34ème SympoSium Gambro

Apport de l’e-santé et de la télémédecine dans les maladies rénales chroniquesSous la présidence du professeur philippe Zaoui

GRENOBLE 19-20 septembre 2013

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SYMPOSIUM GAMBRO 2013 GRENOBLE, 19‐20 septembre 

« Apport de l’e‐Santé et de la télémédecine  dans les maladies rénales chroniques » 

Sous le haut patronage de Madame Geneviève Fioraso

Ministre de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche

Jeudi 19 septembre – après‐midi 

12h00  Cocktail d’accueil  13h40  Ouverture  : P. ZAOUI, CHU AGDUC Grenoble ‐  S. PERRIN, Gambro ‐  O.  VERAN, Député de l’Isère 

Session 1 ‐ Télésurveillance & Télé‐Expertise en Hémodialyse Modérateurs :  J. CHANLIAU – P. PALACIN 

 

14h00  Expérience de télésurveillance à Saint‐Brieuc                          C. CHARASSE, Saint‐Brieuc   

14h20  Gestion délocalisée des consultations et du suivi des dialysés                      C. MESGUEN,                          Nouvelle‐Calédonie 14h40  Bioscan : un outil informatique pour gérer les indicateurs  

         de qualité en dialyse                  M. BAUWENS, Poitiers  

15h00  Les systèmes‐experts en dialyse                  J. CHANLIAU, Nancy  15h20  Télésurveillance et télédynamique : de l’intégration des résultats de biologie  F. GUERBER, Grenoble 

         dans le dossier dialyse du patient à la prescription connectée         V.  MENOYO, Nantes  

15h50 ‐ 16h10           PAUSE  

Session 2 ‐ Maladies Chroniques ‐ Dossier patient – Plan de soins –  Lien Ville/Etablissement de Santé 

Modérateurs : P. SIMON – G. MICK 

16h10  Dossier régional et dispositif ZEPRA au service de la coordination des soins :      Expérience de Thonon                            M. EUDES‐CADDOUX, Allinges  16h30 Outils permettant de faciliter l’échange d’information avec la ville    et les patients                   J‐P. DESCOMBES,  Grenoble 

16h50  Parcours de Soins 1° recours             G. MICK, Voiron  17h10  Télégéria : ergonomie d’une solution de télémédecine au service                des spécialistes et des patients, solution mutualisable avec la ville    P. ESPINOZA, Paris  

   17h30 – 18h20  Plénière    A qui profite la Télésurveillance des maladies chroniques ?  J. DEMONGEOT, TIMC Grenoble  20h00   Dîner

Vendredi 20 septembre  

Session 3 ‐ Transplantation Rénale Modérateurs : M. KESSLER – P. ZAOUI 

08h20  e‐Santé du greffé : la télémédecine au service du transplanté                      M. KESSLER, Nancy  08h40  Télésuivi PHRC Nantes                                A. MEURETTE, Nantes  

Session 4 ‐ Maladie Rénale Chronique : Télésuivi ambulatoire Modérateurs : A CAILLETTE‐BEAUDOIN – F. KUENTZ 

                       09h00  Télésurveillance en DP              G. COMTET, Lyon                                               A. CAILLETTE‐BEAUDOIN,                      Vienne   09h20  e‐Tablet de suivi à domicile des MRC stade 3‐4                  P. ZAOUI, Grenoble 

 09h40‐10h30 

Controverse : Unité de Dialyse Médicalisée Télésurveillée (UDM‐TS)  

CONTRE  J‐P. ORTIZ, Perpignan POUR     P. SIMON, Saint‐Brieuc 

TABLE RONDE : D. BOUGEARD, St‐Brieuc  A. GUERRAOUI, Vienne                       I. LANDRU, Lisieux  J. BRASSEUR, Rouvroy V. MENOYO, Nantes 

 10h30‐11h00           PAUSE  11h00  Responsabilités – Aspects juridiques        Maître L. WILLIATTE‐PELLITTERI, Lille 

 

Session 5 ‐  Apport d’Expériences et Partenaires I Modérateurs : Q. MEULDERS – X. MOREAU‐GAUDRY 

 11h20  Diabète type 1              P‐Y. BENHAMOU, Grenoble   11h50  Diabète type 2               O. MARCHESINI, Pays‐Bas  

12h15‐13h40           DEJEUNER  

Session 5 (suite) ‐  Apport d’Expériences et Partenaires II  13h40  Insuffisance cardiaque            A. BELIN,  Caen  14h10  Gestion de sites : 

‐ Société de Néphrologie          Q. MEULDERS, Avignon 

‐ Applications de télémédecine :    rappel des contraintes et des tendances      L. VEGA, Nancy  

15h00        CONCLUSIONS  

1

Télésurveillance et télé-expertise en Hémodialyse : expérience de télésurveillance de Saint Brieuc Christophe Charasse Service de Néphrologie-Dialyse, Hôpital Yves Le Foll, Saint Brieuc

Le vieillissement de la population d’hémodialysés, souvent porteurs de

nombreuses Co morbidités, et d’abords vasculaires fragiles, leur souhait de bénéficier

d’un traitement de proximité et la rareté de la ressource en néphrologues et/ou la

nécessité d’utiliser cette ressource de manière optimale (au profit des consultations, des

actions de prévention, d’information et d’éducation thérapeutique), bousculent

l’organisation du traitement par dialyse dans les territoires de santé. Les progrès

technologiques, le contexte réglementaire et la dynamique relative à la télémédecine

permettent aujourd’hui de proposer à une partie de ces patients un traitement dans des

Unités de Dialyse Médicalisées Télé-surveillées (UDMT) de proximité. Cette modalité de

traitement complète les autres modalité susceptibles de répondre, différemment, aux

besoins de cette nouvelle population, qu’il s’agisse de l’élargissement des indications de

greffe, du déploiement de la dialyse péritonéale à domicile ou en institution, de la

dialyse longue, de la dialyse quotidienne à domicile…

L’objet de cette présentation est de décrire les modalités de fonctionnement de ces

UDMT, leur intérêt et leurs insuffisances, en insistant sur l’apport télésurveillance des

séances permise par télétransmission en temps réel des paramètres de dialyse.

Le fonctionnement des UDMT repose techniquement sur trois dispositifs imbriqués

entre eux : la visioconférence, la télétransmission des données de dialyse en temps réel,

le dossier informatisé partagé entre UDMT et centre de référence.

La téléconsultation lors de la séance de dialyse en UDMT s’appuie simultanément sur

ces trois dispositifs qui nécessitent tous trois :

- un environnement nécessairement sécurisé que nous ne détaillerons pas ici

- leur mise en connexion dès l’ouverture de l’unité satellite afin de pouvoir

intervenir en cas d’urgence

- le support d’une équipe informatique en temps réel (avec dans notre

établissement une procédure de gestion d’appel en ligne dénommée « Info15 » et

un numéro de téléphone unique)

- la formation continue des infirmiers travaillant dans ces unités

- un plateau technique de proximité disposant d’un SMUR, et si possible d’un

laboratoire de biologie et d’imagerie.

♦ La visioconférence :

� Conditions de fonctionnement en routine:

• Bonne qualité audio visuelle

• Mini transmissions inaugurales éventuelles entre soignants distants et

soignants du centre de référence

• Horaire de la téléconsultation en milieu de séance, quand les soignants

distants sont libérés des branchements

• Echange premier entre infirmiers distants et néphrologue

• Visite des patients un par un, la visioconférence se faisant en trio

(patient/infirmier/néphrologue) grâce à une station mobile et sauf demande

expresse par le patient d’un entretien singulier.

� Points forts :

• Convivialité

2

• Bonne acceptation y compris par les patients les plus âgés

• Confidentialité équivalente sinon meilleure qu’en visite traditionnelle, grâce à

au micro-casque qui isole les interlocuteurs de leur environnement

• Equivalence entre les interlocuteurs de par leur position d’égal à égal devant

une caméra et un écran

• Echange pluridisciplinaire apprécié par les patients (car ils sont partie

prenante dans l’échange infirmier/médecin) et plus aisé qu’avec un simple

téléphone

• Ce que confortent les enquêtes de satisfaction réalisées auprès des patients.

� Inconvénients et améliorations souhaitables :

• Examen clinique incomplet ; il explique probablement en partie le taux de

dialyse en repli (18 % de séances sur 5 années dans notre expérience), le

patient étant rapatrié sur le centre de référence en cas de doute clinique.

• Solidité perfectible des micro-casques qui sont utilisés intensivement et par

de nombreux professionnels.

♦ Le dossier partagé:

� Conditions de fonctionnement en routine:

• Intégration maximale des diverses applications

− Dossier infirmier d’hémodialyse

− Dossier médical du patient

− Imagerie

− Biologie

− Logiciel de prescription médicamenteuse

� Intérêt :

• Support commun garant de la transmission des informations, de la sécurité

des patients, et du confort de travail des professionnels

• Réalisation des prescriptions en ligne

• Pas de redondances, pas de recopies

• Accès aisé du patient à son dossier depuis l’UDMT

� Inconvénients et améliorations souhaitables :

• Pas de signature électronique des ordonnances

• Pas d’intégration des résultats biologiques du laboratoire distant : en dehors

des bilans d’urgence, soit les prélèvements mensuels sont acheminés au

laboratoire de Saint Brieuc pour être intégrés à sa base de données

biologiques, soit le patients se fait prélever lors d’une dialyse trimestrielle au

CH de Saint Brieuc

♦ La télétransmission des données de dialyse en temps réel:

� Conditions de fonctionnement en routine:

• Connexion effectuée dès l’ouverture de l’UDMT et Néphrologue disponible

• Réseau haut débit

• Application logicielle spécifique (EXALIS, Bed Net,) pour la transmission des

paramètres du générateur vers le dossier du patient

3

• Support informatique efficace en temps réel (procédure d’appel en ligne)

• Ecrans multiples côté régie (centre de référence) : ceci permet de visualiser

sur des écrans différents : le patient, ses paramètres de dialyse et son dossier ;

ainsi idéalement 3 écrans simultanés sont nécessaires pour une meilleure

convivialité, sinon le médecin se détourne excessivement de l’entretien avec

le patient.

� Avantages :

• L’accès aux paramètres de séance est le complément habituel d’une visite

traditionnelle, non télé-surveillée, en hémodialyse

• La visualisation instantanée d’une série de données présentées de manière

graphique et ergonomique :

− facilite la détection d’événements indésirables ou dérives ; par exemple, la

visualisation simultanée des courbes de dialysance, de débit de pompe à

sang effectif et des pression artérielle et veineuse de l’abord vasculaire,

renseigne instantanément sur la performance de ce dernier (figure 1), de

même celle des courbes de fréquence cardiaque, pression artérielle

systolo-diastolique, perte de poids, variation de volémie et transfert de

masse pour l’analyse hémodynamique (figure 2)

− facilite le contrôle de l’exécution des prescriptions

− facilite le contrôle de l’efficacité (figure 3) ou de l’inefficacité (figure 4)

d’une prescription

− facilite le contrôle de la qualité de la surveillance des dialyses par les

infirmiers

− conforte les soignants distants dans leur accompagnement

− favorise la relation de confiance avec les patients qui se sentent

étroitement suivis

− permet d’analyser la séance ou un incident de séance avec l’infirmier sur

un fait objectif et non sur une interprétation, une transmission orale ou la

recopie d’une mesure

− permet de partager les connaissances

− facilite l’appropriation des outils, par les soignants : par exemple, en vue

du suivi préventif des dialysances, des variations volémiques, ou de la

dose de dialyse

• Cette analyse en temps réel peut être complétée par l’analyse des historiques

sur une période donnée (figure 5); présentés de manière ergonomique, ces

historiques permettent de mieux détecter de minimes dérives (figure 6) ou

bien de mieux confronter des paramètres les uns aux autres (figure 7).

� Difficultés rencontrées :

• Pertes de données (rares)

• Manque de temps médical pour une exploration exhaustive en routine

• Présentation graphique imparfaite des données, obligeant à des

manipulations consommatrices de temps (figure 8) voire source de mauvaise

interprétation

• Complexité des présentations graphiques et des tableaux de données

lorsqu’on exploite des générateurs différents exportant des paramètres

différents ou dans des formats différents : par exemple la volémie peut être

4

indiquée en pourcentage ou en variation de la volémie de départ selon le

générateur utilisé (figure 9)

• Complexité de l’analyse en rapport avec la diversité des données : intérêt des

systèmes experts visant à sélectionner les événements critiques ou d’intérêt ;

ainsi certains modèles pourraient aider la détection d’une sténose ou une

thrombose de fistule artério-veineuse avec une bonne valeur prédictive

(figure 10)

Ce triple dispositif complète la consultation mensuelle

réglementaire en face à face avec le patient, et s’enrichit d’une

communication par messagerie pour les problèmes mineurs, des

visioconférences ou des visites sur site par les cadre, médecins,

biomédicaux, et, concernant les paramètres de dialyse, leur analyse

médicale différée par le néphrologue. En effet avec l’expérience il s’avère

plus pratique de mener cette dernière en dehors (ou en préparation) de la

téléconsultation (ou de la consultation) car elle détourne le médecin du

patient et immobilise les infirmiers lorsque elle est réalisée pendant

celles-ci. L’effectif médical doit donc être adapté.

En conclusion, la dialyse en UDM télésurveillée a permis au Centre

Hospitalier de Saint Brieuc de proposer à une catégorie de patients

sélectionnés mais non indemnes de Co morbidités, relativement âgées

(âge médian de 74 ans pour les premiers 41 patients pris en charge dans

ces unités) et, pour 25 % d’entre eux, traités sur cathéter, un traitement

de proximité où diligenter des médecins néphrologue était impossible et

consommateur de temps. Le dispositif technique utilisé (dialogue partagé

via la visioconférence, dossier partagé, inspection partagée en temps réel

des paramètres de dialyse) intègre au mieux ces unités déportées dans le

centre de référence. Il ne répond pas à tous les besoins puisque les

patients les plus lourds de certains secteurs restent tributaires de

lointains déplacements. Décliné de manière diverse en fonction de la

morbidité des patients traités, et selon qu’on privilégie le contact

audiovisuel ou le suivi des paramètres de dialyse, il peut améliorer la prise

en charge de patients hémodialysés dans d’autre type de structure comme

l’autodialyse. Dans les UDM et pour des patients ayant le profil de ceux

que nous y avons installés, le suivi en temps réel des paramètres de

dialyse nous paraît indispensable compte tenu de la fragilité relative des

patients traités, comme de leur abord vasculaire, qui implique un suivi

préventif de leurs performances. De plus il a une vocation didactique vis à

vis de soignants relativement isolés qui se savent ainsi non pas tant

surveillés qu’accompagnés et sécurisés dans leur précieux exercice.

5

Fig. 1 : Surveillance de l’abord vasculaire : données instantanée d’une séance (logiciel

SINED Medware)

Fig. 2 : Confrontation des données hémodynamiques au cours d’une séance avec

l’application Querywiew, SINED Medware (patient ici sous protocole Hemocontrol™)

6

Fig. 3 : Amélioration de la dialysance ionique après changement des aiguilles

(Application Vascontrol)

Fig. 4 : Souffrance d’une fistule artério-veineuse avec dérive des pressions et baisse de

la dialysance ionique lors d’une tentative d’augmentation du débit de pompe

(Application Vascontrol)

7

Fig. 5 : Historique par défaut d’un patient, affichant ici simultanément la courbe de 10

paramètres; on peut zoomer sur chaque graphique pour une meilleure analyse

(Application Querywiew, SINED Medware):

Fig. 6 : Dérive des pressions et dialysances ioniques en rapport avec une sténose de la

fistule artério-veineuse (Application Vascontrol)

8

Fig. 7 : Amélioration progressive de l’état général d’un patient en retour de greffe, avec

augmentation progressive de son « poids sec » ; confrontation à son évolution

tensionnelle :

Fig. 8 : Historique d’un patient sur 5 mois, chez lequel on a remonté progressivement le

« poids sec » ; la variation de volémie per dialytique devient modeste, la tension

artérielle reste normale. La présentation des mêmes résultats sous forme d’une droite

régression (graphiques de droite) facilite l’appréciation de la tendance :

Fig. 9 : Historique d’un patient sur 6 mois : variation de la volémie per dialytique. La

courbe du haut affichée par défaut représente toutes les séances sur la période ; dans la

9

courbe du bas, les séances réalisées sur le générateur exportant les variations de

volémie en % de diminution par rapport à la volémie de départ sont supprimées,

donnant une courbe où seules subsistent les volémies estimées en % de la volémie de

départ, rendant l’analyse plus aisée.

10

Fig. 10 : Principes d’un système expert pour la détection des sténose des fistules artério-

veineuses (Application Vascontrol) : les innombrables mesures concernant les

paramètres d’intérêt (ici pressions artérielle et veineuse, débit sanguin effectif et

dialysance ionique) sont affectées d’un score tiré des observations cliniques ; un réseau

Bayesien dynamique simulant l’analyse humaine permet d’établir un algorithme qui

pourrait déclencher des alertes selon des critère prédéfinis. Des relations de cause (ici

les dérives des paramètres d’intérêt) à effet (ici la thrombose ou sténose de fistule) sont

probabilisées à partir de l’observation (1)

11

Haemodialysis with on-line monitoring equipment: tools or toys? Locatelli F, Buoncristiani U, Canaud B, Köhler H, Petitclerc T and Zucchelli P, Nephrol

Dial Transplant (2005) 20: 22–33

A decision support system for the monitoring of patients treated by hemodialysis based on a bayesian network Smaili C, Rose C and Charpillet F _EMBEC http://hal.inria.fr/docs/00/04/10/90/PDF/ArticleEMBEC.pdf

Apport d’un système expert dans la définition du poids sec. Chanliau J, Rose C, Vega L, Charpillet F. In: XXXIVèmes Séminaires d'Uro-Néphrologie.

Paris, éd. Association Uro-Néphrologique de la Pitié Salpêtrière ; 2009, p. 43-47

Automatic Evaluation of Vascular Access in Hemodialysis Patients. Rose C, Béné B, Charpillet F, Chanliau J.

In Proceedings of the XXXVII European Society for Artificial Organs Congress - ESAO’10,

Skopje, R. Macedonia, sept. 2010 Int J Artif Organs. 2010 Jul; 33(7): 422-90 « Etude clinique rétrospective d’un système expert d’évaluation de la fistule artério-veineuse »

Stanescu C, Boulahrouz R, Charasse C, Leonetti F, Le Cacheux P, Potier J, Bene B:

14ème réunion commune de la Société de Néphrologie Francophone de Dialyse, 2-5

octobre 2012, GENEVE (Communication affichée) Nephrol Ther 8 (2012) AD 35 p. 310

Téléconsultation et Téléprésence robotisée : suivi optimisé des patients hémodialysés en Nouvelle-Calédonie

Caroline Mesguen, Jean-Michel Tivollier, Mathieu Sacquépée

Service de néphrologie-hémodialyse, centre hospitalier territorial de Nouméa,

Nouvelle-Calédonie

Hémodialyse, association pour le traitement de l’insuffisance rénale en Nouvelle-Calédonie

(ATIR NC)

1. PRESENTATION DE LA NOUVELLE-CALEDONIE

La Nouvelle-Calédonie est située dans l’océan Pacifique, à 1500 km à l’est de l’Australie et, à 1800 km au nord de la Nouvelle –Zélande. Il s’agit d’un pays d’outre-mer distant de 17000 km de la Métropole. Cet archipel, d’une superficie de 18575,5km2, est composé d’une île principale, la Grande Terre, et de petites îles : les îles Belep, l’île des Pins, et les îles Loyauté (Ouvéa, Lifou, Tiga et Maré). La superficie de la Grande Terre est d’environ 16374 km2 (soit 7,4 fois l’île de La Réunion), elle s’étend sur 400 km de long et 50 à 70 km de large. Le transport intérieur est limité à une route principale longeant les côtes Est et Ouest et de 4 transversales reliant ces 2 côtes à travers le massif montagneux. Il n’existe pas de réseau ferroviaire. Des lignes intérieures permettent d’assurer en avion la liaison entre Nouméa, la capitale, et les villes de la Grande Terre, ainsi qu’avec les îles adjacentes. Celles ci sont également accessibles par le transport maritime. La Grande-Terre est divisé administrativement en 3 provinces : la province Sud, la Province Nord, et la province des îles Loyauté. Au recensement de 2009 la Nouvelle-Calédonie comptait 245 580 habitants avec une répartition géographique très déséquilibrée : 74,52% des personnes résidaient en Province Sud avec plus de 97500 habitants dans le « Grand-Nouméa », 18,4% vivaient en Province Nord et 7,1% aux Iles Loyautés. La densité d’habitants était seulement de 4,71 habitants/km2 en province Nord contre 26,1 habitants/km2 en Province Sud. Il s’agit d’une population jeune, les moins de 20 ans représentant 34,4% et l’espérance de vie est de 76 ans soit 6 ans de moins qu’en métropole. La population est cosmopolite, les Mélanésiens ou Kanaks (population native) représentent 40,3% de la population, suivis des Européens (29,2%), des Wallisiens et Futuniens (8,66%), des différents groupes asiatiques (Indonésiens, Vietnamiens, et Chinois) (3,3%) et enfin des Tahitiens et des Ni-Vanuatu (1). Les cultures et mode de vie de chaque ethnie différent. Les Kanaks sont attachés à un mode de vie traditionnel, ainsi, en 2009, plus de la moitié d’entre eux déclaraient résider en tribu. Celles ci sont majoritairement situées à l’est et au nord de la Grande-Terre.

2. DESCRIPTION ET MODALITE DE PRISE EN CHARGE DE L’IRCT EN NOUVELLE-CALEDONIE

Les principales causes de l’IRC en Nouvelle-Calédonie sont le diabète de type 2 (27%) et l’HTA (15%) (2). En rapportant le nombre de patients à la population concernée (comprenant la Nouvelle-Calédonie et Wallis et Futuna dans la mesure où ces patients sont pris en charge par la Nouvelle-Calédonie), on obtenait en 2010 un taux de prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale traitée (par dialyse ou greffe) égal à 1 695 par million d’habitants (pmh) (2). Pour comparaison, la même année, le Registre REIN (Réseau Épidémiologie Information Néphrologie) incluant 23 régions françaises, indiquait un taux de prévalence de 1060 pmh (3). Des unités d’hémodialyse de proximité (UHP) et des unités de dialyse médicalisée (UDM) ont été créés et réparties sur l’ensemble de la Nouvelle-Calédonie ainsi qu’à Wallis de façon à favoriser le maintien à domicile de ces nombreux patients hémodialysés. L’UHP est une entité spécifique de la Nouvelle-Calédonie, elle est située à proximité d’un hôpital ou d’un dispensaire. Les patients sont hémodialysés sur FAV et stabilisé sur le plan hémodynamique et infectieux mais peuvent présenter de lourdes comorbidités et ont un degré d’autonomie variable. Au vu de l’étendue du territoire, 12 UHP et 2 UDM ont été implantées en Nouvelle-Calédonie et à Wallis entre 1996 et 2011. Elles sont gérées par l’Association de prévention et de Traitement de l’Insuffisance Rénale de Nouvelle-Calédonie (ATIR NC, secteur associatif) pour la plupart et par l’Unité de Néphrologie-Hémodialyse (UNH, secteur privé). Cette organisation, adaptée aux besoins des patients, implique toutefois un éloignement du centre lourd de Nouméa, lieu d’exercice des néphrologues. Les médecins, la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales (DASS) et le gouvernement de Nouvelle-Calédonie ont donc, depuis une dizaine d’années, développé la télémédecine en néphrologie.

« Souvent les situations difficiles sont l’occasion de voir émerger des nouvelles organisations » (4).

3. TELECONSULTATION ET TELEPRESENCE ROBOTISEE

La télémédecine est définie dans la loi du 21 juillet 2009 (5) portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, comme « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. » Les actes de télémédecine sont : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale, et la réponse médicale.

A Nancy la télémédecine a tout d’abord été expérimentée en dialyse péritonéale à domicile avec la saisie par le patient des données cliniques (poids, tension artérielle, diurèse) par internet sécurisé. Les données étaient alors stockées sur le serveur Diatelic consultable par le néphrologue mais également le médecin traitant. Une messagerie sécurisée permettait une communication aisée entre le néphrologue et le patient. Les résultats montraient une diminution du nombre de jours d’hospitalisation, des déplacements auprès du néphrologue, une amélioration du contrôle du poids et un meilleur contrôle tensionnel. Par la suite cette expérience a été étendue aux unités d’autodialyse (6). Le Dr Charasse, exerçant à St Brieuc a présenté en 2012 lors de la Société Française de Néphrologie les résultats de cinq années de suivi par téléconsultation de patients hémodialysés, entre le centre de Saint Brieuc et les UDM de

Paimpol et Lannion (7, 8). Les travaux du Dr Simon, coauteur du document « Place de la

télémédecine dans l’organisation des soins », en novembre 2008, ont permis de grandes avancées dans l’analyse de la télémédecine, de ses enjeux et des précautions à prendre concernant son utilisation (4). A Madrid la télémédecine a été évaluée en dialyse péritonéale sur une période de deux ans. Un groupe de patients étaient suivis par téléconsultation à domicile en alternance avec des consultations à l’hôpital contre un groupe contrôle suivi uniquement en consultation à l’hôpital. L’étude a montré un temps d’hospitalisation plus court et une prise en charge moins onéreuse chez les patients suivis par téléconsultation (9). Au Japon la télémédecine est également utilisée en dialyse péritonéale. Les paramètres de surveillance du patient (pression artérielle, fréquence cardiaque, et glycémie pour les patients diabétiques) sont transmis à un ordinateur portable de la taille d’un téléphone mobile (via une connexion directe avec le tensiomètre, lecteur glycémique voir podomètre). Ces données sont alors accessibles au médecin et au patient par internet sécurisé (10). Au Canada le projet Télénéphro en 2001 a étudié la télésurveillance, la téléexpertise et la téléformation dans différents centres de dialyse. Ce projet a été mené dans le Nouveau –Brunswick, où seulement 6 néphrologues prennent en charge 850 patients hémodialysés, dialysés péritonéaux ou greffés. L’expérience a été concluante en terme de satisfaction des patients et du personnel médical ainsi qu’en terme de qualité de prise en charge (11).

En dehors de la dialyse, la télémédecine s’applique à bien d’autres pathologies chroniques qui sont majoritairement le diabète, l’insuffisance cardiaque, l’hypertension, et les maladies respiratoires chroniques (22, 13, 14).

Le décret du 10 février 2012 intègre la télémédecine à la prise en charge des patients hémodialysés (15) et autorise le fonctionnement d’UDM située à distance du centre lourd de dialyse. Il s’agit d’une nouvelle option de prise en charge, adaptée aux patients ne répondant pas aux critères d’autodialyse. La prise en charge comporte une visite médicale sur site une fois par mois et une téléconsultation une à trois fois par semaine.

En Nouvelle-Calédonie le dossier médical informatisé existe depuis 1997 via le logiciel « Cedrim ». Les téléconsultations sont réalisées depuis quelques années par vidéoconférence avec du matériel Polycom et plus récemment à l’aide d’un serveur vidéo, le logiciel de communication Vidyo (application utilisée par Google). Les consultations sur site ont lieu toutes les cinq semaines, à l’exception de Wallis, situé à 2088 km de Nouméa, où le rythme est trimestriel. Le rythme des téléconsultations est en cours de réflexion. En 2012, un robot de téléprésence « JAZZ », commercialisé par Gostai puis Aldebaran Robotics, a été importé par l’ATIR NC et installé au centre de dialyse de Poindimié à 320 km de Nouméa. Il est utilisé de façon hebdomadaire par le néphrologue qui le pilote à distance dans le centre de dialyse. Cet outil est utilisé aux Etats-Unis au centre médical Ronald Reagan en Californie. A notre connaissance ce type d’interface n’est pas encore utilisé en France. Cette nouveauté dans le domaine de la prise en charge des patients hémodialysés a été récompensée du deuxième prix du public lors de la seconde édition des Etats généraux de la Santé en Régions en septembre 2012.

Malgré l’apport de ces nouvelles technologies et l’évolution de la législation en métropole, il n’existe pas de cadre réglementaire définissant la place de la téléconsultation dans le suivi des patients hémodialysés chroniques en Nouvelle-Calédonie. Nous avons donc souhaité évaluer et valider ce mode de prise en charge par une étude menée entre octobre 2012 et mars 2013.

4. ETUDE

Nous avons comparé deux groupes de patients hémodialysés dans les UHP : les patients situés dans les centres les plus éloignés de Nouméa étaient suivis par téléconsultation en alternance avec une consultation sur site et les patients situés à proximité de Nouméa étaient suivis par consultation sur site uniquement. La fréquence de suivi était mensuelle.

Notre objectif était de comparer ces patients en terme de paramètres biologiques, de complications d’abord vasculaire, d’événements perdialytiques, de replis et d’hospitalisations.

Les deux groupes étaient composés d’un effectif de 61 patients. Une revue de la littérature en 2006 dénombrait 130 études dans le monde sur la télémédecine (comprenant une analyse du devenir des patient, du personnel et une évaluation économique). Seule la moitié de ces études présentait plus de 50 patients dans chaque bras (16). Dans notre étude les patients ne présentaient pas de différence significative en terme d’âge, de sexe, de temps passé en hémodialyse, d’IMC, de comorbidités (calculées par l’indice de Charlson), et d’autonomie. Les hommes représentaient la majorité des patients des deux groupes, l’âge était de 56,6 ans dans le groupe suivi avec téléconsultation et 59,9 ans dans le groupe sans téléconsultation. Les patients étaient diabétiques à 45,9% et 44,2% respectivement. Nous n’avons pas recueilli l’ethnie des patients mais il s’agissait en majorité de patients Mélanésiens et Wallisiens. Les habitudes alimentaires et la sédentarité liées à un mode de vie occidentalisé expliquent cette proportion de diabète avec un IMC moyen de 29,4 et de 30,4. Pour comparaison l’IMC moyen chez les patients dialysés sur les 23 régions françaises en 2010 était de 25,5 (3). L’index de Charlson était élevé, de 5,7 et 6,1 respectivement, démontrant une certaine comorbidité malgré une moyenne d’âge de moins de 60 ans. Les patients ont été suivis durant 15 semaines soit un total de 3,8 et 3,9 consultations dans chaque groupe. Les téléconsultations ont représentées 58% des contacts dans le premier groupe dont 37,6 % via une tablette Samsung. En raison de problème de connexion wifi les autres téléconsultations ont été réalisées par ordinateur classique une fois la séance de d’hémodialyse terminée. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes en fin d’étude concernant les paramètres biologiques à l’exception du taux moyen d’albuminémie qui est resté plus élevé dans le groupe avec téléconsultation. Ceci peut indiquer que ces patients situés à distance de Nouméa sont moins sujets aux sollicitations de la grande distribution et ont conservé une alimentation plus rurale. L’albumine était toutefois satisfaisante dans les deux groupes en moyenne de 39,2 et 38 g/l. Les résultats sont à interpréter prudemment en raison de la courte durée de l’étude, particulièrement pour les dosages de ferritinémie et PTH qui sont des paramètres mesurés tous les 3 mois selon les recommandations (17, 18). Tous les patients étaient hémodialysés sur une FAV, les patients porteurs de cathéters centraux étant hémodialysés en centre lourd à Nouméa. Nous n’avons pas constaté de différence significative en terme de nombre de thrombose, et de geste d’angioplastie entre les 2 groupes malgré un suivi des débits plus étroit dans le groupe suivi sans téléconsultation. Ce groupe était équipé de générateurs avec le module BTM, outil de mesure de débit par thermodilution. Les débits de FAV dans le groupe suivi par téléconsultation étaient réalisés par échodoppler par les médecins lors des visites sur site. Une infection de FAV est survenue dans le groupe avec téléconsultation et traitée médicalement. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre le nombre de

complications perdialytiques survenues dans les deux groupes. De même la nature de ces évènements ne différait pas et était majoritairement représenté par des problèmes de volémie à 52,8% et 48,3% respectivement. En revanche les médecins ont été significativement plus sollicités lors de ces complications dans le groupe suivi avec téléconsultation. On pourrait donc penser que les problèmes survenus étaient plus sévères mais on constate qu’il n’y a pas de différence significative entre les groupes concernant le nombre de replis, de transferts aux urgences et d’hospitalisations. Il est possible d’avancer comme hypothèse que le personnel des unités de dialyse situées à proximité du centre hospitalier et des néphrologues se sente faussement sécurisé par cette proximité physique et contacte moins souvent le néphrologue d’astreinte.

Les résultats sont encourageants pour la poursuite de la téléconsultation mais il faudra confirmer ces données sur un temps d’observation plus long.

Concernant la téléprésence robotisée, le robot Jazz présent dans l’UHP de Poindimié a l’avantage d’apporter au médecin une certaine autonomie. Nous avons mené le même profil d’étude pour comparer les patients suivis par téléprésence aux patients suivis par visite sur site avec une fréquence de suivi cette fois hebdomadaire. Le suivi a été de 25 semaines et a comparé deux groupes de 18 et 36 patients. Les résultats n’étaient pas statistiquement différents entre les deux groupes en terme de paramètres biologiques, de nombre de « séances évènements » par patient, et d’hospitalisations. En revanche les replis et les transferts aux urgences ont été statistiquement plus nombreux dans le groupe suivi par téléprésence. Le taux de thrombose de FAV n’était pas différent mais deux épisodes infectieux sont survenus dans le groupe suivi avec le robot. Ces résultats sont à interpréter avec prudence car le suivi a été moins soutenu dans le groupe suivi par téléprésence en raison de problèmes technologiques. Ces contraintes sont toute fois à prendre en compte de façon à mieux les anticiper et recourir alors à des mesures dégradées voir au déplacement sur site.

5. CONCLUSION

La téléconsultation est donc une opportunité pour la prise en charge des patients hémodialysés chroniques en Nouvelle-Calédonie, zone de faible densité démographique avec un découpage culturel important. L’enjeu est de maintenir les patients de plus en plus âgés à domicile tout en leur assurant une qualité de prise en charge optimale. Les téléconsultations demandent une organisation par processus compte tenu de la complexification technique de la consultation. Ceci ne peut se concevoir que dans un travail d’équipe optimal.

La téléprésence robotisée nous semble une alternative très intéressante aux techniques de communication classique, avec de nouvelles perspectives du fait de l’ amélioration constante des technologies de réseau et de robotique, donnant plus d’autonomie au professionnel situé à distance.

Références

1. ITSEE : Institut Territorial de la Statistique et des Etudes Economiques 2. Direction des affaires sanitaires et sociales : « Situation sanitaire en Nouvelle–Calédonie »; Les insuffisants rénaux chroniques. 2010 3. Registre REIN (Réseau, Epidémiologie, information, Néphrologie). Rapport annuel 2010. Agence de la Biomédecine 4. Simon P, Acker D. Place de la télémédecine dans l’organisation des soins, ministère de la Santé et des Sports, DHOS, novembre 2008. 5. Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Journal Officiel de la République Française 2009; 22 Juillet. 6. Durand PY, Chanliau J, Kessler M. Télémédecine par Diatelic : résultats préliminaires d’une expérience pilote régionale. VIIIe Symposium du registre de Dialyse Péritonéale de Langue Francaise. Avril 2005 7. Communication orale du Dr Charasse à la Société française de Néphrologie en 2012. 8. Charasse.C, Boulahrouz R, Leonetti F, Potier J, Stanescu C, Le Cacheux P, Kim Sen Ang, Baluta S. Hémodialyse en unité de dialyse médicalisée télésurveillée :une expérience de cinq années. Néphrologie et Thérapeutique. Available online, 12 februar 2013 9. Gallar.P, Vigil A, Rodrigez I. Two years experience with telemedicine in the follow up of patients in home peritoneal dialysis. J telemed Telecare. Septembre 2007. Vol 13. N°6: 288-292. 10. Nakamoto.H. Telemedicine system for patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial int. 2007 juin. Vol 27. Suppl 2 S21-S26. 11. Dorval M. La télésurveillance, expérience canadienne. Journal de l’association des techniciens de Dialyse. Mars 2001. N°12. 12. Sicotte C, Mogadem K, Vasilevsky M, Desrochers J, St Gelais M. Use of telemedicine for haemodialysis in very remote areas : the Canadian first Nations. Journal of telemedicine and telecare 2011; 17 : 146-149 13. Whitten PS. Systematic review of cost effectiveness studies of telemedicine interventions. BMJ 2002 ; 324 : 434-37. 14. Pare G, Mogadem K. La téléseurveillance à domicile au service des maladies chroniques et du réseau de la santé. Juin 2008. (9 ème symposium franco-québéquoise sur la télésanté) 15. Décret n° 2012-202 du 10 février 2012 modifiant les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé qui exercent l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique de l'épuration extrarénale. Journal

Officiel de la République Française 2012;12 février. 16. Bensik M, Hailey D, Wooton R. A systematic review of successes and failures in home telehealth: preliminary results. Journal of Telemedicine and Telecare 2006;12 (Suppl. 3): 53:8-16. 17. KDIGO: Clinical Practice Guidelines for Anemia in Chronic kidney Disease. Vol 2; Issue 4. Aout 2012 18. KDIGO: Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney- Mineral and Bone Disease (CPK-MBD)Vol 76;Suppl 113. Aout 2009.

BIOSCAN : outil informatique d’aide à la gestion des indicateurs de qualité en hémodialyse. M. Bauwens, F. Plasse, S. Belmouaz Service de néphrologie-hémodialyse-transplantation rénale CHU Poitiers INTRODUCTION Dans le centre lourd de dialyse du CHU de Poitiers, nous avons eu l’opportunité, en collaboration avec le service R&D de Gambro Industries, de tester un logiciel nommé BIOSCAN dont le but est d’accéder rapidement à une masse de données concernant aussi bien les séances de dialyse que les résultats biologiques du patient afin d’adapter le traitement aux indicateurs de qualité. MATERIEL ET METHODES Notre unité comporte 19 postes de dialyse et 3 postes de repli fonctionnant 6 jours sur 7 avec 3 séances par jour. En 2012 nous avons réalisé un peu plus de 17000 séances de dialyse avec une file active de 106 patients au 31 décembre 2012. La modalité de dialyse dans l’unité est l’hémodialyse conventionnelle. Le parc de générateur est homogène fait d’AK 200 S Ultra. L’informatisation repose sur HEMADIALYSE avec, sur chaque générateur, une Hémabox. Le logiciel en développement Bioscan est connecté depuis mars 2011 et subit régulièrement des modifications afin de répondre aux exigences des utilisateurs. Il extrait chaque semaine à partir de la base de données Hémadialyse les données de la séance issues du générateur ainsi que les données de la surveillance standard clinique et biologique du patient. L’ensemble de ces données est ensuite trié et classé grâce à un système expert afin de pouvoir être analysé dans les chapitres correspondant aux indicateurs de qualité choisis. RESULTATS Ainsi nous avons choisi de réaliser un classement de la population du centre en fonction de la position de la donnée dans la cible recommandée ou un peu en dehors ou encore franchement en dehors, selon un code numérique (1, 2, 3) et couleur (vert, orange, rouge). Le paramétrage de la cible est ajusté par l’utilisateur. Les données recueillies portent sur une période de 6 mois avec possibilité pour l’utilisateur, de modifier cette période de 6 mois sur un temps plus court ou plus long afin de juger de la stabilité du patient dans une cible choisie. L’absence de recueil de données patient depuis plus d’un mois exclu le sujet de l’analyse. Les données correspondant au fonctionnement de l’abord vasculaire, à la dose de dialyse, au métabolisme phosphocalcique, à l’anémie, à la pression artérielle, à la nutrition, aux kaliémies pré dialytiques et à la qualité du respect de la prescription de la dialyse, sont traitées dans différents chapitres du logiciel, permettant un analyse globale de la population tout en ayant un accès instantané aux données individuelles. Il offre également la possibilité d’identifier rapidement les patients présentant une situation à risque par rapport aux indicateurs de qualité retenus, et d’évaluer les effets d’un nouveau traitement administré à un sous groupe de patients. CONCLUSION L’installation de ce logiciel est facile lorsque les générateurs de l’unité sont connectés à Hémadialyse via l’Hémabox et que les données biologiques sont intégralement collectées dans Hémadialyse. L’appropriation du logiciel par les utilisateurs médecins est simple et permet à l’occasion des staffs médico-infirmiers, une prise en charge optimale des malades en impliquant l’ensemble des acteurs ce qui nous a permis de renforcer l’utilisation des outils de recueil des informations par l’ensemble de l’équipe.

Les systèmes experts en dialyse Dr Jacques Chanliau ALTIR

Le développement des systèmes d’information et des possibilités de transmission de données mettent à la disposition des médecins une masse de plus en plus importante d’informations, dont l’analyse doit lui permettre d’améliorer la qualité des soins aux malades. L’insuffisance rénale, maladie chronique dont l’évolution des complications peut facilement se prêter à une modélisation, est un terrain privilégié pour le développement de systèmes experts. De plus, la dialyse, et en particulier son générateur, est source d’une importante collection de données, qui sont en général peu ou pas exploitées. Il nous a paru nécessaire de mettre en place des systèmes experts pour pouvoir exploiter cette masse de données. Les systèmes experts développés ne vont pas modéliser le raisonnement humain, mais tenter de fournir une performance comparable à l’expert humain, qui va fournir non seulement sa connaissance, mais aussi des heuristiques qu’il aura acquises. Ces heuristiques seront des méthodes de calcul fournissant rapidement une solution, sans pour autant que cette solution soit optimale. Les systèmes experts les plus classiques, à base de règles, peuvent être d’un apport précieux du fait de facilité offerte par l’informatique pour réunir les différentes données et pour les analyser ensemble. C’est ce qui est utilisé pour l’optimisation du traitement de l’anémie. Les algorithmes d’inférence utilisés sont les chainages avant ou arrière. Dans le cadre du traitement de l’anémie par les agents stimulants l’érythropoïèse (ASE), on ne peut en effet se contenter du seul résultat d’un dosage d’hémoglobine pour décider d’une modification de la dose de médicament. L’informatique permet de faciliter grandement la recherche et l’analyse des différents éléments menant à la décision. Ainsi, à chaque fois qu’un nouveau résultat de dosage d’hémoglobine, de dosage de fer ou de saturation ou de ferritine, et d’un dosage de CRP, une analyse complète est lancée :

- Le dernier résultat d’hémoglobine est-il dans les cibles fixées par le médecin ? - Sinon, le résultat constaté est-il susceptible d’être en relation avec une

modification de l’état d’hydratation du patient (hémodilution ou hémoconcentration : utilisation de la variation du taux de protéines comme approche) ?

- Si le taux d’Hb est inférieur à la cible, le patient dispose-t-il d’un stock de fer suffisant (statut martial) ?

- Si oui, ce fer est-il mobilisable (utilisation de la CRP) ? - D’autres évènements peuvent-ils expliquer le résultat (hospitalisations,

saignements, coagulation d’un circuit extra-corporel, événement autre) ? Il est donc nécessaire de réunir tous ces résultats, ce qui est instantané si l’on dispose

d’un fichier informatique bien tenu. L’étape ultérieure va concerner les recommandations d’usage des ASE, recherchant par exemple si ce résultat intervient après une modification récente de la dose, contre-indiquant une nouvelle modification, ou si l’évolution après une modification de la dose d’ASE n’est pas trop rapide. Ceci facilitera le respect des règles et du contrat de bon usage de ce médicament, dont tout gestionnaire d’établissement connaît l’importance, et les répercussions financières en cas de non respect.

Un élément important à la décision nécessite encore de savoir si le dernier résultat constaté se situe dans un contexte d’augmentation ou de diminution du taux, ce qui nécessite l’analyse des résultats précédents pour estimer la tendance de l’évolution, et le résultat suivant probable si on ne modifie pas la prescription. L’introduction d’une logique, plus ou moins floue, pour prévoir les conséquences les plus probables d’une action thérapeutique, constitue

l’étape suivante de l’élaboration du système expert, mais on voit déjà les apports de l’analyse des données par l’utilisation des données collectées dans le logiciel. Les systèmes à base de connaissance sont en effet plus élaborés, et tentent de reproduire le raisonnement d’un expert à partir de sa connaissance lui permettant d’analyser des faits (données recueillies par le système d’information). Il se compose d’une base de faits, d’une base de connaissance, et d’un moteur d’inférence lui permettant d’avoir une certaine action de raisonnement. C’est ce qui a été développé dans le système de prédiction des problèmes d’abord vasculaire à partir des relevés de dialysance ionique fournis par certains générateurs de dialyse. Un moteur d’inférence incertain peut être utilisé dans le cadre d’une approche probabiliste de type bayesien. C’est le modèle utilisé dans le système expert d’optimisation du poids sec et de diagnostic de troubles de l’hydratation, qui donne comme résultat une probabilité d’être dans un certain état d’hydratation. Dans cet exemple, le système expert ne tente pas d’appliquer des règles sur la base d’un algorithme (si …, alors…), mais de reproduire les conclusions qu’un expert humain déduirait de l’analyse de l’évolution de la dialysance ionique au cours d’une séance sur l’état de l’abord vasculaire. Il est calibré de telle façon qu’il signale les cas douteux méritant l’attention de l’expert humain, proposant des éléments d’interprétation, mais laissant la conclusion à l’expert humain, qui pourra y apporter toute son attention, puisqu’il aura été libéré de la nécessité d’analyser tous les cas normaux, qui ne seront pas portés à son attention par le système expert. C’est ce type de modèle qui a été utilisé pour la télé-surveillance des patients en dialyse péritonéale, utilisant un système expert capable de diagnostiquer et de prédire une évolution vers un trouble de l’hydratation. Ainsi, on a pu assister à la disparition totale des hospitalisations pour œdème pulmonaire des malades télé-surveillée, alors que cette complication représentait auparavant 10% des causes d’hospitalisation pour les malades en dialyse péritonéale. Outre les améliorations constatées de la qualité de vie et de la sensation de sécurité chez ces patients, la durée des hospitalisations a été diminuée de moitié, le poids mieux contrôlé, ainsi que la tension artérielle avec une diminution du nombre de médicaments hypotenseurs chez les malades lorrains qui ont bénéficié de ce suivi. Il est très probable que ces résultats et l’intérêt médico-économique de ces systèmes seront confirmés à plus large échellepar le programme ENephro qui se met actuellement en place. Sélectionné dans le cadre de l'appel à projets E-Santé n°2 des Investissements d'Avenir, ce programme, d'une durée de 39 mois, d’un budget de 6 M€ présent sur 3 Régions (Lorraine, Nord, Aquitaine) regroupe des industriels (Pharmagest, Diatelic, Domedic), des CH (CHU de Lille, Bordeaux, Nancy, CHR de Dunkerque et Boulogne) des associations de dialyse (Altir, Aurad) et des Universitaires (Telecom Bretagne) afin de proposer une solution innovante et adaptée aux besoins des utilisateurs.

ENephro s’adresse à tous les stades de l’IRC incluant la transplantation Il propose une chaine complète de services, utilisant :

- Un système d’information expert destiné à la télésurveillance des patients en IRC qui permet le partage des données entre intervenants auprès du patient et l’analyse des données cliniques et biologiques afin de réaliser les alertes appropriées

- Des solutions de télémédecine facilitant la détection et le suivi des patients - La coordination entre les réseaux de soins, les services hospitaliers, les associations de

dialyse, les médecins traitants et les pharmaciens.

En conclusion, le système expert est un outil innovant qui ne va pas remplacer le médecin dans son expertise, mais va sélectionner les cas méritant son attention, et lui donner la tranquillité de savoir que cependant tous ont été analysés, puis le guider dans son action en vérifiant sa conformité aux bonnes pratiques.

Télésurveillance et télédynamique : « de l’intégration des résultats de biologie dans le dossier dialyse du patient à la prescription connectée ». Dr Fabrice GUERBER, Biologiste médical ; laboratoires Oriade - Isère- France Contact : fabrice.guerber@oriade.fr Des difficultés existent encore à l'heure actuelle pour un médecin qui travaille avec des laboratoires publics ou privés, différents. L'obstacle principal est le déficit d’interfaçage entre les systèmes informatiques gérés par des prestataires indépendants sans intérêts communs forts. Ceci explique l’absence actuelle d’un mode d'identification unique des patients et des codes examens. Par ailleurs, en ambulatoire notamment , la déontologie laisse au patient le choix de son prestataire de santé, donc de son laboratoire. Malgré sa nécessité, le système "universel" n'existe pas à ce jour, ni coté laboratoires, ni coté logiciels prescripteurs. La nouvelle norme LOINC constituera un progrès, mais le projet est assez ambitieux et donc compliqué à mettre en place qui devrait déboucher sur un schéma du type : Prescription en LOINC, Retour résultats en LOINC, identification patient unique via DMP. La question est dans combien de temps sera-t-il opérationnel ? Cependant nous progressons ! Bioserveur, sur la partie connectique, a constitué un progrés grâce au serveur unique multi-laboratoires. Il faut se souvenir qu’au départ, les connexions devaient être paramétrées laborieusement entre chaque laboratoire et chaque prescripteur ! Par ailleurs, les laboratoires se regroupent à une échelle départementale ce qui signifie un système Informatique laboratoire ( SIL) unique donc un seul prestataire informatique et des biologistes plus motivés et disponibles pour améliorer leur service. Les agduc reçoivent leurs résultats directement dans médial, donc sans re-saisies manuelles. Pour la suite, les lignes directrices sont là, mais dans la pratique cela prendra encore du temps…Le plus concret vient de partenariats "régionaux" étroits, comme ce qu'Oriade est en train d'essayer de développer avec la Néphrologie par exemple :

Outre l’intégration des résultats de biologie, le projet 2014 sur lequel Oriade travaille est la prescription informatisée et connectée au laboratoire avec passage à la norme LOINC. (Logical Observation Identifiers Names and Codes) :

La classification internationale LOINC, élaborée en anglais, maintenue et diffusée par le Regenstrief Institute, comporte 58 967 références (codes examens) réparties dans 217 chapitres. Malgré l’inconvénient d’une codification numérique non structurée, les avantages de LOINC s’imposent : classification internationale, unicité terminologique facilitant l’interopérabilité lors de la transmission des résultats. Des extensions françaises existent. De plus, le Regenstrief Institute accepte d’incorporer à LOINC les analyses manquantes qui lui sont proposées par les grands groupes hospitaliers (ex : AP- HP) et qu’il estime pertinentes.

A plus long terme, le passage aux normes de communication internationales (HL7 2.5), Profil IHE LCSD (Laboratory Code Set Distribution) sera obligatoire.

Intérêts de la prescription informatisée et connectée, pour le prescripteur ?

• L’expertise des applications est actuellement verticale (par métier) et non transversale sans partage des données entres tous les soignants, (ex : le pharmacien a les infos médicaments mais pas les résultats de DFG , le laboratoire a le DFG mais pas les médicaments et rarement un contexte clinique exploitable). Il est pourtant fondamental de mutualiser les ressources, des serveurs, des données, des compétences…

• Partage des bonnes pratiques actualisées, en interprofessionnel, • Pour le clinicien, la création d’une base de données en prescription connectée

constituera un gain de temps (la programmation de tous les suivis biologiques du service sera simplifiée grâce au logiciel pré paramétré)

• Une aide à la prescription (surtout dans des disciplines connexes où il est difficile au clinicien d’assurer une veille technologique intégrale dans tous les domaines de la biologie et notamment concernant l’évolution permanente de la nomenclature des actes de biologie, les reco HAS, KDIGO, etc, : (exemple d’alerte sur l’écran de prescription « L’examen D dimères ne sera pas interprétable chez un patient sous anticoagulant. Cet examen est indiqué uniquement après estimation de la probabilité clinique d’embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde »).

• Possibilité de planification des examens à réaliser sans oubli et sans redondances, • Transmission par le médecin d’objectifs biologiques pour les relais d’éducation

thérapeutique du patient en ambulatoire (ex : si DFG baisse > 20 % ou EUA augmente de 20 %, faire…, contacter sans délai mon service au …. )

• Renvoi d’indicateurs d’arrivée de nouveaux résultats de laboratoire, • Accès possible depuis les résultats via des hyperliens à des arbres décisionnels de

conduite à tenir devant un résultat anormal de découverte fortuite. Intérêts pour le préleveur en ambulatoire ou dans un service de soins ?

• Pour l’IDE en charge des prises de sang : gain de temps (édition d’un plan de prélèvement pour ses tournées),

• Réduction du risque d’erreurs : grâce à l’édition au cabinet des étiquettes échantillons avec nature et quantité de tubes à prélever, et consignes pré analytiques à respecter : jeûne, renseignements à prendre.. , plus jamais d’identification manuscrite, laborieuse et hasardeuse de chaque tube prélevé !

Intérêts pour le patient ?

• garantie d’un bon suivi de sa pathologie aigue ou chronique (propositions de bilans planifiés de suivis (= sans oubli) ; paramétrages de valeurs paniques ou nécessitant de la réactivité du biologiste,

• simplification pour les patients âgés car les prescriptions informatisées sont partagées entre professionnels de soins (le patient ne constitue plus l’unique relai pour la transmission du support de travail partagé que constitue l’ordonnance)

• meilleure réactivité des acteurs de la chaine de soins en cas de soucis (paramétrage par le médecin d’alertes émises à l’intention du biologiste labo).

Intérêts pour le laboratoire :

• Gain de productivité : les tubes transmis sont juste douchés à l’arrivée (lecteur code barre) : moins de temps d’enregistrement, ni d’étiquetage

• Plus de tubes piqués en trop (cout) ou en moins (nécessitant un temps aliquotage manuel avec risque d’erreurs à la clé),

• évite les erreurs de retranscription, ou des déchiffrage ( ! ) des prescriptions par les secrétaires du laboratoire,

• Maitrise des référentiels de prescription vis-à-vis des tutelles et dans l’intérêt du patient : possibilité de prescription pr le médecin soit par examen ou par bilans selon pathologie, d’ajout automatique d’examens de 2 em intention en cascade (ex : troponine n°2 si trop 1 en zone grise), de plans de prescriptions (J0; J3 mois; J-6mois), de prescriptions connexes (pour apparentés : ex bilan de thrombophilie) ; ou pour les partenaires du patient : (ex chlamydiae)

• Raccourcissement des délais de conservation du sang total (le temps d’enregistrement du dossier n’impacte plus comme actuellement sur la centrifugation des tubes : ils pourront être centrifugés dés leur arrivée)

• Obtention d’infos cliniques (que le laboratoire peut rendre à saisie obligatoire : comme le nom du pays de séjour si recherche de paludisme, le n° de mobile si demande de troponine, D dimère, ..)

• Transmission en simultané d’infos pratiques au clinicien : (ex : attention analyse HN : penser à prévenir le patient ; Attention pour l’examen cross laps : à faire prélever impérativement avant 9h le matin ; attention : recueil d’urine à effectuer au laboratoire de manière synchronisée à la prise de sang).

• Maitrise de la traçabilité du pré analytique dont le laboratoire a l’entière responsabilité depuis la réforme de 2010. (ex : heures de prélèvement par les IDE externes : Suivi des dossiers avec des analyses ayant un délai dépassé),

• Production de statistiques d'activité des laboratoires, comparables, • Création d’une plate forme de réception centralisée des échantillons transmis avec

robotisation du tri des échantillons : réduction des délais de résultats rendus : en dissociant l’accueil physique des patients sur les sites périphériques (par du personnel sélectionné pour ses qualités d’accueil) sans perturbation par l’arrivée concomitante des dossiers transmis par les IDE qui déposent leurs tubes sur ces sites périphériques.

Les freins

• Dans les expériences de prescription connectée réalisés depuis un an en libéral, difficultés de sensibiliser les Médecins libéraux indépendants (ex : Laboratoires à Nantes en prescription connectée effective avec cliniques et maisons de retraite; mais pas les libéraux peu réceptifs à la culture du changement; les Laboratoires CIO au Luxembourg : seuls 10 % des médecins indépendants sont passés en prescription connectée, par contre tous les centres de santé)

• Les Sociétés d’informatiques médecins proposent un module de prescription en biologie mais pas harmonisé et pas connectable avec le laboratoire = prescription informatisée et non connectée : intérêt moindre.

• Le secteur hospitalier vise des logiciels globaux pour la maitrise de toutes les prescriptions (médicaments biologie, imagerie) : cela est effectif à l’hôpital Georges Pompidou Paris, mais pas connecté avec les laboratoires de ville. Mais savoir que moins de 10% des établissements publics de soins utilisent une prescription électronique de biologie.

Les accélérateurs

• Dossier médical partagé ( DMP) • Certification par la HAS (loi du 13 aout 2004) des logiciels d’aide à la prescription,

mais peu de réactivité de l’ HAS pour les actualisations (ex : suivi de grossesse ).

• Les IDE de nouvelle génération : attrait des nouvelles technologies et sensibles aux gains de productivité et à la maitrise de la qualité.

Le cahier des charges biologique prescription connectée

• Fournir une Base de donnée unique (moteur des règles de prescription + conditions de prélèvement + questionnaire clinico biologique ; identification du patient avec une seule base de donnée partagée entre le serveur de prescription et le SIL du laboratoire : ainsi, si modifications d’indentification, le partage permet la gestion de l’actualisation en temps réel,

• Fournir une configuration d’ outil, d’emploi simple pour les prescripteurs et accessible directement depuis leur logiciel médecin,

• Comment récupérer les données cliniques ? Extraites automatiquement du dossier clinique ou récupérées et mises à jour ? Le dossier clinique patient de spécialité avec questionnaire spécifique d’une discipline (exemple anesthésie) ou d’une pathologie (exemple HTA) ? but : produire un compte rendu médical textuel « phrases types » = textes codés exploitables.

• Positionner le projet dans une approche de globalité du service fournit par la chaine de soins :

1 : besoin de diagnostic ou de suivi > 2: référentiel/aide à la prescription > 3: résultats de biologie produits > 4: aide à l’interprétation > 5 : le tout = réponse à la question posée en 1

• Créer un serveur d’identité patient partagé avec un numéro de prescription unique généré par le serveur de prescription :

Serveur d’identité

SIL laboratoire

Serveur de prescription

SIM (service clinique) Logiciel métier médecin

En secteur hospitalier le positionnement interne du serveur d’identité est simplifié car le CHU constitue une entité juridique dont le laboratoire fait partie, il est donc aisé de concevoir les flux d’information correspondant à la prescription connectée car tous les intervenants de la chaine de soins partagent les informations d’identification du patient à partir du serveur d’identité du Système d’Information Hospitalier, avec un numéro de prescription unique généré par le serveur de prescription. En hospitalisation privée, la prescription connectée existe sur un schéma proche, à partir du serveur d’identité de la clinique. A l’opposé, en milieu libéral ambulatoire le problème est beaucoup plus complexe car la référence unique à un serveur d’identité n’existe plus et le patient a le choix du laboratoire exécutant et du préleveur qui peut être indépendant du prescripteur et du laboratoire (infirmier). Se pose le problème des droits d’accès à l’information déposée dans le serveur de prescription par le médecin : Le préleveur peut-il récupérer les informations nécessaires à la réalisation du prélèvement du fait qu’il dispose de la carte Sésame Vitale du patient ? Des exemples concrets de prescription connectée émergent en France en biologie libérale, avec génération du dossier patient à partir du serveur d’identité du SIL du laboratoire et prescription connectée sur un serveur de prescription connecté au SIL du laboratoire. Conclusion : Une volonté commune en termes de gain de productivité, de fiabilité et de qualité du service rendu est désormais partagée entre certains prescripteurs à l’avant-garde et des laboratoires motivés et dont la taille critique est suffisante pour influencer significativement l’offre de leur prestataire informatique institutionnel. Si les solutions d’intégration des résultats sont désormais fonctionnelles quoiqu’ imparfaites, tout reste à faire en termes de dossier patient partagé et de prescription non seulement informatisée, mais au-delà, connecté directement au SIL du laboratoire. Sur ce plan, les essais réalisés depuis un an sur 2 laboratoires libéraux, l’un français et l’autre Luxembourgeois ainsi que plusieurs sites hospitaliers, sont parfaitement probants et ouvrent de perspectives de travail innovantes. Les laboratoires Oriade avec leurs 24 sites s’impliquent activement pour rendre ce projet prioritaire opérationnel dans les meilleurs délais. La concrétisation de ce projet de prescription connectée en 2014 avec un partenaire prescripteur "beta-testeur" assurera pour chaque patient la continuité de la maitrise opérationnelle : depuis la prescription, mieux encadrée par des bonnes pratiques, l'identification du prélèvement dans les unités de soins, les cabinets infirmiers (choix des tubes et étiquetage), à la réception automatisée du tube dans les unités analytiques, pour finir par le rendu du résultat dans des délais bien plus courts et sa meilleure exploitation finale.

Télésurveillance et Télédynamique : de l’intégration des résultats de biologie dans le dossier dialyse du patient à la prescription connectée

Victorio MENOYO CALONGE – Médecin DIM à l’ECHO

Administrateur du GIE MEDIAL

e-mail : vmenoyo@echo-sante.com

La fonction du rein est de réguler la composition du milieu intérieur mais aussi par le biais de

l’oxygène la concentration en hémoglobine du sang. En cas d’insuffisance rénale terminale (stade 5),

l’épuration extrarénale doit prendre en charge ces fonctions. La biologie en dialyse est

fondamentale. Ainsi des surveillances périodiques mais aussi des bilans diagnostics sont prescrits à

nos patients. La masse d’information circulante est gigantesque et les sources d’erreur ou de perte

très nombreuses.

En 2004, l’association ECHO de Nantes a mis au point un dossier patient informatisé, MEDIAL, pour

gérer son activité médicale mais aussi les activités de pharmacie et facturation. A ce jour, MEDIAL

gère pas moins de 4500 patients actifs en dialyse et d’innombrables patients suivis en consultation

car il est utilisé par 8 associations et 5 hôpitaux. Par diverses méthodes nous avons connecté pas

moins de 70 laboratoires de ville et des laboratoires hospitaliers. En 2012, nous avons pu récolter par

ce biais plus de 2 900 000 résultats de laboratoire.

Le néphrologue fait un usage extensif de la biologie. C’est la raison pour laquelle les résultats doivent

être intégrés dans le dossier du patient. Voici une liste des objectifs de l’intégration :

• Bannir la retranscription

• Evaluation du patient

– Ajustement du traitement individuel

• Syndrome urémique

• Nutrition, etc.

– Sécurité des Soins

• Alertes valeurs « Paniques »

– Respect des Recommandations Professionnelles

– Assistance au traitement

• Système Expert ASE

– Diagnostic & pronostic

• Mesures calculées

• Marqueurs tumoraux

• Enzymes cardiaques, etc

• Evaluation d’une structure

– Bilan médical

– Renseignement d’indicateurs externes (ex: IPAQSS)

• Recherche

Les transferts se font soit directement en allant chercher les résultats dans un dossier dans un

serveur, méthode FTP, soit par des méthodes sécurisées, pratiquement obsolète à ce jour. Les

méthodes sécurisées sont le protocole KERMIT, apparenté au fax en désuétude car saturable, puis les

méthodes impliquant des boîtes à lettres sécurisées, ex : APICRYPT, ou les protocoles internet, ex :

HPRIM. NET. Ces deux méthodes permettent de crypter les messages mais aussi de traiter l’envoi et

la réception des messages comme le ferai un service de lettre RAR.

Le processus de récupération commence par le rapprochement d’identités entre l’identifiant du

laboratoire et celui du dossier patient. Une fois le rapprochement validé, le patient sera reconnu

immédiatement lors des prochains bilans. L’Identifiant National de Santé devrait pouvoir nous

épargner cette phase avec diminution inhérente du risque d’erreurs.

HPRIM ou Harmonisation et Promotion de l’Information Médicale (aujourd’hui associée à HL7 ou

Health Level 7) est un organisme qui édite des normes pour la transmission des données de santé.

Plusieurs normes sont utilisées à ce jour : HPRIM Santé, gère des données médicales et autres,

HPRIM Médecin, norme véhiculant des données médicales, HPRIM XML, réalise des échanges surtout

en interne au sein des établissements, HPRIM Image, qui véhicule des documents en plus des

données de biologie. Le plus souvent ces résultats contiennent une partie lisible par l’homme et une

partie structurée. Cette dernière permet à l’ordinateur de lire et d’extraire les données intéressantes.

Malheureusement, ces normes ne régulent que la forme du fichier transmis. Le contenu est

extrêmement variable d’un laboratoire à un autre. En effet, le contenu recommandé est celui régulé

par LOINC (Logical Observation Identifiers Names & Codes) extrêmement précis et exhaustif. Les

laboratoires renseignent les résultats avec leur propre code laboratoire. La logique et l’organisation

de ces codes est très variable. Par exemple, il peut exister un code de moment avant dialyse et à

d’autres endroits le code du résultat contient le renseignement sur le moment.

La normative sur les codes n’est pas obligatoire et tout changement déclenche des frais pour le

laboratoire. Etant donnée la politique restrictive actuelle, cela représente un vrai frein à la démarche.

Au départ, nous avions construit des tables de correspondance pour chaque laboratoire. Mais le

nombre de laboratoires allant croissant, cette façon de faire est devenue impossible à maintenir. Les

laboratoires ne mettent pas régulièrement à jour leurs tables. Un nouveau module de traitement de

la biologie est en train d’être développé par notre équipe informatique. Le logiciel est capable

d’attraper les codes laboratoires orphelins et permet de les mettre en relation avec nos codes. Il

crée aussi une table intermédiaire qui fera le lien entre ces deux codes et les codes LOINC et les codes

de la Nomenclature d’Actes de Biologie Médicale (NABM), ce qui nous permettra de savoir le poids

en euros de notre prescription. Le module sera en capacité, de façon naturelle, d’inclure des

nouveaux laboratoires ou de mettre en évidence des examens de biologie prescrits mais pour

lesquels il n’y a pas de résultat.

Si cette démarche peut apparaître comme gagnante dans un premier abord, ceci est soumis à

condition. En effet ce n’est pas rare qu’un laborantin puisse changer sans préavis les codes de son

laboratoire. Cela nous oblige à prévoir des codes de correspondance multiples.

Les résultats de microbiologie présentent un niveau de difficulté supérieur. Le code laboratoire du

germe peut-être généraliste, ex : germe, ou peut comporter dans son libellé la nature du

prélèvement, ex : cbugerme. Parfois le laboratoire n’adresse pas le code de la nature du germe. Le

nom du germe n’est pas issu d’une classification internationale. Quand plusieurs germes viennent à

pousser dans une culture, les codes laboratoires des antibiotiques peuvent varier, ex : AMOX devient

AMOX1 pour le premier germe et AMOX2 pour le deuxième. Certains laboratoires estiment que les

examens de virologie sont confidentiels et cachent le résultat dans les commentaires. Il n’y a aucune

parade à cette problématique. Un traitement spécifique est obligatoire pour chaque laboratoire.

Le Guide de Bonne Exécution des Analyses, dans sa version de 2009 impose aux laboratoires : « si les

résultats sont transmis par un procédé télématique à un autre laboratoire ou au médecin

prescripteur, le biologiste doit utiliser un système de transmission fiable qui garantit la conformité

des résultats transmis et le respect du secret professionnel ». Or pour le moment, seulement ceci est

pris en compte par les biologistes : « le biologiste d'un établissement de santé doit pouvoir s'assurer

que le dispositif mis en place pour l'acheminement des comptes rendus vers les unités de soins

répond aux critères de confidentialité et de conformité établis en coordination avec les cliniciens et

l'équipe de direction ». Pour satisfaire cette normative, nous allons reconstruire à l’écran un facsimilé

du résultat de laboratoire.

Mais face à cette réalité un peu obscure, un horizon plus clair apparaît. Le DMP a adopté et impose

la norme Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2) préconisé par Integrating Healthcare

Entreprise (IHE) pour le transfert de résultats y compris de biologie. Ce format comme HPRIM.NET

permet de savoir si un examen est arrivé à destination et autres traitements similaires à la lettre RAR.

Par ailleurs, la partie structurée exige le code LOINC. Il existe une alternative à ce code qui est celle

proposée par la Société Française d’Informatique de Laboratoires (SFIL) et l’AP-HP. Ce référentiel

s’appelle Référentiel de Codes de Laboratoires Univoque d’Actes de Biologie Médicale (CLUABM). Elle

met en relation de façon native les codes LOINC et de la NABM. L'autre avantage est que les libellés

sont en français.

La mise en place est très couteuse et très peu de laboratoires se sont mis à la norme CDA. Seul le

succès du DMP imposera cette norme aux laboratoires.

Certains d’entre eux souhaitent mettre en place la Prescription Connectée (PC). Il s’agit pour nous de

pouvoir faire la prescription directement à travers notre logiciel de gestion de dossier patient et de la

transmettre au laboratoire. Ceci à de nombreux avantages pour le patient et le médecin, rapidité du

traitement, mais aussi pour le laboratoire, facilitation de la gestion, diminution du risque d’erreurs

qui seront expliqués en détail par M Fabrice GUERBER. Pour nous, dans notre position d’éditeurs, la

PC pourrait être utilisé comme monnaie d’échange avec les laboratoires.

En conclusion, la récupération et l’intégration de la biologie couvrent les besoins de sécurité des soins

et d’évaluation. Elle doit être administrable, intègre et fidèle. Elle doit garantir l’interopérabilité avec

le DMP et autres SI. Du chemin reste à faire entre les laboratoires de biologie et les éditeurs de

logiciels de gestion de dossier patient. Le DMP et la PC pourraient être des leviers puissants.

Merci à Michel Orefici pour son aide.

Bibliographie

1. Différents types HPRIM. Annie Bastide - EPU 8 janvier 2007 2. Communication entre les SGL et le DMP. Les Outils français. Alain Cœur -Vittel

2005 3. Normalisation dans le contexte d’IHE, HL7. CDA et DMP. Anna Estelrich & Dr

Charles Rica -Mission Normalisation 4. Ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale. JORF N°

0012 15 janvier 2010 5. GBEA Arrêté 26 novembre 1999 6. IHE, CDA, LOINC : des composantes d’interopérabilité au service du partage des

résultats de biologie médicale. François Macary –Spectra Biologie N°158 Avril 2007 7. La biologie et le DMP. Alain Cœur –JIB 2005 8. HPRIM Médecin Version 3.0 –Janvier 2000 9. HPRIM.NET Version 1.0 -22 septembre 2000 10. HPRIM Santé Version 2.4 –février 2013 11. Référentiel français des Codes et Libellés Univoques des Analyses en Biologie

Médicale. SFIL 12. Le Système International d’unités. Bureau International des poids et des mesures -

8ème version 2006 13. Activités de Biologie Médicale et Certification des Etablissements de Santé. HAS –

Novembre 2012 14. Biologie Médicale : Nomenclature des Actes. Document de Travail -Janvier 2012 15. Guide Technique d’Accréditation en Biologie Médicale. Document SH GTA 01

Révision 00 –Mai 2011 16. Spécifications françaises : Guide d’Implémentation de l’entête de Documents CDA.

Version 1.0 -25 février 2009 17. Normalisation dans le contexte d’IHE, HL7,CDA et DMP. Anne Estelrich & Dr

Charles Rica, Mission Normalisation -22 janvier 2008 18. Aide à la rédaction du volet interopérabilité des cahiers de charges des établissements

de santé. GMSIH Version 1.0 -28 novembre 2008 19. LOINC User’s Guide. C. McDonald et al. Décembre 2012 20. EFS : Echanges de donnés avec les ES. Etat des lieux et perspectives. Jean Casteauble

– Chalon en Champagne 8 novembre 2011

Dossier Régional et dispositif ZEPRA au service de la coordination des soins ; Expérience de Thonon Monique Eudes-Caddoux, médecin généraliste, Allinges La région Rhône-Alpes possède une plateforme de télésanté et le Système d’Information en Santé SISRA permet la mise à disposition d’un dispositif de partage et d’échanges. Le Dossier Régional de Santé, DPPR1, permet le partage d’information entre différents professionnels de santé autorisés par le patient et l’outil ZEPRA «Zéro Echange de Papier en Rhône-Alpes» est un service de notifications pour envoyer et recevoir de manière instantanée et sécurisée les courriers médicaux, dans le cadre de la continuité du parcours de soins du patient. La prise en charge des patients insuffisants rénaux chronique, comme pour d’autres pathologies chroniques, est complexe et hautement pluridisciplinaire, faisant intervenir des médecins de différentes spécialités, des professions paramédicales tant à l’hôpital qu’en ville, en particulier lorsque le patient est dialysé. Le lien ville/hôpital est primordial. Le risque de ré-hospitalisation évitable après un séjour pour événement grave est le résultat de la réussite ou non de la transition entre l’hôpital et la ville. L’organisation de cette transition exige une approche stratégique globale, en grande partie fondée sur la communication entre professionnels. Les nouvelles technologies de l’information représentent aujourd’hui une opportunité dans l’organisation de la prise en charge du parcours de soins du patient, à partir du début de sa maladie, pendant les séjours hospitaliers souvent multi-sites et tout au long de son cheminement au domicile, cheminement complexe dans le cas de polypathologies. Ces nouveaux outils doivent permettre, par leur usage, une facilitation du travail des professionnels, du médecin traitant pilier de cette organisation du parcours de soins, à l’ensemble des praticiens intervenant auprès du patient. Le travail mené en Rhône-Alpes depuis le début des années 2000, qui a consisté à développer un Dossier Patient Partagé Régional, puis à le relier à une messagerie, et à organiser les développements d’outils dans une architecture globale, urbanisée autour de ce dossier patient, intègre parfaitement la notion de coopération, de circulation d’informations, et répond à l’enjeu national, plus général de partage d’information entre professionnels. L’ARS3 Rhône-Alpes a souligné en mai dernier l’intérêt de la plateforme SISRA qui a passé le cap des dix millions de documents partagés, dans un communiqué de presse. Cependant, ce qui compte vraiment c’est l’usage qu’en font les professionnels, c’est à dire l’utilisation et l’exploitation des documents partagés. Nous comptons aujourd’hui environ 20’000 consultations de pièces par mois sur 200’000 accessibles chaque mois, ce qui est important et prometteur. Les utilisateurs sont environ 3’800 (en mai 2013) avec une progression rapide du nombre de nouveaux adhérents ces derniers mois, représentés à 70% par des médecins généralistes. L’enjeu aujourd’hui, après cette phase d’innovation, de construction des outils, c’est de déployer le dispositif dans l’usage, pour le plus grand nombre de professionnels, des professionnels de santé pour qui l’échange et le partage d’information n’est pas toujours une évidence. Le but de cette présentation est donc double. En premier lieu, il est important de montrer le fonctionnement des outils par une démonstration de ZEPRA et du Dossier Patient Régional, sous forme de « copies d’écrans » dans le but d’en montrer l’accessibilité, la facilité d’utilisation et le bénéfice immédiat pour le PS, notamment dans le cas de la réception d’une

notification ZEPRA. Cette étape est un élément clé du processus d’information, de maîtrise de la technique. Elle permet également de comprendre que la messagerie ZEPRA, au delà d’une simple correspondance entre praticiens, présente l’avantage de la constitution progressive du dossier dématérialisé du patient, accessible au partage. En pratique, pour un établissement connecté à la plateforme SISRA, et c’est le cas du CHU de Grenoble, ainsi que plusieurs autres établissements Rhônalpins, CHU ou CH, lorsque le praticien hospitalier a dicté un compte-rendu concernant un patient, ce document est intégré au dossier informatique interne à l’établissement et en même temps poussé vers la plateforme SISRA, dans le dossier du patient. Si la secrétaire paramètre le nom des correspondants autorisés pour ce patient, le système envoie une notification mail dans la boite au lettre « classique », non sécurisée de chacun des correspondants. Cette notification sous la forme « Le Dr X vous envoie un courrier concernant l’un de vos patients » contient un lien qui permet après une phase d’authentification par la carte de professionnel de santé (CPS) du récepteur d’accéder directement au courrier adressé sous format pdf. Ce document peut alors être exploité par le praticien, intégré à son propre dossier informatique. Le respect de la sécurité est assuré par la lecture de la carte CPS du professionnel de santé validée par son code secret, la confidentialité pour le patient est totale puisque son nom n’apparaît pas dans le mail qui n’est pas sécurisé. Si le professionnel de santé utilise la messagerie « Apicrypt » il peut recevoir cette notification dedans, dans ce cas le nom du patient peut apparaître puisque le mail est crypté. A partir de la plateforme, le professionnel de santé peut accéder à l’ensemble des documents du dossier du patient pour lesquels il a été destinataire ou auteur. L’accès au dossier complet nécessite une habilitation préalable par le patient ou l’authentification par sa carte vitale et son accord. Mais l’appropriation dans l’usage, de ces notions de dématérialisation, de partage d’information par les professionnels de santé, ne se résume pas simplement à l’utilisation d’un outil. L’enjeu ce cette appropriation c’est aussi l’adaptation à la pratique médicale, peut-être à une évolution de la pratique, vers plus de communication entre les praticiens. C’est la notion de « travailler ensemble » qu’il faut développer, bien sûr dans le respect de la sécurité des données, de la confidentialité et de la volonté du patient à autoriser l’accès ou non aux professionnels de santé qui s’occupent de lui. Les recommandations de la HAS3, qui « entend promouvoir une vision rénovée de la prise en charge des maladies chroniques en centrant leur organisation autour du parcours de soins permettant le plus possible un accompagnement personnalisé et coordonné » 4 vont tout à fait dans ce sens et confortent cette volonté d’augmenter les liens, la coordination entre professionnels, ce qui passe par la communication. L’information organise les processus, les circuits, les parcours ; sa dématérialisation en augmente la facilité et la rapidité d’accès. L’usage et l’appropriation par les praticiens ne pourront être optimaux que si ces deux composantes se rejoignent; la maîtrise de la technique qui doit apporter à l’utilisateur sécurité, fiabilité, utilité et facilité d’utilisation et l’adaptation organisationnelle de la pratique médicale dans le sens d’une volonté de meilleure coopération à travers plus de communication. L’expérience de Thonon : en 2011 l’ARS, qui avec le GCS5 SISRA avait jusqu’alors développé le Dossier Régional de Santé dans le sens de l’alimentation en documents par les établissements hospitaliers a fait le constat que les dossiers des patients commençaient à se remplir mais que cette information était trop peu consultée. Un appel à projet pour le déploiement dans l’usage a été lancé et trois coordinations ont été crées sur la région dont celle de Thonon. Ce projet avait donc pour objectif d’informer et d’accompagner les médecins de ce secteur pour une utilisation du Dossier Régional dans le sens de la lecture des pièces et dans le même temps de travailler avec les établissements concernés pour la mise à disposition de l’information, de manière à ce que l’usage soit pertinent. C’est la

construction d’un réseau territorial qui s’opère entre les différents partenaires du projet qui sont les 3 centres hospitaliers de la Haute-Savoie nord à savoir les hôpitaux de Thonon, Annemasse et Sallanches, le réseau de cancérologie ONCOLEMAN, l’Hôpital Privé des Pays de Savoie et le centre de radiothérapie de Contamines qui sont des établissements privés de la Générale de Santé, le CSSR de la MGEN sur les sites de Saint-Jean d’Aulps et d’Evian et la médecine de ville. L’évaluation de ce projet montre que l’utilisation du dossier régional de santé par les praticiens soit en proposant une habilitation par les patients soit en accédant par la carte vitale est surtout pertinente dans des petites structures et dans le domaine de la cancérologie, le réseau ONCOLEMAN et plusieurs oncologues l’utilisent en routine. Par contre la pratique médicale, dans son organisation actuelle, n’est pas aujourd’hui axée sur la démarche d’aller chercher l’information dans un dossier partagé mais plutôt de recevoir cette information et de l’intégrer à un dossier interne au cabinet ou à la structure. C’est là que la messagerie ZEPRA montre tout son intérêt puisque entre 30 et 50% des pièces notifiées sont lues par les praticiens sur notre secteur (en fonction des établissements émetteurs). Le retour qualitatif de la part des utilisateurs est dans ce cas très positif. Un exemple concret d’usage dans le domaine de la néphrologie atteste de cette tendance. Un patient pris en charge en néphrologie à l’hôpital de Thonon, consulte un chirurgien vasculaire au CHU de Grenoble (à 200km) pour une indication opératoire semi-urgente, dès son retour le lendemain il revoit le néphrologue à Thonon los de sa séance de dialyse. Le compte-rendu de cette consultation a été transmis via ZEPRA et consulté en instantané par le praticien de Thonon ; toutes les informations sont disponibles pour l’organisation de cette chirurgie, la programmation du bilan préopératoire et l’organisation des dialyses entre les deux hôpitaux. Dans le même temps le médecin traitant a été informé, et le sera en temps réel lors de la chirurgie programmée, ce qui lui permet de prévoir le retour à domicile, en collaboration avec l’équipe infirmière. Le dossier patient régional est enrichi de ses documents ce qui pourra permettre dans le futur une consultation par un urgentiste par exemple en cas de besoin. 1Dossier Patient Partagé et Réparti 2 Agence Régionale de Santé 3 Haute Autorité de Santé 4 La HAS, Communiqué de presse du 15 mai 2012, Promouvoir les parcours de soins personnalisés pour les malades chroniques, http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1247611/fr/promouvoir-les-parcours-de-soins-personnalises-pour-les-malades-chroniques 5Groupement de Coopération Sanitaire

Bibliographie : 1-La HAS, Comment éviter les réhospitalisations évitables des personnes âgées, points clés & solutions, organisation des parcours, http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-06/fiche_parcours_rehospitalisations_evitables_vf.pdf, consulté le 28 juin 2013 2-La HAS, Communiqué de presse du 15 mai 2012, Promouvoir les parcours de soins personnalisés pour les malades chroniques, http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1247611/fr/promouvoir-les-parcours-de-soins-personnalises-pour-les-malades-chroniques, consulté le 28 juin 2013 3-La HAS, Maladies chroniques : une vision rénovée du parcours de soins, lettre d’information N°33, Oc tobre-décembre 2012, http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1301349/fr/maladies-chroniques-une-vision-renovee-du-parcours-de-soins?xtmc=&xtcr=3, consulté le 28 juin 2013 4-ARS Rhône-Alpes, Dématérialisation des données médicales entre médecine de ville et établissements de santé en Rhône-Alpes > 10 millions de documents déposés sur la plateforme de télésanté, une action du PRS, communiqué de presse du 11 juin 2013, http://www.ars.rhonealpes.sante.fr/fileadmin/RHONE-ALPES/L_ARS_Rhone-Alpes/Relations_presse/Communiques_de_presse/20130611_ARSRA_CP_PlateformeTelesante.pdf, consulté le 28 juin 2013 5-ARS Rhône-Alpes, PRS (Projet Régional de Santé 2012-2017), Systèmes d’information en Santé, pages 31 à 47, http://www.ars.rhonealpes.sante.fr/fileadmin/RHONE-ALPES/RA/Direc_strategie_projets/PRS_Programmes_CNP/prs_30112012/DSPRO_Thematiques-transversales-communes-schemas-regionaux-Vdef.pdf, consulté le 28 juin 2013 6- Mme Marisol Touraine, Ministre de la Santé, Stratégie e-santé, intervention du 28 mars 2013, http://www.social-sante.gouv.fr/actualite-presse,42/discours,2333/strategie-e-sante-intervention-de,15698.html, consulté le 28 juin 2013

Dr P. Espinoza – Coordonnateur de Télégéria HEGP, AP-HP 34ème Symposium Gambro - Grenoble 19 - 20 septembre Page 1

Ergonomie d’une solution de télémédecine au service des patients, des généralistes et

des spécialistes : une solution mutualisable entre la ville et l’hôpital est-elle possible ?

Dr P. Espinoza – Coordonnateur de Télégéria HEGP, AP-HP

34ème Symposium Gambro - Grenoble 19 - 20 septembre

Pourquoi cette question est-elle à l’ordre du jour ? Quelle est la motivation pour déployer la télémédecine?

Force est de constater que notre système de santé est confronté à « une déferlante démographique »

inéluctable qui conduit des territoires de santé à l’isolement par disparition progressive de générations de

spécialistes mais aussi de généralistes. Le mouvement est déjà enclenché et les missions que nous avons

réalisé en Picardie, région centre, Bourgogne en témoignent ainsi que les multiples visites de médecins,

cadres de santé, gestionnaires venus visualiser la solution Télégéria. Cette réalité démographique existe dès

aujourd’hui. Quelles sont les solutions ? Comment notre système de santé, considéré comme un des

meilleurs au monde, s’adaptera-t-il à ces nouveaux enjeux ? Il est vrai, de plus, que l’histoire nous a aussi

confronté à un cloisonnement entre la ville et l’hôpital, entre le médical et le social. C’est à partir de cet

état des lieux de l’existant que des solutions pragmatiques devront émerger.

La télémédecine associée à la collaboration entre professionnels de santé est de nature à contribuer à une

nouvelle organisation sur les territoires de santé. Cette conviction nous devons maintenant la concrétiser

sur le terrain à travers des projets de déploiement industriel significatifs. Le temps des expérimentations

préliminaires est dépassé pour « ouvrir la porte » à de véritables déploiements opérationnels en régions. La

dimension régionale est le bon niveau sous réserve d’atteindre « une masse critique » car nos régions

françaises, à quelques exceptions près, sont souvent plus petites que les régions en Allemagne, Italie ou

Espagne. Pour atteindre une masse critique efficiente le périmètre doit être significatif et mutualisé.

Le cadre législatif, règlementaire, les textes du conseil de l’ordre ont créés un contexte favorable dans

notre pays par rapport aux autres pays européens. Les recommandations de l’HAS de juillet 2013 pour le

déploiement et pour l’évaluation économique constituent des aides indiscutables pour le développement

de la télémédecine. Nous espérons que la tarification sera un point d’orgue que nous atteindrons en 2014,

sans cette dernière étape toute perspective de déploiement industriel sera précaire et non pérenne. La

pérennité des projets est l’enjeu majeur pour 2014.

Nos travaux de 2004 à 2013 contribuent à la réflexion sur les nouvelles pratiques professionnelles dans une

perspective d’aménagement du territoire en favorisant le lien ville hôpital. Nous avons successivement

exercé la télémédecine en visioconférence en ADSL, en haute définition (HD), en multipoint et plus

récemment en téléexpertises sur photos et fiches cliniques (Dermatologie, plaie et pansements).

Dès le début, et de manière suivie, nous avons porté notre attention sur les règles éthiques et sur les

bonnes pratiques professionnelles. Il en résulte que le respect des bonnes pratiques conduit à l’absence de

conflit éthique, à une acceptation facilitée des usages par les patients, les professionnels. C’est ce contexte

qui définit des facteurs clés dans une perspective d’accès équitable aux soins sur les territoires de santé.

1. Le projet Télégéria et son évolution de 2004 à 2013.

Ce projet a été initié en 2004 et nous distinguons 4 étapes : l’expérimentation initiale, Télégéria ADSL avec

réalisation de 250 actes dans 10 spécialités, Télégéria Haute Définition (HD) avec réalisation de 1 500 actes

de télémédecine dans 25 spécialités. Télégéria IF est en cours de déploiement industriel en 2013-2014 avec

un déploiement programmé dans 30 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

(EHPAD) dans le 75 et 95 connectés à deux hôpitaux pivots l’HEGP et le CH de Gonesse.

Dr P. Espinoza – Coordonnateur de Télégéria HEGP, AP-HP 34ème Symposium Gambro - Grenoble 19 - 20 septembre Page 2

Une première conclusion s’impose : Il est essentiel de bien différencier un projet de recherche d’une

solution déjà éprouvée et de prendre en compte les facteurs clés du déploiement :

Les projets type POC « preuve du concept.» L’usage est à démontrer : nous avons franchi ce seuil à travers

nos projets successifs. Dans l’avenir pour étendre les usages selon les pathologies et les spécialités des

études scientifiques randomisées seront probablement nécessaires pour prouver que la méthode permet

dans un contexte défini de soigner aussi bien sinon mieux que lors des consultations traditionnelles.

Les projets type « Déploiement territorial » Le point clé est la construction d’une solution opérationnelle

répondant aux usages d’une ou plusieurs spécialités. L’enjeu technologique induit un coût élevé de la

construction « d’une plateforme » au cœur du financement. Les contraintes métiers rendent difficile la

construction d’une solution automatisée d’emblée mutualisée pour plusieurs spécialités.

Les projets type « Solution territoriale mutualisée » Le point clé sera le succès de la construction d’une

solution technologique répondant aux besoins de plusieurs spécialités. La maturité industrielle est

envisagée pour les prochaines années mais aucune plateforme industrielle n’existe à ce jour.

Le préalable pour chaque projet est : quel est l’objectif médical de votre projet de télémédecine ?

En effet choisir la technologie préalablement expose à un échec si le projet médical n’est pas défini.

Décrire comment les usages sont mis en œuvre ouvre la voie aux réflexions éthiques et aux modalités

d’exercice des médecins et bien au-delà car la coopération professionnelle est fortement impliquée en

télémédecine. Le secret médical est un secret partagé par le médecin, le kinésithérapeute, l’IDE …

La publication des recommandations de l’HAS pour le déploiement et pour l’évaluation économique

constitue une aide au déploiement pour les régions et les porteurs de projets.

Les enjeux sont multiples professionnels, techniques, organisationnels, juridiques, médico-économiques. La

complexité qui en résulte ne doit pas faire oublier les objectifs de soins et les bonnes pratiques cliniques.

2. L’expérimentation initiale Télégéria intra-hospitalière en 2004.

Notre expérimentation de TLM sur l’intranet de l’HEGP en 2004, avec le consentement des patients a

révélé des résultats d’acceptabilité favorables pour les patients et ls spécialistes. Une première conclusion

s’impose, ce sont des prés requis sur le plan technologique : la télémédecine nécessite un réseau sécurisé

(Confidentialité des données médicales), l’outil pour le demandeur doit être ergonomique, acceptable par

le patient et le demandeur, l’outil du spécialiste à l’hôpital, clinique ou ville doit être acceptable, accessible.

3. L’expérimentation Télégéria ADSL : du concept en 2005 au rapport d’évaluation en 2008

Le succès d’un projet est fonction d’un cahier des charges du déploiement : de la conception à l’installation,

du fonctionnement à l’évaluation. Télégéria ADSL a atteint ses objectifs. Nous avons individualisé des

facteurs clés de succès mais aussi des facteurs clés d’échec.

Parmi les facteurs de succès, en premier lieu c’est la définition d’un projet médical avec un périmètre

clairement établi, identification des critères d’inclusion, d’exclusion, du périmètre géographique… Notre

objectif a été la réalisation des téléconsultations ou téléexpertises entre des EHPAD et des hôpitaux en Ile

de France et Franche-Comté. La Télégériatrie programmée offrait également l’opportunité de tester l’outil

avec diverses spécialités : orthopédie, dermatologie, cardiologie, neurologie …

Dr P. Espinoza – Coordonnateur de Télégéria HEGP, AP-HP 34ème Symposium Gambro - Grenoble 19 - 20 septembre Page 3

Choisir un porteur de projet conditionne le succès, il doit être disponible, communicant, organisé et disposé

d’un savoir-faire en management, crédible aux yeux des partenaires, des médecins, de l’administration…

Constituer un consortium c’est associer une équipe académique et plusieurs industriels Audisoft

Technologie (producteur du PDA), Cisco Systems (fournisseur de bornes WiFi et de matériel réseau ) et

l’intégrateur de l’ensemble de la chaine technologique (Dynetcom- Orange).

Coordonner le déploiement technique et l’appropriation métier par les soignants impose : d’identifier des

« référents métiers » sur site, point clé de la conduite du changement, de coordonner le calendrier du

déploiement technique avec la formation des utilisateurs, de veiller à une maintenance technologique

structurée, réaliste sur le plan industriel et budgétaire, de maitriser l’usage d’un outil mobile.

Dès l’initialisation nous avons écrit une charte éthique, une note d’information pour les patients et leur

famille, une fiche de consentement écrite et signée par le patient ou son tuteur ou la personne de

confiance. Le conseil de la vie sociale est informé. L’application de ces règles a été acceptée par les

professionnels, les patients, leurs familles sans aucun incident pendant la phase d’expérimentation.

Quel est le retour d’expérience, les conclusions principales ? La mobilité induit des contraintes fortes pour

l’usage professionnel : cadrage de l’image, qualité du son, préparation des actes, validation des prés requis

par spécialité. Nous avons défini l’adaptation de l’outil aux besoins des utilisateurs. Nous avons également

identifié les contraintes du Wifi en termes de sécurisation, de stabilité.

4. Télégéria HD : nouvelles pratiques, nouveaux métiers, émergence d’un modèle économique

Une plateforme Cisco HealthPresence a été installée entre l’HEGP et le centre hospitalier Vaugirard Gabriel-

Pallez (VGR), elle fonctionne depuis plus de 4 ans et a permis 1500 actes dans 25 spécialités

Le projet débute en juin 2009, l’objectif était de valider l’organisation de téléconsultations spécialisées en

pour 6 spécialités aux heures ouvrables entre deux stations fixes HD. L’établissement VGR de 340 lits

associe une unité gériatrique aigüe (10 lits), un service de soins de suite et rééducation (124 lits), un service

de soins longue durée (184 lits) un hôpital de jour (10 lits). Les pré requis techniques étaient remplis avec

un réseau très haut débit sécurisé et disposant d’une bande passante très élevée 100 Méga Octets

symétriques, autorisant la réalisation des téléconsultations dans d’excellentes conditions.

L’expérience métier était déjà acquise pour préciser les contraintes en termes de cadrage, de besoins

métiers (accès à la radiologie, au dossier médical …) et d’une qualité de son … Une note d’information des

patients, une charte, des fiches de consentement élaborées avec le service juridique l’AP-HP établies pour

Télégéria ADSL, ont été réactualisées pour Télégéria HD.

Ce projet permettait d’élargir le champ des investigations, de comparer l’usage d’une station fixe en HD et

les contraintes en ADSL, d’envisager un fonctionnement répondant aux besoins d’un établissement.

Quel est le bilan d’activité de Télégéria HD après 4 ans? La solution CiscoHealthPresence est toujours

fonctionnelle au 1/09/2013. Nous avons identifié les principaux usages et les pré requis métiers exprimés

par les spécialistes. La publication du décret a conduit à vérifier que nos compte-rendus d’actes de TLM

respectent les recommandations du décret : traçabilité et qualité des soins sont les mots clés. De nouvelles

pratiques « acceptables » par 60 praticiens dans 25 disciplines s’exercent en routine. Une fonction

d’assistante de TLM a été identifiée avec définition d’un profil et d’une fiche de poste. De nouvelles

organisations ont été mises en place. L’automatisation des fonctionnalités est souhaitée pour Télégéria IF.

Dr P. Espinoza – Coordonnateur de Télégéria HEGP, AP-HP 34ème Symposium Gambro - Grenoble 19 - 20 septembre Page 4

Des procédures technologiques, logistiques, cliniques ont été élaborées constituant un guide de TLM. Les

formations pour les utilisateurs, assistantes de TLM et porteurs de projet sont validés. La consolidation des

procédures métiers est validée en routine. C’est l’ergonomie d’une solution globale de TLM associant la

transmission de la radiologie et l’accès au dossier médical qui a été configurée autour de la visioconférence.

La modélisation d’une salle de TLM a été validée, c’est un lieu de soin qui doit obéir aux règles d’hygiène et

respecter les contraintes de la TLM (Accessibilité, sécurité, confidentialité, disponibilité, aménagement de

l’éclairage, du son …). Nous avons installé un paravent pour que les patients ne se déshabillent pas sous

l’œil d’une caméra, cet aspect est fondamental pour la confiance des patients.

5. Préparation au déploiement industriel de Télégéria en Ile de France

Quels sont les enseignements clés de Télégéria ADSL et IF qui conditionnent le déploiement ? Nous avons

identifié les avantages et inconvénients de chaque solution technique utilisée ce qui permet de choisir

entre portabilité, mobilité et station fixe en fonction de chaque projet. Une solution ergonomique complète

associe plusieurs briques : accès à la radiologie, au dossier médical, aux équipements biomédicaux et à la

visioconférence. Le projet médical conditionne le choix technologique en cohérence avec le réseau

disponible. La boite à outil métier (Procédures, formation, accompagnement …) est disponible.

Notre expérience entre 2010 et 2013 témoigne de l’évolutivité très prometteuse des TIC: Nos travaux sur

ces 3 dernières années ont permis l’élargir notre vision d’usage des technologies. Nous avons testé diverses

stations de visioconférence : Vidyo, Polycom … Plus de 200 actes en dermatologie, pansements, cardiologie,

oncogériatrie et dans 5 autres spécialités ont été réalisés avec la solution vidyo avec une configuration

conforme aux besoins. L’approche métier est ainsi validée sur ces outils.

Nous avons modélisé l’approche métier des téléexpertises sur photos et fiches cliniques qui sont

complémentaires de la téléconsultation ou téléexpertise vidéo dans l’organisation territoriale. TELDERM 1

est une étude de faisabilité en oncodermatologie en partenariat avec ETIAM, TELDERM 3 est une étude de

faisabilité pour les plaies et cicatrisation en partenariat avec Covalia. Ces deux solutions sont en fonction

pour « une évaluation métier ». La sécurisation des réseaux et des outils est un point clé de nos pratiques.

6. Conclusion :

Ces étapes d’apprentissage de Télégéria (2004-2013) nous ont permis d’acquérir l’expérience et d’identifier

de nombreux facteurs clés de succès ou d’échec. Pour le déploiement territorial les enjeux organisationnels

sont au cœur du déploiement, les pré requis doivent être précisés, la stratégie doit s’adapter aux objectifs

médicaux et le choix technologique être déterminé en cohérence au budget et aux objectifs. L’enjeu

éthique est directement lié aux bonnes pratiques cliniques de télémédecine. L’objectif est un accès

équitable aux soins afin d’offrir une qualité des soins quelle que soit la géographie territoriale et

l’éloignement des centres spécialisés support majeur.

L’engagement des sociétés savantes devra définir des limites d’usage en cardiologie, neurologie,

rééducation fonctionnelle …. L’Université devra Intégrer l’enseignement de la TLM dans les facultés, les

diplômes des médecins et des professionnels de santé pour accélérer les programmes de déploiement. Des

campagnes d’informations sont indispensables en direction des patients, des professionnels. Un parcours

de santé cohérent suppose des coopérations entre professionnels de santé associés à la TLM pour

réorganiser notre tissu sanitaire. L’assurance maladie devra adapter son approche et l’émergence de

modèles économiques sera le point clé d’un déploiement territorial significatif.

Dr Pierre Espinoza Coordonnateur Télégéria - pierre.espinoza@egp.aphp.fr - Tél 06.68.71.13.76

Parcours de soins premiers recours Dr Gérard MICK, Voiron (ge.mick@wanadoo.fr) D’un rêve devenant souhait, en passant par une attente se transformant en objectif, le partage d’informations de santé entre l’hôpital et la ville de manière confidentielle et dématérialisée est aujourd’hui devenu un défi dont certains pensent qu’il est déjà au-delà de nos illusions. Pourtant, la communication de données médicales sans délai entre équipes hospitalières et équipes de premiers recours bénéficie déjà de quelques lettres de noblesse dans le monde de la néphrologie. Au-delà de l’expérimentation, on peut citer la Plateforme d’Echanges des Professionnels de Santé (PEPS) déployée par le réseau TIRCEL dans la région Rhône-Alpes, qui répond à des exigences de suivi médical ambulatoire et envisage une évolution au niveau du volet social et de l’aide, dans le contexte d’une prise en charge globale dite bio-psycho-sociale, clé des parcours de santé. L’échange n’est dans ce cadre plus considéré comme partant de l’équipe hospitalière, mais comme centré sur l’équipe de premiers recours, qui collige des informations de diverses origines et donc non uniquement hospitalières, et répond de façon adaptée et rapide, car en proximité, aux besoins ressentis au domicile, à la lumière du suivi médical nécessaire. L’outil informatique, au-delà des problèmes d’interfaçage entre systèmes résidants, qui peuvent être contournés, devient ici le support matériel de la nécessité de coordination et d’intégration entres multiples acteurs, à l’intention première des médecins généralistes qui, selon la loi mais avant tout les principes de réalité et d’engagement, sont les premiers à envisager une réponse concertée directement auprès du patient et de son entourage, ainsi que des acteurs de proximité. L’expertise néphrologique se situe alors à un niveau d’intervention non pas secondaire mais parallèle, l’outil informatique faisant cohabiter les deux niveaux, avec leurs accès spécifiques. Il reste à déterminer quand doit être prise une décision médicale, où est réalisée la concertation pluriprofessionnelle une fois les données partagées. La téléconférence devient un lieu dédié à disposition de tous les acteurs identifiés au sein du dossier du patient, solution déjà utilisée en pratique par des réseaux d’acteurs dans divers pays d’Europe et d’Amérique du Nord. Enfin, l’accès aux données du dossier néphrologique peut être idéalement réalisé auprès du médecin traitant au travers du DMP, qui se place comme collecteur d’informations de toutes origines, au-delà d’une thématique spécifique. L’enjeu est alors le pilotage de l’organisation permettant de partager toutes les données, étroitement lié au financement des moyens techniques pour les acteurs du service public et qui doivent être cohérents avec la réalité des choix individuels dans le monde libéral.

1

e-santé du transplanté rénal : la télémédecine au service du greffé

Professeur Michèle Kessler

CHU de Nancy et réseau Néphrolor

L’une des applications de la télémédecine est la télésurveillance à domicile, que l’on

définit comme la transmission à distance de données physiologiques et biologiques aux fins

de suivi, d’interprétation et de prise de décision clinique. Cette application joue un rôle

novateur dans la prise en charge des maladies chroniques à domicile, dont les plus

fréquentes sont le diabète, les maladies pulmonaires, l’insuffisance cardiaque et

l’hypertension artérielle. L’insuffisance rénale chronique terminale est une maladie chronique

grave qui touche près de 70000 patients dans notre pays dont plus de 30000 vivent avec un

greffon fonctionnel.

La technologie « DIATELIC » est le fruit de la collaboration entre le monde de la Néphrologie

et celui de l’informatique en Lorraine. Depuis 10 ans elle a développé des produits innovants

actuellement utilisés pour la télésurveillance des patients traités par dialyse péritonéale à

domicile et par hémodialyse à domicile ou en unité d’autodialyse. Forts de cette expérience

nous avons souhaité adapter ce système au suivi à domicile des transplantés rénaux.

• Pourquoi ? les raisons sont multiples.

La prise en charge des transplantés rénaux est complexe en particulier sur le plan

thérapeutique et leur adhésion au traitement est un élément fondamental dans la réussite de

la greffe

L’évolution de la greffe peut être émaillée de nombreuses complications pouvant

rapidement engendrer une morbidité importante et nécessiter des consultations et des

hospitalisations non programmées.

Le suivi « classique » de la greffe comporte des consultations régulières, fréquentes

au cours de la 1ère année (une vingtaine selon les recommandations de la HAS), face à un

problème de démographie médicale particulièrement préoccupant dans certaines régions.

Un suivi partagé par le centre de transplantation, le service de néphrologie en charge

du patient avant la greffe, le médecin traitant et de plus en plus d’autres professionnels de

santé tels qu’infirmières, diététiciennes, psychologues, biologistes et pharmaciens d’officine

nécessite la mise en place d’outils de communication performants.

Comme tous les malades, les transplantés ont non seulement des droits mais aussi

des capacités de décision et peuvent opérer des choix thérapeutiques. La télésurveillance

devient alors un outil à part entière de l’éducation thérapeutique qui a pour objectif d’amener

le patient à jouer un rôle actif dans la gestion de sa maladie grâce à l’acquisition de

2

compétences en matière de connaissance de la maladie et de son traitement, d’auto

observation, d’auto surveillance et d’auto adaptation du traitement en fonction des

circonstances de la vie.

On peut alors espérer de nombreuses retombées positives pour les greffés, pour les

professionnels de santé et pour la société. La télésurveillance à domicile, qui requiert la

participation active du patient permet un suivi plus serré de chaque patient avec une

amélioration de sa satisfaction (sécurité, limitation des déplacements, diminution des

hospitalisations). Elle est un complément naturel de l’éducation thérapeutique. Elle permet

une détection précoce des signes avant-coureurs de détérioration de l’état de santé.

Théoriquement, une maîtrise accrue de la maladie chronique offre à son tour la possibilité de

diminuer la consommation de services de santé, notamment en ce qui concerne les

consultations non programmées et les hospitalisations, et ainsi de réduire de manière

substantielle les coûts pour le système de santé. Elle permet enfin d’améliorer la

coordination de tous les professionnels de santé intervenant auprès du patient

• Comment ?

La revue de la littérature et la réalisation d’une étude de faisabilité réalisée en 2006-2007

nous a apporté de nombreux enseignements sur les conditions pour une implantation

réussie de ce mode de prestation des soins. Elles se regroupent en trois grandes catégories

1- Conditions associées aux patients visés par la télésurveillance à domicile

La télésurveillance à domicile ne convient pas à tous les malades. Les patients qui

présentent une déficience cognitive, visuelle ou physique, modérée ou grave ne peuvent y

participer mais une alternative est d’impliquer une personne de l’entourage familial ou

médico-social.

Les effets bénéfiques de la télésurveillance à domicile sur l’état de santé se font

sentir surtout chez les patients qui désirent jouer un rôle actif dans la gestion de leur maladie

et ceux qui sont motivés à utiliser ce type de dispositifs technologiques.

2- Conditions associées aux dispositifs technologiques utilisés

La convivialité du dispositif technologique mis à la disposition des patients et la

non-intrusion de la technologie dans la vie de ces derniers constituent des critères

d’acceptation importants. Ces dispositifs technologiques doivent répondre à leurs besoins

spécifiques, et être adaptés à leur habileté technologique, leurs contraintes professionnelles

et leur style de vie.

3

Les patients doivent retirer un bénéfice direct de la télésurveillance qui ne doit pas se faire à

sens unique du soigné vers les soignants. Les dispositifs mis à la disposition des patients

doivent donc favoriser leur accès aux connaissances en vue de les aider à accroître leurs

capacités de réflexion et d’action en matière de santé personnelle. Ils deviennent alors partie

intégrante des programmes d’éducation thérapeutique en permettant une meilleure

compréhension de l’état de santé, une meilleure maîtrise des symptômes associés à la

maladie chronique et un plus grand respect de la diététique et du régime médicamenteux.

Nous avons donc conçu un dispositif de télémédecine proposé aux patients greffés

disposant d’un accès internet et volontaires. Ce système d’Information se compose :

• d’un dossier Médical partagé et dynamique

• d’une Messagerie Sécurisée, permettant un accès par : le Néphrologue du patient, le

Médecin Traitant du patient, le Pharmacien d’officine habituel du patient, les

Paramédicaux intervenants auprès du patient, le Patient lui-même

• D’un outil permettant la gestion des parcours d’éducation thérapeutique

• d’une aide à l’Observance et au suivi du traitement médicamenteux par le

pharmacien d’officine du patient

Le vrai problème de la télésurveillance médicale réside dans la quantité d’informations

générées par l’acquisition de données des patients et qui dépasse rapidement les capacités

d’analyse par le médecin. Pour résoudre ce problème DIATELIC a développé avec le

concours du Laboratoire Lorrain de Recherche en Informatique et ses Applications (LORIA),

un système expert d’alerte et d’aide au diagnostic sophistiqué, basé sur une modélisation

mathématique. Déjà mis en place pour la dialyse péritonéale et l’hémodialyse, nous l’avons

adapté à la greffe rénale pour analyser les données cliniques fournies par les patients et les

données biologiques provenant des laboratoires de biologie médicale. Ce système expert

doit permettre de détecter très précocement les aggravations de l’état de santé des malades

greffés afin de mettre en œuvre les actions adaptées et de n’attirer l’attention de l’équipe

médicale que lorsque c’est nécessaire, lui évitant ainsi d’être submergé par les données. Le

système expert a pour objectifs d’analyser, et d’alerter sur

• Une dégradation de la fonction rénale pouvant être liée à un rejet, une toxicité du

traitement, une complication urologique, une IRA fonctionnelle

• Une modification de la Pression Artérielle cliniquement significative

• Un trouble de l’Hydratation

• La survenue d’évènements Intercurrents

Les données analysées sont : le poids, la présence d’œdèmes, la présence d’une dyspnée,

les pressions artérielles mesurées par un dispositif d’auto mesure, la température,

4

l’appréciation par le patient de son état de santé, les données biologiques et les taux

sanguins d’immunosuppresseurs.

Les dispositifs technologiques mis à la disposition des patients doivent également intégrer un

tutoriel qui présente des informations sur la détection des symptômes, les signes de

détérioration de l’état de santé (sous forme d’alertes) et les comportements à adopter en cas

de détérioration (sous forme de conseils répétés).

3- Conditions associées à l’organisation d’un programme de télésurveillance à

domicile

La télésurveillance à domicile doit être conçue et implantée en considérant qu’il s’agit

d’un mode d’intervention complémentaire dans la prise en charge globale du patient. Celle-ci

doit donc comporter une coordination des soins définissant le rôle de chacun autour d’un

dossier médical partagé avec et alimenté par tous les soignants et des référentiels.

La mise en place d’un programme de télésurveillance à domicile requiert l’intervention

d’infirmières affectées au télé soin et une étroite collaboration entre ces infirmières et les

autres professionnels, notamment les médecins. Pour cela il serait sans doute utile

de nommer au sein des équipes un binôme médecin référent du système-infirmière, sachant

que ce binôme serait notamment en relation avec les informaticiens pour tous les problèmes

liés à l’amélioration du programme. Ce binôme serait aussi chargé d’organiser de formations

régulières sur le système au sein de l’équipe.

En ce qui concerne la durée du suivi à distance, il paraît souhaitable de concevoir la

télé surveillance à domicile comme étant un mode d’intervention permanent. Le suivi des

greffés évolue dans le temps avec des contrôles fréquents au cours de la première année et

qui s’espacent ensuite. La forme et la fréquence de ce suivi doivent donc être modulées en

fonction du temps et de l’évolution de l’état de chaque patient.

• Conclusions et perspectives

Il reste à démontrer que la télésurveillance à domicile des patients greffés a des effets

positifs cliniques (état de santé des patients), comportementaux (observance du traitement,

prise en charge de la maladie, etc.), structurels (consommation des services et de soins de

santé) et économiques.

Nous avons cette opportunité grâce au projet eChronic/eNephro porté par la Société

Pharmagest qui a été retenu dans le cadre de l’appel à projet « Santé et autonomie sur le

lieu de vie grâce au numérique » lancé dans le cadre des investissements d’avenir (e santé

2). Il s’agit de l’évaluation médico-économique d’un système de télémédecine proposé à des

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patients à différents stades de la maladie chronique : IRC stades 3 et 4, patients dialysés

hors centre et transplantés rénaux. Cette étude randomisée contrôlé sera réalisée dans 3

régions Françaises (Lorraine, Nord Pas de Calais et Aquitaine), les premiers patients

devraient être inclus début 2014, la période d’inclusion est de 1 an, les patients seront suivis

pendant 1 an et les résultats sont attendus pour 2016.

Durand PY, Chanliau J, Kessler M, Romary L, Thomesse JP, Charpillet F, et al. Diatelic: new intelligent telemedicine system to avoid hydration disorders in CAPD patients. Perit Dial Int 2000;20(Suppl.1):577.

Kessler M, Erpelding M.-L, Empereur F, Rose C. Transplantélic : une application de télémédecine en transplantation rénale. Eur Res Telemed. 2013 ; 2 : 5-10

Etude randomisée ouverte d’évaluation d’une prise en charge par TELECONSULTATION versus un suivi STANDARD de patients Transplantés Rénaux en fonction d’un score de risque précoce d’échec de greffe (KTFS) : TELEGRAFT Dr Aurélie Meurette (CHU de Nantes)

Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique, randomisée associant 3 centres du réseau DIVAT (Necker, Lyon et Nantes). L'objectif principal de ce projet est l'amélioration de la qualité de la prise en charge médicale des patients transplantés rénaux grâce à un suivi personnalisé en fonction d’un score statistique prédictif de risque d’échec de greffe (KTFS, Kidney Transplant Failure Score) et d’un suivi comprenant des téléconsultations.. L’évaluation se fait selon les indicateurs classiques de survie des patients, de la survenue de complications sérieuses, rejets, retour en dialyse ou perte de fonction rénale) Les objectifs secondaires sont :

• L'évaluation des retombées médico-économiques de ce suivi (ratio coût-efficacité incrémental).

• L'amélioration de la qualité de vie avec évaluation de la qualité de vie et du retentissement psychologique selon les différents modes de suivi (évaluation par questionnaires de qualité de vie et psychologiques :MOS Short Form 36, EuroQol EQ-5D et Renal TransQOL, échelles de stress, coping, HAD, PTGI et entretiens semi-directifs)

Cette étude concerne des patients transplantés à 1 an de greffe, ce qui permet de calculer le score KTFS, prédictif du risque de perte du greffon rénal à 8 ans de greffe. Ce score permet de déterminer 2 groupes de patients :

-groupe à faible risque de perte du greffon à 8 ans (7%) -groupe à plus haut risque de perte du greffon à 8 ans (30%) Il s’agit de personnaliser le suivi médical en fonction de ce risque. En effet, nous faisons l’hypothèse que le suivi peut être allégé pour les patients à plus faible risque alors qu’il doit être plus rapproché pour les patients à plus haut risque. Les patients sont donc dans un premier temps randomisé « TELECONSULTATION » versus « CONSULTATION STANDARD » ; puis, dans chaque groupe, les modalités du suivi sont déterminées par le score KTFS prédictif de perte du greffon : Pour les patients à plus faible risque : le suivi habituel (tous les 2 mois la 2e année de greffe puis tous les 3 mois durant la 3e année de greffe) sera réalisé soit par téléconsultation, soit par consultation standard (en dehors du bilan annuel fait systématiquement au CHU). Pour les patients à plus haut risque : le suivi habituel réalisé (en consultation standard au CHU), sera intensifié par la réalisation d’une téléconsultation intermédiaire entre les consultations standard, pour le groupe « téléconsultation ».

Afin de pouvoir évaluer la faisabilité d’un tel suivi par téléconsultation, en dehors d’un protocole de recherche clinique, la téléconsultation est réalisée au domicile du patient selon des « conditions habituelles », c’est à dire à partir de son équipement informatique personnel (prêt éventuel d’un micro et d’une caméra si besoin). La connexion à la téléconsultation se fait au moyen d’une clé USB nominative et sécurisée. A un an d’inclusion, il est intéressant d’analyser la faisabilité de la téléconsultation selon ces modalités, et de montrer les écueils « technologiques » nécessitant une adaptation des outils.

Patient greffé depuis 1 an

Randomisation

Consentement et inclusion

Critères de pré inclusion

CONSULTATION STANDARD

CS

TELECONSULTATION

TC

Calcul du score KTFS Calcul du score KTFS

Low Risk KTFS< 4,17

High Risk KTFS>4,17

Low Risk KTFS< 4,17

High Risk KTFS>4,17

9 CS par an

1 CS au CHU +

5 TC Par an

6 CS par an

9 CS au CHU +

9 TC par an

2e année de greffe

3e année de greffe

6 CS Par an

1 CS au CHU +

3 TC par an

4 CS Par an

6 CS au CHU +

6 TC par an

Télésurveillance en DP Une opportunité nouvelle de développement par l’approche « living lab santé » en Rhône-Alpes Agnès Caillette-Beaudoin, Jean-Pierre-Grangier - Calydial Gérald Comtet - Cluster I-Care Lyon   Naissance du projet 

CALYDIAL, Etablissement de santé lyonnais s’est lancé dans le développement d’un programme de télémédecine sur tous ses domaines d’activité autorisé  : dialyse péritonéale, hémodialyse et insuffisance rénale chronique non dialysée.  

Dès 2006, pour optimiser la prise en charge de  ses patients traités par dialyse péritonéale, il a mis  au  point  une  télésurveillance  par  «  stylo  communiquant  ».  Ce  projet  consistait  en  la remontée d’informations journalières cliniques simples (poids, tension…) via un téléphone GSM et un stylo numérique enregistrant l’écriture. Une application permettait de générer des alertes selon  des  protocoles  médicaux  établis,  induisant  une  modification  des  pratiques  pour  les infirmiers  responsables  du  suivi  à  domicile.  Ce  travail  d’équipe,  pluridisciplinaire,  permettait ainsi  de ne faire remonter aux médecins que les « problèmes critiques ». CALYDIAL a capitalisé sur  cette  expérience  en  identifiant  les  freins  technologiques  et  humains  induits  par  ce  type d’organisation.  La  distribution  de  l’outil  a  malheureusement  été  interrompue,  le  « stylo communiquant » arrivant à la fin de son cycle de vie sur le marché des TIC. 

Aussi, en 2011, au‐delà des applications en dialyse, CALYDIAL a souhaité travaillé à la création d’un pilote, avec  le soutien d’un partenaire industriel ORANGE®, contribuant à l’élargissement des usages et permettant de valider la réplicabilité de son expérience à un autre centre. Ce pilote a permis la réalisation d’une étude  la télésurveillance de l’insuffisance rénale chronique pilotée par  le  CHU  Grenoble  dans  le  cadre  d’un  appel  à  projet  PREQHOS.  L’absence  de  maturité  du marché  dans  le  champ  de  la  télésurveillance  de  la  maladie  chronique  a  malheureusement conduit cet industriel à prendre du recul par rapport à la poursuite de ce développement.  

Sans  plus  aucune  solution  technologique  pérenne,  il  s’agissait  pour  Calydial  de  réfléchir  à  de nouvelles modalités de construction d’un outil de télésuivi, dans un laps de temps relativement court,  permettant  de  prendre  le  relais  de  son  usage,  particulièrement  en  dialyse  péritonéale. Avec  le  soutien de Astrh@,  association de  télémédecine  en Rhône Alpes, Calydial  est  entré en relation avec  le Cluster  I‐Care Rhône Alpes qui a proposé de  conduire  le développement de  la solution dans un mode de partenariat innovant du type laboratoire Living Lab. 

 

Cluster  I  care  Rhône  Alpes  propose  une  rencontre  professionnel  /  industrie  en mode Living Lab 

Le cluster « I‐Care », est un cluster économique Rhône‐alpin, mis en place fin 2009 à l’initiative du  Conseil  Régional  et  soutenu  par  lui.  A  côté  des  pôles  de  compétitivité,  plus  tournés  vers l’amont  et  la  R&D,  la  région  voit  les  clusters  économiques  comme  des  structures  visant  des actions plus  tournées vers  le marché et  les conditions à son accessibilité.  Le cluster  I‐Care est une structure d’animation chargée de soutenir les entreprises du secteur des technologies pour la  santé  (conférences,  groupes  de  travail,  veille  des  appels  à  projets  nationaux  et 

Télésurveillance en DP Une opportunité nouvelle de développement par l’approche « living lab santé » en Rhône-Alpes Agnès Caillette-Beaudoin, Jean-Pierre-Grangier - Calydial Gérald Comtet - Cluster I-Care Lyon   internationaux,…).  C’est  aussi  un  lieu  de  soutien  de  l’innovation  (aide  au montage  de  projets collaboratifs  avec  entreprises  et  laboratoires),  d’information  et  d’accès  aux  standards  ou  aux normes (réglementation en santé) et d’aide au développement à l’international.  

Le  cluster  a  fait  depuis  sa  création  l’objet  d’une  réflexion  plus  poussée  sur  la  dimension économique  pour  offrir  des  services  nouveaux  aux  entreprises  régionales.  Trois  types  de prestations ont été  identifiées, dont une s’appuie précisément  sur  le concept de « Living Lab » (LL). 

L’intérêt  pour  le  cluster  I‐Care  de  s’intéresser  aux  LL  est  d’en  faire  des  instruments opérationnels  pour  entretenir  un  espace  de  conception  entre  les  besoins/les  attentes utilisateurs (professionnels et patients), les offres et les usages. La démarche engagée se veut la plus  fédérative possible  vis  à  vis  de  ressources  aujourd’hui  à  la  fois multiples, multiformes  et réparties principalement autour des trois pôles géographiques que sont Lyon, Grenoble et Saint‐Etienne. Ces ressources sont des organismes de recherche (laboratoires, écoles, universités) et des organisations d’aide au développement associées d’outils  technologiques et de prestations de service aux entreprises. 

La  caractérisation de Living Lab  reflète  la diversité des  compétences, des prestations  fournies aux entreprises, des acteurs et des marchés cibles : les activités de normalisation, d’intégration, d’expérimentations  conçues  autour  de  plateformes  ouvertes  s’intéressent  autant  à l’organisation des soins qu’aux actes techniques mobilisant des dispositifs médicaux.  

Les pathologies visées sont réparties en trois domaines : le cancer, les maladies chroniques et les maladies  neuro‐dégénératives  et  psychologiques,  correspondant  à  trois  LL  distincts.  Chaque domaine/LL est décliné en termes de soins en trois phases : prévention, traitement et suivi. Les domaines/LL  mobilisent  par  ailleurs  des  plateformes  permettant  des  expériences  de  type technique, organisationnel ou relevant des sciences humaines et sociales. 

Sous l’angle technologique,  la problématique d’intégration est associée à celle du cycle de soin. Elle distingue  les niveaux :  dispositifs médicaux,  réseaux et  intégration de  services.  Les  autres enjeux  TIC  et  Santé  pour  la  région  concernent  notamment  comme  la  personnalisation  des implants, la chirurgie assistée par ordinateur, le diagnostic en situation ambulatoire (« Point of Care »).  

Une  caractéristique  attendue  de  Living  Lab  est  l’implication  de  l’utilisateur  des  futures solutions : utilisateur final/patient versus utilisateur professionnel/praticien. Les lieux où cette rencontre entre la personne et l’environnement technologique peut avoir lieu sont d’ores et déjà nombreux et répartis dans les trois métropoles de Grenoble, Lyon et Saint‐Etienne et sur tout le territoire  régional.  Nous  rappelons  les  phases  clés  de  ces  interactions  utilisateur‐concepteur : Exploration – Co‐création – Prototypage – Tests – Validation – Services support. 

La valeur ajoutée de l’approche LL Santé en Rhône‐Alpes est présentée comme un « service » au sein du cluster I‐Care dont principalement :  

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- l’organisation  des  échanges  entre  acteurs  permettant  le  développement  d’offres intégrées ;  

- la fourniture de services aux entreprises adaptées aux contraintes du secteur ;  

- la recherche de la participation des professionnels de santé et des patients au processus ; 

- l’aide  au  management  et  à  la  contractualisation  entre  les  parties  prenantes  dans  des projets complexes et partenariaux. 

Il s’agit non pas de construire de nouvelles infrastructures, car beaucoup d’organismes font déjà « du  LL  sans  le  savoir »,  mais  de  faciliter,  à  partir  de  ce  qui  existe  déjà,  l’évolution  de l’organisation sanitaire en préparant  les acteurs aux évolutions de  leurs  rôles. Par ailleurs,  les acteurs économiques sont en recherche de partenaires pour concevoir des projets en adéquation avec  les  nouveaux  besoins.  Le  Living  Lab  doit  pouvoir  contribuer  à  accélérer  les rapprochements.  En  effet,  jusqu’à  ce  jour,  les  démarches  sont  multiples  et  restent  assez artisanales. La région Rhône Alpes encourage la démarche Living Lab en ce qu’elle accorde une place centrale aux usages et à l’innovation ouverte. 

 

Application à la dialyse péritonéale 

C’est  dans  ce  mode  Living  Lab,  que  le  Cluster  I‐Care  a  permis  la  mise  en  relation  de  deux industriels, TMM et SOLWARE, avec l’association Calydial, elle‐même en lien avec le CISSRA, des établissements  de  santé  partenaires  lyonnais,  stéphanois  et  grenoblois,  de  tous  modes d’exercice,  pour  le  développement  d’un  programme  de  télésurveillance  de  la  maladie  rénale chronique avec un développement initial en dialyse péritonéale, mais très rapidement applicable à la maladie rénale chronique non dialysée , et le suivi de transplantation. 

L’ARS, sans intégrer à proprement dit le Living Lab, a choisi de soutenir ce projet dans le cadre d’un appel à projet FMESPP (Fonds pour la Modernisation des Établissements de Santé Publics et Privés) dans  la mesure où  il  était  concordant  avec  le  SROS 4 Rhône‐Alpes dans  le  cadre du projet de téléassistance aux patients porteurs de maladies chroniques. 

 

Une conception orientée vers les Usages patients et professionnels 

La  coconstruction  s’est  faite  de  façon  rapide,  efficace,  en  12  mois,  avec  développement  d’une interface  patient  orientée  vers  l’Usage :  ergonomique,  très  proche  d’un  cahier  de  dialyse péritonéale,  elle  est  très  interactive.  La  saisie  est  simplifiée  et  adaptable,  avec  possibilité d’intégrer de la chronologie, bien au‐delà de la journée de suivi (semaine, mois) telle que peut le permettre  un  agenda  électronique.  De  plus,  Le  terminal  utilisé  par  le  patient  ainsi  que  la 

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Le  patient  se  voit  proposer  et  programmer  sur  son  terminal  son  parcours  de  patient  dialysé péritonéal.  Pour  chaque  patient  est  définie  la  notion  d’activité  de  soin  à  savoir  l’échange  de dialyse  péritonéale,  le  suivi  du  diabète,  la  validation  de  l’injection  d’agent  stimulant  de l’érythropoïèse.  De  façon  transparente,  pour  le  patient,  est  créé  ainsi  par  le  professionnel  de santé,  un  véritable  parcours  de  soin  personnalisé.  Le  patient,  par  ses  saisies  quotidiennes, adaptée à  ses  souhait ou capacités, pourra valider  les  étapes parcourues,  et  transmettre  toute information à l’équipe soignante.  

Au‐delà du soin spécifique dialyse péritonéale, peuvent être ajoutées d’autres activités du type évaluation de la douleur, commandes, ou toute autre activité qui pourrait être intégrée dans le parcours  patient.  L’ergonomie  est  paramétrable  pour  chaque  patient  en  fonction  de  ses capacités et de ses souhaits.  

Les  usages  pour  les  professionnels  sont  également  totalement  paramétrables :  définition  des valeurs  à  suivre  et  des  alertes  pouvant  survenir,  puis  création  des  activités  regroupant  ces valeurs.  A  titre  d’exemple,  regroupement  du  poids  de  la  poche  drainée,  du  poids  de  la  poche infusée, du type de poche et de l’ultrafiltration, le tout permettant de paramétrer un suivi adapté au  parcours  de  soin  individualisé  du  patient  en  dialyse  péritonéale,  et  de  paramétrer  les protocoles de suivi. Des courbes de suivi sont produites, permettant une vision des évolutions des paramètres cliniques du patient. Des données biologiques peuvent être intégrées, à ce jour renseignées par le patient. Enfin, la connexion au DMP demandée par la société Solware, éditeur de logiciel reconnu dans le secteur médicosocial, est en cours d’examen. 

 

Un modèle économique réaliste 

Avec  l’explosion  des  maladies  chroniques,  la  situation  de  crise  économique  impliquant  des programmes d’économie drastiques, l’équilibre entre les usages et les couts a été au cœur même de la conception.  

La  possible  utilisation  des  terminaux  et  connexion  du  patient  est  un  élément  contributif  de l’économie du système.  

Au‐delà de cet aspect, l’application hors cout de connexion et  terminaux est proposée à un prix modique de l’ordre de 15 Euros par mois, bien inférieur au nouvel acte de surveillance médicale en DP de 56€ Euros « Forfait hebdomadaire de prise en charge d’un patient  insuffisant rénal en dialyse péritonéale »  incluant: « …la télésurveillance des constantes du patient et des paramètres de  la  dialyse… ».  En  région  Rhône  Alpes,  l’usage  sera  facilité,  dans  le  cadre  de  la  convention conduite au sein du LL, du fait du soutien de l’ARS, avec gratuité pour les trois premières années, 

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Vers un modèle organisationnel  

Le modèle organisationnel ainsi pensé est un modèle au‐delà de la simple télésurveillance de la maladie  chronique,  avec  enregistrement,  transmission,  analyse  des  données  et  génération d’alertes. Il est un modèle télé suivi basé sur les usages et devant trouver un équilibre dans une relation triptyque : usage patient / usage professionnel de santé / coût.  

De  part  cette  conception  basée  sur  les  usages,  le  modèle  est  applicable  aux  patients  avec polypathologies chroniques, permettant une assistance au parcours de soins pluridisciplinaire, intégrant  télémédecine  et  évaluation  des  programmes  d’éducation  thérapeutique.  L’ensemble des  compétences  du  modèles  sont  transparentes  pour  le  patient  et  l’outil  est  parfaitement adaptable  à  l’état  de  santé  du  patient :  pourront  être  ainsi  différenciées  des  télésurveillances simples  de  patients  avec  maladie  chronique  « en  bonne  santé »  et  des  télésurveillances  plus intenses  de  patient  avec  maladie  chronique  présentant  une  complication  (sortie d’hospitalisation après angioplastie coronarienne par exemple).  

 

Conclusion 

Au final, le partenariat industriels / Calydial dans le mode de Living Lab, réunissant l’ensemble des parties prenantes, a permis de mettre la production d’un outil de télésurveillance de dialyse péritonéale,  répondant  à  un  scenario  de  santé  réaliste  et  extensible  à  la  maladie  rénale chronique non dialysée  et  à  la  transplantation  à  très  courts  termes,  et  nous espérons pouvoir obtenir  un  financement  pour  conduire  une  évaluation  des  usages  conformes  aux  nouveaux référentiels de la HAS. 

La  gestion  des  informations  au  domicile  du  patient  est  désormais  possible,  ainsi  que  la connexion  avec  les  logiciels  établissements  santé  et  le  DMP  en  Région  Rhône‐Alpes  via  la plateforme SISRA.  

L’évaluation des programmes thérapeutiques dont la mise en place et l’évaluation restent encore largement insuffisantes sera facilitée par ces outils. 

Cet  outil  permet  désormais  d’envisager  un  outil  universel  de  gestion de  la maladie  chronique polypathologique au domicile, grâce à la réunion de l’ensemble des parties prenantes , apportant un élément de démonstration du caractère performant du mode Living Lab en santé autonomie, 

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Bibliographie 

o Lasbordes Pierre, La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien‐être ‐ Un plan quinquennal  éco‐responsable  pour  le  déploiement  de  la  télésanté  en  France,  Ministère  de  la santé et des sports, Novembre 2009. o Gordon  Elisa  J.  Fink  Jeffrey  C,  Fischer Michael  J.,  Telenephrology:  a  novel  approach  to improve coordinated and collaborative care for chronic kidney disease, Nephro Dial Transplant (2013) 28: 972–981. o Grangier J‐P, et al.  Impact organisationnel de la mise en place d’un télésuivi de maladie rénale  chronique observé par  les professionnels de  santé participant  à  l’étude d’évaluation de l’efficacité d’un tel télésuivi au domicile du patient, EurRes Tel (2012). o Early  referral  strategies  for  management  of  people  with  markers  of  renal  disease  :  a systematic review of the evidence of clinical effectiveness, cost‐effectiveness economic analysis – Health Technology Assessment 2010 ; Vol 14 : No 21. o Guy Paré, PlacidePoba‐Nzaou, Claude Sicotte, Home Telemonitoring for Chronic Disease Management: An Economic Assessment, ISSN 1713‐1383, No 12‐01 – Août 2012. o Rapport d’évaluation médico‐économique ; Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d’évaluation – Haute Autorité de Santé – Juillet 2013. o Evaluation et amélioration des pratiques ; Grille de pilotage et de sécurité d’un projet de télémédecine – Haute Autorité de Santé – Juin 2013.  Contacts:  contact@calydial.org gerald.comtet@i‐carecluster.org www.tmm‐software.com 

Télésuivi par e-tablettes des évènements porteurs de risque dans une cohorte MRC 3-4 – Etude ouverte randomisée avec groupe contrôle. A. Caillette-Beaudoin1; JP Grangier1 ; M.A. Le Pogam3 ; C. Grangier3 ; F. Kuentz2 ; R. Galland1; P. Serusclat4 ; C. Collin3 ; C. Jouet2 ; Y. Gagneux1; P. Zaoui2

1CALYDIAL Mont Salomon - Vienne ; 2Centre de Santé Rénale Mounier AGDUC, CHU Grenoble ; 3CEPPRAL Lyon ; 4Clinique Mutualiste Les Portes du Sud Vénissieux Conflits d’intérêt : Partenariat Orange, Soutien Fondation Roche

Il s’agit d’une étude randomisée, contrôlée, dicentrique, ouverte, prospective, à unité de randomisation individuelle comparant un groupe de patients télésuivis (groupe intervention) à un groupe de patients suivis selon un schéma conventionnel (groupe contrôle) (Promoteur CHU Grenoble). L’intervention étudiée consiste en la télésurveillance clinico-biologique et le « coaching » personnalisé des patients insuffisants rénaux chroniques non encore au stade d’IRT, à leur domicile, par e-tablette digitale et par centre d’appel téléphonique disponible 24 heures sur 24. Ce mode d’organisation des soins permet au patient d’échanger des informations concernant le suivi de son insuffisance rénale chronique quasiment en temps réel avec l’équipe pluridisciplinaire qui le prend habituellement en charge dans son centre de Néphrologie référent (néphrologue, IDE, cadre de santé spécialisé, diététicienne, endocrinologue) soit par le biais de l’e-tablette soit par appel téléphonique (central d’appel téléphonique 24/24 situé au centre CALYDIAL). En pratique, le patient est équipé gratuitement à son domicile par l’entreprise Orange® d’une e-tablette (tablet-PC grand public connectée à un réseau internet RTC sécurisé). Il se connecte à l’application de télésuivi développée par la société TELUS® grâce à la saisie d’un identifiant et d’un mot de passe lors de l’allumage de la e-tablette. La page d’accueil ou interface de coordination-patient de l’application TELUS lui propose 3 alternatives : - Saisir les données cliniques et biologiques qui lui sont demandées (nature et rythmicité définie par

l’investigateur lors de l’inclusion du patient), - Saisir spontanément des informations cliniques et biologiques, - Accéder à la messagerie qui permet des échanges sécurisés de courriels entre le patient et l’équipe.

Notamment, le patient peut solliciter l’équipe en cas de survenue d’un évènement porteur de risque ou d’une complication liés à ses traitements, en particulier aux bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone ou à des facteurs environnementaux.

L’équipe pluridisciplinaire du centre de Néphrologie référent s’engage à relever les informations 1 fois par jour (6 jours sur 7) Critère de jugement principal : Fréquence de survenue des évènements porteurs de risque (EPR) ou des complications à 6 mois de suivi. Les EPR à recueillir sont cliniques : Œdème des membres inférieurs, Prise de poids comprise entre 5% (≥) et 10% (<) du poids de référence, Dyspnée d’effort, hypotension orthostatique (vertige), Hypertension artérielle modérée (valeur cible spécifique à chaque patient) et biologiques : Hyperkaliémie modérée comprise entre 5,2 (≥) et 5,6 mmol/l (<) liée à l’IRC, augmentation de 10% (≥) à 20% (<) de la créatininémie. Complications cliniques : Œdème aigu du poumon, Prise de poids ≥ 10% du poids de référence, Dyspnée de repos (en position assise ou au déshabillage) avec ou sans orthopnée, hypotension artérielle symptomatique (malaise, chute, intolérance totale, nécessitant l’appel d’un médecin ou une hospitalisation), Hypertension artérielle non contrôlée (valeur cible spécifique à chaque patient), Complications biologiques : Hyperkaliémie ≥ 5,6 mmol/l, augmentation > 20% de la créatininémie. Autres critères de jugement - Fréquence des facteurs environnementaux à 3 et à 6 mois de suivi, - Fréquence des hospitalisations, des consultations et des examens complémentaires non

programmés à 3 et à 6 mois de suivi, - Evolution du débit de filtration glomérulaire, de la protéinurie (microalbuminurie), de

l’hémoglobine glyquée (pour les patients diabétiques) et de la pression artérielle entre M0 et M6,

- Fréquence d’échappement aux cibles thérapeutiques et fréquence des réajustements thérapeutiques à 3 mois et à 6 mois de suivi,

- Fréquence des déplacements des patients, - Délai moyen d’aggravation de la fonction rénale (passage au stade supérieur), - Délai moyen de survenue d’un EPR ou d’une complication liée à un facteur environnemental, - Délai moyen des réajustements thérapeutiques, - Score de qualité de vie à 3 mois et 6 mois de suivi, - Score de satisfaction des patients à 3 mois et 6 mois de suivi, - Score d’observance thérapeutique à 3 mois et 6 mois de suivi, - Coûts directs de prise en charge des patients supportés par l’Assurance Maladie.

Sélection des patients Sont inclus dans cette étude, les patients insuffisants rénaux chroniques suivis dans les centres

CALYDIAL et AGDUC et présentant les caractéristiques suivantes : − Critères d’inclusion - Clairance de la créatinine (Débit de filtration glomérulaire) inférieure à 60 ml/min/1,73 m² - Avec au moins un facteur cardio-vasculaire tel que microalbuminurie pathologique >30mg/l,

diabète de type 1 ou 2 ou évènement cardiovasculaire dans ses antécédents - Traitement par bloqueur du système rénine-angiotensine ; - Variation de + 10% de la créatininémie au cours des 6 derniers mois ; - Eligibilité technologique (accessibilité à une installation internet par réseau téléphonique RTC à

leur domicile, capacité à utiliser la tablette tactile) ; - Consentement éclairé et écrit à participer à l’étude obtenu après délai de réflexion de 8 jours. − Critères d’exclusion : - Insuffisance rénale chronique terminale nécessitant un traitement de suppléance ; - Insuffisance rénale chronique stade 1 ou 2 ; - Insuffisance rénale chez un patient porteur de greffe rénale quel que soit le stade ; - Contre-indication aux traitements bloqueurs du SRA (IEC, ARA II, anti-aldostérones et

inhibiteurs de la rénine) ; - Période d’absence pour convenance personnelle (vacances) supérieure à 3 semaines ; - Hospitalisation datant de moins de 3 mois ; - Inéligibilité technologique (connexion ADSL impossible, incapacité à utiliser la tablette) ; - Refus de participation à l’étude exprimé auprès du néphrologue référent.

Recueil des données Les données des patients sont collectées dans un cahier de recueil de données électronique (e-CRF) propre à chaque patient quel que soit son groupe de randomisation. Il est complété par le néphrologue référent lors des consultations à M0, M3 et M6. Le nombre de sujets nécessaires est estimé à partir du critère de jugement principal : Fréquence de survenue des évènements porteurs de risque (EPR) ou de complications à 6 mois ; soit au moins 33 patients par groupe pour mettre en évidence une réduction de 25% statistiquement significative de la fréquence des EPR ou des complications à 6 mois dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle. Afin de tenir compte des perdus de vue et d’augmenter la puissance statistique, le recrutement est de 40 patients par groupe soit 80 patients au total soit 20 patients de chaque groupe de randomisation par établissement.

Graphique des inclusions globales

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Cum

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clus

ion

1/12/10 -1/06/11 .

Résultats Le principal frein au recrutement a été l’inéligibilité technologique requise pour permettre le branchement de la e-tablette sur le réseau RTC du domicile des patients inclus dans le groupe télésuivi. Le profil des patients est néphro-gériatrique (âge médian 74.5 ans [40-90 ans]) avec un âge plus élevé dans la cohorte e-tablette (76.2 vs 70.4 ; p = 0.03) dont 2/3 d’urbains/semi-urbains avec un sex ratio 3H/1F identique dans les 2 groupes et un niveau de formation plus bas dans le groupe e-tablet (51% niveau primaire vs 37% ; Fisher = 0.03). L’estimation médiane de la clairance de la créatinine (MDRD) à l’inclusion est de 35+24 ml/mn dans les 2 groupes. 84% des patients étaient diabétiques et/ou hypertendus et présentaient quasiment tous 1 ou plusieurs facteurs de risque ou antécédents cardiovasculaires. 229/240 visites théoriques ont été analysables. Le système a permis d’enregistrer 367 alertes concernant 33/40 patients soit 1.69 alerte par patient sur 6 mois. Il s’agissait surtout d’alertes cliniques (dyspnée, TA, signes fonctionnels) ayant nécessité 146 appels téléphoniques du personnel « télésurveillant », 39 recours au néphrologue référent et 17 changements de traitement. 11EPR et 4 complications dans le groupe e-tablette contre 4 EPR et 1 complication dans le groupe conventionnel étaient enregistrés à la visite d’inclusion. Au cours du suivi, à 3 mois les EPR du groupe tablette se réduisent à 2 (complications 0) et plus aucun évènement n’est observé à 6 mois. A l’inverse, et c’est le résultat le plus important de cette étude, ces items restent stables et identiques aux valeurs d’inclusion à 5 et 4 complications et EPR dans le groupe conventionnel. Parmi les variables cliniques suivies, 99% des patients présentaient un risque cardiovasculaire (syndrome œdémateux, dyspnée, HTA non contrôlée…), 76% un risque digestif (nausée, défaut d’alimentation) et la réadaptation des traitements bien que globalement identique, a été 2 fois plus fréquente au cours des consultations de suivi conventionnel, la moitié des adaptations thérapeutiques ayant lieu dans le groupe e-tablet au cours du suivi. Pour les variables quantitatives clinico-biologiques, on observe surtout un meilleur contrôle tensionnel dans le groupe e-tablet (-11 mm Hg) par rapport au suivi conventionnel (+ 4 mm Hg) et une tendance à 6 mois au déclin du DFG plus marquée dans le groupe conventionnel (-4.5 ml/mn) que dans le groupe e-tablette qui reste inchangé. Les autres paramètres clinico-biologiques (poids, potassium, protéinurie, hémoglobine, saturation de la transferrine) ne sont pas discriminants. Les patients les plus fragiles (DFG inférieur à la médiane 35 ml/mn) présentent plus d’EPR et de complications à l’inclusion que dans le groupe contrôle mais s’améliorent et rejoignent le profil du groupe contrôle après 6 mois de télésuivi.

Discussion - Conclusion L’analyse des données recueillies est encore incomplète pour évaluer la satisfaction des patients, les coûts et le suivi post-étude. De plus, l’étude manque de puissance du fait de la taille de la cohorte limitée par l’accessibilité au réseau et par la logistique du centre d’appel, de la durée du suivi à 6 mois ce qui est court pour des patients chroniques. Il ressort cependant de cette étude pilote des critères d’acceptabilité et de faisabilité, de sécurité et de non infériorité du système de télésuivi. L’efficience en termes de ratio des heures de télésuivi (144h), de consultations (240h) soit 1h30 par patient par mois apparaît raisonnable d’autant que le temps de télésuivi est réduit par rapport au temps médical. Ces résultats justifient des projets d’extension à plus grande échelle, probablement sur les populations les plus fragiles (isolement géographique et social, stades 4-5, polypathologies, suivi

post-hospitalisation, suivi post-greffe) pour définir un modèle économique acceptable pour tous les acteurs de la prise en charge, les patients, les soignants, les industriels et les organismes payeurs.

1

Controverse Unité de dialyse télésurveillée (UDM-TS) : POUR

Plaidoyer pour une amélioration du parcours de santé des

patients dialysés

Dr Pierre SIMON Président Association Nationale de Télémédecine (ANTEL) 5, rue Jules Jouy 75018 Paris

La télémédecine, acte médical à distance est une pratique devenue légale par la loi HPST du

20 juillet 2009. Elle a pour objectif principal d’améliorer le parcours de santé des patients atteints de

maladies chroniques, la santé devant être compris, selon l’OMS, comme le bien-être d’une personne

et pas seulement l’absence de maladie. Les conditions de mise en œuvre de la télémédecine ont été

précisées dans le décret du 19 octobre 2010. La télémédecine1

2

3 peut améliorer la continuité des

soins entre l’hôpital, la médecine de ville et le domicile des patients souffrant de maladies

chroniques. Elle peut maintenir les patients à leur domicile ou substitut (EHPAD) en prévenant les

adressages aux urgences et les hospitalisations évitables. Elle peut améliorer la coordination des

soins entre les professionnels de santé et favoriser ainsi la coopération entre ces professionnels4.

Elle permet de réaliser un parcours de soins gradués entre les établissements de santé au sein d’un

territoire ou d’une région sanitaire. Elle assure, dans certaines zones isolées, un meilleur accès aux

soins et permet ainsi de réduire le risque de perte de chances. L’usage de la télémédecine doit

répondre à un besoin de santé clairement identifié par les professionnels de santé. Elle doit être un

réel service médical rendu aux patients5. La télémédecine permet le juste soin au bon endroit et au

meilleur coût.

L’insuffisance rénale chronique fait partie des principales maladies chroniques liées au

vieillissement. Aujourd’hui, les patients dialysés sont en majorité des personnes âgées de plus de 65

ans et la greffe rénale leur est proposée au delà de 70 ans, voire 80 ans. Près de 50% des patients

dialysés âgés de 70 ans et plus cumulent plusieurs maladies chroniques.

Les principales faiblesses du parcours de santé d’un patient en insuffisance rénale chronique

sont bien identifiées. Elles méritent d’être rappelées : une insuffisante prise en charge des patients

parvenus à un stade avancé de leur maladie ( stade IV), responsable pour une grande part des 30 à

40% d’arrivées en dialyse en urgence sans suivi néphrologique préalable, un développement trop

important de la dialyse en Centre, au détriment parfois de la qualité de vie des patients lorsque les

horaires de traitement sont incompatibles avec une vie sociale adaptée à l’âge, une saturation des

1 Simon P, Acker D. La place de la télémédecine dans l'organisation des soins. Paris: Direction de l'hospitalisation et de

l'organisation des soins; novembre 2008 ; 162p. 2 Simon P. De nouvelles organisations et pratiques de soins par télémédecine. Médecine des maladies

Métaboliques. Mai 2010 ; 4(3):1-6. 3 Simon P. Télémédecine : un levier pour la restructuration de l’offre de soins. Revue Hospitalière de France,

Janvier 2010 ; 532 : 10-15. 4 Simon P. The role of telemedicine in the organization of care. Soins, 2010 Nov ; 750 :29-31.

5 Simon P. La recherche clinique en télémédecine : évaluer le service médical rendu aux patients. Clinical research in

telemedicine: Evaluation of the medical service to patients European Research in Telemedicine. 2012 ; 1(1):1-5.

2

consultations de suivi des patients greffés dans les centres de transplantation à l’origine de grandes

insatisfactions et frustrations des personnes concernées. Chez les patients en insuffisance rénale

sévère à risque d’évolution vers la dialyse, des solutions de télémédecine commencent à apparaitre

pour améliorer le suivi de ces patients et ainsi retarder ou prévenir le stade terminal de la maladie.

Pour les patients greffés, les équipes de transplantation commencent à développer des solutions

organisationnelles nouvelles, structurées par la télémédecine, afin de désengorger les consultations

des Centres de greffe, grâce à une meilleure collaboration avec les équipes néphrologiques des

établissements périphériques et les médecins généralistes. Ces initiatives prises au cours des toutes

dernières années par de plusieurs équipes, tant en France6 et qu’à l’étranger

7, n’ont pas déclenché

de controverses.

Pourquoi l’application de la télémédecine aux patients dialysés serait-elle alors l’objet de

controverses ? La pratique très réglementée de la médecine dans notre pays a été probablement un

frein au développement de la télémédecine. Mais il nous faut aujourd’hui montrer les bénéfices

apportés par ce nouveau mode de prise en charge.

Tout d’abord, de façon générale, l’activité de soins dans les établissements de santé en

France est très réglementée. De nombreux décrets ont été publiés ces dix dernières années pour

organiser les activités de soins au niveau des établissements de santé. Ils sont intégrés au Code de la

santé publique8. C’est ainsi que le traitement de l’insuffisance rénale chronique par dialyse a été

sanctuarisé dans un décret en date du 23 septembre 2002. Ce décret a certes amélioré la prise en

charge des patients dialysés dans certaines régions, mais a laissé peu de place à des innovations

organisationnelles de prise en charge pour mieux répondre aux nouvelles demandes sociétales.

L’échec de la plupart des SROS III (2007-2012) dans le champ de la dialyse illustre les limites de la

réglementation. Le SROS III voulait s’appuyer sur le décret de septembre 2002 pour améliorer le

parcours de santé des patients dialysés, en réduisant notamment la dialyse en Centre au profit du

développement de la dialyse péritonéale à domicile, prise en charge moins couteuse pour

l’Assurance maladie. Malgré le caractère opposable des modes de prise en charge en dialyse les

objectifs du SROS III n’ont pas été atteints. A la fin du SROS, en 2012, on retrouvait dans de

nombreuses régions sanitaires la même répartition des modes de prise en charge qu’en 2007,

notamment en dialyse péritonéale et une accentuation des prises en charge en Centre

d’hémodialyse. La pratique innovante de la télédialyse en Bretagne à partir de 2002 a longtemps été

considérée comme illégale. Il a fallu la volonté d’une Directrice d’ARH devenue ensuite Directrice

Générale de la DGOS pour que cette pratique de la télémédecine soit reconnue en janvier 2010 par la

HAS 9 comme un nouveau mode de prise en charge des patients dialysés, assurant autant la qualité

et la sécurité des soins que les prises en charge usuelles. Après les recommandations de la HAS pour

une pratique de la télédialyse en Unité de Dialyse Médicalisée (UDM), et après la parution du décret

de télémédecine en 2010, le décret de septembre 2002 sur l’organisation du traitement de

6 M. Kessler, M.-L. Erpelding, F. Empereur, C. Rose : Transplantélic : une application de télémédecine en

transplantation rénale. Transplantelic: An application of telemedicine in kidney transplantation European

Research in Telemedicine 2013 ;2 (1) : 5-10 7 Gordon EJ, Fink JC, Fischer MJ. Telenephrology : a novel approach to improve coordinated and collaborative

care for chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant (2013) 28:072-981 8 Code de la santé publique, 6

ème partie, Livre 1

er, Titres I et II

9 HAS Les conditions de mise en œuvre de la télémédecine en unité de dialyse médicalisée ; synthèses et recommandations,

janvier 2010. www.has-sante.fr/.../synthese-les-conditions-de-mise-en-oeuvre-de-la-telemedecine-en-unite-de-dialyse-

medicalisee

3

l’insuffisance rénale pouvait enfin être revu et modifié dans son article D.6124-7610

. Le nouveau

décret du 11 février 2012 intégrait les conditions réglementaires de mise en œuvre de la

télémédecine dans la prise en charge des patients en UDM. Il est donc aujourd’hui légal et

réglementaire de développer des UDM-TS. La controverse ne peut plus porter sur les questions de

responsabilité médicale ou institutionnelle.

Quels sont les bénéfices démontrés de la télédialyse en UDM-TS ? On peut en retenir au

moins trois, essentiels à nos yeux.

Le premier bénéfice de la télédialyse est qu’elle permet de prendre en charge à distance des

patients qui pouvaient être contraints, de par leur état clinique de co-morbidités, d’être traités en

Centre d’hémodialyse pour une surveillance médicale rapprochée11

. Une telle contrainte peut

toucher des patients très éloignés d’un Centre. Ce que la HAS a désigné comme les trois actes

indissociables de la télédialyse (télésurveillance médicale, téléassistance médicale et

téléconsultation) permet d’apporter à ces patients une qualité et une sécurité des soins au moins

équivalentes celles qu’ils ont en Centre où le néphrologue est présent. Comme pour les autres

maladies chroniques sévères (insuffisance cardiaque stade III-IV NYHA, diabète complexe de type I,

l’insuffisance respiratoire, etc.), l’usage de la télémédecine, au domicile du patient ou au plus proche

de celui-ci, peut apporter un service médical aux patients, au moins équivalent à celui obtenu sans

télémédecine, avec souvent l’avantage de réduire les épisodes de complications et les

hospitalisations 12

. Pour les patients insuffisants rénaux traités en UDM-TS, le protocole validé par la

HAS doit être appliqué avec rigueur. Les infirmiers qui sont au contact des patients doivent pouvoir

entrer en contact avec le néphrologue du Centre d’hémodialyse en cas de problème survenant en

cours de séance. C’est l’acte de téléassistance médicale13

. La télésurveillance en synchrone des

principaux paramètres de la séance permet la qualité et la sécurité de la télédialyse. Elle nécessite

l’usage de générateurs qui soient de vrais dispositifs médicaux communicants, c'est-à-dire en

capacité d’envoyer vers le Centre de surveillance, plusieurs fois par heure, les paramètres de la

séance qui permettront au néphrologue, lors de la téléconsultation, d’évaluer la qualité de la séance.

Au moment où il intervient, le néphrologue doit disposer des données de séance comme le niveau

moyen du débit sanguin pendant la séance, la dialysance moyenne obtenue, les pressions veineuse

et artérielle au niveau de la fistule artério-veineuse, la perte de poids horaire, la tension artérielle et

le rythme cardiaque pré et per dialytiques. Ces données sont retraitées par des logiciels experts et

traduites en courbes qui permettent au néphrologue de croiser les différentes valeurs. Ainsi,

l’application des technologies de l’information et de la communication (TIC) à la surveillance d’une

séance de dialyse a vu l’apparition d’une sémiologie nouvelle du traitement par dialyse, laquelle

permet désormais d’anticiper la survenue de certaines complications, comme un débit de fistule

insuffisant ou inadéquat, une insuffisance de dialysance ou de Kt/V, une menace de thrombose de

fistule, l’apparition sournoise d’une hypertension volume-dépendant lorsque le poids sec est mal

10

Code de la santé publique, 6ème

partie, Livre 1er

, Titre II Equipements sanitaires, sous-section 4 Insuffisance

rénale chronique, paragraphe 5 : unité de dialyse médicalisée (Articles D6124-75 à D6124-77) 11

Simon P. La télédialyse. Une application de la télémédecine à la surveillance médicale de séances d'hémodialyse réalisées

à distance. Techniques Hospitalières 2005;692:60-4. 12

Reference 5 13

Bougeard D, Le Sann K, Domalain M, Burel S, Le Goff G. : Telemedicine and nursing practices in teledialysis. Soins. 2010

Nov; (750):43-4.

4

ajusté à chaque séance14

. Grâce aux TICs il est désormais possible d’avoir des éléments objectifs d’un

état stabilisé ou non d’un patient traité par dialyse. Ce sont les patients stabilisés dans leur état qui

peuvent bénéficier d’un traitement réalisé en dehors du Centre d’hémodialyse, au plus proche de

leur domicile, dans une UDM-TS de proximité15

. Intégré aux autres formes de prise en charge en

dialyse, l’UDM-TS améliore le parcours de santé des patients dialysés16

.

Un deuxième bénéfice de la télédialyse en UDM-TS est de pouvoir offrir à des patients âgés

des horaires de traitement plus conformes au maintien d’une vie sociale. Lorsqu’un patient âgé est

éloigné d’une centaine de kilomètres du Centre d’hémodialyse le plus proche, il subit, avant chaque

séance de dialyse, un long temps de transport, et parfois des contraintes d’horaires de traitement qui

peuvent altérer sa santé. En effet, malgré leur volonté de satisfaire les patients, les gestionnaires

d’un Centre d’hémodialyse n’ont pas toujours la possibilité de leur offrir des horaires de traitement

qui prennent en compte les contraintes de l’éloignement. C’est ainsi qu’une des raisons, et non la

moindre, qui a poussé les responsables du Centre d’hémodialyse de Saint-Brieuc à développer des

2004 les UDM-TS a été la volonté d’offrir à des patients âgés, résidant dans la région de Lannion (80

km de Saint-Brieuc) et de Paimpol (65 km) un traitement de proximité à un horaire plus adapté17

. Au

lieu d’être réveillé et souvent habillé par l’ambulancier à 5h du matin pour un début de séance au

Centre de Saint-Brieuc à 7h ou de revenir à leur domicile après une séance de l’après-midi qui se

termine à 19-20h, avec une fatigue post-dialyse importante aggravée ensuite par la durée de

transport, l’UDM-TS de proximité offre désormais à ces patients un confort indiscutable pour une vie

sociale meilleure. Lorsque ces patients âgés ont vécu les bénéfices personnels du traitement de

proximité par UDM-TS, ils ne veulent plus revenir en Centre, sauf bien entendu si des raisons

médicales le justifient. Quelque soit l’âge, les patients s’adaptent très bien à la procédure de la

télédialyse en UDM-TS et estiment être aussi bien traités qu’en Centre18

. Par contre, les médecins

peuvent avoir plus de difficultés à accepter ce nouveau mode de prise en charge19

.

Un troisième bénéfice concerne l’Assurance maladie, puisque le traitement en UDM de

proximité est moins couteux que le traitement en Centre, notamment parce qu’il réduit les coûts de

transport20

. Encore faut-il que ce bénéfice ne soit pas effacé par des hospitalisations qui seraient

plus fréquentes. Les populations étudiées jusqu’à présent sont peu nombreuses. Une récente

publication à 5 ans montre que la fréquence des hospitalisations chez les patients traités en UDM-

TS n’est pas supérieure à celle des patients ayant le même profil de co-morbidités et traités en

14

Léonetti F, Stanescu C. Apport de la télémédecine chez l'insuffisant rénal. In: Simon P, dir. L'insuffisance rénale :

prévention et traitements. Paris: Masson; 2007. p. 149-57. 15

Charasse C, Boulahrouz R, Leonetti F, Potier J, Stanescu C, Le Cacheux P, Ang KS, Baluta S. : Teledialysis in satellite

hospital : 5-year practice in Saint-Brieuc. Nephrol Ther. 2013 Jun;9(3):143-53. 16

Chanliau J, Simon P. Apports de la télémédecine dans la graduation des soins. Revue Hospitalière de France,

2010 ; 532 : 18-23. 17

ANAP, la télémédecine en action : 25 projets passés à la loupe. 2012, tome 2, pp. 116-123. 18

Simon P, Ang KS, Stanescu C, Boulahrouz R, Charasse C, Leonetti F: « la qualité et la sécurité du traitement par

hémodialyse : un défi pour le développement de la télédialyse ». Société Francophone de Néphrologie, Nancy, septembre

2005 (Communication) 19

Ang KS, Boulahrouz R, Charasse C, Le Cacheux P, Leonetti F, Stanescu C, Simon P: Télémédecine et hémodialyse : bien

être pour le malade ou gadget pour le médecin ? l’expérience d’une unité de dialyse télésurveillée de Saint Brieuc ».

Université d’été de la société francophone de dialyse. Compiègne, juin 2008. (Communication) 20

HAS. Evaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique

terminale en France (à paraitre)

5

Centre d’hémodialyse21

Une évaluation médico-économique fiable ne pourra être réalisée qu’avec

une étude à plus grande échelle. C’est un des objectifs que se donne l’étude E-chronic

/E-nephro qui a reçu récemment un financement public22

L’étude se déroulera sur une période de 36

mois avec l’inclusion d’une cohorte se 1500 patients. Cette étude inclut un programme de pré-

dépistage de l’insuffisance rénale à risque d’évolution vers la dialyse, ainsi que les différentes prises

en charge de l'Insuffisance Rénale Chronique à tous les stades de la maladie. Depuis la parution du

décret de télémédecine en octobre 2010, une cinquantaine de projets d’UDM-TS ont été pris en

compte dans les 26 programmes régionaux de télémédecine pilotés par les ARS. Tous auront une

évaluation médico-économique, mais les résultats ne seront pas connus avant 3 à 5 ans.

Le financement actuel de la télédialyse, lorsqu’elle est sous la responsabilité des

établissements de santé publics et privés, relève du droit commun de la Sécurité sociale, notamment

de la T2A, pour son fonctionnement. Les nouveaux projets d’UDM-TS inclus dans les programmes

régionaux de télémédecine seront financés par le fond d’investissement régional (FIR).

En conclusion, s’il y a réellement une controverse sur le déploiement des UDM-TS de

proximité, on ne voit pas quel pourrait en être aujourd’hui son fondement. L’UDM-TS vient

compléter la prise en charge graduée des patients en insuffisance rénale terminale traités par

dialyse, à côté des autres modes de prise en change hors centre que sont la dialyse péritonéale,

l’autodialyse et, depuis peu, l’hémodialyse quotidienne à domicile. La télémédecine contribue ainsi à

améliorer le parcours de santé des patients atteints de cette maladie chronique (figure 1).

21

Référence 15 22

Le projet E-Chronic

/E-Nephro a été sélectionné dans le cadre de l'appel à projets E-Santé n°2 des investissements d'avenir et est

conduit par un consortium d’établissements de santé et d’industriels piloté par la société Pharmagest.

6

Figure 1

Le nouveau parcours de santé des patients en IRT

avec la télémédecine

Dialyseà domicile

Autodialysesimple

Autodialyseassistée

UDM-TS

UDM

Centre

TelédialyseÉquipe

néphrologiquesur place

Cs/ mois Cs et visite/mois Visite/sem

Consentement du patient

Patient stabilisé dans son traitement

Décret de sept 2002 Décret de fev 2012

Télémédecine et responsabilités juridiques Lina Williatte-Pellitteri Professeur Faculté libre de droit et Avocat au Barreau de Lille. Cabinet SHBK Directrice du Master 2 droit de la responsabilité médicale

Usage de la télémédecine et responsabilité des organisateurs Le décret du 19 octobre 20101 indique dans son article 3 les conditions d’organisation de l’activité de télémédecine. Ces dernières se classent sur plusieurs niveaux. Au sommet : celles contenues dans les textes qui prévoient dans leur objet l’organisation de l’activité de télémédecine. En deçà : celles contenues dans les textes qui conçoivent les modalités pratiques de cette organisation. Sans s’exclure l’une l’autre, ces conditions doivent être satisfaites de manière complémentaire. L’organisation générale de l’activité de télémédecine • L’activité de télémédecine doit faire l’objet soit d’un programme national, soit d’une inscription dans un Contrat pluri annuel d’objectifs et de moyens (CPOM) ou un Contrat ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins (CAQCS)2, soit d’un contrat particulier conclu entre le directeur général de l’Agence régionale de la santé (ARS) et le professionnel de santé ou le cas échéant, tout organisme concourant à cette activité. Ce premier niveau de texte doit non seulement respecter le programme relatif au développement de la télémédecine mais aussi préciser les conditions selon lesquelles l’activité de télémédecine va s’exercer en tenant compte des spécificités de l’offre de soins du territoire concerné. Concernant le programme national. A vocation plus générale, il a pour ambition de définir les enjeux ainsi que les objectifs de déploiement de l’activité de télémédecine et ses modalités de déclinaison à l’échelon territorial. Il reste ainsi le texte de référence au niveau régional. Juridiquement, il fait office de contrat cadre fixant les objectifs opposables aux acteurs régionaux. Concernant l’inscription au CPOM, au CAQCS3 ou dans tout contrat particulier. Dans les trois cas, il s’agit de contrat conclu entre l’ARS et les acteurs du secteur sanitaire ou médico-social. Ces contrats ont pour vocation d’identifier des objectifs à atteindre en contrepartie desquels une compensation financière peut être ou non versée. Juridiquement, si la sanction n’est pas celle classiquement prévue par le droit des contrats4, il n’en reste pas moins que la non satisfaction d’un objectif contractualisé implique des conséquences unilatérales à l’égard de l’acteur de santé qui s’est engagé. Ce constat amène d’ailleurs à souligner une inadéquation du vocabulaire employé par le législateur dans le décret de 2010. De connotation principalement juridique, les termes usités n’en ont ni le sens, ni les conséquences.

1 N°2010-1229 relatif à la télémédecine. 2 Dans cette hypothèse, ces contrats doivent respecter les prescriptions du programme relatif au développement de la télémédecine prévue à l’article L1434-2 du Code de la santé publique (CSP). 3 Article L1435-4 CSP. 4 Classiquement en droit des contrats, la non exécution ou la mauvaise exécution d’une obligation contractuelle entraine une responsabilité civile contractuelle qui prend la forme d’une indemnisation qui doit être versée par le contractant défaillant. Article 1147 du Code civil.

Certains points de la loi en témoignent. Il est connu de tous désormais que le législateur de 2009 à travers la loi HPST a souhaité faire transparaître sa volonté de contractualiser les relations entre les acteurs de santé et les institutions étatiques en l’occurrence l’Agence régionale de santé (ARS). L’idée étant de faire état de plus de souplesse dans l’identification des objectifs et principalement dans leurs négociations. De manière sous-jacente, il est également à noter une volonté de responsabiliser les acteurs de santé, maîtres (officiellement) de leurs objectifs et de leurs actions. En leur confiant la négociation des objectifs qu’ils vont être amenés à atteindre, l’autorité de tutelle est d’autant légitime à sanctionner les mauvais élèves. La sanction est donc unilatérale alors que la négociation et la conclusion sont dites et se veulent consensuelles et synallagmatiques. Une utopie textuelle loin des réalités du terrain : un directeur d’établissement de santé est-il en position d’équilibre contractuel devant le préfet sanitaire lui même tenu de contractualiser des objectifs fixés en amont… Si le consensuel contractuel est bien présent dans les textes il semble être absent de facto. En tout état de cause, si responsabilité il y a, nul ne peut infirmer l’idée que celle-ci est à sens unique au plus grand dam des acteurs du monde sanitaire ou médico social. L’organisation opérationnelle de l’activité de télémédecine. • Les conventions ayant pour objet les modalités pratiques de l’organisation de l’activité de télémédecine. De prime abord, doit être exclue de ces conventions, l’activité de régulation médicale. Cette dernière a été intégrée dans le décret de 2010 afin de lui confier un cadre textuel jusqu’alors manquant, fragilisant ainsi sa pratique d’un point de vue juridique. Aujourd’hui bien que prévue par le texte, elle fait office d’exception dans la mesure où elle semble pouvoir bénéficier d’un traitement distinct. Pour le reste, le texte est clair et partant permet d’identifier les obligations ainsi que les responsabilités des acteurs organisationnels de l’activité de télémédecine5. En amont, il est utile de préciser que toutes modalités prévues dans les conventions engagent la responsabilité des parties qui les ont signées et qu’à ce titre elles peuvent être amenées à en répondre. Ainsi, il appartient à l’Agence régionale de santé (ARS) de vérifier que les actes tels que définies dans la convention relèvent d’une activité de télémédecine et qu’elles répondent à ce titre à l’une des définitions prévues à l’article R 6316-1 du Code de la Santé publique. Par ailleurs, il lui appartient également d’acter que l’organisation telle qu’exposée répond aux prescriptions du programme relatif au développement de la télémédecine (PRT)6 et qu’enfin l’activité est bien conforme à l’ensemble des conditions d’exercice prévue au décret du 19 octobre 2010. Le(s) co contractant (s) s’oblige(nt) quant à lui à mettre en œuvre une organisation conforme au décret du 19 octobre 2010 et respectueuse des droits fondamentaux du patient. Et vérifier ainsi que des modalités sont prévues pour informer le patient sur le procédé de télémédecine usité et pour recueillir son consentement éclairé. Ce consentement n’exclut pas celui relatif à la prise en charge médicale qui est dû en application de l’article L1111-4 du CSP.

5 L’utilisation de termes génériques tels que « organisateur » ou « acteurs de santé » démontre l’intention du législateur de ne pas limiter le développement de l’activité de télémédecine. Celle-ci peut donc être initiée par toutes sortes d’initiatives et peut être mise en œuvre via n’importe qu’elle support juridique sous réserve toutefois de respecter les principes et conditions fondamentaux prévus par le Décret de 2010. 6 Le PRT détermine les objectifs quantitatifs, qualitatifs et les modalités de fonctionnement qui doivent être satisfaits.

Il doit par ailleurs garantir le secret médical au patient et sécuriser le transfert des données médicales ainsi que leur hébergement7. A ce titre, il doit se conformer non seulement aux exigences des textes8 mais aussi aux référentiels de sécurité tels qu’établis par l’Agence nationale des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé)9 et aux recommandations de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL)10. Toutes failles du système laissant s’échapper des données de santé engageraient non seulement la responsabilité pénale de l’organisme11 et ou de l’organisateur ou son représentant mais aussi sa responsabilité civile. Il se doit également de garantir la tenue d’un dossier patient dont l’accès doit être aisé à tout professionnel de santé intervenant à l’acte. Ce dossier doit être également l’outil de traçabilité de l’entrevue médicale à distance. Il peut à ce titre être un vrai outil de défense devant les prétoires en cas de contentieux12. L’organisateur est également responsable des professionnels de santé qu’ils intègrent dans l’exercice de l’activité de télémédecine en ce sens où il doit garantir au patient que le professionnel qui le prend en charge en a légalement les compétences13 ; au risque d’être susceptible de poursuite pour complicité d’exercice illégal de la médecine14. Dans le même sens, il doit veiller à ce que les professionnels de santé (médecin, infirmière comme psychologue) intervenant soient formés à l’activité même de la télémédecine. Le cas est évident lorsqu’il s’agit de la pratique de la téléconsultation. L’appareillage exige une certaine technicité non évidente pour le profane. Cette formation est donc à la charge de l’organisateur. En outre, il se doit de mettre en place des procédures d’authentification des professionnels de santé intervenant dans l’acte15. Une différence notable peut être faite au regard de la lettre du texte du décret du 19 octobre 2010, car si l’organisateur se doit de garantir l’authentification des professionnels de santé intervenant à l’acte il ne doit garantir en revanche que l’identification du patient. La différence ne se situe pas uniquement au niveau du vocabulaire employé mais des conséquences que cela implique. Cette subtilité s’explique par le fait que le secret médical s’oppose à ce que le dossier du patient puisse être accessible à d’autres personnes que celles qui ont été autorisées. Ainsi, si la simple identification du patient suffit, le professionnel de santé doit quant à lui répondre à des processus de vérification des habilitations. La carte de professionnel de santé (CPS) ou tout dispositif équivalent agréé par l’organisme chargé d’émettre la CPS semble répondre aux exigences sans préjudice toutefois

7 Les hébergeurs de données de santé ont pour activité l’organisation du dépôt et la conservation des données personnelles de santé. Plus précisément, ils sont chargés d’assurer l’externalisation, la détention et la conservation des données personnelles de santé recueillies ou produites à l’occasion d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins. Le décret du 4 janvier 2006 définit, organise la procédure d’agrément et fixe le contenu du dossier qui doit être fourni à l’appui de la demande. 8 Articles R6316-10 CSP. 9 Agence nationale des systèmes d’information partagés de santé. 10 Guide des professionnels de santé. CNIL édition 2011. 11 La violation du secret médical est une infraction pouvant être poursuivie non seulement à l’égard des personnes morales mais aussi des personnes physiques qui la dirigent ou la représentent. Article 226-13 du Code pénal : les personnes physiques encourent une peine d’1 an et 15000 euros d’amende. Selon l’article L 131-38 du Code pénal : les personnes morales encourent une peine de 75 000 euros d’amende. 12 Selon l’article R6316-4 CSP Sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l'acte de télémédecine et dans la fiche d'observation 1° Le compte rendu de la réalisation de l'acte ; 2° Les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de l'acte de télémédecine ; 3° L'identité des pr ofessionnels de santé participant à l'acte ; 4° La date et l'heure de l'a cte ; 5° Le cas échéant, les incidents techniques s urvenus au cours de l'acte. 13 Rappelons à ce titre que l’article L1142-2 CSP oblige les professionnels de santé à s’assurer pour leur activité. 14 Article L4161-5 CSP : puni de 2 ans d’emprisonnement et 30 000 euros d’amende. 15 Pour rappel selon l’article R1110-3 CSP : « en cas d’accès par des professionnels de santé aux informations médicales à caractère personnel conservées sur support informatique ou de leur transmission par voie électronique, l’utilisation de la carte de professionnel de santé est obligatoire ».

des standards actuellement en cours d’élaboration par l’ASIP Santé16. L’organisateur doit également au patient une fiabilité au regard des tiers intervenants de quelque manière que ce soit à l’activité de la télémédecine. A ce titre, il garantit la fiabilité de l’hébergeur de données comme celle du fournisseur d’accès. Il répondra par conséquent des défaillances du système sans préjudice pour lui d’un recours subrogatoire contre les principaux concernés. Enfin, l’organisateur est en charge de la responsabilité consécutive à la défaillance du matériel utilisé dans le cadre de l’activité de télémédecine. En application des principes de la responsabilité civile du fait des choses17, il appartient à celui qui détient la garde des choses de répondre des préjudices dont elles sont la cause. Ainsi, le patient victime d’un préjudice causé par le dispositif médical, outils de l’activité de la télémédecine a qualité et intérêt à agir contre l’organisateur de ladite activité pour obtenir une indemnisation ; à charge pour l’organisateur d’agir dans un second temps contre le fabricant du matériel responsable en dernier lieu18. Ce recours n’exclut pas, par ailleurs, la responsabilité pénale de l’organisateur et / ou celle du fabricant dès lors que les faits sont pénalement qualifiables. Force est de constater que les hypothèses de responsabilité civile comme pénale sont nombreuses dans le cadre de l’organisation de l’activité de télémédecine. Il doit être précisé que si à la base la responsabilité de cette organisation incombe à la fois à l’organisateur et à l’ARS en leur qualité de co contractant, le risque judiciaire est plus évident pour l’organisateur que pour l’autorité de tutelle qui, pour autant n’est pas dégagée de toute responsabilité. En effet, rien n’interdirait à l’usager du système de santé d’agir contre l’Agence régionale de santé qui aurait co signé et partant validé un contrat de télémédecine dont les dispositions ne sont pas conformes aux exigences légales et réglementaires. L’ensemble se justifie par le droit fondamental que détient désormais tout patient à une prise en charge médicale sécurisée. Ce droit est d’autant plus présent lorsque l’on place le curseur sur la relation plus intimiste du professionnel de santé intervenant dans l’activité de télémédecine et son patient. Usage de la télémédecine et responsabilité des professionnels de santé

Que le praticien exerce via une plateforme de télémédecine ou non, sa responsabilité ne peut être engagée que lorsqu’il aura commis une faute19. A ce titre, les obligations médicales usuelles restent en vigueur lors de l’utilisation de la télémédecine, obligeant le professionnel à un devoir d’information, de recueil de consentement de son patient. Il convient simplement d’adapter ces règles à la pratique (en expliquant au patient le déroulement et le suivi médical spécifique à la télémédecine, ou encore en s’assurant qu’il ait bien compris et accepté cette procédure particulière). Le secret médical et la confidentialité des données personnelles mises en jeu doivent également être assurés, prenant en compte le nombre accru d’intervenants (voir supra). Dès lors, ce qui pose d’avantage problème dans l’utilisation de la télémédecine, c’est justement ce qui devait rendre la pratique attractive : le nombre d’acteurs intervenant autour d’un malade, leur pluridisciplinarité ainsi que la multitude de leurs statuts juridiques. • Pour ce qui est du nombre croissant d’acteurs médicaux engendré par la télémédecine, la 16 Dans le cadre national d’interopérabilité et de sécurité. 17 Article 1384 alinéa 1er du Code civil. 18 Articles 1386-1 et s. du Code civil. 19 Article L.1142-1 du Code de la Santé Publique.

situation n’est pas nouvelle. Avec l’hyperspécialisation médicale actuelle, il n’est pas rare qu’un patient rencontre différents médecins au long d’un parcours de soins. La télémédecine s’approprie d’ailleurs ces règles de droit médical commun. A cet effet, rappelons que chaque médecin exerce personnellement sa pratique médicale et est responsable des actes médicaux qu'il opère20. Afin d’assurer la sécurité du patient, il peut à tout moment proposer la consultation d’un confrère ou accepter celle demandée par le malade ou son entourage21. Dans ce cas, le médecin requérant est responsable des informations qu'il transfère à son confrère, ainsi que du choix final de la thérapeutique qu'il envisagera après ces échanges. Le médecin requis est quant à lui personnellement responsable de son propre diagnostic qui pourra être repris par le médecin l'ayant sollicité22. Ces règles furent appliquées à l’exercice de la télémédecine dans le jugement du TA de Grenoble23. Dans cette affaire de télé-expertise, il fut jugé que l’hôpital requérant et le CHU requis devaient être condamnés in solidum pour la mort d’un patient suite à une mauvaise lecture de scanner. Le tribunal estime qu’à partir du moment où le praticien du CHU requis n’a pas soulevé de réserves dans son diagnostic, quant à la qualité des clichés par exemple, ne sollicitant aucune information complémentaire de ses confrères hospitaliers, il engage sa responsabilité. L’hôpital requérant fut lui condamné car la lecture du cliché était évidente, ne nécessitant pas à priori l’intervention du CHU. Cette première jurisprudence en la matière replace chaque acteur dans son rôle afin de se positionner sur sa responsabilité. • La pluridisciplinarité des praticiens conséquence une fois de plus de l’hyperspécialisation médicale est également reconnue par le droit commun qui s’applique à la télémédecine24. Pourtant, la concertation prend une dimension nouvelle avec la télémédecine car il ne s'agit plus « d'un simple avis entre confrères mais d'un acte médical à part entière »25. A ce titre, si la responsabilité du fait d'autrui peut s'envisager pour un médecin chef de service envers son équipe médicale et ses auxiliaires médicaux, « tel n'est pas le cas entre médecins collaborant au traitement d'un même patient en raison de leurs compétences distinctes mais non hiérarchisées »26. Concernant l’intervention des professions paramédicales, la mise en place du principe de coopération entre professionnels de santé27 et du transfert d’activité, permet aux infirmiers de mieux accompagner le patient dans sa formation à la télémédecine ou lors d'un acte de télésurveillance ou de téléconsultation. Ce transfert élargit considérablement les conditions de prise en charge médicale mais il est lourd de sens, car il signifie que « les professionnels qui réalisent l’activité sont responsables, autonomes (dans la décision et la réalisation), compétents et qualifiés »28. • La diversité des statuts juridiques (public, privé), des intervenants en télémédecine est probablement le point le plus délicat. Même si, une fois de plus, c’est le droit commun qui 20 Article R. 4127-32 du Code de la Santé Publique. 21 Article R. 4127-60 du Code de la Santé Publique. 22 Si les deux médecins participent à la formulation du diagnostic, chacune de leur responsabilité pourrait bien être engagée. 23 Tribunal Administratif de Grenoble 21 mai 2010, n°0600648. 24 Article R. 4127-61 du Code de la Santé Publique. Si le niveau de compétence des professionnels est pris en considération (3ième chambre, CA Versailles, 18 février 2005, R.G n° 03/04530), il ne suppose pas pour autant une ir responsabilité totale de la part du requérant (Cour Administrative d'Appel de Bordeaux, 2ième chambre, 12 octobre 1998, n°97BX019 78). 25 « La télé-expertise : un acte médical à reconnaître... et à rémunérer », Pr Liliane Dusserre, rapport adopté à la session de janvier 1999 du Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM). Disponible sur : http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/teleexpertise.pdf. 26 « L'évolution juridique amorcée », M. CONTIS, Revue de droit sanitaire et social, 2010, p235. 27 Article 51 de la loi HPST et « La coopération entre les professionnels de santé », article mis en ligne le 22 septembre 2010 et disponible sur http://www.sante.gouv.fr/la-cooperations-entre-les-professionnels-de-sante.html. 28 « Coopération entre professionnels de santé / Élaboration d’un protocole de coopération, Article 51 de la loi HPST», Guide méthodologique tome 2, HAS et disponible sur http://www.sante.gouv.fr.

s’applique. Prenons le cas de la téléconsultation. Si l'acte de télémédecine est réalisé par le patient téléconsultant un praticien du secteur public, le patient est usager du service public hospitalier29 et c'est l'établissement qui répond des actes de télémédecine réalisés par ses praticiens agents du service public, sauf cas d’une faute personnelle détachable des fonctions de ces derniers. Ceci s’applique également si l’acte de télémédecine est passé entre deux établissements publics de santé30, avec deux praticiens exerçant en secteur public. En pratique, le patient recherchera la responsabilité du médecin requérant, son référant, qui disposera ensuite d’actions subrogatoires. Maintenant, si l'acte de télémédecine est réalisé auprès d’un médecin exerçant dans le secteur privé, il convient de distinguer selon que ce dernier dispose d'un statut de salarié ou de libéral. En effet, un médecin libéral (exerçant en ville ou dans un établissement de soins) reste seul responsable en cas de dommage subi par le patient lié à un acte de télémédecine, alors que les suites de la mise en cause de la responsabilité du médecin salarié seront prises en compte par son établissement de référence31. Ainsi, dans l’hypothèse où le patient se trouve auprès d'un médecin libéral et qu’ils consultent ensemble un second médecin libéral, chaque médecin peut voir sa responsabilité personnelle engagée en réponse aux dommages causés par leurs actes respectifs. Toute convention conclut entre les médecins organisant leurs relations32, est inopposable au patient33. A contrario, pour une situation dans laquelle le patient se trouverait dans un établissement de soins auprès d'un médecin salarié consultant ensemble, un second médecin salarié, c’est l’établissement accueillant le patient qui répondrait de la mise en cause de la responsabilité de son praticien. Enfin, si l’on envisage un acte de télémédecine réalisé entre un établissement public de santé et un établissement privé de santé, « les médecins intervenant en télémédecine sont autonomes les uns par rapport aux autres, mais agissent ensemble au moment de l'acte de téléconsultation »34. Il faut donc envisager le statut de chaque participant. A ce titre, tout médecin libéral, même vacataire d’un établissement de soins, reste personnellement responsable. Il en va donc de même des praticiens hospitaliers choisissant d’exercer en secteur privé, dans leur établissement référant35 ayant signé une convention avec ce dernier. Pour autant, leur responsabilité ne pourra pas être engagée en cas de faute commise du fait d’un mauvais fonctionnement du service public. Par exemple, un praticien exerçant à titre libéral une activité de télémédecine dans un hôpital ou dans un établissement exerçant une mission de service public ne sera pas responsable en cas de faute commise par un membre du personnel auxiliaire de l’établissement qui lui aura été mis à disposition pour l’aider, ni en cas de problème de locaux, de produits médicaux, ou d’appareils36 (voir supra).

29 Loi n°70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière. 30 Dans ce cas, le CNOM recommande une convention entre les établissements. 31 Pour un médecin de secteur privé, on appelle cela le régime du préposé, Cour de cass, Ass Plén, 25 février 2000, n°97-17.378, Bulletin 2000 A.P. N°2, p3. 32 Article R. 6316-8 du Code de la Santé Publique. 33« Responsabilité des médecins libéraux participant à la régulation du centre 15 : de l’épilogue judiciaire à l’épilogue législatif », Panorama de jurisprudence, 6 août 2009, Patrick Flavin, disponible sur : http://www.fhf.fr. Analyse des jurisprudences : Tribunal Administratif de Toulouse, 3 février 2009, n°0508479 et Conseil d’État, 14 janvier 2009, n° 296020. 34 Mission thématique « La place de la télémédecine dans l'organisation des soins », Pierre Simon et Dominique Acker, Ministère de la Santé et des Sports – Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins, Novembre 2008. 35 Article R.6152-4 du Code de la Santé Publique. Si le praticien hospitalier exerce une activité à temps plein dans son établissement de référence, il ne pourra exercer son activité en secteur privé qu’au sein dudit établissement. A contrario, si son activité en secteur public est une activité à temps partiel, son activité en secteur privé pourra parfaitement s’exercer en ville. 36 CAA Bordeaux, Ch2, 8 mars 2011, n° 10BX01343.

Quelle place pour la télémédecine dans la prise en charge du diabète de type 1 ? Pierre Yves Benhamou Clinique d’Endocrinologie, Pôle DigiDune, CHU de Grenoble, BP 217X, 38043 Grenoble, e-mail PYBenhamou@chu-grenoble.fr Les règles de l’insulinothérapie moderne du diabète de type 1 sont complexes. De nombreux patients ne bénéfient pas encore d’une éducation thérapeutique adaptée. En outre, le défaut d’investissement du patient et l’inertie clinique contribuent à une prise en charge insuffisante du diabète. Ces obstacles pourraient être levés par les outils informatiques et Internet. Après deux décennies d’expérimentations pilotes aux résultats équivoques, la technologie met désormais à la disposition des patients des outils ergonomiques, fiables et accessibles (les smartphones) permettant l’essor de la télémédecine. Des dossiers de santé personnels, partagés avec le soignant, favorise la mise en œuvre des comportements inhérents au diabète. Ces programmes Web fournissent plusieurs fonctions : dossier médical, téléchargement des glycémies capillaires, tenue d’un carnet glycémique, messagerie sécurisée, feedback manuel ou automatique sur les glycémies, site Web éducatif, journal en ligne (exercice, alimentation, médicaments). L’étude TeleDiab-3 évalue chez 700 diabétiques de type 1 une telle plateforme Web de suivi télémédical du diabète. Par ailleurs, l’étude TeleDiab-1 conduite chez 180 diabétiques de type 1 a montré l’intérêt d’un logiciel installé sur un smartphone (Diabeo) permettant au patient d’avoir en temps réel une aide à la décision sur la dose d’insuline, un carnet glycémique électronique communiquant par Internet avec le médecin, et se prêtant ainsi à des consultations téléphoniques. L’essai TeleSage, visant à obtenir une reconnaissance de Diabeo par le système de soin, teste simultanément une technologie, et un mode de délivrance de la télémédecine impliquant à la fois médecins et infirmières d’éducation. Le site IndiGo-Diabete teste une approche d’e-learning visant à l’éducation thérapeutique du diabétique de type 1. Une question est celle de la durabilité des effets de la télémédecine ; en d’autres termes, quels sont les facteurs motivant un patient à mettre à disposition des professionnels de santé, jour après jour, des indicateurs de sa santé ? un retour d’information en temps réel paraît un élément-clé. Le développement de jeux en ligne avec valorisation instantanée connaît un grand engouement et pourrait être utile à la prise en charge motivationnelle de certains patiens diabétiques de type 1. Les obstacles au déploiement de la télémédecine sont l’adhésion du patient et des soignants à la technologie, l’ergonomie et l’intégration des divers dossiers médicaux électroniques, et la rétribution financière des soignants. Les études en cours devraient étayer l’intérêt thérapeutique de la télémédecine en diabétologie et appuyer sa reconnaissance institutionnelle.

Summary GAMBRO COMMODITY12

Code: COMMODTIY12 30/08/2013 Page 1

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COMMODITY12

IST–7-287841

COntinuous Multi-parametric and Multi-layered

analysis Of DIabetes TYpe 1 & 2

Summary Gambro

Project funded by the European Community under the “Information Society Technology” Program

20011/14 COMMODITY12 Consortium. All rights reserved. No part of this document may be reproduced, used or transmitted except as authorised by the terms of the contract or by written explicit permission from the COMMODITY12 consortium.

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Code: COMMODTIY12 30/08/2013 Page 2

L’APPORT DE LA TELEMEDECINE DANS LE TRAITEMENT DU DIABETE,

EXEMPLES DES PAYS BAS ET COMMODITY12

Olivier Marchesini et Ron van’t Land

Introduction

Cette communication a été préparée en collaboration entre monsieur van ’t Land, Médecin généraliste, initiateur du programme régional diabète des médecins généralistes et actuellement responsable d’une clinique anticoagulation et monsieur Olivier Marchesini, Ingénieur, responsable projet Commodity12, manager qualité des dispositifs médicaux et responsable export France de Portavita BV. Monsieur van ’t Land, aussi conseiller médical de Portavita ne peut pas être présent au Gambro.

Portavita est une PME néerlandaise spécialisée dans les systèmes informatiques pour le traitement des maladies chroniques et la prévention des complications (anticoagulations). Portavita supporte le traitement de 360.000 patients aux Pays Bas, Allemagne et Russie.

La télémédecine participe à la migration des soins de l’hôpital à la ville et au patient.

Le traitement du diabète au Pays Bas est transféré de l’hôpital à la ville, sous la forme de Centres de Soins du Diabète, organisation de tous les intervenants dans le traitement. Ce transfert est poursuivi par la recherche de l’implication du patient dans son traitement avec des moyens d’auto management contrôlé et coaching. Dans la suite de la communication nous présentons l’état des Centres de Soins du Diabète et le projet COMMODITY12 pour l’extension de la chaîne des soins.

Les Centres de Soins du Diabète

Le principal impact de la télémédecine sur les soins du diabète a été de permettre une coordination transparente des actions de tous les intervenants. Le premier pilote d’envergure (10 centres de soins) a été réalisé en 2006 par le gouvernement en collaboration avec les organisations de patients et de médecins avec l’inclusion de 80.000 patients. Un tarif abonnement de 300 à 450 euros (dépendant des contrats entre les centres de soins et les assureurs) a été introduit en 2009. Ce tarif comprend : Les contrôles par le généraliste ou bien l’infirmier(e), contrôles du sang et urine, rétinographie, traitement de l’insuline, diététique, consultation de l’interniste (pas adressé) et le système informatique. Sont exclus du tarif : les patients adressés à l’interniste, les médicaments, l’analyseur portable auto mesure couverts autrement.

En 2013 il y a 120 centres de soins et environs 80% (7200) des médecins généralistes participent dans un ou plusieurs centres de soins. Les études montrent un enthousiasme des patients, une certaine résistance des médecins et des interrogations des assureurs. Le système des centres de soins s’étend lentement à d’autres pathologies (BPCO, Risques Cardio-vasculaire). En 2012 un premier rapport qualité a été publié par les centres avec les résultats suivants :

Moyenne Variance

Hémoglobine glycolysée mesuré: 91,40% 70 – 100%

Hémoglobine glycolysée obtenue < 7: 68,80% 55 - 80%

Summary GAMBRO COMMODITY12

Code: COMMODTIY12 30/08/2013 Page 3

Moyenne Variance

Analyse de lipides: 85,30% 70 – 100%

LDL (lipoprotéines de basse densité) < 2,5: 53,10% 30 – 70%

Évaluation de fonction rénale réalisée: 85,10% 50 – 100%

L’analyse de l’urine (protéine) réalisée: 78,30% 50 – 90%

Rétinographie annuelle réalisée: 65,90% 30 – 95%

La tension artérielle mesurée: 89,90% 80 – 100%

TA systolique < 140 mm Hg: 52,30% 40 – 65%

Index de masse corporelle calculé: 79,00% 50 – 100%

Résultats de 49 des 120 centres et portant sur 260.000 patients.

L’apport des systèmes dans les centres :

• un dossier médical facilement accessible, paramétré et protégé par les CDS, les autres professionnels médicaux et les patients ;

• la banque de données sur le processus et les résultats permettant la transparence des traitements et l’analyse qualité. Voir par exemple les indicateurs de la fonction rénale et analyse d’urine ;

• le soutient du processus de travail avec des listes de taches, des alertes et des indicateurs de processus ;

• un fichier d’histoire individuelle avec des indices de qualité permettant un mécanisme de rétroaction par comparaison avec les buts de traitement ;

• la communication électronique entre les patients et les acteurs du CSD ; • l’autocontrôle surveillé, chaque 3 mois (45% des diabètes) de la tension artérielle,

l’analyse du glucose, le poids corporel, un questionnaire ; • la posologie de l’insuline : autogestion de posologie de l’insuline rapide avec

(courbe journalière du) taux de glucose.

Le projet Commodity12 : extension de la chaîne de soins

Le projet COntinuous Multi-parametric and Multi-layered analysis Of DIabetes TYpe 1 & 2 a pour objectif de construire et valider un système intelligent pour le traitement de données médicales multiparamétriques. La plateforme combinera les technologies de réseaux, d’interopérabilité des logiciels et des d'intelligence artificielle afin de réaliser le concept de médecine translationnele au moyen d'un système de santé personnelle. En outre, le système COMMODITY12 réalisera un nouveau niveau dans le patient empowerment, fournissant les outils pour le soutien de l'autogestion.

Summary GAMBRO COMMODITY12

Code: COMMODTIY12 30/08/2013 Page 4

Ce projet est partiellement financé par la commission européenne dans le programme

FP7, Small or medium ‐ scale focused research project (STREP) ‐ Objective ICT ‐

2011.5.1.b: Personal Health Systems (PHS), Proposal No 287841.

La validation médicale sera effectuée dans les Hôpitaux de Lausanne (Suisse) et Lodz (Pologne), Imperial College (grande Bretagne) apporte son expertise en capteurs, les universités Royal Holloway of London (Grande Bretagne) et HES-SO Sierre (Suisse) apportent leur expertise en Intelligence Artificielle. Le CNRS de Lille apporte la science génétique et les deux PME Bodytel (Allemagne) et Portavita (Pays Bas) apportent leur infrastructure industrielle pour la réalisation et la dissémination des résultats. Enfin, le centre d’intelligence Artificielle DFKI de Sarrebruck (Allemagne) coordonne le projet et contrôle la sécurité du système.

Les défis de ce projet sont de réaliser une plate-forme avec les caractéristiques suivantes :

• des capteurs de données médicales sur le patient qui sont acceptés par les patients (convivialité et consommation d’énergie ;

• des modules d’intelligence artificielle permettant de soumettre un conseil de traitement aux médecins ;

• des modules d’intelligence permettant de développer de nouveaux traitements (médecine translationele) ;

• prouver la conformité d’une telle plate-forme aux lois européennes sur les dispositifs médicaux et la médecine ;

• Avoir des modules conviviaux de communication avec les patients ; • Avoir des modules avec interface standards afin d’assurer l’interopérabilité avec

les systèmes installés et la pérennité de la plate-forme.

GESTION DE SITE : LA SOCIÉTÉ DE NÉPHROLOGIE Dr Quentin Meulders - Avignon

BREF HISTORIQUE

Le site web de la Société de Néphrologie est né à Courchevel en 1998, au cours du

séminaire qui lui a été consacré à l’initiative du Pr Patrice Deteix, président du Groupe

Néphrologique de Pédagogie et Formation Continue (GNPFC). Ce séminaire été animé

par les fondateurs de la liste de diffusion Renaliste.

Le site initial a été hébergé par la Médiathèque de l’Université de Lyon 1, puis transféré

sur un serveur commercial mutualisé. Depuis 2004, le site est placé sur un serveur privé

et dédié. La Société de Néphrologie peut donc gérer toute la partie technique et les

logiciels de manière indépendante, ainsi qu’exercer l’hébergement d’autres sites web.

La maintenance du serveur et du site est assurée par une équipe composée du

webmestre et depuis 2003, d’une assistante, Mme Isabelle Mione (également secrétaire

du bureau de la Société de Néphrologie, au sein du CH d’Avignon). Le bureau de la

Société de Néphrologie est étroitement impliqué dans la gestion du contenu éditorial

depuis les débuts. Depuis un an, un Comité du site a été créé avec une fonction de comité

éditorial et de soutien du webmestre.

LES MÉTIERS DU WEB

La création et la maintenance d’un site web est habituellement l’affaire de plusieurs

personnes. Les différents métiers ou fonctions habituellement impliqués dans la gestion

d’un site sont les suivants :

- La gestion de projet : chef de projet web (dirige la conception et la réalisation du site),

architecte de l'information (organise et classifie l'information à publier),

- Programmation et développement : développeur (conçoit et réalise les éléments

techniques du site), programmeur (crée les applications ou sous parties en langage

informatique), animateur (crée des images animées, des applications flash, ou autres),

intégrateur (organise et intègre les différentes "briques" du site), spécialiste bases de

données (conçoit, crée, gère les bases de données du site),

- Graphisme et webdesign : webdesigner (conçoit le site, avec ses différentes parties qui

seront réalisées par lui-même ou d'autres intervenants), graphiste (conçoit et crée les

éléments graphiques), illustrateur (crée les parties images du site), ergonome (renforce

l'accessibilité du site pour des publics particuliers, s'assure que les informations sont

facilement accessibles à tous),

- Administration : webmestre (gère au quotidien le site web et le met à jour)

- Gestion de l'information : documentaliste (collecte les informations qui seront publiées,

il les vérifie et les valide avant publication), juriste (vérifie la légalité des informations

publiées), gestionnaire de contenus (gère le contenu du site), journaliste internet (écrit

les textes, en prenant en compte les besoins du référencement moteurs de recherche),

- Animation : animateur de site (gère l'ensemble des contributeurs de contenus du site,

gestionnaire de communauté (anime la communauté au travers du site, des réseaux

sociaux, forums, listes de diffusion, newsletters),

- Marketing et promotion : référenceur (favorise le référencement naturel du site auprès

des moteurs de recherche, il intervient des la conception du site), webmarketeur

(élabore et met en place avec les autres acteurs, la stratégie marketing internet du site

ou de l'organisation),

auquels il faut ajouter la maintenance du serveur, les sauvegardes, la gestion de la

sécurité, de l’anonymat, etc... Toutes ces fonctions ne sont pas effectuées de façon

complète par l’équipe, mais la plupart d’entre elles sont réalisées en interne et seules la

captation et le rendu des conférences des Réunions communes de la Société de

Néphrologie et de la Société Francophone de Dialyse, ainsi que quelques opérations de

maintenance lourde sur le serveur sont sous-traités.

ÉVOLUTION DU WEB ET DU SITE

1990 : Début du web statique

Le web a connu une évolution extraordinaire depuis les premières pages HTML mises en

ligne en 1990 et aujourd’hui. En 1994, lorsque le consortium W3C, né sous l’impulsion

de Tim Berners-Lee, avec pour vocation de rendre le web universel, le langage HTML se

limite à des hyperliens, des titres, des listes et du texte brut. C’était l’époque des sites

web statiques et d’une architecture client-serveur quasiment exclusive (le code HTML

reçu par le poste client depuis un serveur web est interprété et affiché par le navigateur).

L’interactivité est alors quasiment inexistante.

1995 : Web orienté client

Pour remédier au manque d’interactivité et aux problèmes d’engorgement des réseaux

et de saturation des serveurs web, les navigateurs se sont vus dotés de technologies

permettant de traiter des tâches côté client. Lorsque qu’une requête HTTP appelle une

page HTML contenant un script, le serveur web la retourne au poste client. Le script est

alors interprété par le navigateur (côté client) dès que survient l’événement pour lequel

il a été programmé.

Exemple : les calculateurs de débit de filtration glomérulaire du site de la Société de

Néphrologie, lorsque l’on clique sur « calculer ».

C’était la grande époque de la guerre de monopoles et de technologies navigateurs

puisque Netscape avait créé Javascript et Microsoft Jscript ! De plus, ces technologies

clients ont soulevé quelques problèmes de sécurité.

2000 : Web orienté serveur

Ces problèmes ont entraîné une migration progressive des applications côté serveur.

L’extraordinaire développement de langages serveurs comme le PHP ou l’ASP a permis

en outre la gestion de serveurs de bases de données relationnelles également côté

serveur (MySQL). En quelques années, la majorité des sites ont subi des refontes

structurelles complètes pour s’adapter à une infrastructure web exploitant

principalement des applications côté serveur, malgré une organisation du serveur web

beaucoup plus complexe.

Lorsque l’interactivité est placée côté serveur, ce dernier doit disposer d’un

préprocesseur PHP afin de traiter les scripts PHP intégrés dans la page, avant d’envoyer

une page HTML générée à la volée au poste client. Un grand avantage est que les

langages côté serveur sont indépendants de la plate-forme du client ou de la version de

son navigateur . Un inconvénient par contre est que la réaction d’un script côté serveur

est un peu plus lente en comparaison avec un script côté client.

Exemples : les annuaires du site de la Société de Néphrologie, les agendas, la bourse aux

emplois, la médiathèque. L’utilisateur peut effectuer de multiples requêtes, simples ou

avec plusieurs variables combinées, et obtenir les informations souhaitées sur quelques

pages servant de « canevas ». Des scripts d’authentification permettent à l’utilisateur de

gérer ses informations personnelles sur le site, de cotiser en ligne, ou d’utiliser une

plate-forme de vote.

2005 : le compromis client-serveur attendu

Un juste équilibre entre applications serveur et client semble maintenant atteint, mais

de nouvelles technologies peuvent encore améliorer l’expérience utilisateur, toujours

tributaire de l’inertie des requêtes HTTP. Les actions de l’internaute sont toujours

bloquées par les envois de requêtes. La technologie Ajax (Asynchronous JavaScript and

XML) permet par exemple permet de gérer l’envoi d’une requête au serveur de façon

asynchrone, la requête au serveur étant effectuée en tâche de fond sans pour autant

bloquer l’activité de l’application client. A la réception de la réponse du serveur, la

donnée (et non toute la page HTML) s’insérera automatiquement dans la page web en

cours, sans que s’opère un rafraichissement complet de la page. Les applications de ces

technologies sont actuellement réservées à quelques grands sites bien connus, mais vont

se généraliser.

Feuilles de style normalisées par le W3C

Parallèlement aux scripts et applications, une évolution majeure du web a été

l’introduction progressive des feuilles de style en cascade (CSS pour cascade Style Sheet),

sous la houlette du consortium W3 C. Ici encore, le respect de ces règles par les

navigateurs concurrents a considérablement retardé leur utilisation, mais cette situation

est quasiment réglée à ce jour.

Le concept est clairement de séparer le contenant du contenu en libérant les pages

HTML de tout ce qui détermine l’affichage, le positionnement des éléments, les

propriétés des listes, titres, tableaux, formulaires etc… en les reliant à des feuilles de

style CSS qui détermine pour chaque élément position et affichage.

Les avantages sont trop nombreux pour être détaillés ici, mais on retiendra que les

pages CSS n’étant téléchargées qu’une fois et les pages HTML étant beaucoup plus

légères, l’affichage est très accéléré. De plus, modifier une feuille de style permet de

modifier un site constitué de milliers de pages HTML en une seule fois.

Exemple : la version actuelle du site de la Société de Néphrologie (qui date de 2005) a

été conçue aux formats XHTML et CSS2, ce qui était très novateur à l’époque. Les

dernières normes préconisées par le W3C sont le CSS3 avec HTML5 (le XHTML est en

cours d’abandon).

QUELQUES RÉALISATIONS

Médiathèque de la Société de Néphrologie

L’utilisation du serveur de bases de données MySQL avec PHP a permis de créer

quelques outils utiles à la communauté néphrologique francophone. La médiathèque est

une banque de liens vers les différentes présentations orales, posters électroniques,

diaporamas des plus importantes manifestations et congrès de notre spécialité. Plus de

2200 présentations des Réunions communes de la Société de Néphrologie et de la

Société Francophone de Dialyse, des Séminaires de formation continue de la Société de

Néphrologie, des Actualités Néphrologiques Jean Hamburger (Necker), des Séminaires

d'uro-néphrologie (SUN - Pitié Salpêtrière), du Club des jeunes Néphrologues (CJN), des

Symposium Amgen, Gambro, Hemotech et Néphro Agora sont ainsi disponibles au

format Flash audio et vidéo. Les requêtes peuvent être réalisées par mots clés et en

mode recherche avancée.

Baladodiffusion (Podcast)

Les communications orales sont également disponibles en podcast. Un balado est un

fichier RSS enrichi d’audio ou de vidéo, destiné à être lu en différé sur un baladeur

numérique (iPod, iPhone ou iPad par exemple). Les formats sont le plus souvent des

MP3 pour l'audio et du MP4 pour la vidéo.

Cotisation en ligne

Une plate-forme de paiement sécurisé en ligne est un défi réel lors de la réalisation d’un

site web. Elle s’appuie également sur les applications serveurs en PHP et notamment sur

les méthodes de hashage (méthode d’encryptage à sens unique), la communication avec

des serveurs bancaires et leurs outils de sécurisation via appel aux téléphones mobiles

des utilisateurs.

Plate-forme de vote électronique

Une plate-forme de vote en ligne (conseil d’administration et commissions) doit

répondre à plusieurs exigences : il faut que le vote soit réalisé de façon anonyme

(« hashage » de l’identifiant de l’électeur), que l’électeur ne puisse voter qu’une seule

fois (…) et que toutes les tentatives de bourrage des urnes soit rendue impossible. Il faut

donc appliquer de façon sécurisée la métaphore de la petite enveloppe bleue (contenant

le vote) insérée dans la grande enveloppe blanche (contenant les identifiants de

l’électeur).

Tableaux de bord pour la gestion et le Bureau de la Société de Néphrologie

Des tableaux de bord détaillés permettent au Bureau de suivre en temps réel et de façon

graphique les inscriptions, les cotisations, les résultats des élections et les statistiques

globales de la Société de Néphrologie.

La mise à jour des différentes bases de données est très facilitée par l’utilisation de

formulaires activant des scripts côté serveur.

Fonds documentaire et historique

Une des finalités du site de notre société est de conserver et de rendre disponible au

public un certain nombre de documents qui intéressent les sociétaires, mais aussi

l’ensemble de la spécialité et, pourquoi, pas le grand public. On peut y trouver de

nombreux films et photos des assemblées générales et les annonces concernant l’avenir

de notre profession, les remises de médailles, la vie de la société…

L’exposition photographique et les films du Cinquantenaire de la Société de Néphrologie

(F. Martinez), les films réalisés autour d’interviews des pionniers (G. Piccoli, G. Richiero)

sont autant d’éléments rendus disponibles par leurs auteurs pour enrichir notre

mémoire. Une photothèque et une vidéothèque sont en préparation sur le modèle de la

médiathèque.

LA COMMUNICATION

Un site web spécialisé ne se suffit pas et resterait peu fréquenté sans communication.

Infolettres

Les infolettres (newsletters) émanant de la Société de Néphrologie, mais aussi de

certains de ses partenaires, informent les abonnés (2700 adresses courriel) à propos des

nouveautés du site et des événements importants de la profession.

Un blogue et un flux RSS

Un flux RSS ou fil RSS ("RSS feed" en anglais), sigle de "Really Simple Syndication" ou de

"Rich Site Summary" est un format de syndication de contenu Web. Il permet de

syndiquer du contenu comme des actualités. Les informations proposées contiennent

généralement un titre et une description synthétique de l'article ainsi qu'un lien sur la

page complète de l'information proposée.

Le flux RSS permet donc de disposer très simplement d'informations diverses sur son

site afin, par exemple, de développer son trafic. Chaque contenu intégré en flux RSS

permet un renvoi vers le site ayant produit le contenu initial. Lorsque qu'une

information est intégrée au format RSS, un programme (lecteur RSS) vérifie

automatiquement les mises à jours réalisées sur les flux qui sont mis à jour

automatiquement sur les sites affiliés. Le flux est réalisé grâce à un fichier XML

dynamique dont votre lecteur RSS affiche le contenu qui est mis à jour en permanence.

Pour mieux comprendre, retenons qu'un lecteur RSS est au flux RSS (adresse

commençant par feed://) ce qu'un navigateur est à un contenu web (adresse

commençant par http://). Ces flux (dont l'adresse commence par feed://) peuvent être

lus grâce à des lecteurs en ligne. Les iPod et iPhone possèdent leur propre lecteur de flux.

Forums

Un forum a été mis en place à l’intention de groupes de travail et des instances de la

société, mais cet outil qui pourtant offre beaucoup de possibilités, n’a pas rencontré le

succès escompté.

Listes de diffusion

La liste de diffusion Renaliste , créée en 1997 (C. Verger, D. Erbilgin, Q. Meulders) est

indépendante de la Société de Néphrologie.

PARTENAIRES

La Société de Néphrologie est honorée d’héberger plusieurs partenaires proches sur son

site : la Société de Néphrologie Pédiatrique (SNP), le Groupe Néphrologique de

Pédagogie et Formation Continue (GNPFC), le Club des Jeunes Néphrologues (CJN), les

principaux centres de références néphrologiques et un espace réservé aux industries.

PROJETS, ENJEUX

La fréquentation du site est en constante augmentation et a atteint pour la dernière

année 424 000 visites et plus d’un million de pages visitées. Les enjeux d’un site web de

société scientifique deviennent de plus en plus importants, à mesure que le web et les

outils de l’Internet prennent une place prépondérante comme vecteurs d’information et

de communication. Les technologies évoluant, le site devra se renouveler, utiliser les

nouveaux outils disponibles, anticiper les besoins de ses utilisateurs et développer de

nouveaux projets.

ADRESSES

Société de Néphrologie : http://www.soc-nephrologie.org

Blogue : http://soc-nephrologie.blogspot.fr

Flux RSS : feed://soc-nephrologie.blogspot.com/feeds/posts/default

Applications de télémédecine : rappel des contraintes et des tendances

Luis VEGA – Ticbee BP 80046 F-54601 Villers-lès-Nancy luis.vega@ticbee.fr

1. Introduction L’objectif général des applications informatiques est de faciliter les tâches et d’améliorer la performance d’une activité. Dans les applications de télémédecine, l’objectif est de faciliter le processus de soins et d’améliorer la prise en charge de patients par une amélioration de la coordination et du partage d’information entre les professionnels de santé concernés.

Cet article se place sur un point de vue purement informatique et rappelle les caractéristiques et les exigences particulières que les applications de télémédecine doivent respecter et qui devront être prises en compte dans toutes les étapes : conception, développement, déploiement, exploitation, maintenance, évaluation.

2. Les contraintes Toute application informatique est assujettie à des exigences de fiabilité, des contraintes fonctionnelles, de robustesse, … Des exigences et des contraintes qui dépendent de la nature du domaine où l’application est déployée et qui doivent être prises en compte dès la conception et le développement de l’application jusqu’à son exploitation et maintenance.

Las contraintes des applications informatiques sont imposées par la nature de la pratique de la télémédecine : l’acte de télémédecine est un acte médical [1].

L’état affiche la volonté de développer la télémédecine qui s’est concrétisé par la parution de décrets, sur l’hébergement de données de santé [2], la télémédecine [3] et la téléconsultation dans les unités de dialyse médicalisés [4]. Un organisme national est crée en 2009, l’Agence de Systèmes d’Information Partagés de santé (ASIP), pour fournir la maîtrise d’ouvrage publique et un socle technique commun et cohérent à l’échelle nationale pour le développement de la télémédecine.

Dans ce contexte les contraintes sont clairement identifiées, les applications de télémédecine doivent garantir :

• l'identification sécurisée : des professionnels de santé intervenant dans l’acte ; du patient [3].

• la traçabilité des actes : le compte rendu de la réalisation de l’acte ; les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de l’acte de télémédecine ; l’identité des professionnels de santé participant à l’acte ; la date et l’heure de l’acte ; le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l’acte.

• La sécurité et la confidentialité : l’infrastructure informatique doit permettre la sécurité et la confidentialité des données de santé [3].

• L’interopérabilité : les applications de télémédecine doivent être capable de communiquer avec les composants de l’infrastructure régionale et nationale. L’interopérabilité est aussi une exigence dans le cadre de la politique nationale de système d’information de santé [7].

Un autre point important est l’évaluation du dispositif : l’objectif d’introduire la télémédecine dans le processus de soins est d’améliorer le service médical rendu aux patients et la performance des professionnels de santé. La recherche clinique en télémédecine semble incontournable pour valider les nouvelles organisations de soins au service des patients [5]. En 2007, l’Association Nationale de Télémédecine (ANTEL), société savante dont l’objectif

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est de soutenir et promouvoir la recherche en télémédecine, voit le jour. Le premier numéro du journal Eurtelemed qui est dédié à la recherche en télémédecine, est publié en mars 2012 [5].

Dans l’idéal, l’intégration des indicateurs et des fonctionnalités qui permettront de réaliser l’évaluation clinique de l’application, doit être effectuée dès la conception de l’application.

3. La politique d’urbanisation et de sécurité L’état a élaboré une Politique Générale de Sécurité des Systèmes d’Information de Santé (PGSSI-S) pour définir le cadre de la sécurité des SI de santé. La PGSSI-S est une base documentaire constituée du document avec les principes fondateurs [6] et d’un ensemble de documents référentiels classés par thématique.

Figure 1. Base documentaire PGSSI-S

Dans ce contexte l’ASIP mène des travaux pour fournir un cadre technique avec des méthodologies, des référentiels, des outils, des services et une infrastructure pour un développement cohérent dans le respect des contraintes propres à télémédecine.

L’objectif de ce résumé n’est pas de donner une présentation exhaustive ni détaillée de tous les chantiers que l’ASIP met en place pour l’urbanisation des SI de santé :

• L’infrastructure et solutions : DMP (Dossier Médical Personnel) , la Messagerie Sécurisée de Santé (MSS), INS (Identifiant National de Santé), CPS (Carte de Professionnels de Santé), Répertoire Partagés des Professionnels de Santé (RPPS), Référentiel des Acteurs Santé Social (RASS), …

• La normalisation et référentiels : CDA R2 (norme pour véhiculer de données médicales en format XML), référentiels d’interopérabilité, spécifications techniques du DMP, …

• Les services autour de l’agrément, l’homologation et la labélisation : l’agrément des hébergeurs de données de santé, logiciels labellisés « Maisons et centres de santé », homologation de logiciels DMP compatibles, …

mais de présenter une vision globale et de donner quelques références utiles.

Toutes les informations et référentielles se trouvent sur le site de l’ASIP dans la rubrique Pro (http://esante.gouv.fr/services). Les rapports [7] et [8] fournissent des informations concrètes et pragmatiques pour la mise en place des projets de télémédecine. La référence [7] décline les recommandations sur les axes prioritaires établis par la DGOS : la permanence des soins en imagerie, la prise en charge de l’AVC, la santé des personnes détenues, la prise en charge de maladies chroniques et les soins en structure médico-sociale ou en HAD.

Lors de la réalisation d’un projet de télémédecine, il faudra tenir compte de cette politique de sécurité et d’urbanisation des SI de santé pour être conforme aux exigences et assurer la pérennité des solutions techniques du projet.

La démarche d’urbanisation est basée sur les principes suivants :

Principes fondateurs

PGSSI-S

Bibliographie des bonnes

pratiques SSI

Cadre juridique

de la sante

Référentiels organisationnels

Référentiels techniques

Référentiels juridiques

Référentiels spécifiques

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• Une infrastructure nationale fournissant les services de base : le DMP, la MSS, l’identification sécurisée des professionnels et patients, la couche sécurité pour les dispositifs mobiles, …

• Des régions avec une politique et une gouvernance cohérente et efficace : mutualisation des ressources, utilisation des solutions standards, contractualisation des projets.

• Des logiciels métiers interopérables pour s’intégrer aux applications de télémédecine.

• Des hébergeurs de données de santé agrées offrant toutes les garanties de sécurité.

Figure 2. Urbanisation des SI de santé

Le comité d’agrément pour l’hébergement de donnés de santé est en place depuis février 2009 : 49 décisions d’agrément ont été prononcées. Une bonne base de référentiels est en place. La CPS est opérationnel et les autres chantiers sur l’identification continuent à progresser. Les travaux sur la MSS ont démarrés en 2012.

Le projet DMP est en cours de réorientation : les résultats n’ont pas été à l’hauteur de l’investissement réalisé, probablement parce que le périmètre était trop large et ambitieux. Il sera désormais réorienté vers l'accompagnement du parcours des soins des ALD et des maladies chroniques. Le Dossier Pharmaceutique (DP) est sans doute à prendre comme exemple, son périmètre est limité sur un seul objectif : sécuriser la dispensation médicamenteuse.

L’ASIP mène une démarche de communication très active auprès de tous les acteurs concernés. Il organise régulièrement des réunions pour communiquer sur l’état d’avancement de ses projets et constitue des groupes de travail pour impliquer les acteurs concernés.

4. Conclusion L’état affiche une volonté pour développer la télémédecine et la politique d’urbanisation des SI est claire et cohérente. Mais le chantier est vaste et le chemin à parcourir sera long.

Les projets de télémédecine en développement doivent tenir compte des recommandations. Il faut s’insérer dans la stratégie régionale en se rapprochant du GCS télésanté régional. Les choix des systèmes informatiques doivent porter sur des solutions standards, homologuées, compatibles avec la stratégie régionale et les solutions métier.

Infrastructure nationale : DMP, MSS, CPS, INS,

RPPS, …

Région Infrastructure régionale :

PACS, logiciels métier, réseaux, … Acteurs :

Patients, MT, Spécialistes, IDE, … Organismes :

ARS, GCS, sociétés

Région

Région

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Il semble clair que la tendance est de labéliser et de certifier les solutions. L’agrément pour l’hébergement de données de santé et le label pour les logiciels utilisés dans les maisons et centres de santé sont un premier pas. Les logiciels et les infrastructures informatiques utilisés pour la télémédecine devront être à terme certifiés, homologués, labélisés. Une logique de certification doit être intégrée dès la conception de l’application.

Si un projet de télémédecine est en place avec des bons résultats et une application informatique propriétaire, il faudra rendre l’application interopérable et connectée aux solutions métier. Entamer la démarche de proposer la solution propriétaire à d’autres régions et territoires, pour essayer de la faire devenir une solution standard, permettra de garantir sa pérennité à terme.

Cette démarche d’urbanisation va dans le bon sens mais l’on peut faire deux remarques. La mise en place de cette démarche a un coût important, tant pour la collectivité que pour les entreprises. Or ces dernières, doivent investir sans qu’il est encore un modèle économique clair en perspective. Cela peut créer de problème d’adhésion de la part des industriels et des éditeurs de logiciel.

En fin, il est important d’intégrer les couches de sécurité informatique dans les SI mais il faut que cela n’empêche pas la convivialité d’utilisation et la facilité d’accès pour les utilisateurs qui seront confrontés à utiliser les applications au quotidien.

5. Références [1] La place de la télémédecine dans l’organisation des soins. Pierre Simon, Dominique Acker, Conseillers généraux des établissements de santé. CGES – Rapport Mission thématique n° 7/PS/DA. Novembre 2008.

[2] Décret no 2006-6 du 4 janvier 2006 relatif à l’hébergement de données de santé à caractère personnel et modifiant le code de la santé publique.

[3] Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine.

[4] Décret N° 2012-202 du 10 février 2012 modifiant les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé qui exercent l’activité de traitement de l’insuffisance rénale chronique par la pratique de l’épuration extrarénale..

[5] La recherche clinique en télémédecine : évaluer le service médical rendu aux patients. P. Simon. Eurtelemed, Journal de la Recherche Européenne en Télémédecine (Ed. Elsevier-Masson), Vol 1, N°1. p. 1-5, Mars 2012.

[6] POLITIQUE GÉNÉRALE DE SÉCURITÉ DES SYSTÈMES D'INFORMATION (PGSSI). Direction des systèmes d’information (DSI). Juin 2011.

[7] Recommandations pour la mise en œuvre d’un projet de télémédecine, Déploiement technique : Urbanisation et infrastructure. PLAN NATIONAL DE DEPLOIEMENT DE LA TELEMEDECINE, Groupe de travail technique / Systèmes d’information. Mars 2012

[8] La télémédecine en action : 25 projets passés à la loupe, Un éclairage pour le déploiement national, Tome 1 : les grands enseignements. ANAP. Mai 2012.