MALADIE DE MALADIE DE PARKINSONPARKINSON

LA PARALYSIE AGITANTE

GENERALITESLa maladie de Parkinson a été décrite pour la première fois en 1977, par James Parkinson, sous le nom de « paralysie agitante ».

Il s’agit d’une affection dégénérative des noyaux centraux (du locus niger en particulier) qui entraîne une déficience en dopamine et qui touche la voie extra-pyramidale, et un peu la voie para-pyramidale.

Remarque : les noyaux gris centraux sont le striatum (noyau caudé + noyau lenticulaire + claustrum), le thalamus et les noyaux sous-opto-striés (noyau de la zona incerta + corps de Luys + locus niger).

Cette maladie est de type évolutive, et possède deux phases distinctes :

- des phases « ON » : le patient en phase ON est autonome ; il peut réaliser ses AVQ, aller à ses occupations,…

- des phases « OFF » : le patient est dans une phase de blocage ; il n’est plus capable de grand-chose ; les phases OFF apparaissent surtout lorsque les patients ne suivent plus

leur traitement

Les sujets affectés le plus fréquemment par cette maladie sont les adultes à partir de 40 ans, les hommes étant plus touchés que les femmes. Avec l’allongement de la durée de vie constaté actuellement, on trouve de plus en plus de personnes ayant les signes de la maladie de Parkinson, mais qui n’ont pas la maladie elle-même : on parle alors de « syndromes parkinsoniens ».

Le traitement médical et le traitement kinésithérapique sont indissociables, et plus le patient parkinsonien sera « activé » tôt, et plus ses possibilités fonctionnelles dureront longtemps.

EVOLUTION DE LA MALADIE

La maladie de Parkinson est une maladie qui évolue sur une très grande période. Différentes évolutions ont été proposées, les plus connues étant celle de Ziegler et Bleton, et celle de Hoehn et Yahr.

• Évolution selon Ziegler et Bleton Ziegler et Bleton ont proposé, après un stade d’installation de la maladie, 2 phases :

- une phase dite de « lune de miel » : elle dure longtemps, et dans cette phase le patient est autonome et conserve une activité correcte avec un traitement adapté- une phase dite de « déclin moteur » : puis, suite à un événement apparemment sans

rapport avec Parkinson (chute, grippe, infection, fracture,…) fait le lit de la maladie, et cette phase de déclin moteur s’enclenche, entraînant une diminution nette de l’autonomie du patient,

évoluant peu à peu vers la grabatisation

• Évolution selon Hoehn et YahrHoehn et Yahr ont eux développé 5 stades dans la maladie de Parkinson :

- stade 1 = il est unilatéral, et les fonctions sont peu perturbées chez le sujet- stade 2 = l’atteinte devient bilatérale, l’axe médian du corps est touché, mais

l’équilibre est conservé- stade 3 = le sujet est toujours indépendant, mais des troubles de l’équilibre

apparaissent- stade 4 = le sujet peut tenir la position debout s’il est aidé, il marche, mais est assez largement handicapé dans ses AVQ- stade 5 = c’est le stade ultime de la maladie, où le sujet est en état de grabatisation

CARACTERISTIQUES DE LA MALADIE

La maladie de Parkinson est facilement caractéristique grâce à la « triade parkinsonienne » :

• Les tremblementsLes tremblements du patient PK sont des tremblements de repos, c’est-à-dire que ce sont des tremblements qui cessent à l’activité, mais qui sont majorés par les émotions ou par la fatigue. Ces tremblements ont une fréquence assez élevée (5 à 6 Hz), et ils siègent au niveau des extrémités :

- « le parkinson bat sa culpe avec les mains »

- « le parkinson bat la mesure avec ses pieds »

- au niveau des lèvres, on retrouve le « signe du lapin » : tremblement des lèvres, surtout supérieure

• L’akinésieL’akinésie se définie comme une grande difficulté à réaliser des mouvements, même simples. Cette akinésie, chez le patient PK, se caractérise par un faciès figé, inexpressif, avec raréfaction des mouvements. S’il est capable de réaliser des mouvements, on parle alors de « bradykinésie », car le patient PK montre un ralentissement dans l’exécution des gestes.

De plus, pour le patient PK, on parle de « freezing », car c’est comme s’il gelait sur place.

• La rigiditéLa rigidité intéresse la motilité passive en altérant les 3 caractéristiques du tonus musculaire résiduel :

- l’extensibilité : elle est diminuée, surtout au niveau des muscles rétractés (c’est-à-dire adducteurs et rotateurs internes)

- la passivité : elle est diminuée

- la tonicité : elle est augmentée ; les muscles paraissent contracturés et les tendons sont saillants

La kinésithérapie peut agir sur l’akinésie et sur la rigidité.

REPERCUSSIONS DE LA MALADIE• Répercussions orthopédiques

la cyphose

C’est une cyphose à grand rayon de courbure, due à une rétraction des muscles adducteurs et rotateurs internes (= dans le plan frontal et horizontal) des membres supérieurs. Il y a aussi une anté-projection du bloc occipito-cervical avec hyper-extension du rachis cervical, pour garder le regard horizontal.

les rétractions musculaires

Elles s’installent avec le temps et se situent au niveau des membres supérieurs et inférieurs ; elles touchent :

- les pectoraux, les fléchisseurs, adducteurs du bras, les fléchisseurs du coude, les fléchisseurs des doigts, donnant une main « en cuillère », pour le membre supérieur

- les fléchisseurs, adducteurs et rotateurs internes de hanche, les fléchisseurs du genou et fléchisseurs des orteils pour le membre inférieur

• Répercussions motrices

la perte de l’initiation du mouvement

Le sujet PK ne sait plus comment démarrer son mouvement. Si on trouve une stimulation pour l’aider à démarrer le mouvement, en lui demandant, en lui montrant, il est capable de le réaliser.

la perte des automatismes

Les automatismes sont atteints chez le patient PK : absence du ballant des membres supérieurs lors de la marche, de la giration des ceintures.

Ainsi, le passage de la position assise à la position debout est difficile, car le fait de ramener les pieds en arrière et de se pencher en avant sont des automatismes, et le schéma inverse (debout – assis) l’est tout autant pour le PK (pousser les fesses en arrière, se pencher en avant,…).

l’altération des ajustements posturaux

Chez le sujet PK, il y a absence de réactions de protection et de réactions parachute.

• Répercussions fonctionnelles

la marche

La marche du patient PK est festinante, à petits pas ; on dit que le parkinsonien « court après son centre de gravité ».

La base de sustentation du patient PK est augmentée par écartement des pieds. A l’intérieur de cette base, le centre de gravité est postériorisé : le patient est donc en déséquilibre postérieur à l’arrêt. Pour marcher, il se penche en avant, donc amène son centre de gravité en avant de lui, puis il lui « court » après.

De plus, l’agrippement des orteils au sol ne se fait plus ; le patient a tendance à les relever, ce qui augmente encore plus son déséquilibre postérieur (on travaillera donc vers le déséquilibre antérieur).

l’écriture

On parle de micrographie : l’écriture est toute petite, illisible, mais le patient arrive à se relire.

la voix

La voix devient monocorde, lente, à peine et de moins en moins audible avec le temps.

l’hyper-sialorrhée

Le patient, du fait de la perte de l’automatisme de déglutition, accumule la salive dans sa bouche et finit par baver.

les automatismes fonctionnels

Il y a perte de tous les mouvements automatiques, comme les transferts (assis – debout), les retournements (passage DD – DL – DV), le relèvement du sol.

la respiration

Les troubles de la respiration de patient PK sont dus à l’enraidissement de la cage thoracique, dû lui-même à l’attitude prononcée en cyphose. Les troubles respiratoires vont être plus ou moins importants, et le patient peut faire un syndrome mixte : obstructif et restrictif.

les ajustements posturaux

Le patient sait qu’il tombe mais ne sait pas se rattraper ; il n’a pas de réactions parachutes.

TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE

Le traitement masso-kinésithérapique a pour but de retarder le plus possible la phase de déclin moteur et de prolonger la phase de lune de miel.

Les techniques proposées visent à :

- augmenter la coordination et la précision des gestes

- préserver le contrôle postural, aux retournements

- conserver un schéma de marche correct (parcours de marche, marche à grandes enjambées avec flexion de hanches et de genoux excessives)

- donner des repères au patient (indications visuelle ou sonore : rythmer la rééducation)

La rééducation doit être individuelle et doit toujours comporter des exercices que le patient peut et doit faire à la maison. On lui donne aussi des conseils d’hygiène de vie, et il est bon de réunir régulièrement les patients PK dans un groupe collectif.

Le traitement masso-kinésithérapique pour la maladie de Parkinson est un traitement qui est toujours:

- actif : en phase ON, on sollicitera toujours le patient (plus on fera de choses, plus les exercices seront diversifiés et mieux ce sera) ; en phase OFF par contre, on fera essentiellement du travail passif (car le patient ne peut pas faire grand-chose, et il ne

faut jamais mettre le patient en situation d’échec)

- adapté au patient

- et associé au traitement médical

• Buts du traitement masso-kinésithérapique- mettre en valeur les possibilités motrices du patient, sans le mettre en situation d’échec

- conserver l’état orthopédique (lutte contre la cyphose, et les rétractions)

- apprendre au patient les suppléances volontaires (c’est le plus difficile), c’est-à-dire aider le patient à démarrer ses mouvements seul

- entretenir la ventilation (la respiration est à coupler avec tous les exercices)

- conserver une vie socio-professionnelle

• Principes du traitement masso-kinésithérapiqueLa rééducation doit être :

- précoce : elle doit et peut être entamée dès le diagnostic du Parkinson chez un sujet

- active : les sollicitations du MK sont maximales en phase ON (exercices diversifiés), et nulles en phase OFF (travail passif)

- rythmée : on utilisera le son de la voix, le claquement des mains, de la musique, un métronome pour les stimulations sonores ; des objets au sol distants d’environ 45 cm

pour les stimulations visuelles ; la mise en barrage d’un pied du MK ou compter le nombre de pas pour la marche

- dirigée vers l’ouverture et l’extension : on réalise un travail en ouverture et en extension (Kabat), d’abord en unilatéral, de façon alternative (MS / MI), puis en symétrique. Au fur et à mesure, on part de l’asymétrique pour aller vers le travail symétrique. On réalise des

exercices le plus souvent gymniques, et avant tout globaux (peu d’analytique)

Remarque : si le PK est iatrogène, on travaillera d’abord en symétrique, puis en asymétrique, car les PK iatrogènes récupèrent.

• Moyens du traitement masso-kinésithérapique

les moyens passifs

les postures hygiéniquesOn les utilise pour lutter contre la cyphose à grand rayon de courbure : on place le patient en position du sphinx, et il doit tenir la posture 10 à 15 minutes. On peut lui fléchir les genoux pour réaliser en même temps un étirement des droits antérieurs.

On utilise aussi les postures hygiéniques pour lutter contre les rétractions du grand pectoral, en plaçant les mains du patient derrière la tête (en décubitus dorsal) et en utilisant la proprioception (stimulation au niveau des coudes pour qu’il pousse contre et qu’il maintienne ainsi la posture).

les étirementsOn réalise les étirements des grands pectoraux, des droits antérieurs et des triceps suraux. On peut aussi étirer la chaîne antérieure du tronc, en enlevant un par un les coussins mis sous la tête du patient pour compenser sa cyphose. Il faut cependant y aller doucement au niveau du rachis cervical, car on sollicite le moins possible l’anté-projection de la tête chez les personnes âgées (passage des artères vertébrales et aussi présence d’ostéophytoses liées à l’âge).

l’entretien du soufflet respiratoireOn favorise l’abaissement du sternum (toujours vertical) et de la partie haute de la cage thoracique, ainsi que le rapprochement des côtes basses. On apprend aussi au patient la respiration abdomino-diaphragmatique.

la posture activeExemple de posture active : position de départ = sujet en décubitus dorsal, mains derrière la tête, ballon de Klein collé aux fesses et cuisses les plus verticales possibles (but : 90°), les jambes reposant sur le ballon.

Le masso-kinésithérapeute est placé à la tête du patient et lui demande, sur un temps expiratoire :- une flexion dorsale de cheville- de pousser sur ses talons pour étendre les genoux- un autograndissement en rentrant le menton et en écrasant le rachis cervical- de plaquer les coudes vers le sol- le MK abaisse le sternum et rapproche les côtes basses à l’expiration du patient

Cette posture active permet de lutter contre les rétractions musculaires et de travailler la ventilation.

Les moyens actifs

amélioration de la fonction posturale

On fait travailler :

- les retournements : passage DD – DL – DV

- le redressement : on fait passer le patient par toutes les positions : à genoux, en quadrupédie, en chevalier servant, debout,…

- la dissociation des ceintures : travail en décubitus dorsal, en quadrupédie, assis, debout avec des bâtons, en demandant de venir toucher le membre inférieur fléchi avec le membre

supérieur controlatéral,…

- le report de poids : travail assis, en quadrupédie, à genoux, debout,…

remarque : on peut combiner report de poids et travail de dissociation des ceintures.

travail des ajustements posturaux

On travaille :

- en poussées, pour travailler les réactions parachutes, en quadrupédie, assis, debout

- le lever et l’assise sur un siège, en utilisant un ballon de Klein devant les mains au départ

exemple : on part en position de quadrupédie et on fait passer le poids du corps sur les membres supérieurs

techniques d’initiation

On utilise la technique d’initiation rythmique de la méthode de Kabat, qui se déroule en 4 temps (passif, actif aidé, actif résistance modérée, actif résistance forte). On travail sur une diagonale d’ouverture, d’abord en unilatéral, puis en bilatéral, en asymétrique ou en symétrique.

réadaptation à la marche

On peut réaliser 3 types de réadaptation à la marche :

1. la marche simulée :on travail sur un plateau de Freeman ou sur un stepper et dans l’axe antéro-postérieur, en faisant travailler le report de poids et le mouvement talons/pointes

2. la marche induite : le MK est aux côtés du patient, hanche contre hanche, et il tient la main gauche du patient, par exemple, avec son bras gauche, la main droite se plaçant derrière le sacrum. Le MK crée des déhanchements et provoque la marche chez le patient (mise en

charge sur un MI, puis appui sur le MI en décharge,…pour faire travailler la rotation du bassin pendant la marche)

3. la marche référencée : on place des repères visuels à 45 cm de distance environ, et le patient doit se tenir à ses repères pour faire ses pas. On peut aussi lui demander la

distance étalonnée : il marche sur 15, 20 et 30 mètres, et compte le nombre de pas qu’il a fait ; puis il recommence sur le même trajet, la même distance et essayant de faire moins de pas que la fois précédente

remarque : l’entretien de la marche peut aussi se faire se le patient ne peut pas marcher (fauteuil roulant)

- on lui demande d’avancer le fauteuil avec les pieds

- on lui demande de mettre un pied avec le talon en avant (pour simuler l’attaque du sol par le talon) et l’autre pied avec la pointe en avant (pour stimuler la propulsion des orteils), puis on verse les pieds

- avec 2 bâtons, le MK assis face au patient, on travaille la dissociation des ceintures et le balancement des MS

Les exercices destinés aux patients PK sont nombreux et variés, mais il faut qu’ils soient toujours orientés vers le ludique.