rapport de certification v2010 clinique la...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE LA GRANGEA

707 avenue de la borde - 6250 - Mougins

MARS 2014

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

10

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

11

17

23

12

13

14

20

21

22

155. Suivi de la décision

2CLINIQUE LA GRANGEA / 060780541 / MARS 2014

219

221

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

94PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 119

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

143

150

198

212

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 118

PARTIE 2.Management des ressources 53

PARTIE 1.Management stratégique 29

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 28

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 26


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CLINIQUE LA GRANGEA

707 avenue de la borde6250 Mougins ALPES-MARITIMES

Adresse : Site internet: http://www.lagrangea.fr

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: 1

Activités principales.: Psychiatrie générale adulte.

Activités de soins soumises àautorisation.:

OUI

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

NON

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Inter-CLIN entre les établissements psychiatriques privés de PACA dans le cadre de l'URCP (Union régionale des cliniquespsychiatriques en PACA)Réseaux

Convention avec le RAAMO (Réseau alcoologie Alpes- Maritimes ouvert) ; 01-07-07 (accompagnement ou prise en charge despersonnes en difficulté avec l’alcool)Conventions avec les maisons de retraite : ORPEA Les Jardins de Grasse, Les Gabres, 12-06-05 ; HOTELIA, 22-05-06Convention avec des établissements de postcure psychiatrique : HELIOS Les Géraniums, 08-03-05 ; Le CALME (Centre d’action et delibération des malades éthyliques), 16-12-06.Alliance qualité avec la Clinique psychiatrique du Val d’Estreilles

Regroupement/Fusion.: aucun

Arrêt et fermeture d'activité.: NON

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

NON

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSanté mentale 60 0 0

Privé


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

Décisions


Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au

sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche

interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 28/10/2013 au 31/10/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 5.a, 5.b, 6.c, 6.e, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.e Santé mentale, 11.a Santé mentale, 11.b Santé mentale, 11.c Santé mentale, 12.a Santé mentale, 13.a Santé mentale

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Santé mentale, 14.b Santé mentale, 15.a Santé mentale

PARCOURS DU PATIENT

17.b, 18.a Santé mentale, 19.a Personnes âgées, 19.b Santé mentale, 20.a Santé mentale, 20.a bis Santé mentale, 22.a Santé mentale, 24.aSanté mentale

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté (10.e) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -OrganisationLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La politique d'investissement est optimisée. Un tableau de bordquinquennal de suivi des investissements est en place. Ilprésente l'ensemble des investissements classés par catégories(gros travaux, réfection intérieure, matériel médical, cuisine,jardin, outillage). Il différencie emprunts et investissements ainsique l'état d'avancement (en cours, prévu).

7b (La politique d'investissement estoptimisée.).

Type 1 Oui

La mise en place du système informatique permet la prescriptionmédicale au chevet du patient et la traçabilité desadministrations en direct, par les IDE (mai 20013).

31c PSY (Les conditions d'administrationdu médicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.).

Type 1 Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Partiellement

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


En grande partie

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation A



En grande partie

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Le projet d'établissement présente l'évaluation des pratiquesprofessionnelles comme l'un des objectifs de son chapitre "Projetqualité et gestion des risques". La stratégie de développement del'EPP est formalisée dans le projet qualité 2012-2016 sous formed'un tableau avec : objectifs définis, indicateurs, échéance,responsable et priorisation.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Il existe une concertation entre les professionnels de santé et ladirection réalisée, entre autres, au travers du comité de pilotage etde la CME à périodicité définie.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

La CME a pour mission de coordonner les EPP, de les mettre enœuvre et d'assurer leur suivi. Un référent est nommé pour chaqueEPP, en concertation avec les professionnels concernés. Il assurela coordination et le suivi de l'EPP.


Cotation A


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Le service qualité participe activement à l'accompagnement desprofessionnels, en particulier le responsable qualité par desinformations, des sensibilisations et des formations. Des outilsd'aide méthodologique et des recommandations de bonnespratiques sont mis à leur disposition.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Les référents présentent l'état d'avancement, l'impact desdémarches d'EPP et les actions d'amélioration en CME. Unesynthèse de ces échanges est exposée en COPIL.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissementen matière d'EPP par l'intermédiaire de l'affichage interne et desréunions de service. Les référents ont pour mission decommuniquer sur le suivi et l'avancement de leur EPP.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

La CME est au cœur de la démarche EPP. Les responsables desautres commissions - système management de la qualité de laprise en charge médicamenteuse (SMQPCM), CLUD, CRU -bénéficient également des informations, de par la taille de lastructure qui favorise les échanges, lors des réunions de cesdiverses instances. La direction est également informée du suivi.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

Le programme des évaluations est révisé annuellement par laCME et prend en compte les résultats en termes d'amélioration etd'avancement des démarches d'EPP.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Partiellement

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Ce que confirme la valeur de l'indicateur HN associé en référenceau seuil de progression au moment de la visite.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.


Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Oui

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Partiellement

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation A


Oui

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Non

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


En grande partie

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


En grande partie

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.


Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


Oui

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).



Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.



En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.


Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation A


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


En grande partie

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



En grande partie

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


En grande partie

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


En grande partie

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Partiellement

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le projet d’établissement a initié un déploiement de sa démarchequalité et l'a formalisé dans un projet qualité et gestion des risques2012-2016. Il décline les objectifs d'amélioration de l'établissementet mentionne l'état d'avancement des actions menées. Le suiviopérationnel de ce programme est confié au service qualité qui estcomposé de la directrice de l'établissement, égalementresponsable qualité en charge de la gestion des risques, d'unanimateur qualité et de deux secrétaires.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d’amélioration s'appuie sur les orientationsrégionales et nationales de santé publique, sur la législation envigueur et les obligations réglementaires (contrôles de conformitéet veille organisée). Les dysfonctionnements, les risques majeurset récurrents spécifiques à l'activité sont pris en compte. Ils sontenrichis par les analyses des événements indésirables, les plansd'action définis par les instances (EOH, CRU,SMQPCM ), lesplans d'action relatifs aux EPP, les audits et les enquêtes desatisfaction.

Cotation A


NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.


Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme d'amélioration de la qualité est soumis à la CME età la CRU


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Des plans d'action sont mis en œuvre dans les secteurs selon untableau déterminant : une action, un responsable d'action, uneéchéance, une priorisation.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des actions est assuré par les groupes de travail désignésau sein des instances. Le gestionnaire des risques assure le suiviet l'actualisation du programme, ainsi que le suivi des plansd'action en collaboration avec les commissions et les instancesconcernées.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'efficacité du programme est évaluée lors des bilans desinstances et dans sa globalité lors de la revue annuelle par legestionnaire des risques.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Les instances et les commissions en charge des plans d'actionsd'amélioration réajustent le programme en fonction des résultats etdes états d'avancement constatés. Ces réajustements sont tracésdans les comptes-rendus de réunions des instances.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

En grande partie

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une Cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

En grande partie

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a rédigé une procédure de signalement desévènements indésirables. Elle décrit le circuit de signalement, detraitement et d'analyse des évènements indésirables déclarés surune fiche papier disponible dans les services. La directionhiérarchise et exploite en temps réel les signalements et lesréoriente vers les personnes en charge des actions correctives. Lacoordination avec la gestion des plaintes est assurée dans lecadre du comité de gestion de la qualité et de la prévention desrisques grâce à la participation des représentants des usagers.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels reçoivent régulièrement des formations ou dessensibilisations sur l'utilisation des supports de signalement, autravers de notes d'information, de réunions avec la direction et decomptes-rendus et de bilans d'instances. Le programme global degestion des risques ainsi que la procédure "Circuits des FEI"précisent les modalités pour hiérarchiser et analyser les causes.

Cotation A


Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les membres du COPIL ont été formés aux méthodes et aux outilsde gestion des risques (cartographie, hiérarchisation, analyse descauses).

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

L'analyse des causes profondes des EIG est réalisée en associantles acteurs concernés proportionnellement à l'importance et à lagravité de l'évènement signalé.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions sont mises en place immédiatement aprèssignalement quand il s'agit d'un événement grave. Des actionscorrectives sous forme de plan d'action sont mises en œuvreaprès analyse par la cellule qualité et gestion des risques. Cesactions sont définies en collaboration avec les professionnelsconcernés, puis vérifiées et suivies par le COPIL CGR qui enévalue également l'efficacité.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les évènements indésirables récurrents font l'objet d'un traitementspécifique avec la mise en œuvre d'outils d'analyse des causesadaptés (par exemple RMM) pour lesquels des formulaires typessont prévus.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'efficacité des actions correctives est vérifiée par le gestionnairedes risques lors du bilan annuel du PAQ et des comparatifsannuels des indicateurs suivis.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la 72e heuren'est pas systématique, le dernier audit fait ressortir qu'elle n'esteffective que dans moins d'un tiers des cas.

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


NA

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


NA

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


NA

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Partiellement

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La gestion des plaintes et des réclamations est organisée : la CRUest en place et se réunit trimestriellement, une procédure préciseles responsabilités des différents acteurs tout au long du circuitdes plaintes et des réclamations ; la directrice en lien avec leservice qualité est en charge du suivi, incluant le suivi des délaisde réponse. Un registre des plaintes est en place, ainsi qu'uneprocédure indiquant les modalités de rédaction des plaintes et desréclamations. Un bilan annuel de la CRU est diffusé.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

La direction réceptionne les fiches d'événements indésirables ainsique les plaintes et les réclamations, et donne à chaquesignalement une réponse écrite décrivant l'action correctivedécidée, le nom du responsable et l'échéance.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Chaque plainte ou réclamation déclenche une enquête auprès desprofessionnels concernés.

Cotation A


Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

La procédure prévoit d'informer le plaignant de la suite donnée àsa plainte sous huitaine.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'exploitation qualitative et quantitative des plaintes et desréclamations est transmise aux instances qui participent au suividu programme d'actions qualité.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Santé mentalePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Oui

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Santé mentaleRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation A


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Santé mentaleRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Santé mentaleAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Non

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Santé mentaleRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

La promotion du respect des libertés individuelles est intégréedans le projet de l'établissement 2012-2016 (projet médical).

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Lors de l'établissement du projet thérapeutique personnalisé(PTP), l'équipe soignante identifie les conditions visant à préserverles libertés individuelles et les risques de leur non-respect. Uneréflexion éthique est menée. La réflexion est formalisée dans lesprojets médicaux.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).

Le personnel médical et paramédical a mis en place une réflexionformalisée, concertée, qui permet, selon une méthode définie,d’identifier les situations nécessitant une restriction de liberté(prise en charge des problèmes d'alcool et de toxicomanie,personnes âgées désorientées, troubles du comportement). Laréflexion inclut une dimension éthique. La réflexion est formaliséedans les projets médicaux. Des protocoles spécifiques ont étéélaborés et diffusés (mise en chambre d'isolement, contention d'unpatient). Ils permettent de garantir les conditions de

Cotation B


Oui

réalisation de ces situations.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Les professionnels sont sensibilisés régulièrement au respect deslibertés individuelles. Il est tenu compte des objectifs et des cibles.Les nouveaux arrivants sont systématiquement informés.

Partiellement

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

L'établissement a défini une organisation pour le respect deslibertés individuelles. Les situations standard et spécifiquesmettant en jeu le respect des libertés individuelles sont identifiées.Des protocoles décrivant les conduites à tenir sont en place.L'établissement n'est pas habilité à recevoir des patients souscontrainte. Les portes des deux services sont fermées. Lespatients ont la possibilité de sortir à l'extérieur (espace clôturé). Lepersonnel informe les patients, hors contrat de sortie contrôlée, dela possibilité de sortir à la demande en tenant compte durèglement intérieur en place. Une chambre dite "cellule de crise"peut être utilisée en urgence, sous prescription médicale, avecstricte surveillance. Des procédures sont en place. La chambre estsécurisée mais ne comporte pas de sas.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Chaque cas de restriction de liberté est discuté au sein deséquipes de soins. Les éléments de la concertation sont tracésdans le dossier du patient, dont la réflexion bénéfice-risque.L'entourage est systématiquement informé.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Chaque situation de restriction de liberté fait l’objet d’uneprescription tracée dans le dossier du patient. Cette dernière inclutune concertation de l'équipe de soins. La périodicité de laréévaluation n'est pas définie en conformité avec les règles enplace.



En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

L'évaluation porte sur le respect des bonnes pratiques en matièrede préservation des libertés individuelles et de restriction deliberté. Elle est partagée avec les structures concernées (CME,CRU, COMETH, comité d'éthique). L'établissement a mis en placeun dispositif structuré d'évaluation autour des FEI, de l'analyse desquestionnaires de satisfaction, des plaintes et des réclamations.La méthode d'évaluation avec une structuration précise n'est pasdéfinie.

Oui

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.

Des actions d'amélioration sont mises en place avec un suiviorganisé. Il est tenu compte des résultats des évaluations menées.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Santé mentaleInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Santé mentaleConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

En grande partie

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation A


Oui

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation A


En grande partie

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


Partiellement

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dansun protocole intitulé "Prise en charge de la douleur". Des objectifssont posés ainsi que l'identification des prises en charge de ladouleur (morale et physique) et la définition des moyens. Cettestratégie est définie avec tous les acteurs concernés. Un référentmédical douleur a été nommé. Il n'existe pas d'instance douleurspécifique rattachée à la CME. Le COMEDIMS intègre la prise encharge de la douleur.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonnes pratiques et adaptés autype de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Un protocole de prise en charge de la douleur est défini pour lesdifférentes prises en charge et réactualisé à périodicité définie. Il aété rédigé en associant les professionnels concernés. Il estaccessible dans les documents qualité.


En grande partie

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations/sensibilisations sont en place pour le personnelsoignant et les nouveaux arrivants. Le médecin référent douleurencadre ces actions. La formation tient compte de l'identificationdes besoins et des objectifs posés. Il n'existe pas de programmedéfini.

Cotation B


En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L'éducation du patient est principalement effectuée lors del'évaluation de la douleur (explications concernant les outils demesure et les protocoles en place). A l'admission, le patient reçoitun document contenant des informations sur la prise en charge dela douleur. Le livret d'accueil intègre également cette thématique. Iln'existe pas de programme défini.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

L'évaluation de la douleur est tracée dans le dossier du patient.Une échelle de mesure est utilisée. À l'admission, le psychiatreinterroge le patient sur la présence de douleur, sans mesureprécise. Lors des suivis de patients algiques, les évaluations de ladouleur sont tracées. La démarche en place prévoit deux ouplusieurs mesures de la douleur pour le patient algique, mais neprévoit pas au moins un résultat de mesure de la douleur dans ledossier du patient non algique.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les infirmières effectuent une évaluation de la douleur pour vérifierl'efficacité d'un traitement algique. Le traitement est ajusté enfonction des évaluations et les modifications de traitement sonttracées dans le dossier du patient.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Des échelles spécifiques pour les patients non communicants sontmises à disposition des professionnels. Les besoins pour ce typede patients sont repérés.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les infirmières responsables des deux services s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par les professionnels,lors d'enquêtes et de réunions d'équipe.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'évaluation porte sur la qualité et l'efficacité de la prise en chargede la douleur au regard des objectifs du programme : analyse desquestionnaires de satisfaction, utilisation des antalgiques, audit surle respect du protocole douleur.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Suite aux différentes évaluations, des actions d'amélioration sontmises en place en incluant les personnes concernées et lesinstances. Le suivi de leur mise en oeuvre est organisé sous laresponsabilité du référent médical douleur.

Partiellement

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement a participé à un congrès régional sur la prise encharge de la douleur en psychiatrie. Il ne participe pas à despartages d'expériences ni à un interclud.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Santé mentalePrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

L'organisation en place est intégrée à la procédure "Gestion dudécès d'un patient". La clinique La Grangéa n'admet que despersonnes en court séjour. Dès que le patient nécessite des soinssomatiques importants, il est automatiquement orienté vers lecentre hospitalier le plus proche.L'organisation permettant l'évaluation et la prise en charge desbesoins des patients en fin de vie doit être mieux appréhendée parl'établissement.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sont définiesdans la procédure "Gestion du décès d'un patient". Elles ne sontpas systématiquement demandées ni tracées dans le dossier dupatient.

Non

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les patients adultes ne reçoivent pas d'informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintien envie ou les traitements de réanimation, et sur leur droit d'établir desdirectives anticipées.


Cotation B


En grande partie

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les projets de prise en charge des patients et de leurs prochessont définis dans les projets de soins sans être mis en oeuvre ; lanotion de fin de vie n'est pas spécifiée.Les projets de prise en charge des patients en fin de vie et deleurs proches sont définis dans les projets de soins, sans être misen oeuvre car l’établissement n’a pas été confronté à la situation.La notion de fin de vie n'est pas systématiquement spécifiée.Cependant, la procédure de gestion des décès prévoit que la priseen charge des patients et de leurs proches serait mise en œuvre sile cas se produisait.

Partiellement

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Il n'existe pas de formation pluriprofessionnelle sur la démarchepalliative. La seule information donnée aux professionnelsconcerne le contenu de la loi du 22 avril 2005 intégré à laprocédure "Gestion du décès d'un patient".

En grande partie

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Dans les secteurs concernés, des réunions pluriprofessionnellesde discussion de cas de malades sont mises en place, sans pourcela que soient concernés des malades en fin de vie.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Le personnel peut recevoir le soutien des médecins psychiatres etdu psychologue travaillant à la clinique.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'information donnée aux professionnels concerne le contenu de laloi du 22 avril 2005 intégré à la procédure "Gestion du décès d'unpatient". Les infirmières formées récemment ont connaissance, depar leur formation, des dispositifs légaux concernant les droits despatients et la fin de vie.

Partiellement

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a connaissance des associationsd'accompagnement. Étant donné les spécificités et les besoins despatients soignés à la clinique, il n'est pas fait appel auxassociations d'accompagnement.



En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

Les structures concernées (comité d'éthique, CRU, CME) sont enlien direct avec les équipes de soins. L'évaluationpluriprofessionnelle n'est pas structurée.

Partiellement

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Étant donné les spécificités et les besoins des patients soignés àla clinique (projet d'établissement en appui), les secteurs d'activitéconcernés ne mettent pas en place de réflexion sur la limitation etl'arrêt des traitements, compte tenu de la structure.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. La seule action d'amélioration réalisée a été la sensibilisation dupersonnel à la loi du 22 avril 2005.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Les règles de tenue du dossier du patient sont précisées dans laprocédure de gestion du dossier du patient, structurée en troisparties distinctes : dossier du patient informatique, dossier desoins papier, dossier administratif. La structuration et leclassement des supports sont précisés. L’accès et lesresponsabilités des différents acteurs sont spécifiés, les principesde confidentialité y sont abordés. L'information sur les règles detenue est assurée par les responsables de service et par lesmembres de l'équipe aux nouveaux arrivants ou aux stagiaires.L'ensemble des documents est accessible à tous lesprofessionnels de l'établissement.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier sont formalisées dans la procédurede gestion du dossier. Elles définissent également les conditionsd'accès et de diffusion des données issues de consultations oud'hospitalisations antérieures qui restent disponibles pour lesprofessionnels habilités.


Cotation A


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "tenue du dossier dupatient" et de sa valeur de 92 % avec un intervalle de confiance à95 % = [90 % - 94 %] pour la campagne 2011.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Les modalités de communication sont formalisées et définiesjusqu'à l'archivage. La partie papier du dossier est accessible auxprofessionnels de soins dans les services. La partie administrationdes soins est accessible aux personnels concernés dans ledossier du patient informatisé. La communication du dossier dupatient lors d'un transfert, en dehors de l'établissement, estassurée. Le patient part avec une fiche de résumé de séjourdûment renseignée et avec les documents nécessaires permettantle partage des informations pertinentes pour la coordination dessoins. La confidentialité est respectée. Les délais decommunication du dossier aux correspondants extérieurs évaluésdans le cadre d'IPAQSS sont un peu au-dessus de la moyenne.Ce que confirme la valeur de l'indicateur HN associé en référenceau seuil de progression au moment de la visite.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur IPAQSS "tenue du dossier dupatient". Il a défini et mis en oeuvre un plan d'action associé àl'indicateur.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les résultats des évaluations sont analysés par le comité depilotage de l'établissement qui définit les actions d'améliorationnécessaires et en suit la mise en œuvre. Ce que confirme la valeurde l'indicateur HN associé en référence au seuil de progression aumoment de la visite.


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Santé mentaleAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès au dossier du patient est organisé dans une procédure dedemande de communication du dossier médical qui en définit lesmodalités. Un formulaire de communication est utilisé à lademande d'un patient ou d'un tiers.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé de ses droits d'accès à son dossier dans lacharte de la personne hospitalisée affichée dans l'établissement etintégrée au livret d'accueil. Les droits du patient sont égalementrappelés dans le livret d'accueil.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'accès du patient, ou de ses ayants droit, à son dossier estassuré dans les délais définis par la réglementation. Le biland'activité de la CRU 2012 fait état de 100 % de transmissions dudossier dans les délais.


Cotation A


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'évaluation des délais de transmission donne lieu à des actionscorrectives d'amélioration si nécessaire.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration. Cetteinformation est revue à chaque réunion et figure au bilan annuelde la CRU.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Les processus et les circuits en matière de création des identitéssont protocolisés et connus. Les différentes étapes et les pointscritiques sont analysés. Une requête informatique entre le dossiermédical informatisé et le dossier administratif de facturationpermet une vérification systématique de l'identité du patient. Ceque confirme la valeur de l'indicateur HN associé en référence auseuil de progression au moment de la visite.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels desanté sont formés à la surveillance et à la prévention des erreursd'identification du patient dès leur arrivée dans l'établissement.

En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Le personnel administratif met en œuvre, dès la préadmission, lesprocédures de vérification de l'identité du patient. Il y a un doublecontrôle de l’identité par deux personnes différentes à deuxinstants différents de l’admission, selon le protocole en place(assistante sociale, secrétaire des entrées). Néanmoins, laphotocopie du

Cotation B


En grande partie

document administratif légalement opposable n'est pas toujoursretrouvée dans le dossier (carte d'identité, passeport, permis deconduire).

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Dans le cadre de ses interventions, le personnel médical met enplace la procédure de vérification de l'identité du patient. Lepersonnel soignant vérifie également l'identité du patient lors desactes de soins. Cependant, cette vérification n'est pas tracée.


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

La fialibilité de l'identification du patient est évaluée lors d'audits dudossier et des contrôles de cohérence des transmissions RIMPchaque trimestre.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Santé mentaleDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Santé mentaleEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

L'établissement n'accueille que des patients en hospitalisationlibre.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


Oui

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Le projet d'établissement 2012-2016 comporte un projet de priseen charge somatique établi avec les acteurs concernés. Lesbesoins sont identifiés et les moyens définis. Les personnesressources sont identifiées (médecins généralistes salariés del'établissement). Les modalités de recours à ces derniers sontdiffusées. Il existe un protocole "Urgences somatiques".

Oui

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.

L'établissement a mis en place des conventions et des procéduresd'organisation du recours aux spécialistes en interne et àl’extérieur de l’établissement (document sur la continuité des soinssomatiques, conventions, procédure prise en charge somatiquefévrier 2012). Les coordonnées des personnes ressources sontactualisées et connues du personnel soignant.


Oui

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

L’évaluation initiale et son volet somatique sont tracés dans ledossier du patient en tenant compte de ses besoins spécifiques.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.


En grande partie

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

Les données relatives au suivi somatique sont disponibles etaccessibles aux personnes habilitées tout au long de la prise encharge. Un examen somatique est réalisé à périodicité définie enfonction de l’état de santé du patient et de son projet de soinspersonnalisé. Il peut être différé à six jours en fonction de laprésence du médecin généraliste et de l'urgence constatée.


En grande partie

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

L'organisation de la prise en charge somatique est évaluée grâceaux audits des dossiers de patients, aux suivis des indicateursIPAQSS, aux analyses des FEI. Des actions d'amélioration sontmises en œuvre en cohérence avec les résultats des évaluations.Le suivi des actions est organisé et des personnes référentesnommées. Le dispositif n'est pas structuré.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Santé mentaleContinuité et coordination de la prise en charge des patients


En grande partie

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Il existe des protocoles "Prise en charge somatique - continuitédes soins" et "Permanence médicale" définissant les règles deprésence, et un système de garde et d'astreinte permettantd’assurer la permanence des soins 24 h/24. Les médecinspsychiatres qui exercent dans l'établissement sont soumis à desastreintes téléphoniques 24 h/24, avec obligation de se déplacerrapidement à la clinique si nécessaire.Une procédure d'urgence vitale est également formalisée. Destableaux de garde et d'astreinte ainsi qu'un planning du personnelsoignant sont actualisés et disponibles pour toute personneconcernée. Le personnel soignant est formé de manièresystématique avec du matériel d'urgence à disposition(défibrillateur, trousse d'urgence...). Lors de la visite, étant donnéla défection d'un médecin généraliste (nouveau médecingénéraliste en cours de recrutement), les tours de présence desdeux médecins généralistes restants ont été réorganisés danscette attente, mais il restait deux nuits par semaine qui n'étaientcouvertes que par l'astreinte psychiatrique. Le personnel fait alorsappel, en cas

Cotation B


En grande partie

d'urgence, au SAMU de Cannes.

En grande partie

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Le projet médical définit les modalités de coordination entre leséquipes de soins et les intervenants extérieurs. Elles ont étéélaborées avec les personnes concernées. Elles ne sont pasdéfinies lors d'actes effectués par des structures externes horsconventions.

En grande partie

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.

Des modalités de transmission d'informations entre la clinique etavec les intervenants extérieurs sont définies dans le cadre deprotocoles : commande d'examens et consultations intervenants,fiches de liaison infirmière. Ces documents sont accessibles auxprofessionnels concernés. L'actualisation de certains documentsne permet pas d'inclure une liste exhaustive des intervenantsexternes (en cas de demande d'examen dans un cabinet nonréférencé par la clinique).


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Les professionnels rattachés aux deux services de soinscollaborent afin d'assurer une prise en charge multidisciplinaire dupatient. Les modalités de collaboration sont diffusées et connuesdu personnel.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ou àl'extérieur, lorsque l'état du patient le nécessite. Des conventionssont établies avec certains cabinets médicaux ou prestatairesexternes. Le personnel soignant a accès à une liste concernant lesintervenants externes.

En grande partie

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.

Il existe pour chaque patient un référent médical identifié quis’assure de la bonne coordination de la prise en charge. Elle estconnue des autres professionnels du secteur et de la personnesoignée et de ses proches. Il n'a pas été mis en place desréférents infirmiers.



En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.

La continuité et la coordination de la prise en charge sontévaluées. L'évaluation prend en compte les événementsindésirables relatifs à la continuité et à la coordination des soins.Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en cohérenceavec les résultats des évaluations menées avec la participationdes personnes concernées. Le dispositif d'évaluation n'est passtructuré (objectifs posés, méthode, périodicité).


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Santé mentalePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


En grande partie

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


En grande partie



Cotation B



Oui


Partiellement




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



Oui


Oui



Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Santé mentaleTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Partiellement

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.

Une coordination des différents professionnels autour de la priseen charge nutritionnelle existe. Elle n'est pas structurée. Il n'y apas de CLAN ou d'équivalent en place.


Partiellement

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la valeur du critère « troubles de l'étatnutritionnel» de l’indicateur « tenue du dossier du patient » et desa valeur de 100 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [100% - 100 %] pour la campagne 2011.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "dépistage des troublesnutritionnels". Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Santé mentaleRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation A

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Partiellement

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Santé mentaleManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse du patient (manuel qualité -management de la prise en charge médicamenteuse - août 2013).Elle comporte des objectifs, des indicateurs de suivi ainsi que lesdifférentes étapes du circuit du médicament en tenant compte desrisques associés. Les professionnels concernés ont été concertés.Il existe également une procédure concernant le circuit dumédicament. La politique en place prend en compte les décisionsde la certification précédente.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complèteest effective depuis mai 2013. Le projet est intégré au systèmed'information de l'établissement.

Partiellement

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d'aide à la prescription et à l’analysepharmaceutique : livret thérapeutique, documentation de typeVidal, assistance sur le support de prescription informatique,antibioguide, fiches de bon usage du médicament. Les outils sontvalidés, actualisés et

Cotation B


Partiellement

accessibles aux professionnels habilités. Les outils d'aide àl'administration des médicaments sont génériques sans intégrationaux procédures de l'établissement.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe des actions de formation en interne des professionnels àla prévention des erreurs médicamenteuses, y compris associéesà l’informatisation (manuel utilisateur IDE et médecin). Dessupports de formation sont utilisés. Un référent pharmaceutiqueest identifié. Il n'existe pas de programme structuré avec desobjectifs et une méthodologie définis.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse esteffective depuis mai 2013, dans les deux services de soins del'établissement. Ce que confirme la valeur de l'indicateur HNassocié en référence au seuil de progression au moment de lavisite.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement a mis en place un suivi quantitatif et qualitatif de laprise en charge médicamenteuse : suivis d'indicateurs choisis encohérence avec les exigences des tutelles, étude de la satisfactiondu patient sur l'information reçue, audit du dossier du patient.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses, à ladisposition des professionnels. Un formulaire spécifique a été misen place avec information du personnel soignant. Une organisationconcernant l'analyse des causes des erreurs médicamenteusesexiste. Une méthodologie recommandée par la HAS est employée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Suite aux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, des actions d'amélioration ont été déployées : sécurisationde l'accès de la pharmacie, système informatique, agencementdes infirmeries, sécurisation de l'administration. Les décisions desactions d'amélioration


En grande partie

sont pluriprofessionnelles. Elles impliquent les professionnelsconcernés qui bénéficient d'un retour d'information. Lacoordination n'est pas définie.



Critère 20.a bis - Santé mentalePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription (circuit dumédicament, manuel qualité). Les supports de prescription sontvalidés et actualisés. Grâce à l'informatisation, le support deprescription et d'administration est unique. La pharmacienne dicteles règles de prescription pour les médicaments à risque.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L’établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l’admission (procédure circuit du médicament). Lepatient signe un document "Information et consentement dupatient à l'admission" où il s'engage à remettre tous lesmédicaments en sa possession. Les prescriptions à l’admission etles ordonnances de sortie tiennent compte du traitement dontdisposait le patient avant son hospitalisation.

Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Les différents documents qualité en place définissent lasécurisation de la dispensation des médicaments. Lapharmacienne met en place une analyse du traitement complet, ladotation pour les besoins urgents, le

Cotation B


Partiellement

conditionnement des médicaments le nécessitant (sous pochetteplastique avec nom, dosage et numéro de lot du médicament),l'acheminement sécurisé vers les services, l'optimisation desstocks. Elle informe et conseille les utilisateurs. En son absence,l'analyse des ordonnances n'est pas réalisée.

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d’administration desmédicaments (circuit du médicament, aide pour l'utilisation dulogiciel). Ces documents sont validés, actualisés et accessiblesaux professionnels. La traçabilité, sur informatique, est effectuéeau moment de l'administration, sur un support unique. Il n'existepas de protocole spécifique d'administration des médicaments àrisque.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » del’indicateur « tenue du dossier du patient » et de sa valeur de 98 %avec un intervalle de confiance à 95 % = [96 % - 100 %] pour lacampagne de recueil 2011.

Partiellement

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

En présence de la pharmacienne, l'analyse pharmaceutique estsystématiquement effectuée. Ce n'est pas le cas en son absence.La dotation est globale pour les médicaments de la psychiatrie. Ladélivrance est nominative pour les médicaments relatifs ausomatique.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).


En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées. Les médecins psychiatres assurent l'information dupatient en tenant compte du type de patient. La traçabilité n'estpas systématique.


Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, ycompris sur la qualité de l'administration du médicament.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre, notamment sur la pertinence desprescriptions, etc..

La pharmacienne diffuse un bilan des actions de bon usage desmédicaments avec diffusion aux professionnels concernés.



Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Santé mentalePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Santé mentaleDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.


Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Santé mentaleEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Partiellement

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Partiellement

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Partiellement

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Santé mentaleSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


En grande partie

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


En grande partie

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la valeur du critère « délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation » et de sa valeur de 64 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [53 % - 74 %] pour la campagne de recueil2011.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur « délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation », il a défini et mis en oeuvre un plan d'actionassocié à l'indicateur. Des audits du dossier du patient sontrégulièrement menés (mensuellement), incluant l'évaluation de laqualité de la transmission des informations nécessaires à lacontinuité de la prise en charge en aval.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).


NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).


NA

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.



NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.


NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.


NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.



NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.


NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.



Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


NA



NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.



NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.


NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.




Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA





Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA




Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


NA

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.



NA

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.


NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


NA

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation A


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation A


Oui

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Dossier du Patient en santé mentale PSY 2011 (données 2011)

https://qualhas.atih.sante.fr/certification.do?finess=060780541[26/11/2013 10:47:29]

Etablissement : MAISON DE SANTE LA GRANGEA (060780541)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient en santé mentale - Champ PSY

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013 Année 2014MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

Nbd'ES Valeur Nb

d'ES Valeur Nbd'ES Valeur Nb

d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur100)

399 73 80

Délai d'envoi du courrier de find'hospitalisation (%)

398 47% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels -Niveau 1 (%)

399 70% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels -Niveau 2 (%)

399 47% NA

Etablissement : MAISON DE SANTE LA GRANGEA (060780541)

Libelléindicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013 Année 2014Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par


Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par


Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par


Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossierpatient (scoresur 100)

92[90 - 94] (+)

Délai d'envoi ducourrier de find'hospitalisation (%)

64%[53% - 74%] (-)

Dépistage destroublesnutritionnels -Niveau 1 (%)

100%[100% - 100%] (+)

Dépistage destroublesnutritionnels -Niveau 2 (%)

100%[100% - 100%] NA

Retour

https://qualhas.atih.sante.fr/impression_certification.do

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


rapport de certification v2010 clinique la...

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