quand contacter lequand contacter le...

Quand contacter leQuand contacter lenéphrologue?néphrologue?

Benoît Vendrely

Département de néphrologie

CHU Bordeaux

B VendrelyCJN Arles21/06/05

Du Lundi au Jeudi de 9h à 18h00

Le Vendredi, merci de nous contacteravant 16h00


Quand adresser le patient pour priseQuand adresser le patient pour priseen charge néphrologique ?en charge néphrologique ?

Lorsque il existe des marqueursd’atteinte rénale Microalbuminurie chez le DID

Protéinurie

Hématurie

Leucocyturie

Anomalies morphologiques àl’échographie rénale

Lorsque il existe uneinsuffisance rénale Aiguë +/- insuffisance cardiaque

Chronique


Quand parleQuand parle--tt--on d’insuffisanceon d’insuffisancerénale ?rénale ?

Définition de l’IRC

Diminution permanente (3 mois) du débit defiltration glomérulaire

DFG normal: env. 120 ± 15 ml/min/1,73m²chez un sujet de 40 ans


Classification de sévérité desClassification de sévérité desmaladies rénalesmaladies rénales

Insuffisance rénale terminale < 154

Insuffisance rénale sévère 15-293

Insuffisance rénale modérée 30-592

Maladie rénale chronique avec DFG > 601

Définitions DFG (ml/min/1,73 m2)Stade


Comment mesurer ou estimer le débitComment mesurer ou estimer le débitde filtration glomérulaire?de filtration glomérulaire?

Mesures exactes non réalisables en routine Méthodes d’estimation du DFG:

Créatininémie 85% des adultes ayant un DFG < 60 ml/min ont une

créatininémie> 137 µmol/l pour les hommes (15,4 mg/l)> 104 µmol/l pour les femmes (11,7 mg/l)

Formule de Cockcroft et Gault Recommandée par l’ANAES 2002 Nécessite de connaître l’âge et le poids du patient

Formule MDRD Recommandée par les K/DOQI 2002


Formules d’estimation du DFGFormules d’estimation du DFG

Formule de Cockcroft et Gault

Formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)


Comparaison Cockcroft/ MDRDComparaison Cockcroft/ MDRD

Chez le sujet à fonction rénale normale, pas dedifférence significative entre les 2 formules

Chez l’IRC, la formule MDRD est plus précise

+4,9+2,315-30

+5,2+2,4<15

+2,6+0,630-60

+0,9-0,8>60

CockcroftMDRDEcart au DFG«vrai»(ml/min/1,73m²)

[1] Froissart M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 763-773

FautFaut--il adresser un patient de 65il adresser un patient de 65ans et 70 kg avec 150 µmol/l deans et 70 kg avec 150 µmol/l de

créatinine au néphrologue ?créatinine au néphrologue ?

Débit de filtration glomérulaire

Cockcroft 43 ml/min

MDRD 40 ml/min

IRC modérée (stade 2)


Intérêts d’une prise en chargeIntérêts d’une prise en chargenéphrologique précocenéphrologique précoce Faire le diagnostic étiologique de l’IRC et traiter la

cause si nécessaire

Mettre en œuvre les mesures de néphroprotection

Dépister et corriger les désordres liés à l’IRC Anémie

Métabolisme phosphocalcique

Dénutrition

Equilibre hydrosodé

Préparer le patient à l’épuration extrarénale Information, choix de la technique

Mise en place d’un abord (FAV, Cathéter de DP)

Inscription préemptive sur liste de transplantation

Le but de la prise en charge de l’IRC modérée est de retarder ledébut du traitement de suppléance tout en maintenant le patientdans un état de santé satisfaisant.ANAES 2004: Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénalechronique chez l’adulte


Rôle du néphrologueRôle du néphrologueFaire le diagnostic étiologique de l’Faire le diagnostic étiologique de l’IRCIRC

Néphropathie hypertensive

(Néphroangiosclérose « bénigne »)

HTA ancienne

Rétinopathie hypertensive associée

IRC à évolution lente

Protéinurie faible

Sédiment urinaire normal

Petits reins

Intégrité artères rénales


HTA et IR terminale / Analyse critiqueHTA et IR terminale / Analyse critique

43 ptsIR hypertensive

43 ptsIR hypertensive

24 ptsHistoire complète

24 ptsHistoire complète

19 ptsHistoire incomplète

19 ptsHistoire incomplète

16 ptsProtéinurie ou créat. au ²c

16 ptsProtéinurie ou créat. au ²c

6 ptsAucune créat. normale

6 ptsAucune créat. normale

2 ptsAutre cause d'IRC possible




10 ptsHTA familiale

Pas d'autre cause d'IRCPas de fonction rénale au ²c

10 ptsHTA familiale

Pas d'autre cause d'IRCPas de fonction rénale au ²c

Schlessinger et coll, J Am Soc Nephrol 1994;23:655-660

233 ptsPré-transplant.

233 ptsPré-transplant.


Mettre en œuvre les mesures deMettre en œuvre les mesures denéphroprotectionnéphroprotection

Contrôler la tension artérielle TA < 130/80 mmHg

Diminuer la protéinurie Protu < 0,5 g/j

Utiliser les IEC et/ou les ARA2

Restriction protidique 0,8g/kg/j avecencadrement diététique

Contre-indiquer les traitements etinvestigations néphrotoxiques


Facteurs de progression de l'Facteurs de progression de l'IRCIRC

Mécanisme

Hypertension artérielle systémique

Protéinurie

Facteurs métaboliques (diabète)

Hyperfiltration glomérulaire

Facteurs de croissance

Métabolisme tubulaire

Processus immunologiques

Obstruction néphronique

Rôle

***********

***************

Anomalies lipidiques *


L’HTA est un facteur majeur de laL’HTA est un facteur majeur de laprogression de l’progression de l’IRCIRC

< 129/84

< 210/120

< 120/80

< 179/109

< 159/99

< 139/89

210/120


Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

LeLe blocageblocage dudu SRAASRAA estest unun élémentélément essentielessentielde lade la néphroprotectionnéphroprotection

IDNT:1715 patientshypertendus,diabétiques detype 2avecprotéinurie >900 mg/jetcréatininémiecomprise entre1.0 et 3.0 mg/dl

Do

ub

lem

en

td

ela

cré

atin

iné

mie

,IR

To

ud

écè

s


Blocage SRAA et progression deBlocage SRAA et progression del’insuffisance rénale (COOPERATE)l’insuffisance rénale (COOPERATE)

Nakao Lancet 2003


NéphroprotectionNéphroprotection: Réduire la: Réduire laprotéinurieprotéinurie

1,6 g/jour

4,5 g/jour

8,9 g/jour

Une forte protéinurie est associéeà une progression de l’IRC

Diminuer la protéinurie ralentit laprogression

De Zeeuw. Kidney International, Vol. 65 (2004)


IRC et restriction protéique.IRC et restriction protéique. MétaMéta--analyseanalyse

Fouque et coll, Nephrol Dial Transplant 2000;15:1986

0,01 0,1 1 10

Jungers 1987

Malvy 1999

Williams 1991

Ihle 1989

Rosman 1989

Locatelli 1991

Klahr 1994

Risque relatif de mort rénale (échelle log)

Total 0,61


Pourquoi adresser un patient IRC auPourquoi adresser un patient IRC aunéphrologue ?néphrologue ?

Pour mettre en place et surveiller lesmesures de néphroprotection

Pour adapter les traitements (posologie,éviction de néphrotoxiques..)

Pour informer le patient

Pour préparer l’épuration extrarénale etla transplantation rénale


A quel moment adresser un patientA quel moment adresser un patientIRC au néphrologue ?IRC au néphrologue ?

La majorité des patients IRC sontadressés tardivement au néphrologue.

La moitié des patients ont été vus moinsd’un an avant la mise en dialyse

Cette prise en charge tardive entraîneune augmentation des complications etde la mortalité en dialyse


Durée de prise en charge par unDurée de prise en charge par unnéphrologue avant la dialysenéphrologue avant la dialyse

%1ère visite avant la

dialyse

4,6nsp

31,7< 4 mois

20,54 mois-1an

43,2> 1 an

Stack. American Journal of Kidney Diseases 2003

N=2264 patients US ayant répondu àun questionnaire (sur 4024)



34

66

% Durée moyenne dusuivi

1ère visite avantla dialyse

1,75 ± 2,7 sem< 4 mois

4,7 ± 5,3 ans> 4 mois

Roubicek American Journal of Kidney Diseases 2000

N=270 patientsfrançais (Marseille)



35,2 ± 41,51260IRC< 1 mois

1-4 mois

4-12 mois

> 12 mois

1ère visite avant la dialyseDurée moy

(mois)%Nb patients

0,2 ± 0,31154IRA

12,6 ± 18,0842

20,7 ± 25,81785

55,8 ± 47,552261

Kessler. American Journal of Kidney Diseases 2003

502 patients mis endialyse en Lorraine


Facteurs associés à une prise enFacteurs associés à une prise encharge tardivecharge tardive

Winkelmeyer. Am J Kidney Dis 2001

Les patientsagés sont moinsadressés aunéphrologue

17884 pts traitéspour IRT entre1991-96


Facteurs associés à une prise enFacteurs associés à une prise encharge tardivecharge tardive

Winkelmeyer. Am J Kidney Dis 2001

17884 pts traitéspour IRT entre1991-96


Prise en charge tardive de l’Prise en charge tardive de l’IRCIRC etetmortalité des patients en dialysemortalité des patients en dialyse

La prise en charge néphrologique pré-dialytique précoce est associée à unemeilleure survie après la mise en dialyse

en particulier, le risque de décès dansles 6 premiers mois + de 3 fois plusélevé quand la prise en charge esttardive


Conséquences d’une prise en chargeConséquences d’une prise en chargetardive: Mortalitétardive: Mortalité

< 6 mois

> 6 mois

Jungers. Nephrol Dial Transplant 2001

1057 patients IRC mis en dialyseentre 1989 et 1998 à Necker



4243 ptsaustraliensadressés aunéphrologues+/- 3 moisavant IRT

Cass. Med J Aust.2002



Kessler. American Journal of Kidney Diseases 2003


Impact de la prise en chargeImpact de la prise en charge prpréédialytiquedialytiquesur la dursur la duréée initiale de initiale d’’hospitalisationhospitalisation

P.Jungers, NDT1993, DW.Eadington, NDT 1994, JD.Campbell, N DT 1996

LR < 1 mois

LR < 1 mois

JungersER > 6 mois

n=1536 jours

n=6535 jours

EadingtonER > 4 mois

23 joursLR < 4 mois

51 jours

CampbellER > 4 mois

n=159 jours

n=4130 jours

Les patients déjà suivis sont moins hospitalisés à lamise en dialyse

Prise en charge desPrise en charge desdésordres métaboliquesdésordres métaboliques


Prise en charge de l’anémie

Recommandations

Hb cible 11-12 g/dl

Hb > 11 g/dl

Cible visée Hb 11-12 g/dl

Bénéfices attendus amélioration Qualité de vie diminution HVG (Portolès, AJKD 1997) diminution progression IR??? (P.Jungers, NDT

2001)


La correction de l’anémie améliore laLa correction de l’anémie améliore lasurvie à long terme en dialysesurvie à long terme en dialyse

Avram Kidney Int 2003


Etat nutritionnel et délai de prise enEtat nutritionnel et délai de prise enchargecharge

Albumine (g/l)

34,135,3Stack

33,534,5Roubicek

31,234,5Kessler

Prise en charge

tardive

Prise en charge

précoce


Etude coopérative FrançaiseEtude coopérative FrançaiseCombe et col.Combe et col. AmAm J Kid Dis 2001J Kid Dis 2001

1610 patients, 20 centres suivi 2 ansMarqueurs nutritionnels et mortalité

Quart. 1

Quart. 2

Quart. 3

Quart. 450

60

70

80

90

100

0 365 730

Ta

ux

de

su

rvie

cu

mu

lé(%

)

Temps (jours)

Quart. 1

Quart. 2

Quart. 3

Quart. 450

60

70

80

90

100

0 365 730

Ta

ux

de

su

rvie

cu

mu

lé(%

)

Temps (jours)

Les quartiles les plus bas ont un RR de mortalité plus élevéAlbumine < 36,4 g/l Préalbumine < 0,27 g/l


La survie en dialyse est dépendanteLa survie en dialyse est dépendantede l’état nutritionnel à la mise ende l’état nutritionnel à la mise endialysedialyse

Survie endialyse enfonction del’albumineinitiale (g/dl)

0,5

0,55

0,6

0,65

0,7

0,75

0,8

0,85

0,9

0,95

1

0 8 16 24 32 40 48

Weeks on Dialysis

Pro

po

rtio

no

fP

ati

en

tsS

urv

ivin

g

> 4.0

3.51 - 4.0

3.01 - 3.5

2.51 - 3.0

< 2.5

Hakim RM, Lazarus JM: Initiation of Dialysis. J Am Soc Nephrol 6: 1319-1328, 1995


Un suivi précoce améliore la prise enUn suivi précoce améliore la prise encharge du métabolismecharge du métabolismephosphocalciquephosphocalcique

Late Referral:

60% with SHCO3 < 16 mEq/L

80% with SP > 6.5 mg/dL

58% with SCa < 8 mg/dL

Early Referral:

4% with SHCO3 < 16 mEq/L

40% with SP > 6.5 mg/dL

4% with SCa < 8 mg/dL 0%

20%

40%

60%

80%

Pe

rce

nta

ge

of

Pa

tie

nts

HCO3<16mEq/L

P>6.5mg/dL

Ca<8mg/dL

Late

ReferralEarly

Referral

Jungers P, Zingraff J, Albouze G, et al: Late referral to maintenance dialysis: detrimental consequences.Nephrol Dial Transpl 8: 1089-1093, 1993


Retard de prise en charge et abordRetard de prise en charge et abordvasculairevasculaire

Les patients vus tardivement sont mis endialyse sur cathéter Jungers: 75% des patients adressés moins de 6

mois avant la dialyse sont traités sur KT central Stack: 22% des patients adressés tardivement ont

un abord permanent à la mise en dialyse

Conséquences: Risque infectieux Risques locaux Hospitalisations prolongées Mortalité


Conséquence d’une mise en dialyseConséquence d’une mise en dialysenon programmée sur KT: Mortaliténon programmée sur KT: Mortalité

Lorenzo. AJKD 2004


Conséquence d’une mise en dialyse nonConséquence d’une mise en dialyse nonprogrammée sur KT: Hospitalisationprogrammée sur KT: Hospitalisation

Lorenzo. AJKD 2004


Infection et premier abord de dialyseInfection et premier abord de dialyse

0

0,5

1

1,5

2

KT FAV Prothèse

Infection (catheter) Sepsis

Pa r

pa t

i ent

a nné e

USRDS 2004


Choix de la technique de dialyseChoix de la technique de dialyse

L’information sur les techniquesd’épuration extra-rénale est nécessaire

La dialyse péritonéale est choisie plusfréquemment si le patient a étélongtemps suivi


Greffe préemptiveGreffe préemptive

L’inscription sur liste d’attente detransplantation rénale peut êtreeffectuée avant la mise en dialyse

La possibilité d’être greffé avant ladialyse est augmentée chez les patientsadressés précocement

Possibilité de greffe préemptive avecdonneur vivant


RésuméRésumé

Les conséquences d'une prise en chargetardive sont défavorables contrôle TA

anémie

dénutrition

acidose

métabolisme PhCa

hospitalisation initiale plus longue/coût

recours accès vasculaire temporaire, complications

mortalité 6-12 1ers mois dialyse supérieure

conséquences psy, choix technique, réhabilitation


ConclusionConclusion

Quand contacter le néphrologue?

Le plus tôt possible pour un patient IRC

Pour mettre en œuvre les mesures denéphroprotection

Pour corriger les désordres métaboliques

Pour améliorer la survie en dialyse

quand contacter lequand contacter le...

Documents