prise en charge de l’insuffisance cardiaque

Prise en charge de lrsquoinsuffisance cardiaque

Confeacuterences de lrsquointernat 2015-2016

Pr Sadoudi Yaker

Plan bull Introduction bull Epideacutemiologie bull Physiopathologie bull Diagnostic Insuffisance cardiaque gauche - Insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection systolique

abaisseacutee -et insuffisance cardiaque agrave fonction VG preacuteserveacutee Insuffisance cardiaque droite bull Prise en charge bull -IC aigue bull -IC chronique TRT meacutedical bull TRT non meacutedicamenteux bull Perspectives

Insuffisance cardiaque

Une maladie

bull 1048766 Tregraves freacutequente

bull 1048766 Grave

bull 1048766 Qui altegravere la qualiteacute de vie

bull 1048766 Pegravese sur le budget de la santeacute publique

Insuffisance cardiaque (IC)

bull Par IC il faut entendre lrsquoinsuffisance cardiaque chronique (ICC) dont lrsquoeacutevolution est souvent eacutemailleacutee de pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaque aigueuml (ICA)

bull Eleacutevation de lrsquoincidence et de la preacutevalence avec bull - le vieillissement de la population dans le monde bull - et aussi en raison des progregraves theacuterapeutiques accomplis dans de

nombreuses affections bull Malgreacute les progregraves dans ce domaine durant la derniegravere deacutecennie

elle reste grave elle marque lrsquoeacutevolution de la plupart des cardiopathies

-valvulaire -ischeacutemique -hypertensive -les cardiomyopathies -arythmies

bull Une eacutetude europeacuteenne (Euro Heart Survey) avance une mortaliteacute

de 14 au cours seulement des trois 1iers mois du suivi apregraves un eacutepisode drsquoinsuffisance cardiaque

Objectifs bull -Expliciter le processus de prise en charge drsquoun malade ayant une

ICC en meacutedecine geacuteneacuterale

bull -La multidisciplinariteacute de la prise en charge ainsi que des principes et modaliteacutes de coordination et de coopeacuteration entre les professionnels impliqueacutes

bull Le TRT ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise eacutegalement agrave preacutevenir lrsquoaggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche (VG) asymptomatique agrave une forme symptomatique

bull LrsquoICC est consideacutereacutee comme un syndrome complexe qui neacutecessite une approche theacuterapeutique multiple incluant

bull Des mesures geacuteneacuterales hygieacuteno-dieacuteteacutetiques bull Le TRT pharmacologique bull Le TRT non meacutedicamenteux ( resynchronisation ventriculaire)

Diagnostic de lrsquoinsuffisance cardiaque

bull 1048766 Diagnostic positif

bull 1048766 Diagnostic du meacutecanisme et de lrsquoeacutetiologie

bull 1048766 Diagnostic des facteurs de deacutecompensation

Meacutecanismes drsquoadaptation bull -Lrsquoaugmentation du tonus sympathique avec

eacuteleacutevation des cateacutecholamines intra-myocardiques ce qui entraine une augmentation de la freacutequence cardiaque (FC) et de la puissance contractile

bull -Les fibres myocardiques srsquoallongent ce qui accroicirct leur force contractile selon la loi de Starling

bull -La situation heacutemodynamique est donc reacutetablie mais la reacuteserve myocardique est diminueacutee (le cœur fonctionne sur ses reacuteserves)

bull -Le cœur se dilate et srsquohypertrophie Au-delagrave drsquoune longueur de 22 micro le sarcomegravere perd de son eacutenergie contractile Ainsi le cœur se trouve alors sur la partie descendante de la courbe tension-longueur Lrsquoinsuffisance cardiaque est deacutecompenseacutee

Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee

Augmentation permanente de la preacutecharge

bull -La PTDVG ou preacutecharge srsquoeacutelegraveve agrave gauche lorsque cette pression deacutepasse 25 mmHg le deacutebit cardiaque ne srsquoeacutelegraveve plus puis progressivement diminue

bull La courbe est analogue agrave la courbe pressionlongueur

bull -Il srsquoen suit une eacuteleacutevation des pressions en amont ainsi qursquoune stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant sous lrsquoeffet drsquoun hyperaldosteacuteronisme reacuteactionnel


Augmentation de la post-charge

bull -La post-charge correspond agrave la PA eacutetant donneacute qursquoelle est la reacutesultante du deacutebit cardiaque et des reacutesistances peacuteripheacuteriques dans lrsquoIC

La chute du deacutebit entraine une eacuteleacutevation des reacutesistances peacuteripheacuteriques sous lrsquoeffet de la stimulation du systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone

bull -Lrsquoaugmentation du volume sanguin

circulant et la constitution drsquoœdegravemes peacuteripheacuteriques contribuent agrave eacutelever les reacutesistances peacuteripheacuteriques


Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)

Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires

Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon

Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque


Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire

Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee


Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques

bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent

bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel

bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau

bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel

Insuffisance cardiaque droite (ICD)

bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive

bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale

bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire

bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)

bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide

Insuffisance cardiaque droite

IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale

cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)

Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la

peacutericardite chronique

Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)

bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)

bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)

bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du

cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)

Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)

bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)

ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection

preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le

traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP

Preacutevention et prise en charge des causes

favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)

Etiologies courantes des insuffisances cardiaques

Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic

bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)

-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute

physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee

bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque

bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos

Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs

Etude de FRAMINGHAM

bull Dyspneacutee paroxystique nocturne

bull Orthopneacutee

bull Distension jugulaire (TJ)

bull Creacutepitants pulmonaires

bull Galop B3

bull Cardiomeacutegalie

bull Œdegraveme pulmonaire

bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O

Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs

Etude de FRAMINGHAM

Dyspneacutee d rsquoeffort

Toux nocturne

Tachycardie gt 120 mn

Œdegraveme des membres infeacuterieurs

Heacutepatomeacutegalie

Epanchement pleural

Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT

Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques

Etude de FRAMINGHAM

Diagnostic Positif

bull 2 critegraveres majeurs

bull ou

bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs

INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques

Insuffisance cardiaque gauche

bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires

LA DYSPNEE

Maicirctre symptocircme mais trompeur

bull Effort mais capaciteacute reacuteduite

bull NYHA

bull Spontaneacutee mais autres causes

bull aneacutemie hyperthermiehellip

bull Paroxystique mais Asthme

bull pneumopathie

Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute

bull Fatigue lassitude

bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Confusion mentale

bull Troubles du sommeil

bull Anorexie vomissements diarrheacutee

bull Asymptomatique

Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes

Les formes cliniques difficiles

bull 1deg Malaises hypotension

bull 2deg Epanchement pleural isoleacute

bull 3deg Douleurs abdominales

bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes

bull 5deg AVC embolique

faut-il y penser

Examen clinique

bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes

bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides

bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques

bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC

INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)

Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale

laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique

ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une

anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic

drsquoIC en phase aiguumle

Radiographie thoracique

ndash Silhouette cardiaque

ndash Signes pulmonaire drsquoICG

ndash Epanchements pleuraux

ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)

Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP


bull Signes fonctionnels

Heacutepatalgies drsquoeffort

bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale

bull -Signes physiques

Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP

Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques

Signes peacuteripheacuteriques

bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies

bull Turgescence des jugulaires

bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs

bull Oligurie

bull Ascite


bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de

lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)

bull souvent bloc de branche droit incomplet

Bilan biologique

bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique

bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL

Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor

bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le

BNP plasmatique semble provenir des ventricules

bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions

tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale

Wang Am J Cardiol 2002


Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences

bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP

pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip

Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur


bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires

bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip

bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre

confronteacute au jugement clinique

DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002

Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique

bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie

bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)

bull Albumineacutemie ureacutee

bull Bilan lipidique

bull Enzymes heacutepatiques

bull Glyceacutemie TSH

ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle

bull tous les tableaux qui font suspecter

une insuffisance cardiaque

DOIVENT

bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme

Echocardiographie Doppler

bull Recherche une anomalie de la fonction VG

Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle

bull Permet notamment

-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)

-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG

-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche

bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)

Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP

bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques

bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)

bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip


Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la

tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS

eacuteleveacutee mais pression capillaire normale

Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires

une cachexie une cirrhose cardiaque

Principaux critegraveres de mauvais pronostic

bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute

bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA

bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes

bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)

bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1

bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )

Compleacuteter le bilan initial

bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une

pneumopathie visible agrave la radiographie

bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de

marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes

Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort

Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees

permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations

Insuffisance cardiaque congestive

bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles

creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI

bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique

bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en

particulier la dyspneacutee srsquoestompe

Insuffisance cardiaque aigue (ICA)

Nouveau concept de time to therapy

-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)

et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)

-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)

Insuffisance Cardiaque Aigue

bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)

-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire

Traitement de lrsquourgence OAP

bull -Position assise avec jambes pendantes

bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue

bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg

bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA

bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee

bull -Digoxine en IV (surtout TFA)

Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation

bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie

bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90

bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere

Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer

ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide

Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale

drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee

bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee

bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute

bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere

Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)

bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70

bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM

bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique

bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)


bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18

mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt

2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide

bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose

dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie

bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee

Sortie du service drsquoaccueil des urgences

bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale

bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie

bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation

Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements

bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC

bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG

bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie

bull Ameacuteliorer la survie du patient

Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique

1 Nov 2015

bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone

bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable

-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de

solides recommandations de classe Ia

TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic

autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans

bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs

bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C

Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque

Traitement eacutetiologique de la cardiopathie

bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes

transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou

non

TRT de lrsquoICFEA

Suivi et sortie de lrsquohocircpital

bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour

bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque

jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins

bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures

bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital

bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA

Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens

bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique

TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le

Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui

entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)

bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme

Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)

TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances

arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque

bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection

bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale

bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)

bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)

Les IEC

bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)

bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie

bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale

bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie

bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT

bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll

Les ARA 2 recommandeacutes que si

-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)

Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie

Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen

lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C

Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique

Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase

aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme

un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils

diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute

bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite

bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)

Les Beacutetabloquants (BB)

bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)

bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC

bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie

bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont

Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol

Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)

bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)

bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion

bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme

bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle

bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les

doses drsquoIEC ou de becirctabloquants

Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)

bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)

ARM

bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll

bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll

bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG

Lrsquoivabradine

bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)

bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale

bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale

La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee

- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)

bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)

bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)

bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin

bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique

Deacuteriveacutes nitreacutes

bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC

bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2

bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute

Les autres theacuterapeutiques

bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit

bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou

de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines

bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue

par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA

McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004

Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan

bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine

lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire

bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC

Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696

Reacuteduit significativement

bull - les morts subites (-20 )

bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )

bull - la progression de la maladie

bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )

bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )

bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )

bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )

bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril

bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque

Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique

bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation

(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)

bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++

TRT non meacutedicamenteux

bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque

bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms

bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)

bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)

Cœur artificiel Carmat

Futurs traitements et deacuteveloppement

bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire

bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute

bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes

Traitement de lrsquoICFEP

bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de

beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques

bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG

Conclusion

bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB

bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant

bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP

bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients

Conclusions et perspectives (1)

bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++

bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils

cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves

preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation

Conclusion et perspectives (2)

bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique

Elle neacutecessite

- une reacuteeacuteducation motrice

bull - une prise en charge psychologique

bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la

meilleure qualiteacute de vie possible

Plan bull Introduction bull Epideacutemiologie bull Physiopathologie bull Diagnostic Insuffisance cardiaque gauche - Insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection systolique

abaisseacutee -et insuffisance cardiaque agrave fonction VG preacuteserveacutee Insuffisance cardiaque droite bull Prise en charge bull -IC aigue bull -IC chronique TRT meacutedical bull TRT non meacutedicamenteux bull Perspectives


Une maladie


bull 1048766 Grave


















































































Etude de FRAMINGHAM


bull Orthopneacutee



bull Galop B3





Etude de FRAMINGHAM


Toux nocturne




Epanchement pleural



Etude de FRAMINGHAM

Diagnostic Positif


bull ou





LA DYSPNEE



bull NYHA




bull pneumopathie







bull Asymptomatique








faut-il y penser

Examen clinique




























bull Oligurie

bull Ascite





Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite






Une maladie


bull 1048766 Grave


















































































Etude de FRAMINGHAM


bull Orthopneacutee



bull Galop B3





Etude de FRAMINGHAM


Toux nocturne




Epanchement pleural



Etude de FRAMINGHAM

Diagnostic Positif


bull ou





LA DYSPNEE



bull NYHA




bull pneumopathie







bull Asymptomatique








faut-il y penser

Examen clinique




























bull Oligurie

bull Ascite





Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite




















































































Etude de FRAMINGHAM


bull Orthopneacutee



bull Galop B3





Etude de FRAMINGHAM


Toux nocturne




Epanchement pleural



Etude de FRAMINGHAM

Diagnostic Positif


bull ou





LA DYSPNEE



bull NYHA




bull pneumopathie







bull Asymptomatique








faut-il y penser

Examen clinique




























bull Oligurie

bull Ascite





Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite






Etude de FRAMINGHAM


Toux nocturne




Epanchement pleural



Etude de FRAMINGHAM

Diagnostic Positif


bull ou





LA DYSPNEE



bull NYHA




bull pneumopathie







bull Asymptomatique








faut-il y penser

Examen clinique




























bull Oligurie

bull Ascite





Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite






Etude de FRAMINGHAM

Diagnostic Positif


bull ou





LA DYSPNEE



bull NYHA




bull pneumopathie







bull Asymptomatique








faut-il y penser

Examen clinique




























bull Oligurie

bull Ascite





Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite








LA DYSPNEE



bull NYHA




bull pneumopathie







bull Asymptomatique








faut-il y penser

Examen clinique




























bull Oligurie

bull Ascite





Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite











bull Asymptomatique








faut-il y penser

Examen clinique




























bull Oligurie

bull Ascite





Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite












faut-il y penser

Examen clinique




























bull Oligurie

bull Ascite





Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite





Examen clinique




























bull Oligurie

bull Ascite





Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite




























bull Oligurie

bull Ascite





Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite









Bilan biologique



























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite





























ECHOCARDIOGRAMME

Regravegle



DOIVENT


























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite





























































































1 Nov 2015













non

TRT de lrsquoICFEA





















Les IEC


































ARM




Lrsquoivabradine






















































Conclusion












Elle neacutecessite





prise en charge de l’insuffisance cardiaque

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