Mémoire de la Capacité de gérontologie

INTÉRÊT DE LA DIALYSE PÉRITONÉALEDANS LA PRISE EN CHARGE DE

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVECHEZ LE SUJET ÂGÉ

A propos de 12 Patients

Dr Ahmed KHELIFA Sous la direction du Pr. A GENTRIC

PLAN► INTRODUCTION

► OBJECTIFS

► MATERIEL ET METHODE

► RESULTATS

► DISCUSSION DES RESULTATS

► CONCLUSION

INTRODUCTION

•L’indication première de la dialyse péritonéale reste l’insuffisance rénale chronique terminale.

•Cependant depuis une trentaine d’années se profil une deuxième indication : l’insuffisance cardiaque congestive!

► Discuter le bien fondé de cette indication.

► Évaluer son impact chez le sujet âgé .

OBJECTIFS

1)La morbi-mortalité sous DP

2)Son impact :► Sur le plan cardiaque► Sur les hospitalisations► Sur la qualité de vie

MATERIEL ET MÉTHODE

► Age > 60 ans au début du traitement .► Mis en dialyse péritonéale pour IRC.► Atteints d’insuffisance cardiaque congestive.► Les patients hémodialysés ont été exclus.

► 12 patients répondent aux critères d’inclusion:► 07 patients décédés Analyse rétrospective ► 05 patients survivants Ont été rencontrés

02 fois à 06mois d’intervalle, pour une EGS

RÉSULTATSAge et sexe

► L’âge moyen 75 ans (61 à 89 )

► 04 patients > 80 ans (33%)

► Sexe ratio : 01 femme / 11 hommes

PROFIL CLINIQUE

► La cardiopathie sous-jacente hypertensive et/ou ischémique

► 04 ACFA & 05 patients portaient stimulateur

► 01 cas de transplantation cardiaque(avant la DP)

► Tous les patients avaient au moins une 3ème comorbidité :

► 02 cas de diabète, 02 cas d’hypothyroïdie, 03 cas d’anémie

► 01 cas mélanome malin généralisé

► 01 cas de gangrène stade IV

TYPE DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

50%

33%

17% Systolique

Diastolique

Non précisée

TECHNIQUES DE DP

► DPCA pour 10 patients

► DPA pour O2 patients

100

08,33

16,66

83,33

16,66

16,66

75

33,33

58,33

33,33

16,66

8,33

0

0

8,33

16,66

0

25

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Diurétiques de l'Anse

Diurétiques Thiazétiques

Inhibiteurs calciques

Anti-aldostérones

I E C

Béta-bloquants

Aspirine

Dérivé nitrés

A V K

Cordarone

Digitalique

Corticoïdes

Anti-hypertenseurs centraux

Anti-diabétiques oraux

Chimiothérapie

Insuline

L-thyroxine

Oxygène

Anti-dépresseur

TRAITEMENTS

pourcentage

► Importantes doses de LASILIX chez 100% des patients

LA MORBIMORTALITÉ

► Médiane de survie = 26 mois (02 à 50 mois)► Survie attendue de 39 mois selon CHARLSON► Survie à un an et plus 8/12 = 66 % ► 02 décès précoces (2, 5 mois) et 07 décès tardifs► 09 cas de péritonites ► 04 cas de dénutrition sévère ► 03 cas d’hypo-natrémie► La plupart des décès sont dus à la dénutrition

FACTEURS PRÉDICTIFS DE MORTALITÉ

► Age > 80 ans (cf. tableau infra)► Score de CHARLSON < 8► Taux d’albuminémie < 30-35 g/L

Patients survivants décédés TotalAge < 80ans 3, 5, 7 1, 2, 4, 7, 8 8Age > 8Oans // 6, 9, 10, 12 4

Total 3 9 12

•Infarctus du myocarde = 1 Point•Insuffisance cardiaque congestive = 1 Point •Pathologie vasculaire périphérique = 1 Point•Accident vasculaire cérébral = 1 Point•Démence = 1 Point•Pathologie pulmonaire chronique = 1 Point•Maladie du système = 1 Point•Ulcère gastrique, duodénal = 1 Point•Pathologie hépatique modérée = 1 Point•Diabète = 1 Point•Hémiplégie = 2 Points (ne pas ajouter AVC)•Insuffisance rénale modérée – sévère = 2 Points•Diabète compliqué = 2 Points•Tumeur sans métastases = 2 Points•Leucémie = 2 Points•Lymphome = 2 Points•Pathologie hépatique sévère = 3 Points•Tumeur métastatique = 6 Points•SIDA = 6 Points•RAJOUTER 1 Point par décennie quand l’âge ≥50 ans

TOTAL (de 0 à 37)

(Ref : Charlson ME, J chronic Dis 1987; 40 : 373-383)

Score Survie (mois)

< 7 39,5

7- 9 21

> 9 17

INTERPRETATION : à 80 ans = 4 points

Score de CHARLSON

SCORE DE CHARLSON

► La chance de survie est inversement corrélée au score de Charlson.

► Un score ≤8 était prédictif d’une meilleure chance de survie (cf.infra)

5

50

8

16

511

17

8 7

20

10

12

9

515

11

92

7

9

60

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PATIENTS

Durée de survieIndex de Charlson

Patients survivantsPatients décédés

TAUX D’ALBUMINEMIE

► Les 3 Patients survivants : Albuminémie > 35 g/l

► La quasi-totalité des patients décédés : Albuminémie <35 g/l

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Albuminémie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Patients

Relation mortalité / Taux d'Albuminémie

Patients décédés

Patients survivants

35 g/L

Evolution du poids

77 78

87,585

57

87

70

88,5

71

6064

85

49

73

8178

54

7975

80

65

5053

77,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Patients

poid

s

Début Fin

IMPACT DE LA DP SUR LE PLAN CARDIAQUE (I)

► Une baisse significative du poids sec , 8 Kg d’écart

0

10

20

30

40

50

60

Début 39 30 43 30 38 53 17

Fin 27 40 45 39 40 55 37

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

FEVG

Evolution de la fraction d'éjection du ventricule gauche

IMPACT DE LA DP SUR LE PLAN CARDIAQUE (II)

► Une amélioration notable de la FEVG: de 35,7 à 40,4 %

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Début 2000 250 500 250 500 125 3 500 250 40 500 40

Fin 1600 0 250 500 250 120 10 250 120 500 250 40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

DiurétiquePatient 1: KaleoridPatient 7: BurinexReste des patients: Laxilix

Posologie

Patients

IMPACT DE LA DP SUR LE PLAN CARDIAQUE (III)

► Une de la posologie de diurétique chez 50% des patients

Hospitalisation Nombre Durée (jours)

Patients Pré-DP Post-DP Pré-DP Post-DP

1 5 6 34 412 2 1 27 323 3 1 17 044 2 6 10 775 3 // 13 //6 1 1 02 097 4 // 45 //8 6 1 29 //9 2 1 19 3710 3 2 23 //11 1 5 03 4912 1 // 03 //

Moyenne 2,7 1,7 18,7 20,4

HOSPITALISATIONS APRÈS 6 MOIS DE DP

EVALUATION DE LA QUALITE DE VIE

► Aucune étude prospective sur la qualité de vie en DP

• Peu d’échelles appropriées à la DP, nous avons réalisé un questionnaire spécifique afin de rechercher :

► Notion d’amélioration de la dyspnée(reprise d’activités…)► Effets indésirables liés à la DP( douleurs, trouble sommeil…)► Vécu de l’expérience de la DP( satisfaction…)

•Nous avons également utilisé l’échelle de qualité de vie « IRIS »dans le cadre d’une évaluation gériatrique globale.

•IRIS=Institut de Recherche International Servier

•Validée chez la PA vivant au domicile(1215 patients/Toulouse)

•07 Questions analogiques:1 à 6

•Autonomie, mémoire, sens,sphère relationnelle et affective…

•Le score moyen de l’IQV= 4,7

(Réf:l’année gérontologique 1997)

Résultats de l’évaluation Gériatrique

Patient Dyspnée Notion deDouleurs

Tr*duSommeil

Satisfactiongénérale

IQV théorique

IQV retrouvé

3 Nette amélioration Absentes Absents Très satisfait 5,12 ± 0,55 5,78 ( ++ )

5Peu d’amélioration

DouleursAbdominalelégères

Rarement Très satisfait 4,62 ± 0,92 4,34 ( + )

9 Pas d’amélioration Absentes Absentes Peu satisfait 3,25 ± 0,77 2,20 ( – )

11 Amélioration modérée Absentes Absents Moyennement satisfait

4,75 ± 0,55 4,34 ( + )

12 Refus de coopération pour des raisons personnelles

Résultats de l’évaluation GériatriquePatients

5/12Cognition

MMSEAutonomie ?

i-ADLS dépressifs ?

Mini GDS

3 29/30 0/4= oui 0/4= non

5 27/30 0/4= oui 4/4= oui

9 27/27 (t*vision) 4 /4= non 4 /4= oui

11 27/29 (t*audition) 4 /4= non 0/4= non

12 Refus de coopération

M 28/30 50% 50%

Auteur Année Type de DPNombre de

patients

Classement NYHAAvant DP après env. 6

mois de DP

Nombre de patients

Marie JoséeHebert et al

1996 DPCA 17

IV II IV IIIIV IIIV IIV IIDécès à 1 mois et15 jours

4/171/176/171/174/171/17

Ryckelynck,T.Lobbedz et al

1998 DPCA 16 IV II IV III

11/165/16

M.ElhalelDranitzki

1998 DPCA 9 IV II 9/9

F.BiloraF.Petrobelli et al

2002 DPA 16 IV III 15/16

H. Aggarwal,Sumit et al

2002 DPCA 20 IV III 17/20

Ortiz AM, Acosta PA 2003 DPCA 3 IV II 3/3

Sheppard R, Panyon 2004 DPCA/UF 19NYHA passé de 4 a 3,1Nb d’hospitalisations passé

de 2,6 a 0,3NP/19 (P < .005).

DISCUSSION DES RÉSULTAS

IMPACT DE LA DP SUR LE PLAN CARDIAQUE

► Dans notre étude, une de la FEVG chez 6/7 patients bénéficiant d’une échographie de contrôle (50%).

► Plusieurs auteurs dont J. Ph. Ryckelynck du CHU de CAEN, ont fait état de résultats comparables( de la FEVG dans 50% des cas).

► Par ailleurs la fréquence des hospitalisations par patient et par mois diminue dans la majorité des publications.

LA MORBI MORTALITE

► Peu d’études sur la mortalité en DP chez le sujet âgé. La médiane de survie observée = 26 mois(2 à 50),rejoint les données de la littérature(cf. infra).

► La plus longue survie = 50 mois, est celle du patient greffé cardiaque, ceci évoque que la mortalité plus élevée chez les autres patients est en grande partie due à la défaillance cardiaque et non pas liée à la DP.

► Concernant les facteurs prédictifs de mortalité, nos résultats concordent avec les données du RDPLF: www.rdplf.org

Auteur (année) nombre Médiane de survie (mois) à1 an % à 2 ans % à 5 ans %

B .Issad(1995) 213 21,4 (12,4 à 30,4) 73 59,6 ?

Bichat ( 2000) 292 21,6 80 45 7

(Source : F. Vrtovnik PDI 2002 ; 8 : 427-433)

Avantages

► Impact (+) sur la F(x) cardiaque :► du poids et des oedèmes ++► de la dyspnée +► du TRT diurétique ++► de nombre d’hospitalisations +► Reprise de diverses activités► Maintient au domicile +++► Lutte contre l’isolement ++

Inconvénients

► Dénutrition +++► Dépression ++► Péritonite +► Hyponatrémie +

Synthèse

Qualité de vie

CONCLUSION

•L’utilisation de la DP pour gérer les symptômes congestifs au cours de l’insuffisance cardiaque demeure à ce jour une pratique peu connue et peu courante.

•Les résultats que nous avons obtenus ainsi que l’expérience accumulée au cours de ces dernières années permet de prévoir qu’une place intéressante pourrait être attribuée à cette stratégie thérapeutique originale.

•Certains de ses avantages peuvent être désormais considérés comme acquis, alors que d’autres sont à confirmer par une étude à plus grande échelle.