La maladie de Parkinson

Dr S. Thobois

Hopital Neurologique Pierre Wertheimer, CERMEP,

CNRS ISC, Lyon

Cas clinique 1

• Mr B… 63 ans présente depuis 6 mois un tremblement intermittent du membre supérieur droit pour lequel il vous consulte.

• Quelles caractéristiques du tremblement vous feraient évoquer un sd parkinsonien ?

Tremblement

• Au repos, disparait lors du mouvement• Parfois persistant dans le maintien de l’attitude• Lent (4-6 Hz)• Distal• Peu ample en général (émiettement de pain…)…mais

parfois majeur• Parfois absent• Augmenté par le stress (calcul mental)• Asymétrique comme l’ensemble de la symptomatologie

parkinsonienne• Peut toucher le menton mais pas le chef

• Quels autres signes recherchez vous à l’examen ?

Symptomatologie

• Triade : bradykinésie, tremblement de repos, hypertonie ou rigidité.

• Les signes moteurs sont le mode de révélation habituel de la maladie

• Parfois, présentation non motrice trompeuse

Rigidité

• Hypertonie crantée => roue dentée• Hypertonie ne dépendant pas du degré de

deplacement de l’articulation• Parfois discrète et renforcée par une manoeuvre de

facilitation (Jules Froment)• Asymetrique

Akinésie / Bradykinésie

• Lenteur gestuelle• Souvent révélatrice

(absence de ballant des bras, lenteur pour la toilette, rasage, difficultés à boutonner…)

• Micrographie • Amimie• Dysarthrie• Marche à petits pas,

demi-tour decomposé, anteflexion

Autres modes de révélation

• Parfois trompeurs et source d’errance diagnostique

• Dystonie focale (pied…)

• Douleurs articulaires

• Depression (50 % des patients)

• Fatigue

• Hypersudation, constipation, troubles sphinctériens

• Hyposmie

• Gène visuelle

• Dermite seborrhéique

• Le patient demande si des examens complémentaires sont nécessaires ?

Comment confirmer le diagnostic

• Aucun examen complémentaire de routine

• Chez le sujet jeune, demander un bilan cuprique / IRM pour ne pas méconnaitre une maladie de Wilson

• L’imagerie cerebrale morphologique est normale

• En cas de necessité ou dans le cadre de recherche, possibilité de mettre en évidence la dégénérescence dopaminergique par imagerie fonctionnelle (TEP ou SPECT)

• Cliniquement la bonne réponse aux traitements dopaminergiques confirme le diagnostic

NoyauCaudé

Putamen

DAT scan : [123I]-ß-CIT

Sujet normal Patient parkinsonien

• Il se demande : « pourquoi moi ? » Il n’a jamais fumé, ne prend pas de toxiques…

• Que lui répondez vous en terme de facteurs étiologiques ?

Etiologie de la maladie de Parkinson : 1) facteurs génétiques

15 % d’antécédents familiaux

Etiologie de la maladie de Parkinson : 2) facteurs environnementaux

• Suggérés par la découverte dans les années 70 d’un toxique le MPTP induisant les signes de la maladie.

• Nombreuses études épidémiologiques• Aucun facteur alimentaire retrouvé• Role “protecteur” du tabac• Role négatif de la cafeine• Role des pesticides et insecticides

…. Mais dans la grande majorité des cas : pas d’étiologie retrouvée

• Quel traitement instaurez vous ?

Traitements médicamenteux

-Symptomatique

-Pré-synaptiques ouPost-synaptiques

-Pré-synaptique : L-dopa,IMAOB, ICOMT

-Post-synaptiques : Agonistes dopaminergiques

-Non dopaminergiques :Amantadine, anticholinergi--ques.

L-dopa

IMAO-B

ICOMT

Agonistes DA

Suspicion demaladie de Parkinson

< 60 ans > 70 ans

Gène fonctionnelle

Agoniste DAergiquemonothérapie

Gène fonctionnelle

L-Dopa

Pas de gène

Pas de traitement

Différer la dopathérapie permet de retarder l’apparition des complications motrices liées à la Dopa

• Il vous demande comment va évoluer sa maladie ? Que lui répondez vous ?

Evolution

• Liée à la progression des lésions

- signes axiaux : chutes, dysarthrie, dysphagie, freezing, troubles de la posture

- troubles cognitifs (20 %)

- ces signes sont dopa-résistants

Evolution

• Liée aux traitements dopaminergiques

- fluctuations motrices : alternance de phases Off et On, akinésie de debut et fin de dose

- dyskinésies : mouvements anormaux liés (entre autres) aux fluctuations de la concentration plasmatique de dopa.

Dyskinésies

Off

On

Prise de L-dopa

Stratégie thérapeutique au stade des fluctuations motrices

• Association Dopa + agonistes (1/2 vie plus longue)• Fractionner et augmenter progressivement les posologies• Utilisation d’amantadine en cas de dyskinésies• Apomorphine (agoniste par voie SC), en cas de phases Off

sévère, difficultés à déglutir, dystonie douloureuse au réveil => action rapide permettant de “passer un cap”.

• Utilisation d’ICOMT.

=>> Nécéssité d’un avis specialisé +++, d’un bon suivi et de fiches d’évaluations des fluctuations motrices

Stratégie thérapeutique en cas de complications neuropsychiques

• Problème thérapeutique important• Savoir dépister ces troubles à l’interrogatoire• Eliminer un facteur intercurrent (fièvre, iatrogène,

traumatique…)• Arrêter les anticholinergiques, simplifier les traitements

(ICOMT, IMAO B, amantadine…)• Réduire les posologies Au maximum ne garder que la dopa à la posologie la plus

faible possible.• Si besoin, neuroleptiques atypiques : Clozapine

Traitements chirurgicaux

• Indications : âge < 70 ans; bon état général, bonnes phases On, fluctuations motrices sévères et difficiles à gérer medicalement, bon état cognitif, IRM normale.

• 2 types : lésion (pallidotomie, thalamotomie, subthalamotomie…) ou stimulation (thalamus, noyau sous-thalamique, pallidum imterne)

• Meilleure approche : stimulation du NST

• Mais : cela ne guerit pas, ne supprime pas tous les traitements medicamenteux, et comporte des risques (environ 2 % de complications sévères)

La stimulation du noyau sous-thalamique

Traitements chirurgicaux : principe de la stimulation du NST

Autres traitements

• Kinesitherapie

• Orthophonie

• Maintien d’une activite physique

CC 2

• Mme Y…, 55 ans suivie pour une maladie de Parkinson depuis 1 an mais vous consulte car elle n’est pas satisfaite du traitement qui ne l’améliore pas

• Elle décrit des chutes quotidiennes• Elle est gênée pour lire • Ceci évoque-t-il une maladie de Parkinson

idiopathique ?• Si non, quels diagnostics ?

Paralysie supranucléaire progressive

• Absence de dopasensibilité

• Chutes précoces

• Pb visuels => ophtalmoplégie ?

Diagnostics différentiels1) sd parkinsoniens acquis

• A évoquer dès lors que la présentation n’est pas typique• Causes iatrogènes (Neuroleptiques +++) : symétrique,

anamnèse, absence de réponse a la dopa.• Causes toxiques (intox au CO, manganese…)• Dégénéresence hépatocérébrale (maladie de Wilson, autres

hépatopathies…) : bilan cuprique ++• Parkinson vasculaire (état multilacunaire ou infarctus

lenticulaire…) : symetrique, sd pyramidal, chutes, évolution par a-coup.

• Hydrocephalie chronique de l’adulte : chute, incontinence, démence

=>> intéret de l’imagerie cérébrale par IRM

Diagnostics différentiels 1) sd parkinsoniens acquis

Caudé

Putamen

Thalamus

Diagnostics différentiels 1) sd parkinsoniens dégénératifs

Critères diagnostics pour les syndromes parkinsoniens (hors maladie de Parkinson) Age de

Début

Evolution

Symétrie / Asymétrie

Réponse à la L-Dopa

AMS 52 9

Symétrique 11 %, brève

PSP > 40 9 Symétrique - DCB 60 8 Asymétrique - DCL 60-80 6 Symétrique Modérée

variable

Critères diagnostics pour les syndromes parkinsoniens (hors maladie de Parkinson)

Sd Park Sd Pyramid

al

Sd Céréb

Signes axiaux

Dysautonomie

Apraxie

Dystonie Myoclonie Paralysie oculomotrice

Démence

AMS ++ + + +

+++ - Antécolis prononce

30 % - -

PSP ++ - - ++

- - Cervicale en

extension

- + ++

DCB ++ - - + - ++ Segmentaire,

unilatérale

++ - +

DCL + - - + ++ - - - - +++ (hallucinat

ions)

Diagnostics différentiels1) sd parkinsoniens dégénératifs

Diagnostics différentiels1) sd parkinsoniens dégénératifs

Protubérance

IRM cérébrale dans une atrophie multisystématisée

Diagnostics différentiels1) sd parkinsoniens dégénératifs

Noyau rouge

Tubercules mamillaires

Substance noire

Faisceaupyramidal

A

B

IRM cérébrale dans une PSP