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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CHU DE NANTES-HOTEL DIEU/HOPITAL MERE ENFANT

1 place alexis ricordeau - 44093 - Nantes

JUIN 2012

MAJ - 12/2012

SOMMAIRE

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

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789

1011

1213143977

105106221262421447

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457

CHU DE NANTES-HOTEL DIEU/HOPITAL MERE ENFANT / 440000271 / JUIN 2012 2

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CHU DE NANTES-HOTEL DIEU/HOPITAL MERE ENFANT

1 place alexis ricordeau44093 Nantes LOIRE-ATLANTIQUE

Adresse : Site internet: https://www.chu-nantes.fr

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier Universitaire

Nombre de sites.: 3 sites principaux:- Hôtel-Dieu-Hôpital Mère Enfant- Hôpital Guillaume et René Laennec (HGRL)- Hôpital Saint-Jacques

Des sites périphériques:- Hôpital Léon Bellier,- Hôpital Beauséjour,- Hôpital de la Seilleraye,- Maison Pirmil.

Activités principales.: - Médecine, Chirurgie, Chirurgie esthétique- Gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale, pédiatrie- Psychiatrie- Soins de suite et réadaptation- Soins de longue durée- Hospitalisation à domicile

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Transplantation d'organes et greffes de moelle osseuse- Traitement des grands brûlés- Chirurgie cardiaque- Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie- Neurochirurgie

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 1376 123 12783

Soins de suite et/ou de réadaptation 344 33 0

Soins de longue durée 460 0 0

Santé mentale 301 239 0

Hospitalisation à domicile 120 0

Public


- Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie- Accueil et traitement des urgences- Réanimation- Traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extra-rénale- Activités cliniques d'assistance médicale à la procréation, activités biologiques d'assistance médicale à la procréation, activités derecueil, traitement, conservation de gamètes et cession de gamètes issus de don, activités de diagnostic prénatal- Traitement du cancer: * par chirurgie, * par chimiothérapie, * utilisation de radioéléments- Circulation extra-corporelle

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Quatre secteurs du CHU de Nantes ont reçu une certification ISO 9001. - L'Unité de Thérapie Cellulaire et Génique (UTCG) crée des produits de thérapie cellulaire et génique, c'est-à-dire des cellules, issuesde prélèvements, qui sont manipulées ou transformées en vue d'une administration à des patients dans le cadre d'essais cliniques ou dethérapie reconnue. - L'Unité de Pharmacie Clinique Oncologique (UPCO), chargée de la préparation de chimiothérapies injectables et les thérapeutiquesadjuvantes depuis l'expression du besoin par les services cliniques ou les promoteurs d'études, jusqu'à la dispensation des médicamentsau personnel infirmier, assortie de conseils pharmaceutiques. - Le centre d'assistance médicale à la procréation, (renouvellement 2009). - Les laboratoires d'immunologie (mars 2010) et de génétique médicale (octobre 2010).En parallèle, les secteurs de greffes de cellules souches hématopoïétiques du pôle médecine cancérologie hématologie sont accréditésJACIE (Joint Accreditation Comittee ISCT and EBMT) depuis avril 2008. Le périmètre comprend les secteurs cliniques (serviced'hématologie adulte et pédiatrique) et l'ingénierie cellulaire (UTCG et EFS). La visite de renouvellement de l'accréditation JACIE a eu lieuen novembre 2011. Le rapport est en cours.

Le Pôle de Biologie est en cours de mise en conformité avec la norme ISO15189 et le laboratoire d'analyse des légionnelles avec lanorme 17025.

D'autres démarches de certification ISO 9001 ou assimilées sont aujourd'hui initiées : dans le Pôle de Pharmacie-Stérilisation, lesactivités de recherche du «Centre de Ressources Biologiques» ,La coordination hospitalière des prélèvements d'organes et de tissus fait l'objet d'une certification de Niveau 2 par l'Agence de laBiomédecine.

4 centres de maladies rares (troubles du rythme cardiaque d'origine génétiquemaladies neuromusculaires, mucoviscidose, malformations ano-rectaleset pelviennes rares) font également l'objet de labellisations ( réalisées ou en cours) par la DGOS et la HAS

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Les principales coopérations hospitalières sont :-GCS UNIHA - Union des Hôpitaux pour les Achats (Hospices Civils de Lyon) : 2006-HUGO (Groupement des Hôpitaux Universitaires du Grand Ouest, avec les CHU/CHR d'Angers, de Brest, Orléans, Poitiers, Rennes,Tours) : 2005


Réorganisation de l'offre de soins-GCS Soins de Suite (avec Brétéché, Roz-Arvor, St Jean de Monts, URMLA) : 2004,-GCS IRCNA - Institut Régional du Cancer Nantes Atlantique (avec le CLCC devenu ICO ) : 2004-GIP Cancéropole au niveau de l'interrégion (2009)-Groupements de commande (avec le CHU de Bordeaux, le CH de Saint Nazaire, etc.)-FMIH Urgences Loire-Atlantique (CH de Saint Nazaire, Châteaubriant, Ancenis) : 2003-FMIH pédiatrique avec Angers-Réseau Sécurité Naissance des Pays de la Loire : maternités publiques et privées de la région-Réseau pour les Soins Palliatifs et l'Accompagnement en fin de Vie (RESPAVIE), créé avec le Centre Catherine de Sienne, le CHd'Ancenis, le CLCC-ICO, l'Hôpital Local de Vertou, l'HAD Nantaise, le centre du Bois Rignoux, le CH du Loroux Bottereau, le Centre de laChimotaie, le Centre Roz Arvor-Réseau de Prise en Charge et de Traitement de l'Insuffisance Cardiaque (RespectiCoeur), réunissant depuis 2003 notamment le CHUde Nantes, les Nouvelles Cliniques Nantaises, l'hôpital de Maubreuil, l'hôpital Loire Vendée Océan-Réseau Douleur 44, regroupant depuis 2006, la clinique Bretéché, la clinique Catherine de Sienne, le CLCC-ICO, des médecinsgénéralistes de Loire-Atlantique-Réseau de cancérologie ONCO Pays de la Loire, créé en 2002, avec le centre Catherine de Sienne, le CLCC-ICO-GCS Centre de coronarographie et angioplastie coronariennne (avec St Nazaire) : 2008-GIE IROISE en radiologie (avec libéraux privés) : 2004-GIP ARRONAX (avec Etat-Région-CLCC-INSERM-Département-CUN) pour la gestion d'un cyclotron : 2007-Plateforme régionale télésanté, ouverte en 2008-Staffs médicaux ouverts en visioconférence-Coopérations de transfert d'images en urgence pour la réanimation pédiatrique-Coopérations depuis 2006 avec la clinique Jules Verne et la clinique Bretéché notamment en matière de régulation de l'activitéobstétricale- Etude pour un partenariat NCN-CHU sur un site unique de stérilisation (2012)-Réseau Qualité Santé 44, Loire-Atlantique, 2006-Coopération pour la lutte contre les infections nosocomiales dans le cadre de l'APLEIN (Association des Pays de la Loire pour l'Evictiondes Infections Nosocomiales).Des conventions plus ponctuelles existent également au niveau de différents services ou pôles de l'établissement.

Regroupement/Fusion.: Fusion avec le CH de Bellier depuis début 2010.

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateursgénéralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient) .

20.a Court Séjour (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Hospitalisation à domicile (Démarche qualité de laprise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Santé mentale (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.aSoins de suite et/ou de réadaptation (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)) .


Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au

sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche

interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

L'établissement a participé à l'expérimentation du recueil des indicateurs COMPAQH (CSI, Sevrage alcoolo-dépendance) et à l'expérimentation

avant généralisation IPAQSS 2010 en psychiatrie.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il a duremettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à sa premièremodalité de suivi (visite de suivi).


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Partiellement

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durable,et informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques, se posant au sein del'établissement, sont traitées.

Cotation B



En grande partie

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Partiellement

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Le projet d'établissement 2008-2012 intègre le développement del'EPP au sein du quatrième et dernier objectif général : Développerla qualité du management et les outils de pilotage à visée médico-économique pour mieux renforcer la cohésion interne del'établissement. L'annexe 7 Qualité, sécurité et gestion du risquedu CPOM 2007-2011 comprend la dernière fiche projet intitulée :poursuivre le développement de l'EPP médico-soignante pourrépondre à la réglementation et aux exigences de la HAS.L'établissement a décliné ses objectifs d'EPP dans le planpluriannuel 2006-2010. La phase 2006-2009 décline 3 objectifs:- Réponses aux priorités institutionnelles;- Evaluation de la pertinence des actes et des soins dans le cadrede la T2A;- Réponse à la montée en charge de la gestion des risques liésaux soins en développant les méthodes spécifiques d'approchepar problème.Tous les contrats de pôle comprennent un volet qualité, qui dansla plupart des cas, intègre un volet EPP. Chaque pôle

Cotation A


Oui

dispose d'une structure qualité dont l'un des objectifs est de définirun programme d'EPP pluriannuel, de le mettre en oeuvre et demesurer l'impact des démarches entreprises.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

L'organisation mise en place en matière d'EPP favorise laconcertation entre professionnels. La sous-commission FMC-EPPde la CME est en place depuis 2006. Elle a pour objectif de validerles EPP, de valoriser les démarches médicales et médico-soignantes d'amélioration des pratiques et des organisations et destructurer le partage d'expériences. Présidée par un membre de laCME, elle comprend notamment le directeur des affairesmédicales et un médecin expert extérieur. La sous-commissionEPP soins de la CSIRMT est en place depuis juillet 2009. Elle estchargée de susciter et de valoriser le développement d'EPPsoignantes ou médico-soignantes. Présidée par un soignant, ellecomprend notamment le président de la CSIRMT, un praticien duservice d'évaluation médicale et le cadre supérieur chargé de lamission qualitédes soins. Un groupe EPP a également étéconstitué au sein du COMEDIMS en charge des revues depertinence des prescriptions médicamenteuses. Le comité decoordination de l'EPP (COCO-EPP) comprend des représentantsde chacune de ces structures ainsi que les coprésidents de COPILqualité, risque, certification et des représentants du serviced'évaluation médicale.

En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Le dispositif mis en place pour organiser, coordonner,accompagner et suivre les démarches d'EPP repose sur lesCOPIL QRC, le COCO EPP et les deux sous-commissions de laCME et de la CSIRMT. A l'exception du COCO EPP, cesstructures disposent d'un règlement intérieur ou d'une charte defonctionnement propres. Le service d'évaluation médicale etd'éducation thérapeutique dispose d'un projet de service et sesmissions ont été validées en CME.



Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.

Chaque pôle dispose d'une cellule qualité comprenant unprofessionnel de la qualité ou un référent au sein de la directiondes usagers, des risques et de la qualité. Le service d'évaluationmédicale et d'éducation thérapeutique a notamment pour missiond'apporter une assistance méthodologique en matière d'EPP. Lespraticiens de ce service assurent également des consultationsméthodologiques EPP à la demande. Des guidesméthodologiques sont mis à disposition sur l'intranet de l'hôpital(guide de l'EPP, guide de la revue morbidité mortalité, guide dustaff EPP, guide de la RCP hors cancérologie et guide sur l'auditclinique). Enfin, des actions de sensibilisation et de formation sontmises en place. Elles peuvent revêtir des formes différentes, del'intervention ponctuelle au séminaire de partage d'expérienceprogrammé tous les 18 mois, en passant par des actions deformation spécifiques.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches EPP.

Le service d'évaluation médicale et d'évaluation thérapeutique estchargé de la coordination et du suivi des EPP. Le comité decoordination EPP se réunit périodiquement et dresse un état deslieux. Les deux sous-commissions de la CME et de la CSIRMTréalisent également un suivi, chacune pour ce qui les concerne.Les contrats de pôle comprennent pour la plupart des objectifsEPP. Ils font l'objet d'une évaluation annuelle à travers lediagnostic de maturité de chaque pôle qui comprendsystématiquement une rubrique EPP. L'impact des démarchesn'est suivi au niveau central que dans les secteurs certifiés, pourles indicateurs nationaux et pour les évaluations menées en lienavec le COMEDIMS (revue de pertinence).

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

La stratégie EPP est exposée au cours des réunions desdifférentes instances. Les interventions sont consignées au seindes comptes rendus. Ces documents sont diffusés sur le siteintranet de l'établissement. Des réunions et séminaires spécifiquessont également organisés pour aborder cette problématique.



Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement rend compte de ses démarches EPP auprès duCOPIL QRC, de la CME et de la CSIRMT. Outre le tableau debord des EPP, réactualisé de manière continue, un bilan annueldes actions EPP est dressé par le service d'évaluation médicale etd'éducation thérapeutique.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

En fonction des constats issus de la lecture du tableau de bord, leservice d'évaluation médicale et d'éducation thérapeutiquepropose les ajustements nécessaires pour étendre et améliorer ledéploiement de l'EPP (par exemple l'objectif 2010 est ledéveloppement des RMM).



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


En grande partie

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en oeuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forum, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Oui

La direction suit le développement de la culture qualitéet sécurité dans l'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet la mise en oeuvre de la politique d'amélioration de laqualité et de sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Partiellement

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leur compétence.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

En grande partie

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


En grande partie

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


En grande partie

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risqueou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patientdans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enoeuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre.


En grande partie

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


En grande partie

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le Document unique est établi.

En grande partie

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enoeuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont assurées par les déléguésdu personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.


Partiellement

Le programme de prévention des risques et leDocument unique sont évalués à périodicité définie surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en oeuvre.


Cotation B


Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Partiellement

La satisfaction des personnels est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et s'il y a lieu de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


En grande partie

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études et/ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu àla mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information est définien cohérence avec les orientations stratégiques et enprenant en compte les besoins des utilisateurs.


En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


Oui

Le système d'information est évalué et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


En grande partie

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


En grande partie

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu par les professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Partiellement

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



En grande partie

Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Partiellement

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

En grande partie

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


En grande partie

Les situations identifiées font l'objet de dispositifsadaptés de sécurité (installations, équipements,consignes, sensibilisation et formation).


Cotation B


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance (curatives etpréventives) assurées en interne et par des sociétésextérieures sont tracées et permettent un suivi desopérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A



En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


En grande partie

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A



Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.


Partiellement

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Au sein de la blanchisserie, la méthode RABC est en cours dedéploiement et des contrôles bactériologiques sont réalisés.Cependant, au sein des services, les draps sont stockés sur deschariots non fermés, à l'air libre dans les circulations à proximitédes chariots de collecte de linge sale et des chariots de nettoyagedu sol.

Cotation B


Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Partiellement

La satisfaction et les délais d'attente sont évalués àpériodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits et/ou services.

Cotation A



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ouéquivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


En grande partie

Un plan de maintenance préventif et curatif desinstallations élaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ouéquivalents) est mis en oeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Cotation A


Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejets est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


En grande partie

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air en concertation avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et le CHSCT sontmis en oeuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

En grande partie




Critère 7.cGestion de l'énergie


Non

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enoeuvre.

Oui

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en oeuvre.

Cotation B



Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


En grande partie

Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B


En grande partie

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en oeuvre.


Partiellement

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Le personnel chargé de la collecte dispose des équipementsadaptés. Cependant, les locaux de stokage intermédiaire dans lesétages ne sont pas tous clos.Dans quelques secteurs rénovés ouneufs, des locaux de stockage intermédiaire fermés sont prévusmais dans la plupart des autres secteurs, le stockage est réalisésur des paliers, non fermés. Des bacs de collecte des DASRI sonttrop remplis et certains sacs ne sont pas fermés. Par conséquent,la procédure n'est pas totalement appliquée.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et desécurité des soins est formalisé.

Partiellement

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnementset les risques majeurs et récurrents.

Partiellement

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Oui

Le programme est soumis aux instances.


Cotation B


En grande partie

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et desécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteursd'activité.

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité sont en place dansles différents secteurs d'activité et coordonnés par la direction desusagers des risques et de la qualité. La mise en place d'actionsd'amélioration de la sécurité des soins à partir de l'analyse desrisques a posteriori est en place au niveau des secteurs d'activité.Il n'y a pas de plan d'action développé à partir de l'analyse desrisques a priori dans les secteurs de soins en dehors de ceuxconcernant les vigilances et de quelques actions en lien avec ledocument unique. Les secteurs certifiés mettent en oeuvre leurplan d'action d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins.


En grande partie

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.



Critère 8.bFonction gestion des risques


En grande partie

Une fonction « Gestion des risques » est définie dansl'établissement.

La fonction gestion des risques est définie dans le PlanPluriannuel Qualité Risques (PPQR). Elle est pilotée par le COPILet coordonnée par la Direction des Usagers des Risques et de laQualité (DURQ), le Service d'Evaluation Médicale et d'EducationThérapeutique (SEME) et la Coordination Générale des soins. Unestructure opérationnelle ne figure pas dans l'organigramme : cetteCellule Risques est composée d'un médecin de santé publique,d'un ingénieur risques, d'un cadre de santé et d'un agentadministratif. Elle assure un soutien méthodologique pour lagestion des risques dans les pôles. Elle collabore avec l'ensembledes experts et des instances missionnés sur la gestion desrisques. Il existe une fiche de poste pour l'ingénieur risques maisil n'existe pas de fiche de mission définissant les responsabilités etqualifications nécessaires à la gestion des risques pour l'ensembledes professionnels impliqués, notammment pour ceux de la celluleopérationnelle, même si leur participation à de nombreux groupesde travail a été mise en évidence pendant la visite. Le tempspassé à

Cotation A


En grande partie

l'exercice de la fonction Gestion des Risques n'est pas quantifié, niplanifié. La coordination entre la gestion des risques liés aux soinset les vigilances est opérationnelle.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programmede gestion des risques.

Les objectifs du programme de gestion des risques sont définisdans le PPQR. Les Plans d'Amélioration de la Qualité (PAQ) ouPlan de Prévention des Risques (PPR) sont mis en oeuvre par lesprofessionnels compétents et l'assistance de projet est assuréepar la DURQ. Les vigilants et les experts risque assurent leurmission dans leur domaine de compétence. Les qualiticiens encharge des démarches sur les systèmes qualité spécifiquescoordonnent la gestion des risques en lien avec la politique del'établissement. La gestion des risques est déployée en proximitédans les pôles via les cellules qualité risques évalution des pôlesavec le soutien des interlocuteurs qualiticiens. Ces professionnelssont formés et accompagnés par la Cellule Risques en lien avecles interlocuteurs qualiticiens. Depuis 2006, plusieurs types deformation sont proposés à l'ensemble des professionnelsimpliqués dans l'EPP et la gestion des risques. Des actions desensibilisation sont menées par les professionnels GdR lors desaccompagnements aux analyses de cause.


Oui

Les conditions d'exercice de la fonction « Gestion desrisques » sont évaluées.

La fonction gestion des risques a été évaluée au premier semestre2007 lors d'une enquête sur le fonctionnement du système designalement des événements indésirables et sur la perception et lacompréhension des circuits de déclaration par les professionnels.Le diagnostic de maturité du système qualité de pôle réalisé par laDURQ en 2009 évaluait l'organisation de la démarche qualité-risques-évaluation, la gestion des évènements indésirables etl'EPP ainsi que leur déclinaison au niveau des secteurs d'activité.Il a conduit à mettre en place des


Oui

organisations et des actions pour renforcer le dispositif dedéclaration des événements indésirables et la sensibilisation despersonnels à cette déclaration et a permis aux différents pôles dese positionner par rapport à la fonction Gestion des Risques. Leséchanges mensuels entre la Cellule Risques, la CoordinationGénérale des Soins et les Président et vice Président du COPILQualité Risques Certification sont l'occasion d'évaluer les actionsmises en oeuvre, de même que les échanges réguliers avec lesvigilants, les experts risque, les cellules qualité risques des pôleset les interlocuteurs qualiticiens. Les rapports d'activité de laCellule Risques, les bilans des FEI, les rapports d'activité desinstances et comités, les revues de direction des systèmes qualitéspécifiques et les diagnostics de maturité des pôles permettent deformaliser ces évaluations.



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques a priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

En grande partie

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Partiellement

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Partiellement

Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


En grande partie

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place pour assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Depuis 2009, une charte de signalement et une procédure degestion des événements indésirables sont formalisées. Ellesdécrivent les modalités de signalement, d'analyse, de mise enoeuvre et de suivi des événements indésirables au sein del'établissement. Les éléments de gravité et de fréquence pourdéterminer la criticité et des fiches outils pour l'analyse des causessont à la disposition des personnels intervenant dans le traitementde ces FEI. Un imprimé de signalement (FEI) et son modeopératoire sont à disposition des professionnels. Une base dedonnées informatisée permet l'enregistrement et le suivi de cesfiches par la Cellule Risques. Cette organisation est coordonnée etcomplémentaire des systèmes de signalement des vigilances, desinfections associées aux soins et des systèmes qualitéspécifiques. L'intégration de ces systèmes est prévue dans leprojet d'informatisation de la déclaration des EI dont le cahier descharges a été validé.


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Le système de signalement existe depuis 2001. La modification dela FEI en janvier 2009 a été accompagnée de la diffusion d'unmode opératoire et d'ateliers de formation à l'échelle des pôles,d'abord ciblés sur les personnes ayant en charge la gestion desEI. Les outils de signalement sont à disposition de l'ensemble despersonnels sur Intranet. Les fiches sont évaluées par la Cellulerisques et, le cas échéant, un membre de le Cellule Risquesrappelle le déclarant pour compléter les données manquantes ouaider au remplissage de la fiche. La volonté de renforcer l'analysedes risques à partir des fiches d'évènements indésirables et lesactions de sensibilisation qui ont suivi permettent uneaugmentation du nombre de déclarations même si l'ensemble desprofessionnels n'est pas encore complètement familiarisé à cesignalement. Les déclarants ont souvent recours à l'aide descadres pour la rédaction de ces déclarations. Des formationsinstitutionnelles relatives à la gestion des risques ainsi que desactions menées par les vigilants et les qualiticiens sont aussiproposées aux personnels.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les professionnels de la Cellule Risques et du service d'évaluationmédicale et d'éducation thérapeutique sont formés aux processusde hiérarchisation et d'analyse des causes. Ils offrent un soutienméthodologique et logistique à l'analyse des causes profondes etassurent des formations (atelier EPP, atelier GDR). L'installationdes cellules qualité/risques à l'échelon des pôles est en cours definalisation. Les personnels qui y participent sont pour la plupartformés à l'analyse des causes. Leur rôle est de traiter rapidementl'EI déclaré et d'assurer le report vers la cellule risques de laDURQ pour un traitement systémique des EI et une coordinationdes actions d'amélioration. En dehors des professionnels de lagestion des risques, de nombreuses personnes ont bénéficiédepuis 2006 de formations à l'analyse des causes et/ou ont étésensibilisés à l'analyse des causes.


Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

Les analyses des causes profondes des EIG sont réalisées àdifférents niveaux. Les analyses coordonnées par la cellulerisques se font avec la méthode ALARM (entretiens avec lesacteurs concernés) ou par arbre des causes (réunions collectivesavec les acteurs concernés). Au sein des secteurs d'activité, desRMM sont réalisées et les cas sont discutés collectivement. LesEIG peuvent également être analysés dans le cadre des analysesdes FEI dans les pôles. Des professionnels ont été formés àl'analyse des EI graves et sont sollicités lorsque la hiérarchisationa permis d'identifier la nécessité d'une analyse des causesprofondes. Les professionnels experts en GdR interviennentchaque fois que c'est nécessaire.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Pour chaque FEI, sont définies la gravité et la fréquence pourprioriser les actions à mettre en oeuvre. Le bilan annuel des FEIparticipe à la mise à jour du programme de prévention des risques.L'identification et le déploiement des actions sont déterminés enfonction d'une hiérarchisatin préalable. La priorisation des actionsinstitutionnelles est validée lors des rencontres mensuelles de laCellule Risques. Cette même priorisation est faite au sein descellules qualité risques évaluation des pôles. Les actionscorrectives sont mises en place à l'échelon du pôle ou del'établissement. La coordination et le suivi sont organisés, chaquePAQ faisant intervenir un directeur de projet, un chef de projetassurant la coordination opérationnelle, un qualiticien assistant deprojet et des responsables de groupes de travail avec uncalendrier de réalisation.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Le tableau de bord des EI permet de connaître l'état du suivi del'EI déclaré dont l'identification des causes profondes. Le caractèrerécurrent est mentionné sur le tableau de bord et intervient commefacteur de criticité. C'est un des éléments déterminant la recherchede cause profonde. La cotation de la criticité des EI détermine lamise en place d'actions correctives. Des actions correctives sur lescauses profondes


Oui

sont aussi mises en place dans le cadre des RMM. La priorisationdes actions correctives est réalisée à l'échelon du pôle et pour lesactions institutionnelles, la priorisation est validée en réunionmensuelle de la cellule Risque.

En grande partie

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Le suivi des actions d'amélioration et de leur efficacité estsystématisé lorsqu'il s'agit d'une action institutionnelle ou dans lecadre des actions mises en oeuvre à la suite d'une certificationexterne. Les actions mises en place à la suite de RMM sont aussiévaluées de manière systématique. Les programmes desdifférents comités institutionnels assurent le suivi des actionscorrectives et réalisent une véritable mesure d'impact. Des suivisd'indicateurs sont en place à l'échelon institutionnel et dans lespôles. Le dispositif de mesure de l'efficacité n'est pas généralisé àl'ensemble des actions correctives, notamment pour lesévènements indésirables qui n'ont pas fait l'objet d'une analysesystémique, avec cependant prise de mesures correctives parl'encadrement.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure etla 72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Partiellement

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.


Partiellement

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Partiellement

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence) permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique est formalisée et est opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en oeuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée et les actions sont tracées.

Cotation A


En grande partie

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.


En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a formalisé depuis 2007 la procédure de gestiondes plaintes et réclamations avec l'identification d'un responsablechargé des relations avec les usagers (DURQ). Les plaintes etréclamations sont enregistrées dans une base informatique. LaCRU en place depuis décembre 2005, dispose d'un règlementintérieur et fonctionne conformément à la réglementation. Ledispositif d'information pour les usagers comporte le livretd'accueil, l'affichage, les plaquettes d'information et le site internet.L'Association Espace Usagers dispose de locaux permettantd'assurer des permanences d'écoute à l'attention des usagers.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le système de gestion des plaintes est articulé avec le dispositifde signalement des événements indésirables dans une base dedonnées informatisées partagée. La présidente de la CRU,gestionnaire de risques, en charge des évènements indésirables,présente un bilan annuel ainsi que le tableau de suivi et detraitement des plaintes à la CRU et aux différents pôles. La gestiondes risques et l'exploitation des fiches d'événements indésirablesfont l'objet d'une

Cotation A


Oui

information à la CRU. Des logigrammes (suivi et de traitement desplaintes, gestion des demandes de dossiers médicaux) définissentla procédure interne. La procédure du traitement des plaintes etréclamations est suivie.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Les plaintes sont transmises au professionnel concerné. Celui-ciest associé à la réponse apportée et aux mesures correctrices sinécessaire. Les plaintes ont donné lieu à une réponse dans 90%des cas avec un délai moyen de réponse d'environ 40 jours.L'accusé de réception est organisé par une procédure au plus tarddans les 8 jours suivants le courrier du plaignant.

En grande partie

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etgénéralement, des éventuelles actions correctives mises enoeuvre. Les plaintes ont donné lieu à une réponse dans 90% descas avec un délai moyen de réponse d'environ 40 jours. L'accuséde réception est organisé par une procédure au plus tard dans les8 jours suivant le courrier du plaignant.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'analyse qualitative et quantitative de l'intégralité des plaintes etréclamations réalisée en lien avec la CRUPC donne lieu à un suivid'indicateurs, des recommandations et un plan d'actions.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre auniveau des secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Santé mentalePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie


Oui


Partiellement



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



En grande partie




Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie


Oui


En grande partie



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement


Partiellement


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement



Partiellement




Critère 10.a - Hospitalisation à domicilePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Non


Oui



Oui


Cotation B


Partiellement


Oui



Partiellement




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent lesdimensions de respect de la dignité et de l'intimité dupatient.


En grande partie

Les soins, y compris d'hygiène, sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Santé mentaleRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



Oui


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 10.b - Hospitalisation à domicileRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



Oui


Oui



Cotation A


En grande partie




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.



Critère 10.c - Santé mentaleRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


Partiellement


Oui


Cotation B



Partiellement


Non




Critère 10.c - Hospitalisation à domicileRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation B



Non


Non




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.



Critère 10.d - Santé mentaleAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


Oui



Oui


Oui


Cotation B



Partiellement




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


Oui



Oui


Oui


Cotation A



En grande partie




Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA



Oui


Oui


Cotation A



En grande partie




Critère 10.d - Hospitalisation à domicileAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


Oui



NA


Oui


Cotation A



Oui




Critère 10.e - Court SéjourGestion des mesures de restriction de liberté


Oui

Les projets médicaux et/ou de secteurs d'activitéidentifient les situations nécessitant une restriction deliberté, en particulier la liberté d'aller et venir (isolementet contention, mais aussi limitation des contacts, desvisites, retrait des effets personnels, etc.).


Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertationde l'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement du patient.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Cotation B


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques en matière derestriction de liberté est évalué à périodicité définie, enlien avec les structures concernées (espace de réflexionéthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 10.e - Santé mentaleGestion des mesures de restriction de liberté


Oui



Oui


Oui



Cotation A


Oui


En grande partie




Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion des mesures de restriction de liberté


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement


En grande partie




Critère 10.e - Soins de longue duréeGestion des mesures de restriction de liberté


Oui



Oui


Oui



Cotation A


En grande partie


Oui




Critère 10.e - Hospitalisation à domicileGestion des mesures de restriction de liberté


Oui



Oui


Oui



Cotation A


En grande partie


En grande partie



Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave, d'aggravation del'état de santé et en fonction du type d'hospitalisation(HDT, HO, injonction thérapeutique, etc.).

Oui

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Cotation B



En grande partie

L'évaluation de la satisfaction du patient quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Santé mentaleInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


En grande partie



Oui


Oui


Cotation B



En grande partie




Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



En grande partie


Oui


Cotation B



Partiellement




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Oui


Oui


Cotation A



En grande partie




Critère 11.a - Hospitalisation à domicileInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


NA



Oui


Oui


Cotation A



Oui




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


En grande partie

Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins proposé, sont réalisées dansles cas d'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Santé mentaleConsentement et participation du patient


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B


Non




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


Non



Oui


Oui



Cotation B


Non




Critère 11.b - Hospitalisation à domicileConsentement et participation du patient


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Non




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.


Cotation B


En grande partie

La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui




Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B


En grande partie




Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Hospitalisation à domicileInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement



Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La prise en charge de la douleur est une priorité du projetd'établissement et du projet de soins. La douleur des patients estprise en charge par plusieurs structures le centre d'évaluation etde traitement de la douleur (CETD), l'équipe mobile de la douleur,l'équipe mobile de soins de support et douleur en pédiatrie et lecomité de lutte contre la douleur (CLUD). Le CLUD estopérationnel et collabore avec le réseau Respavie. Ses activitéssont en lien avec les pôles. Un plan d'actions est réalisé dontl'identification de la prise en charge de la douleur et la définitiondes moyens. Les informations relatives au CLUD sont sur le siteintranet de l'établissement.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, auxtypes de patients, à la douleur induite par les soins, sontdéfinis.

Des protocoles et modes opératoires sont en place, facilementaccessibles sur le site intranet du CLUD. Ces protocoles sontorientés pour toutes les phases de la prise en charge et adaptés àtoutes les prises en charge y compris particulières (enfants,personnes âgées) : mode d'emploi des médicaments utilisés pourla prévention des douleurs induites par les soins et les actesinvasifs chez l'adulte et

Cotation B


Oui

l'enfant, stratégie de prise en charge des douleurs neuropathiques,méthodes non pharmacologiques de prise en charge de ladouleur. Certains protocoles ont été établis pour des prises encharge spécifiques en réanimation, en pédiatrie, en oncohématologie, en cancérologie, dans le service des brûlés....


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des correspondants médicaux et paramédicaux formés etprésents dans des pôles cliniques définis assurent l'information etla formation sur la prise en charge de la douleur auprès desprofessionnels. Un programme de formation ainsi que desinformations récurrentes sont mis en oeuvre. Des formationstransversales et des formations spécifiques de pôles sontdispensées. D'autres actions contribuent à la formation : utilisationdu MEOPA et de l'analgésie contrôlée par le patient, diaporamarelatif aux pompes d'analgésie, support de formation du CLUD.Depuis 2002, il existe une journée annuelle du CLUD. Cesdifférentes actions tiennent compte des besoins et objectifs deprise en charge de la douleur dans les différents secteurscliniques.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Des documents d'information du patient adulte et enfant sont misen ligne sur le site intranet. Une information sur la prise en chargede la douleur et une page du contrat d'engagement de la DHOSsont présentes dans le livret d'accueil. Des affiches et livrets éditéspar l'association Sparadrap sont à disposition des enfants dans lespôles HME, tête et cou et urgences. En consultation pré-anesthésique et dans certains pôles, une plaquette d'informationest remise au patient. Un programme d'éducation thérapeutique àla prise en charge de la douleur chronique est en place au CETDsur le pôle neurosciences. Le patient est informé sur l'utilisation dela PCA et des échelles d'évaluation. En pédiatrie, les enfants sontéduqués à l'utilisation de la pompe à morphine. L'éducation des


En grande partie

patients à la prise en charge de la douleur n'est pas encoreétendue à certains services de court séjour adulte: hôpital de jour,de semaine.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la valeur de l'indicateur «Traçabilité del'évaluation de la douleur» pour la campagne de recueil 2009.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

La cible douleur est suivie et tracée dans les transmissions cibléesjusqu'au soulagement de la douleur. Les procédures etprescriptions médicales permettent de réajuster le traitement sinécessaire. Les réajustements sont notés dans le dossier.Cependant, la douleur à l'entrée du patient n'est généralement pasrecherchée, ni tracée

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéroévaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

L'échelle couramment utilisée est l'EVA. De nombreuses autreséchelles d'hétéroévaluation validées sont à la disposition etutilisées par les professionnels pour les patients noncommunicants.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

L'appropriation et l'utilisation des outils par les professionnels sontvérifiées. Les chefs de service et les cadres de soins évaluent lespratiques au cours des transmissions et à la lecture des dossiers.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur «Traçabilité de l'évaluation dela douleur». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Suite aux enquêtes et audits, les outils de traçabilité ont étéaméliorés et des campagnes d'information ont été organisées. Unguide des antalgiques a été réalisé et diffusé en 2009. Des outilsadaptés à la prise en charge de la douleur sont réalisés etdistribués dans les services cliniques


Oui

(kit d'évaluation). Des feuilles de surveillance spécifiques ont étémises en place dans certains services. Des démarches d'EPPmenées dans différents pôles ont conduit à des actionsd'amélioration.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe à des partage d'expériences :- au niveau national, il participe et communique à la SociétéFrançaise d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, à la SociétéFrançaise d'Anesthésie Réanimation,...- au niveau régional, il est membre actif du réseau douleur del'Ouest, du réseau RESPAVIE, du réseau ville-hôpital douleur 44et participe aux journées de soins palliatifs en pays de Loire,- au niveau local, il collabore avec le CLCC et anime les journéesannuelles thématiques du CLUD.



Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


Oui


Une stratégie d'évaluation de la prise en charge de la douleur pourles patients de la filière Santé Mentale a été élaborée enconcertation avec le CLUD et diffusée sur les pôles de psychiatrie.6 correspondants douleur et 13 référents dont 6 médecins ont étéformés pour la filière Santé Mentale et deux médecins sontmembres du CLUD psychiatrie. Le médecin référent du patient estsollicité pour valider une consultation au centre anti-douleur. Lemédecin somaticien ou le CLUD peuvent intervenir si un patientprésente un cas de douleur chronique.

Oui


Des protocoles et modes opératoires sont en place, facilementaccessibles sur le site intranet du CLUD. Ces protocoles sontorientés pour toutes les phases de la prise en charge et adaptés àtoutes les prises en charge y compris particulières (enfants,personnes âgées). En novembre 2011, une procédure graduée del'évaluation et de la prise en charge de la douleur prenant encompte l'état douloureux à l'entrée, tout au long de l'hospitalisationet à la sortie du patient a été validée par le CLUD et la commissionde concertation de la psychiatrie. De même, un mode

Cotation B


Oui

opératoire prenant en compte la douleur liée aux injectionsintramusculaires et un mode opératoire administration deparacétamol ont été élaborés, validés et mis en place dans lesunités de psychiatrie.


Oui


Un programme de formation et des informations récurrentes sontmis en oeuvre. Une formation spécifique «Douleur : prise encharge et spécificité en santé mentale» est inscrite au plan deformation institutionnel. Elle comprend une partie théoriqueanimée par une IADE du CLUD et un somaticien de psychiatrie etune partie atelier sur des cas cliniques avec la présence d'unpsychiatre. Elle est destinée à l'ensemble des professionnels depsychiatrie, 4 séances de formation ont été réalisées en 2011.Depuis 2005, une journée nationale d'information sur la prise encharge de la douleur en Santé Mentale a lieu. Des informationssont réalisées dans les services lors de la mise à disposition desoutils et nouveaux protocoles par les référents douleur. Lescorrespondants CLUD de santé mentale participent aux formationsinstitutionnelles et aux journées nationales d'information. Desformations ont été dispensées et suivies par des agents pour laprise en charge de la douleur psychique (soins relationnels etrelation d'aide). 2 formations institutionnelles transversales pourles 6 pôles de la filière psychiatrie ont été réalisées au premiersemestre 2010.

Partiellement


Des documents d'information du patient adulte et enfant sont misen ligne sur le site intranet. Une information sur la prise en chargede la douleur et une page du contrat d'engagement Douleur sontdans le livret d'accueil. L'éducation du patient à la prise en chargede la douleur est faite oralement par les professionnels. Ladistribution à tous les soignants d'une réglette EVA au troisièmetrimestre 2011 participe à cette éducation du patient. Il n'existe pasde documents spécifiques concernant la douleur physique etpsychique adaptés aux spécificités de la santé mentale bien


Partiellement

que des recherches bibliographiques sur les constipationsiatrogènes liées à la pathologie soient en cours en vue d'élaborerun mode opératoire durant le 1er semestre 2012.

En grande partie


Les évaluations de la douleur somatique et les réajustements dutraitement sont tracés dans le dossier de soins jusqu'ausoulagement de la douleur. La douleur psychique est notée dansle dossier de soins par les IDE. De nouvelles fiches de synthèsesde soins (macro-cible centrée sur la douleur) ont été élaborées etmises en place au 1er semestre 2011 facilitant ainsi la traçabilitédes évaluations de la douleur par les professionnels. Toutefois,l'EPP réalisée montre que cette traçabilité n'est pas encoreexhaustive.

En grande partie


L'évaluation de la douleur est réalisée et notée chez les patientsalgiques. L'examen de dossiers et les échanges avec lesprofessionnels ont permis de constater la traçabilité de cetteévaluation en début de traitement. La réévaluation est moinssystématique, aussi, en juin 2010, un nouvel item spécifique pourl'évaluation de la douleur et le suivi de l'efficacité du traitementantalgique a été inclus dans les feuilles de surveillance desconstantes et des traitements retards.

Oui


Le personnel dispose d'outils d'hétéro-évaluation (échellescomportementales) disponibles sur intranet et dans le KIT douleurdistribué par le CLUD. Une réglette des visages a été ajoutéespécifiquement pour la santé mentale au Kit douleur du CLUD.


Oui


Suite à la mise en place d'actions d'amélioration de la prise encharge de la douleur en secteur psychiatrique, une EPP, réaliséeen avril 2011 sous forme d'audit clinique et d'interviews IDE, apermis de vérifier l'appropriation et l'utilisation des outils mis àdisposition et d'identifier des pistes d'amélioration telles que ladiminution des supports à utiliser.


Oui


L'audit clinique et les interviews des infirmiers réalisés en 2011sont de nouveau programmés pour l'année 2012. En fonction desrésultats, la périodicité pourra être stabilisée tous les 2 ans. Cesévaluations intègrent le plan pluriannuel d'évaluation en coursd'élaboration par le COMEVAL, dont l'objectif est de coordonner etsuivre régulièrement l'état d'avancement des différentesévaluations du CHU de Nantes. Dans le cadre de l'indicateurIPAQSS de la tenue du dossier patient en SM, la traçabilité de laPEC de la douleur est également évaluée annuellement.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Les outils de tracabilité ont été améliorés. Des campagnesd'information sont organisées. Des outils adaptés à la prise encharge de la douleur (Kit d'aide à l'évaluation chez l'adulte) ont étédistribués. Un plan d'amélioration de la qualité (PAM) listant lesactions spécifiques à la prise en charge de la douleur en santémentale a été formalisé en juin 2010 par la «cellule douleur enSM».

Oui


L'établissement participe à des partage d'expériences :- au niveau national, il participe et communique à la SociétéFrançaise d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, à la SociétéFrançaise d'Anesthésie Réanimation,...- au niveau régional, il est membre actif du réseau douleur del'Ouest, du réseau RESPAVIE, du réseau ville-hôpital douleur 44et participe aux journées de soins palliatifs en pays de Loire,- au niveau local, il collabore avec le CLCC et anime les journéesannuelles thématiques du CLUD.Les médecins somaticiens participent à des réunions nationalesdouleur et santé mentale ainsi qu'à des réunions de formationmédicale avec Respavie. Deux médecins psychiatres ont animédes formations sur la prise en charge de la douleur chronique etparticipent à l'enseignement du DIU de la douleur. La celluledouleur en Psychiatrie accueille, en lien avec le CLUD, lesréférents douleurs de structures non-hospitalières (SHIPP, LaChicotière) permettant des échanges enrichis quant à la prise encharge de la douleur chez les sujets dyscommunicants.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui



Oui


Des protocoles et modes opératoires sont en place, facilementaccessibles sur le site intranet du CLUD. Ils sont orientés pourtoutes les phases de la prise en charge et adaptés à toutes lesprises en charge y compris particulières: mode d'emploi desmédicaments utilisés pour la prévention des douleurs induites parles soins et les actes invasifs chez l'adulte, stratégie de prise encharge des douleurs neuropathiques, méthodes nonpharmacologiques

Cotation A


Oui

de prise en charge de la douleur, prévention de la douleur induitepar les soins chez la personne âgée. Le pôle de gériatrie a réalisédes protocoles spécifiques, tels que l'utilisation de la morphine aupousse-seringue adaptée à la population accueillie. Les protocolesdu réseau Respavie sont disponibles dans les services. Depuis2005, l'utilisation du MEOPA a été privilégiée pour la prise encharge des douleurs induites par les soins et actes techniqueschez la personne âgée en Médecine polyvalente gériatrique. EnMPR, il existe un protocole analgésique de la douleur neurogènechez le blessé médullaire ainsi qu'une conduite à tenir face à unpatient douloureux la nuit.


Oui


Un programme de formation et des informations récurrentes sontmis en oeuvre. Des formations transversales et des formationsspécifiques de pôles sont dispensées. D'autres actions contribuentà la formation : utilisation du MEOPA et de l'analgésie contrôléepar le patient, diaporama relatif aux pompes d'analgésie. Cesactions tiennent compte des besoins et objectifs de prise encharge de la douleur. La prise en charge de la douleur est un axeprioritaire du plan de formation du pôle de Médecine Physique etde Réadaptation et du pôle de gérontologie clinique. Unprogramme annuel de cours destiné aux paramédicaux, portantsur la prise en charge de la douleur, est réalisé par lescorrespondants douleurs. Un staff EPP sur la douleur, organisédepuis décembre 2009, est ouvert à l'ensemble du personneltravaillant sur le pôle MPR.

Oui


Des documents d'information du patient adulte et enfant sont sur lesite intranet. Une information et une page du contrat d'engagementde la DHOS sont dans le livret d'accueil. La prise en chargerééducative et de réadaptation intègre systématiquementl'éducation du patient au signalement et à l'évaluation de ladouleur pour adapter la prise en charge (prémédication avant lessoins, posture et


Oui

installations, éducation à la limitation de la douleur de l'épaulechez le patient hémiplégique..).

Partiellement


Compte tenu de la valeur de l'indicateur «Traçabilité del'évaluation de la douleur» pour la campagne de recueil 2009.

Oui


La cible douleur est suivie et tracée dans les transmissions cibléesjusqu'au soulagement de la douleur. Les procédures et lesprescriptions médicales permettent de réajuster le traitement sinécessaire. Les réajustements sont notés dans le dossier.

Oui


L'échelle couramment utilisée est l'EVA. De nombreuses autreséchelles d'hétéro-évaluation validées sont à la disposition etutilisées par les professionnels pour les patients noncommunicants.


Oui


L'appropriation et l'utilisation des outils par les professionnels sontvérifiées. Les chefs de service et les cadres de soins évaluent lespratiques au cours des transmissions et à la lecture des dossiers.

Oui


L'établissement recueille l'indicateur «Traçabilité de l'évaluation dela douleur». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Suite aux enquêtes et audits, les outils de traçabilité ont étéaméliorés,des campagnes d'information ont été organisées. Unguide des antalgiques a été réalisé et diffusé en 2009. Des outilsadaptés sont réalisés et distribués dans les services cliniques (kitd'évaluation). Des feuilles de surveillance spécifique ont été misesen place dans certains


Oui

services. Sur le pôle de gériatrie, il est demandé à tous lesprofessionnels (en particulier kinésithérapeutes) d'utiliser les outilsd'évaluation, de tracer cette évaluation dans le dossier de soins etde planifier leurs interventions en concertation avec l'équipe afind'ajuster les horaires de prémédication. Sur le pôle de MPR, unstaff EPP sur le membre supérieur douloureux du patienthémiplégique a été mis en place en début 2009. Un travail est encours pour la mise en place d'un outil de traçabilité de la douleurentre le plateau technique de rééducation et les services de soinsdu pôle MPR.

Oui


L'établissement participe à des partage d'expériences :- au niveau national, il participe et communique à la SociétéFrançaise d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, à la SociétéFrançaise d'Anesthésie Réanimation,...- au niveau régional, il est membre actif du réseau douleur del'Ouest, du réseau RESPAVIE, du réseau ville-hôpital douleur 44et participe aux journées de soins palliatifs en pays de Loire,- au niveau local, il collabore avec le CLCC et anime les journéesannuelles thématiques du CLUD.Les professionnels médicaux et non médicaux du SSR participentà diverses rencontres professionnelles et partagent leurexpérience avec de nombreuses associations.



Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


Oui



Oui


Des protocoles et modes opératoires sont en place, facilementaccessibles sur le site intranet du CLUD. Ils sont orientés pourtoutes les phases de la prise en charge et adaptés à toutes lesprises en charge y compris particulières: mode d'emploi desmédicaments utilisés pour la prévention des douleurs induites parles soins et les actes invasifs, stratégie de prise en charge desdouleurs neuropathiques, méthodes non pharmacologiques deprise

Cotation B


Oui

en charge de la douleur. Certains protocoles ont été établis pourdes prises en charge spécifiques en gériatrie: administrationsécurisée de la morphine au pousse seringue, évaluation de ladouleur à l'entrée du résident, prise en charge nonmédicamenteuse du résident.


Oui


Un programme de formation et des informations récurrentes sontmis en oeuvre. Des formations transversales et des formationsspécifiques de pôles sont dispensées. Sur le pôle gériatrique, desinformations régulières auprès des équipes sont réalisées par leréférent médical.Une présentation des travaux réalisés a été effectuée lors de laJournée Qualité du Pôle fin 2007. Ces actions tiennent compte desbesoins et objectifs de prise en charge de la douleur.

En grande partie


Des documents d'information du patient adulte sont sur le siteintranet. Une information et une page du contrat d'engagement dela DHOS sont dans le livret d'accueil. La majorité des résidents estdans l'incapacité de recevoir une éducation thérapeutique. Si l'étatcognitif le permet, une éducation est entreprise, parfois avec laparticipation de la famille/entourage.

Partiellement


L'établissement a réalisé un audit sur la traçabilité de la douleur.Les résultats mettent en évidence une traçabilité dans un tiersenviron des dossiers.

Oui


La réévalution de la douleur est inscrite dans les protocoles ettracée sur des feuilles spécifiques. La cible douleur est suivie ettracée dans les transmissions ciblées jusqu'au soulagement de ladouleur. Les procédures et prescriptions médicales permettent deréajuster le traitement si nécessaire. Les réajustements sont notésdans le dossier.


Oui


De nombreuses échelles d'hétéro-évaluation validées sont à ladisposition et utilisées par les professionnels pour les patients noncommunicants.


Oui


Les chefs de services et les cadres d'unités de soins développentl'appropriation des outils auprès des professionnels. Les réunionsde synthèse et la lecture des dossiers en permettent la vérification.

En grande partie


En 2003, 2005 et 2008, la coordination générale des soins adiligentédes audits des transmissions ciblées (RCTC) qui ont mis enévidence une nette progression de la tracabilité du recueil de ladouleur à l'entrée du patient. L'audit du dossier, sur le même modeque l'évaluation IPAQSS, est réalisé pour la traçabilité de ladouleur et sa réévaluation au cours du séjour.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Suite aux enquêtes et audits, les outils de traçabilité ont étéaméliorés,des campagnes d'information ont été organisées. Unguide des antalgiques a été réalisé et diffusé en 2009. Des outilsadaptés sont réalisés et distribués dans les services cliniques (kitd'évaluation). Des feuilles de surveillance spécifique ont été misesen place. Sur le pôle gériatrique, un classeur douleur a été mis à ladisposition des professionnels.

Oui





Critère 12.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge de la douleur


Oui


La prise en charge de la douleur est une priorité du projetd'établissement et du projet de soins. La douleur des patients estprise en charge par plusieurs structures le centre d'évaluation etde traitement de la douleur (CETD), l'équipe mobile de la douleur,l'équipe mobile de soins de support et douleur en pédiatrie et lecomité de lutte contre la douleur (CLUD). Le CLUD estopérationnel et collabore avec le réseau Respavie. Ses activitéssont en lien avec les pôles. Un plan d'actions est réalisé dontl'identification de la prise en charge de la douleur et la définitiondes moyens. Les informations relatives au CLUD sont sur le siteintranet de l'établissement. Le cadre de l'HAD pédiatrique estmembre permanent du CLUD.

Oui


Des protocoles et modes opératoires sont en place, facilementaccessibles sur le site intranet du CLUD. Des protocoles et modesopératoires spécifiques à la prise en charge en HAD et validés parle CLUD sont en place.


Cotation A


Oui


Un programme de formation et des informations récurrentes sontmis en oeuvre. Des formations transversales et des formationsspécifiques de pôles sont dispensées. Des réunions sontréalisées, des informations sont affichées et mises à dispositiondes soignants.Le cadre soignant de l'HAD et une puéricultrice ont suivi laformation du DU douleur.

Oui


Des documents d'information de l'enfant sont sur le site intranet.Une page du contrat d'engagement de la DHOS est présente dansle livret d'accueil. Des affiches et livrets édités par l'associationSparadrap sont à disposition des enfants. La puéricultrice choisitl'échelle la plus adaptée à l'éducation de l'enfant.

Partiellement


L'évaluation de la cible douleur et son suivi se retrouvent dans lestransmissions et sur des feuilles spécifiques. L'évaluation et lesuivi sont inscrits dans les protocoles de prise en charge de ladouleur.L'établissement a réalisé un audit sur la traçabilité de la douleur.Les résultats mettent en évidence une traçabilité dans un tiersenviron des dossiers.

Oui


L'évaluation de la cible douleur et son suivi se retrouvent dans lestransmissions et sur des feuilles spécifiques. L'évaluation et lesuivi sont inscrits dans les protocoles de prise en charge de ladouleur.

Oui


Les échelles d'hétéro-évaluation validées chez l'enfant et lespatients présentants des troubles de la verbalisation sontdisponibles sur intranet dans l'onglet pratiques professionnelles.Un classeur spécifique douleur est à disposition.


Oui


Le cadre responsable de l'HAD pédiatrique s'assure de la bonneutilisation des outils de mesure de la douleur. Il assistesystématiquement aux transmissions inter équipe quotidiennes.


Oui


En 2003, 2005 et 2008, la coordination générale des soins adiligenté des audits des transmissions ciblées (RCTC) qui ont misen évidence une nette progression de la tracabilité du recueil de ladouleur à l'entrée du patient. La prise en charge de la douleur estévaluée quotidiennement au cours des transmissions.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Les outils de traçabilité ont été améliorés en 2009 suite à l'auditraisonnement clinique et transmissions ciblées et aux résultats del'indicateur IPAQSS. Des campagnes d'information sontorganisées sur la mise à disposition des outils et sur le lien intranet(un clic pour le CLUD). Un guide des antalgiques a été réalisé fin2009 et diffusé.

Oui




Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

L'organisation permettant la prise en charge des patients en fin devie est définie. Le service de soins palliatifs et soins de support secompose d' une unité fixe de 8 lits, d'une unité mobile de soinspalliatifs qui intervient à la demande dans les différents services,d'une équipe mobile douleur et soins de support pédiatrique quiévolue dans les différentes unités du pôle mère-enfant dont l'HADpédiatrique, d'une unité d'oncologie médicale avec 9 lits identifiésen oncologie médicale (oncologie, hématologie, dermatologie) etde la consultation d'éthique clinique.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Le livret d'accueil évoque la possibilité d'émettre des directivesanticipées. Celles-ci peuvent être recueillies dans le dossier. Lesinformations concernant la volonté et les directives anticipées dupatient peuvent être recueillies par l'EMSP : elles sont alorstracées et conservées dans le dossier du patient. Il n'y a pas deprocédure ou de définition des modalités de recueil.

Cotation A

Ce critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.


Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Dans les services, les patients adultes peuvent recevoir lesinformations au cours d'un colloque singulier avec le médecin,avec l'équipe de consultation d'annonce et au cours d'un entretienavec l'EMSP. Ces informations sont tracées dans le dossierpatient. Les démarches personnalisées sont mises en oeuvre parles équipes qui peuvent être accompagnées de l'EMSP pour laprise en charge des patients et des proches dans les décisionscliniques, de soins et éthiques. Une psychologue est impliquée etparticipe à cette démarche.


Oui

La démarche palliative est mise en œuvre dans lessecteurs concernés par les situations de fin de vie.

La démarche palliative est mise en oeuvre dans les pôles les plusconcernés par les situations de fin de vie. Certains des secteursont des lits de soins palliatifs identifiés (pôle médecine-cancérologie) et d'autres sont engagés dans la démarche(services de réanimation médicale et chirurgicale). Les servicespeu confrontés aux situations font de plus en plus appel à l'EMSP.

En grande partie

Les acteurs de soins concernés sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de la vie.

A chaque intervention de l'EMSP, des informations sontcommuniquées aux professionnels (médecins, infirmières...). Dansle service de médecine polyvalente gériatrique, il existe unclasseur des textes législatifs. Des documents sont distribués etdisponibles sur l'intranet du CHU. En dehors de ces interventionset de formations spécifiques, les acteurs de soins n'ont pas tousune connaissance effective de tous les dispositifs légauxconcernant la fin de vie (exemple directives anticipées).

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

La liste des associations partenaires est dans le livret d'accueil.Des plaquettes d'information sont disponibles dans les unités desoins et dans les lieux publics. L'association Jusqu'A La MortAccompagner la Vie (JALMAV) intervient auprès des patients enfin de vie. D'autres associations: Visiteurs des MaladesHospitalisés (VMEH), Ligue contre le cancer, associationLeucémie Espoir organisent des permanences auprès des patientsatteints de cancer quel que soit leur stade d'évolution. Des locauxsont


Oui

mis à disposition pour les interventions des associations dans lesservices.

Oui

Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en œuvre.

Dans l'ensemble des services et en cas de prise en charge difficileou de situation de crise vécue par les proches ou les équipessoignantes, des rencontres sont organisées à la demande, avecl'équipe de soins palliatifs ou l'équipe mobile de gériatrie. Dans lesservices spécifiques comme la réanimation médicale etchirugicale, il existe une organisation de concertation. Un staffd'éthique est formalisé. Les transmissions, RCP, staffspluridisciplinaires, réunions médicosoignantes et rencontres avecl'EMSP sont mis en oeuvre. La traçabilité des échanges estformalisée dans le dossier du patient. L'aide d'un psychologuepeut être proposée si cela est souhaité par les équipes ou lesfamilles. Sur l'Institut Uro-Néphrologie, une réunionpluriprofessionnelle est organisée (néphrologie, équipe mobile degériatrie et EMSP) afin de formaliser un projet thérapeutique enréférence au pronostic médical. Les concertations sont mises enoeuvre lorsqu'un membre de l'équipe en fait la demande.


En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle et en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

Les structures concernées par la prise en charge des patients enfin de vie sont identifiées (CLUD, Comité d'éthique, consultationd'éthique clinique, EMSP, associations de bénévoles, CME),connues des professionnels et sollicitées le plus souvent possible.La prise en charge par ces équipes est multidisciplinaire etpluriprofessionnelle. L'EMSP réalise un bilan annuel.

Oui

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent enplace une réflexion sur les situations d'obstinationdéraisonnable et la limitation ou l'arrêt de traitements àvisée curative.

La décision de limitation ou d'arrêt de traitement se fait enconcertation lors de staffs multidisciplinaire et lors de réunions desynthèse avec les équipes paramédicales. Les réflexions et leursconclusions sont tracées dans le dossier. Les souhaits du patient,de sa personne de confiance ou de


Oui

son entourage sont pris en compte. Le comité d'éthique peutintervenir.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Un dossier administratif est en cours de validation pour 12 litsidentifiés supplémentaires sur d'autres secteurs. Des chambres deparents ont été créées sur le pôle mère-enfant et la possibilité derésider à la maison des parents est offerte aux parents depuis2007. La collaboration entre les équipes mobiles (soins palliatifs etgériatrique) est de plus en plus opérationnelle. Les soignantss'approprient la démarche grâce aux actionsd'information/formation réalisées par l'EMSP.



Critère 13.a - Santé mentalePrise en charge et droits des patients en fin de vie


NA


NA


NA



NA


Cotation NA



NA


NA


NA



NA


NA


NA

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


L'organisation permettant la prise en charge des patients en fin devie est définie. Le service de soins palliatifs et soins de support secompose d' une unité fixe de 8 lits, d'une unité mobile de soinspalliatifs qui intervient à la demande dans les différents services,d'une équipe mobile douleur et soins de support, d'une unitéd'oncologie médicale avec 9 lits identifiés en oncologie médicale(oncologie, hématologie, dermatologie) et de la consultationd'éthique clinique.

En grande partie


Le livret d'accueil évoque la possibilité d'émettre des directivesanticipées. Une information orale complète cette information écriteet est tracée sur les feuilles de limitation de soins pour la filièregériatrique. En MPR, il existe un échange oral avec le patient et/ou la famille sur ces items. Ces échanges sont tracés dans ledossier patient. Les informations concernant la volonté et lesdirectives anticipées du patient peuvent être recueillies par l'EMSPet sont alors tracées et conservées dans le dossier du patient. Iln'y a pas de procédure ou de définition des modalités de recueil.

Cotation A



Oui


Dans les services, les patients adultes peuvent recevoir lesinformations au cours d'un colloque singulier avec le médecin,avec l'équipe de consultation d'annonce et au cours d'un entretienavec l'EMSP. Ces informations sont tracées dans le dossierpatient. Les démarches personnalisées sont mises en oeuvre parles équipes qui peuvent être accompagnées de l'EMSP pour laprise en charge des patients et des proches dans les décisionscliniques, de soins et éthiques. Une psychologue est impliquée etparticipe à cette démarche.


Oui


La démarche palliative est mise en oeuvre notamment par larecherche du soulagement des symptômes pénibles, le respectdes souhaits et valeurs du patient, la recherche de l'intégration desproches, le soutien social, psychologique et spirituel. Lesprescriptions spécifiques à cette prise en charge sont écrites dansle dossier du patient. Le pôle MPR, peu confronté aux situations,fait de plus en plus appel à l'EMSP.

En grande partie


A chaque intervention de l'EMSP, des informations sontcommuniquées aux professionnels (médecins, infirmières...). Dansle service de médecine polyvalente gériatrique, il existe unclasseur des textes législatifs. Des documents sont distribués etdisponibles sur l'intranet du CHU. En dehors de ces interventionset de formations spécifiques, les acteurs de soins n'ont pas tousune connaissance effective de tous les dispositifs légauxconcernant la fin de vie (exemple directives anticipées).

Oui


La liste des associations partenaires est dans le livret d'accueil.Des plaquettes d'information sont disponibles dans les unités desoins et dans les lieux publics. L'association Jusqu'A La MortAccompagner la Vie (JALMAV) intervient auprès des patients enfin de vie. D'autres associations: Visiteurs des MaladesHospitalisés (VMEH), Ligue contre le cancer, associationLeucémie Espoir


Oui

organisent des permanences auprès des patients atteints decancer quel que soit leur stade d'évolution. Des locaux sont mis àdisposition pour les interventions des associations dans lesservices.

Oui


Dans l'ensemble des services et en cas de prise en charge difficileou de situation de crise vécue par les proches ou les équipessoignantes, des rencontres sont organisées à la demande, avecl'équipe de soins palliatifs ou l'équipe mobile de gériatrie. Lesconcertations sont mises en oeuvre lorsqu'un membre de l'équipeen fait la demande.


En grande partie



Oui


La décision de limitation ou d'arrêt de traitement se fait enconcertation lors de staffs multidisciplinaire et lors de réunions desynthèse avec les équipes paramédicales. Les réflexions et leursconclusions sont tracées dans le dossier. Les souhaits du patient,de sa personne de confiance ou de son entourage sont pris encompte. Sur le pôle MPR, le fonctionnement en concertationpluridisciplinaire entraîne une vigilance accrue de tous lesprofessionnels au respect des droits des personnes en fin de vie.Un projet relatif à la fin de vie est en cours.Le comité d'éthique peut intervenir.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Un dossier administratif est en cours de validation pour 12 litsidentifiés supplémentaires sur d'autres secteurs. La collaborationentre les équipes mobiles (soins palliatifs et gériatrique) est deplus en plus opérationnelle. Les soignants s'approprient ladémarche grâce aux actions d'information/formation réalisées parl'EMSP.



Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


L'organisation permettant la prise en charge des patients en fin devie est définie. Le service de soins palliatifs et soins de support secompose d' une unité fixe de 8 lits, d'une unité mobile de soinspalliatifs qui intervient à la demande dans les différents services,d'une équipe mobile douleur et soins de support pédiatrique quiévolue dans les différentes unités, d'une unité d'oncologiemédicale avec 9 lits identifiés en oncologie médicale (oncologie,hématologie, dermatologie) et de la consultation d'éthique clinique.

En grande partie


Le livret d'accueil évoque la possibilité d'émettre des directivesanticipées. Celles-ci peuvent être recueillies dans le dossier. Lesinformations concernant la volonté et les directives anticipées dupatient peuvent être recueillies par l'EMSP : elles sont alorstracées et conservées dans le dossier du patient. Il n'y a pas deprocédure ou de définition des modalités de recueil.

Cotation A



Oui


L'information concerne le plus souvent la famille ou la personne deconfiance, compte tenu des troubles cognitifs des résidents. Cetteinformation est tracée dans le dossier.


Oui


La démarche palliative est mise en oeuvre dans les pôles les plusconcernés par les situations de fin de vie. Sur la filière SLD, laprise en charge des patients en fin de vie tient compte del'actualisation des objectifs de soins et des directives anticipéesrecueillies. Les interventions de l'EMSP peuvent donner lieu à desréajustements du projet thérapeutique.

En grande partie


A chaque intervention de l'EMSP, des informations sontcommuniquées aux professionnels (médecins, infirmières...). Dansle service de médecine polyvalente gériatrique, il existe unclasseur des textes législatifs. Des documents sont distribués etdisponibles sur l'intranet du CHU. Les intervenants connaissent laplupart des dispositifs et la possibilité de les consulter.

Oui


La liste des associations partenaires est dans le livret d'accueil.Des plaquettes d'information sont disponibles dans les unités desoins et dans les lieux publics. L'association Jusqu'A La MortAccompagner la Vie (JALMAV) intervient auprès des patients enfin de vie. D'autres associations: Visiteurs des MaladesHospitalisés (VMEH), Ligue contre le cancer, associationLeucémie Espoir organisent des permanences auprès des patientsatteints de cancer quel que soit leur stade d'évolution. Des locauxsont mis à disposition pour les interventions des associations dansles services.

Oui


Dans l'ensemble des services et en cas de prise en charge difficileou de situation de crise vécue par les proches ou les équipessoignantes, des rencontres sont organisées à la demande, avecl'équipe de soins palliatifs ou l'équipe mobile


Oui

de gériatrie. Dans les services spécifiques comme la réanimationmédicale et chirugicale, il existe une organisation de concertation.Un staff d'éthique est formalisé. Les transmissions, RCP, staffspluridisciplinaires, réunions médicosoignantes et rencontres avecl'EMSP sont mis en oeuvre. La traçabilité des échanges estformalisée dans le dossier du patient. L'aide d'un psychologuepeut être proposée si cela est souhaité par les équipes ou lesfamilles. Sur l'Institut Uro-Néphrologie, une réunionpluriprofessionnelle est organisée (néphrologie, équipe mobile degériatrie et EMSP) afin de formaliser un projet thérapeutique enréférence au pronostic médical. Les concertations sont mises enoeuvre lorsqu'un membre de l'équipe en fait la demande.


En grande partie



Oui


La décision de limitation ou d'arrêt de traitement se fait enconcertation lors de staffs multidisciplinaire et lors de réunions desynthèse avec les équipes paramédicales. Les réflexions et leursconclusions sont tracées dans le dossier. Les souhaits du patient,de sa personne de confiance ou de son entourage sont pris encompte.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. La collaboration entre les équipes mobiles (soins palliatifs etgériatrique) est de plus en plus opérationnelle. Dans le cadre de lamise en place du projet de vie, le recueil des souhaits du patientest réalisé. Les soignants s'approprient progressivement ladémarche grâce aux actions d'information/formation réalisées parl'EMSP.



Critère 13.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


La prise en charge des patients en fin de vie est inscrite dans leprojet d'établissement 2008-2012. La coordination de soins desupport existe depuis 2005 dans le secteur pédiatrique du pôleHME (équipe mobile de soins de supports pédiatriques) avec desressources humaines et matérielles. Elle intervient sur le pôle maisaussi au domicile des parents dans le cadre de l'HAD pédiatrique.Les besoins des patients en fin de vie sont identifiés. Lesprofessionnels de l'HAD pédiatrique sont formés à la prise encharge des patients en fin de vie.

Oui


Lors de l'entretien d'accueil, les souhaits du patient sont recueillissur la macrocible d'entrée. Tout au long du séjour, les volontés del'enfant et de sa famille sont tracées dans le dossier sur la feuillede transmision.

NA

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des

Cotation A



NA

directives anticipées.


Oui


La démarche palliative fait partie intégrante de la prise en chargedes patients en service de pédiatrie. L'HAD est impliquée danscette démarche et travaille en étroite collaboration avec lessoignants des autres unités. Les soignants médicaux et nonmédicaux de l'HAD participent aux staffs pluridisciplinaires etpluriprofessionnels.

Oui


Les professionnels de l'HAD pédiatrique sont formés à la prise encharge des patients en fin de vie : une puéricultrice est titulaire duDU de soins palliatifs, le Cadre responsable est titulaire du DIU desoins palliatifs pédiatriques. Les soignants participent aux congrèsspécifiques et à la rédaction d'articles professionnels. Le Cadre del'HAD est responsable de l'équipe mobile douleur et soins desupports pédiatriques. Plusieurs documents sont à disposition desprofessionnels. Ils sont disponibles sur intranet et concourent àl'information des professionnels.

Oui


La liste des associations partenaires est dans le livret d'accueil.Des plaquettes d'information sont disponibles dans les unités desoins et dans les lieux publics. L'association Jusqu'A La MortAccompagner la Vie (JALMAV) intervient auprès des patients enfin de vie. D'autres associations: Visiteurs des MaladesHospitalisés (VMEH), Ligue contre le cancer, associationLeucémie Espoir organisent des permanences auprès des patientsatteints de cancer quel que soit leur stade d'évolution. Des locauxsont mis à disposition pour les interventions des associations dansles services. Un document réalisé par l'association Sparadrap et laFondation de France, destiné aux familles endeuillées, estdistribué en pédiatrie. Sur demande des


Oui

parents, via l'HAD, des rencontres sont possibles avec lesassociations.

Oui


Dans l'ensemble des services et en cas de prise en charge difficileou de situation de crise vécue par les proches ou les équipessoignantes, des rencontres sont organisées à la demande, avecl'équipe de soins palliatifs. Sur le pôle HME, en réanimationpédiatrique et néonatale, pour chaque situation de fin de vie, unstaff pluriprofessionnel est organisé pour recueillir toutes lesinformations sur l'état de santé de l'enfant et les évolutionspossibles. Ensuite, le médecin et l'infirmière référents, et si besoinun médecin spécialiste, rencontrent les parents et leurs présententles différentes possibilités thérapeutiques. L'avis des parents estpris en compte. Une décision collégiale est prise et tracée dans ledossier médical. Le projet thérapeutique, formalisé lors du staffmultidisciplinaire hebdomadaire avec le médecin traitant et lesintervenants paramédicaux libéraux, est mis en oeuvre.


En grande partie


Les structures concernées par la prise en charge des patients enfin de vie sont identifiées (CLUD, Comité d'éthique, consultationd'éthique clinique, EMSP, associations de bénévoles, CME). Laprise en charge est le plus souvent multidisciplinaire etpluridisciplinaire. L'EMSP réalise un bilan annuel.

Oui


La décision de limitation ou d'arrêt de traitement se fait enconcertation lors de staffs multidisciplinaire et lors de réunions desynthèse avec les équipes paramédicales. Les réflexions et leursconclusions sont tracées dans le dossier.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Un dossier administratif est en cours de validation pour 12 litsidentifiés supplémentaires sur d'autres secteurs. La collaborationentre les équipes mobiles (soins palliatifs et gériatrique) est deplus en plus opérationnelle. Les


Oui

soignants s'approprient la démarche grâce aux actionsd'information/formation réalisées par l'EMSP.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Une charte de l'Information Médicale définit les principes etmodalités de recueil, d'accès et d'utilisation des donnéesmédicales informatisées. Par ailleurs, le Centre d'InformationMédicale Dossier du Patient (CIMDP) définit les règles de gestion,valide les évolutions et coordonne l'évaluation du dossier dupatient. La charte est diffusée sur l'Intranet, résumée en 10 points,diffusée et affichée dans les secrétariats et auprès des médecinset des cadres de santé.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,par les professionnels habilités sont formalisées etdiffusées.

Le CIMDP, sous-commission de la CME, précise notamment lesrègles d'accès et de partage relatives à l'utilisation et l'exploitationdes données médicales des patients en hospitalisation. Les règlesconcernent également les données issues d'hospitalisationsantérieures. Les accès aux données médicales sont gérés par laDirection des Systèmes d'Information et desTélécommunications(DSIT) et attribués en concertation avec leCIMDP. Des règles d'accès par professionnel et par domained'application existent. Les demandes d'habilitation transmises parles cadres et les chefs de service, sur l'espace intranet, sontvalidées par un

Cotation C


Oui

référent de pôle avant d'être traitées par le DSIT. La diffusion deces règles est réalisée sur le site intranet. Enfin, la généralisationà tous les pôles, de l'accès à la localisation et à la demande dedossiers aux archives est réalisée à partir d'un logiciel à l'utilisationduquel les secrétaires médicales ont été formées.


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la valeur de l'indicateur «Tenue du dossierpatient» pour la campagne de recueil 2009.

En grande partie

La communication du dossier entre les professionnelsde l'établissement et avec les correspondants externesest assurée en temps utile.

La communication du dossier du patient entre les professionnelsde l'établissement est assurée en temps utile par l'utilisation d'uneapplication informatique dédiée au DPI et à partir des staffspluridisciplinaires organisés dans et entre les secteurs et pôles. Lacommunication du dossier du patient aux correspondants externesest assurée par la mise à disposition d'informations relatives à laprise en charge du patient, par le biais de conventions établiesentre certains établissements de santé, à partir notamment ducompte rendu d'hospitalisation. L'uniformisation des fiches deliaison entre les secteurs est en projet pour harmoniser lessupports d'information relatifs au patient. Les délais decommunication du dossier du patient entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes étantvariables d'un secteur à l'autre, un projet d'amélioration est enréflexion. Le Groupe Dossier du Patient, dans le cadre du PAQ,est en charge de l'uniformisation des fiches de liaison et del'amélioration des délais de communication du dossier auxsecteurs et aux correspondants externes.



Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur «Tenue du dossier patient». Ila mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

En grande partie

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration sont identifiées et mises en oeuvre encohérence notamment avec certains résultats des évaluations dela gestion du dossier du patient (IPAQSS, audit relatif auraisonnement clinique et aux transmissions ciblées, enquête desatisfaction des professionnels). Un nouveau mode de classementdes sous-dossiers du DPA unique a été mis en oeuvre. Dans lecadre du PAQ Dossier du patient, l'établissement projette des'appuyer sur l'ensemble des résultats relatifs à l'évaluation de lagestion du dossier du patient pour la planification et la mise enoeuvre des améliorations. Par ailleurs, un Comité de Pilotage duDossier du Patient est en cours de mise en place pour prendre encompte les évolutions/améliorations actuelles et futures du dossierpatient unique.



Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient


Oui



Oui


Le CIMDP, sous-commission de la CME, précise notamment lesrègles d'accès et de partage relatives à l'utilisation et l'exploitationdes données médicales. Les règles concernent également lesdonnées issues d'hospitalisations antérieures. Les accès auxdonnées médicales sont gérés par la Direction des Systèmesd'Information et des Télécommunications(DSIT) et attribués enconcertation avec le CIMDP. Des règles d'accès par professionnelet par domaine d'application existent. Les demandes d'habilitationtransmises par les cadres et les chefs de service, sur l'espaceintranet, sont validées par un référent de pôle avant d'être traitéespar le DSIT. La diffusion de ces règles est réalisée sur le site

Cotation B


Oui

intranet. Enfin, la généralisation à tous les pôles, de l'accès à lalocalisation et à la demande de dossiers aux archives est réaliséeà partir d'un logiciel à l'utilisation duquel les secrétaires médicalesont été formées.


Oui


Une application informatique installée depuis 2001, assure latraçabilité de certains éléments constitutifs des étapesdiagnostiques, thérapeutiques, administratives relatives à la priseen charge du patient. Les comptes-rendus d'hospitalisation, deconsultations, les résultats d'examens biologiques sont introduitsdans le logiciel et consultables à tout moment par lesprofessionnels habilités. Une évolution de cet outil informatique, encours de déploiement, intègre la prescription médicale, notammentde thérapeutiques médicamenteuses. Actuellement, lesprescriptions de soins, d'examens complémentaires, lesobservations médicales-évolutions, les transmissions desparamédicaux et les feuillets spécifiques (diagramme de présencemédiations thérapeutiques, transmission par cible en médiationthérapeutique, fiche somatique de liaison et de suivi, modalités etcontrat d'hospitalisation, observations médicales, évolutions,feuillets spécifiques à la pédopsychiatrie...), sous la forme papier,sont stockés dans les secrétariats médicaux / salles de soins dessecteurs cliniques puis archivés aux archives centrales, sous unnuméro d'IPP définitif, après la sortie du patient. L'archivage desdossiers du patient de certains centres médico-psychologique faitl'objet d'un projet d'intégration au niveau des archives centrales.

En grande partie


La communication du dossier du patient entre les professionnelsde l'établissement est assurée en temps utile par l'utilisation d'uneapplication informatique dédiée au DPI et à partir des staffspluridisciplinaires organisés dans et entre les secteurs et pôles. Lacommunication du dossier du patient aux correspondants externesest assurée par la mise à disposition d'informations relatives à laprise en charge du


En grande partie

patient, par le biais de conventions établies entre certainsétablissements de santé, à partir notamment du compte rendud'hospitalisation. L'uniformisation des fiches de liaison entre lessecteurs est en projet pour harmoniser les supports d'informationrelatifs au patient. Les délais de communication du dossier dupatient entre les professionnels de l'établissement et avec lescorrespondants externes étant variables d'un secteur à l'autre, unprojet d'amélioration est en réflexion. Le Groupe Dossier duPatient, dans le cadre du PAQ, est en charge de l'uniformisationdes fiches de liaison et de l'amélioration des délais decommunication du dossier aux secteurs et aux correspondantsexternes.


Oui


L'évaluation de la gestion du dossier du patient et son dispositifstructuré sont assurés par le Pôle d'Information Médicale,d'Evaluation et de Santé Publique sous l'égide du CIMDP. Lapériodicité des évaluations est établie et les outils définis(COMPAQH/Inserm, Audits). Des audits de tenue du DPA, duraisonnement clinique et des transmissions ciblées ont été réalisésen 2006 et 2008.

En grande partie





Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui



Oui



Cotation C


Oui



Partiellement


Compte tenu de la valeur de l'indicateur «Tenue du dossierpatient» pour la campagne de recueil 2009.

En grande partie


La communication du dossier du patient entre les professionnelsde l'établissement est assurée en temps utile par l'utilisation d'uneapplication informatique dédiée au DPI et à partir des staffspluridisciplinaires organisés dans et entre les secteurs et pôles. Lacommunication du dossier du patient aux correspondants externesest assurée par la mise à disposition d'informations relatives à laprise en charge du patient, par le biais de conventions établiesentre certains établissements de santé, à partir notamment ducompte rendu d'hospitalisation. L'uniformisation des fiches deliaison entre les secteurs est en projet pour harmoniser lessupports d'information relatifs au patient. Les délais decommunication du dossier du patient entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes étantvariables d'un secteur à l'autre, un projet d'amélioration est enréflexion. Le Groupe Dossier du Patient, dans le cadre du PAQ,est en charge de l'uniformisation des fiches de liaison et del'amélioration des délais de communication du dossier auxsecteurs et aux correspondants externes.


Oui


L'établissement recueille l'indicateur «Tenue du dossier patient». Ila mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.


En grande partie





Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


Oui



Oui



Cotation B


Oui



Oui


Une application informatique installée depuis 2001, assure latraçabilité de certains éléments constitutifs des étapesdiagnostiques, thérapeutiques, administratives relatives à la priseen charge du patient. Les comptes-rendus d'hospitalisation, deconsultations, les résultats d'examens biologiques sont introduitsdans le logiciel et consultables à tout moment par lesprofessionnels habilités. Une évolution de cet outil informatique, encours de déploiement, intègre la prescription médicale, notammentde thérapeutiques médicamenteuses. Actuellement, lesprescriptions de soins, d'examens complémentaires, l'observationmédicale, les transmissions des paramédicaux (synthèse de soins,synthèse de sortie et macrocible, formulaire de chute éventuel,prise en charge diététique...), sous la forme papier, sont stockésdans les secrétariats médicaux / salles de soins des secteurscliniques puis archivés aux archives centrales, sous un numérod'IPP définitif, après la sortie du patient.

En grande partie


La communication du dossier du patient entre les professionnelsde l'établissement est assurée en temps utile par l'utilisation d'uneapplication informatique dédiée au DPI et à partir des staffspluridisciplinaires organisés dans et entre les secteurs et pôles. Lacommunication du dossier du patient aux correspondants externesest assurée par la mise à disposition d'informations relatives à laprise en charge du patient, par le biais de conventions établiesentre certains établissements de santé, à partir notamment ducompte rendu d'hospitalisation. L'uniformisation des fiches deliaison entre les secteurs est en projet pour harmoniser lessupports d'information relatifs au patient. Les délais decommunication du dossier du patient entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants


En grande partie

externes étant variables d'un secteur à l'autre, un projetd'amélioration est en réflexion. Le Groupe Dossier du Patient,dans le cadre du PAQ, est en charge de l'uniformisation des fichesde liaison et de l'amélioration des délais de communication dudossier aux secteurs et aux correspondants externes.


Oui



En grande partie





Critère 14.a - Hospitalisation à domicileGestion du dossier du patient


Oui



Oui



Cotation B


Oui



Oui


Une application informatique installée depuis 2001, assure latraçabilité de certains éléments constitutifs des étapesdiagnostiques, thérapeutiques, administratives relatives à la priseen charge du patient. Les comptes-rendus d'hospitalisation, deconsultations, les résultats d'examens biologiques sont introduitsdans le logiciel et consultables à tout moment par lesprofessionnels habilités. Une évolution de cet outil informatique, encours de déploiement, intègre la prescription médicale, notammentde thérapeutiques médicamenteuses. Actuellement, lesprescriptions de soins, d'examens complémentaires, l'observationmédicale, les transmissions des paramédicaux (synthèse de soins,synthèse de sortie et macrocible, formulaire de chute éventuel,prise en charge diététique...), sous la forme papier, sont stockésdans les secrétariats médicaux / salles de soins des secteurscliniques puis archivés aux archives centrales, sous un numérod'IPP définitif, après la sortie du patient.

En grande partie


La communication du dossier du patient entre les professionnelsde l'établissement est assurée en temps utile par l'utilisation d'uneapplication informatique dédiée au DPI et à partir des staffspluridisciplinaires organisés dans et entre les secteurs et pôles. Lacommunication du dossier du patient aux correspondants externesest assurée par la mise à disposition d'informations relatives à laprise en charge du patient, par le biais de conventions établiesentre certains établissements de santé, à partir notamment ducompte rendu d'hospitalisation. L'uniformisation des fiches deliaison entre les secteurs est en projet pour harmoniser lessupports d'information relatifs au patient. Les délais decommunication du dossier du patient entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants


En grande partie

externes étant variables d'un secteur à l'autre, un projetd'amélioration est en réflexion. Le Groupe Dossier du Patient,dans le cadre du PAQ, est en charge de l'uniformisation des fichesde liaison et de l'amélioration des délais de communication dudossier aux secteurs et aux correspondants externes.


Oui



En grande partie





Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Les procédures et modes opératoires d'accès du patient majeur,mineur, décédé (ayants droits) à son dossier sont formalisésdepuis 2007 et mis à jour en 2010. Les responsabilités, les circuitsrelatifs à la gestion du dossier du patient et les objectifs à atteindreen termes de délai de réponse sont définis. La charte rappellenotamment les droits des patients et la gestion du DPA . Elle estdiffusée à l'ensemble des professionnels habilités à utiliser etrenseigner le dossier du patient.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient et /ou son entourage sont informés des droits etconditions d'accès au DPA par le livret d'accueil, le site internet etoralement par les personnels. Les professionnels sont sensibilisésaux droits et à l'information du patient par des formationsparticulières (Accueil téléphonique, accueil du patient,raisonnement clinique et transmissions ciblées...) ainsi que par lesaffichages et la diffusion sur l'intranet, des chartes de gestion dudossier du patient.

Cotation A


Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans desdélais compatibles avec ses besoins.

Une base de données permet de tracer les demandes decommunication de dossier et le délai d'envoi. Le CHU a fixé unobjectif en termes de délai moyen d'envoi des dossiers de moinsde 5 ans et de plus de 5 ans. Les délais d'envoi, les motifs dedemande, le nombre de dossier par type de patient (majeur,mineur, décédé/ayant droit...) sont suivis en temps réel par unsecrétariat médical central. Ces résultats sont diffusés à tous lespôles. Les indicateurs sont définis, notamment à partir du tableaude suivi pluriannuel des demandes de communication du dossierau patient.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'évaluation des délais de transmission des dossiers donne lieu àdes actions d'amélioration. Un secrétariat médical central installésur le site principal du CHU, dédié à la photocopie et à l'envoi desdossiers, a permis d'améliorer les délais de transmission desdossiers aux patients. Une base de données partagées a ététestée en 2009 par le secrétariat central et les demandes despatients sont désormais le plus souvent transmises par la voieélectronique. Cette nouvelle base, accessible aux professionnelsconcernés, permet en 2010 de partager en temps réel leséléments de suivi et le délai. La coordination, le suivi et la mise enoeuvre des actions sont coordonnés par la DURQ.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.

Les données relatives à l'accès du patient à son dossier font l'objetd'un rapport annuel présenté à la CRU, sur la bases des résultatscomparatifs en termes de nombre de dossiers, délais detransmissions des dossiers aux patients, pistes d'amélioration etsuivi des actions d'améliorations mises en place.



Critère 14.b - Santé mentaleAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Cotation A


Oui




Oui



Oui





Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Cotation A


Oui




Oui



Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Cotation A


Oui




Oui



Oui





Critère 14.b - Hospitalisation à domicileAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Cotation A


Oui




Oui



Oui




Référence 15: L'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

Un PAQ consacré à l'identitovigilance est mis en place. Sonobjectif principal est de prévenir les erreurs d'identité tout au longdu parcours patient, de l'admission à la sortie, quel que soit le typede prise en charge. Il met en place l'organisation pour garantir lafiabilité de l'identification. Les objectifs propres aux secteurs sontdéfinis. Ce groupe projet, pluridisciplinaire et pluriprofessionnel,met en place les moyens de fiabiliser le processus à toutes lesétapes. Il est chargé d'améliorer l'identitovigilance grâce à un pland'actions et un suivi des déclarations d'événements indésirablesdont le nombre est un des indicateurs de fonctionnement. Troissous-groupes de travail sont axés sur l'évaluation, la gestion desdoublons et des collisions et les procédures. Le plan de réductiondes risques est largement engagé. Il est suivi avec un échéancierdéfini.


Cotation B


En grande partie

Les personnels de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Le personnel administratif est formé à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identité. Une mission d'identitovigilance aété créée en 2010 et a informé les conseils de pôle (2èmetrimestre 2011) afin d'identifier des correspondants qui ont ensuiteété formés (2ime semestre 2011). Ces correspondants participentà la diffusion des bonnes pratiques dans leur pôle à l'aide d'un kit,réalisé en mai 2011, regroupant les procédures et modesopératoires. De plus, la notion d'identitovigilance est abordée dansde nombreuses formations institutionnelles. Des sessions deformation ont été réalisées spécifiquement pour les brancardiers.Une campagne d'information a été réalisée : articles relatifs au kitet au bracelet d'identification publiés dans «La lettre du CHU» enaoût 2011 et dans «le journal du CHU» en septembre 2011,brèves sur intranet, etc. Malgré ces actions, tous lesprofessionnels n'ont pas encore été formés à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identification du patient. Ils ont toutefoisété informés de la nécessité de surveiller et de prévenir les erreursd'identification des patients. Des sessions de formation et desateliers de retour d'expériences sont proposés. Lescorrespondants ont également un rôle d'information et deformation aux bonnes pratiques au sein des pôles. Ledéveloppement est continu et prévu sur plusieurs années.

Oui

Les personnels de l'accueil administratif mettent enoeuvre les procédures de vérification de l'identité dupatient.

Des procédures sont écrites, affichées et appliquées au niveaudes bureaux des entrées et des secrétariats.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescriptionavant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Pour assurer la sécurité des patients, une procédure surl'identification du patient décrit les modalités de vérification et decontrôle de l'identité des patients par tous les acteurs de la priseen charge jusqu'à l'unité de soins. Par ailleurs, après avis ducomité nantais d'éthique, depuis septembre 2011, l'identificationdu patient par bracelet dès son entrée est mise en ouvre etgénéralisée à toutes les unités. La


En grande partie

procédure d'identification et le mode opératoire sont mis àdisposition dans le kit papier et sur intranet. Des audits depratiques pour vérifier leur application par les professionnels sontprévus dans le plan d'actions 2012. Au bloc opératoire, la check-list est en place. Un audit sur dossier, relatif à la présence dudocument dans le dossier patient, a été organisé en septembre2011 et met en évidence que dans 98,6% des cas, l'item«vérification de l'identité du patient» est renseigné sur la check-list.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Une enquête par questionnaire sur les pratiques d'identitovigilancea été faite en 2009 sur un échantillon représentatif deprofessionnels des services cliniques et médicotechniques maisqui n'a pas été renouvelée depuis. Il existe un suivi et une analysedes déclarations d'événements indésirables. Le traitement desdoublons/collisions est réalisé au fil de l'eau par la celluled'identitovigilance avec la correction des dossiers dans le systèmed'information hospitalier et dans ses logiciels périphériques, maiségalement dans les dossiers papier. La feuille de synthèse desoins et le diagramme de soins ont été modifiés en juillet 2011pour permettre d'évaluer la traçabilité de la pose d'un braceletd'identification.



Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui




Cotation B


En grande partie


Le personnel administratif est formé à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identité. Une mission d'identitovigilance aété créée en 2010, elle a informé les conseils de pôle (2èmetrimestre 2011) afin d'identifier des correspondants qui ont ensuiteété formés (2ime semestre 2011). Ces correspondants participentà la diffusion des bonnes pratiques dans leur pôle à l'aide d'un kit,réalisé en mai 2011, regroupant les procédures et modesopératoires. De plus, la notion d'identitovigilance est abordée dansde nombreuses formations institutionnelles. Des sessions deformation ont été réalisées spécifiquement pour les brancardiers.Une campagne d'information a été réalisée : articles relatifs au kitet au bracelet d'identification publiés dans «La lettre du CHU» enaoût 2011 et dans «le journal du CHU» en septembre 2011,brèves sur intranet, etc. Malgré ces actions, tous lesprofessionnels n'ont pas encore été formés à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identification du patient. Ils ont toutefoisété informés de la nécessité de surveiller et de prévenir les erreursd'identification des patients. Des sessions de formation et desateliers de retour d'expériences sont proposés. Lescorrespondants ont également un rôle d'information et deformation aux bonnes pratiques au sein des pôles. Ledéveloppement est continu et prévu sur plusieurs années.

Oui



En grande partie


Une procédure sur l'identification du patient décrit les modalités devérification et de contrôle de l'identité des patients par tous lesacteurs de la prise en charge jusqu'à l'unité de soins. Cependant,l'application de cette procédure n'a pas été auditée. Le port dubracelet n'est pas systématique sur cette filière de soins enréférence à la longue durée de présence


En grande partie

des patients. Un mode opératoire spécifique a été élaboré.


En grande partie





Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui




Cotation B


En grande partie


Le personnel administratif est formé à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identité. Une mission d'identitovigilance aété créée en 2010, elle a informé les conseils de pôle (2èmetrimestre 2011) afin d'identifier des correspondants qui ont ensuiteété formés (2ème semestre 2011). Ces correspondants participentà la diffusion des bonnes pratiques dans leur pôle à l'aide d'un kit,réalisé en mai 2011, regroupant les procédures et modesopératoires. De plus, la notion d'identitovigilance est abordée dansde nombreuses formations institutionnelles. Des sessions deformation ont été réalisées spécifiquement pour les brancardiers.Une campagne d'information a été réalisée : articles relatifs au kitet au bracelet d'identification publiés dans «La lettre du CHU» enaoût 2011 et dans «le journal du CHU» en septembre 2011,brèves sur intranet, etc. Malgré ces actions, tous lesprofessionnels n'ont pas encore été formés à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identification du patient. Ils ont toutefoisété informés de la nécessité de surveiller et de prévenir les erreursd'identification des patients. Des sessions de formation et desateliers de retour d'expériences sont proposés. Lescorrespondants ont également un rôle d'information et deformation aux bonnes pratiques au sein des pôles. Ledéveloppement est continu et prévu sur plusieurs années.

Oui



En grande partie


Pour assurer la sécurité des patients, des bracelets d'identificationpeuvent être posés sur certains patients ayant des troublescognitifs. Une procédure sur l'identification du patient décrit lesmodalités de vérification et de contrôle de l'identité des patientspar tous les acteurs de la prise en charge jusqu'à l'unité de soins.Cependant, l'application de cette procédure n'a pas été auditée. Leport


En grande partie

du bracelet n'est pas systématique sur cette filière de soins enréférence à la longue durée de présence des patients. Un modeopératoire spécifique a été élaboré.


En grande partie





Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui




Cotation B


En grande partie



Oui



En grande partie


Pour assurer la sécurité des patients, des bracelets d'identificationpeuvent être posés sur certains patients ayant des troublescognitifs. Une procédure sur l'identification du patient décrit lesmodalités de vérification et de contrôle de l'identité des patientspar tous les acteurs de la prise en charge jusqu'à l'unité de soins.Cependant, l'application de cette procédure n'a pas été auditée. Leport


En grande partie

du bracelet n'est pas systématique sur cette filière de soins enréférence à la longue durée de présence des patients. Un modeopératoire spécifique a été élaboré.


En grande partie





Critère 15.a - Hospitalisation à domicileIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui




Cotation B


En grande partie



Oui



En grande partie


Pour assurer la sécurité des patients, une procédure surl'identification du patient décrit les modalités de vérification et decontrôle de l'identité des patients par tous les acteurs de la priseen charge. Cependant, l'application de cette procédure n'a pas étéauditée. Un mode opératoire spécifique pour la sortie des patientsen HAD a été formalisé en 2011 afin de renforcer les bonnespratiques du


En grande partie

contrôle de l'identité au domicile.


En grande partie




PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: L'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


En grande partie

Des modalités d'accueil du patient sont définies.

Partiellement

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

NA

En l'absence de service d'urgence, des dispositionssont prises pour assurer la prise en charge despersonnes se présentant pour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de séjour.

Cotation B


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

En grande partie

Le temps d'attente prévisible est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Santé mentaleDispositif d'accueil du patient


En grande partie


En grande partie


NA



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Partiellement




Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


NA



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Partiellement




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui


Oui


NA



Oui


Cotation B


Partiellement


Oui



Non


Partiellement




Critère 16.a - Hospitalisation à domicileDispositif d'accueil du patient


Oui


Oui


NA



Oui


Cotation A


En grande partie


Oui



Oui


Oui



Référence 17: L'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé et prenden compte l'ensemble de ses besoins.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Cotation B


En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Santé mentaleEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation A


Oui



Oui


Partiellement




Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation A


Oui



En grande partie


Partiellement




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation A


En grande partie



Oui


En grande partie




Critère 17.a - Hospitalisation à domicileEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation A


Oui



En grande partie


Partiellement



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes.

En grande partie

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent entre eux pourassurer une prise en charge multidisciplinaire dupatient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pourla prise en charge du patient.


En grande partie

Les événements indésirables, relatifs à la continuité dessoins, sont évalués, et des actions d'amélioration sontmenées.



Critère 18.a - Santé mentaleContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


En grande partie



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Partiellement




Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



En grande partie




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


En grande partie



En grande partie




Critère 18.a - Hospitalisation à domicileContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.


Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Partiellement

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.

Cotation B



En grande partie

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 18.b - Santé mentalePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui



Oui


Oui


Partiellement


Cotation B



En grande partie




Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui



Oui


Oui


Partiellement


Cotation B



En grande partie




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui



Oui


Oui


Partiellement


Cotation B



En grande partie




Critère 18.b - Hospitalisation à domicilePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui



Oui


Oui


Partiellement


Cotation B



En grande partie



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière


En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.


En grande partie

La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B


En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePopulations nécessitant une prise en charge particulière


Oui



En grande partie


Oui



Cotation A


Oui


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière


En grande partie



Partiellement


En grande partie



Cotation B


En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B


En grande partie


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B


En grande partie


Oui




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients etde leur entourage.

Partiellement

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans ledossier du patient.

Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

En grande partie




Critère 19.b - Santé mentaleTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


En grande partie



En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



En grande partie


Partiellement


Compte tenu de la valeur de l'indicateur «Dépistage des troublesnutritionnels» pour la campagne de recueil 2009.

Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Oui


En grande partie


Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.b - Hospitalisation à domicileTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Oui


Oui


Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B


En grande partie


En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Santé mentaleRisque suicidaire


Oui



Oui


En grande partie



Cotation A


Oui


Oui




Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Partiellement



Cotation B


En grande partie


En grande partie




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Non



Cotation B


Oui


Oui




Critère 19.c - Hospitalisation à domicileRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B


En grande partie


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


Oui

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours estorganisée.

Oui

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


Oui

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

Oui

Des procédures sont mises en oeuvre.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).



En grande partie

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées et des actions d'amélioration sont misesen oeuvre.


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse du patient par le biais d'unplan d'amélioration de la qualité dédié au circuit du médicament.Ce plan est inscrit dans le plan pluriannuel qualité-risques. Aprèsune évaluation initiale, portant sur les 3 PUI du CHU dont l'UPCO,et sur 8 services, un groupe projet a été créé, dirigé par unmédecin et un pharmacien. Un plan d'actions a été décliné et lesressources nécessaires à leur mise en oeuvre définies. Ce projetconcerne l'ensemble des étapes du circuit : prescription,dispensation et administration.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusea été défini et validé par les instances en mars 2007. Il s'intègre auprojet du système d'information depuis décembre 2007. Ledéploiement de la prescription informatisée est planifié avec unefinalisation prévue fin 2011.

Cotation C


En grande partie

Les règles et supports de prescription validés sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les supports de prescription sont en place pour l'ensemble desprescripteurs. Ils ont été validés. Un support institutionnel deprescription/administration unique (FPAM) a été déployé à partirde mars 2007. La procédure de prescription sur cette feuille estdisponible pour tous les utilisateurs sur intranet mais son utilisationest encore très incomplète. D'autres supports sont en place, soitinformatisés, soit papier, de différents types selon les secteurs.Des modes d'utilisation spécifiques leur sont alors liés. Undocument de recueil des signatures des professionnelsintervenant dans chaque dossier a été créé, afin de retrouverfacilement l'identité de tous les intervenants.

Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

Des outils d'aide sont à disposition des professionnels. Le livretthérapeutique est disponible sur intranet et sous format papier. Ilest réactualisé régulièrement. Dans le cas de prescriptioninformatisée, le lien avec une base de données sur lesthérapeutiques constitue une aide à certaines prises de décision etpermet une information sur tous les médicaments. La mise enplace de protocoles, en lien avec la prescription médicamenteuse,spécifiques à certains secteurs a été réalisée afin d'harmoniser lespratiques. D'autres outils sont diffusés, via intranet, tels que desbonnes pratiques d'utilisation des antibiotiques, les équivalences,etc....

Partiellement

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée lors duséjour du patient. Les modalités d'approvisionnement permettent àtous les hospitalisés de bénéficier en temps et en heure de leurtraitement. Les astreintes et gardes pharmaceutiques sontopérationnelles 24 heures sur 24. Il n'existe cependant pas deprocédure concernant le traitement personnel du patient. Selon lessecteurs, le traitement peut être represcrit par les médecins, laisséà l'appréciation du personnel soignant ou autogéré par le patient.Les modalités de rédaction de l'ordonnance de sortie sontintégrées à la procédure de sortie des patients.


Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies pour les prescriptions informatisées,les cytostatiques, les stupéfiants, les médicaments dérivés dusang et d'autres produits sensibles. Pour toutes les autresprescriptions (92% des lits), il n'y a pas d'analyse pharmaceutiquedu traitement complet du patient. L'acheminement vers les unitésde soins est organisé. L'achat d'armoires sécurisées est venurenforcer le dispositif. Les transports réfrigérés sont égalementassurés. Les astreintes et gardes pharmaceutiquesopérationnelles 24 heures sur 24 permettent l'approvisionnementd'urgence.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont définies, quelque soit le mode de prescription, informatisé ou non. Ces règlessont disponibles sur intranet. L'actualisation est faite par leCOMEDIMS. La traçabilité de l'acte est organisée. Un supportcommun de prescription/administration est en cours dedéploiement et le choix du CHU est de privilégier le déploiementde l'outil informatique à terme.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels aux risques d'erreurs médicamenteusessont menées.

Le PAQ-CM, en collaboration avec les pharmaciens, a institué uneformation au risque d'erreur pharmaceutique. Il existe unprogramme et des supports de formation. Des actions desensibilisation et de formation au risque d'erreur médicamenteusesont menées par l'équipe de la pharmacie. Ces formations sontstructurées et tiennent compte des besoins identifiés au préalable.Elles sont basées sur les exigences réglementaires et reprennentdes exemples d'erreurs survenues avec une portée pédagogiquecertaine. Elles concernent toutes les catégories de professionnels,mais à ce jour, seule une petite partie des professionnels abénéficié de ces actions.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée selon le programme validé par les instances. Le taux deprescription informatisée est de 316 lits pour 1475 lits enhospitalisation conventionnelle, soit 22%. Il existe un tableau desuivi.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» del'indicateur «Tenue du dossier patient» pour la campagne derecueil 2009.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le développement de l'analyse pharmaceutique est engagé. Letaux de prescriptions bénéficiant de la validation pharmaceutiqueest de 112 lits sur 1475 en hospitalisation conventionnelle soit 8%.Les avis sont notifiés dans le cas de réajustements ourecommandations sur les traitements. Les priorités sont définiesen ce qui concerne le déploiement de cette analyse sur l'ensembledes secteurs de court séjour, jusqu'à la fin 2012. Pour ces 112 lits,une liste de spécialités donne lieu à prescription nominative etanalyse pharmaceutique (à partir de l'outil informatique « bureaudu pharmacien ») parmi lesquelles les cytotoxiques, les moléculesonéreuses et un certain nombre d'antibiotiques.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Les bonnes pratiques de préparation des médicaments sontappliquées. La radiopharmacie bénéficie du concours de troisradiopharmaciens (à temps partiel). L'unité de reconstitution deschimiothérapies (UPCO) a été certifiée ISO 9001. Les préparationsstériles sont soumises aux règles de bonnes pratiques.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les professionnels de santé ont identifié les patients à risquefaisant l'objet d'une information spécifique. Cette information estdéveloppée dans différents domaines tels que l'insuffisancecardiaque, les AVK, la mucoviscidose, l'hypertension artériellepulmonaire et les transplantés thoraciques. Elle peut êtredispensée par le médecin, le personnel soignant ou les deux,selon les protocoles définis. L'éducation thérapeutique porteégalement sur d'autres priorités: école de l'atopie, asthme del'enfant et adulte, hémophilie, insuffisance cardiaque, diabèteadulte et enfant. L'équipe pharmaceutique participe à l'informationlors de la prescription ou de l'administration de certainsmédicaments (antivitamines K, chimiothérapies anticancéreuses,...). Elle s'est investie par ailleurs dans des programmesd'éducation


En grande partie

thérapeutique et édite des fiches d'information validées par lesmédecins référents et remises aux patients lors des rétrocessions.La traçabilité de l'information n'est pas toujours retrouvée dans ledossier en dehors des programmes d'éducation thérapeutiqueproprement dit.

Partiellement

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Les supports papier institutionnels permettent de tracerl'administration. Une évaluation lors du déploiement du support deprescription/administration «sans recopie» a été effectuée dans44% des secteurs MCO (hors réanimation et pédiatrie). Il n'y paseu d'autre évaluation concernant la partie administration dumédicament. Toutefois, les experts ont constaté des recopiagesfréquents des traitements, voire même à partir de prescriptioninformatisée. Le déploiement de l'informatisation des prescriptionsmédicamenteuses vise la conformité de la prescription mais lasensibilisation des professionnels à l'intérêt de l'informatisationpour la traçabilité de l'administration n'est pas complète. Lessupports informatiques de prescription dans quelques secteurspermettent la traçabilité des chimiothérapies (logiciel spécifique) etde la totalité des traitements (logiciel dossier patient).


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est réalisé.

La pharmacie a mis en place le suivi d'un certain nombred'indicateurs quantitatifs qui permettent, dans le respect du CBUM,de suivre les molécules en sus des GHS. Les consommations demédicaments sont suivies lors des réunions de la COMEDIMS pardiscipline. Le suivi du nombre de secteurs de soins qui utilisent lessupports de prescription sans recopie ou la prescriptioninformatisée est effectué au travers d'audits. Le suivi quantitatif etqualitatif des formations relatives à la prise en chargemédicamenteuse est assuré par le bureau de la Formationcontinue. Des tableaux de bord mensuels, dans le cadre descontrôles de gestion, permettent un suivi budgétaire par laDirection des Affaires Financières.


Partiellement

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Il n' y a pas d'audit périodique du circuit du médicament, réalisérégulièrement,sur les différentes étapes. Le rapport d'étape duCBUM permet de recueillir certains indicateurs. Une évaluation dela sécurisation du circuit du médicament a été réalisée en 2007selon la démarche SECURIMED. Il n'y a pas eu depuis, deréévaluation.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

La pharmacie et la pharmacovigilance metttent en oeuvre desactions visant le bon usage des médicaments au travers de lapublication de périodiques (bulletin pharmacothérapeutique, Lettred'actualités Medqual, VigiNantes). L'établissement élabore etdiffuse des documents d'information pour les soignants. Des avissur les prescriptions nominatives faisant l'objet d'une analysepharmaceutique sont donnés chaque fois que nécessaire. Lapharmacie participe à l'élaboration de protocoles diffusés dans lesservices. Grâce aux travaux de la commission des anti-infectieux,elle réalise en concertation avec d'autres professionnels, desprotocoles de bon usage des antibiotiques et antifongiques.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Un dispositif est en place pour l'analyse des erreurs liées au circuitdu médicament. Une cellule de gestion des risques reçoit etanalyse, en lien avec le cadre de santé du PAQ CM et lequaliticien du pôle pharmacie-stérilisation, les FEI relatives àl'ensemble de ce circuit. Les FEI sont collectées, enregistréesdans une base et analysées avec les professionnels concernés.Une commission de Revue des Cas d'Erreur Medicamenteuse(RCEM) multiprofessionnelle (médecin de la cellule gestion desrisques, médecin pharmacovigilant, pharmacien directeur du PAQCM, cadre de santé du PAQ CM, PH, IDE du PAQ CM, interne enpharmacie et qualiticien du pôle pharmacie et stérilisation) analyseles FEI recueillies et propose des actions d'amélioration.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Les actions d'amélioration ont concerné différents domaines telsque le respect de la chaîne du froid (achat de nouveauxréfrigérateurs et de glacières), le déploiement de l'outil deprescription informatisée, le choix d'armoires automatisées dansdeux secteurs de réanimation et le déploiement du chariot dedistribution médicamenteuse. Dans d'autres cas, commel'utilisation du document unique de prescription/administration oula gestion du traitement personnel du patient, les actionsd'amélioration coordonnées ne sont pas perçues auprès desprofessionnels.



Critère 20.a - Santé mentaleDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Oui



Cotation C


Oui


Les supports de prescription sont en place pour l'ensemble desprescripteurs. Ils ont été validés et des règles d'utilisation sontdéfinies. Les supports sont soit informatisés, soit papier. Desmodes opératoires spécifiques leur sont alors liés. La procédurede prescription est disponible pour tous les utilisateurs sur intranet.

Oui



En grande partie


La continuité du traitement médicamenteux est organisée lors duséjour du patient. Les modalités d'approvisionnement permettent àtous les hospitalisés de bénéficier en temps et en heure de leurtraitement. Les astreintes et gardes pharmaceutiques sontopérationnelles 24 heures sur 24. Il n'existe cependant pas deprocédure concernant le traitement personnel du patient.Toutefois, la fiche d'accueil décrivant le déroulement du séjour dupatient, précise la nécessité de la remise des médicamentspersonnels aux professionnels de santé. Les traitements sont alorsreprescrits par les médecins. Les modalités de rédaction del'ordonnance de sortie sont intégrées à la procédure de sortie despatients.

Partiellement


Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies pour les prescriptions informatisées,les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang et d'autresproduits sensibles. Pour toutes les autres prescriptions (73% deslits), il n'y a pas d'analyse


Partiellement

pharmaceutique du traitement complet du patient. L'acheminementvers les unités de soins est organisé. L'achat d'armoiressécurisées est venu renforcer le dispositif. Les transportsréfrigérés sont également assurés. Les astreintes et gardespharmaceutiques opérationnelles 24 heures sur 24 permettentl'approvisionnement d'urgence.

Oui


Les règles d'administration des médicaments sont définies, quelque soit le mode de prescription, informatisé ou non. La traçabilitéde l'acte est organisée. Ces règles sont disponibles sur intranet.L'actualisation est faite par le COMEDIMS. La traçabilité de l'acteest organisée. Au jour de la visite, le support papier et l'outilinformatique, en cours de déploiement, coexistent.


En grande partie



Oui


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée. Dans le secteur de psychiatrie, le déploiement de laprescription informatisée est programmé. 209 lits sontinformatisés. L'échéancier de ce déploiement est renseigné. Letableau de suivi est en place.

En grande partie

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. L'établissement a précisé les règles de prescription desmédicaments. Ces règles précisent les exigences de conformitédes prescriptions. Les prescripteurs habilités sont identifiés. Lessupports de prescription sont validés,


En grande partie

qu'ils soient informatisés ou non. L'établissement a participé aurecueil expérimental de l'indicateur de Tenue du Dossier pour laprescription, montrant qu'il reste une marge d'amélioration. Lerecueil des indicateurs est suivi.

En grande partie


Le développement de l'analyse pharmaceutique est engagé. 27%des lits bénéficient d'une analyse pharmaceutique des traitements.Les avis sont notifiés dans le cas de réajustements ourecommandations sur les traitements. Les priorités sont définiesen ce qui concerne le déploiement de cette analyse sur l'ensembledes secteurs de psychiatrie. Sur ces lits, une liste de spécialitésdonne lieu à prescription nominative et analyse pharmaceutiqueparmi lesquelles les molécules onéreuses et un certain nombred'antibiotiques.

NA


En grande partie


Les situations qui nécessitent une information particulière dupatient sur son traitement sont identifiées. Dans ce cas,l'information donnée par les professionnels, médicaux ousoignants, est structurée. La pharmacie participe à des actionsd'information et à l'élaboration de supports, concernant le bonusage de certains médicaments à visée psychiatrique. Latraçabilité de l'information délivrée aux patients dans leur dossiern'est pas totalement exhaustive.

Partiellement


Des procédures définissent les conditions de traçabilité del'administration. Il n'y a pas eu d'évaluation spécifique du respectde cette procédure dans le secteur de psychiatrie. Le déploiementde l'informatisation des prescriptions médicamenteuses vise laconformité de la prescription mais la sensibilisation desprofessionnels à l'intérêt de l'informatisation pour la traçabilité del'administration n'est pas complète. Il persiste, pour 40% desprescriptions, des habitudes de recopie. L'administration estsystématiquement tracée dans le dossier du patient, au momentde la prise,


Partiellement

effectuée dans la salle de soins, devant le professionnel de santé.Les professionnels sont habilités.


Oui


L'établissement a participé au recueil expérimental de l'indicateurde Tenue du Dossier pour la prescription. La pharmacie a mis enplace le suivi d'un certain nombre d'indicateurs quantitatifs quipermettent, de suivre les molécules en sus des GHS. Lesconsommations de médicaments sont suivies lors des réunions dela COMEDIMS par discipline. Le suivi du nombre de secteurs desoins qui utilisent les supports de prescription sans recopie ou laprescription informatisée est effectué au travers d'audits. Le suiviquantitatif et qualitatif des formations relatives à la prise en chargemédicamenteuse est assuré par le bureau de la Formationcontinue. Des tableaux de bord mensuels, dans le cadre descontrôles de gestion, permettent un suivi budgétaire par laDirection des Affaires Financières.

Partiellement


Il n' y a pas d'audit périodique du circuit du médicament, réalisérégulièrement,sur les différentes étapes. Le rapport d'étape duCBUM permet de recueillir certains indicateurs.

Oui


La pharmacie et la pharmacovigilance mettent en oeuvre desactions visant le bon usage des médicaments au travers de lapublication de périodiques (bulletin pharmacothérapeutique, Lettred'actualités Medqual, VigiNantes). L'établissement élabore etdiffuse des documents d'information pour les soignants. Des avissur les prescriptions nominatives faisant l'objet d'une analysepharmaceutique sont donnés chaque fois que nécessaire. Lapharmacie participe à l'élaboration de protocoles diffusés dans lesservices. Grâce aux travaux de la commission des anti-infectieux,elle réalise en concertation avec d'autres professionnels, desprotocoles de bon usage des


Oui

antibiotiques et antifongiques.

Oui



En grande partie


Les actions d'amélioration ont concerné différents domaines telsque le respect de la chaîne du froid (achat de nouveauxréfrigérateurs et de glacières), le déploiement de l'outil deprescription informatisée et le déploiement du chariot dedistribution médicamenteuse. Dans d'autres cas, commel'utilisation de l'informatique pour la traçabilité de l'administrationou l'abandon du recours au recopiage des prescriptions, lesactions d'amélioration coordonnées ne sont pas perçues auprèsdes professionnels.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Oui



Cotation C


Oui


Les supports de prescription sont en place pour l'ensemble desprescripteurs. Ils ont été validés et des règles d'utilisation sontdéfinies. Les supports sont soit informatisés, soit papier (dedifférents types selon les secteurs). Des modes opératoiresspécifiques leur sont alors liés. La procédure de prescription estdisponible pour tous les utilisateurs sur intranet.

Oui



En grande partie


La continuité du traitement médicamenteux est organisée lors duséjour du patient. Les modalités d'approvisionnement permettent àtous les hospitalisés de bénéficier en temps et en heure de leurtraitement. Les astreintes et gardes pharmaceutiques sontopérationnelles 24 heures sur 24. Il n'existe pas de procédureconcernant le traitement personnel du patient mais les médecinsprescrivent l'ensemble du traitement y compris les médicamentspersonnels des patients. Les modalités de rédaction del'ordonnance de sortie sont intégrées à la procédure de sortie despatients.

Partiellement


Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies pour les prescriptions informatiséesainsi que pour les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang etd'autres produits sensibles tels que les antibiotiques de secondeintention. 100 lits sur 344 bénéficient d'une analysepharmaceutique informatisée.


Partiellement

Pour toutes les autres prescriptions (71% des lits), il n'y a pasd'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient.L'acheminement vers les unités de soins est organisé. L'achatd'armoires sécurisées est venu renforcer le dispositif. Lestransports réfrigérés sont également assurés. Les astreintes etgardes pharmaceutiques opérationnelles 24h/24 permettentl'approvisionnement d'urgence.

Oui


Les règles d'administration des médicaments sont définies, quelque soit le mode de prescription, informatisé ou non. La traçabilitéde l'acte est organisée. Ces règles sont disponibles sur intranet.L'actualisation est faite par le COMEDIMS. La traçabilité de l'acteest organisée. L'outil informatique est en cours de déploiement.


En grande partie



Oui


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée selon le programme validé par les instances. Le taux deprescription informatisée est de 100 lits pour 344 lits enhospitalisation conventionnelle, soit 29%. Il existe un tableau desuivi.

Partiellement

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» del'indicateur «Tenue du dossier patient» pour la campagne derecueil 2009.


En grande partie


L'analyse pharmaceutique est assurée dans le cas de laprescription informatisée, ainsi que pour les stupéfiants, lesmédicaments dérivés du sang et d'autres produits sensibles telsque les antibiotiques de seconde intention. Pour les autresprescriptions, il n'y a pas d'analyse pharmaceutique.

NA


En grande partie


L'information des patients est le plus souvent réalisée par lesprofessionnels mais rarement tracée sur les dossiers.

Oui


La traçabilité de l'administration est systématiquement assuréepour toutes les délivrances de médicaments en temps réel sur unsupport unique.


Oui




Partiellement



Oui


La pharmacie et la pharmacovigilance mettent en oeuvre desactions visant le bon usage des médicaments au travers de lapublication de périodiques (bulletin pharmacothérapeutique, Lettred'actualités Medqual, VigiNantes). L'établissement élabore etdiffuse des documents d'information pour les soignants. Des avissur les prescriptions nominatives faisant l'objet d'une analysepharmaceutique sont donnés chaque fois que nécessaire. Lapharmacie participe à l'élaboration de protocoles diffusés dans lesservices. Grâce aux travaux de la commission des anti-infectieux,elle réalise en concertation avec d'autres professionnels, desprotocoles de bon usage des antibiotiques et antifongiques.

Oui




En grande partie


Les actions d'amélioration ont concerné différents domaines telsque le respect de la chaîne du froid (achat de nouveauxréfrigérateurs et de glacières), le déploiement de l'outil deprescription informatisée et le déploiement du chariot dedistribution médicamenteuse. D'autres comme la gestion dutraitement personnel n'ont pas encore donné lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 20.a - Soins de longue duréeDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Oui


Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusea été défini et validé par les instances en mars 2007. Il s'intègre auprojet du système d'information depuis décembre 2007. Ledéploiement de la prescription informatisée est finalisé pour les litsde longue durée.

Cotation B


Oui


Les supports de prescription sont en place pour l'ensemble desprescripteurs. Ils ont été validés et des règles d'utilisation sontdéfinies. Les supports sont informatisés à 100%. La procédure deprescription est disponible pour tous les utilisateurs sur intranet.

Oui



En grande partie


La continuité du traitement médicamenteux est organisée lors duséjour du résident. Le traitement personnel est réajusté par lemédecin et devient le traitement de l'établissement. Dans les casoù le patient est autonome, la gestion de son traitement peut luiêtre en partie déléguée. Les modalités d'approvisionnementpermettent à tous les hospitalisés de bénéficier en temps et enheure de leur traitement. Les astreintes et gardespharmaceutiques sont opérationnelles 24 heures sur 24. Lesmodalités de rédaction de l'ordonnance de sortie, dans les rarescas de transfert, sont intégrées à la procédure de sortie desrésidents.

Partiellement


Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies en ce qui concerne les stupéfiants, lesmédicaments dérivés du sang et d'autres produits sensibles. Pourtoutes les autres prescriptions, il n'y a pas d'analysepharmaceutique du traitement complet du patient malgré uneinformatisation totale de la prescription. L'acheminement vers lesunités de soins est


Partiellement

organisé. L'achat d'armoires sécurisées est venu renforcer ledispositif. Les transports réfrigérés sont également assurés. Lesastreintes et gardes pharmaceutiques opérationnelles 24h/24permettent l'approvisionnement d'urgence.

Oui


Les règles d'administration des médicaments sont définies. Latraçabilité de l'acte est organisée. Ces règles sont disponibles surintranet. L'actualisation est faite par le COMEDIMS. La traçabilitéde l'acte est organisée.


En grande partie


Le PAQ-CM, en collaboration avec les pharmaciens, a institué uneformation au risque d'erreur pharmaceutique après identificationdes besoins des professionnels. Il existe un programme et dessupports de formation. Une petite partie des professionnels estformée à ce jour.

Oui


La prescription est totalement informatisée pour tous les lits desoin de longue durée.

Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. L'établissement a précisé les règles de prescription desmédicaments. Les prescripteurs habilités sont identifiés. Lessupports de prescription sont validés. Les règles de prescriptionssont mises en oeuvre et évaluées comme étant à 100%conformes.

Oui


L'analyse pharmaceutique est réalisée pour les médicamentssensibles, tels que les antibiotiques de seconde intention, certainsmédicaments particuliers, les stupéfiants et les médicamentsdérivés du sang. Tous ces produits sont délivrés nominativement.Les autres médicaments sont en délivrance globale à partir de laPUI de l'hôpital Saint Jacques.


NA


En grande partie


Les situations qui nécessitent une information particulière durésident sur son traitement sont identifiées. Dans ce cas,l'information donnée par les professionnels, médicaux ousoignants, est structurée. La pharmacie participe à des actionsd'informaion et à l'élaboration de supports concernant le bonusage de certains médicaments. La traçabilité de l'informationdélivrée aux résidents est généralement présente dans leurdossier.

Oui


La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossierdu résident est réalisée de manière exhaustive, sans recopiage dela part des professionnels.


Oui



Partiellement


Il n' y a pas d'audit périodique du circuit du médicament, réalisérégulièrement,sur les différentes étapes. Le rapport d'étape duCBUM permet de recueillir certains indicateurs. Une évaluation dela sécurisation du circuit du médicament a été réalisée en 2007selon la démarche SECURIMED. Il n'y a


Partiellement

pas eu depuis, de réévaluation.

Oui


La pharmacie et la pharmacovigilance mettent en oeuvre desactions visant le bon usage des médicaments au travers de lapublication de périodiques (bulletin pharmacothérapeutique, Lettred'actualités Medqual, VigiNantes). L'établissement élabore etdiffuse des documents d'information pour les soignants. Des avissur les prescriptions sont donnés chaque fois que nécessaire. Lapharmacie participe à l'élaboration de protocoles diffusés dans lesservices. Grâce aux travaux de la commission des anti-infectieux,elle réalise en concertation avec d'autres professionnels, desprotocoles de bon usage des antibiotiques et antifongiques.

Oui



En grande partie


Les actions d'amélioration ont concerné différents domaines telsque le respect de la chaîne du froid (achat de nouveauxréfrigérateurs et de glacières), le déploiement de l'outil deprescription informatisée et le déploiement du chariot dedistribution médicamenteuse. Dans d'autres cas comme la gestiondu traitement personnel du patient, les actions


En grande partie

d'amélioration coordonnées ne sont pas visibles.



Critère 20.a - Hospitalisation à domicileDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



En grande partie


Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusea été défini et validé par les instances en mars 2007. Il s'intègre auprojet du système d'information depuis décembre 2007. Ledéploiement de la prescription informatisée est planifié avec unefinalisation prévue fin 2011. La trajectoire de déploiement nementionne toutefois pas l'échéance pour l'HAD.

Cotation B


Oui


Les supports de prescription sont en place pour l'ensemble desprescripteurs. Ils ont été validés et des règles d'utilisation sontdéfinies. Les supports sont sous forme papier. La procédure deprescription est disponible pour tous les utilisateurs sur intranet.

Oui


Des outils d'aide sont à disposition des professionnels. Le livretthérapeutique est disponible sur intranet et sous format papier. Ilest réactualisé régulièrement. La mise en place de protocoles, enlien avec la prescription médicamenteuse, spécifiques à certainssecteurs a été réalisée afin d'harmoniser les pratiques. D'autresoutils sont diffusés, via intranet, tels que des bonnes pratiquesd'utilisation des antibiotiques, les équivalences, etc....

En grande partie


La continuité du traitement médicamenteux est organisée. Lesmodalités d'approvisionnement permettent aux patientshospitalisés en HAD de bénéficier en temps et en heure de leurtraitement. Les astreintes et gardes pharmaceutiques sontopérationnelles 24 heures sur 24. Il n'existe pas de procédureconcernant le traitement personnel du patient. Etant donnél'orientation pédiatrique de l'HAD, la gestion du traitementpersonnel est confiée le plus souvent aux parents. Il peut être prisen charge par les soignants dans les cas le nécessitant. Lesmodalités de rédaction de l'ordonnance de sortie sont intégrées àla procédure de sortie des patients.

Partiellement


L'analyse pharmaceutique est réalisée dans le cas desordonnances nominatives qui concernent les stupéfiants, lesmédicaments dérivés du sang et d'autres produits sensiblescomme les antibiotiques de seconde intention. Pour toutes lesautres prescriptions, il n'y a pas d'analyse pharmaceutique dutraitement complet du patient. L'acheminement des médicamentsest organisé à partir de la pharmacie de l'hôpital de jour (MCO).Les transports réfrigérés sont assurés. Les astreintes et gardespharmaceutiques opérationnelles 24h/24 permettent unapprovisionnement en permanence.


Oui


Les règles d'administration des médicaments sont définies. Latraçabilité de l'acte est organisée pour être assurée au domicile dupatient.Ces règles sont disponibles sur intranet . L'actualisation estfaite par le COMEDIMS La traçabilité de l'acte est organisée pourcela, support commun de prescription administration est en coursde déploiement.


En grande partie


Le PAQ-CM, en collaboration avec les pharmaciens, a institué uneformation au risque d'erreur pharmaceutique après identificationdes besoins des professionnels. Il existe un programme et dessupports de formation.

Non


Le logiciel de prescription médicamenteuse en cours dedéploiement dans l'établissement a vocation a être développé enHAD en 2011 ou 2012.

Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Les prescripteurssont toujours identifiés. Les éléments d'identification permettant lasécurisation du traitement sont présents (dénomination dumédicament, dosage, durée, posologie, etc....).

Oui


L'analyse pharmaceutique est engagée pour les médicamentssensibles, tels que les antibiotiques de seconde intention, certainsmédicaments particuliers, les stupéfiants, les cytostatiques et lesmédicaments dérivés du sang. Tous ces produits sont délivrésnominativement. Les autres médicaments sont en délivranceglobale à partir de la pharmacie de l'hôpital de jour, dont dépenden partie le service d'HAD.

Oui


Les bonnes pratiques de préparation des médicaments sontappliquées. La radiopharmacie bénéficie du concours de troisradiopharmaciens (à temps partiel). L'unité de reconstitution deschimiothérapies (UPCO) a été certifiée ISO 9001. Les préparationsstériles sont soumises aux règles de bonnes pratiques.


En grande partie


Les situations qui nécessitent une information particulière dupatient sur son traitement sont identifiées. L'information est faite auparents et en fonction de l'âge à l'enfant. Dans ce cas, l'informationdonnée par les professionnels, médicaux ou soignants, eststructurée. La pharmacie participe à des actions d'information et àl'élaboration de supports, concernant le bon usage de certainsmédicaments particuliers. La traçabilité de l'information délivréeest rarement faite dans le dossier.

Oui


La traçabilité de l'administration est systématiquement assuréepour toutes les délivrances de médicaments en HAD, au domiciledu patient, en temps réel et sur un support unique.


Oui



Partiellement




Oui


La pharmacie et la pharmacovigilance mettent en oeuvre desactions visant le bon usage des médicaments au travers de lapublication de périodiques (bulletin pharmacothérapeutique, Lettred'actualités Medqual, VigiNantes). L'établissement élabore etdiffuse des documents d'information pour les soignants. Des avissur les prescriptions nominatives faisant l'objet d'une analysepharmaceutique sont donnés chaque fois que nécessaire. Lapharmacie participe à l'élaboration de protocoles diffusés dans lesservices. Grâce aux travaux de la commission des anti-infectieux,elle réalise en concertation avec d'autres professionnels, desprotocoles de bon usage des antibiotiques et antifongiques.

Oui



Oui


Les actions d'amélioration ont concerné différents domaines telsque le respect de la chaîne du froid (achat de nouveauxréfrigérateurs et de glacières).



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez lesujet âgé.


En grande partie

Des guides/outils de bonne prescription chez le sujetâgé sont mis à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enoeuvre.



Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 20.b - Hospitalisation à domicilePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et leslaboratoires de biologie médicale (y compriscoopération et sous-traitance).


Oui

Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.

Cotation B



Oui

Les pratiques sont évaluées et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 21.a - Santé mentalePrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


En grande partie



Oui


Oui


Oui


Cotation A



Oui




Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


En grande partie



Oui


Partiellement


En grande partie


Cotation B



Oui




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


En grande partie



Oui


Partiellement


Oui


Cotation B



En grande partie




Critère 21.a - Hospitalisation à domicilePrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


En grande partie



Oui


Oui


Oui


Cotation A



En grande partie




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire


Oui

Les secteurs développent un système de managementde la qualité.


En grande partie

Le guide de bonne exécution des analyses est mis enoeuvre.


En grande partie

Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable si l'établissement sous-traite l'activité laboratoire à un prestataire.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience,etc.) et qualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités) est assuré, et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).


En grande partie

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.

Cotation B



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 22.a - Santé mentaleDemande d'examen et transmission des résultats


Oui



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie




Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Oui



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie




Critère 22.a - Hospitalisation à domicileDemande d'examen et transmission des résultats


Oui



En grande partie


Oui


En grande partie


Cotation B



En grande partie




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Partiellement

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


En grande partie

Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité de l'examen d'imagerie à un prestataire.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais, non-conformités), est assuré et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.


Référence 23: L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


En grande partie

Les maladies ou situations, nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Des activités d'éducation thérapeutique, impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients, sont mises en œuvre.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Cotation A


Oui

Des techniques et/ou outils pédagogiques sont mis à ladisposition des professionnels de santé.

Oui

Des supports éducatifs sont mis à la disposition despatients et de leur entourage par les professionnels aucours de la démarche éducative.


Oui

L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Santé mentaleEducation thérapeutique du patient


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Partiellement


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


En grande partie


Partiellement



Oui


Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui




Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui



Partiellement


Partiellement


Cotation B


Oui


En grande partie



Non




Critère 23.a - Hospitalisation à domicileEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui



Oui


Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de l'état cliniquedu patient.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


En grande partie

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


En grande partie

Les documents nécessaires à son suivi sont remis aupatient.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement




Critère 24.a - Santé mentaleSortie du patient


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Cotation B


Oui


Partiellement



Partiellement


En grande partie


Partiellement




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement



Oui


Partiellement


Non




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Non


Oui


Non




Critère 24.a - Hospitalisation à domicileSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement



Partiellement


Partiellement


Oui



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée et connue par lesacteurs du territoire de santé.

L'établissement dispose d'une commission pluriprofessionnelled'optimisation et organisation des activités des services (dont lesurgences) qui a remplacé la commission des admissions et desconsultations non programmées. Cette organisation facilite l'accèsdirect des patients dans les services des spécialité desquelles ilsrelèvent. L'organisation du service des urgences est formalisée. Laprise en charge des patients vulnérables est opérationnelle grâceà une prise en charge pluridisciplinaire. Les réseaux de prise encharge sont formalisés et connus, notamment dans le cadre del'AVC et de l'IDM. Les réseaux de prise en charge sontfonctionnels. Un système de télémédecine avec le service deneurologie vasculaire est en cours de mise en place.

Oui

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.

Le CHU a tous les spécialistes sur place. Les gardes sontorganisées et fonctionnelles. Ils peuvent répondre aux besoins dela population. Un système de vidéoconférence est mis en placepour les AVC.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisésselon le degré d'urgence et la typologie des patients(soins immédiats, soins rapides non immédiats, patientsdebout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Les différentes filières des urgences sont organisées selon unschéma préétabli : d'une part, les urgences gynécologiques etobstétriques et d'autre part, les urgences générales où deuxcircuits sont différenciés entre les enfants et les adultes. Au seindes urgences adultes, les flux sont séparés entre les patientsrelevant de la médecine, de la traumatologie et du médico-psychologique. Un médecin coordonnateur, présent une grandepartie de la journée, permet de fluidifier les entrées et le caséchéant, d'orienter directement les patients sur un spécialiste.


En grande partie

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

La disponibilité des lits est visible en temps réel sur informatique.Cependant, lorsque le nombre de lits n'est pas suffisant, desvérifications des données doivent être effectuées parl'encadrement.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Au sein du SAU, les Infirmières d'accueil et d'orientation ont euune formation. Au SAMU, les permanenciers reçoivent uneformation d'adaptation à l'emploi.

Oui

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Une restructuration va être mise en oeuvre en septembre 2010pour améliorer la gestion des flux, en mettant en place un systèmerapide de consultation sans rendez-vous au sein des urgences.Dans le cadre de l'amélioration des filières de soins et de prise encharge des urgences, l'établissement a développé une brochurepour les correspondants extérieurs qui leur permet d'avoir descontacts directs avec chaque spécialiste. Ce système a permis dedévelopper des hospitalisations directes et de diminuer les tempsd'attente pour des rdv urgents.


Oui

Le suivi des temps d'attente et de passage selon ledegré d'urgence est en place.

Un logiciel permet d'avoir un suivi des temps de passage selon ledegré d'urgence. Un suivi et une analyse sont effectués. Unmédecin est référent pour le suivi de l'activité. Une étude MEAH etla mise en place d'une nouvelle


Oui

organisation (Médecin coordonnateur) ont permis de diminuersignificativement le temps moyen de passage de 30%.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

La cellule qualité du pôle englobe la gestion des risques. Lesévénements indésirables sont déclarés. Des RMM communesavec le SAMU sont organisées. Un bilan des événementsindésirables et des réclamations est effectué au niveau de lacellule qualité.

En grande partie

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, etmises en œuvre.

Des actions d'amélioration sont définies avec les professionnels.La participation des représentants des usagers n'a pas étéretrouvée.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


En grande partie

Des circuits spécifiques sont définis pour les différentsmodes de prise en charge (hospitalisation complèteprogrammée, chirurgie ambulatoire, urgencesimmédiates, urgences différées).

Le Centre de Ressources des Blocs Opératoires (CRBO) a étéconstitué en mai 2008 afin d'harmoniser les organisations et demutualiser les ressources. L'objectif identifié est l'amélioration del'efficience en regroupant les activités chirurgicales au sein deblocs polyvalents. Les circuits généraux sont définis dans leschartes de fonctionnement des blocs opératoires en prenant encompte les degrés d'urgence. En fonction du mode de prise encharge, les circuits sont prévus et notés sur le programmeopératoire. Le bloc polyvalent des urgences assure la prise encharge de toutes les interventions urgentes, y compris celle desbrûlés, la nuit et le week-end, à l'exception de la chirurgiecardiaque. Dans la semaine en journée, les urgences sontréparties entre le bloc des urgences et les blocs de spécialités, enfonction de l'urgence et des disponibilités. La chirurgie ambulatoireest en cours de structuration: à ce jour, seul le bloc HME disposed'une salle dédiée. Des fiches techniques par intervention ont étémises en place et sont validées par les différents opérateurs. Lesbesoins en effectifs paramédicaux par intervention ne sont pas

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


En grande partie

formalisés mais font l'objet d'une réflexion pour augmenter le tauxd'instrumentation pour les actes chirurgicaux.

En grande partie

Les locaux et l'équipement sont conformes et font l'objetd'une démarche qualité.

Le CHU s'inscrit dans une démarche d'amélioration des blocsopératoires à travers la restructuration des blocs notamment surl'HGRL et l'amélioration des circuits de prise en charge. Un audit aété réalisé au bloc HME en 2009, visant à développer la chirurgieambulatoire. Une étude d'amélioration de la performance a étémenée sur les blocs de l'Hôtel Dieu, dans le cadre du projet duplateau médico-chirurgical (PTMC) dont l'ouverture est prévue fin2012 et qui a été à l'origine des réorganisations en cours. Lescontrôles sont effectués conformément à la réglementation enfonction des activités réalisées dans les blocs opératoires. Lescontrôles bactériologiques sont organisés et suivis par lelaboratoire de bactériologie du CHU. Des travaux d'améliorationsont en cours au bloc HGRL mais les circuits patients, linge etdéchets sont définis. L'architecture actuelle et les organisationsdes circuits des patients et des personnels ne permettent pas degarantir une marche en avant dans la plupart des blocs dubâtiment HME. Les limites entre les zones de circulation propre etcontaminée sont peu matérialisées, il n'y a pas de sas à l'entréedes blocs et les circuits du personnel à partir des vestiaires sontconfondus. Le projet du PTMC (2012) prend en compte ceséléments mais il n'y a pas de réflexion pour l'amélioration descircuits sur les locaux actuels. Les locaux, les équipements et lescontrats de maintenance préventive sont gérés par les servicestechniques et le service biomédical. Un suivi informatique desdemandes de travaux a été mis en place en 2009. La gestion desmatériels biomédicaux n'est pas informatisée et ne permet pas auxutilisateurs de connaître le planning prévisionnel du suivi desdispositifs par le biomédical. Des réunions de coordination sontorganisées entre les blocs et ces secteurs. Lesdysfonctionnements sont pris en compte et donnent lieu à


En grande partie

des actions d'amélioration.

Oui

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, établit lesresponsabilités et les modalités d'élaboration, derégulation des programmes opératoires.

Dans le cadre de la constitution récente du Centre de Ressourcesdes Blocs Opératoires (CRBO) en mai 2008, les chartes defonctionnement des blocs opératoires ont été formalisées par ungroupe pluriprofessionnel (chirurgiens, anesthésistes, soignants)pour chaque bloc opératoire avec la volonté de mettre en placedes procédures et organisations uniformisées mais prenant encompte les spécificités de chaque bloc. Les chartes ont étéapprouvées en conseil des blocs opératoires et présentées audirectoire du CRBO. Elles définissent les modes defonctionnement des blocs opératoires (circuits, responsabilités,effectifs, répartition des vacations opératoires ainsi que lesmodalités de régulation des programmes opératoires). Un outilinformatique de planification a été récemment mis en placepermettant la prise en compte des besoins et des exigences desdifférents acteurs pour les intégrer dans le processus décisionnelde programmation opératoire. Une réunion hedomadaire deprogrammation prévisionnelle est en place. La validation desprogrammes définitifs la veille est réalisée par le cadre de santé.La participation des médecins anesthésistes à la programmationest définie dans les chartes. Les chartes sont disponibles surl'intranet du CRBO.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Le programme opératoire est informatisé et partagé par tous lesprofessionnels concernés. Le dossier accompagne le patient aubloc opératoire et permet l'échange d'informations concernant lepatient du bloc vers les secteurs cliniques. La check-list, mise enplace depuis janvier 2010 sur l'ensemble de blocs opératoirescontribue également à ces échanges. Les actes et prescriptionsanesthésiques sont tracés dans le logiciel et édités en versionpapier dans le dossier patient. Les interfaces entre les logicielsd'anesthésie et de programmation opératoire


Oui

permettent de prendre en compte les besoins de l'ensemble desintervenants. Des rencontres mensuelles de l'encadrement desblocs opératoires, de l'anesthésie et de la stérilisation permettentd'aborder les améliorations de prise en charge. De la mêmemanière, des rencontres sont organisées avec la pharmacie(secteur DMI) et le biomédical pour évaluer et améliorer lesprestations de ces services. Les parties informatisées du dossierpatient (résultats des examens biologiques, radiologiques,anapath...) contiennent les éléments nécessaires à la coordinationde la prise en charge des patients au bloc. Un comité desutilisateurs est en place et permet d'arbitrer certainsdysfonctionnements opérationnels.

Oui

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Plusieurs outils sont en place :- Un outil de planification des consultations anesthésiques etchirurgicales.- Un outil de suivi et planification du programme opératoire desblocs et leur fonctionnement interne.- Un logiciel de spécialité utilisé par les professionnelsd'anesthésie permettant la tenue du dossier anesthésique et lesuivi de l'activité.L'ensemble de ces logiciels est interfacé avec le logiciel de gestionde dossier patient commun à l'ensemble des services du CHU etpermettent l'accès au programme opératoire. Ces outils sontdéployés sur l'ensemble des blocs opératoires.


En grande partie

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

Des staffs de programmation hebdomadaires sont planifiés. Ilspermettent une prise en charge adaptée et une régulation parl'encadrement des programmes en fonction des salles, despersonnels et des matériels. Le responsable de cette régulationest la cadre de santé du bloc opératoire. Il assure le suivi en tempsréel du programme et des dysfonctionnements. En son absence,des référents sont désignés. Les dysfonctionnements concernantla programmation et la sécurité sont pris en compte mais non


En grande partie

identifiés a priori. Leur traitement est réalisé par l'encadrement carles cellules qualité/risques ne sont pas encore opérationnellesdans les secteurs opératoires. La création du CRBO a modifiél'organisation en cellules qualité opérationnelles et une refonte dusystème qualité des blocs est en cours. Dans l'intervalle, le CRBOne peut traiter la totalité des dysfonctionnements. Les acteursintervenant dans la prise en charge opératoire ne sont pas tousassociés à la programmation: le plus souvent, les anesthésistessont absents de ces réunions mais les exigences liées à la priseen charge anesthésique sont identifiées sur le logicield'anesthésie. Il existe des RMM dans les secteurs chirurgicauxmais les acteurs du bloc opératoire ne sont pas systématiquementconviés à participer à ces réunions dans ces différents secteurs.

Oui

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en œuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

Depuis janvier 2010, la check list de la HAS est mise en place surl'ensemble des blocs opératoires. Un mode opératoire a été rédigéet validé par les 6 conseils de bloc. Le coordonnateur de la check-list est identifié pour chaque patient : c'est un professionnelinfirmier IADE ou IBODE. Une évaluation continue de la mise enoeuvre a démarré dès février et les résultats sont présentésmensuellement à chaque conseil de bloc et à chaque réuniond'encadrement. L'ouverture de salle en anesthésie est tracée surla check-list en référence à la réglementation en anesthésie dedécembre 1994.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes incluant les vérifications effectuées estassurée.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables est organisée.Le travail réalisé avec les pharmaciens et l'utilisation d'un logicielont permis d'améliorer la traçabilité des dispositifs médicauximplantables. La traçabilité des actes et prescriptionsanesthésiques est assurée dans le logiciel d'anesthésie. Latraçabilité des autres actes est assurée par l'enregistrement sur lelogiciel du bloc. Les vérifications effectuées sont enregistrées dansla check-list.


En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les recommandations de bonnes pratiques ou les procédures sontà disposition des professionnels sur l'intranet. En mai 2009, lescadres du CRBO ont validé un document commun pour formaliserles déroulements opératoires. Depuis Juin 2009, les fichesd'interventions des blocs opératoires sont mises à jour et validéespar les chirurgiens des blocs. La maîtrise du risque infectieux estorganisée en référence aux recommandations et procéduresrédigées en partenariat avec le CLIN. La check-list anesthésied'ouverture des salles d'opération est utilisée et tracée sur lelogiciel d'anesthésie. Les recommandations et protocoles duCLUD sont utilisés par les professionnels des blocs. L'ensembledes procédures transversales est disponible sur l'intranet.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Un suivi des indicateurs quantitatifs concernant l'activité des blocsopératoires est en place. Ces indicateurs sont présentés enconseil du pôle et au directoire et correspondent à la volontéd'amélioration de l'efficience des blocs opératoires telle que définieà la suite des audits MEAH/ANAP. Le programme de suivi desindicateurs qualitatifs n'est pas formalisé même si certainséléments portant sur l'organisation et l'écologie font l'objet d'unsuivi. Les données contenues dans le logiciel de planification desblocs opératoires n'ont pas encore donné lieu à une exploitationsystématisée. Les fiches d'évènements indésirables sontdiffusées dans les blocs opératoires. Le circuit des fichesd'évènement indésirable est formalisé mais l'appropriation parl'ensemble des acteurs de tous les secteurs n'est pas effective. Lepersonnel soignant connaît l'existence des fiches et leur utilisationmais nombre de déclarations passent par le cadre. Le devenir dela déclaration et le mode de traitement sont moins bien connus.Elles sont traitées par l'encadrement et font l'objet d'un retourd'information mensuelle au cours des réunions des 6 conseils debloc et des réunions du CRBO. La cellule qualité risques des blocsopératoires n'est pas installée. En


Partiellement

fonction de la récurrence et de la gravité des évènementsrecensés, des actions d'améliorations sont mises en place. Unesynthèse bisannuelle est présentée au directoire du CRBO. Unaudit MEAH a été réalisé en 2007 sur le bloc STONT et deuxbenchmarks MEAH-ARH ont été menés en 2007 et 2008 surl'ensemble des blocs et sur les salles interventionnelles(indicateurs de performance et de productivité). Des actionsd'amélioration sont déjà en place portant essentiellement sur laréorganisation et le regroupement des activités opératoires. Uneétude ANAP est en cours visant à mieux identifier des indicateurspertinents.



Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.


NA

Un responsable identifié régule les activités afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirablesavec retour d'expérience aux professionnels permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie


Partiellement


En grande partie


Partiellement



Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Oui




Critère 26.b - Salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie


Partiellement


En grande partie


Partiellement



Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Oui




Critère 26.b - Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur







Cotation




Critère 26.b - ElectroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur







Cotation




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur







Cotation




Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


En grande partie

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Compte-tenu du fait que la coordination hospitalière desprélèvements d'organes et de tissus fait l'objet d'une certificationde Niveau 2 par l'Agence de la Biomédecine.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en oeuvre.


Cotation B


Oui

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite etréadaptation, activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge qui comprendune activité de soins de suite et de réadaptation estélaboré avec le patient, son entourage et enconcertation avec tous les professionnels concernés.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuréet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

En grande partie

Des analyses de la morbi-mortalité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Les analyses de la mortalité-morbidité sont organisées sous laforme de RMM structurées et pérennes dans tous les secteursd'anesthésie et de réanimation au nombre de 5 ainsi que dans 3autres secteurs comme la néonatalogie, les urgences et les soinsintensifs de pneumologie, avec une implication pluriprofessionnelleet multidisciplinaire. Les revues de morbidité-mortalité sont enplace de façon structurée dans 12 secteurs de chirurgie sur les 13existants dans l'établissement. Les professionnels des blocsopératoires sont intégrés aux RMM des services de chirurgie etd'anesthésie réanimation. Un courrier précisant ces modalités aété adressé à l'ensemble des animateurs de RMM et chefs deservice concernés par le Président de la CME en juillet 2011. Tousles secteurs d'oncologie (oncopédiatrie, oncologie thoracique etsoins palliatifs,

Cotation B


En grande partie

hématologie clinique et oncodermatologie) sont engagés dans ladémarche d'analyse de la mortalité morbidité. Un tableau de borddes RMM permet leur suivi en continu depuis 2011.

Partiellement

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Réunion de concertationpluridisciplinaire » et de sa valeur 17% avec un indice deconfiance à 95% = [7%-26%] pour la campagne de recueil 2010.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

En grande partie

L'engagement de tous les professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 07/06/2010 au 18/06/2010 Certification avec recommandationsrapport de suivi et/ou

plan d'action12

Rapport de suivi DÉCEMBRE 2011 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

12.a (Prise en charge de ladouleur) - Santé mentale

Recommandation Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Court Séjour

Recommandation Recommandation

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Soins de suite et/ou de

réadaptationRecommandation Recommandation

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en

charge) - Court SéjourRecommandation Décision levée


charge) - Hospitalisation àdomicile



charge) - Santé mentaleRecommandation Décision levée

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise encharge) - Soins de longue durée


15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise encharge) - Soins de suite et/ou de

réadaptation


20.a (Démarche qualité de laprise en charge

médicamenteuse du patient) -Court Séjour



médicamenteuse du patient) -Hospitalisation à domicile



Visite initiale Rapport de suivi


médicamenteuse du patient) -Santé mentale



médicamenteuse du patient) -Soins de suite et/ou de

réadaptation


28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles

(EPP))



ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Amélioration de la gestion du dossier patient en MCO

Critère 14.a - Court Séjour : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E2-1 : Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient : (Pt) « Compte tenu de la valeur de l'indicateur«Tenue du dossier patient» pour la campagne de recueil 2009. »

* Score de qualité de la tenue du Dossier Patient 74 (objectif national 80%) - Présence d’un courrier de fin d’hospitalisation et contenu conforme57 • Manque de référence aux dates de séjour (12 fois) • Manque de traces du traitement de sortie (22 fois) - Trace écrite d’un traitement de sortie32 • Manque la voie d’administration (14 fois) • Manque la durée de traitement (28 fois) - Trace écrite des prescriptions médicamenteuses65 • Manque de références aux dates de séjour (12 fois) • Manque la signature du prescripteur (17 fois) • Manque le nom du prescripteur (12 fois) • Manque la voie d’administration (26 fois)* Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation54 (objectif national 80%)

E2-2 : La communication du dossier entre les professionnels de l'établissement et avec les correspondants externes est assurée en temps utile : (EGP) « La communication dudossier du patient entre les professionnels de l'établissement est assurée en temps utile par l'utilisation d'une application informatique dédiée au DPI et à partir des staffspluridisciplinaires organisés dans et entre les secteurs et pôles. La communication du dossier du patient aux correspondants externes est assurée par la mise à dispositiond'informations relatives à la prise en charge du patient, par le biais de conventions établies entre certains établissements de santé, à partir notamment du compte rendud'hospitalisation. L'uniformisation des fiches de liaison entre les secteurs est en projet pour harmoniser les supports d'information relatifs au patient. Les délais de communication dudossier du patient entre les professionnels de l'établissement et avec les correspondants externes étant variables d'un secteur à l'autre, un projet d'amélioration est en réflexion. LeGroupe Dossier du Patient, dans le cadre du PAQ, est en charge de l'uniformisation des fiches de liaison et de l'amélioration des délais de communication du dossier aux secteurset aux correspondants externes. »

E3-1 : Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires : (EGP) « Des actions d'amélioration sont identifiées et mises en oeuvre en cohérence notammentavec certains résultats des évaluations de la gestion du dossier du patient (IPAQSS, audit relatif au raisonnement clinique et aux transmissions ciblées, enquête de satisfaction desprofessionnels). Un nouveau mode de classement des sous-dossiers du DPA unique a été mis en oeuvre. Dans le cadre du PAQ Dossier du patient, l'établissement projette des'appuyer sur l'ensemble des résultats relatifs à l'évaluation de la gestion du dossier du patient pour la planification et la mise en oeuvre des améliorations. Par ailleurs, un Comitéde Pilotage du Dossier du Patient est en cours de mise en place pourprendre en compte les évolutions/améliorations actuelles et futures du dossier patient unique. »

Problematique:

E2-1 : Tenue du dossier patient

* Atteinte des objectifs nationaux (80%) sur le recueil 2012 sur les 4 indicateurs du scorequalité IPAQSS de tenue du dossier, en progressant notamment sur : o Présence d’un courrier de fin d’hospitalisation : présence systématique, avec mentionsystématique des dates de séjour et du traitement de sortie o Trace écrite d’un traitement de sortie : présence systématique avec mention de lavoie d’administration et de la durée de traitement o Trace écrite des prescriptions médicamenteuses : présence systématique avec nomet signature du prescripteur, et voie d’administration

* Atteinte des objectifs nationaux (80%) sur l’indicateur PAQSS « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » sur le recueil 2012

Et, en liaison avec la démarche qualité de sécurisation du circuit du médicament :* Voir fiche action circuit du médicament crit. 20a- E1-5 : o Elaboration et mise en œuvre de la procédure de gestion du traitement personnel dupatient.

* Voir fiche action circuit du médicament crit. 20a-E2-3 : o Respect du programme d’informatisation des prescriptions dans les secteursd’hospitalisation conventionnelle et de semaine de MCO.

E2-2 : Délais et modalités de communication des informations du dossier

* Délais optimum de communication des informations entre les structures MCO et SSR etharmonisation des informations grâce au logiciel TRAJECTOIRE déployé au premiersemestre 2011

* Délai optimum de mise à disposition des images produites par le pôle Imagerie etexplorations fonctionnelles grâce à la généralisation du PACS en 2011, à la mise enœuvre du logiciel McDENTS en odontologie en 2011.

* Réduction et lissage des délais de communication du dossier aux correspondantsextérieurs :100 % des courriers dans les 15 jours après la sortie du patient dès fin 2012, avecmaintien du score IPAQSS de l’année n-1, et 80% dans les délais réglementaires pour lacampagne 2013

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Permettre l'accès en temps utile à toutes les informations nécessaires à la prise encharge du patientAtteindre les objectifs nationaux sur les indicateurs IPAQSS

E3-1 : Prise en compte des résultats des évaluations au sein de plans d’actionscoordonnés

* Mise en place du comité de pilotage « gestion du dossier patient » en date à préciser,chargé du suivi de l’ensemble des plans d’actions au sein du comité de pilotage « gestiondu dossier patient »,

* Mise en place du COMEVAL en septembre 2011(Comité d’évaluation) dont l’objectif estla coordination et le suivi des programmes d’évaluation institutionnels

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

COMITE « GESTION DU DOSSIER PATIENT »(COPILDP),

* Première réunion plénière dans cette configuration en juin2011

* Quatre réunions en formation restreinte (SIM/DSIT/CGS)en 2011

COMITE projet Qualipso (Clinicom-soins)* Un comité de pilotage hebdomadaire depuis 2008

* Composition : coordonnateur projet Qualipso, Directeurde projet DSIT, Responsable formation DSIT, Directeur dela maîtrise d’ouvrage, pharmacien, un praticien hospitalier,

COMITE du SCHEMA DIRECTEUR INFORMATIQUE* Un comité de pilotage a été constitué en 2011

* A l’issue de la réalisation du schéma directeur, ce comitésera pérennisé sous forme de comité de suivi.

-le groupe Qualipso -le groupe « dossier de soins », sous l’égide du Comité de

pilotage « gestion du dossier patient »- la « cellule d’instruction » du comité de pilotage gestion

du dossier patient- l'équipe du service d’Information médicale

-Equipes du service d’évaluation des pratiques etd’éducation thérapeutique (SEME), et Direction des

usagers des risques et de la qualité (DURQ)-Groupe projet 0 papier

-Cellule d’identito-vigilance et comité ad hoc-Sous-commissions de la CME impliquées dans la mise en

œuvre de supports institutionnels de traçabilité dans ledossier patient (CLAN, CLUD, CLIN, ….)

Echéancier de réalisation :

Plan d’actions sur le dossier patient, les courriers et comptes-rendus médicaux en lien avec les indicateurs IPAQSS et les besoins des partenaires internes et externes (E 2-1 et 2)

Chantier N°1 : Plan de communication autour des bonnes pratiques concernant l’information médicale et les comptes-rendus médicaux (E 2-1):

* Action 1 – Formation « accueil des nouveaux internes » incluant le service d’information médicale>> réalisée (depuis 2010)

* Action 2 – Information des membres de la CME >> réalisée (fév. 2011)

* Action 3 – Information pour sensibiliser la communauté médicale aux règles de bonnes pratiques en lien avec les indicateurs IPAQSS, via la lettre d’info jointe à la feuille de paye>> réalisée (mars. 2011)

* Action 4 – Diffusion d’un courrier co-signé du président de la CME, du chef du service d’information médicale et du chef du service d’évaluation médicale et d’éducationthérapeutique>> réalisée (mars. 2011)

* Action 5 – Information ciblée des cadres des secrétariats médicaux et diffusion de cette information auprès des secrétaires médicales >> réalisée (mars. 2011) • les secrétaires médicales suivent les états des entrées et sorties. En cas d’absence du CRH, elles relancent les médecins

* Action 6 – Diffusion d’une plaquette à l’ensemble de la communauté médicale >> à venir (2012)

* Action 7 – Evaluation d’un échantillon de dossier de chaque service avec restitution des résultats aux services (réalisé auprès des services expérimentateurs de nouvellesmodalités de codage) >> à venir (2012)

Chantier N°2 : Mettre en place des modèles de courriers médicaux structurés, harmonisés et complets pour les différents types de courriers (E 2-1), améliorer les processus deproduction et les relations avec les correspondants médicaux externes (E 2-2)

* Action 1 – Réaliser un diagnostic (par recueil documentaire, entretiens et enquête) des besoins des correspondants internes en matière de courriers et comptes-rendus>> Réalisée Avril-Mai 2011 (restitution 27/07/2011)

* Action 2 - Réaliser un diagnostic (par enquête) des besoins des correspondants externes en matière de courriers et comptes-rendus >> Réalisée 30/06/2011 (restitution27/07/2011)

* Action 3 – Finaliser le plan d’actions 2011-2013, avec accompagnement d’un consultant>> Réalisée 29/09/2011, les axes de travail et les actions identifiés sont : o Valider et diffuser un tronc commun structuré pour les CRH et CRC (charte graphique, rubriques minimales … >> en cours (sept.-11-2012) o Formaliser les principes d'élaboration des CR >> en cours (2011-2012) o Elaborer des outils de formation et de communication interne communs et homogènes à l’ensemble des services : sur la base des éléments de structure et d'organisationretenus, faciliter et industrialiser autant que possible le travail de production des CR >> à venir (2012) o Développer le bon usage de Clinicom (notamment validation des comptes-rendus) >> à venir (2012) o Etendre la dictée numérique >> à venir (2012-2014)

o Bâtir un plan de communication à destination de la médecine de ville (fin 2011- 2012) o Mettre en place un baromètre de satisfaction (2011-2012)

Plan d’actions sur la mise en place de nouveaux outils bureautiques à l’usage des médecins et des secrétariats médicaux (E2-1 et 2)

* Chantier N°1 : Généralisation de la diffusion aux correspondants internes des comptes rendus d’hospitalisation/consultation par messagerie (E 2-2) >> à venir (2012)

* Chantier N°2 : Généralisation de la diffusion aux correspondants médicaux externes des comptes rendus d’hospitalisation/consultation par messagerie sécurisée (E 2-1, E 2-2)>>à venir (2012)

Réorganisation pour amélioration de la qualité du recueil de l’information médicale (2011-2012)

Plan d’action du projet « convergence » : actions impactant la tenue ou la communication du dossier patient entre professionnels

* Action 1 : Réalisation d’un état des lieux général dans les secteurs pilotes (pneumologie et hospitalisation commune tête et cou) >> réalisé (mars/avril 2011)

* Action 2 : Désignation d’un médecin référent par unité de soin >> en cours dans les pôles pilotes (2011)

* Action 3 : Réalisation d’un état des lieux ciblé dans les secteurs pilotes (pneumologie et hospitalisation commune tête et cou)>> en cours (2011)

* Action 4 : Formalisation des propositions d’organisation pour chaque unité de soins des secteurs pilotes >> En cours (2011), notamment concernant la formalisation desprescriptions et des examens complémentaires, et la continuité des prises en charge chirurgicale, anesthésique et médicale)

* Action 5 : faire valider les propositions d’organisation au niveau institutionnel >> En cours ( 2011-2012)

* Action 6 : mettre en œuvre les actions validées dans chaque unité de soins >> à venir (2012)

* Action 7 : réaliser une première évaluation des résultats obtenus >> à venir (2012)

Autres actions contribuant à l’amélioration du transfert des informations du dossier patient entre professionnels

* Mise en place de la traçabilité informatique des observations médicales aux urgences (OMU)>> Réalisée fin 2010 • amélioration du transfert d’informations grâce à un module spécifique, renseigné dans les boxes des urgences et permettant d’intégrer les observations médicales saisies dansle dossier informatisé CLINICOM du patient

* Mise en place du logiciel de spécialité SOFTALMO en ophtalmologie >> En cours (2011) • Partage en temps réel des informations entre les secteurs de consultation et hospitalisation d’ophtalmologie

* Mise en place du logiciel TRAJECTOIRE en soins de suite et réadaptation >> Réalisée sept. 2010 • pour faire une demande de lit en soins de suite, le médecin MCO doit remplir un document comportant tous les renseignements utiles à la continuité des soins

* Elaboration et mise en œuvre d’une procédure institutionnelle de transfert interservices incluant la définition des informations nécessaires et suffisantes qui doivent accompagnerle transfert >> à venir 2012

* Elaboration et mise en œuvre d’une procédure institutionnelle de liaison entre les services d’hospitalisation et les blocs >> à venir (2012)

Actions d’amélioration concernant la prescription médicamenteuse et la gestion des traitements de sortie :

* Chantier N°1 –Voir plan d’actions « circuit du médicament » (Référence 20, E1-5, E3-2)

* Chantier N°2 – Double identification des prescripteurs sur les ordonnances de sortie, ordonnances sécurisées et ordonnances de transport conformément à la réglementation denovembre 2011>> en cours (2011-2012)

Modalités d'évaluation :

EVALUATIONS PORTANT SUR LA TENUE DU DOSSIER PATIENT, TRACABILITE DES INFORMATIONS DANS LE DOSSIER

* Indicateur IPAQSS "Score de qualité de la tenue du DP" >> Réalisée annuellement

* Indicateur IPAQSS "Délai d'envoi du CRH" >> Réalisée annuellement

* Indicateur IPAQSS Dossier d'anesthésie >> Réalisée annuellement - score de qualité de tenue du DP: 85% (atteinte de l'objectif national de conformité)

* Recueil des indicateurs IPAQSS par pôle >> Réalisée annuellement

* «Contrôle externe annuel de la qualité du codage PMSI» >> Réalisée annuellement

* « Qualité administrative du compte-rendu d'hospitalisation (n=348) » >> Réalisée juil-10 (SEME)

* « Analyse de la qualité des CRH » >> Réalisée mars. 2011

* Utilisation de l'application Clinicom Soins >> Réalisée périodiquement en fonction du déploiement

* Suivi au fil de l’eau des délais d’envoi des comptes-rendus des secrétariats médicaux >> Réalisée annuellement

Ces évaluations sont intégrées au programme d'évaluation des pratiques professionnelles de l'établissement.

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

* Les résultats des évaluations et des indicateurs concernant le dossier patient (notamment IPAQSS), les évolutions de référentiels normatifs ou réglementaires sont suivis par leComité Qualité/Risques/Evaluation et par le Comité de pilotage « gestion du dossier patient »

* Les besoins institutionnels d’évolution des règles de gestion du dossier patient sont recueillis et analysés par la « cellule d’instruction » du comité de pilotage gestion du dossierpatient. Les règles de gestion, les procédures ou modifications de structure du dossier sont ensuite validées par le comité de pilotage « gestion du dossier patient »

* Les imprimés institutionnels composant le dossier patient sont élaborés ou modifiés de manière réactive en fonction des besoins par le groupe « Dossier de soins », encoordination avec le comité de pilotage « gestion du dossier patient ». Le groupe dossier de soins accompagne les services cliniques dans l’élaboration de leurs imprimésspécifiques, afin de garantir leur conformité aux règles de gestion institutionnelles, selon une procédure établie.

Validation institutionnelle:

L’amélioration de la gestion du dossier patient et la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse sont des thématiques prioritaires que l’on retrouve dans le ProgrammePluriannuel Qualité Risques (PPQRE)

Le COMITE DE PILOTAGE « QUALITE/RISQUES/EVALUATION » est chargé de la validation et du suivi de la mise en œuvre de ce programme.Le programme pluriannuel d’évaluation des pratiques, comportant entre autres les évaluations liées au dossier patient, à la qualité des prescriptions, à l’évaluation de la douleur oude l’état nutritionnel est validé par le Comité d’évaluation (COMEVAL)

Le COMITE D’EVALUATION (COMEVAL), mis en place en septembre 2011, propose le programme d’évaluation pluri-annuel en lien avec les priorités du PPQRE et réalise le suivide sa mise en œuvre

DOSSIER PATIENTLes résultats des indicateurs IPAQSS, les résultats des procédures de certification par la Haute Autorité de santé font l’objet d’une information auprès des instances.La charte de gestion du dossier patient est considérée comme un élément du règlement intérieur : à ce titre elle est présentée aux instances (Conseil de surveillance, Directoire,CME, CTE) pour concertation, décision ou avis.Les plans d’actions institutionnels ou locaux sont validés par le Comité de Pilotage « gestion du dossier patient ».

POUR LE CIRCUIT DU MEDICAMENT (prescription, traitement de sortie)Le déploiement de l’informatisation des prescriptions et de l’analyse pharmaceutique est validé dans le cadre du COPIL QUALIPSO par la Direction Générale et approuvé par lesdifférentes instancesLa sous commission de la COMEDIMS sur la « sécurisation du circuit du médicament » coordonne les actions en lien avec les responsables du système de management de laqualité de la prise en charge médicamenteuse nommés en 2011.Dans le cadre du suivi de la recommandation circuit du médicament, des réunions de coordination sur la gestion des risques sont organisées, par la direction des usagers, desrisques et de la qualité, afin de faire le point d’avancement du plan d’actions et préparer les rencontres du CORIS et du COPIL.

Planification des revues de projet:

Revue des plans d’actions portant sur le dossier patient ou la qualité des prescriptions en comité qualité/risques/évaluation :4 réunions par an

Revues de projet sur les courriers et comptes-rendus médicaux en lien avec les indicateurs IPAQSS et les besoins des partenaires internes et externes (Développement desrelations du CHU avec les prescripteurs) : 4 réunions par an

Revues de projet thématiques sur la mise en place de nouveaux outils bureautiques à l’usage des médecins et des secrétariats médicaux : 1 réunion mensuelle

COPIL « gestion du dossier patient » : 6 réunions par an

PLAN D'ACTION


Amélioration de la gestion du dossier patient en SSR

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E2-1 : Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient : (Pt) « Compte tenu de la valeur de l'indicateur«Tenue du dossier patient» pour la campagne de recueil 2009. »

* Score de qualité de la tenue du Dossier Patient : 66 (objectif national 80%)* Trace écrite du traitement de sortie : 44 • Manque la voie d’administration (26 fois) • Manque la durée de traitement (20 fois)* Rédaction des prescriptions médicamenteuses : 57 • Manque la voie d’administration (33 fois)* Participation ou accord du patient à son projet thérapeutique renseigné(e) : 29* Projet thérapeutique renseigné : 34

* Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation : 43 (objectif national 80%)* Traçabilité de l évaluation de la douleur : 28 (objectif national 80%)* Dépistage des troubles nutritionnels (poids) : 50 (objectif national 80%)

E2-2 : La communication du dossier entre les professionnels de l'établissement et avec les correspondants externes est assurée en temps utile : (EGP) « La communication dudossier du patient entre les professionnels de l'établissement est assurée en temps utile par l'utilisation d'une application informatique dédiée au DPI et à partir des staffspluridisciplinaires organisés dans et entre les secteurs et pôles. La communication du dossier du patient aux correspondants externes est assurée par la mise à dispositiond'informations relatives à la prise en charge du patient, par le biais de conventions établies entre certains établissements de santé, à partir notamment du compte rendud'hospitalisation. L'uniformisation des fiches de liaison entre les secteurs est en projet pour harmoniser les supports d'information relatifs au patient. Les délais de communication dudossier du patient entre les professionnels de l'établissement et avec les correspondants externes étant variables d'un secteur à l'autre, un projet d'amélioration est en réflexion. LeGroupe Dossier du Patient, dans le cadre du PAQ, est en charge de l'uniformisation des fiches de liaison et de l'amélioration des délais de communication du dossier aux secteurset aux correspondants externes. »

E3-1 : Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires : (EGP) « Des actions d'amélioration sont identifiées et mises en oeuvre en cohérence notammentavec certains résultats des évaluations de la gestion du dossier du patient (IPAQSS, audit relatif au raisonnement clinique et aux transmissions ciblées, enquête de satisfaction desprofessionnels). Un nouveau mode de classement des sous-dossiers du DPA unique a été mis en oeuvre. Dans le cadre du PAQ Dossier du patient, l'établissement projette des'appuyer sur l'ensemble des résultats relatifs à l'évaluation de la gestion du dossier du patient pour la planification et la mise en oeuvre des améliorations. Par ailleurs, un Comitéde Pilotage du Dossier du Patient est en cours de mise en place pourprendre en compte les évolutions/améliorations actuelles et futures du dossier patient unique. »

Problematique:

E2-1 : Tenue du dossier patient

* Atteinte des objectifs nationaux (80%) sur le recueil 2012 sur les 4 indicateurs du scorequalité IPAQSS de tenue du dossier, en progressant notamment sur : o Présence d’un courrier de fin d’hospitalisation : présence systématique, avecmention systématique des dates de séjour et du traitement de sortie o Trace écrite d’un traitement de sortie : présence systématique avec mention de lavoie d’administration et de la durée de traitement o Trace écrite des prescriptions médicamenteuses : présence systématique avec nomet signature du prescripteur, et voie d’administration

* Atteinte des objectifs nationaux (80%) sur l’indicateur PAQSS « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » sur le recueil 2012

Et, en liaison avec la démarche qualité de sécurisation du circuit du médicament :* Voir fiche action circuit du médicament crit. 20a- E1-5 : o Elaboration et mise en œuvre de la procédure de gestion du traitement personnel dupatient.

* Voir fiche action circuit du médicament crit. 20a-E2-3 : o Respect du programme d’informatisation des prescriptions dans les secteursd’hospitalisation conventionnelle et de semaine de MCO.

E2-2 : Délais et modalités de communication des informations du dossier* Délais optimum de communication des informations entre les structures MCO et SSR etharmonisation des informations grâce au logiciel TRAJECTOIRE déployé au premiersemestre 2011

* Délai optimum de mise à disposition des images produites par le pôle Imagerie etexploration s fonctionnelles grâce à la généralisation du PACS en 2011, à la mise enœuvre du logiciel McDENTS en odontologie en 2011.

* Réduction et lissage des délais de communication du dossier aux correspondantsextérieurs :100 % des courriers dans les 15 jours après la sortie du patient dès fin 2012, avecmaintien du score IPAQSS de l’année n-1, et 80% dans les délais réglementaires pour lacampagne 2013

E3-1 : Prise en compte des résultats des évaluations au sein de plans d’actionscoordonnés


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Permettre l'accès en temps utile à toutes les informations nécessaires à la prise encharge du patientAtteindre les objectifs nationaux sur les indicateurs IPAQSS

* Mise en place du comité de pilotage « gestion du dossier patient », et suivi del’ensemble des plans d’actions au sein du comité de pilotage « gestion du dossier patient»

* Mise en place du COMEVAL (Comité d’évaluation) dont l’objectif est la coordination etle suivi des programmes d’évaluation institutionnels

Responsabilités


COMITE DE PILOTAGE « GESTION DU DOSSIERPATIENT » (COPILDP),

* Première réunion plénière dans cette configuration en juin2011

* Quatre réunions en formation restreinte (SIM/DSIT/CGS)en 2011

COMITE DE PILOTAGE projet Qualipso (Clinicom-soins)* Un comité de pilotage hebdomadaire depuis 2008

* Composition : coordonnateur projet Qualipso, Directeurde projet DSIT, Responsable formation DSIT, Directeur de

la maîtrise d’ouvrage, pharmacien, PH,

COMITE DE PILOTAGE du SCHEMA DIRECTEURINFORMATIQUE

* Un comité de pilotage a été constitué en sept. 2011* A l’issue de la réalisation du schéma directeur, ce comité

sera pérennisésous forme de comité de suivi.

-le groupe Qualipso -le groupe « dossier de soins », sous l’égide du Comité de

pilotage « gestion du dossier patient »- la « cellule d’instruction » du comité de pilotage gestion

du dossier patient- l'équipe du service d’Information médicale

-Equipes du service d’évaluation des pratiques etd’éducation thérapeutique (SEME), et Direction des

usagers des risques et de la qualité (DURQ)-Groupe projet 0 papier

-Cellule d’identito-vigilance et comité ad hoc-Sous-commissions de la CME impliquées dans la mise en

œuvre de supports institutionnels de traçabilité dans ledossier patient (CLAN, CLUD, CLIN, ….)


Plan d’actions sur le dossier patient, les courriers et comptes-rendus médicaux en lien avec les indicateurs IPAQSS et les besoins des partenaires internes et externes (E 2-1)

Chantier N°1 : Plan de communication autour des bonnes pratiques concernant l’information médicale et les comptes-rendus médicaux (E 2-1)

* Action 1 – Formation « accueil des nouveaux internes » incluant le service d’information médicale >> réalisée (depuis 2010)

* Action 2 – Information des membres de la CME >> réalisée (fév. 2011)

* Action 3 – Information pour sensibiliser la communauté médicale aux règles de bonnes pratiques en lien avec les indicateurs IPAQSS, via la lettre d’info jointe à la feuille de paye>> réalisée (mars. 2011)

* Action 4 – Diffusion d’un courrier co-signé du président de la CME, du chef du service d’information médicale et du chef du service d’évaluation médicale et d’éducationthérapeutique ? réalisée (mars. 2011)

* Action 5 – Information ciblée des cadres des secrétariats médicaux et diffusion de cette information auprès des secrétaires médicales ? réalisée (mars. 2011) • les secrétaires médicales suivent les états des entrées et sorties. En cas d’absence du CRH, elles relancent les médecins

* Action 6 – Diffusion d’une plaquette à l’ensemble de la communauté médicale >> à venir (2012)

* Action 7 – Evaluation d’un échantillon de dossier de chaque service avec restitution des résultats aux services (réalisé auprès des services expérimentateurs de nouvellesmodalités de codage) >> à venir (2012)

Chantier N°2 : Mettre en place des modèles de courriers médicaux structurés, harmonisés et complets pour les différents types de courriers (E 2-1), améliorer les processus deproduction et les relations avec les correspondants médicaux externes (E 2-2)

* Action 1 – Réaliser un diagnostic (par recueil documentaire, entretiens et enquête) des besoins des correspondants internes en matière de courriers et comptes-rendus >>Réalisée Avril-Mai 2011 (restitution 27/07/2011)

* Action 2 - Réaliser un diagnostic (par enquête) des besoins des correspondants externes en matière de courriers et comptes-rendus >> Réalisée 30/06/2011 (restitution27/07/2011)

* Action 3 – Finaliser le plan d’actions 2011-2013, avec accompagnement du consultant >> Réalisée 29/09/2011, les axes de travail et les actions identifiés sont : o Valider et diffuser un tronc commun structuré pour les CRH et CRC (charte graphique, rubriques minimales …) >> en cours (sept.-11-2012) o Formaliser les principes d'élaboration des CR >> en cours (2011-2012) o Elaborer des outils de formation et de communication interne communs et homogènes à l’ensemble des services : sur la base des éléments de structure et d'organisationretenus, faciliter et industrialiser autant que possible le travail de production des CR >> à venir (2012) o Développer le bon usage de Clinicom (notamment validation des comptes-rendus) >> à venir (2012) o Etendre la dictée numérique >> à venir (2012-2014) o Bâtir un plan de communication à destination de la médecine de ville (fin 2011- 2012) o Mettre en place un baromètre de satisfaction (2011-2012)

Plan d’actions sur la mise en place de nouveaux outils bureautiques à l’usage des médecins et des secrétariats médicaux

* Chantier N°1 : Généralisation de la diffusion aux correspondants internes des comptes rendus d’hospitalisation/consultation par messagerie (E 2-2) >> à venir (2012)

* Chantier N°2 : Généralisation de la diffusion aux correspondants médicaux externes des comptes rendus d’hospitalisation/consultation par messagerie sécurisée (E 2-1, E 2-2) >>à venir (2012)

Réorganisation pour amélioration de la qualité du recueil de l’information médicale (2011-2012)

Plan d’action du projet « convergence » : actions impactant la tenue ou la communication du dossier patient entre professionnels

* Action 1 : Réalisation d’un état des lieux général dans les secteurs pilotes (pneumologie et hospitalisation commune tête et cou) >> réalisé (mars/avril 2011)* Action 2 : Désignation d’un médecin référent par unité de soin >> en cours dans les pôles pilotes (2011)* Action 3 : Réalisation d’un état des lieux ciblé dans les secteurs pilotes (pneumologie et hospitalisation commune tête et cou) >> en cours (fin 2011)* Action 4 : Formalisation des propositions d’organisation pour chaque unité de soins des secteurs pilotes >> En cours (2011), notamment concernant la formalisation desprescriptions et des examens complémentaires, et la continuité des prises en charge chirurgicale, anesthésique et médicale)* Action 5 : faire valider les propositions d’organisation au niveau institutionnel >> En cours (2011-2012)* Action 6 : mettre en œuvre les actions validées dans chaque unité de soins >> à venir (2012)* Action 7 : réaliser une première évaluation des résultats obtenus >> à venir (2012)

Autres actions contribuant à l’amélioration du transfert des informations du dossier patient entre professionnels

* Mise en place de la traçabilité informatique des observations médicales aux urgences (OMU)>> Réalisée fin 2010 • amélioration du transfert d’informations grâce à un module spécifique, renseigné dans les boxes des urgences et permettant d’intégrer les observations médicales saisies dansle dossier informatisé CLINICOM du patient

* Mise en place du logiciel TRAJECTOIRE en soins de suite et réadaptation >> Réalisée sept. 2010 • pour faire une demande de lit en soins de suite, le médecin MCO doit remplir un document comportant tous les renseignements utiles à la continuité des soins

* Elaboration et mise en œuvre d’une procédure institutionnelle de transfert interservices incluant la définition des informations nécessaires et suffisantes qui doivent accompagnerle transfert >> à venir 2012

Actions d’amélioration concernant la prescription médicamenteuse et la gestion des traitements de sortie :* Chantier N°1 –Voir plan d’actions « circuit du médicament » (Référence 20, E1-5, E3-2)

* Chantier N°2 – Double identification des prescripteurs sur les ordonnances de sortie, ordonnances sécurisées et ordonnances de transport conformément à la réglementation denovembre 2011 >> en cours (2011-2012)


EVALUATIONS PORTANT SUR LA TENUE DU DOSSIER PATIENT, TRACABILITE DES INFORMATIONS DANS LE DOSSIER

* Indicateur IPAQSS "Score de qualité de la tenue du DP" >> Réalisée annuellement* Indicateur IPAQSS "Délai d'envoi du CRH" >> Réalisée annuellement* Recueil des indicateurs IPAQSS par pôle >> Réalisée annuellement* « Qualité administrative du compte-rendu d'hospitalisation (n=348) » >> Réalisée juil-10 (SEME)* « Analyse de la qualité des CRH » >> Réalisée mars. 2011* Utilisation de l'application Clinicom Soins >> Réalisée périodiquement en fonction du déploiement* Suivi au fil de l’eau des délais d’envoi des comptes-rendus des secrétariats médicaux « Clinicom soins : utilisation de l’application prescription médicamenteuse et suivi » >>Réalisée mai 2011

Ces évaluations sont intégrées au programme d'évaluation des pratiques professionnelles de l'établissement.


* Les résultats des évaluations et des indicateurs concernant le dossier patient, les évolutions de référentiels normatifs ou réglementaires sont suivis par le ComitéQualité/Risques/Certification et par le Comité de pilotage « gestion du dossier patient »

* Les besoins institutionnels d’évolution des règles de gestion du dossier patient sont recueillis et analysés par la « cellule d’instruction » du comité de pilotage gestion du dossierpatient. Les règles de gestion, les procédures ou modifications de structure du dossier sont ensuite validées par le comité de pilotage « gestion du dossier patient »

* Les imprimés institutionnels composant le dossier patient sont élaborés ou modifiés de manière réactive en fonction des besoins par le groupe « Dossier de soins », encoordination avec le comité de pilotage « gestion du dossier patient ». Le groupe dossier de soins accompagne les services cliniques dans l’élaboration de leurs imprimésspécifiques, afin de garantir leur conformité aux règles de gestion institutionnelles, selon une procédure établie.


L’amélioration de la gestion du dossier patient et la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse sont des thématiques prioritaires que l’on retrouve dans le ProgrammePluriannuel Qualité Risques (PPQRE)Le COMITE DE PILOTAGE « QUALITE/RISQUES/EVALUATION » est chargé de la validation et du suivi de la mise en œuvre de ce programme.Le programme pluriannuel d’évaluation des pratiques, comportant entre autres les évaluations liées au dossier patient, à la qualité des prescriptions, à l’évaluation de la douleur oude l’état nutritionnel est validé par le Comité d’évaluation (COMEVAL)Le COMITE D’EVALUATION (COMEVAL),mis en place en septembre 2011, propose le programme d’évaluation pluri-annuel en lien avec les priorités du PPQRE et réalise le suivide sa mise en œuvre

DOSSIER PATIENTLes résultats des indicateurs IPAQSS, les résultats des procédures de certification par la Haute Autorité de santé font l’objet d’une information auprès des instances.

La charte de gestion du dossier patient est considérée comme un élément du règlement intérieur : à ce titre elle est présentée aux instances (Conseil de surveillance, Directoire,CME, CTE) pour concertation, décision ou avis.Les plans d’actions institutionnels ou locaux sont validés par le Comité de Pilotage « gestion du dossier patient ».

POUR LE CIRCUIT DU MEDICAMENT (prescription, traitement de sortie)Le déploiement de l’informatisation des prescriptions et de l’analyse pharmaceutique est validé dans le cadre du COPIL QUALIPSO par la Direction Générale et approuvé par lesdifférentes instancesLa sous commission de la COMEDIMS sur la « sécurisation du circuit du médicament » coordonne les actions en lien avec les responsables du système de management de laqualité de la prise en charge médicamenteuse nommés en 2011.Dans le cadre du suivi de la recommandation circuit du médicament, des réunions de coordination sur la gestion des risques sont organisées, par la direction des usagers, desrisques et de la qualité, afin de faire le point d’avancement du plan d’actions et préparer les rencontres du CORIS et du COPIL.


Revue des plans d’actions portant sur le dossier patient ou la qualité des prescriptions en comité qualité/risques/évaluation :4 réunions par an

Revues de projet sur les courriers et comptes-rendus médicaux en lien avec les indicateurs IPAQSS et les besoins des partenaires internes et externes (Développement desrelations du CHU avec les prescripteurs) : 4 réunions par an

Revues de projet thématiques sur la mise en place de nouveaux outils bureautiques à l’usage des médecins et des secrétariats médicaux : 1 réunion mensuelle

COPIL « gestion du dossier patient » : 6 réunions par an

PLAN D'ACTION


Amélioration de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en tenant compte de l’arrêté du 06 avril 2011 relatif au « management de la qualité et de la prise en chargemédicamenteuse et aux médicaments ».

Critère 20.a - Hospitalisation à domicile : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

E1-2 : le projet d’informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système d’information hospitalier est défini (EGP) : « la trajectoire de déploiement nementionne toutefois pas l’échéance pour l’HAD »

E1-5 : la continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l’admission, jusqu’à la sortie, transferts inclus (EGP) : « il n’existe pas de procédure concernant le traitementpersonnel du patient »

E1-6 : les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies (Pt) : « pour toutes les autres prescriptions (73% des lits), il n’y a pas d’analysepharmaceutique du traitement complet du patient »

E2-1 : Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d’erreurs médicamenteuses sont menées (EGP) : « elles concernent toutes les catégories deprofessionnels, mais à ce jour, seule une petite partie des professionnels a bénéficié de ces actions »

E2-2 : l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée (NON) : « le logiciel de prescription médicamenteuse en cours de déploiement dans l’établissement avocation à être développé en HAD en 2011 ou 2012 »

E2-6 : les professionnels de santé assurent l’information des patients sur le bon usage des médicaments (EGP) : La traçabilité de l’information n’est pas toujours retrouvée dans ledossier en dehors des programmes d’éducation thérapeutique proprement dit.

E3-2 : un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l’administration (Pt) : « il n’y a pas d’audit périodique du circuit du médicament, réalisérégulièrement, sur les différentes étapes »

Problematique:

E1-2 et E2-2 : Informatisation de la prise en charge médicamenteuse dans un systèmed’information intégré

* L’informatisation n’est pas effective en dehors de l’informatisation des prescriptions dechimiothérapie.

* Le projet d’informatisation des prescriptions de la HAD n’est pas intégré à la trajectoiredu projet QUALIPSO compte tenu la multiplicité des intervenants médicaux hospitaliers etlibéraux auprès du patient et en particulier le médecin généraliste. Une solution ne pourraêtre mise en place que dans le cadre d’un outil accessible aux correspondants externes.

E1-5 : Continuité du traitement médicamenteux

* Elaboration et mise en œuvre de la procédure de gestion du traitement personnel dupatient (2011)

E1-6 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique

* L’analyse pharmaceutique de l’ensemble du traitement du patient n’est actuellementpas réalisée. Elle se heurte à la multiplicité des intervenants médicaux hospitaliers etlibéraux auprès du patient et en particulier le médecin généraliste. L’ensemble desinformations sont disponibles au domicile du patient et peu ou pas accessibles auxpharmaciens des hôpitaux. D’autre part, l’informatisation du dossier n’est pasenvisageable actuellement.

* Une nouvelle organisation doit être proposée afin de réaliser l’analyse pharmaceutiquede l’ensemble des prescriptions émises par le CHU (2012)

E2-1 : Formation aux risques d’erreurs médicamenteuses

* Intégration dans le plan de formation de 2 à 3 sessions annuelles sur le risque d’erreurmédicamenteuse des professionnels (depuis 2010)

* Révision du contenu de la formation Erreurs Médicamenteuses dans le but decorrespondre aux exigences de l’arrêté du 06 avril 2011, relatif au management de laqualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans lesétablissements de santé (2012)

* Sensibilisation des nouveaux arrivants par l’ajustement de la démarche d’accueil desnouveaux-arrivants avec le PPRS et la réactualisation du contenu (2012)


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Amélioration de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse.

E2-6 : Information des patients sur le bon usage des médicaments

* Amélioration de la traçabilité dans le dossier (2012-2013)

* Développement des outils d’information à l’usage des professionnels et des patients(2012-2014)

* Renforcement des programmes d’éducation thérapeutique (2012-2014)

E3-2 : Programme pluriannuel d’évaluation

L’objectif est d’évaluer, conformément à l’article 5 de l’arrêté du 6 avril 2011, relatif aumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicamentsdans les établissements de santé, l’ensemble des étapes du circuit du médicamentapplicables à l’HAD pédiatrique:

* Evaluation de la conformité de la prescription menée annuellement en interne sur lafilière HAD pédiatrique en prenant appui sur les indicateurs IPAQSS HAD adulte (à partirde 2012)

* Evaluation de la dispensation ou de préparation des médicaments délivrés ou préparéspar la pharmacie hospitalière menée annuellement (à partir de 2012)

* Evaluation des bonnes pratiques d’administration effectuée annuellement (à partir de2012)

* Evaluation des conditions de transport, de détention et de stockage réaliséeannuellement (à partir de 2012)

* Evaluation des programmes d’éducation thérapeutique et des supports développés(2012-2013)

Responsabilités


Les responsables du système de management de laqualité de la prise en charge médicamenteuse nommés.

La COMEDIMS

* La sous-commission de la COMEDIMS sur la «Sécurisation du circuit du médicament » composée depharmaciens, de cliniciens, de soignants, de l’ingénieur

qualité du pôle pharmacie-stérilisation et d’experts invitésen fonction des thématiques de travail.

* Les équipes pharmaceutique et médico-soignante del’HAD pédiatrique

* Les formateurs Erreurs Médicamenteuses

* Les évaluateurs IPAQSS et auditeurs qualité interne duCHU

* le service d'évaluation médicale et la direction desusagers des risques et de la qualité


Chantier E1-5 : Continuité du traitement médicamenteux

* Action n° 1 : Réalisation d’une enquête auprès des médecins et cadres de santé sur les pratiques de gestion du traitement personnel dans les services du CHU >> Réalisée :Février 2011

* Action n° 2 : Elaboration, validation et diffusion d’une procédure de gestion du traitement personnel du patient >> Réalisée : Avril – en cours de validation en Décembre 2011

Chantier E1-6 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique

* Action n°1 : Prise en charge de la responsabilité de cette action, à la demande des membres du CORIS circuit du médicament, par le pôle HME, l’HAD prenant en chargeexclusivement les enfants accueillis dans le pôle. >> Réalisée le 09/05/ 2011

* Action n°2 : Organisation d’une première réunion de concertation relative à l’analyse pharmaceutique des prescriptions médicamenteuses entre l’HAD et la pharmacie. >>Réalisée le 30/06/2011

* Action n°3 : Prise en charge de l’étude par la sous commission de la COMEDIMS sur la sécurisation du circuit du médicament. >> planifiée en 2012

Chantier E2-1 : Formation aux risques d’erreurs médicamenteuses

* Action n° 1 : Réalisation de sessions de formation « prévention erreurs médicamenteuses »>> Réalisée : 2011

* Action n° 2 : Définition d’une action de formation spécifique « gestion coordonnée des risques » dans le cadre du plan de formation 2012 intégrant la « prévention des erreursmédicamenteuses »>> Réalisée : Juillet 2011

* Action n° 3 : Participation au groupe de travail pour la révision du contenu de la formation dans le but de correspondre aux exigences de l’arrêté du 06 avril 2011 relatif aumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.>> Réalisée pour la révision du contenu en 2011 et mise en œuvre en 2012

* Action n° 4 : Sensibilisation des nouveaux arrivants sur la notion d’erreurs médicamenteuses>> Réalisée pour la révision du contenu de la formation en 2011 et mise en œuvre planifiée en 2012

Chantier E2-6 : Information des patients sur le bon usage des médicaments

* Action n° 1 : Recensement des outils d’information à l’usage des patients (Ex: documents du ministère semaine sécurité) et organisation de leur diffusion. >> planifiée en 2012-2013

* Action n° 2 : Evaluation des programmes d’éducation thérapeutique existants sur le médicament et développement de nouveaux programmes >> planifiée en 2012- 2013

* Action n° 3 : Développement des outils d’information à l’usage des professionnels (site de la COMEDIMS, bonnes pratiques, Vidal en ligne, etc.) >> planifiée en 2012-2014

* Action n° 4 : Sensibilisation des professionnels sur l’importance de la traçabilité de l’information >> planifiée en 2012-2013

* Action n° 5 : Présentation des résultats des évaluations aux instances et aux professionnels>> planifiée en 2013

Chantier E3-2 : Programme pluriannuel d’évaluation:

* Action n° 1 : Recensement des actions d’évaluation déjà réalisées périodiquement sur le circuit du médicament en HAD pédiatrique >> En cours 2011

* Action n° 2 : Formalisation du programme d’évaluation pluriannuel relatif à toutes les étapes du circuit du médicament applicables pour l’HAD >> planifiée en 2012

* Action n° 3 : Validation du programme d’évaluation par le COMEVAL >> planifiée premier semestre 2012

* Action n° 4 : Mise en œuvre des nouvelles actions du programme >> planifiée second semestre 2012



*Intégration de l’évaluation des modalités de prescription et de gestion du traitement personnel dans le programme général d’évaluation du circuit du médicament en 2012

E1-6 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique

*Suivi de la mise en œuvre par les responsables nommés avec la sous commission de sécurisation du circuit du médicament, points d'avancement au CORIS et présentation desrésultats au COPIL QUALITE RISQUES EVALUATION


*Evaluation systématique pour chaque participant aux sessions de formation avec synthèse et réajustement à partir de 2012


*Evaluation de l’utilisation des documents et des programmes d’éducation thérapeutique développés et de leurs pertinences


*Suivi de la mise en œuvre du Programme pluriannuel d’évaluation du circuit du médicament par le COMEVAL en lien avec les responsables nommés et a sous commission desécurisation du circuit du médicament, et présentation des résultats au COPIL QUALITE RISQUES EVALUATION


* Suivi des résultats des évaluations relatives aux prescriptions médicamenteuses dans le cadre des campagnes d’évaluation IPAQSS internes

* Suivi de la formation des professionnels sur la prévention des erreurs médicamenteuses dans le cadre du logiciel de gestion des formations (GESTFORM) avec intégration dansle dossier professionnel

* Suivi des actions relatives au circuit du médicament par la sous commission de la COMEDIMS sur la sécurisation du circuit du médicament et par la cellule qualité du pôle(intégration dans les plans d’actions de pôle)


* La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse est une thématique prioritaire que l’on retrouve dans le Programme Pluriannuel Qualité Risques Evaluation (PPQRE)

* Le Comité de Pilotage « QUALITE/RISQUES/EVALUATION » est chargé de la validation et du suivi de la mise en œuvre de ce programme.

* Le Comité de la Coordination des Risques associés aux Soins (CORIS) est chargé de coordonner les programmes d’actions par domaine de risques. La cellule de coordination degestion des risques réalise un suivi spécifique sur la sécurisation du circuit du médicament, et rend des comptes au CORIS.

* Le Comité d’Evaluation (COMEVAL), mis en place en septembre 2011, valide le programme d’évaluation pluriannuel du circuit du médicament. Ce comité propose le programmed’évaluation pluriannuel en lien avec les priorités du PPQRE et réalise le suivi de sa mise en œuvre.

* La Sous-commission « sécurisation du circuit du médicament » intervient sous la responsabilité de la COMEDIMS et est chargée de la coordination des actions en lien avec lesresponsables du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse nommés en 2011


* Comité de pilotage Qualité-Risques-Evaluation : 4 réunions par anDans le cadre du suivi de la recommandation circuit du médicament, des réunions de coordination sur la gestion des risques sont organisées, par la direction des usagers, desrisques et de la qualité, afin de faire le point d’avancement du plan d’actions et préparer les rencontres du CORIS et du COPIL.

* CORIS : 3 à 4 réunions par an

* COMEDIMS : 6 à 7 réunions par an complétées par des réunions thématiques.

* Sous commission sur la sécurisation du circuit du médicament : 3 à 4 réunions par an

* COMEVAL: 3 à 4 réunions par an

* Revue de Direction du système de management de la qualité de la pharmacie : 2 fois par an

PLAN D'ACTION



Critère 20.a - Santé mentale : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


E1-5 : la continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l’admission, jusqu’à la sortie, transferts inclus (EGP) : « il n’existe cependant pas de procédure concernant letraitement personnel du patient »

E1-6 : les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies (Pt) : « Les modalités assurant la sécurisation des médicaments sont définies pourles prescriptions informatisées, les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang et d’autres produits sensibles. Pour toutes les autres prescriptions (73%des lits), il n’y a pasd’analyse pharmaceutique du traitement complet du patient »

E2-1 : Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d’erreurs médicamenteuses sont menées (EGP) : « mais à ce jour, seule une petite partie desprofessionnels a bénéficié de ces actions »

E2-3 : Les règles de prescriptions sont mises en œuvre (EGP) : « L’établissement a participé au recueil expérimental de l’indicateur de Tenue du Dossier pour la prescription,montrant qu’il reste une marge d’amélioration »

E2-4 : le développement de l’analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagée (EGP) : « Le développement de l’analysepharmaceutique est engagé. 27% des lits bénéficient d’une analyse pharmaceutique. Les avis sont notifiés dans le cas de réajustements ou recommandations sur les traitements.Les priorités sont définies en ce qui concerne le déploiement de cette analyse sur l’ensemble des secteurs de psychiatrie »

E2-6 : les professionnels de santé assurent l’information des patients sur le bon usage des médicaments (EGP) : « La traçabilité de l’information délivrée aux patients dans leurdossier n’est pas totalement exhaustive »

E2-7 : La traçabilité de l’administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée (Pt) : «Des procédures définissent les conditions de traçabilité de l’administration. Iln’y a pas eu d’évaluation spécifique du respect de cette procédure dans le secteur de psychiatrie. Le déploiement de l’informatisation des prescriptions médicamenteuses vise laconformité de la prescription, mais la sensibilisation des professionnels à l’intérêt de l’informatisation pour la traçabilité de l’administration n’est pas complète. Il persiste pour 40%des prescriptions des habitudes de recopie. »

E3-2 : Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l’administration (Pt) : « il n’y a pas d’audit périodique du circuit du médicament, réalisérégulièrement, sur les différentes étapes. »

E3-5 : Des actions d’amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées et à l’analyse des erreurs avec rétro information des professionnels (EGP) : « Lesactions d’amélioration ont concerné différents domaines tels que le respect de la chaîne du froid (achat de nouveaux réfrigérateurs et de glacières), le déploiement de l’outil deprescription informatisée et le déploiement du chariot de distribution médicamenteuse. Dans d’autres cas, comme l’utilisation de l’informatique pour la traçabilité de l’administrationou l’abandon du recours au recopiage des prescriptions, les actions d’amélioration coordonnées ne sont pas perçues auprès des professionnels »

Problematique:

E1-5 : Continuité du traitement médicamenteux* Elaboration et mise en œuvre de la procédure de gestion du traitement personnel dupatient (2011)

E1-6 et E2-4 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique

* Informatisation des prescriptions de tous les secteurs d’hospitalisation conventionnelleet de semaine de Santé Mentale (sauf hôpital de jour et pédo-psychiatrie).

* 295 lits sur 301 lits (Hors HDJ) sont informatisés soit 98%. 71 lits sont sous analysepharmaceutique.

* Il est prévu de déployer l’analyse pharmaceutique sur 82 lits supplémentaires ausecond semestre 2012 et de poursuivre.





E2-3 : Mise en œuvre des règles de prescriptions

* Pérennité de l’atteinte de l’objectif national de (80%) sur l’indicateur du score qualitéIPAQSS de tenue du dossier patient : « Trace écrite des prescriptions médicamenteuses» (A partir de 2012)

* Progression de la qualité de la prescription médicamenteuse constatée lors de lacampagne d’évaluation des indicateurs IPAQSS sur 80 dossiers de 2010: 96% desdossiers comportaient une prescription médicamenteuse conforme (versus 51,7%campagne précédente)

* Sécurisation et conformité des prescriptions dans le cadre du déploiement del’informatisation de la prescription sur tous les secteurs de prise en charge en


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Amélioration de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse

Santé Mentale (2012).





E2-7 : Traçabilité de l’administration des médicaments

* Obtention de l’exhaustivité de la traçabilité des administrations médicamenteuses pourtous les secteurs bénéficiant de la prescription informatisée (2012)L’informatisation des prescriptions dans tous les secteurs conventionnels de santémentale permet une traçabilité des administrations en temps réel.


L’objectif est d’évaluer, conformément à l’article 5 de l’arrêté du 6 avril 2011, relatif aumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicamentsdans les établissements de santé, l’ensemble des étapes du circuit du médicament sur lafilière de psychiatrie:

* Evaluation de la conformité de la prescription menée annuellement dans le cadre de lacampagne IPAQSS nationale (Depuis 2010)

* Evaluation des bonnes pratiques d’utilisation de l’application informatique Clinicom soinpour la prescription médicamenteuse effectuée en 2011

* Evaluation des modalités de prescription et de gestion du traitement personneleffectuée périodiquement sur un échantillon de services (à partir de 2012)

* Evaluation de la dispensation des médicaments dont l’analyse pharmaceutiqueannuellement sur un échantillon de services (à partir de 2012)

* Evaluation des conditions de détention et de stockage dont les visites d’armoire réaliséeannuellement sur l’ensemble des services

* Evaluation des bonnes pratiques d’administration dont l’utilisation de l’applicationinformatique Clinicom soin pour la traçabilité effectuée annuellement sur un échantillonde services (Depuis 2011)


E3-5 : Coordination des actions d’amélioration liées à l’évaluation du circuit dumédicament

* La coordination des actions est réalisée par la sous commission de la COMEDIMS surla sécurisation du circuit du médicament (2012).

* Les responsables du système de management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse nommés en 2011: - s’assurent que le système de management de la qualité, est défini, mis en place etévalué. - rendent compte à la direction et à la CME du fonctionnement du SMQ - proposent à la direction et à la CME les améliorations du SMQ nécessaires

Responsabilités


* Les responsables du système de management de laqualité de la prise en charge médicamenteuse nommés.

* La COMEDIMS



* Les équipes pharmaceutique et médico-soignante de lafilière

* L’équipe projet QUALIPSO (Nom du projetd’informatisation de la prescription)

* Les formateurs et responsables des déploiements de laprescription informatisée








Chantier E1-6 et E2-4 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique

* Action n°1 : Mise en place d’une structure interne dénommée « processus de pharmacie clinique » au sein du pôle pharmacie stérilisation du CHU >> Réalisée : Juin à Décembre2011

* Action n°2 : Formation de pharmaciens juniors à l’analyse pharmaceutique >> Planifiée: Janvier à Mars 2012

* Action n°3 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique du traitement complet>> Réalisée pour 71 lits qui font l’objet d’une analyse pharmaceutique complète.>> Planifiée pour 82 lits supplémentaires au second semestre 2012 et poursuite.


* Action n° 1 : Réalisation de sessions de formation « prévention erreurs médicamenteuses » sur le site de L’Hôpital St Jacques. >> Réalisée : 2011

* Action n° 2 : Définition d’une action de formation spécifique « gestion coordonnée des risques » dans le cadre du plan de formation 2012 intégrant la « prévention des erreursmédicamenteuses »>> Réalisée : Juillet 2011

* Action n° 3 : Participation au groupe de travail pour la révision du contenu de la formation dans le but de correspondre aux exigences de l’arrêté du 06 avril 2011 relatif aumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.>> Réalisée pour la révision du contenu en 2011 et mise en œuvre en 2012

* Action n° 4 : Sensibilisation des nouveaux arrivants sur la notion d’erreurs médicamenteuses>> Réalisée pour la révision du contenu de la formation en 2011 et mise en œuvre planifiée en 2012

Chantiers E2-3 : Mise en œuvre des règles de prescriptions

* Action n° 1 : Présentation à la CME, la COMEDIMS, la CSIMRT, à la 3C de psychiatrie, au COPIL QRE et au Directoire des résultats annuels IPAQSS>> Réalisée depuis 2010 et des plan d’actions>> Planifiée en 2012

* Action n° 2 : Poursuite du déploiement du programme d’informatisation des prescriptions selon la trajectoire définie >> En cours 2012

* Action n° 3 : Sensibilisation de l’équipe médicale aux pratiques d’utilisation de Clinicom Soins et amélioration de la qualité de la prescription médicamenteuse dans le cadre del’accompagnement et du suivi par l’équipe projet QUALIPSO >> Réalisée en 2011 et planifiée en 2012







Chantiers E2-7 ; Traçabilité de l’administration des médicaments

* Action n° 1 : Poursuite du déploiement du programme d’informatisation des prescriptions selon la trajectoire définie >> En cours 2012

* Action n° 2 : Sensibilisation des nouveaux arrivants sur l’importance de la traçabilité de l’administration et de la non-recopie >> Réalisée pour la révision du contenu de laformation en 2011 et mise en œuvre planifiée en 2012

* Action n° 3 : Accompagnement des équipes : Tous les services informatisés ont bénéficié d’un accompagnement par l’équipe QUALIPSO, afin d’assurer le respect des bonnespratiques d’utilisation du logiciel Clinicom Soins, notamment la traçabilité d’administration et de rappeler les règles de non recopie. >> Réalisée en 2011 et planifiée en 2012


Chantier E3-2 : Programme pluriannuel d’évaluation

* Action n° 1: Recensement des actions d’évaluation déjà réalisées périodiquement sur le circuit du médicament >> En cours 2011

* Action n° 2 : Formalisation du programme d’évaluation pluriannuel relatif à toutes les étapes du circuit du médicament >> planifiée en 2012



Chantier E3-5 : Coordination des actions d’amélioration liées à l’évaluation du circuit du médicament

* Action n° 1 : Nomination des responsables du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. >> Réalisée au second semestre 2011

* Action n° 2 : Structuration et mise en place de la sous-commission de la COMEDIMS sur la sécurisation du circuit du médicament et définition du programme de travail >> Encours 2011-2012


E1-5 : Continuité du traitement médicamenteux* Intégration de l’évaluation relative au suivi de la procédure de gestion du traitement personnel dans le programme général d’évaluation du circuit du médicament en 2012

E1-6 et E2-4 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique* Intégration de l’évaluation relative à l’analyse pharmaceutique dans le programme général d’évaluation du circuit du médicament en 2012

E2-1 : Formation aux risques d’erreurs médicamenteuses* Evaluation systématique pour chaque participant aux sessions de formation avec synthèse et réajustement* Suivi du pourcentage d’IDE formés.

E2-3 : Mise en œuvre des règles de prescriptions* Evaluation dans le cadre des campagnes d’évaluation IPAQSS* Intégration de l’évaluation relative au déploiement de l’informatisation des prescriptions dans le programme général d’évaluation général du circuit du médicament en 2012

E2-7 : Traçabilité de l’administration des médicaments* Intégration de l’évaluation relative à l’administration dans le cadre du programme général d’évaluation du circuit du médicament en 2012

E3-2 : Programme pluriannuel d’évaluation* Suivi de la mise en œuvre du Programme pluriannuel d’évaluation du circuit du médicament par le COMEVAL et présentation des résultats au COPIL QUALITE RISQUESEVALUATION

E3-5 Coordination des actions d’amélioration liées à l’évaluation du circuit du médicament* Suivi de la mise en œuvre du Programme pluriannuel d’actions sur le circuit du médicament par les responsables nommés avec la sous commission de sécurisation du circuit dumédicament, points d'avancement au CORIS et présentation des résultats au COPIL QUALITE RISQUES EVALUATION


* Suivi des résultats des évaluations relatives aux prescriptions médicamenteuses dans le cadre des campagnes d’évaluation IPAQSS nationales


* Suivi du déploiement des accompagnements de suivi du déploiement de l’outil d’informatisation par l’équipe projet QUALIPSO

* Suivi des actions relatives au circuit du médicament par la sous commission de la COMEDIMS sur la sécurisation du circuit du médicament et par les cellules qualité des pôles depsychiatrie (intégration dans les plans d’actions de pôle)







* Le déploiement de l’informatisation des prescriptions et de l’analyse pharmaceutique est validé dans le cadre du Comité de Pilotage QUALIPSO par la Direction Générale etapprouvé par les différentes instances.

* Les actions communes aux différents services de psychiatrie sont validées en commission 3C (commission de coordination et de concertation)








* CoPil QUALIPSO : réunion mensuelle

PLAN D'ACTION



Critère 20.a - Court Séjour : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


E1-3 : les règles et supports validés de prescription sont en place pour l’ensemble des prescripteurs (EGP) : « la procédure de prescription sur cette feuille (FPAM) est disponiblepour tous les utilisateurs sur intranet mais son utilisation est encore très incomplète.

E1-5 : la continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l’admission, jusqu’à la sortie, transferts inclus (Pt) : « il n’existe cependant pas de procédure concernant letraitement personnel du patient »

E1-6 : les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies (Pt) : « Les modalités assurant la sécurisation des médicaments sont définies pourles prescriptions informatisées, les cytostatiques, les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang et d’autres produits sensibles. Pour toutes les autres prescriptions (92%des lits),il n’y a pas d’analyse pharmaceutique du traitement complet du patient »

E2-1 : Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d’erreurs médicamenteuses sont menées (EGP) : « elles concernent toutes les catégories deprofessionnels, mais à ce jour, seule une petite partie des professionnels a bénéficié de ces actions »

E2-3 : Les règles de prescriptions sont mises en œuvre (EGP) : Compte tenu de la valeur du critère « prescriptions médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » del’indicateur « tenue du dossier patient » pour la campagne de recueil 2009

E2-4 : le développement de l’analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagée (EGP) :« Le développement de l’analysepharmaceutique est engagé. Le taux de prescriptions bénéficiant de la validation pharmaceutique est de 112 lits sur 1475 en hospitalisation conventionnelle, soit 8%

E2-6 : les professionnels de santé assurent l’information des patients sur le bon usage des médicaments (EGP) : La traçabilité de l’information n’est pas toujours retrouvée dans ledossier en dehors des programmes d’éducation thérapeutique proprement dit.

E2-7 : La traçabilité de l’administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée (Pt) : «Des procédures définissent les conditions de traçabilité de l’administration. Iln’y a pas eu d’autre évaluation concernant la partie administration du médicament. Toutefois les experts ont constaté des recopiages fréquents des traitements, voire même à partirde prescription informatisée. Le déploiement de l’informatisation des prescriptions médicamenteuses vise la conformité de la prescription, mais la sensibilisation des professionnelsà l’intérêt de l’informatisation pour la traçabilité de l’administration n’est pas complète.

E3-2 : Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l’administration (Pt) : « il n’y a pas d’audit périodique du circuit du médicament, réalisérégulièrement, sur les différentes étapes. »

E3-5 : Des actions d’amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées et à l’analyse des erreurs avec rétro information des professionnels (EGP) : « Lesactions d’amélioration ont concerné différents domaines tels que le respect de la chaîne du froid (achat de nouveaux réfrigérateurs et de glacières), le déploiement de l’outil deprescription informatisée et le déploiement du chariot de distribution médicamenteuse. Dans d’autres cas, comme l’utilisation du document unique de prescription/administration oula gestion du traitement personnel du patient, les actions d’amélioration coordonnées ne sont pas perçues auprès des professionnels.

Problematique:


* Elaboration et mise en œuvre de la procédure de gestion du traitement personnel dupatient (2011)

E1-6 -E2-4: Déploiement de l'analyse pharmaceutique* Poursuite du programme de déploiement de l'analyse pharmaceutique des prescriptionsselon les engagements du contrat de bon usage avec un ocbjectif à heuteur de 30% fin2014.





E1-3 -E2-3 : Mise en œuvre des règles de prescriptions

* Atteinte de l’objectif national de (80%) sur l’indicateur du score qualité IPAQSS de tenuedu dossier patient : « Trace écrite des prescriptions médicamenteuses » (A partir de2012)

* Poursuite du déploiement du programme d’informatisation des prescriptions dans lessecteurs d’hospitalisation conventionnelle et de semaine de MCO selon la trajectoiredéfinie (2011-2015)




* Renforcement des programmes d’éducation thérapeutique (2012- 2014)


Résultats attendus

Objectifs ultimes


E2-7 : Traçabilité de l’administration des médicaments

* Obtention de l’exhaustivité de la traçabilité des administrations médicamenteuses pourtous les secteurs bénéficiant de la prescription informatisée (2011-2015)

E3-2 : Programme pluriannuel d’évaluationL’objectif est d’évaluer, conformément à l’article 5 de l’arrêté du 6 avril 2011, relatif aumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicamentsdans les établissements de santé, l’ensemble des étapes du circuit du médicament :

* Evaluation de la conformité de la prescription menée annuellement dans le cadre de lacampagne IPAQSS nationale (Depuis 2009) et interne par pôle (Depuis 2011)

* Evaluation des bonnes pratiques d’utilisation de l’application informatique Clinicom soinpour la prescription médicamenteuse effectuée annuellement sur un échantillon deservices (Depuis 2011)

* Evaluation des modalités de prescription et de gestion du traitement personneleffectuée périodiquement (à partir de 2012)

* Evaluation de la dispensation des médicaments dont l’analyse pharmaceutiqueannuellement sur un échantillon de services ( à partir de 2012)

* Evaluation des bonnes pratiques de préparation effectuée annuellement sur unecatégorie de préparation en alternance (Depuis 2000 pour les chimiothérapies dans lecadre de la certification Iso 9001 de l’Unité de pharmacie clinique oncologique et àdévelopper sur les autres secteurs à partir de 2012)

* Evaluation de l’achat-approvisionnement et du transport effectuée périodiquement et auminimum tous les 3 ans (Premier audit réalisé en 2011)

* Evaluation des conditions de détention et de stockage dont les visites d’armoire réaliséeannuellement sur un échantillon de services ( à partir de 2012)

* Evaluation des bonnes pratiques d’administration dont l’utilisation de l’applicationinformatique Clinicom soin pour la traçabilité effectuée annuellement sur un échantillonde services (à partir de 2012)



* La coordination des actions est réalisée par la sous commission de la COMEDIMS surla sécurisation du circuit du médicament (2012).

* Les responsables du système de management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse nommés en 2011: - s’assurent que le système de management de la qualité, est défini, mis en place etévalué. - rendent compte à la direction et à la CME du fonctionnement du SMQ - proposent à la direction et à la CME les améliorations du SMQ nécessaires

Responsabilités


Les responsables du système de management de laqualité de la prise en charge médicamenteuse nommés.

La COMEDIMS

La sous-commission de la COMEDIMS sur la «Sécurisation du circuit du médicament » composée depharmaciens, de cliniciens, de soignants, de l’ingénieur

qualité du pôle pharmacie-stérilisation et d’experts invitésen fonction des thématiques de travail. Elle intervient sous

la responsabilité de la COMEDIMS et des responsablesnommés.




* Les formateurs Erreurs Médicamenteuses* Les évaluateurs IPAQSS et auditeurs qualité interne du

CHU* Le service d'évaluation médicale et la direction des

usagers des risques et de la qualité






* Action n°1 : Mise en place d’une structure interne dénommée « processus de pharmacie clinique » au sein du pôle pharmacie stérilisation du CHU >> Réalisée : Juin à Décembre2011

* Action n°2 : Formation de pharmaciens juniors à l’analyse pharmaceutique >> Planifiée: Janvier à Mars 2012

* Action n°3 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique du traitement complet selon les engagements du Contrat de bon usage >> Planifiée: A hauteur de 30% fin 2014 ( cfengagement du CBUM)


* Action n° 1 : Réalisation de sessions de formation « prévention erreurs médicamenteuses » sur les sites de L’Hôpital St Jacques et de l’Hôtel Dieu >> Réalisée : 2011

* Action n° 2 : Définition d’une action de formation spécifique « gestion coordonnée des risques » dans le cadre du plan de formation 2012 intégrant la « prévention des erreursmédicamenteuses » >> Réalisée : Juillet 2011

* Action n° 3 : Participation au groupe de travail pour la révision du contenu de la formation dans le but de correspondre aux exigences de l’arrêté du 06 avril 2011 relatif aumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé. >> Réalisée pour la révision du contenu en 2011 et miseen œuvre en 2012

* Action n° 4 : Sensibilisation des nouveaux arrivants sur la notion d’erreurs médicamenteuses >> Réalisée pour la révision du contenu de la formation en 2011 et mise en œuvreplanifiée en 2012

Chantier E1-3 -E2-3 : Mise en œuvre des règles de prescriptions

* Action n° 1 : Présentation à la CME, la COMEDIMS, la CSIMRT, au COPIL QRE et au Directoire des résultats annuels IPAQSS ? Réalisée depuis 2009 et des plan d’actions >>planifiée en 2012

* Action n° 2 : Déploiement d’IPAQSS interne par pôle avec le recueil du critère « Trace écrite des prescriptions médicamenteuses » >> Réalisée depuis 2011

* Action n° 3 : Poursuite du déploiement du programme d’informatisation des prescriptions dans les secteurs d’hospitalisation conventionnelle et de semaine de MCO selon latrajectoire définie >> En cours 2011-2015






* Action n° 5 : Présentation des résultats des évaluations aux instances et aux professionnels >> planifiée en 2013

Chantier E2-7 : Traçabilité de l’administration des médicaments

* Action n° 1 : Poursuite du déploiement du programme d’informatisation des prescriptions dans les secteurs d’hospitalisation conventionnelle et de semaine de MCO selon latrajectoire définie >> En cours 2011-2015

* Action n° 2 : Sensibilisation des nouveaux arrivants sur l’importance de la traçabilité de l’administration et de la non-recopie >> Réalisée pour la révision du contenu de laformation en 2011 et mise en œuvre planifiée en 2012

* Action n° 3 : Présentation des résultats des évaluations aux instances et aux professionnels >> planifiée en 2012

Chantier E3-2 : Programme pluriannuel d’évaluation* Action n° 1: Recensement des actions d’évaluation déjà réalisées périodiquement sur le circuit du médicament >> En cours 2011




Chantier E3-5 Coordination des actions d’amélioration liées à l’évaluation du circuit du médicament

* Action n° 1 : Nomination des responsables du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse >> Réalisée au second semestre 2011



E1-5 : Continuité du traitement médicamenteux* Intégration de l’évaluation des modalités de prescription et de gestion du traitement personnel dans le programme général d’évaluation du circuit du médicament en 2012

E1-6 et E2-4 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique* Intégration de l’évaluation relative à l’analyse pharmaceutique du traitement complet dans le programme général d’évaluation du circuit du médicament en 2012

E2-1 : Formation aux risques d’erreurs médicamenteuses* Evaluation systématique pour chaque participant aux sessions de formation avec synthèse et réajustement à partir de 2012* Suivi du pourcentage d’IDE formés

E1-3 & E2-3 : Mise en œuvre des règles de prescriptions* Evaluation dans le cadre des campagnes d’évaluation IPAQSS* Intégration de l’évaluation relative au déploiement de l’informatisation des prescriptions dans le programme général d’évaluation général du circuit du médicament en 2012

E2-6 : Information des patients sur le bon usage des médicaments* Evaluation de l’utilisation des documents et des programmes d’éducation thérapeutique développés et de leurs pertinences (2013)* Intégration de l’évaluation de la traçabilité de l’information lors des campagnes IPAQSS internes à partir de 2013

E2-7 : Traçabilité de l’administration des médicaments* Intégration de l’évaluation relative à l’administration dans le cadre du programme général d’évaluation du circuit du médicament en 2012




* Suivi des résultats des évaluations relatives aux prescriptions médicamenteuses dans le cadre des campagnes d’évaluation IPAQSS nationales et internes

* Suivi du déploiement de l’informatisation des prescriptions médicamenteuse et de l’analyse pharmaceutique du traitement complet du patient dans le cadre du CBUM



* Suivi des actions relatives au circuit du médicament par la sous commission de la COMEDIMS sur la sécurisation du circuit du médicament.












PLAN D'ACTION



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


E1-5 : la continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l’admission, jusqu’à la sortie, transferts inclus (EGP) : « il n’existe pas de procédure concernant le traitementpersonnel du patient mais les médecins prescrivent l’ensemble du traitement y compris les médicaments personnels des patients »

E1-6 : les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies (Pt) : « 100 lits sur 344 bénéficient d’une analyse pharmaceutique informatisée. Pourtoutes les autres prescriptions, (71% des lits), il n’y a pas d’analyse pharmaceutique du traitement complet du patient »

E2-1 : Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d’erreurs médicamenteuses sont menées (EGP) : « elles concernent toutes les catégories deprofessionnels, mais à ce jour seule une petite partie des professionnels a bénéficié de ces actions »

E2-3 : Les règles de prescriptions sont mises en œuvre (Pt) : « Compte-tenu de la valeur du critère « prescriptions médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » del’indicateur « tenue du dossier patient » pour la campagne de recueil 2009 »

E2-4 : le développement de l’analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagée (EGP) : L’analyse pharmaceutique esassurée dans le cadre de la prescription informatisée, ainsi que pour les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang et d’autres produits sensibles tels que les antibiotiques deseconde intention. Pour les autres prescriptions, il n’y a pas d’analyse pharmaceutique.

E2-6 : les professionnels de santé assurent l’information des patients sur le bon usage des médicaments (EGP) : « l’information des patients est le plus souvent réalisée par lesprofessionnels mais rarement tracée sur les dossiers»

E3-2 : Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l’administration (Pt) : «il n’y a pas d’audit périodique du circuit du médicament, réalisérégulièrement, sur les différentes étapes. »

E3-5 : Des actions d’amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées et à l’analyse des erreurs avec rétro information des professionnels (EGP) : «d’autres comme la gestion du traitement personnel n’ont pas encore donné lieu à des actions d’amélioration »

Problematique:

E1-5 : Continuité du traitement médicamenteux* Elaboration et mise en œuvre de la procédure de gestion du traitement personnel dupatient (2011)

E1-6 et E2-4 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique

* Informatisation des prescriptions de toutes les unités de soins du secteur SSR deGérontologie et de Médecine Physique et de Réadaptation (Premier semestre 2012)

* Les 377 lits sont informatisés en 2011 et 160 lits sont sous analyse pharmaceutique.L’objectif est d’atteindre 50% des lits sous analyse pharmaceutique au premier semestre2012 et de poursuivre.

E2-1 : Formation aux risques d’erreurs médicamenteuses* Intégration dans le plan de formation de 2 à 3 sessions annuelles sur le risque d’erreurmédicamenteuse des professionnels (depuis 2010)



E2-3 : Mise en œuvre des règles de prescriptions

* Pérennité de l’atteinte de l’objectif national de (80%) sur l’indicateur du score qualitéIPAQSS de tenue du dossier patient : « Trace écrite des prescriptions médicamenteuses» (A partir de 2012)

* Progression de la qualité de la prescription médicamenteuse constatée lors de lacampagne d’évaluation des indicateurs IPAQSS sur 80 dossiers de 2010: 86% desdossiers comportaient une prescription médicamenteuse conforme (versus 66%campagne précédente)

* Sécurisation et conformité des prescriptions dans le cadre du déploiement del’informatisation de la prescription sur tous les secteurs de prise en charge en Soins desuite et de réadaptation (2012)


Résultats attendus

Objectifs ultimes






E3-2 : Programme pluriannuel d’évaluationL’objectif est d’évaluer, conformément à l’article 5 de l’arrêté du 6 avril 2011, relatif aumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicamentsdans les établissements de santé, l’ensemble des étapes du circuit du médicament sur lafilière de SSR:

* Evaluation de la conformité de la prescription menée annuellement dans le cadre de lacampagne IPAQSS nationale (Depuis 2009)

* Evaluation des bonnes pratiques d’utilisation de l’application informatique Clinicom soinpour la prescription médicamenteuse effectuée depuis 2011 (en 2010 sur le SSR deGérontologie de Pirmil.)

* Evaluation des modalités de prescription et de gestion du traitement personneleffectuée périodiquement sur un échantillon de services (à partir de 2012)

* Evaluation de la dispensation des médicaments dont l’analyse pharmaceutiqueannuellement sur un échantillon de services (à partir de 2012)

* Evaluation des conditions de détention et de stockage dont les visites d’armoire réaliséeannuellement sur l’ensemble des services

* Evaluation des bonnes pratiques d’administration dont l’utilisation de l’applicationinformatique Clinicom soin pour la traçabilité effectuée annuellement (Depuis 2011)



* La coordination des actions est réalisée par la sous commission de la COMEDIMS surla sécurisation du circuit du médicament (2012).* Les responsables du système de management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse nommés en 2011: - s’assurent que le système de management de la qualité, est défini, mis en

place et évalué. - rendent compte à la direction et à la CME du fonctionnement du SMQ - proposent à la direction et à la CME les améliorations du SMQ nécessaires

Responsabilités


* Les responsables du système de management de laqualité de la prise en charge médicamenteuse nommés.

* La COMEDIMS











*Action n° 1 : Réalisation d’une enquête auprès des médecins et cadres de santé sur les pratiques de gestion du traitement personnel dans les services du CHU? Réalisée : Février2011

*Action n° 2 : Elaboration, validation et diffusion d’une procédure de gestion du traitement personnel du patient ? Réalisée : Avril – en cours de validation en Décembre 2011


*Action n° 1 : Déploiement de la prescription informatisée dans le pôle MPR ;Réalisée entre septembre 2010 et mai 2011

*Action n°2 : Mise en place d’une structure interne dénommée « processus de pharmacie clinique » au sein du pôle pharmacie stérilisation du CHU; Réalisée : Juin à Décembre2011

*Action n°3 : Formation de pharmaciens juniors à l’analyse pharmaceutique ;Planifiée: Janvier à Mars 2012

*Action n°3 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique du traitement complet ; Réalisée 377 lits sur 377 sont informatisés. 160 bénéficient de l’analyse pharmaceutique soit un tauxde 43% :Finalisation des 30 lits manquants pour atteindre 50% des lits planifiée pour le premier semestre 2012


*Action n° 1 : Réalisation de sessions de formation « prévention erreurs médicamenteuses » sur le site de L’Hôpital St Jacques. Réalisée : 2011

*Action n° 2 : Définition d’une action de formation spécifique « gestion coordonnée des risques » dans le cadre du plan de formation 2012 intégrant la « prévention des erreursmédicamenteuses »; Réalisée : Juillet 2011

*Action n° 3 : Participation au groupe de travail pour la révision du contenu de la formation dans le but de correspondre aux exigences de l’arrêté du 06 avril 2011 relatif aumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé. Réalisée pour la révision du contenu en 2011 et mise enœuvre en 2012

*Action n° 4 : Sensibilisation des nouveaux arrivants sur la notion d’erreurs médicamenteuses; Réalisée pour la révision du contenu de la formation en 2011 et mise en œuvreplanifiée en 2012

Chantier E2-3 : Mise en œuvre des règles de prescriptions

* Action n° 1 : Présentation à la CME, la COMEDIMS, la CSIMRT, au COPIL QRE et au Directoire des résultats annuels IPAQSS>> Réalisée depuis 2010 et des plans d’actions>> planifiée en 2012

* Action n° 2 : Poursuite du déploiement du programme d’informatisation des prescriptions selon la trajectoire définie>> En cours finalisation prévue pour le premier semestre 2012

* Action n° 2 : Sensibilisation de l’équipe médicale aux pratiques d’utilisation de Clinicom Soins et amélioration de la qualité de la prescription médicamenteuse dans le cadre del’accompagnement et du suivi par l’équipe projet QUALIPSO >> Réalisée en 2011 et planifiée en 2012







Chantier E3-2 : Programme pluriannuel d’évaluation

* Action n° 1: Recensement des actions d’évaluation déjà réalisées périodiquement sur le circuit du médicament >> En cours 2011




Chantier E3-5 : Coordination des actions d’amélioration liées à l’évaluation du circuit du médicament

* Action n° 1 : Nomination des responsables du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. >> Réalisée au second semestre 2011



E1-5 : Continuité du traitement médicamenteux* Intégration de l’évaluation relative au suivi de la procédure de gestion du traitement personnel dans le programme général d’évaluation du circuit du médicament en 2012

E1-6 et E2-4 : Déploiement de l’analyse pharmaceutique* Intégration de l’évaluation relative à l’analyse pharmaceutique dans le programme général d’évaluation du circuit du médicament en 2012

E2-1 : Formation aux risques d’erreurs médicamenteuses* Evaluation systématique pour chaque participant aux sessions de formation avec synthèse et réajustement* Suivi du pourcentage d’IDE formés

E2-3 : Mise en œuvre des règles de prescriptions* Evaluation dans le cadre des campagnes d’évaluation IPAQSS* Intégration de l’évaluation relative au déploiement de l’informatisation des prescriptions dans le programme général d’évaluation général du circuit du médicament en 2012




* Suivi des résultats des évaluations relatives aux prescriptions médicamenteuses dans le cadre des campagnes d’évaluation IPAQSS nationales



* Suivi des actions relatives au circuit du médicament par la sous commission de la COMEDIMS sur la sécurisation du circuit du médicament et par les cellules qualité des pôles deSSR (intégration dans les plans d’actions de pôle)



PLAN D'ACTION


Amélioration de la traçabilité dans le dossier patient des RCP

Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

E1 – 3 : Des réunions de concertation pluridisciplinaire sont organisées dans le cadre de la prise en charge des patients en cancérologie.« Compte-tenu de la classe de l’indicateur « réunion de concertation pluridisciplinaire » et de sa valeur 17% avec un indice de confiance à 95% = [7% - 26%] pour la campagne derecueil 2010 »

Problematique:

Atteinte de l’objectif national = 80% de conformité pour le niveau 2 (trace d’au moins troisprofessionnels de spécialités différentes) de l’indicateur RCP sur le recueil de 2014.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer la traçabilité des RCP

Responsabilités


* Le coordonnateur de la Fédération de Cancérologie

* Les coordonnateurs adjoints de la Fédération deCancérologie

* Equipe de la Fédération de Cancérologie

* Ingénieur Qualité de la Fédération de la Cancérologie

* Service d’évaluation médicale et d’éducationthérapeutique et direction des usagers des risques et de la

qualité

* le réseau ONCO Pays de la Loire


Chantier n°1 : Sensibilisation des professionnels sur l’importance de la traçabilité des RCP (en lien avec IPAQSS et les exigences du plan Cancer)

* Action 1 : Sensibiliser les secrétaires de la fédération de cancérologie à la traçabilité de la participation des médecins aux RCP sur la fiche RCP ou le compte rendu de RCP(clinicom ou DCC)>> En cours (Action commencée le 01/06/2012 : Il a été rappelé aux secrétaires de la fédération d'indiquer sur le CR clinicom ou le CR DCC les noms et spécialités des médecinsprésents aux RCP.

* Action 2 : Sensibiliser les médecins référents des RCP >> Prévue (Décembre 2012)

* Action 3 : Sensibiliser les médecins responsables de RCP au respect du quorum médical nécessaire à la tenue de chaque RCP >> Prévue (Décembre 2012)

Chantier n°2 : Informatisation des RCP (Dossier communicant de Cancérologie [DCC] / Dossier Médical Personnel [DMP])

* Action 1 : Travailler en lien avec le DCC /Dossier Médical Personnel (DMP) pour prévoir la possibilité de tracer les médecins présents en RCP ainsi que leur spécialité : à voiravec ONCO PL.>> En cours (action débutée en Octobre 2012 - A terme, le DCC deviendra un module de gestion de la RCP intégré au sein du DMP.)

* Action 2 : Informatiser l'ensemble des RCP afin de répondre aux niveaux 1 et 2 de l'indicateur IPAQSS RCP. >> En cours (Action débutée en Juin 2012 – fin prévu au 1 ersemestre 2013.

* Action 3 : Formaliser une demande institutionnelle auprès d'ONCO PL pour intégrer un champ permettant la traçabilité des RCP au sein du nouveau DCC / DMP. >> Prévue(Novembre 2012)

Chantier n°3 : Communication sur les résultats de l’indicateur RCP

* Action 1 : Présenter en réunion bi-annuelle de la fédération de cancérologie les résultats de l'indicateur RCP IPAQSS, le plan d'action, faire un rappel des bonnes pratiques enmatière de traçabilité de la RCP >> Prévue (Décembre 2012)

* Action 2 : Présenter les résultats et le plan d'action sur l'indicateur RCP ainsi qu'un rappel des bonnes pratiques dans la lettre de la fédération (trimestrielle) >> Prévue (Décembre2012)

* Action 3 : Présenter les résultats détaillés de l'indicateur RCP dans chaque spécialité (auprès du responsable RCP) >> En cours (Action débutée en Octobre 2012)

* Action 4 : Présenter les résultats de l'indicateur RCP par spécialité en CME. >> Prévue (Annuellement)

Chantier n°4 : Formaliser les partenariats entre le CHU et l’Institut de Cancérologie de l’Ouest (ICO)

* Formaliser les accords passés entre les deux établissements composant le 3C concernant la saisie des comptes rendus de RCP partagées selon le niveau d'activité >> Prévue(Décembre 2012)


Organiser une évaluation annuelle des RCP, avec une transmission obligatoire à la HAS tous les deux ans :

* Réaliser au moins un recueil IPAQSS RCP par an à l'initiative du CHU. >> Prévue (Le premier recueil hors protocole aura lieu au 1er semestre 2013)

* Réaliser le recueil officiel IPAQSS RCP en 2014 sur des dossiers de 2013. >> Prévue (2014)

* Extraire des résultats détaillés de l'indicateur IPAQSS RCP par spécialité. >> Prévue (Octobre 2012)

Ces évaluations sont intégrées au programme d'évaluation des pratiques professionnelles.


Suivi des résultats de l’indicateur


* Le Comité de Pilotage « Qualité/Risques/Evaluation » est chargé de la validation et du suivi de la mise en œuvre de ce programme. 4 réunions par an.

* Le Comité d’Evaluation (COMEVAL), mis en place en septembre 2011, propose le programme d’évaluation pluriannuel en lien avec les priorités du Programme PluriannuelQualité/Risques/Evaluation (PPQRE) et réalise le suivi de sa mise en œuvre.


* Lors des réunions de la Fédération de cancérologie

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