prise en charge des hépatites b et c en...
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Prise en charge des hépatites Bet C en hémodialyse
Dr Christophe BAUDEAU
Unité de Néphrologie
Hôpital Américain de Paris
63 Bd Victor Hugo
92200 Neuilly sur Seine
Centre d ’Hémodialyse Privé de Monaco
32 Quai Jean Charles Rey
MC 98000 Monaco Cedex
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Club des Jeunes Néphrologues
Porticcio
29.03.03
I prefer to sleep with twenty year oldboyfriends…they don’t know what theyare doing, but they do it all night long…
Madonna, 1996
Jeune néphrologue ?
Ils font probablement toute la journée de la pharmacologie, de l’immunologie, de la biologie moléculaire
Réanimation, glomérulonéphrites, transplantation
Ils connaissent très bien les glomérulonéphrites, les maladies génétiques rares et la
transplantation
Mais savent-ils comment marche un générateur de dialyse ?
comment on parle à une infirmière ?
qu’un malade dialysé est dépressif une fois sur deux
Et surtout comment on se lave les mains !
Hépatites B et C : principalescaractéristiques
VHCFlaviviridae
(ARN)
VHBHepadnaviridae
(ADN)
Transmission ParentéraleSexuelle
CommensaleMaterno-fœtale : 6%
ParentéraleSexuelle
Selles, salive, spermeCommensale
Materno-fœtale : 90%
Réplication constante variable
Vaccination non oui
Immunoglobulines ? oui
Diagnostic ELISA, RIBA, PCR ELISA, PCR
Histoirenaturelle
ChronicitéCirrhose, cancer
Maladies auto-immunes
Delta, portage sain, cirrhose,cancer
Maladies auto-immunes
Traitement INF PegRibavirine
INF, lamivudine, adéfovir
Plan
Pour chaque virus
Histoire
Epidémiologie
Virologie
Diagnostic
Evolution
Traitement
Pour les deux
Transmission
Mesures préventives
Hépatite B etnéphrologie 1833 : Epidémie d’ictère après vaccination anti-
variolique (Lurman, 1855)
1920 : seringues contaminées chez les diabétiques etles “vénériens”
1938 : Notion de serum hepatitis (Beeson, 1944)
1965 : Antigène Australia (Blumberg,1965)
1970 : Epidémies dans les centres de dialyse
1975 : Interféron de leucocytes humains
1981 : Vaccin
1990 : Interféron recombinant
1998 : Lamivudine
2002 : Adefovir
Hépatite B : immunologie desglomérulonéphrites
1971 : GEM
1974 : Maladie sérique
1975 : PAN
1977 : Cryoglobulinémiemixte “essentielle”
IgG
Hépatite B : épidémiologie
350 millions de patients
200 000 nouveaux cas par an auxUSA
Zones d’endémie
Groupes à risque
Hépatite B : virologie
Structure du virus
Dane et al., 1970 : 42 nm
Antigène de surface HBs enveloppe 7 nm protéines, lipides
Antigène HBc core ou nucléocapside 28nm
ADN viral, polymérase, transcripase réverse(Courroucé,1976, Bréchot, 1981) , protéine kinase...
Antigène Hbe produit en même temps que la réplication virale par les
hépatocytes
Hépatite B : virologie 2
Réplication virale inconstante
Très résistant
temps
froid
chaleur
Tropisme tissulaire
Foie
Pancréas, glandes salivaires, glandes séminales
Réservoirs de virus
Primates
Hépatite B : diagnostic
HBs : Ag et Ac
HBc : Ag et Ac (IgM et IgG)
HBe : Ag et Ac
ADN viral
Immunité post-infectieuse et post-vaccinale
Faux négatifs (Dueymes JM et al, 1990)
Profil évolutif
Réplication
Hépatite B : évolution
Guérison
Hépatite chronique active
Hépatite chronique persistante
Cirrhose
Adénocarcinome
Manifestations extra-hépatiques
Surinfections par le virus delta
Hépatite B : vaccination
Vaccins dérivés du plasma : HEVAC° Inactivation peptique à pH 2,8
Formol au 1/4000e
Risque d’encéphalite spongiforme ?
Guillain Barré ?
Vaccins recombinants : GenHEVAC°, ENGERIX°,HBVAXproDNA°…
aucun risque en France et aux USA
Chez les dialysés double dose, sous cutané, quatre injections
demi-dose pédiatrique intradermique (5 injections intradermiques à 15 joursd’intervalle) si non réponse
Sujet âgé ?
Hépatite B : traitementscuratifs “historiques” REPOS
CORTICOÏDES
Adénine arabinoside : VIDARABINE (Pollard,1978)
INTERFERON
HLI
rINF 2
PegINF
BITHERAPIE INF + ARA
Hépatite B : lamivudine(Epivir°) anti-VIH
comprimés à 150 et 300 mg
solution buvable à 10 mg/ml
élimination rénale
entre 50 et 300 mg/J
interactions avec autres anti-VIH et Bactrim°
Efficace sur la réplication et l ’histologie
Effets secondaires
Echappements de mutants (32% à un an, 66% àquatre ans)
Hépatite B : adéfovirdipivoxil (Hepsera°) Pro-drogue orale de l’adefovir (analogue du
monophosphate d’adénosine)
Métabolite intracellulaire : diphosphate d’adefovir,inhibe l’ADN polymérase
Phase 2 : doses de 30 et 60 mg/J : inhibition de laréplication, baisse de l’ADN de 4 log copies/ml en 12semaines
Action sur les souches résistantes à la lamivudine
Néphrotoxicité ++
Hépatite B : adéfovirdipivoxil (Hepsera°) Marcellin et al. New England Journal of Medicine,
2003, 348 : 808-816 : 27 février 2003...
515 patients (France, Etats Unis, TaiwanSingapour, Australie…)
10 mg d’Hepsera/J pendant 48 semaines
diminution de l’ADN viral, de l’ALAT, du score deKnodell
augmentation de la séroconversion anti-HBs
pas de mutation dans l’ADN polymérase
Autorisation Transitoire d’Utilisation en France renseignements : [email protected]
Immunoglobulineshumaines anti-HBs(Ivhebex°) perfusions de 5000 UI/100 ml
prévention de la récidive après transplantationhépatique
AES
10 000 UI IV x 1 à 6 jours, IV
Interactions avec vaccins vivants
Interférences avec tests immunologiques
frissons-hyperthermie
chocs anaphylactiques
Hépatite C :Epidémiologie Prévalence
3% de la population mondiale
3 à 15% des dialysés en Europe, 60% au Vietnam
Gradient Nord-Sud
Incidence
5000 nouveaux cas par an en France
70% chez des toxicomanes
Normalement, en dialyse, l ’incidence devrait êtreNULLE
Hépatite C : virologie
Non-A non B
1989
ARN, difficile à cultiver
partie structurale constante, partie génétique variable
nombreuses mutations spontanées
Six génotypes (France : 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 3a, 4a)
Réponse différente au traitement
Répartition géographique variable
Intérêt : différence entre HCV nosocomial etcommunautaire
Hépatite C : Diagnostic
Dépistage : transaminase 1x/mois
ELISA troisième génération
sensibilité de 70 à 90%
spécificité de 94 à 99%
Faux positifs : hypergamma, cryo, auto-anticorps
Faux négatifs : début (50 à 65 jours),immunodéprimés, dialysés
Antigènes de structure
Hépatite C : Diagnostic 2
Confirmation par RIBA (Radio-immunoblot Assay)
RIBA HCV-SIA° : génotype
Identification des antigènes viraux
E1E2
NS1
NS2NS2
NS2 NS5b
NS3NS2
C
Hépatite C : diagnostic 3
RT-PCR (Reverse transcriptase-polymerase chainreaction) AMPLICOR°
Rapide (< 6 heures)
Sensible (seuil < 100 copies par ml de sang)
Génotype
Positive en 8 jours
Indications :
Nouveau malade
AES
Transplantation
Hépatite C : diagnostic 4
Quantification de l’ARN viral : DNA AMPLICORMONITOR°
Sondes de capture et d’extension
Quantification directe
Sensibilité de 1000 à 5000 copies/ml
Toujours centrifuger immédiatementles prélèvements de biologie moléculaire,
et les conserver à -80°C, avec un contrôle interne de RNAses
Hépatite C : Evolution
Variable
Guérison spontanée : 15%
Hépatite chronique minime : 15%
Elévation permanente des transaminases : 50%
Cirrhose 20% après 20 ans
contamination après 40 ans
alcool
sexe masculin
déficit immunitaire
5% de cancérisation par an
Interféron (Roferon°)
3 M UI SC, trois fois par semaine après dialyse
Augmente la réponse immunitaire
ESI mineurs : syndrome grippal, digestifs,thrombopénie, neutropénie, dysthyroïdie
ESI graves : cardiopathie, ESI neuropsychiques
Dépression, délire, agitation, épilepsie, suicides, homicides
• Contradiction dans la littérature• Effet placebo ou nocebo du médecin• Prévenir les patients et le personnel• Faire participer le malade (stylos)• Y croire soi même...
Interféron pégylé(Pégasis°) Insertion de PEG à l’INF 2a
Plus longue demi-vie
Efficace par voie IV
Moins d’effets secondaires
Meilleure qualité de vie : travail, réinsertion, moins dedépression...
Ribavirine (Rébétol°) Gélules à 200 mg
Inhibe la réplication virale
Patients naïfs ou en rechute
entre 4 et 6 gélules/J
Génotype 1 : 12 mois, les autres 6 mois ou plus selonfacteurs de risque
ESI : locaux, généraux, hématologiques, gastro-intestinaux, musculo-squelettiques, psychiatriques,cutanées, respiratoires
Adapter à la fonction rénale et hépatique
Hépatite C : Bithérapie
Avantages des deux médicaments
Moindres doses et moindres ESI
RLT globale (Manns, NEJM, 2002) : Pegasis 0.5µg/kg, + Ribavirine : 47%, virémie ?
Génotype 1 : 34%
Génotypes 2 et 3 : 80%
Immunoglobulines : pas d’effet
Intérêt d’un traitement d’entretien ? (Gane, 2002)
Risque pour le transplant rénal ?
RLT possible après transplantation ? (Casanova, AJGastrol, 2001)
Ne pas attendre que le malade soit inscrit pour lediagnostiquer et le traiter +++
Transmission virale (1)
PARENTERALE
TRANSFUSION
TOXICOMANIE
NOSOCOMIALE
TATOUAGE, PIERCING, SCARIFICATIONS
PROFESSIONNELLE
SEXUELLE
“FAMILIALE”
MATERNO-FŒTALE
DIALYSE +++, surtout avant 1989, TRANSPLANTATION
INCONNUE
Transmission“horizontale” MANUPORTEE +++
Par le personnel et les malades
pas de gants
pas de changements de gants
présence de sang à la sortie de la salle
tensiomètres, flacons d’héparine, échanges destylos, EPO multidose, Dextros…
Echange de vaisselle (VHB)
Transmission“verticale” GENERATEURS
capteurs de PV
capteurs de PA
Interstices
Corps de pompe
Transmission (4)
PIQURE, PROJECTION
BRANCHEMENT/DEBRANCHEMENT
introduction, retrait de l’aiguille
manipulations de l’aiguille
prélèvements sanguins
introduction de matériel souillé dans le conteneur
compression
injection d’antibiotiques, d’EPO
dextros, gaz du sang
retrait du circuit : sang et dialysat
Transmission (5)
PENDANT LA SEANCE
changement de lignes, de pièges, de dialyseur
introduction de matériel souillé dans le conteneur
repiquage
ENTRE LES SEANCES
Lavage des mains du malade et du personnel
Relaxation du personnel
Désinfection de surface générateur
table
fauteuils
changement de linge, linge jetable
matériel jetable
Surfanios°, Hexanios°, ou autres virucides.
Transmission (6)
Gants, masque, lunettes
Seringues adaptées
Aiguilles adaptées
Vacutainers, flacons Bactec plus
Conteneurs adaptés
longueur
rigidité
solidité
imperméabilité
proximité
Pansements hémostatiques
Responsabilité dunéphrologue : bases morales
la base morale de la responsabilité du néphrologue estcontenue dans la première phrase du sermentd’Hippocrate : “Par Hygie et Panacée, je promets et jejure devant Apollon médecin...”
Il a donc promis à ses malades de les protéger(hygiène), et de les soigner (médicaments)...
Responsabilité du néphrologue :bases légales(2)
Circulaire DH/SI2-DGS/VS3 du 01.09.98, relative à lacollecte des objets tranchants souillés
Circulaire de 1999 concernant les capteurs depression veineuse en dialyse
Circulaire de 2001 concernant le taux acceptable dechloramines dans le liquide de dialyse
Loi de 1999 sur l’accréditation des établissements desanté
Loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades
Décrets du 23.09.02 sur les modalités del’hémodialyse chronique.
Responsabilité du néphrologue :bases légales (1)
Circulaire DGS/DH/DRT N° 23 du 3 août 1989, portantsur les précautions générales d’hygiène
Loi N° 91-73 du 18.01.71 portant sur la vaccinationcontre l’hépatite B obligatoire des professionnels desanté
Décret 94-352 du 04.05.94, relatif à la protection dupersonnel vis à vis des risques biologiques
Note d’information DGS/DH/DRT du 28.10.96 relativeaux accidents d’exposition au sang (AES)
Circulaire DGS-DH du 28.04.98 relative à la préventionde la transmission d’agents infectieux véhiculés par lesang et d’autres liquides biologiques lors de soinsdans les établissements de santé.
Responsabilité du néphrologue :en pratique...
Repérer et isoler les malades contagieux
Traitement curatif, avec leur consentement
Traitement préventif, après information
Protéger le personnel, et veiller à son éducation,notamment en cas d’AES
Relai de l’information auprès des patients
Vérifier la vaccination des malades et du personnel
Se tenir informé...
Veiller à la protection des assistants
Déclaration obligatoire
Relations avec la médecine du travail
Protection des autres agents de soins : ambulanciers,techniciens de laboratoire.
Dépistage
Malades résidents, autochtones
Malades de passage : intérêt d’une sérothèque.
Traçabilité : générateurs, dialyseurs, lignes, AS, IDE,Médecin
La feuille de dialyse est à la fois l’ordonnance d’unmédecin, et la un document qui apporte la preuve quel’IDE a fait son travail, et que le matériel estconvenablement entretenu et désinfecté. Elle porte lasignature du médecin, et les initiales des auxiliaires quiont pris la responsabilité de la séance et de lamatériovigilance.
Intérêt du dossier informatisé
Précautions“universelles” Patient
préparation
isolement
branchement
surveillance
prélèvement
alimentation
injections
débranchement
nettoyage : lavabos automatiques, affichage des procédures...
Générateurs
préparation
nettoyage
Déchets
évacuation
Litchenko MB et al, Dyalog, 2000 1 : 2-5,
Diminution de lapromiscuité Vestiaires
Ambulances
Poste de dialyse : 10 à 12 m² (circulaire d’applicationdes décrets du 23.09.02 en attente…)
Personnel soignant et auxiliaire de soins
Education du personnel
Parler de tous les problèmes
Réunions d’information
Externalisation de la formation
Valorisation de la formation
interne
externe
Education des patients
La visite
Les associations
Le journal interne
Les prospectus dans la salle d’attente
La bibliothèque du centre de dialyse
Ségrégation ?
Les groupes à risque :
immigrants
patients institutionnalisés
toxicomanes
homosexuels masculins
prisoniers
partenaires sexuels de sujets infectés
patients infectés par le VIH
séparation de groupes ?
La question ne se pose qu’en phase contagieuse del’hépatite B
Combien ça coûte ?
Beaucoup de temps au médecin
Beaucoup d’argent à l’établissement de santé
Mais cet investissement vaut la peine car ces maladiessont très graves pour le malade, et très coûteuses à lacollectivité
Et ma charge de travail ?
L’époque de la dialyse “ facile, pas chère, et qui peutrapporter gros” est révolue
Gros ennuis, si on ne fait pas ce qu’il faut
Facile, et peu d’ennui, si on est bien organisé
Si le néphrologue ne prend pas ses responsabilités,l’”ADMINISTRATION” le fait à sa place…
REMERCIEMENTSà celles et ceux qui m’ont enseigné l’hygiène, et qui m’aident tous les jours endialyse, sans oublier mes maîtres en virologie et en immunologie, ennéphrologie et en réanimation médicale…seuls les plus intransigeants sont citésici, car la prévention et le traitement des hépatites B et C ne peut se concevoirque dans la précision et la rigueur.
Surveillant(e)s de dialyse : Florence DEGANO
Hélène PIERREFRANCOIS
Chantal POTIER
Christiane COPPOLA
Christine SAINT-ETIENNE
Erik HAEMELS
Psychologue
Rosie CONIGLIO
Médecin hygiéniste
Dr Simone FELTZ
Réanimation
Pr Jean Daniel TEMPE
Hépatologue Dr Hervé ZYLBERBERG
Biologistes Dr Robert REYNAUD
Dr Thierry CONNOIS
Dr Jean Marc COSTA
Immunologiste
Pr Philippe BARDOS
Infectiologues Pr Bernard GRENIER
Pr Robert VARGUES
Pr Serge KERNBAUM
Néphrologues Pr Jean Philippe MERY
Dr Hahfedh FESSI