20% - 40%](-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)68%

[57% - 78%](-)

69%[59% - 79%]

(-)66%

[56% - 77%](-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)75%

[66% - 84%](=)

76%[67% - 86%]

(=)84%

[76% - 92%](=)

Dossier du Patient MCO 2011 (données 2011)


Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO


Libellé indicateur






Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.nat.


Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)87

[83 - 90]NA

84[80 - 89]

(=)91

[89 - 94](+)

Dossier d'anesthésie (données 2011)


Résultats des indicateurs de qualitéRéunion de concertation pluridisciplinaire - Champ MCO


Libellé indicateurAnnée 2011 Année 2012 Année 2013

Moyenne Nationale Objectif national àatteindre

Moyenne Nationale Objectif national àatteindre

Moyenne Nationale Objectif national àatteindreNb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinairedatée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée avecau moins trois professionnels de spécialités différentes est retrouvéedans le dossier du patient (RCP 2) (%)

656 70% 80%


Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport à lamoy. nat.

Atteinteobjectif nat.

Evol. annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol. annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol. annéepréc.

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinaire datée,comportant la proposition de prise en charge et réalisée avec au moins troisprofessionnels de spécialités différentes est retrouvée dans le dossier dupatient (RCP 2) (%)

83%[74% - 93%]

(=)

Réunion de concertation pluridisciplinaire (données 2011)

Etablissement : HOPITAL CHARLES FOIX (940100035)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ SSR


Libellé indicateur






Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67% 80% 1331 75% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57% 80% 1337 71% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63% 80% 1329 73% 80%


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapport àla moy.nat.


Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par



Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par



Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par



Evol.annéepréc.


[80 - 87](=)

75[71 - 78]

(-)


[55% - 79%](-)

70%[59% - 80%]

(=)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)83%

[74% - 91%](=)

58%[47% - 68%]

(-)


[87% - 98%](+)

64%[53% - 74%]

(-)

Dossier du Patient SSR 2011 (données 2011)


Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient en santé mentale - Champ PSY


Libellé indicateur






Tenue du dossier patient (score sur 100) 399 73 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 398 47% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 399 70% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 2 (%) 399 47% NA


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.


[65 - 76](-)


[37% - 68%](-)


[88% - 100%](+)


[16% - 44%]NA

Dossier du Patient en santé mentale PSY 2011 (données 2011)


Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient en santé mentale - Champ PSY


Libellé indicateur






Tenue du dossier patient (score sur 100) 399 73 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 398 47% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 399 70% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 2 (%) 399 47% NA


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol.annéepréc.


[68 - 75](-)


[26% - 59%](-)

Effectif<= 30


[72% - 96%](=)


[30% - 62%]NA

Dossier du Patient en santé mentale PSY 2011 (données 2011)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


ACC01_F144_C Haute Autorité de Santé 1/13 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

LA PITIE SALPETRIERE

DOMAINES DE SÉCURITÉ

ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament

ARS 19/03/2010 inspection sur le circuit du médicament

ARS 12/06/2012

L’état d’avancement du projet de création d’un modulaire pour l’activité de chimiothérapie a été transmis à l’ARS le 31 octobre 2013. (cf. document joint). Ce projet permet d’augmenter la capacité de production de la structure et de répondre aux observations de l’ARS en matière de BBP. Le financement de l’opération est assuré. Le choix du prestataire a été fait le 31 octobre pour une notification du marché prévue le 20 novembre 2013. La durée contractuelle des travaux est de 13 mois. Les nouveaux locaux seront livrés en janvier 2015.

Stérilisation des dispositifs médicaux ARS 10/11/2008

Travaux de mise en conformité réalisés à la stérilisation Babinski à l’été 2013 (les résultats ISO concluants ont été transmis à l’ARS) Cf. document joint Le projet de stérilisation unique a été abandonné à l’issue de l’étude de faisabilité réalisée par l’APHP. Un projet d’amélioration du circuit de gestion des DMS est en cours et sera envoyé à l’ARS dès finalisation.

Désinfection des dispositifs médicaux

Aucun contrôle réalisé par

organisme d’Etat / Contrôles internes

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

ASN 19/09/20112 inspections ASN liées aux autorisations de détention de sources + Contrôles Qualité AFSSAPS

ASN 21/06/2012

Infrastructures Qualicontrôle 25 Août 2010 Dossier technique Amiante – opérations de désamiantage pluri-annuelle.

Sécurité incendie

12 – Gaston Cordier - Catégorie 2 : visite tous les 2 ans - type U avec activités de type R

Commission de sécurité de la préfecture de

police

22 septembre 2010 Prochaine commission de sécurité 2ème semestre 2013

32 – Eglise Saint-Louis Commission de sécurité de la 19 mai 2011 Prochaine commission en 2016



ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

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NO

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RIS

EN

C

OM

PTE

- Catégorie 2 : visite tous les 2 ans - type V avec activités de type L

préfecture de police

47 – Georges Heuyer et division Risler - Catégorie 2 : visite tous les 2 ans - type U avec activités de type L et R


police

19 octobre 2012 Prochaine commission en 2014

52 – restauration Salpêtrière - Catégorie 2 : visite tous les 2 ans - type N


police

août 2009 Demande de déclassement en bâtiment Code du Travail validée par la Préfecture de Police le 21 Novembre 2012

62 – Paul Castaigne - Centre de neurologie - Catégorie 2 : visite tous les 2 ans - type U


police

30 octobre 2013

Attente du rapport définitif Prochaine commission 2015

64 et 86– Bâtiment Médecine-rééducation - Catégorie 2 : visite tous les 2 ans - type U avec activité de type R, L et X


police

janvier 2010 travaux extension du SSI et désenfumage en cours - report de ce fait de la visite prévue en 2012 à la fin des travaux réalisés en Juin 2013. Nouvelle visite programmée le 04/11/13

65 – Institut du Cerveau et de la Moëlle Epinière - Catégorie 2 : visite tous les 2 ans - type U avec activité de type L et N


police

16 novembre 2012

68 – Pavillon Stomatologie - Catégorie 2 : visite tous les 2 ans - type U avec activité de


police

13 février 2012 Prochaine commission en 2014



ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

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RIS

EN

C

OM

PTE

type R

70 – Bâtiment Babinski - Catégorie 2 : visite tous les 2 ans - type U, L, M, N


police

21 septembre 2012 Prochaine commission en 2014

88 – Centre de cardiologie - Catégorie 2 : visite tous les 2 ans - type U avec activité de type L


police

10 janvier 2011 Prochaine commission en 2013.

En attente crédit pour opération unification des SSI

63 – Bâtiment endocrinologie - Catégorie : 2ème catégorie - type U


police

avis favorable de la

préfecture du 9 août 2011 sur le projet

Livraison du bâtiment fin Novembre 2013

13 – Benjamin Delessert - Catégorie 3 : visite tous les 3 ans - type U avec activités de type R


police

19 mai 2011 Prochaine commission de sécurité 2ème semestre 2013

15 – Bâtiment La Rochefoucauld Liancourt - Catégorie 3 : visite tous les 3 ans - type U avec activités de type R


police

27 Juin 2013 Prochaine commission en 2016

18 et 19 – Bâtiments Maternité et Siredey - Catégorie 3 : visite tous les 3 ans - type U


police

7 septembre 2012 Prochaine commission en 2015

20 – Bâtiment Husson Mourier - Catégorie 3 : visite tous les 3 ans - type U


police

27 Juin 2013 Prochaine commission en 2016



ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

30 – bâtiment Mazarin - Catégorie 3 : visite tous les 3 ans - type U


police

21 septembre 2012 Prochaine Commission en 2015

43, 44, 45 – Bâtiments Monthyon, Jacquart et Hémey - Catégorie 3 : visite tous les 2 ans - type U et W


police

20/02/2013 Prochaine commission en 2015

51 – Marguerite Bottard - Catégorie 3 : visite tous les 3 ans - type U


police

28 avril 2011 Prochaine commission de sécurité en 2014

54 – Antonin Gosset - Catégorie 3 : visite tous les 3 ans - type U avec activités de type R


police

19 octobre 2011 Prochaine commission de sécurité en 2014

66 – Bâtiment Laveran - Catégorie 3 : visite tous les 3 ans - type U avec activité de type R


police

17 novembre 2010 Prochaine commission 2ème semestre 2013.

02 – Bâtiment de consultation - Catégorie 4 : visite tous les 3 ans - type U


police

21 septembre 2012 Prochaine commission de sécurité en 2015

09 – Rhumatologie Layani - Catégorie 4 : visite tous les 3 ans - type U


police

14 décembre 2012

14 – UHSI (hospitalisation des détenus) - Catégorie 4 : visite tous les 3 ans


police

ouvert en 2008 Prochaine commission de sécurité en 2014



ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

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EN

C

OM

PTE

- type U

26 – Bâtiment « patronage » - Catégorie 4 : visite tous les 3 ans - type R


police

29 juin 2011 Prochaine commission en 2016

41 – Bâtiment de la Force - Catégorie 4 : visite tous les 3 ans - type U


police

30 janvier 2012 Prochaine commission de sécurité en 2015

49 – Crèche Bruant - Catégorie 4 : visite tous les 3 ans - type R


police

17 novembre 2010 Prochaine commission de sécurité en 2015

01 – Loge Pitié - Accueil - Catégorie 5 : absence de visite - type W, N et M


police

12 Décembre 2012

07 – Admissions Pitié - Catégorie 5 : absence de visite - type W


police

12 Décembre 2012

16 – Amphithéâtre des morts - Catégorie 5 : absence de visite - type L


police

14 décembre 2012

25 – Loge Salpêtrière - Catégorie 5 : absence de visite - type W, M et N


police

18 Janvier 2013

27 – Soins palliatifs – hôpital de jour - Catégorie 5 : absence de visite - type U


police

13 Décembre 2012 Bâtiment vide et cédé dans le cadre de la ZAC



ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

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C

OM

PTE

31 – Bâtiment Lassay - Catégorie 5 : absence de visite - type W


police

13 Décembre 2012

56 – Pavillon de la Grille - Catégorie 5 : absence de visite - type U


police

13 Décembre 2012

57 – Pinel - Catégorie 5 : absence de visite - type U


police

3 septembre 2010

58 – Bâtiment Lhermitte - Catégorie 5 : absence de visite - type U


police

mars-avril 2006

75 – Crèche Auriol - Catégorie 5 : absence de visite - type R


police

26 Novembre 2012

76 – Crèche La Rochefoucauld - Catégorie 5 : absence de visite - type R


police

27 juin 2013

79 – Crèche Saint-Louis - Catégorie 5 : absence de visite - type R


police

12 décembre 2012

85 – Anatomie - Pathologie - Catégorie 5 : absence de visite - type U


police

18 Janvier 2013

Bâtiment déclassé en Bâtiment Code du Travail à l’issue de la commission du 18/01/2013

91 – Bâtiment Vivaldi « unité petite enfance » - Catégorie 5 : absence de visite


police

25 septembre 2012



ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

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PTE

- type U

Sécurité électrique APAVE Annuel Contrôles réglementaires réalisés par le cabinet APAVE annuellement sur l’ensemble des bâtiments.

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation

DDPP Paris

22 et 24 mai 2013 + visite

complémentaire 29 aout

2013

Actions mises en oeuvre et confirmées lors de la visite de aout 2013 Cf. plan d’action envoyé à l’inspection vétérinaire

Eaux à usage médical Aucun contrôle

réalisé par organisme d’Etat

/ Contrôles internes réalisés et résultats favorables

Eaux à usage technique Aucun contrôle


Contrôles internes réalisés et résultats favorables

Eaux chaudes sanitaires

Laboratoire Hygiène Ville de Paris – Mairie de

Paris

13 Novembre 2012 Contrôles mensuels sur les Tours Aéroréfrigérantes des bâtiments Babinski et

Cardiologie

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

NC

élimination concédée Contrôles internes : - Diffusion régulière aux services producteurs des procédures et préconisations de tri - Audits internes (observations de pratiques de tri sélectif dans les services producteurs) - contrôle de la conformité du transport du prestataire

Déchets à risques radioactifs ASN

Immunologie le 19/092011

ANDRA et laboratoires le

15/06/2009 service de biochimie

endocrinienne et oncologie le

21/06/2012 Médecine Nucléaire

02/12/2010

Plan de gestion des déchets radioactifs de l’établissement

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Préfecture de police

laboratoire de la Ville de Paris

Mai 2012 (affaire en

cours)

élimination concédée contrôle interne de conformité du camion de transport vérification systématique de la pertinence des demandes d’enlèvement de DCD - Camion de transport contrôlé aléatoirement par la Préfecture de police - Effluents aux égouts contrôlés par laboratoire de la Ville de Paris



ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

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Produits sanguins labiles : Dépôt d’Urgence Vitale Immédiate de Concentrés de Globules Rouges

ARS Ile de France

13 décembre 2011 Contrôle annuel de conformité par le site transfusion Pitié-Salpêtrière Etablissement

Français du sang Ile de France

Sécurité anesthésique Aucun contrôle


/ Contrôles internes réalisées et résultats favorables

Secteur opératoire Aucun contrôle


/ Contrôles internes réalisées et résultats favorables

Imagerie et exploration fonctionnelle ASN

Médecine Nucléaire

05/09/2013 Rapport joint. Réponse en cours d’élaboration

Radiothérapie ASN Radiothérapie 12/11/2012 Rapport et réponse en pièce jointe

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Qualicontrôle 25 Août 2010 Dossier technique Amiante – opérations de désamiantage pluri-annuelle.



CHARLES FOIX

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

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PTE

Circuit du médicament ARS 3 mai 2011 Les locaux ont été sécurisés (SAS)

Stérilisation des dispositifs médicaux NC Activité sous traitée Sous traité CHU Kremlin Bicêtre

Désinfection des dispositifs médicaux NC

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Infrastructures Aucun contrôle


Sécurité incendie

Bât ORBE- Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

16/04/2013

Effectifs 154 personnes Courrier envoyé à la préfecture du Val de Marne fin 2011 et fin 2012 (dernier courrier en date du 13 Novembre 2012) pour solliciter des visites de commission de sécurité sur l’ensemble du site. Programmation de visites en 2013 (courrier du 10 Janvier 2013) Confirmation de la Préfecture de dates de visites au 16/04/2013. Avis défavorable émis après visite. Opération de mise en conformité SSI engagée au 2nd semestre 2013 + mesures compensatoires mises en œuvre (1 agent SI permanent sur le bâtiment) Opération de travaux réalisée après accord de la Mairie d’Ivry sur le dossier (courrier du 12/09/2013) Travaux achevés en février 2014. Visite de réception en cours de programmation par la commission de sécurité

Bât Fondation d’Heur - Chemin de Delatour - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Com. départ. de Sécurité Incendie

06/05/2011 Effectif 631 personnes



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Bât Calmette Guérin - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique


06/02/97

Fermeture Bât programmé fin 2013 Avis défavorable pour Bât 5 et 6 Bâtiment libéré de ses activités médicales au R+1 et R+2 fin 2013. Opération de mise à niveau en sécurité incendie en cours, dossier déposé le 22/11/2012 L’avis défavorable formulé en 1997 ne portait que sur un secteur du bâtiment qui ne reçoit plus de public. Une nouvelle visite est en cours de programmation suite à l’achèvement de l’opération de travaux autorisée par la Mairie d’Ivry par courrier du 21 février 2014.

Bât ARCHE VILLAGE - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

21/03/2014

Type U effectif 109 personnes Courrier envoyé à la préfecture du Val de Marne fin 2011 et fin 2012 (dernier courrier en date du 13 Novembre 2012) pour solliciter des visites de commission de sécurité sur l’ensemble du site. Bâtiment visité le 21/03/2014. Avis favorable à l’ouverture.

Bât TRIADE - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite

périodique


10/06/1992

Type U + N effectif 509 personnes Bâtiment en travaux de mise en conformité incendie. Dossier déposé le

22/11/2012 et validé par la Mairie d’Ivry et la Préfecture du Val de Marne par courrier en date du 21 février 2014.

Programmation d’une nouvelle commission en cours pour réceptionner l’opération de travaux

Bât Louis RAMOND - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

CSSI 16/04/2013 Type U effectif 188 personnes Bâtiment désaffecté depuis le 16/04/2014

Bât PASTEUR - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

/ 14/11/2013 Type U effectif 167 personnes

Bât EUGENIE - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

/ 02/07/2013 Type U effectif 98 personnes Prochaine visite non programmée

Chambre mortuaire - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

/ 25/04/2013 Type PE(V) effectif 50 personnes Prochaine commission non programmée



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- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Bât PELTIER/JEZEQUEL - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

/ 11/04/2013 Type PE (R) effectif 113 personnes Prochaine visite non programmée

Bât Corentin Celton - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

/ 25/04/2013 Type PE(R) effectif 80 personnes Prochaine visite non programmée

Chapelle - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

/ 02/07/2013 TypePE(V) effectif 299 personnes Prochaine visite non programmée

Sécurité électrique APAVE annuel Contrôles réglementaires réalisés par le cabinet APAVE annuellement sur l’ensemble des bâtiments.

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Direction départ. de la protection des populations

08 avril 2013 + 2 visites les 10 et 17 octobre

2013

Mise en œuvre des actions suite à l’inspection vétérinaire (cf. plan d’action joint) Attente des nouveaux rapports Côntrole de l'eau par laboratoire agréee COFRAC : Labo ALPHA

Eaux à usage médical Aucun contrôle


/ Contrôles trimestriels par le laboratoire d'hygiène de l'hôpital (endoscopie)

Eaux à usage technique Aucun contrôle


/ Des contrôles trimestriels par le laboratoire d'hygiène de l'hôpital sont réalisés en routine et suite à des non conformités. En pièce jointe le tableau des prélèvements et des actions correctives (détartrage, purge…)

Eaux chaudes sanitaires Aucun contrôle


/ Prélèvements réalisés de manière planifiée et actions correctives (Sous trirage et choc thérmique) quand non conforme en pièce jointe. Cf.tableau et carnet sanitaire

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Aucun contrôle réalisé par

organisme d’Etat / Des contrôles internes et suivi sont réalisés périodiquement sur la collecte

des DASRI et DAOM

Déchets à risques radioactifs Aucun contrôle /



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Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Centre de Recherche et de

Conseil juin 2012

Produits sanguins labiles NC

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle ASN 23 mai 2011

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante EXPERTAM 17 janvier 2012 Cotrôle des locauxhospitaliers et des logements de fonction


CMP 14 rue Eugène Eboué - 75012 PARIS


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Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

NC

Sécurité électrique NC



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Hygiène alimentaire et eau d'alimentation nc

rapport de certification v2010 groupe ... hospitalier pitie salpetriere (ap-hp) 47-83 boulevard de...

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