Traitement de l’insuffisance cardiaque

On peut (doit) mieux faire !

P Jourdain,

Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque

Département d’éducation thérapeutique

Faculté de médecine Paris Descartes, CH R Dubos Pontoise France

L’ICA …différente dans la perception des

professionnels (cardio!) et dans la vraie vie (pas que l’urgentiste…l’insuffisologue aussi)

Les données du registre ADHERE ( 105000 ICA aux USA)

L’Insuffisance cardiaque aiguë est une maladie qui n’existe pas ! (c’est un syndrome)

Nous devons faire mieux!

Pronostic de l’ICA dans EHS2

European Journal of Heart Failure (2010) 12, 239–248

inotropes

Follath et al Intensive Care Medicine 2011

• Importante variabilité entre les pays…

Ce qui reste sûr, c’est que l’ICA c’est grave !

N = 38,702 Aghababian RV. RevCardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3 JongP et al. Arch Intern Med. 2002;162:1689

Le risque combiné (décès / réhospitalisation) ne s’améliore PAS

JACC 2010;56:362-8

On nous dit que suivre les recommandations suffit et que il

faut appliquer…

Effectivement il existe des recommandations… mais

Les trois réflexes bulbaires… làcela va encore… sauf en cas de

BNPite aiguë

Que systématiquement

rechercher ?

En pratique cela n’est indiqué que dans moins de 20% des comptes rendus….

Le traitement est il mieux codifiéqu’il y a 20 ans ?

Que donner ?Depuis Forrester on n’a pas avancé ?

Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251

Quelle dose de diurétiques ?

Impact des différentes stratégies diurétiques « dose study »

Impact clinique ou biologique ?

Quel impact des différentes stratégies diurétiques ?... Aucun

Pensez à…

• Tous les patients lyophilisés qui ont fait une insuffisance rénale fonctionnelle.

• Tous les patients chez qui on a oublié qu’un globe n’est pas forcément douloureux immédiatement et chez qui on s’est étonnéde voir une insuffisance rénale.

• Tous les patients chez qui les diurétiques ont été majorés toutes les 4 heures en attendant une diurèse salvatrice sans penser à mettre des vasodilatateurs.

Nitrés ou autres vasodilatateurs ?

Est-il temps de changer de "diurétiques et nitrés ?"

Est-il temps de changer d’utilisation des "diurétiques et nitrés ?"

On peut aller plus vite pour diagnostiquer et traiter… avant la

descente du cardiologue

Le délai de prise en charge est hétérogène

Time for therapy et insuffisance cardiaque aigue

Impact d’une prise en charge précoce

Emerman C et al. Ann Emerg Med. 2003;42:S36 Fonarow GC for ADHERE Scientific Advisory Committee. Rev CardiovascMed. 2003;4(suppl 7):S21

Les patients restent en partie symptomatiques à la sortie

Mais finalement utilise-t-on correctement les anciens outils?

Faut-il utiliser d’autres moyens thérapeutiques?

VNI le point de vue SAMU urgences

La VNI

Très intéressante pour le clinicien de garde surtout chez les patients âgés…. Et dans les recommandations Mais !

ICA et choc cardiogénique…peu de preuves pour s’aider …

Perspectives d’avenir?

On nous dit que la recherche progresse de jour en jour

En fait c’est plutôt un cimetière

• Exit les anti endothéline• Exit la rolophylline• Exit l’ultrafiltration• Exit le levosimandan• Exit les nouveaux inotropes positifs oraux• Exit le BNP injectable

Et le jardin des faux espoirs…

En effet,…

La seule avancée… la VNI !

Ultrafiltration

Encore une fois le salut vient des femmes

En attendant des données nouvelles sur l’omecamtiv et

l’urodilatine

Qu’est ce que la relaxine ?

Serelaxine et continuum cardiovasculaire

Schéma de l ’étude

phase 2 234-patient dose-finding study(Pre-RELAX-AHF)

+

phase 3 1,160-patient trial (RELAX-AHF-1). Patients with AHF and PAS > 125 mm Hg are randomizedwithin 16 hours of

presentation

Critères d’inclusion

Population

PAS d’Impact sur le critère principal

Enfin… un critère de dyspnée même positif… n’aurait pas changé ma pratique car je soigne des patients et pas des alvéoles.

Impact clinique réel cependant

Impact sur les évènements à 60 jours Non…

Mortalité toutes causes (180 jours) OUI

Décès cardio vasculaires (180 jours)OUI

Quels sont les critères de « bon pronostic » dans étude RELAX ?

On attend les années àvenir avec impatience mais, en attendant, il

faut faire avec le présent !

Conclusion• L’insuffisance cardiaque aiguë reste une

pathologie sévère, méconnue et prise en charge de façon hétérogène.

• Peu d’analyse du profil patient, des durées de mise en place de traitement très longues et un taux de ré hospitalisation qui reste haut.

• Un traitement largement basé sur l’usage et pour lequel toutes les thérapeutiques médicamenteuses récentes ont échoué ce qui fait gagner les anciennes stratégies par défaut…mais…

• Le futur reste prometteur rien ne se fera sans coopération cardio urgentiste insuffisologue…

En changeant peu de médicaments, on peut changer de philosophie

• « Golden hour » de l’insuffisance cardiaque– Agir vite et fort– Lésions tissulaires (Tropo) => retentissement à moyen terme – Serelaxine administrée 48H associée à la survie à moyen terme!

• Diurétiques et nitrés ET PAS diurétiques puis nitrés• Structure spécialisée dans le choc cardiogénique

– Accès à l’ECMO et à l’aquaphérèse• Avis spécialisé si besoin :

– Hotline Insuffisance Cardiaque – 03 83 15 70 33• Penser à H48-H72

– Obtenir une Euvolémie : Echocardiographie/BNP/Echopulmonaire

– IEC/BB/Eplerenone• Consultation multidisciplinaire d’insuffisance cardia que

Pour l’instant, pour vaincre l’ICA, la solution c’est la HF team !

Notre meilleure arme !

Le plus grand ami du cardiologue c’est l’urgentiste…