MALADIE DE PARKINSON

Dr B. DEGOS

Département des Maladies du Système Nerveux

Hôpital Salpêtrière, Paris 13

Sommaire

• Historique

• Epidémiologie

• Diagnostic

• Anatomopathologie

• Aspects socio-économiques

• Traitements

• Evolution

• Diagnostic différentiels: autres Sd parkinsoniens

• Les nouvelles thérapies

• Conclusion

• Bibliographie

Historique

• James Parkinson (11 avril 1755-21 décembre

1824, Londres)

• Médecin anglais et paléontologue amateur

« Essai sur la paralysie trépidante »,

actuelle Maladie de Parkinson publiée

en 1817

Epidémiologie

• Age de début: ~60-65 ans (rare<50 ans)

• Sex ratio: 55 hommes pour 45 femmes

• Incidence: 10/100000

• Prévalence:

– 1-2/1000 dans population générale

– 6-8/1000 entre 65-69 ans

– 26-35/1000 entre 85-89 ans

• Dépendance:

– 50% pour ADL (Activities of Daily Living), 80% pour Instrumental

ADL.

– 20% confinés au domicile

• Durée de vie peu réduite

MP génétique dans 5-10 % des cas: 9 gènes et 13 loci

Diagnostic de la Maladie de

Parkinson

• Syndrome parkinsonien = • Akinésie (obligatoire)

• + rigidité et/ou tremblement de repos (rarement présent au début; 20-30%) et/ou troubles posturaux

• Asymétrie des symptômes

• Absence d’autres symptômes !

• DOPA-sensible (= traitement sensible)

Akinésie/Bradykinésie

• Lenteur et rareté des mouvements automatiques et volontaires alors que la force musculaire est normale: – Diminution de l’expression gestuelle

– Rareté du clignement

– Réduction de la mimique avec visage inexpressif

– Diminution du ballant des membres supérieurs lors de la marche

– Marche à petit pas

– Voix monotone; hypersalivation (lenteur de déglutition)

– Difficulté à réaliser des mouvements alternatifs rapides (marionnettes par ex:)

– Micrographie (petite écriture)

• Le plus souvent asymétrique

Rigidité

• Dite extrapyramidale

• D’allure « plastique »: – résistance constante lors de l’extension passive d’un membre

– Cédant par à coups successifs (phénomène de la roue dentée)

– Fixant le membre à chaque nouvelle position (rigidité dite « en tuyau de plomb »)

• Accentuée lors de l’exécution d’un mouvement volontaire par le membre controlatéral ou le calcul mental

• Prédomine sur les muscles fléchisseurs attitude générale en flexion

Tremblement

• Mouvement involontaire le plus fréquent+++

• Résulte de mouvements oscillatoires rythmiques au niveau d’une articulation (càd autour d’un point déquilibre)

• 3 types de tremblement:

– De repos (parkinsonien)

– D’attitude (dit « essentiel »)

– D’action (cérébelleux)

• Souvent unilatéral au début et révélateur de la maladie dans 70% des cas

• Présent au repos

• De faible amplitude

• Lent (4-7 Hz)

• Touche les membres, éventuellement la mâchoire mais épargne le chef

• Unilatéral ou très asymétrique

• Aggravé par les émotions ou un effort intellectuel (calcul mental par ex:)

• Disparaît lors du mouvement volontaire ou pendant le sommeil

Tremblement de repos

Symptômes absents classiquement

dans la maladie de Parkinson

• Myoclonies (=secousses musculaires)

• Syndrome pyramidal

• Syndrome cérébelleux

• Trouble des réflexes de posture (test de la traction)

• Dysautonomie

• Troubles oculomoteurs

• Dysarthrie

• Démence

• Apraxie

Si présents, rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment dégénératif que la maladie de Parkinson (PSP, DCB, MSA, MCL)

Les autres syndromes parkinsoniens

• Dégénératifs : paralysie supranucléaire progressive (PSP), dégénérescence cortico-basale (DCB), atrophie multi-systématisée (MSA), maladie à corps de Lewy (MCL)

• Toxiques – toxicos au MPTP(1-méthyl-4phényl-1,2,4,6 tétrahydropyridine)

– Kava (Vanuatu), Cicas ou Aluminium (ile de Guam), Mn…

– Analogues du MPTP: diquat et paraquat, pesticides et insecticides

– Roténone/ complexe I mitochondrial

– Organophosphorés/ transport de dopamine

– Dithiocarbamates/ complexe III mitochondrial

• Lésion des GGB: vasculaire, Infectieux,

traumatique…

Evaluation initiale

• Les signes moteurs (A,R,T, posture) (UPDRS III)

• Le niveau d’impact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

• La dépression et l’image de soi (UPDRS I)

• Échelles de handicap et autonomie: – échelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

– échelle Schwab-England (UPDRS VI) dépendance, activités

• Qualité de vie : Short Formhealthsurvey ou SF36, Parkinson Disease Questionnary ou PDQ39.

Formes « trompeuses »

• Mono symptomatique

• Tremblement mixte ou de position

• Juvéniles

• Symétriques

• Dépressive

• Douloureuse: épaule pseudo-rhumatismale, rachis

• Tremblement orthostatique: Park dans 25% des cas

• Pseudo-hémiplégique

Evaluation initiale : principes

• Ne pas inquiéter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

• De nombreux signes sont absents

• Chercher les «drapeaux rouges» (pas MPI)

• Le malade dans sa globalité (autres patho, capacité de résilience)

• Le malade dans son environnement

Schwab and England Activities of Daily Living:

• 100%-Completely independent. Able to do all chores w/o slowness, difficulty, or impairment.

• 90%-Completely independent. Able to do all chores with some slowness, difficulty, or impairment. May take twice as long.

• 80%-Independent in most chores. Takes twice as long. Conscious of difficulty and slowing

• 70%-Not completely independent. More difficulty with chores. 3 to 4X along on chores for some. May take large part of day for chores.

• 60%-Some dependency. Can do most chores, but very slowly and with much effort. Errors, some impossible

• 50%-More dependant. Help with 1/2 of chores. Difficulty with everything

• 40%-Very dependant. Can assist with all chores but few alone

• 30%-With effort, now and then does a few chores alone of begins alone. Much help needed

• 20%-Nothing alone. Can do some slight help with some chores. Severe invalid

• 10%-Totally dependant, helpless

• 0%-Vegetative functions such as swallowing, bladder and bowel function are not functioning. Bedridden.

Hoehn and Yahr scale (1967):

• Stage 0: No signs of disease

• Stage 1: Unilateral symptoms only.

• Stage 1.5: Unilateral and axial involvement.

• Stage 2: Bilateral symptoms. No impairment of balance.

• Stage 2.5: Mild bilateral disease with recovery on pull test.

• Stage 3: Balance impairment. Mild to moderate disease. Physically independent.

• Stage 4: Severe disability, but still able to walk or stand unassisted.

• Stage 5: Needing a wheelchair or bedridden unless assisted.

Examens complémentaires:

imagerie et électrophysiologie

• MPI: diagnostic clinique !!!

• Mais si Σ atypiques… – Objet : différentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

– Techniques :

• IRM morphologique: leucopathie vasculaire ? HPN ? mais aussi AMS ? PSP ?

• IRM en tenseur de diffusion +++

• Imagerie fonctionnelle: I123 ou DAT-scan: Tremblement essentiel? NL?

• Biologie: Cu2+ (Wilson), acanthocytose(GR déformés en feuilles d’acanthe)

• Génétique

• Urodynamique: AMS troubles précoces.

• MOC

• EEG : MCJ (prions)

• Scinti cardiaque MIBG

DATSCAN À L’IOFLUPANE (β CIT)

MARQUÉ À L’IODE 123*

• Utile pour confirmer diagnostic difficile de Sd parkinsonien (MPI versus TE ou NL,+/- DCL, PSP, MSA, DCB, vasculaire, HPN)

• Peut être fait même sous NL, L-dopa, ou dopaminergique

• Seulement si doute…

• Prix, allergie, grossesse, thyroïde…

Anatomopathologie

Perte des neurones dopaminergiques de la

Substance noire pars compacta (A9)

Corps de Lewy

(DCL/MSA)

Dickson, Lancet Neurology, 2009

Normal Parkinson

ASPECTS SOCIO-ÉCONOMIQUES

• Coût médicaux : environ 4000 € par an

• Coût au stade des fluctuations motrices : environ 6200 € par an

• Par comparaison : 12.000 € pour traiter une SEP par an pendant > 30 ans…

Affection Longue Durée

• «Maladie de Parkinson»

• Les signes

• Leur impact quotidien

• Les traitements

• Le suivi spécialiste

• Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales, les bénéfices de l’invalidité (MDPH), les associations de famille, prévoir la tutelle

• http://www.franceparkinson.fr/

Les traitements

Traitement médical oral

Barrière hémato-

encéphalique

Traitement médical oral anti-parkinsonien

• DOPAthérapie (L-DOPA) (ex: SINEMET®, MODOPAR®)

substituer la dopamine manquante au niveau cérébral

• IMAO B (ex: DEPRENYL®, SELEGILINE®, AZILECT®): inhibiteur de la mono-amine-oxydase B dégradant la dopamine

• ICOMT (ex: COMTAN®, TASMAR®): inhibiteur de la catéchol-O-méthyl-transférase dégradant la dopamine

• Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergotés (ex: REQUIP®, SIFROL®, TRIVASTAL®, ...) et ergotés (PARLODEL®, CELANCE® (fibrose valvulaire), DOPERGINE®)

• Anti-cholinergiques (ARTANE®, PARKINANE®, ...)

L-Dopa • sa tolérance (à l’instauration): troubles digestifs (anorexie,

nausées/vomissements; gastralgies)

• s'altère avec le temps:

– Hypotension orthostatique (par effet vasodilatateur liée à à la compétition avec l’adrénaline )

– Troubles psychiques (confusion, hallucinations, délire)

• Complications motrices (fluctuations et dyskinésies)

• formes LP et + ICOMT: pour prolonger effets

• Les modifications de posologie ne doivent pas se faire de façon brusque :

– Augmentation rapide : vomissements, confusion

– Arrêt trop rapide : équivalent du syndrome malin des NL !

– CI: insuffisance coronaire aiguë, insuffisance cardiaque décompensée, trouble du rythme; psychose, démence avancée; ulcère GD en poussée

– Interactions médicamenteuses

Conduite pratique d’utilisation de la

L-DOPA au stade précoce

• Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

• Plutôt L-DOPA si: – Sujet âgé (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques, les anticholinergiques,…)

– État de santé général moyen

– Sévérité de la maladie (sinon préférer les agonistes pour retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

• Associer Motilium® à la L-DOPA si troubles digestifs

• Introduction progressive

• Ne jamais arrêter brutalement le traitement

• MANTADIX® (AMANTADINE, antiviral): dyskinésie de milieu de dose

• LEPONEX® (clozapine): dyskinésie de milieu de dose, tremblement de repos (hors AMM) surveillance NFS car risque agranulocytose !!!!!

• Hallucinations

– diminuer ou stopper les dopaminergiques, puis la L Dopa…

– Mise sous clozapine

• Antidépresseurs (ex: EFFEXOR® ou SEROPLEX® (psychostimulants); ATHYMIL® ou NORSET® (anxiolytiques))

• Anxiolytiques/myorelaxants (ex Valium®)

• Hypertenseurs (si HoTA ortho): Gutron®, Adixone®

• Toxine botulique en cas de dystonie focale (=contraction musculaire involontaire exagérée responsable de mouvements ou postures anormales)

• Antalgiques

Traitements adjuvants

Interactions médicamenteuses

• Antagonistes des récepteurs dopaminergiques centraux (neuroleptiques): ne pas oublier Primpéran®, Vogalène®,…

• Antihypertenseurs centraux (Aldomet®, Catapressan®) inhibant la décarboxylation centrale de la L-DOPA

• Vitamine B6 à fortes doses (coenzyme de la dopadécarboxylase périphérique)

• Pansements gastriques (Maalox®, Phosphalugel®) diminuant l’absorption intestinale de la L-DOPA

• IMAO (inhibiteurs de la mono-amine-oxydase) classiques non sélectifs interdits en raison du risque d’hypertension artérielle brutale

• Anesthésiques: arrêter la L-DOPA 24h avant une anesthésie utilisant le fluothane ou le cyclopropane car sinon risque de troubles du rythme ventriculaire

Prise en charge associées

• Kinésithérapie: – Troubles de la marche (freezing, festination)

– Troubles de la stabilité posturale

– Trouble de posture

musique rythmique, canne avec languette, morceaux de papiers…

• Orthophonie: – Hypophonie, ton monocorde

– Troubles de déglutition

• +/- diététicienne

Education

• Annonce du diagnostic, annonce des buts et des stratégies des traitements

• Rigueur dans les horaires de prises

• Interdiction des NL (sauf clozapine)

• Mode de vie

• Gymnastique

• Respiration

• Nutrition

• Evaluation de l’impact sur les proches (stades de début et tardif): la dépendance

EVOLUTION

• Maladie évoluant progressivement

• Maladie devient symptomatique dès que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80%

• « Lune de miel » sous traitement initialement tout va bien

• Puis moindre voire perte d’efficacité du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ça va de plus en plus mal

• Atteinte des autres systèmes: cholinergique, sérotoninergique, noradrénergique…

Fluctuations motrices DOPA-induites

• Détérioration de fin de dose ou effet wearing off: – Akinésie ou tremblement ou syndrome parkinsonien de fin de

dose

– Akinésie nocturne

– Akinésie du réveil

• Effet on/off: – Fluctuations soudaines et prévisibles (si les doses de L-DOPA

sont hautes et espacées de plus de 3h)

– Fluctuations soudaines imprévisibles (si les doses de L-DOPA sont petites et fréquentes)

• Augmentation de la latence de réponse d’une dose

• Absence de réponse

• Réponse absente ou différée en relation avec l’alimentation

• Superparkinsonisme de rebond

• Dystonies de la période off: – Matinales

– Succédant à une période bénéfique

• Akathisie (besoin incessant de bouger) de la période off

• Dyskinésies de la période on: – De milieu (ou pic) de dose

– De début et/ou de fin (diphasiques) de dose

– En onde carrée

• Autres dyskinésies (rare): myoclonies, astérixis, tics

Dyskinésies DOPA-induites

Prise en charge des

fluctuations/dyskinésies

Compenser…

• Fractionner les prises

• LP (mais efficacité difficile à évaluer)

• Ré-introduire les agonistes dopaminergiques

• I-COMT et I-MAO

• Pompe apomorphine, duo-dopa, chirurgie

toxine botulique

Signes tardifs de la maladie =

signes axiaux

• Dysautonomie incontinence urinaire

HoTA orthostatique

parésie intestinale

• Cognition démence sous-cortico-frontale

confusion

hallucinations, délire

• Vigilance/sommeil

• Motricité posture

déséquilibre chutes

freezing de la marche

troubles bulbaires: dysarthrie, dysphagie

Parole,

déglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal,

comportement,

somnolence

Posture,

stabilité

posturale,

freezing,

marche

HoTA

Syndrome sous-cortico-frontal

• Syndrome dysexécutif : – Attention/concentration

– Organisation

– Planification

– récupération

• Puis… Sd démentiel sous-cortico-frontal

anti-cholinestérasiques

Troubles du sommeil

• Somnolence Diurne Excessive (~15% des Park) voire attaque de sommeil

évaluer: échelle d’Epworth

diminuer ou arrêter les ttt favorisants hypovigilance

• Narcolepsie (= endormissement en SP direct) – 60-70% des Park avec hallucinations

– 40% des park somnolents

• Troubles du Comportement en Sommeil Paradoxal (synucléopathie)

clonazepam ou mélatonine (Circadin® 2-4mg/j ou prép° magistrale 3-6mg/j 1-2h avt coucher)

• Mouvements Périodiques (extension gros orteil, dorsiflexion cheville, flexion hanche et genou)

• Insomnie

hypnotiques et anti-dépresseurs sédatifs

ATTENTION+++

• La MPI évolue lentement

• Une décompensation brutale angoisse patient et aidants

• Une décompensation brutale doit faire chercher une cause interférente: – Interne

– Externe

• On ne change les traitements que si aucune cause n’est retrouvée

Diagnostic différentiels:

Les autres parkinsoniens

Causes toxiques et médicamenteuses

• Médicaments: 10% des syndromes parkinsoniens sont iatrogènes – Neuroleptiques+++ (antagonistes des récepteurs dopaminergiques):

Attention aux formes « cachées » comme Agréal® ou Primpéran®

– Anticalciques, anti-épileptiques, antidépresseurs sérotoninergiques, lithium, amiodarone +/- anti-cancéreux

Syndrome parkinsonien symétrique, akathisie, dyskinésies oro-faciales, réversible à l’arrêt du traitement. Surtout chez femme, âge avancé.

• Toxicomanie: héroïnomane consommant de l’héroïne contaminée par le MPTP. Le MPP+, son dérivé, est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

• Traitement agricole: – Roténone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris,

Lonchocarpus ou Tephrosia utilisée comme pesticide)

– Paraquat (herbicide utilisé sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

• Intoxication au monoxyde de carbone(CO), au manganèse, au cyanure, au méthanol souvent retard d’apparition du syndrome parkinsonien.

NL cachés proprement dits:

• Prépulsid : reflux gastro (cisapride)

• Primpéran/Anosin : nausées (métoclopramide)

• Vogalène : nausées (métopimosine)

• Vésadol : colites (halopéridol)

• Primpéroxane : flatulences (métoclopramide)

• Prokinyl LP: nausées (métoclopramide)

• Céphalgan : migraines (métoclopramide)

• Migpriv : migraines (métoclopramide)

• Tiapridal/Equilium : alcoolisme (tiapride)

• Mépronizine : insomnies (acépromazine)

• Noctram10 : insomnies (acépromazine + acéprométazine)

• Trancopal : contractures (chloremézazone)

• Dogmatil/aiglonyl/synédil : dépression (sulpiride)

Neuroleptiques like:

• Sibélium : migraines/vertiges (flunarizine)

• Sureptil : vaso-actif (cinnarizine)

• Agréal : bouffées de chaleur (véralipride)

Autres causes non dégénératives

• Tumeurs cérébrales

• Hydrocéphalie à pression normale

• Maladie de Fahr (dépôts calciques)

• Accident vasculaire cérébral (lacune) / leucopathie vasculaire

• Traumatiques (boxe)

• Infectieuse: – encéphalite (japonaise, de Von Economo, rougeole, oreillons,

coxsackie, Lyme)

– Infections ou abcès focaux du mésencéphale ou des noyaux gris centraux (SIDA, toxoplasmose, cryptococcose, listériose).

Les syndromes parkinsoniens dégénératifs

• Paralysie supra-nucléaire progressive (PSP) (syndrome de Steele-Richardson-Ozlewski)

• Dégénérescence cortico-basale (DCB)

• Atrophie multi-systématisée (AMS)

• Maladie à corps de Lewy diffus (MCL)

Paralysie Supranucléaire Progressive

• 4% des syndromes parkinsoniens

• Début après 40 ans; non (peu) dopa-sensible

• Symptômes+++: – Troubles posturaux avec chutes dans la 1ère année d’évolution

– Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

• Autres indices: – Syndrome parkinsonien à prédominance axial

– Syndrome frontal

– Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des postures anormales, avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

– Dysarthrie et troubles de déglutition

– Rire et pleurer spasmodiques

– Blépharospasme (=clignements spontanés, involontaires et exagérés des paupières)

• Anapath: dégénérescence neurofibrillaire, « coiled body », touffe astrocytaire

Dégénérescence cortico-basale

• Evolution progressive; durée de vie ~6 ans

• Début asymétrique

• Dysfonctionnement cortical: – Apraxie = incapacité à réaliser correctement un mouvement

– Troubles sensitifs corticaux

• Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

• Dystonie d’un membre

• Myoclonies réflexes

• Anapath: plaque astrocytaire

Atrophie multi-systématisée (MSA)

• 5-20% des syndromes parkinsoniens

• Début à 55 ans; durée de vie 9 ans

• Association : dysautonomie + Sd park ou Sd cérébelleux

• 2 formes:

– MSA-P: dégénérescence striato-nigrique

– MSA-C: syndrome cérébelleux

• Peu ou pas dopa-sensible

• Dysarthrie, pallilalie (=répétition de syllabes), antécolis (=chute de la tête en avant), contractures, douleurs

• Syndrome pyramidal; myoclonies

• Anapath: α-synucléine dans les oligodendrocytes

Maladie à corps de Lewy diffus

• Troubles cognitifs précoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

• En second plan:

– syndrome parkinsonien

– chutes

– troubles dysautonomiques fréquents

– troubles du sommeil (RBD, SDE)

• Anapath: dépôt de corps de Lewy sur l’ensemble du cerveau

LES NOUVELLES THERAPIES

• HAS : «Le traitement stéréotaxique de la MPI doit concilier une efficacité véritablement significative avec une prise de risque minimale. La neuro-stimulation à haute fréquence est la technique qui répond le mieux à cet impératif, d’autant que ses effets sont réversibles».

• La stimulation du noyau sous-thalamique (A.L. Benabid en 1993) est efficace sur l’ensemble de la triade parkinsonienne classique allant même jusqu’à créer une situation de surdosage en L-Dopa se traduisant par une accentuation des dyskinésies ; elle permet une forte réduction de la dopathérapie. L’efficacité sur le tremblement est équivalente à celle obtenue par la stimulation thalamique. C’est cette technique qui permet la meilleure amélioration de l’akinésie, avec une morbidité de 8 %.

Traitements neurochirurgicaux

• Symptomatique mais pas étiologique (=pas de la cause)

• Stimulation cérébrale profonde: – Par stimulation électrique du noyau subthalamique (corps de

Luys) plutôt que par lésion (pallidotomie=lésion du pallidum)

– Indications:

• <70 ans…mais possible à tout âge (état général)

• Bon état général,

• Cognitif normal

• Pas dépressif

• Motivé, ayant bien compris risques et limites

• Maladie évoluant depuis>5 ans invalidante, Hoehn & Yahr>3, Schwab & England<60% en Off

• Forme dopa-sensible pure (très bon score UPDRS « on » >50%)

• Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

• Pas d’anomalie IRM

Intervention pour stimulation cérébrale

profonde

IRMs de contrôle

Réglages des paramètres de

stimulation (2-3V; 130Hz; 90µsec)

Traitement non anodin…

• Ne concerne que 10% des malades

• Morbidité : 8% (BSP, prise de poids, +/- troubles cognitifs …)

• Limites : blocages, freezing, dysphonie, troubles psycho-comportementaux (souvent même aggravés)

• Autres cibles : pallidum (dyskinésies), NPP (freezing)?

La chirurgie a pour but de…

Réduire les doses de L Dopa de 2/3 (50 à

80%)

• Pour améliorer la rigidité, le tremblement,

l’akinésie, la bradykinésie…

• Sans les effets secondaires Dopa-induits

(fluctuations/dyskinésies)

Principaux effets indésirables de la

stimulation cérébrale profonde

• Saignement per-opératoire (2% des patients avec séquelles)

• Infection du matériel implanté (2% des patients)

• Confusion post-opératoire

• Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

• Autres…

autres thérapies (1)

• APOKINON® (apomorphine) par voie sous-cutanée: en click à la demande ou à la pompe en continue durant la journée (surtout pour les patients à un stade évolué de la maladie)

• DUODOPA®: administration duodénale continue par une stomie digestive (gastrostomie endoscopique percutanée ou gastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodénale, recherche de la dose efficace), très coûteuse et efficacité de cette thérapeutique pas nette (déplacement de la sonde…) SMR (service médical rendu) mineur coté à IV

Autres thérapies (2)

• Médicaments trans-cutanés rotigotine (Neupro®) à 8 mg/j max: – Monothérapie stade précoce

– Association L-Dopa (fluctuations/dyskinésies)

• Tasmar®… ICOMT hépatotoxique

• La stimulation du noyau pédonculo-pontin pour le freezing

Les thérapies à venir

• Les électrodes sur le … cortex!

• Autres cibles de la chirurgie…

• Neuroprotecteurs ? Anti-oxydants, IMAO, Dopaminergiques

• Greffes

• Cellules souches

• Thérapie génique

Conclusion (points clés à retenir)

• Maladie neurodégénérative répandue, handicapante à moyen-long terme

• Sd parkinsonien asymétrique, dopa-sensible, sans drapeau rouge et progressif

• Traitement médical princeps: L-DOPA mais perte d’efficacité après qques années et apparition de fluctuations motrices et dyskinésies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

• Traitement neurochirurgical par stimulation cérébrale à haute fréquence du noyau subthalamique: très efficace mais délai d’attente

• Prise en charge multidisciplinaire: kiné, orthophonie, diététicienne, psychologique…

Bibliographie

• Ferreira JJ, et al. Eur J Neurol. Summary of the recommendations of the

EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson's disease. 2013

Jan;20(1):5-15.

• Hirsch E. Future drug targets for Parkinson's disease. Bull Acad Natl Med. 2012

Oct;196(7):1369-77; discussion 1377-9. [Article in French]

• Brooks DJ. Parkisnon’s disease: diagnosis. Parkinsonism Relat Disord. 2012

Jan;18 Suppl 1: S31-3..