actualisation des recommandations de prise en charge des...

CJN 14 mars 2008 - Biarritz

Actualisationdes recommandations

de prise en chargedes lithiases urinaires

Pierre Conort

Service d‘Urologie

Hôpital Pitié-Salpêtrière

[email protected]


Quel(s) critère(s) doi(ven)t être pris encompte pour la décision d’un traitement

urologique des calculs urinaires ?

Les critères:

1. Topographie du calcul

2. Taille du calcul

3. Nature du calcul

4. Trouble métabolique associé

5. Infection

6. Âge du patient

7. Morphologie de la voieurinaire

8. Morphologie du patient

9. Matériel disponible

Votre réponse ?

A. Critère 1 et 2

B. A + 9

C. A + 3, 4 et 5

D. A + 6

E. C + 7 et 8

F. B + 9

FMC


Lithotripsie extra-corporelle(LEC)


Urétéroscopie rigide (URS)

• Utilise tous les outilsde fragmentation

• Mais:– à risque au niveau

lombaire (strippingurétéral)

– inopérante au niveaucaliciel en particulierinférieur


Urétéroscopie souple ( URSS)

• Fibroscope– petit diamètre (7.5 Ch) avec grande densité de

fibres optiques (> 300) et

– canal de travail de 3.6 Ch (irrigation)

– grande flexion intrarénale (270° - 0 - 270°):100% des calices explorés


Urétéroscopie souple ( URSS)


Néphrolithotomie percutanée(NLPC)

NLPC:• technique difficile (ponction)

obésité, rein déjà opéré• risque hémorragique

contre-indication si troublede l’hémostase, anti…

• risque de fistule urinaire• hospitalisation > 3 jours


Néphrolithotomie percutanée


Prise en charge: quand ?


Prise en charge: où est le calcul?


Les items


Les recommandations de 2004

• Si NLPC pas plus de

2 tunnels dans la mêmeséance

• Coralliforme complexe:

Chirurgie ouverte

• Pas de LEC seule

• Si NLPC attendre engénéral 4 à 6 semainesavant LEC secondaire

• Pas plus de 2 séancesà 3 semaines d’intervalle

• Après PNA : délai de 3semaines

R

1 NLPC + LEC + NLPC

2 LEC + NLPC + LEC

1 LEC +/- JJ

2 Cœlioscopie

2 Chirurgie ouverte

1 NLPC

1 URS souple

O

NLPC +/- LECNLPC +/- LEC• LEC +/- JJ selon taille

• Surveiller ≤ 5mm

S

COMPLEXES ou

CORALLIFORMES

P2 Tsmi Csmi *

CALCUL REIN

> 20 mm

P2 ou T ou C s, m ou i*

CALCUL REIN

< 20mm


Hors

Nature

duCalcul

S = standard, O = options, R = remarques1, 2, 3 … = hiérarchie du choix pour l’option* T = tige calicielle, C = calice, s = supérieur, m = moyen, i = inférieur

• LEC possible dès lelendemain

• Si URS simple :drainage non obligatoire

• LEC urgence si

Colique néphrétique


• JJ préalable si URS difficile

• LEC urgence si



• LEC urgence si


R

1 JJ + LEC différée

2 JJ puis URS

• 1 JJ + LEC différée

• 2 flush + LEC

• 3 Chirurgie /Cœlioscopie

• 3 NLPC +/- URS antegrade

• 1 JJ + LEC différée• 1 URS +/- Souple

• 2 NLPC antegrade

• 3 Chirurgie /Cœlioscopie ourétropéritonéoscopie

O

• LEC

• URS (surtout si > 10 mm)

• Surveiller ≤ 6 mm

• LEC in situ

• URS +/- Souple


• LEC in situ


S

CALCUL

PELVIEN

CALCUL

ILIAQUE

CALCUL

LOMBAIRE

Hors

Nature

duCalcul

S = standard, O = options, R = remarques1, 2, 3 … = hiérarchie du choix pour l’option

Calcul du rein Calcul de l’uretère

Conort P, Doré B, Saussine C et les membres du CLAFU.Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l’adulte : recommandations.Prog Urol, 2004, 14,6, 1096-1102.


Les items






Chirurgie ouverte





R

1 NLPC + LEC + NLPC

2 LEC + NLPC + LEC

1 LEC +/- JJ

2 Cœlioscopie

2 Chirurgie ouverte

1 NLPC

1 URS souple

O



S

COMPLEXES ou

CORALLIFORMES

P2 Tsmi Csmi *

CALCUL REIN

> 20 mm


CALCUL REIN

< 20mm


Hors

Nature

duCalcul




• LEC urgence si




• LEC urgence si



• LEC urgence si


R


2 JJ puis URS


• 2 flush + LEC






O

• LEC



• LEC in situ

• URS +/- Souple


• LEC in situ


S

CALCUL

PELVIEN

CALCUL

ILIAQUE

CALCUL

LOMBAIRE

Hors

Nature

duCalcul





Prise en charge: taille






Chirurgie ouverte





R

1 NLPC + LEC + NLPC

2 LEC + NLPC + LEC

1 LEC +/- JJ

2 Cœlioscopie

2 Chirurgie ouverte

1 NLPC

1 URS souple

O



S

COMPLEXES ou

CORALLIFORMES

P2 Tsmi Csmi *

CALCUL REIN

> 20 mm


CALCUL REIN

< 20mm


Hors

Nature

duCalcul




• LEC urgence si




• LEC urgence si



• LEC urgence si


R


2 JJ puis URS


• 2 flush + LEC






O

• LEC



• LEC in situ

• URS +/- Souple


• LEC in situ


S

CALCUL

PELVIEN

CALCUL

ILIAQUE

CALCUL

LOMBAIRE

Hors

Nature

duCalcul





TDM: densités


TDM et 3D


Doré B., Lefebvre O., Hubert J.: Versune révision de la classification descalculs urinaires. Prog Urol, 1999, 555-66.

Bilan initial, minimum ?

Prise encharge:

quel calcul ?


Pour voirPour rentabiliserPour attendre !!!


Actualisation 2008:plus de TDM et plus d’URSS




Chirurgie ouverte





R

1 NLPC + LEC + NLPC

2 LEC + NLPC + LEC

1 LEC +/- JJ

2 Cœlioscopie

2 Chirurgie ouverte

1 NLPC

1 URS souple

O



S

COMPLEXES ou

CORALLIFORMES

P2 Tsmi Csmi *

CALCUL REIN

> 20 mm


CALCUL REIN

< 20mm


Hors

Nature

duCalcul




• LEC urgence si




• LEC urgence si



• LEC urgence si


R


2 JJ puis URS


• 2 flush + LEC






O

• LEC



• LEC in situ

• URS +/- Souple


• LEC in situ


S

CALCUL

PELVIEN

CALCUL

ILIAQUE

CALCUL

LOMBAIRE

Hors

Nature

duCalcul



Infe

ctio

n

Méta

bolism

e


Quel(s) critère(s) doi(ven)t être pris encompte pour la décision d’un traitement

urologique des calculs urinaires ?

Les critères:

1. Topographie du calcul

2. Taille du calcul

3. Nature du calcul

4. Trouble métabolique associé

5. Infection

6. Âge du patient

7. Morphologie de la voieurinaire

8. Morphologie du patient

9. Matériel disponible

La réponse:

A. Critère 1 et 2

B. A + 9

C. A + 3, 4 et 5

D. A + 6

E. C + 7 et 8

F. B + 9

FMC

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