1817, James Parkinson décrit dans son Essai sur la paralysie agitante la Maladie de Parkinson.

Maladie dégénérative Deuxième cause de handicap moteur chez le

sujet âgé (après AVC). Caractérisée par un syndrome extra-pyramidal Prévalence : 150 pour 100 000 habitants Apparaît dans la deuxième moitié de la vie

Age de début : 55 +/- 11 ans, extrêmes de 17 à 89 ans; 10 % avant 40 ans.

Légère prédominance masculine Rares cas familiaux (10-20%)

Maladie dégénérative de cause inconnue

Mort des neurones dopaminergiques du Locus Niger (tronc cérébral)

Entraînant une diminution du taux de dopamine dans le striatum (noyaux gris centraux)

Responsable du syndrome extra-pyramidal

Début insidieux : douleurs mal systématisées, fatigabilité, réduction de l’activité.

Syndrome extra-pyramidal isolé Tremblement Hypertonie Akinésie/bradykinésie (ralentissement à

l’initiation et à l’exécution des mouvements) Prédominance unilatérale des symptômes Absence d’autres déficits neurologiques

Définition : Tremblement Hypertonie Akinésie/bradykinésie (ralentissement à

l’initiation et à l’exécution des mouvements)

Etiologies : Parkinson Neuroleptiques +++ Autres maladies neuro-dégénératives

De repos Disparaît lors du mouvement volontaire et du

sommeil Lent et régulier, 4 à 8 par seconde Aggravé par les émotions et le calcul mental Prédomine aux extrémités Respecte la tête et le cou, sauf muscles

péribuccaux Souvent le premier signe

Tremblement

Exagération du tonus musculaire

Hypertonie plastique ou en tuyau de plomb

Cède en roue dentée Majorée par la manœuvre de

Froment Donne une attitude générale

en flexion: Dos courbé, tête penchée en

avant Tendance à la rétropulsion

Phénomènes dystoniques

Rareté et lenteur des mouvements Expression gestuelle appauvrie Amimie: rareté du clignement, réduction de la

mimique. Marche:

Réduction du balancement des bras Retard au démarrage Marche à petits pas

Trouble de l’initiative motrice Difficulté à exécuter les mouvements alternatifs

rapides opposition pouce-index, fermeture ouverture de la main,

marionnette, battre la mesure avec le pied Micrographie Parole assourdie, monotone

Akinésie (= ralentissement à l’initiation)

Bradykinésie (= ralentissement à l’exécution des mouvements)

Diagnostic : Clinique (UPDRS) Aucun examen complémentaire

(forme typique) Parfois DAT-SCAN pour confirmer le dg IRM cérébrale si :

signes atypiques (« signes d’alerte ») où suspicion de syndrome

parkinsonien secondaire

Traitement

But : restaurer la transmission dopaminergique déficiente

L.Dopa +/-IDDP (modopar, sinemet) Se transforme au niveau du système nerveux central en dopamine. Patients âgés Mais limites au traitement :

Troubles psychiques : états confusionnels, illusions visuelles voire hallucinations

Mouvements involontaires anormaux (dyskinésies) Perte d’efficacité à long terme avec phénomènes de blocages (effet

on-off)

Agonistes dopaminergiques Prolonge la lune de miel Effet confusiogène +++ Patient jeune Parlodel, requip, célance, trivastal ……

Inhibiteurs enzymatiques IMAO, ICOMT

Anticholinergiques (Lepticur) Formes trémulantes pures En association sinon Sd des neuroleptiques

Associations (stalevo: levodopa/carbidopa/entacapone)

  L-DOPA L-DOPA + IDDP

Effets secondaires « périphériques »

Troubles digestifs nausées-vomissements

Troubles cardio-vasculairestroubles du rythmecrises hypertensivesHypotension orthostatique

+++

+++++++

±

+0±(s’expliquant peut-être par une participation centrale)

Effets secondaires « centraux »

Troubles psychiquesMouvements anormaux

+++++

+++++

Abstention thérapeutique si gêne fonctionnelle discrète ou n’entraînant pas d’handicap

Si gêne fonctionnelle Patient < 60 ans

agoniste dopaminergique en monothérapie (handicap modéré)

agoniste dopaminergique associé à la dopathérapie, dose minimale efficace. (si gêne/handicap sévères)

Patient > 70 ans dopathérapie

Patient entre 60 et 70 ans Association agoniste dopaminergique, dopathérapie

(fonction de l’état général et cognitif)

Kinésithérapie Ergothérapie Prise en charge sociale Interventions chirurgicales:

Implantation stéréotaxique intra-cérébrale De stimulateurs dans les noyaux sous-

thalamiques Patients jeunes sans contre-indication

opératoire

Traitements non médicamenteux

1, Perte d’efficacité de la L-Dopa après quelques années ==>augmentation des doses (avec risques de mouvements anormaux).

2, Fluctuations d’effets

Akinésie paradoxale (rare) Fluctuations nycthémérales En rapport avec les prises: effet « on off » après quelques années de dopathérapie

==> En pratique :

fractionnement des doses et/ou utilisation des formes à libération prolongée dans le but de diminuer les fluctuations cinétiques ; association avec agoniste dopaminergique.

3, Les mouvements anormaux

dyskinésie milieu de dose: périodes de déblocage quand taux LDOPA dépassent un certain seuil par hyperSe de dénervation dyskinésie début et fin de dose dystonie: souvent douloureuses. Témoignent d’un surdosage ==> Diminution LDOPA et association avec AD

Aggravation progressive avec perte d’efficacité du traitement

Détérioration intellectuelle tardive 20-30% Espérance de vie proche de la population

générale Évolution lente, variable d’un patient à

l’autre Pronostic vital mis en jeu tardivement lorsque

les sujets sont grabataires

Progression rapide avec chutes précoces et perte d’autonomie précoce

Absence de réponse prolongée à la lévodopa Démence précoce Signes pseudobulbaires (dysarthrie et

dysphagie) Syndrome cérébelleux, syndrome pyramidal,

signes corticaux (apraxie, déficit sensitif), myoclonies, hypotension orthostatique symptomatique précoce, troubles vésicosphinctériens précoces (rétention d’urine, incontinence), troubles oculomoteurs

Définition: Tremblement, syndrome akinéto-rigide

Neuroleptiques +++ Autres maladies neuro-dégénératives

Peu de réponse à la dopa Le syndrome extra-pyramidal n’est pas isolé

Association à une démence: maladie à corps de Léwy

À un syndrome cérébelleux: atrophie multi-système Associé à une paralysie oculomotrice : PSP

Causes rares: Post-traumatique Post-encéphalite