Formation ACLP 2013/2014

Pourquoi leffet antalgique de lallaitement maternel est-il si peu utilis par les soignants lors des soins chez les bbs ?

Audrey TOMAS

Pour lobtention du certificat de consultant en lactation IBCLC 2013/2014

Remerciements

Je tiens remercier les formatrices ACLP pour leur soutien la rdaction de ce mmoire qui, malgr la distance gographique, ont t trs disponibles pour maider : Merci Sylvie Balmer et Brigitte Fontaine.

Je veux remercier galement mon cadre de service Mr Christophe Hontang pour ses nombreuses relectures.

Merci aux soignants de lhpital du Taaone qui mont accord quelques minutes afin de rpondre au questionnaire.

Merci aussi mes collgues du service de pdiatrie de lhpital Taaone qui mont apport leur soutien.

Merci mes deux surs pour leurs relectures et Pierre pour son soutien.

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Rsum

En questionnant les soignants sur les moyens antalgiques utiliss pour grer la douleur des bbs, nous observons que leffet antalgique de lallaitement maternel est peu utilis de faon optimale. A travers leurs rticences, nous avons suggr quelques propositions afin de les aider utiliser cette mthode naturelle si efficace. Mme si les habitudes des soignants sont difficiles changer, nous pensons que certains soignants seront intresss dapprendre que ce moyen non pharmacologique, naturel et disposition des bbs nest pas si compliqu mettre en place.

Mots-cls : Allaitement maternel, Douleur, Freins aux changements.

2

Sommaire

Remerciements

Rsum..p.1

Sommaire...........................................................................................................p.2

Introduction.....p.4

1) Leffet antalgique de lallaitement maternel..p.4 1.1) Les tudes mondiales..p.4 1.2) Comment cela fonctionne-t-il ?.................................................p.5 1.3) Pourquoi ce sujet ?...........................................................................p.5 1.4) La problmatique......p.6

2) Matriels et mthodes...p.6

2.1) Les personnes interrogs...p.6 2.2) Le questionnaire....p.7

3) Rsultats...p.7

3.1) Les profils des soignants.......p.7 3.2) Les moyens antalgiques utiliss par les soignants...p.8 3.3) Les rticences de lutilisation de leffet antalgique de lallaitement maternel pour les soignants.p.12

3.3.1) Les rticences lies au bbp.12 3.3.2) Les rticences lies aux parents.p.12 3.3.3) Les rticences lies aux soins.p.13 3.3.4) Les rticences lies au propre ressenti des soignantsp.13

3.4) Lge maximum de lefficacit des solutions sucres........p.13

4) Discussion.p.14

4.1) une mthode ancestrale......p.14

3

4.2) Les habitudes des soignantsp.14

4.3) Les rticences des soignants...p.15

4.3.1) Quelques suggestions en lien avec cette techniquep.15

4.3.2) Quelques suggestions en lien avec lamnagement de lespace.p.16

4.3.3) Quelques suggestions en lien avec leur propre ressenti ou le ressenti des parentsp.17

4.4) Jusqu quel ge fonctionne cet effet antalgique de lallaitement maternel ?...............................................................................p.18

4.5) Les rticences aux changements de pratique..p.19

5) Nos objectifs en tant que consultante en lactation..p.19

Conclusion..p.20 Rfrences bibliographiques....p.21

Annexes 1p.23

Annexe 2..p.25

4

Introduction

Lallaitement maternel apporte plusieurs bienfaits pour le bb et la maman. Un avantage moins connu est leffet antalgique quil procure au bb lors des gestes invasifs. Cet effet antalgique a t prouv par plusieurs tudes, mais certains soignants lutilisent peu ou pas du tout. Nous souhaitons tudier les rticences des soignants raliser les soins au bb lors de lallaitement. En tant que future consultante en lactation, nous dsirons clairer certains soignants sur une technique de prise en charge de la douleur grce lallaitement maternel.

Dans un premier temps, nous avons voulu expliquer cet effet antalgique avec des tudes lappui. Puis nous avons rdig un questionnaire pour les soignants afin de connatre leurs rticences lutilisation de cette technique. Aprs les rsultats de cette enqute, nous proposons quelques solutions dans la partie discussion.

1) Leffet antalgique de lallaitement maternel.

Depuis plusieurs annes, la crme anesthsiante EMLA et la solution sucre de Glucose 30% associe la succion non nutritive sont utilises pour prvenir la douleur chez les bbs de moins de quatre mois lors des gestes invasifs (glycmie capillaire, bilan sanguin). LAgence Nationale de Scurit du Mdicament et des produits de sant (qui remplace lAFSSAPS depuis Avril 2012) stipule que lallaitement maternel est une alternative aussi efficace quune solution sucre [1]. Lidal est dutiliser conjointement la crme anesthsiante EMLA avec lallaitement maternel.

1.1) Les tudes mondiales.

Daprs nos recherches, de nombreuses tudes mondiales sont publies afin de confirmer cet effet antalgique li lallaitement maternel :

- Ltude dun pdiatre franais, le Docteur Ricardo CARBAJAL [2], parue en 2003 sur le BMJ (British Mdical Journal), a compar la douleur de 180 nouveau-ns lors dune ponction veineuse : il a ainsi prouv que lallaitement maternel est un antalgique aussi puissant que ladministration de Glucose 30% combine la succion non nutritive.

- Ltude de DILLI D et al ( chercheurs en Turquie) [3], parue en 2009 sur The Journal of pediatrics va plus loin en tudiant 150 bbs : il montre une diminution des pleurs pendant une vaccination grce lallaitement maternel jusquaux six mois du nourrisson.

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- Ltude dun mdecin Italien Luigi CODIPIETRO [4], parue en 2008 dans la revue Pediatrics, tmoigne que lallaitement maternel produit une analgsie suprieure ladministration de saccharose lors dune ponction au talon chez 101 nouveau-ns.

- Ltude dITURRIAGA [5], en Espagne en 2009, stipule galement que lallaitement maternel a t largement plus efficace pour diminuer la douleur provoque par une lance au talon chez 228 nouveau-ns. Il a compar cela avec un groupe tmoin ayant une succion non nutritive placebo et une succion non nutritive avec du saccharose 24%.

- Ltude dHlne DELGADO [6], sage-femme consultante en lactation I.B.C.L.C. qui en 2007, a observ 212 nouveau-ns allaits lors dun bilan sanguin. Elle conclue que 77,8% des bbs sont trs dtendus lors du soin.

- Ltude de PHILIPS [7], en 2005 en Californie, prouve que la participation maternelle elle-mme a un effet antalgique en comparant la douleur de 96 nouveau-ns lors dune ponction au talon : les bbs criaient davantage sils taient maintenus par un soignant malgr une sucette, ils criaient moins grce aux bras de la maman avec une sucette, ils pleuraient encore moins grce lallaitement maternel. Plus rcemment, en 2013, ltude de Marin GABRIEL MA et al. [8], parvient aux mmes conclusions.

- Ltude dUPADHYAY [9], en 2004 en Inde, tmoigne de leffet antalgique de 5 ml de lait maternel exprim auprs de 81 nouveau-ns : la dure des pleurs est plus courte en comparaison avec ladministration dun placebo lors dune ponction veineuse.

1.2) Comment cela fonctionne-t-il ?

Tout comme le pouvoir des solutions sucres, ce mcanisme daction est assez mal connu. Certains suggrent que cet effet antalgique serait li la scrtion de morphine endogne [10]. Mais une tude en Sude de Marin GRADIN en 2005 [11] explique que ladministration dun antagoniste opiode ne diminue pas leffet analgsique du glucose donn avant le geste invasif.

Nous voulons rappeler que cet effet antalgique de lallaitement maternel, tout comme le protocole du glucose 30%, est optimum lorsque la maman et le bb sont installs confortablement, que lenfant a bien tt un minimum de deux minutes avant le soin, la tte doit tre poursuivie tout au long du geste invasif.[12]

1.3) Pourquoi ce sujet ?

Nous avons eu lide de ce travail de recherche suite une analyse de nos pratiques soignantes en tant quinfirmire-puricultrices. Nous avons la chance de travailler dans deux services diffrents qui sont la consultation pdiatrique et lhospitalisation de Pdiatrie (enfants gs de un mois dix-huit ans). Nous nous apercevons que lorsque nous travaillons en consultation, nous effectuons tous les gestes invasifs (les

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vaccins, les glycmies capillaires ponctionnes au talon, les bilans sanguins et mme parfois la pose dun cathter priphrique) lorsquils sont en train de tter. Ainsi, lenfant ragit peu et cela nous permet dtre efficaces en matire danalgsie lors des soins. Par contre, lorsque nous travaillons en hospitalisation pdiatrique, nous remarquons que nous utilisons de prfrence dautres moyens antalgiques comme par exemple la succion non nutritive associe au Glucose 30% pour raliser les gestes invasifs. Cela se produit comme un rflexe de notre part, une habitude que nous avons prise.

1.4) La problmatique.

Nous nous posons plusieurs questions : Est-ce parce que lenfant est malade que nous nutilisons pas lallaitement maternel comme moyen antalgique en service hospitalier? Nous sommes-nous poss la question de savoir si lenfant est allait ? Est-ce la disposition de la chambre ou linstallation de lenfant qui nous empchent de mettre lenfant au sein pendant le soin? La prsence et la disponibilit de la maman sont-elles suffisantes lors de lhospitalisation de lenfant pour utiliser lallaitement maternel comme moyen antalgique ?

Cela nous permet de rflchir sur les rticences des soignants raliser les soins au bb lors de lallaitement maternel : Est-ce par mconnaissance du sujet ? Est-ce une question de matriels ? Est-ce une crainte ?

A travers ce travail, nous esprons trouver des pistes de rponses afin dinformer au mieux les soignants. Nous souhaitons que cette mthode antalgique naturelle puisse tre ralise par le maximum de soignants. Nous esprons faire voluer les pratiques soignantes.

2) Matriels et mthodes.

Nous avons dsir effectuer un tat des lieux concernant les moyens antalgiques utiliss pour lenfant de moins de quatre mois travers un questionnaire (cf.Annexe 1).

2.1) Les personnes interrogs :

Nous avons dcid de rencontrer des sages-femmes, des infirmires ainsi que des puricultrices travaillant au Centre Hospitalier du Taaone Tahiti. Nous avons discut avec des soignants du service de Pdiatrie qui est spar en deux: Hospitalisation et Consultations ; du service de Nonatologie, de la Maternit, du centre de prlvements et aussi du service des Urgences (dans lequel il nexiste pas durgences pdiatriques spcifiques). Nous avons questionn seulement des soignants travaillant au CHT du Taaone pour une question pratique car cest notre lieu dexercice.

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2.2) Le questionnaire :

Nous avons distingu lanciennet du soignant en choisissant une dure de plus ou moins 5 ans dactivit pour reprer les ventuelles diffrences avec les jeunes recrues. Nous pensons que le soignant acquiert une certaine expertise au bout de cinq ans dactivits. Par ailleurs, en rencontrant plusieurs soignants de diffrents services hospitaliers, nous avons voulu connatre quels taient leurs moyens antalgiques afin de reprer si lallaitement maternel tait utilis. Pour les soignants qui connaissaient et utilisaient donc ce moyen antalgique, nous les avons questionns sur les limites que pouvait comporter la mise au sein du bb lors dun geste invasif. Nous leur proposions un rsum de deux tudes (cf. Annexe 2) prouvant cette alternative naturelle. Pour finir, nous avons dsir poser une question thorique sur leur connaissance concernant lge maximum o les solutions sucres vise antalgique peuvent tre utilises.

Mais le but premier de ce questionnaire tait videmment de reprer les ventuelles rticences des soignants utiliser cette mthode alternative naturelle, savoir ce qui les ont empch de placer le bb au sein lors du soin, connatre leurs arguments et leurs rticences cette technique.

3) Rsultats. 3.1) Les profils des soignants.

Lors de lenqute, nous avons rencontr trente soignants de diffrentes professions (cf. Figure 1)

Parmi ces 30 trente soignants :

- 12 soignants avaient moins de 5 ans dexpriences professionnelles. - 18 possdaient leur diplme dtat depuis plus de 5 ans.

Figure 1: Profession des personnes interrogs

23 infirmires

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3 sages-femmes

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Tableau 1 : Les moyens antalgiques utiliss et linstallation lors des diffrents soins :

soins

Glycmie capillaire

vaccin

Bilan sanguin

Pose cathter priphrique

Succion + G30% 3/30 10/30 24/30 19/30 Sucette seule 6/30 2/30 5/30 5/30 G30% seul 3/30 1/30 12/30 7/30 Emla 0 10/30 16/30 14/30 Meopa 0 0 12/30 10/30 Allaitement maternel (tte au sein)

Juste avant le soin

5/30

7/30

14/30

7/30

Pendant le soin

5/30 9/30 15/30 5/30

Aprs le soin

6/30

7/30

13/30

10/30

Allaitement maternel utilis de faon optimale

3/30

6/30

8/30

1/30

Portage 6/30 6/30 5/30 2/30 Installation Bb sur

le lit 10/30 4/30 17/30 16/30

Bb sur la table dexamen

5/30

6/30

14/30

11/30

Bb dans les bras

9/30 9/30 7/30 1/30

Pour prsenter les prochains rsultats, nous avons fait le choix de faire apparaitre seulement 3 moyens antalgiques utiliss par les soignants (cf. tableau 2). Nous avons choisi la succion non nutritive associe au Glucose 30% car elle est plus efficace que la succion seule ou ladministration de Glucose 30% seul. Puis nous avons fait apparaitre leffet antalgique de lallaitement maternel utilis de faon optimale cest--dire avant, pendant et aprs le geste invasif. La dernire colonne tmoigne du nombre de soignants qui utilisent lallaitement maternel comme effet antalgique mais de faon partielle cest--dire soit seulement avant le geste, soit avant et pendant, soit seulement pendant, soit pendant et aprs, soit avant et aprs, soit seulement aprs.

Tableau 2 : Comparaison de 3 moyens antalgiques utiliss par les soignants

Succion + G30% Allaitement maternel de faon optimale.

Allaitement maternel de faon partielle.

Glycmie capillaire 3/30 3/30 4/30 Vaccin 10/30 6/30 4/30 Bilan sanguin 24/30 8/30 13/30 Pose de cathter priphrique

19/30

1/30

13/30

10

Un peu plus de 36% (soit 11/30) des soignants utilisent lallaitement maternel avant, pendant et aprs le soin au bb. Ils sont rpartis dans divers services (cf. Figure 3). Les autres soignants ont donc peut-tre une mconnaissance de lutilisation optimale lie leffet antalgique de lallaitement maternel en lutilisant seulement de faon partielle.

Figure 3 : Rpartition des services o leffet antalgique de lallaitement maternel est utilis de faon optimale

Figure 3: 11 soignants utilisent l'effet antalgique de l'allaitement

maternel de faon optimale

2 aux urgences

2 au centre deprlvements

3 en nonatologie

2 en pdiatrie

2 en consultationspdiatriques

0 en maternit

11

Grce ces rsultats, nous notons que cest lors des bilans sanguins que lutilisation de leffet antalgique de lallaitement maternel de faon optimale est le plus utilis. (cf. Figure 4)

Sur les trente soignants interrogs, vingt-quatre connaissaient leffet antalgique de lallaitement maternel. Parmi ces vingt-quatre soignants, trois affirmaient quils lutilisaient tout le temps, il sagissait des trois soignants du centre de prlvements. Les six personnes ne connaissant pas cet effet antalgique de lallaitement maternel taient cinq infirmiers et une sage-femme. La sage-femme concerne travaillait dans le service de Maternit, une infirmire exerait en Nonatologie et quatre infirmier(e)s taient issus du service des Urgences. Parmi ces six soignants, deux avaient plus de cinq ans dexpriences professionnelles. Les six tmoignaient de lenvie dessayer cette pratique alternative. Trois personnes expliquaient quelles connaissaient cet effet antalgique de lallaitement mais quelles ne lutilisaient jamais. Il sagissait de deux infirmier(e)s et dune sage-femme venant des urgences, de la pdiatrie et de la maternit. Pour les autres soignants : neuf le pratiquait souvent et neuf le pratiquait parfois.

Figure 4:soins raliss avec l'effet antalgique de l'allaitement

maternel de faon optimale

3 personnes sur 11l'utilisent pour les dextro

6 personnes sur 11l'utilisent pour les vaccins

8 personnes sur 11l'utilisent pour les bilanssanguins

une personne l'utilisepour la pose d'uncathter priphrique

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3.3) Les rticences de lutilisation de leffet antalgique de lallaitement maternel pour les soignants.

Concernant les rticences des soignants raliser les soins au bb lors dune tte au sein, vingt-cinq personnes sur trente nous ont cit divers freins, nous avons class les rsultats en quatre parties :

3.3.1) Les rticences lies au bb :

- Neuf soignants citaient le problme de linstallation du bb lorsque celui-ci tait au sein, pour eux ce ntait pas une position optimale pour la ralisation des soins.

- Une soignante craignait que le bb associe le plaisir de lalimentation avec la douleur provoque par le soin.

- Un soignant cite une situation o le bb doit rester jeun.

- Un soignant voquait le fait que cette procdure tait difficile mettre en place si le bb avait dj mang auparavant et quil refusait donc de tter le sein de sa maman au moment du soin.

- Un personnel soignant citait un cas o la maman a d tre spare de son bb.

3.3.2) Les rticences lies aux parents :

- Quatre soignants citaient le manque de disponibilit parfois de la maman li au ressenti propre de la maman avec sa peur de la vue du sang par exemple.

- Le stress parental transmis tait cit par deux soignants.

- Deux soignants voquaient un frein lorsque la maman nallaitait pas.

- Une personne pensait que si la maman avait un abcs au sein cette technique tait impossible raliser.

- Labsence de monte laiteuse tait cite par un soignant.

- Un soignant expliquait que pour lenfant plus grand, certaines mamans craignaient que leur enfant morde leur sein lorsquil ressentait la douleur lie au soin.

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3.3.3) Les rticences lies aux soins :

- Six personnes voquaient la crainte que lurgence du soin soit un frein cette pratique.

- Trois soignants pensaient quil existait un problme dhygine avec la peur dpandre du sang partout et un risque dAccident dExposition au Sang pour le soignant.

- Une personne expliquait que cette technique pouvait savrer complique raliser lors dun soin en strile.

3.3.4) Les rticences lies au propre ressenti des soignants.

- Quatre soignants craignaient que cette pratique diminue leur dextrit ou augmente le risque dchec.

- Trois personnes avaient peur de ne pas grer les pleurs ou les mouvements du bb.

- Une personne expliquait que la douleur du soin tait trs bien gre grce au Glucose 30% et quelle ne comprenait pas pourquoi elle agirait autrement.

- Une personne parlait de la mconnaissance des possibilits pour apprhender les soins douloureux chez les enfants.

3.4) Lge maximum de lefficacit des solutions sucres

La dernire question du questionnaire portait sur les connaissances thoriques des soignants. Nous voulions savoir lge maximum defficacit des solutions sucres vise antalgique selon eux :

Quinze soignants sur trente indiquent un ge de moins de six mois. Dix pensent que cela fonctionne mme aprs six mois. Deux personnes pensent quil ny a pas de limite dge. Trois personnes ne savent pas.

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4) Discussion :

4.1) Une mthode ancestrale :

Avant de commencer interprter les rsultats, nous voulons rappeler que les mthodes non pharmacologiques antalgiques sont loin dtre rcentes. Par exemple, depuis plusieurs sicles le peuple Berbre du Haut Atlas donne du miel aux bbs afin de calmer leurs pleurs [13]. Dornavant, nous savons que lagitation des bbs peut aussi tre soulage par dautres moyens tels que le portage ou le peau peau.

Par ailleurs, le pdiatre Marc BERTSCH fait part de son exprience de jeune pdiatre qui en 1971 fut surpris par la mise au sein systmatique de tous les nourrissons lors des prises de sang en Guyane [14]. Le rsum de son article explique : La tte a rellement un effet analgsiant, notion connue depuis la nuit des temps par les peuples dits primitifs de notre plante et enfin reconnue par notre mdecine moderne. [14]

Daprs les rsultats de notre questionnaire, il est intressant de constater que tous les soignants interrogs ont compris lintrt de la prvention de la douleur chez les bbs. Mais lallaitement maternel est peu utilis pour diminuer la douleur lors des soins. Certains ignorent cet effet bnfique (trois soignants sur trente), dautres le connaissent mais lutilisent peu (trois soignants lutilisent parfois, trois ne lutilisent jamais).

4.2) Les habitudes des soignants :

Daprs le questionnaire, seulement onze soignants sur trente utilisent leffet antalgique de lallaitement maternel de faon optimale cest--dire avant, pendant et aprs le soin.

En dtaillant ces onze questionnaires, nous nous apercevons que lallaitement maternel est utilis de faon adquate pour lutter contre la douleur seulement pour certains soins. Par exemple, dans le service des urgences, les deux soignants qui installent bb au sein avant, pendant et aprs le soin, le font pour les bilans sanguins et la pose des cathters priphriques et ne lutilisent pas pour les glycmies capillaires. Pour les vaccins, la question ne se pose pas puisque ces soins ne sont pas raliss aux urgences. Nous notons quils nutilisent pas lallaitement maternel lors dune glycmie capillaire. Ils pensent peut-tre que cest un petit geste rapide qui ne fait pas trop mal. Mais il est prouv quune ponction au talon avec une lancette est plus douloureuse quun prlvement veineux [15]. Peut-tre quils pensent que le fait de tter simultanment peut modifier la glycmie capillaire justement rechercher avec le soin. L aussi, des textes prouvent quil nen est rien [16].

Dans le service des prlvements, les soignantes ralisent essentiellement des prises de sang. Deux soignantes sur les trois interroges installent le bb au sein avant, pendant et aprs le geste invasif.

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En Nonatalogie, les soignants effectuent les quatre soins proposs dans le questionnaire. Parmi les trois soignants qui utilisent cet effet antalgique de faon optimale, aucun ne sen sert lors de la pose dun cathter priphrique.

Dans les services de Pdiatrie et de Consultations pdiatriques, les soignants installent volontiers le bb avant, pendant et aprs le soin lorsquil sagit dune glycmie capillaire ou dun vaccin. Cet effet antalgique nest pas utilis lors dune prise de sang ou de la pose dun cathter.

Concernant la pose dun cathter priphrique, tous services confondus, deux soignants placent le bb au sein seulement avant le geste, il est vrai quainsi lenfant est rassasi, repu et sera plus dtendu lorsque le soignant va sapprocher de lui, mais leffet antalgique nest pas utilis dans son efficacit maximum. Quatre soignants installent le bb au sein seulement aprs la pose dun cathter priphrique. Nous pensons que ces soignants veulent que lenfant soit rassur, rconfort aprs lui avoir fait mal. Dans ce cas, seul leffet rassurant de lallaitement est exploit et non leffet analgsique. Nous pouvons en conclure que certains soignants pensent que lallaitement maternel a un effet rconfortant. Mais nous voudrions les convaincre quil a un effet encore plus intressant qui est celui damoindrir la douleur provoque par les gestes invasifs mme si nous sommes conscients quil sagit dun geste dlicat effectuer.

Par ailleurs, il est intressant de constater que parmi les onze soignants qui utilisent leffet antalgique de lallaitement maternel de faon optimale, sept sont issus de services propres lenfant (Nonatalogie, Pdiatrie et Consultations pdiatriques). La formation spcifique de la prise en charge dun enfant sous-entend probablement une sensibilisation plus importante au sujet de la prvention de la douleur.

La grande utilisation par les soignants du Glucose 30% en comparaison avec lallaitement maternel pour grer la douleur des bbs est probablement lie leurs formations initiales. Mais nous avons vu aussi que les soignants ont quelques rticences utiliser cette technique alternative. Dsormais, nous leur proposons quelques solutions.

4.3) Les rticences des soignants :

4.3.1) Quelques suggestions en lien avec cette technique :

Certaines rticences des soignants interrogs peuvent tre comprhensibles lorsquils nont jamais t confronts une telle situation. Pour les informer, nous imaginons un court-mtrage mettant en scne un soignant en train deffectuer une prise de sang sur un bb en train dtre nourri au sein. La diffusion de ce document vido permettrait de rassurer les soignants et de leur montrer que cela fonctionne.

Un compagnonnage peut savrer utile pour la premire fois. Tout comme un lve infirmier est accompagn dun soignant diplm lors de sa premire prise de sang,

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une personne exprimente en la matire peut accompagner le soignant dsireux dapprendre prlever un enfant lorsquil est au sein. Pour ce faire, il existe des fiches pratiques parues sur le site internet Sparadrap [17] qui peuvent tre trs utiles car elles montrent bien linstallation du soignant ainsi que celle du bb et de la maman lors dun geste invasif pendant que le bb tte sa maman.

Par ailleurs, cette faon de procder peut tre chronophage car cela ncessite une prparation afin dinstaller confortablement la maman ainsi que le bb. Il faut galement que le soignant rflchisse sa propre installation pour russir le soin. Dans le questionnaire, six soignants (travaillant aux urgences) pensent que cela est une explication pour ne pas raliser les soins aux bbs pendant quil est au sein. En effet, peut-tre que les premires fois o ils vont essayer cela va prendre un peu plus de temps que dhabitude mais nous sommes convaincus que petit petit les soignants auront des repres pour sinstaller plus rapidement afin dutiliser cette mthode antalgique.

Un autre argument pour dvelopper cette technique auprs du personnel soignant : lallaitement maternel sous-entend le portage par la maman et donc un bb une temprature plus leve que lorsquil est install dans un berceau. Avec une temprature proche de celle de sa maman, son rseau veineux est dilat et les veines sont plus faciles reprer. Ceci nest pas un dtail quand on connat la difficult des prises de sang chez les bbs.

Aussi, nous pensons certains soignants qui pourraient peut-tre se trouver dmunis face la prvention de la douleur chez les bbs, notamment dans des endroits un peu reculs. Par exemple, en Polynsie Franaise, certaines les sont trs loignes et les soignants disposent parfois de peu de matriels pour soigner les enfants. Grce cette technique, ils nont besoin que dune maman disponible et dun enfant prt tter.

4.3.2) Quelques suggestions en lien avec lamnagement de lespace :

Une rticence importante des soignants (neuf sur trente) est le problme de linstallation du bb lors dun geste assez dlicat comme par exemple une prise de sang chez un bb. En effet, les personnes interroges pensent tre efficaces lorsque lenfant est allong sur un berceau, ainsi le soignant peut donc sasseoir sa hauteur. Cela nous permet dexpliquer en partie nos changements de pratiques dun service lautre. Lorsque nous travaillons en consultations pdiatriques, nous avons la chance davoir une grande salle de soins o la maman peut sinstaller confortablement sur une chaise pendant que nous sommes sur un tabouret juste ct afin dexcuter le soin au bb pendant quil tte le sein de sa maman. Par contre, lorsque nous travaillons en service dhospitalisation pdiatrique nous sommes contraints de prlever lenfant dans sa toute petite chambre qui contient un berceau, une chaise et une chauffeuse pour la maman. Il est donc trs frquent pour le soignant dinstaller le bb dans son berceau afin dtre sa hauteur pour raliser le geste invasif. Mais nous nous rendons compte quil suffirait de penser asseoir la maman sur la chauffeuse, dinstaller le bb au sein puis dutiliser la chaise pour tre la hauteur

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de lenfant. En repensant le soin, il est possible de trouver des solutions pour amnager lespace afin dutiliser plus souvent leffet antalgique de lallaitement maternel.

Par exemple, aux urgences o les salles de soins sont galement trs petites, il suffirait peut tre dune chaise supplmentaire pour la maman afin que le soignant puisse sasseoir sur le tabouret pour tre laise lors du soin. Une autre proposition pour les soignants des urgences est dinstaller la maman confortablement sur le brancard en position demi-assise afin que le soignant, assis sur son tabouret, puisse tre la hauteur du bb en train de tter le sein de sa maman. Comme nous lavons expliqu prcdemment, le site Sparadrap [17] diffuse des fiches pratiques illustrant bien linstallation optimale pour le soignant afin dy arriver.

4.3.3) Quelques suggestions en lien avec leur propre ressenti ou le ressenti des parents :

Cette technique sous-entend que le soignant doit tre laise avec le regard des parents lors de la ralisation du soin lenfant. Ds que nous soignons un enfant, nous travaillons en troite collaboration avec sa famille, nous prenons en charge un enfant mais galement un papa et une maman quil faut souvent rassurer. Lorsque les parents participent aux soins avec nous en utilisant par exemple la distraction cela nous permet une prise en charge plus globale de lenfant. La prsence parentale est pour nous indispensable lors dun soin lenfant pour justement rassurer au mieux leur enfant. Nous pouvons comprendre que pour certains soignants cela puisse tre dlicat. En effet, certains parents sont anxieux lorsque leur enfant doit subir un geste invasif et malheureusement le stress est communicatif. Daprs le questionnaire, deux soignants expriment que le stress parental transmis est une de leurs rticences raliser les soins pendant que lenfant tte sa maman. Lidal serait que les soignants soient convaincus que la prsence parentale lors des soins au bb est loin dtre nfaste. Bien au contraire, en gnral lenfant est justement mieux rassur par ses proches que par des soignants inconnus. Si lenfant est rassur, les parents le seront tout autant, ainsi que le soignant puisque la srnit est communicative. En plus, cette technique permet de rendre la maman fire daider son bb avoir moins mal, cela la valorise et renforce son rle de maman.

Afin de contrecarrer les rticences des soignants lis au ressenti des parents, il est important dinformer autant les parents que les soignants. Par exemple, dans le questionnaire, un soignant explique quil ne ralise pas les soins pendant que lenfant est allait lorsquil est grand car les mamans ont peur que lenfant morde le sein lorsquil va ressentir lventuelle douleur. Il est important davertir la maman que le fait justement dinstaller son enfant au sein durant le soin va viter que lenfant ne ragisse puisque leffet antalgique de lallaitement maternel, sil est efficacement effectu, est prouv scientifiquement.

Un autre argument dun soignant est la crainte que le bb assimile le plaisir de la tte au sein avec la douleur induite par le geste invasif. Dans un article [18], lancienne prsidente de La Leche League, Claude-Suzanne DIDIERJEAN-

18

JOUVEAU se demande si ces personnes se posent la mme question lorsquelles administrent du Glucose 30% : Est-ce que le bb va assimiler le plaisir du got sucr avec la douleur provoque par le soin ? Tout dabord, ces mthodes antalgiques, que ce soit lallaitement maternel comme le Glucose 30%, sont justement utilises pour attnuer voire empcher de ressentir de la douleur, donc le bb ne devrait pas faire de corrlation entre les deux. Dautre part, le bb subit seulement quelques gestes invasifs durant sa petite enfance donc il ny a pas de risque de mlanger le plaisir de tter avec le ressenti de la douleur.

Par contre, il est vrai quil nest pas recommand dinstaller un bb au sein sil doit lui tre inflig des soins invasifs rptitifs (par exemple un bb prmatur avec une surveillance de glycmie capillaire horaire) dautant sil est en apprentissage pour tter efficacement le sein de sa maman. Cela fait partie dune limite de cette technique de soins.

Par ailleurs, une soignante ma expliqu quelle nutilisait pas lallaitement maternel comme moyen antalgique car pour elle lassociation Glucose 30% et la succion non nutritive fonctionnait trs bien pour les gestes invasifs. En effet, le sucre est une bonne mthode non pharmacologique pour limiter la douleur, mais malheureusement le glucose a un effet hypoglycmiant secondaire [19]. Par contre, ce problme nexiste pas avec le lait maternel. Dautre part, comme Hlne DELGADO nous lexplique dans son tude [6], il y a un risque de prfrence sein /ttine lors de lintroduction dune ttine pendant lapprentissage de la tte au sein. Il est bien connu dviter au moins les premiers jours lutilisation dune ttine afin de ne pas gner la succion efficace qui est diffrente sur un sein. Bien entendu, certains bbs ne sont pas du tout perturbs par cela mais pour dautres cela peut compliquer leur apprentissage.

Dautre part, le repos digestif nest pas une contre-indication utiliser cette technique contrairement ce que pensent certains soignants [20]. Bien entendu, il faut sassurer au pralable dune absence de souffrance digestive comme par exemple une entrocolite tout comme pour le protocole du Glucose 30%. Mais un enfant jeun peut ingrer quelques gouttes de lait maternel si un soin est ncessaire.

Pour finir, il est important de persvrer en cas dchec. Parfois, cette technique ne fonctionne pas et il est ncessaire de comprendre pourquoi. Car cest en ralisant le soin plusieurs fois que les soignants se mettront dans des conditions optimales et comprendront que cela fonctionne trs bien.

4.4) Jusqu quel ge fonctionne cet effet antalgique de lallaitement maternel ?

La rponse cette question est difficile car plusieurs aspects entrent en compte. Il est vident, grce aux diffrentes tudes mondiales, que cet effet antalgique peut savrer efficace jusquaux six mois de lenfant. Cela peut aider aussi un enfant plus

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grand. En effet, le portage et la rassurance maternelle jouent un rle sur lapprhension du soin et donc sur la douleur. Mais dautres moyens antalgiques devront aussi tre utiliss comme la crme anesthsiante Emla afin dtre efficace.

4.5) Les rticences aux changements de pratique :

Comme lexplique trs bien Mariella LANDAIS, puricultrice consultante en lactation IBCLC et formatrice en allaitement, il nest pas vident damener les quipes un changement de pratique. Dans son article paru sur le site internet Co-Natre [21], elle met en avant que les formations en allaitement maternel sont parfois mal perues par les soignants lorsque par exemple les apports thoriques semblent imposs des nouvelles pratiques soignantes. Mme LANDAIS se demande sil sagit dun formateur maladroit dans sa faon dexposer ses connaissances ou bien sil sagit de stagiaires figs dans leurs prrequis et la peur du changement ? Cest une question bien intressante car il nest jamais ais de proposer de nouvelles techniques soignantes lorsquil en existe dj quelques-unes qui fonctionnent galement trs bien. Nous voulons juste informer les soignants, leur montrer que des alternatives naturelles sont possibles pour lutter contre la douleur lors des gestes invasifs chez les bbs. Comme nous lavons vu prcdemment, ces mthodes non pharmacologiques sont loin dtre rcentes et pourtant peu de soignants lutilisent de nos jours.

5) Nos objectifs en tant que consultante en lactation. Ce travail nous a montr que les soignants sont prts en connatre davantage sur cette technique. Cest pour cela que nous comptons diffuser un maximum ces rsultats afin dinformer au mieux les soignants et les parents que la douleur de lenfant peut aussi tre vit grce lallaitement maternel. Des soignants avertis pourront eux-mmes forms les nouvelles recrues. En lisant ce travail, les personnes ayant particip au questionnaire pourront saider des diverses suggestions pour amliorer leur pratique soignante. Il pourrait tre intressant de diffuser galement ces informations aux instituts de formations des infirmires et des sages-femmes. Ainsi, les tudiants pourraient mettre en pratique cet enseignement ds leurs premiers stages. A lhpital du Taaone, il existe galement une formation spcifique la douleur de lenfant. Cette formation est obligatoire pour toutes les nouvelles recrues du ple Mre/Enfant et ouverte tous les soignants intresss travaillant au CHPF. Cette formation a lieu deux fois par an. Il serait intressant dy intgrer un petit chapitre concernant cette technique danalgsie naturelle.

Dautre part, il pourrait tre intressant de retrouver les trente soignants du questionnaire quelques mois plus tard. Nous voudrions leur demander sils ont modifi leurs pratiques soignantes concernant ce sujet. Cela nous permettrait de

20

reprer si une sensibilisation sur ce sujet permet aux soignants dadhrer cette pratique. Certains de nos collgues ont confirm cette hypothse, quelques-uns viennent parfois nous faire un petit compte rendu de leur exprience lors de la ralisation dun soin au sein depuis quils connaissent le sujet de notre mmoire. Concernant notre pratique professionnelle, nous observons un changement depuis le dbut de la rdaction de ce travail de recherche. Lorsque nous travaillons du cot Hospitalisation pdiatrique, nous essayons de raliser les soins aux bbs pendant quils ttent et cela se passe plutt bien !

Nous voudrions aussi raliser une runion dinformation auprs des soignants de notre service pdiatrique afin de rpondre aux ventuelles questions sur cette technique de soins.

Comme nous lavons expos plus haut, nous esprons que notre projet de court-mtrage montrant un soin au sein sera atteint avant la fin danne 2014. Certains soignants de notre service se sont ports volontaires pour nous aider le raliser ce qui montre aussi une dynamique intressante porte par ce projet.

Dautre part, nous voudrions contacter les rdacteurs de la revue Les dossiers de lallaitement pour savoir sils sont intresss pour diffuser notre travail dans leurs brochures trimestrielles. Cette revue de La Leche League est propose aux professionnels de la sant, elle expose des nouvelles tudes en lien avec lallaitement maternel. Ainsi, notre travail pourrait avoir une rpercussion plus importante que sur le seul territoire Polynsien.

Conclusion : Mme si on ne sait pas lexpliquer, cet effet antalgique de lallaitement maternel est prouv. Pourtant, quelques soignants ont des rticences que nous avons dtailles. Ce travail de recherche nous a appris que les soignants connaissaient trs bien cet effet antalgique de lallaitement maternel (24 soignants sur 30) mais il est assez peu ralis ou parfois utilis seulement de faon partielle. Notre rle en tant que consultante en lactation est dinformer un maximum de soignants sur cette technique pourtant simple et si efficace. Par ailleurs, en ce contexte conomique difficile, cette alternative non coteuse est intressante. Nous sommes convaincus que cette mthode naturelle est privilgier lorsquon prend en charge un enfant. Pour finir, nous ralisons quil sagit de repenser le soin avant tout, de se positionner en tant que professionnels travaillant en troite collaboration avec les parents o la maman est au centre du soin en aidant son bb avoir moins mal.

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Rfrences bibliographiques

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[12] Lombard B, Thibault P. Utilisation dune solution sucre 30% associe la succion et utilisation de lallaitement maternel pour lanalgsie des gestes douloureux chez lenfant de moins de 3 mois. CNRD [en ligne] 2004 Septembre [Consult le 27/04/2014]. Consultable lURL : http://cnrd.fr/Utilisation-d-une-solution-sucree.html. [13] Yematarzes S., Khadijlaprodij B. Histoire des femmes berbres. Alger : Tamachao, 1980 : 27. [14] Bertsch M. La prise en charge de la douleur en priode nonatale. Lexprience dun pdiatre en outre-mer. In : Spirale n42 Dossier bb a mal. Paris: Ers; 2007. p. 146-50. [15] Shah V, Ohlsson A. Venipuncture versus heel lance for blood sampling in term neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2004 ;( 4):CD001452. [16] Dreyfus M, dErcole C. Douleur et inconfort du nouveau-n en maternit: valuation et traitements, moyens non pharmacologiques. 41 me journes nationales de la Socit Franaise de Mdecine Prinatale. 2011 Octobre. Grenoble.Springer. 2011. P.58. [17] Galland F, Herrenschmidt S. Comment sinstaller lors dun soin : 21 fiches numriques avec des photos. Sparadrap [En ligne] 2013 Mai [Consult le 27/04/2014]. Consultable lURL : http://sparadrap.org/Catalogue/Tout-le-catalogue/Comment-s-installer-lors-d-un-soin-21-fiches-numeriques-avec-des-photos-Ref.N01 [18] Didierjean-Jouveau C. Au sein mme pas mal ! In: Spirale n42 Dossier bb a mal. Paris : Ers ; 2007. p. 141-45. [19] La Leche League. Hypolglycmie chez le nouveau-n. In : La Leche League, dir : Lart de lallaitement maternel. First ; 2009.p.240. [20] Savagner C, Gourrier E. Analgsie par le sucre lors des soins invasifs chez le nouveau-n Etat actuel des connaissances. 10me journe La douleur de lenfant, quelles rponses ? [En ligne] 2002 Dcembre [Consult le 02/05/2014]. Consultable lURL : http://www.pediadol.org/analgesie-par-le-sucre-lors-des.html [21] Landais M. Spirale n27. La formation, levier de changement ? Septembre 2003. Editions Ers.

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Annexe 1

Questionnaire

Date :

Prnom :

Sexe : o Fminin o Masculin

Profession :

o Infirmier(e) o Infirmier(e) puricultrice o Sage-femme

Anciennet D.E. :

o Moins de 5 ans o Plus de 5 ans

Service :

o Pdiatrie o Consultations pdiatriques o Maternit o Nonatologie o Centre de prlvements o Urgences

Est-ce que tu utilises des moyens pour diminuer la douleur lors des soins au

bb de moins de 4 mois ? o Oui o Non

Si oui, lesquels : CF Tableau

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Soins Glycmie capillaire

Vaccin Bilan sang

Pose KTP Autres

Sucette + G30% Sucette seule G30% seul Emla Meopa AM (tte au sein)

Juste avant le soin

Durant le soin

Aprs le soin

Portage Autres Installation

Bb sur le lit

Bb sur la table dexamen

Bb dans les bras

Y-a-t-il des freins selon toi ?

Si Non, Puis-je te montrer 2 tudes qui prouvent lefficacit de

lAM ? As-tu envie dessayer ? Y-a-t-il des freins selon toi ?

Dernire question : daprs toi jusqu quel ge fonctionnent les solutions

sucres vise antalgique ?

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Annexe 2

tudes faire lire lors du questionnaire aux soignants

Premire tude concernant la douleur provoque par une ponction veineuse:

Il sagit de ltude de Ricardo Carbajal1 , publie en 2003, cest un pdiatre qui travaille lhpital Armand Trousseau Paris. Il a voulu comparer leffet antalgique de lallaitement maternel lors dune prise de sang au nouveau-n, avec leffet antalgique dj bien connu de ladministration de Glucose 30% associe la succion non nutritive. Il a tudi 180 nourrissons gs de plus dun jour dans une maternit. Il a cr 4 groupes de 45 bbs:

Groupe 1: Allaitement maternel Groupe 2: Portage dans les bras de sa maman, sans tre allait. Groupe 3: Administration dun placebo avec 1 ml deau strile. Groupe 4: Administration de G30% plus succion non nutritive.

Il a ralis des enregistrements vido afin dvaluer au mieux la douleur subie par les bbs. Il a utilis 2 chelles de la douleur: Echelle DAN: Douleur Aige du Nouveau-n, avec un score maximum de 10 et des items comme les rponses faciales, les mouvements des membres et lexpression vocale de la douleur. Echelle PIPP: Premature Infant Pain Profile, utilise pour les douleurs aiges ou brves, avec un score maximum de 21 et des items comme lge, ltat comportemental, la frquence cardiaque, la saturation en oxygne et les ractions faciales.

Voici les rsultats de cette tude: Avec lchelle DAN : Avec lchelle PIPP: Groupe 1: 1/10 Groupe 1: 4.5/21 Groupe 2: 10/10 Groupe 2: 13/21 Groupe 3: 10/10 Groupe 3: 12/21 Groupe 4: 3/10 Groupe 4: 4/21

En conclusion, on peut en dduire que lallaitement maternel est aussi puissant que ladministration de G30% associe la succion non nutritive lors dune ponction veineuse au nouveau-n. Par ailleurs, lallaitement maternel est une excellente alternative naturelle pour rduire la douleur provoque par les soins. 1 Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y. Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomised controlled trial. Bmj 2003; 326(7379):13.

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Deuxime tude concernant la douleur provoque lors dune ponction au talon avec une lancette:

Cest ltude de Luigi Codipietro 2, mdecin italien, qui en 2007 a voulu comparer leffet antalgique de lallaitement maternel avec celui dune solution de saccharose lors dune ponction au talon pour un dpistage nonatal (Guthrie)

Il a observ 101 nouveau-ns terme et a ralis 2 groupes:

Groupe 1: Allaitement maternel Groupe 2: Administration de 1 ml de saccharose 25%

Il a utilis lchelle PIPP et a eu comme rsultats: Groupe 1: 3/21 Groupe 2: 8.5/21

La conclusion est que lallaitement maternel produit une analgsie suprieure ladministration de saccharose lors dune ponction au talon chez le nouveau-n.

2 Codipietro L, Ceccarelli M, Alberto Ponzone A. Breastfeeding or Oral Sucrose Solution in Term Neonates Receiving Heel Lance: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2008; 122:e716e721