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Lithiase urique et diabète :un lien non fortuit ?

G FAVRE

Néphrologue, Nice

Le diabète …non insipide ! Nice Mars 2011

Déclaration d’intérêts de Mme/Mr :…FAVRE GUILLAUME……………………………………..

Activités de conseil, fonctions de gouvernance, rédaction de rapportsNon / Société(s) : ……………………………………

Essais cliniques, autres travaux, communications de promotionNon / Société(s) : ……………………………………

Intérêts financiers (actions, obligations)Non / Société(s) : ……………………………………

Liens avec des personnes ayant des intérêts financiers ou impliquées dans la gouvernanceNon / Société(s) : ……………………………………

Réception de dons sur une association dont je suis responsableNon / Société(s) : ……………………………………

Perception de fonds d’une association dont je suis responsable et qui a reçu un donNon / Société(s) : ……………………………………

Détention d’un brevet, rédaction d’un ouvrage utilisé par l’industrieNon / Société(s) : ……………………………………

* Effacer l’option inadéquate

Formation de la lithiase urique

Homéostasie acido-basique

Syndrome métabolique et pH urinaire

Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires

Lithiase, facteur de risque de diabète

Diabète, facteur de risque de lithiase

Quelques liens manquant

3

IIIb acide urique monoet dihydraté

IIIa acide urique anhydre 4

34,3

34,6

15,60,5

46,5

28,6

142,3

54,8

23,2

96

54,2

18,7

9,1

12,3

50,2

13,7

9,1

19,4

42,4

11,7

12,4

22,8

34

6,7

16,7

31,3

0%

20%

40%

60%

80%

100%

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80 ans

C1 C2 CA PAM AU Cys Div

Dr Michel DAUDON (n=8164, entre 1999 et 2001)

Fréquence %

Fréquence de la lithiase uriquedans la population générale

5

Fréquence de la lithiase uriqueau cours du diabète de type 2

Daudon, JASN, 2006

272 diabétiques lithiase urique 35.7%2192 non diabétiques lithiase urique 11.3%

(p<0.0001)

58 diabétiques lithiase urique 33.9 %116 non-diabétiques lithiase urique 6.2%

(p<0.001)

Pak, Urology, 2003

6








7

Acide urique

Filtration glomérulaireRéabsorption et sécrétion : tubulaire proximale

Uricémie : reflet de la volémie

Produit de dégradation des purines

Rôle délétère en soi ?Maladie rénale chronique

Vieillissement cardiovasculaire8

Pak, Kidney Int 2001

Rôle de l’acide urique dans la lithogenèse(lithiase urique idiopathique)

Acide urique

Oxalate de Ca

N (♂/♀) 56 (47/9) 56 (47/9)

âge 49 49

IMC (kg/m2)

30 29

Uricémie

(µmol/l)

422 315

TG (g/l) 1.73 1.91

9

Pak, Kidney Int 2001

UA lithiase d’acide uriqueC lithiase calciqueN= 56 dans les 2 groupes

Rôle du pH urinaire dans la lithogenèse(lithiase urique idiopathique)

10

Urate de potassium > Urate de sodium

Rôle du pH urinaire dans la lithogenèse(lithiase urique idiopathique)

11








12

HCOHCO33-- + H+ H++ HH22COCO3 3 COCO2 2 + H+ H22OO

ApportsApportsdd’’acides fixesacides fixes1 mmol/Kg/j1 mmol/Kg/j

ConsommationConsommationde HCOde HCO33

--

1 mmol/Kg/j1 mmol/Kg/j

Elimination dElimination d’’acidesacidesRRééggéénnéération des bicarbonatesration des bicarbonates

COCO22

Respiration Respiration cellulairecellulaire


13

Ammoniogenèse rénale

HCO3-

glutamate

NH3 H+ + SO42-

2 NH4+

+

SO42-

glutamine

NHNH44+ + SO4

2-

HCO3-

glucose

NADH/NAD+pH intracellulaire

ATP/ADP

SANG

URINE

CitrateOxalo-acétate

14

H+

PNH3NH3

NHNH44++

NHNH44++

H+

H+

Cortex

PNH3NH3

PNH3NH3NH4

+ H+ + NH3 pKa = 9

PNH3NH3

Gradient de NH3

[HCO3-]

15

Le pH urinaire et l’homéostasie acido-basique

pH = - log [H+]

5 < pH < 8

10 µmol/l < pH < 10 nmol/l

Rôle négligeable dans l’élimination de la charge acide (1 mmol/kg/j)

Rôle primordial dans la formation de la lithiase urique

16

Comment le pH urinaire s’abaisse-t-il ?

Défaut de synthèse d’ammonium

Mauvaise biodisponibilité de l’ammonium (hyperkaliémie)

Néphropathie interstitielle chronique (défaut de constitution du gradient)

Persistance de la sécrétion distale de protons

17








18

Définition : Association de facteurs de risque cardio-vasculaires(≥ 3 critères sur 5)

Syndrome métabolique

1 - Hypertension artérielle ≥ 130/80

2 - Obésité abdominale (tour de taille à l’ombilic)•Homme : 102 cm•Femme : 89 cm

3 – Glycémie (intolérance au glucose)6.1 mmol/l < concentration plasmatique à jeun <7 mmol/l

4 – TriglycéridesConcentration plasmatique ≥ 1.5 g/l

5 – Cholestérol HDL (concentration plasmatique)•Homme < 0.4 g/l•Femme < 0.5 g/l

Reaven, 200519

Dallas, n = 1715Chicago, n = 3168

Maalouf NM, Kidney Int, 65, 2004 20

Nombre de traits du syndrome métabolique

5,2

5,4

5,6

5,8

6,0

6,2

6,4

0 1 2 3 4

Maalouf, Clin JASN 2007

pH urine

pH urinaire et syndrome métabolique

21

Volontaires sains (55)Lithiase urique (13)

r = 0.35, p< 0.01

Abate, Kidney Int 2004

pH urinaire et résistance à l’insuline

22








23

Témoins Lithiase urique

p

pH urinaire 5,96 ± 0.47 5,4 ± 0.23 <0.001

NH4+

mmol/j32 ± 9 33 ± 11 ns

TA mmol/j 23 ± 10 33 ± 7 <0.01

NAE mmol/j 46 ± 14 61 ± 14 <0.02

NH4+ / NAE 0,74 ± 0,28 0,53 ± 0,10 <0.01

Citrate mmol/j

3,7 ± 2,2 1,7 ± 1,1 <0.02

Après régime standardisé pendant 4 jours

Sakhaee, Kidney Int, 2002

Autre paramètres urinaires (U24h)

NAE = NH4+TA-(HCO3- +citrate) 24

Maalouf, CJASN, 2010

Après régime standardisé pendant 5 joursAutres paramètres urinaires (U24h)

25

Comment le pH urinaire s’abaisse-t-il ?

Défaut de synthèse d’ammonium

Mauvaise biodisponibilité de l’ammonium (hyperkaliémie)

Néphropathie interstitielle chronique (défaut de constitution du gradient)

Persistance de la sécrétion distale de protonsMais hyporéninisme-hypoaldostéronisme

Ou perte digestive de bases

Fréquente dans le diabète

26

Paramètres urinaires : mêmes différences

HTA versus non-HTA chez des lithiasiques tout venant

Diabétique versus témoins (non lithiasique)

Diabétique avec lithiase urique versus témoins

Diabétique avec lithiase urique versus diabétiques sans lithiase

Cameron, JASN, 2006

Maalouf, CJASN, 2010

Losito, NDT, 2009

Cameron, JASN, 2006

Absence de particularités

27








28

Gluconéogenèse et régénération des bicarbonates

α-céto-glutarate

Oxalo-acétate

Phosphoénolpyruvate

glucose

PhosphoénolpyruvateCarboxy-kinase (PEPCK)

glutamate

ATP

ADP

NH3A- + H+

NH4+

+A-

Elimination urinaire d’acides fixes

pyruvate

Pyruvate-carboxylase

ATPADP

Lactate

LDH

HCOHCO33-- Citrate, oxalo-acétate29

Citrate : essentiellement endogène

Citraturie

• Diabète• Syndrome métabolique• Lithiase urique • Lithiase oxalo-calcique

Sakhaee, Kidney Int, 2002

Oxalate : 85 % endogène

Oxalurie

• Surpoids• Lithiase oxalo-calcique

30








31

Taylor, Kidney Int, 2005

La lithiase est un facteur de risque indépendant de diabète

30 à 55 ans

25 à 42 ans

40 à 75 ans♂

♀

♀

32

Taylor, Kidney Int, 2005

30 à 55 ans

25 à 42 ans

40 à 75 ans♂

♀

♀

La diabète est un facteur de risque indépendant de lithiase

33

West, AJKD 2008

Lithiase et syndrome métabolique(NHANES III, 1988-1994)

Nombre de traits du syndrome métabolique

n = 14.870

34

Incidence d’infarctus du myocarde chez les lithiasiques

Rule, JASN, 2010

Ajustement sur MRC, HTA, diabète, tabac, dyslipidémie

35

Conclusion

Prévalence de la lithiase urique chez le diabétique > non diabétique

Abaissement du pH urinaire: rôle primordial dans la lithiase urique

Défaut d’ammoniogenèse: commun au syndrome métabolique

Lithiase: facteur de risque cardiovasculaire indépendant

Syndrome métabolique: associé à la maladie lithiasique (UA, OC)

Abaissement du pH urinaire: défaut d’ammoniogenèse

36

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