L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

« guidelines »et traitement au quotidien

Pr O. GurnéCardiologieClin. Univ. St Luc, Bruxelles

Cas clinique• F, 58• Antcdts :

– Néoplasie mammaire R/ chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie– Cardiopathie congestive « indéterminée » dans le décours

• Bilan hospitalier fin déc 2006 pour insuffisance cardiaque (dyspnée)• Anthracyclines ?• Coronaires normales• Altération sévère fonction VG (25%)• VG peu dilaté (55 mm EDD)

• FR C-V : – Antécédents familliaux– Tabagisme stoppé récemment– Hypercholestérolémie– Diabète II

• AA:– Dyspnée II– Se sent mieux

19/01/2007

• Examen 72/min, irrég, TA 13/8– Sans particularités

• Traitement: – Tritace 5 mg

– Krédex 6.25 mg 2 X par jour

– Statine

– ADO

TRAITEMENT

Que faut –il faire ?

– 1 – ne rien changer au traitement (va bien)– 2 – ACE inh ?– 3 – BB ?– 4 – resynchronisation– 5 – Aldactone ? Inh A II ?

Beware if you don’t follow the ESC guidelines ….

• Beta-blocking agents are recommended for the treatment of all patients with stable mild, moderate and severe heart failure from ischemic and non-ischemic origin … on standard treatment including ACE inhibition and diuretics

• Level of evidence A, class I

Beta-blockade in heart failure

ESC guidelines, EHJ 2005

DOSE ACEI and BB• Doses maximales (« suivant les doses données dans les

études randomisées multicentriques ») supportées par le patient

• Hypotension ?– Asymptomatique : ne rien faire (rassurer le patient … et son

médecin)– Symptomatique :

• Diminuer ou stopper le « superflu » (nitrés, diurétiques, ,..)

• Bradycardie– Même principe

• Suivre poids et biologie (fction rénale et kaliémie)• Garder du bon sens …

Bisoprolol-first (o.d.)

Enalapril-first (b.i.d.)

Bisoprolol o.d.

Enalapril b.i.d.

Bisoprolol o.d.

Enalapril b.i.d

week Study end1 - 2.5 years

0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 week Study end1 - 2.5 years

First up-titration

First up-titration

Second up-titration

Second up-titrationMaintenance period

Maintenance period

Second maintenance period22-100 weeks

Second maintenance period16-94 weeks

1.252.5 3.75

5.0 7.5

1.252.5 3.75

5.0 7.5

2.5 5.0

2.5 5.0

10.0 mg

10.0 mg

10.0 mg

10.0 mg

CIBIS 3 - Study design

Bisoprolol o.d.

Enalapril b.i.d

0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36

Intention-to-treat (ITT) population

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18

Bisoprolol-firstEnalapril-first

Per-protocol (PP) population

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18

Combined primary endpoint

% withoutendpoint

% withoutendpoint

B/E vs E/B163 vs 165 ptsHR 0.97 (95% CI 0.78-1.21)non-inferiority P=0.046

B/E vs E/B178 vs 186 ptsHR 0.94 (95% CI 0.77-1.16)non-inferiority P=0.019

503498

356353

265259

8073

505505

389388

291277

8776

months

months

Numbers at risk

Numbers at risk

3%risk reduction

6%risk reduction

All cause mortality up to 1 year (ITT)

75

80

85

90

95

100

0 6 12

470 368475 379

505505

B/E vs E/B

42 vs 60 deaths

HR 0.69 (95% CI 0.46-1.02)

P=0.06 (difference)

% survival

months

Numbersat risk

Bisoprolol-firstEnalapril-first

31%risk reduction

Worsening heart failure (ITT) Requiring hospitalization or occurring in hospital

75

80

85

90

95

100

0 6 12 18

346 111444342 103434

B/E vs E/B

63 vs 51 pts

HR 1.25 (95% CI 0.87-1.81)

P=0.23 (difference)

% withoutendpoint

months

505505Numbers

at risk

Bisoprolol-firstEnalapril-first

25%risk increase

Attitude proposée

• Augmenter Krédex 2 X 12.5

Consultation Follow-up23/02/2007

Dyspnée légèrement augmentée, Poids stable, pas d’OMI, pas de vertigesEx Clinique: poumons clairs, 14/8.5 64/min

Tritace 5 mg, Krédex 25 mg 2 X ½ co, Statine, ADO

BIOLOGIE

• Créat 1.3 Urée 70

• Na : 141 K : 4.4

TRAITEMENT

Que faut –il faire ?

– 1 – ne rien changer au traitement– 2 – ACE inh ? – 3 – BB ?– 4 – Aldactone ? Inh A II ?– 5 – Lasix ?

Attitude proposée

• Augmenter Tritace 2 X 5

Consultation Follow-up23/03/2007

Dyspnée II, stable, Poids stable, pas d’OMI, pas de vertigesEx Clinique : poumons clairs, 13/7 pour 68/min

Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X ½ co, Statine, ADO

TRAITEMENT

Que faut –il faire ?

– 1 – ne rien changer au traitement– 2 – ACE inh ?– 3 – BB ?– 4 – resynchronisation– 5 – Aldactone ? Inh A II ?

Attitude proposée

• Augmenter Krédex 2 X 25 mg

Consultation Follow-up23/07/2007

Dyspnée IIB, « moyen », Poids stable, pas d’OMI, pas de vertigesEx Clinique : poumons clairs, 14/7 pour 55/min

Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Statine, ADO

BIOLOGIE

• Créat 1.5 Urée 87

• Na : 139 K : 4.7

Question : TRAITEMENT

Que faut –il modifier au traitement ?– 1 – augmenter / diminuer l’ACE Inh– 3 – introduire un inh A II– 2 – augmenter / diminuer le BB– 4 – introduire du Lasix– 5 – ne rien changer (va pas si mal)

Traitement : Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Statine, ADO

CHARM-Added: Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation

0 1 2 3 years0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

Number at risk

Candesartan 1276 1176 1063 948 457

Placebo 1272 1136 1013 906 422

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010

483 (37.9%)538 (42.3%)

%

Attitude proposée

• Introduire Atacand ½ co (8 mg)

• !!! Suivi créat et kaliémie

Tél du patient

• Ctle Bio MT : kaliémie « élevée »

• Stop Atacand ?

07/08/2007

Question : TRAITEMENT

Que faut –il faire ?– 1 – dire au patient : ne rien changer– 3 – dire au patient : stopper Atacand– 2 – dire au patient : diminuer Atacand– 4 – introduire du Lasix– 5 – tél au MT

Traitement : Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Statine, ADO

Tél du patient

• Ctle Bio MT : kaliémie « élevée »

• Stop Atacand ?

07/08/2007

Tél au MT

• kaliémie : 5.7créat inchangée 1.7

• Stop Atacand ?

Attitude proposée• Continuer Atacand ½ co (8mg)• !!! Suivi créat et kaliémie

– Contrôle semaine prochaine

– Si stable• Continuer Atacand• Rester prudent

– Contrôle régulier biologique– Patient à risque donc … traitement à risque

– Si dégradation• Stop Atacand

16/08/2007

Dyspnée degré II stable, Poids stable, pas d’OMI, poumons clairs, 11/9 (idem domicile), 55 bpm

Creat 1.7 Na: 141 K: 5.0

Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Atacand 8 mg, Statine, ADO

Consultation Follow-up