Sémiologiedel’insuffisancecardiaque

MOURADBENALIA(ASSISTANTCHEFDECLINIQUE)

SERVICEDECARDIOLOGIE

CHUDEDIJON

Ø Staseenamont:Dyspnée++++Ø Orthopnée(paraugmentationduretourveineux)

Ø Dyspnéed’effort(duàlaréductiondudébitetàlacongestionelle-memeliéeàl’augmentationdespressionsderemplissagegauches)

Ø Dyspnéeparoxystiquenocturne

Ø Œdèmeaiguedupoumon

Insuffisancecardiaquegauche:Signesfonctionnels

ClassificationNYHA

ØClasseI:dyspnéepourdeseffortimportantsinhabituels.Lepatientn’aaucunegenedanslaviecourant

ØClasseII:Limitationmodéréedelaviecourante.Dyspnéepourleseffortsmodérés:marcherapideouencote,montéedeplusde2étages

ØClasseIII:Dyspnéepourdeseffortspeuintensedelaviecourante:marchenormaleenterrainplat,montéedemoinsde2étages

ØClassesIV:Dyspnéepermanentederepos:impossibilitédemenerdesactivitéssansgène,confinantlepatientchezluioudanssachambre

• Dyspnéequisurvientendécubitus,amélioréparlapositionassise(quantitatifparlenombred’oreillerpourdormirconfortablement)

• Augmentationduretourveineux

• Trèsspécifique

l'orthopnée

Dyspnéebrutalenocturnerapidementamélioréeparlapositionassiseoudebout

Lacrisededyspnéeparoxystiquenocturne

– Criseaiguëdesuffocation

– anxiété,sensationdemortimminente

– oppressionthoraciqueen«chapeletdeplomb»

– grésillementlaryngé

– expectorationsmousseuses,parfoisrosée

OAP

Signesdebas-débitd’aval

Muscles:Fatigue

reins:Oligurie

cerveau:RespirationdeCheyne-Stockes

choccardiogénique

Signescardiaques:

Tachycardie

PalpationDéplacement(verslebasetlagauche)etétalementduchocdepointe

AuscultationcardiaqueBruitsdegalop:rythmeà3temps

Proto-diastolique:B3,phasederemplissagerapideTélé-diastolique:B4,contractionauriculaireMéso-diastolique:desommationquandtachycardieBruitssourdsTraduitaugmentationdespressionsderemplissage

Signescardiaques:Auscultationcardiaque

Soufflecardiaque(pathologiecausale):Chronologie,durée,intensité,classificationSystoliqueoudiastoliqueProto:débutMéso:milieuTélé:finHolo:du débutàlafinIntensitécotésur6TimbreOrganique/fonctionnelle

SignespulmonairesRâlescrépitantsBruitsfin,secs,réguliersentreeuxéclatantenboufféesenfind'aspirationbase,michamps,diffusRâlessibilants(pseudo-asthmecardiaque)Signed'épanchementspleurauxDiminutiondumurmurevésiculaireDiminutiondesvibrationsvocalesMa^téàlapercussion

Choccardiogéniquecombinaison de congestion pulmonaire (OAP) et

de baisse du débit cardiaque (hypotension)))• chute de la PA systolique < 90 mm Hg• chute du débit urinaire < 30 ml/heure• baisse de la saturation artérielle (OAP)• signes de baisse du débit cardiaque :

- aspect « gris » du malade- extrémités cyanosées- sueurs (froides) profuses- confusion mentale- douleurs abdominales

• progressivement : défaillance multiviscérale (hépatique et rénale)Mortalité du choc cardiogénique : 50 – 90 %

Insuffisancecardiaquedroite

Signesfonctionnels: Encoremoinsspécifiquesetrares

-SignedestaseenamontFoiecardiaque=Hépatalgie(effort/postprandiale)

-Signedebasdébitenavaldyspnéed'effortfatigue

InsuffisancecardiaquedroiteSignesphysiques:

Hyperpressionveineusesystémique:• Systèmecavesupérieur:Turgescencejugulaire• Systèmecaveinférieur:OMI(déclives,symétriques,blancs,

mous,gardantlegodet)• Retentissementhépatique:Hépatomégalie(foielisserégulier,

régulier,bordinférieurestépais,fermesansêtredur,douloureux),refluxhépatojugulaire,ascite

Refluxhépato-jugulaire/turgescencejugulaire

Turgescencedelaveinejugulaireexterne

Endécubitusdorsal

Troncinclinede30à45°

Tetetournéeàgauche

Turgescencespontanée:POD=10mmHg

OMI

Ascite

InsuffisancecardiaquedroiteSignescardiaques-Tachycardie-bruitdegalop-souffled'insuffisancetricuspide-augmentationeninspiration:SyndromedeRivero Carvalho-signesdeHarzer:battementsventriculedroitperçusouslaxyphoïde

Insuffisancecardiaqueglobale

Définition:

Évolutionultimeuneinsuffisancecardiaquegauche

Associationinsuffisancecardiaquegaucheetinsuffisancecardiaquedroite

Signedroitsouventpremierplan

Anasarque(œdèmegénéralisédutissusous-cutanéavecépanchementdanslacavitéséreuse)

ExamensparacliniquesBiologie:DosageduBNP/Nt-proBNP :Peptidesecrétéeparlemyocarde(stimulus:Étirementdesfibresmyocardiques)Nt-proBNP (+influencéqueleBNPparlafonctionrénaleetl'âge)valeurdiagnostique:Négative:BNP<100pg/mlNT– proBNP<300pg/mlpositive:BNP>400NT– proBNP>450<50ans,>900entre50et75ans,>1800àplusde75ans

ExamensparacliniquesRadiographiethoracique:

Cardiomégalie:– Rapportcardiothoracique >0,5– élargissementglobaldelasilhouettecardiaque– nonsystématiquemaisassezfréquente

signesd'hypertensionveineusepulmonaire:– Redistributionvasculaireverslessommets– signed'œdèmeinterstitiel– œdèmealvéolaire– épanchementspleuraux

Rx thoracique(repèrescardiaques)

ASD(ArcSupérieurDroit):Veinecavesupérieure.AID(ArcInférieurDroit):Oreilletdroite.ASG(ArcSupérieurGauche):Boutonaortique.AMG(ArcMoyenGauche):Troncdel'artèrepulmonairegauche.AIG(ArcInférieurGauche):Ventriculegauche.

Cardiomegalie

Epanchementpleural

Rx thoraciqueStade1:Redistributionvasculaireverslessommetsavecdilatationdesveineslobairessupérieures

Stade2:œdèmeinterstitielavecscissureanormalementvisibles,élargissementdeshiles,comblementducul-de-saccosto-diaphragmatiqueetprésencedesstriesdeKerleyB.

Stade3:œdèmealvéolaireavecopacitésfloconneuseshétérogènesdesbasespérihilaires

OAP

ExamensparacliniquesECG:

– Pasdesignespécifique

– Eventuellementsienrapportavecl'étiologie(ondeQd'infarctus,hypertrophieventriculairegauche..)

– Complicationsrythmiques(extrasystolesventriculaires,arythmiecomplèteparfibrillationauriculaire…)

Examensparacliniques

Échographiedopplercardiaque:

ExamencléLadimensiondescavitésl'épaisseurdesparoislacinétiqueglobaleetsegmentairelesvalvesledébitcardiaquelesfonctionsventriculaireslespressions

Examensparacliniques

IRMcardiaque:

Intérêtencasd'échographienoncontributive,patientpeuéchogène,

Excellenterésolutionspatiale

Recherchedefibrose

Aideaudiagnosticétiologique

Scintigraphiemyocardique-Traceurdeperfusiondeviabilitécellulaire(thallium,sesta MIBI)

-recherched'ischémieetdenécrose

Cathétérismecardiaque

Droit: Permetlamesuredespressionsetdesdébits

gauche:Permetlamesuredespressions,uneangiographieduventriculegaucheunecoronarographie.

OAP:PositiondemiassiseO2/VNI(contrel’hypoxémie)Dérivésnitré(risordan)=DiminuelapostchargeLasilix(diuretiques)/RHS=DiminuelavolémieTTTétiologique(IDM/TDR/Sepsis…)Surveillance:efficacité(TA/SPO2/diurese/poids),tolérance(TA/iono/urée/créat)

Insuffisancecardiaquechronique:

RHD:Educationthérapeutique(surveillancepoids/RHS/arrêtOHettabac/adaptationactivitéphysique/observance)BB:baisselamortalité/CI:BPCO,AOMI,TDC/effets2R:bradycardie,hypoTAIECetARA2:baissemortalité/CI:insuff rénaleaigue/effet2R:HypoTA,touxAntialdosterone:CI:IRethypoK/effet2R:hypoTA,IRA,gynécomastieDiurétiques:TTTsymptomatiques(amélioreladyspnéemaispaslasurvie),effet2R:hypokaliémieTTTcause:IDM/FA/ValvulopathieResynchronisation

Insuffisancecardiaqueterminale:Assistance(ECMO/impella),transplantationcardiaque,cœurartificiel

MERCIDEVOTREATTENTION