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Maladie de Parkinson

Décrite par James Parkinson en 1817

80 000 personnes atteintes en France

Cause inconnue

75% des cas débutent entre 50 et 70 ans

50% des personnes ont arrêté de travailler en raison de leur handicap

Symptomatologie

Triade akinésie, tremblements, hypertonie mais très nombreuses formes

Akinésie = rareté et lenteur des gestes automatiques

Tremblements prédominent au niveau des doigts au repos et cessent au cours des mouvements

Hypertonie = rigidité

Physiopathologie = déficit dopaminergique au niveau du nigrostriatum qui régule la motricité automatique…processus + complexe en réalité

Dopathérapie

Médicament de référence, actif sur rigidité, akinésie surtout

Précurseur de la dopamine, cette dernière ne passant pas la BHE + effets périphériques

Associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique (enzyme qui transforme L-dopa en dopamine) L-dopa + benserazide 10/1 Modopar®

L-dopa + carbidopa 4/1 Sinemet®

Posologie initiale la plus faible possible

750-1250 mg/j en 3 à 6 prises pour réduire les fluctuations d’effet

Dopathérapie

Prises à heures fixes ex. 6h-11h-16h-22h

en dehors des repas, les acides aminés entrant en compétition avec la l-dopa pour la résorption digestive

Maintenir une alimentation et hydratation suffisante pour éviter constipation

bien démarrer progressivement le traitement pour qu’il soit bien supporté (vomissements)

dose varie d’un patient à l’autre

Induit episodes délirants au long cours

Anticholinergiques

Traitement d’appoint agissant sur les tremblements essentiellement

tropatépine Lepticur

trihexyphenidyle Artane

ATTENTION à la confusion ! Et aggravation de la constipation

Agonistes dopaminergiques

Ergotés bromocriptine Parlodel, Bromokin

Lisuride Dopergine

Pergolide Celance

Non ergotés Ropinirole Requip

Piribedil Trivastal

Ils sont efficaces moins rapidement que la L DOPA mais mieux tolérés, les non ergotés sont moins toxiques

Agonistes dopaminergiques

Attention aux interactions médicamenteuses avec les dérivés ergotés (risque d’ergotisme surtout chez parkinsoniens âgés) : se méfier avec les autres médicaments notamment inhibiteurs enzymatiques (antifongiques, antibiotiques de la famille des macrolides ex erythromycine)

A prendre au mileu des repas ! Contrairement à L DOPA

Stratégie thérapeutique

1ers tremblements : anticholinergiques seuls en l’absence de glaucome par fermeture d’angle ou risque de rétention urinaire

dès que rigidité, agonistes dopaminergiques (pendant les repas) avant 60 ans ou L DOPA (en dehors des repas) après 70 ans voire association

Stades sévères : apomorphine SC Apokinon®

Développement de la chirurgie

Epilepsies/Convulsions

Anomalie de l’activité electrique cérébrale, très complexe inhibition du système GABAergique

hyperexcitabilité due à libération +++ d’acides aminés comme aspartate, glutamate

50 millions d’epileptiques dans le monde

< 15 ans = 25% des epileptiques


Classification de l’International League Again Epilepsy 1989 en relation avec une localisation (e. focale, locale, partielle)

e. généralisée

e. dont le caractère focal ou généralisé n’est pas determiné

syndromes spéciaux (convulsions fébriles, métaboliques, état de mal isolé)

crise partielle = commencent dans 1 hémisphère , peuvent se généraliser

si pas atteinte de la conscience : crise simple sinon complexe


Causes :

Inconnue

Mécaniques : traumatismes crâniens, tumeur, anomalie vasculaire

Métaboliques (pH, acides aminés…)

Médicaments (sevrage brutal alcool, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, stupéfiants, antiépileptiques; antibiotiques, anticancéreux hautes doses comme ceftazidime, cytarabine…)

Toxiques : fièvre, infections

Thérapeutique

Très complexe, nombreux médicaments, action non complètement élucidée:

Bloquent canaux voltage-dépendants Canaux sodiques = carbamazépine Tégretol®,

(fos)phenytoïne Di Hydan, Prodilantin®, lamotrigine Lamictal®, topiramate Epitomax®

Canaux calciques = ethosuximide Zarontin®, prégabaline Lyrica®

Interferant avec la neurotransmission Sur système GABAergique : benzodiazépines,

barbituriques, valproate de sodium Dépakine®, gabapentine Neurontin®

Sur glutamate : lamotrigine et Felbamate Taloxa®

But du traitement

Contrôler et réduire les crises afin de mener une vie normale (idéalement stopper les crises)

Pb de la suppression des crises doit être contrebalancé par la survenue d’ effets secondaires chroniques d’un traitement de plusieurs années voire à vie

Règles Molécule est prescrite en fonction du type d’epilepsie

Monothérapie initiale +++

Toujours débuter à ¼, 1/3 de la dose à priori efficace

(sauf état de mal épileptique) augmentée progressivement en 3-4 semaines avec suivi clinique et biologique (concentration des médicaments dans le sang)

Dépression du SNC systématique au début du traitemnt (psychotropes)

1 seul facteur connu à ce jour d’efficacité du traitement = OBSERVANCE

Règles Diminution voire arrêt = affaire de “spécialistes” en fonction de

type de crises initiale, durée de rémission…Molécule est prescrite en fonction du type d’epilepsie

Pédiatrie : là encore affaire de spécialiste Valproate, Carbamazépine, Vigabatrin

Grossesse : la plupart des médicaments sont foetotoxiques; valproate et carbamazépine à faible dose, la dangerosité des molécules les plus récentes n’est pas connue

Valproate est la molécule au plus large “spectre”

Etat de mal = urgence vitale = diazépam IV ou forme rectale, phénobarbital IV, fosphenytoïne et Thiopenthal Penthotal en dernier recours

Effets indésirables Effet tératogène

Fréquence crises augmente avec la grossesse et hypoxie foetale provoquée pendant crises sévères peuvent conduire au décès du foetus

Donc traitement indispensable Or médicament tératogène… Sachant qu’une maman epileptique a 2 fois plus de risque

d’avoir un enfant avec une malfomation, que le risque de malformation est plurifactorielle, que le risque est maximum dans les 2 1ers mois…

Troubles digestifs à type de prise de poids, nausées,

vomissements, dl abdominales = valproate, vigabatrin, lamotrigine surtout

Effets indésirables

Altération des fonctions cognitives : attention phenytoïne et topiramate; les – délétères sont Valproate et carbamazépine d’où notamment leur plus grande prescription

Dépression du SNC à type de somnolence, asthenie, lethargie +/- tous surtout au début du traitement

Toxicité hépatique : valproate imposant transaminases avant et

pdt traitement et surtout felbamate

Toxicité hématologique : carbamazépine imposant NFS avant et pdt traitement et surtout felbamate

Toxicité cutanée : surtout ethosuximide, carbamazépine, lamotrigine et valproate

Conseils de prise Au cours des repas même si biodisponibilité diminuée mais

améliore tolérance digestive +++ notamment valproate; en pratique, toujours à heures fixes car marges thérapeutiques faibles

Eviter alcool, boissons gazeuses, ces dernières détruisent le pelliculage gastro-résistant des cp comme la Dépakine

Fomes LP à ne pas broyer mais peuvent être coupés en 2 pour certaines spécialités Tégretol, privilégier les suspensions si difficultés à avaler

Attention aux interactions entre eux et avec d’autres médicaments surtout carbamazépine, induit métabolisme d’autres médicaments; surtout médicaments à faible marge thérapeutique comme AVK

Conseils au patient Bien dormir! Si le patient se couche tard, il faut qu’il se lève tard

Le sport est conseillé à condition de ne pas mettre le sujet en péril en cas de crise

TV, Jeux vidéos, ordinateurs accessible à tous les épileptiques sauf si epilepsie photosensible; dans ce cas, écran de grande taille à bonne distance, dans pièce bien éclairée

Alimentation et boisson (alcool, thé, café) ne génère pas de crises si consommation avec modération

Pour la contraception, il sera éventuellement nécessaire de changer l’antiépileptique pour un non inducteur enzymatique

Conseils au patient

Autorisation de conduite uniquement sur autorisation médicale et rappel logos

Pour la contraception, il faut inciter les patientes à la

vigilance !!!! sera éventuellement nécessaire de changer l’antiépileptique pour un non inducteur enzymatique et utiliser une contraception mécanique

http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/36fd6bd36152361

b7a426456edabffce.pdf

Acide folique Chez la femme enceinte et celle ayant un projet de grossesse, les

recommandations suivantes sont préconisées de manière

systématique. L’acide folique en complément nutritionnel, 1 mois

avant la conception et jusqu’à 3 mois de grossesse, réduit le

risque de malformation du tube neural (anencéphalie, spina

bifida). La dose recommandée est de 400 µg/j. Chez les femmes à

risque (antécédent familial ou personnel d’anomalies de fermeture

du tube neural, traitement par antiépileptiques), la dose doit être

plus importante, 5 mg/j. Une supplémentation systématique en

folates au-delà de 3 mois de grossesse n’a pas démontré son

intérêt. A titre d’exemple, une ASMR de niveau I a été octroyée

pour la spécialité Acide folique CCD 0,4 mg dans la prévention

primaire des anomalies embryonnaires de fermeture du tube

neural chez les femmes sans antécédent particulier et qui désirent

concevoir.

Question

Une monothérapie chez un patient :

1. le guérira

2. permettra de diminuer le nombre de crises

dans 100 % des cas

3. permettra de diminuer le nombre de crises

dans une bonne partie des cas

4. est un traitement à vie

Réponse

Une monothérapie chez un patient:

1. le guérira NON

2. permettra de diminuer le nombre de crises dans 100 % des cas

NON

3. permettra de diminuer le nombre de crises dans une bonne

partie des cas OUI

4. est un traitement à vie : plutôt non 1. surtout si un traitement

curatif est fait (alors plus de crises), 2. si idiopathique alors une

période de 2 ans sans crise, des EEG normalisés permettront

au neurologue d’envisager un arrêt progressif

Question

En cas d’échec d’une monothérapie, un

patient pourra bénéficier d’:

1. une autre monothérapie

2. une bithérapie

3. une trithérapie

4. d’une chirurgie

Réponse

En cas d’échec de la monothérapie, un patient

pourra bénéficier d’:

1. une autre monothérapie OUI

2. une bithérapie OUI

3. une trithérapie : seulement après échec d’une

bithérapie

4. d’une chirurgie : cas particulier de « grande »

pharmacorésistance ou lésions localisées

Sclérose en plaques

80 000 patients en France

Maladie chronique grave à évolution progressive mais imprévisible

Atteinte de la myéline du SNC

Physiopathologie inconnue


Débute vers 30 ans

Prédominance féminine 1,7/1

1ère cause de handicap chez l’adulte jeune


Traitement doit être mis en place, renouvelé par un neurologue

Certains médicaments (mitoxantrone, natalizumab) ne sont administrés qu’à l’hôpital


Traitement des poussées:

Methylprednisolone IV 1g pdt 3-5 j – Réduit intensité et durée poussées

– Anti-inflammatoire

– Aucun intérêt en prévention

– Immunosuppression, démineralisation osseuse, rétention hydrosodée, accumulation graisses cou, hypokaliémie


Traitement de fond :

Formes récurrentes/rémittentes

– Interferon β par voie IM 1/semaine

– 3 spécialités Bétaféron®, Avonex®, Rebif®

– Contre indiqué en cas de grossesse, dépression sévère, épilepsie non contrôlée


Interferon β (suite)

– EI :

syndrome pseudogrippal prévénu par administration paracétamol 1 g 1h avant injection

Cardiomyopathies, insuffisance cardiaque

Hématotoxicité

Alopécie, vomissements…

Assez mal toléré



Formes récurrentes/rémittentes – Acétate de glatiramère Copaxone®

– 20 mg/j en SC

– EI >10% : réactions au point d’injection, anxiété, rash, palpitations, dyspnée

– EI 1-10% : infections (herpès…), nervosité, troubles visuels, prise de poids



Formes « agressives »

– 1. Mitoxantrone Novantrone®

– 20 mg/mois en IV pdt 6 mois max.

– Anthracyclines

– Risque leucémogène, toxicité cardiaque, toxicité hématologique



Formes « agressives » – 2. Natalizumab Tysabri®

– 300 mg/mois en IV; dose max. 72 mg/m²

– Perfusion lente 1h, risque de réactions

– CI : leucoencéphalopathie multifocale progressive, < 18 ans, cancer ou infection patente


Natalizumab (suite)

– EI >10% : céphalées, vomissements, arthralgies, infections

– Autre EI très grave : leucoencéphalopathie multifocale progressive qui limite le traitement à 2 ans maximum



Formes « agressives »

– 3. Fongolimod Gilenya®

– Egalement immunosuppresseur par voie orale

– Risque infectieux, cardiaque +++

– Peu de recul (AMM Mars 2011)


Traitements symptomatiques :

Fatigue : aucun traitement n’a prouvé son efficacité

(amantadine Mantadix®, IRSS)

Douleurs :

– Algies neuropathiques, trijumeau… antiépileptiques type carbamazépine, antidépresseurs tricycliques Laroxyl®, Anafranil®

– Autres douleurs : morphiniques


Traitements symptomatiques :

Troubles anxiodépressifs : psychothérapie, antidépresseurs

Tremblements, mouvements anormaux : – Propranolol Avlocardyl®

– Clonazepam Rivotril®

Spasticité : baclofène per os, par voie intrathécale; toxine botulique

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