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  • Une mesure fiable et prcise de ladhsion au traitement est n-cessaire aussi bien dans les essais cliniques pour valuer leffi-cacit des mdicaments, que dans les tudes observationnelles pour valuer l'utilisation des mdicaments dans la vraie vie .Lvaluation de ladhsion au traitement est galement utile dans le cadre de la pratique courante, non pas pour juger le niveau dadhsion du pa-tient, mais pour aider les soignants identifier dventuels problmes de prise en charge (manque dengagement du patient, dfaut de commu-nication entre le soignant et le patient, solution thrapeutique inadapte ou incomprise). Lidentification de ces problmes permettra au soignant dadapter la solution thrapeutique afin que le patient puisse bnficier pleinement de son traitement.

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    Comment value-t-on ladhsion au traitement ?

    1. Mesure de ladhsion thrapeutique: enjeux et dfis

    Conception, rdaction : Carla Dias Barbosa | Mapi - Patient-Centered Outcomes | cdias@mapigroup.com | www.mapigroup.com

    Il ny a pas de bonnes ou mauvaises mthodes de mesure de ladhsion thrapeutique. En fonc-tion du contexte et de lobjectif de la mesure, les enjeux et les solu-tions sont diffrents.

  • Adhsion Thrapeutique

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    Mesure de ladhsion thrapeutique: enjeux et dfis / Suite

    La complexit du concept dadh-sion et son caractre multidimen-sionnel dcouragent trop souvent son valuation en routine, les clini-ciens sen tenant gnralement une impression informelle. Il existe une multitude de mthodes pour mesurer ladhsion thra-peutique mais aucune ne satisfait lensemble des critres de fiabilit,

    sensibilit et reproductibilit n-cessaires ltablissement dune mthode de rfrence dite gold standard . Ainsi, les niveaux dadhsion th-rapeutique reports dans la litt-rature sont trs variables selon le type de pathologie, selon le contexte (contexte exprimental ou vraie vie ) mais galement selon les tudes et les mthodes utilises. Cela limite linterprtation

    et lexploitation des rsultats quan-titatifs obtenus dans les tudes. Si aucune de ces mthodes nest parfaite, elles ont toutes cependant une utilit et chacune prsente un certain nombre davantages et dinconvnients (dtaills dans le tableau 1, rubrique En savoir plus). Une bonne connaissance de ces mthodes de mesure est nces-saire pour choisir la bonne ap-proche adapte au contexte.

    Il existe diffrents types de m-thodes de mesure de ladhsion thrapeutique : des mthodes dites directes ou des mthodes dites indirectes :

    2. Mthodes de mesure de ladhsion thrapeutique : avantages et limites

    Les mthodes dites directes :> Dosages plasmatiques ou urinaires des mdicaments et/ou de mtabolites> Evaluation de lefficacit des mdicaments par des marqueurs cliniques ou biologiques Les mthodes dites indirectes : > Pese des contenants de mdicaments : liquide ou gaz> Dcompte des mdicaments non utiliss > Dispositifs lectroniques de surveillance des doses (blister, flacon, pilulier lectronique type MEMS (Medication event monitoring system))> Donnes sur les renouvellements dordonnance / les dlivrances des mdicaments> Avis des soignants> Auto-questionnaires destins aux patients

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    Tableau 1 : Mthodes de mesures de ladhsion thrapeutique (daprs Osterberg L., 2005)

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    / SuiteTableau 1 : Mthodes de mesures de ladhsion thrapeutique (daprs Osterberg L., 2005)

  • Lexistence des diffrentes formes de non-adhsion (intentionnelle, non-intentionnelle) complexifie son valuation. Les mthodes dites directes (dosages, marqueurs) ne sont pas applicables pour tous les mdicaments et ne conviennent pas une valuation en pratique courante car elles sont invasives et coteuses. Les mthodes dites indirectes prsentent galement des limites (valuation peu prcise, fidlit discutable) et savrent inef-ficaces pour lvaluation du dfaut

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    3. Mesure de ladhsion au traitement : les solutions

    dadhsion intentionnelle. En outre, la distinction entre les mthodes objectives et subjectives est trom-peuse car toutes les mthodes n-cessitent la participation du patient. Cest pourquoi, lvaluation par les auto-questionnaires reste souvent la mthode la plus simple et la plus pertinente. En effet, il semble logique de demander directement aux patients, et de privilgier une relation soignant-patient base sur la confiance, plutt que de mesurer ladhsion de manire insidieuse en utilisant des dispositifs lectro-

    niques parfois complexes ou des marqueurs biologiques coteux. Par ailleurs, cette approche offre lavantage de permettre la mesure des diffrentes dimensions de lad-hsion thrapeutique et didentifier les raisons de la non-adhsion. Elle est oprationnelle car elle permet de dtecter les problmes lis lad-hsion, den identifier les causes, et favorise lchange entre le soignant et le patient, lment essentiel la mise en place dune solution thra-peutique efficace.

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    En pratique, il ny a pas de bonnes ou mauvaises mthodes de mesure de ladhsion thrapeutique. En fonction du contexte (contexte exprimental ou vraie vie ) et de lobjectif de la mesure, les enjeux et les solutions sont diffrentes.

    Dans le cadre dessais cliniques par exemple, une surveillance rap-proche des patients est ncessaire afin datteindreun niveau dadhsion optimal et de dmontrer lefficacit du traitement. Dans ce contexte, les mesures factuelles (dcompte ou pese des mdicaments, dispositifs lectroniques ou MPR/PJC) sont privilgier.

    Dans les tudes observationnelles dont lobjectif est dtudier lutili-sation des mdicaments dans la vraie vie , une stratgie multi-ap-proches couplant une valuation par des auto-questionnaires et des me-sures factuelles (dispositifs lectro-niques ou MPR/PJC par exemple) est tout fait pertinente et adapte. Cette stratgie permettra de me-surer ladhsion aux mdicaments mais galement didentifier les fac-teurs explicatifs ou les facteurs de risques de la non-adhsion.

    Dans le cadre de la pratique cli-nique, la mesure par des auto-questionnaires valids et adapts au contexte de la pratique clinique reste la mthode privilgier. Ces

    outils peuvent aider les soignants mieux comprendre le patient dans sa globalit, tablir une relation de confiance et mettre en place avec lui un projet thrapeutique person-nalis et adapt son mode de vie.

    Enfin, une mthode viter est lva-luation de ladhsion thrapeutique par le personnel soignant. Cette ap-proche tentante par son apparente simplicit est imprcise et fortement biaise par les rsultats. Cette ap-proche tentante par son apparente simplicit est imprcise et fortement biaise par les rsultats cliniques et la relation soignant-patient. Elle nest utile ni dans un contexte de recherche ni dans un contexte de pratique clinique.