syndrome de goodpasture -...

Syndrome de Goodpasture

et anticorps anti-membrane basale glomérulaire

13è réunion annuelle du CJN, Aix En Provence, le 16 mars 2013

Alexandre HERTIG

Urgences Néphrologiques et Transplantation Rénale

Inserm U702

Hôpital Tenon, Paris

PLAN

• Un peu d’histoire de la Médecine…

• La maladie de Goodpasture

• Physiopathologie: Une conformeropathie

• Traitement empirique

• Pronostic

Friedrich Wegener

1932: Sturm Abteilung (SA)

1934: Autopsie un cas de granulomatose

nécrosante chez une femme de 38 ans

1938: Lieutenant colonel des SA

1944: Anatomopathologiste près du ghetto

de Lodz (Pologne); inscrit sur une liste de

criminels de guerre

1947: « Dénazification »

2008: Suppression de l’éponyme

1907-1990

1886-1960

Ernest Goodpasture

Ici en 1918

Richard Pfeiffer

Haemophilus inFLUenzae

InFLUenza virions

1933

Epidémie de grippe « espagnole », 1918-1919

U.S. Naval Center

1958: les Drs Stanton et Tange (Melbourne) décrivent

un syndrome pneumo-rénal et rendent hommage à

Goodpasture en lui donnant cet éponyme…

SCOOP pour le CJN « ANCA’s tête »

Mon syndrome est

en fait…

une vascularite

systémique

(à ANCA ?!)

BREF, ERNEST GOODPASTURE

• a compris que la grippe était d’origine virale et pas

bactérienne (contre Pfeiffer)

• a le premier décrit une vascularite (peut-être à ANCA, et

17 ans avant Wegener )

• a mis au point une technique de culture virale qui a

permis le développement des vaccins

PLAN





• Pronostic

« la maladie de Goodpasture »

Anticorps anti-membrane basale glomérulaire (MBG)

Maladie de Goodpasture

Très rare (1 cas / 1 million d’habitants /an)

Très aigu

Age: 20 ans ou après 60 ans. Sexe: M > F (2:1)

Facteur précipitant : exposition à un toxique inhalé

Hémorragie intra-alvéolaire (50%)

(Hémoptysie plus fréquente chez le fumeur)

GNRP

Hématurie macroscopique – insuffisance rénale aiguë

Diagnostic

Dépôts linéaires d’IgG (1 cas d’IgM

à Mondor, 2 cas d’IgA dans la

littérature) le long de la MBG, en IF.

SERUM

BIOPSIE RENALE

IF indirecte

sur rein sain SOLID PHASE ASSAY

• ELISA

• Billes de polystyrène

coatées avec antigène

(3col4 entier ou NC1)

Se > 95%

Sp > 90%

Mr B., 22 ans, étudiant en Histoire de l’Art, fumeur

Exposition à des fumées d’incendie en Mars (?)

18/10: Hématurie macroscopique, puis apparition d’une

toux, avec dyspnée d’effort, puis fièvre à 38°5

Admis le 25/10 en médecine interne.

Créatininémie 184 µmol/L

26/10: Hémoptysie abondante, et détresse respiratoire

(SpO2 à 80% en AA), transféré dans le service.

Anti MBG+, 180 UI/L, ANCA neg

Créatininémie 574 µmol/L

Cas clinique

LBA: hémorragie intra-alvéolaire

TDM

PBR

Prolifération extracapillaire pure

1 seul glomérule sain / 15

14 présentant des lésions fraîches

Importantes lésions de nécrose tubulaire aiguë

Fixation linéaire des IgG

PLAN



• Physiopathologie: Une conforméropathie


• Pronostic

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3

4

5

S

N

S

N

EA EB

EA EB

Pedchenko V, N Engl J Med 2010



3

4

5

S

N

S

N

EA EB

EA EB

Goodpasture epitopes







3

4

5

S

N

S

N

EA EB

EA EB

Alport epitopes



3col4 NC1 AA 5col4 NC1 AA Natif vs Dissocié

Les auto-anticorps ciblant la chaîne alpha 3 du collagène IV

sont les plus affins, et ils reconnaissent la MBG dissociée




Au cours du Goodpasture des Alport transplantés (5%),

l’allo-antigène est la chaîne alpha5…




…et la MBG est reconnue dans sa forme native




Le syndrome de Goodpasture est une « conformeropathie »…

…le Goodpasture de l’Alport est une allopathie Pedchenko V, N Engl J Med 2010

Une parenthèse pour le CJN ANCA’s tête…

25% des Goodpasture ont des ANCA

(typiquement : anti-MPO)

Présentation clinique des double positifs

• Plus âgés

• Diagnostic plus tardif

• Vascularite systémique fréquente (60%)

• Pronostic rénal identique

• Pronostic vital moins bon

Olson SW et al., J Am Soc Nephrol 2011

Analyse du sérum des militaires américains

DOD - Department of Defense

30 patients atteints de syndrome de Goodpasture

Vs 70 sujets sains

4 (13%) avaient des anti-GBM à un stade asymptomatique

De 4 à 1346 jours avant le diagnostic

Vs 0% des contrôles

82% ont eu des a-PR3 à un moment donné (vs 14% des ctrl)

73% a-MPO 27%

Les ANCA sont chaque fois apparus AVANT les anti-MBG… 3 ans

ANCA

Anti-GBM

Hm…

Bon, ben…

finalement j’ai peut-

être bien décrit le

premier cas de

Goodpasture!

PLAN





• Pronostic

Cui et al, Medicine 2011

CHINE

1.350 Million hab

1/5 pop M

…

Pékin

221 Goodpasture

entre 1998 et 2008

Prise en charge thérapeutique

Assurance maladie

NON (45)

Pas d’EP

Pas de CP

(7/45 HIA: morts)

OUI

Trois options:

• EP + CP + corticoïdes

• CP + corticoïdes

• Corticoïdes seuls

Echanges Plasmatiques

Jusqu’à ce que les anti-GBM soient indétectables

(max: 14 EP)

2-4 litres / séance

Compensation: Albumine

Plasma si HIA

Corticoïdes

MP 7-15 mg/kg/j, 3 jours

Puis Prednisone 1 mg/kg/j (max 60 mg)

Décroissance sur 6 à 12 mois

Cyclophosphamide

Per os

2-3 mg/kg/j

3 mois



3col4 NC1 AA 5col4 NC1 AA

6 mois après le diagnostic, la concentration des anticorps

est plus élevée chez les patients dialysés…


Prise en charge

Trois bolus de Methylprednisolone (500 mg) puis 1

mg/kg/j de prednisone

Cyclophosphamide 0.7 g/m² puis prélèvement gamètes

puis 5 bolus de 0.5 g/m²

10 échanges plasmatiques en deux semaines

Fin du traitement d’induction le 8 novembre

Hémodialyse ; Azathioprine en entretien

Cas clinique (suite)

Evolution

Regression des signes respiratoires

Hémodialyse

« Rechute » le 25/11 (17 jours après la fin du traitement)

Hématurie macroscopique

Hémoptysie

Anticorps anti-MBG + (200 UI/L)

Nouvelle série de 10 échanges plasmatiques

Diminution des anticorps à 40 UI/L

Reprise d’une fonction rénale, créatininémie de sortie

380 µmol/L. Quatre ans après: 120 µmol/L

Prise en charge thérapeutique

Echanger une masse plasmatique (7 à 14 fois…)

Au moins jusqu’à négativation des anti-GBM

Cylophosphamide IV 0.5 g/m², 6 cures (1 cure / 3 sem)

3 bolus de MP (10 mg/kg), puis prednisone 6 à 12 mois

Azathioprine en entretien, 12 mois

Prise en charge thérapeutique (2)

En l’absence de récupération

Transplantation Rénale

Respecter un délai d’un an (anti-GBM neg)

Récidive anecdotique (parfois très tardive)

Take home points

(1) Goodpasture a compris

que la grippe était virale

(2) Le VRAI syndrome de Goodpasture

est en fait une vascularite systémique

(3) La vascularite par anticorps anti-

membrane basale glomérulaire est une

conforméropathie..!

Q uic kTim e™ et undéco mpr esseur

sont r equis po ur vis ionn er cett e im age.

Dissociation des

hexamères de

collagène IV

Exposition

aberrante

d’antigènes

cryptiques

(4) Le diagnostic est simple

• GNEC pure, ± hémorragie intra-alvéolaire (50%)

• Dépôts linéaires d’IgG le long de la MBG

• 5% des patients sont séro-négatifs

(5) Le traitement repose sur le tryptique:

Echanges plasmatiques / CP / CS

80% des patients perdent

leur fonction rénale

Merci de votre attention

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