la sarcoÏdose systemique

LA LA SARCOSARCOÏÏDOSEDOSE

Pr. Bassem LOUZIRPr. Bassem LOUZIRService de Médecine InterneService de Médecine Interne

Hôpital Militaire de TunisHôpital Militaire de Tunis

IntroductionIntroduction

Affection multisystémiqueAffection multisystémique Histo: Histo: granulome tuberculoïdegranulome tuberculoïde sans nécrose caséeusesans nécrose caséeuse Etiologie: InconnueEtiologie: Inconnue Atteinte intrathoracique ++Atteinte intrathoracique ++

En TunisieEn Tunisie

Fréquence inconnueFréquence inconnue Etude multicentrique (2004-2005)Etude multicentrique (2004-2005) 9 services de Médecine Interne 9 services de Médecine Interne (Tunis, Sousse, Monastir)(Tunis, Sousse, Monastir) 121 cas121 cas

PATHOGENIEPATHOGENIEAg non identifié

SarcoïdosSarcoïdosee

Réponse immunitaire exagéréeRéponse immunitaire exagérée

Production de Lc T et de macrophagesProduction de Lc T et de macrophages

Formation de granulome au nv des lésionsFormation de granulome au nv des lésions

AnatomopathologieAnatomopathologie Lésion élémentaire: Lésion élémentaire: GranulomeGranulome: typiquement: typiquement

AnatomopathologieAnatomopathologie Lésion élémentaire: Lésion élémentaire: Évolution duÉvolution du GranulomeGranulome::

Régression: Régression: le plus souventle plus souvent

Fibrose: Fibrose: rarerare

CLINIQUECLINIQUE Circonstances de découverteCirconstances de découverte:: FortuiteFortuite:: Rx ThoraxRx Thorax Signes respiratoiresSignes respiratoires Signes extrathoraciques: Signes extrathoraciques: Généraux, Spécifiques, Hypercalcémie…Généraux, Spécifiques, Hypercalcémie…

** ADP hilaires ADP hilaires** IDR<0 IDR<0

Syndrome de Syndrome de Löfgren:Löfgren:

** EN EN ** Arthralgies Arthralgies ** Fébricule Fébricule

Manifestations Cliniques

• Diffuses • Ou ne concernent à un moment donné qu’un organe • Elles se combinent selon une extrême diversité.

Pulmonaire et GG Pulmonaire et GG MédiastinaleMédiastinale

Asymptomatique: 2/3 des casAsymptomatique: 2/3 des cas Dyspnée d’effortDyspnée d’effort Toux sècheToux sèche CrépitantsCrépitants Hémoptysies, Dl thoraciques: raresHémoptysies, Dl thoraciques: rares

Manifestations Manifestations endothoraciques: endothoraciques:

Radiologiques +++Radiologiques +++


Rx ThoraxRx Thorax

ADPADP:: * Hilaires: 95%* Hilaires: 95%Latérotrachéales dtes/ Latérotrachéales dtes/

Aortico-pulmonairesAortico-pulmonaires* Bilatérales * Bilatérales ± ±

SymétriquesSymétriques* Volumineuses mais * Volumineuses mais

non compressivesnon compressives

Tendent à régresser parallèlement à l’apparition de l’infiltrat pulmonaire


Rx ThoraxRx ThoraxParenchymeParenchyme 1- 1- µnodules et réticulo-µnodulesµnodules et réticulo-µnodules: les plus : les plus

fréquentsfréquents2- 2- Macronodules et verre dépoliMacronodules et verre dépoli: rares: rares


Rx ThoraxRx ThoraxParenchymeParenchyme 3- 3- Fibrose pulmonaireFibrose pulmonaire: formes : formes

avancées:avancées:

"rayon de miel" stade d'évolution "rayon de miel" stade d'évolution ultime de la pathologie ultime de la pathologie interstitielle, associe une interstitielle, associe une destruction pulmonaire, un destruction pulmonaire, un retentissement bronchique: retentissement bronchique:

distorsions, déformations, distorsions, déformations, dilatationsdilatations

RADIOGRAPHIE THORACIQUERADIOGRAPHIE THORACIQUECLASSIFICATIONCLASSIFICATION

Type O:Type O: Rx normale Type I:Type I: Adénopathies isolées Type II:Type II: Adénopathies + atteinte pulmonaire

sans fibrose Type III:Type III: Atteinte pulmonaire sans fibrose Type IV:Type IV: Fibrose pulmonaire

INTERÊT PRONOSTIQUE (résolution spontanée: stade I>II>III>IV)Pas de passage obligatoire d’un stade à l’autre

Pulmonaire et GG Pulmonaire et GG MédiastinaleMédiastinaleTDM ThoraxTDM Thorax

Plus sensible:Plus sensible:- ADP non accessibles à la RxADP non accessibles à la Rx- Atteinte parenchymateuse plus précoceAtteinte parenchymateuse plus précoce- Distingue entre lésions Distingue entre lésions activesactives et réversibles et réversibles

(nodules++) (nodules++) et lésionset lésions fibreuses fibreuses irréversibles. irréversibles.

Atteinte BronchiqueAtteinte Bronchique Asymptomatique ++Asymptomatique ++ Endoscopie Endoscopie Ex macroscopiqueEx macroscopique Biopsies: atteinte microscopique fréquenteBiopsies: atteinte microscopique fréquente LBA LBA

Macroscopique:Macroscopique: Granulations blanchâtres: typiqueGranulations blanchâtres: typique Epaississement de la muqueuseEpaississement de la muqueuse Aspect inflammatoire de la muqueuseAspect inflammatoire de la muqueuse Aspect normalAspect normal

Atteinte CardiaqueAtteinte Cardiaque

1- CPC: IIaire atteinte pulmonaire sévère1- CPC: IIaire atteinte pulmonaire sévère

2- Atteinte Sarcoïdosique Spécifique2- Atteinte Sarcoïdosique Spécifique Myocarde: FréquenteMyocarde: Fréquente Péricarde: RarePéricarde: Rare Endocarde: ExceptEndocarde: Except

Atteinte CardiaqueAtteinte CardiaqueLatente svtLatente svtPas de signes cliniques spécifiquePas de signes cliniques spécifique

** Palpitations Palpitations ** Insuffisance Cardiaque Insuffisance Cardiaque ** Lipothymies Lipothymies ** Mort subite Mort subite

GraveGrave: Décès 50% des cas: Décès 50% des cas

recherche recherche systématiquesystématique

Atteinte CardiaqueAtteinte CardiaqueECG:ECG: bilan initial et suivi

*Tr de conduction *Tr de rythme *Anomalies de la repolarisation

EchoEcho♥ ♥ atteintes asymptomatiques * Epaississement septal * Echos

brillantsScinti au Thallium:Scinti au Thallium:

* Hypofixation localisée * Hétérogénéité diffuse

IRM: IRM: Utile Biopsie: Biopsie: Dg de

certitude

1.1.Quelles sont les Quelles sont les

caractéristiques caractéristiques

sémiologiques des nodules sémiologiques des nodules

sarcoïdosiquessarcoïdosiques

Atteinte CutanéeAtteinte Cutanée1- Non Spécifique: EN1- Non Spécifique: EN

2- Spécifique:2- Spécifique:Papules ou nodulesPapules ou nodulesInfiltréesInfiltréesIndoloresIndoloresNon prurigineuxNon prurigineuxRouge violacées ou brunâtres Rouge violacées ou brunâtres Vitropression Vitropression granulations granulations jaunâtresjaunâtres

Extrémités Visage Cicatrices Extrémités Visage Cicatrices

Atteinte CutanéeAtteinte Cutanée1- Lupus pernio: 1- Lupus pernio: Lésions violacées, indurées Joues, Nez, Lèvres, Oreilles Peuvent être érosives Plus fréquentes chez les femmes âgées et la race

noire.

Atteinte CutanéeAtteinte Cutanée2- Sarcoïdes: 2- Sarcoïdes: A petits nodulesA petits nodules:: Visage, Faces d’extension des membres, Tronc Couleur variable Infiltrées Fermes.

A Grands nodulesA Grands nodules:: 1 à 2 cm

Grand apport Dg car accessibles à la Grand apport Dg car accessibles à la biopsiebiopsie

Granulome SarcoïdosiqueGranulome Sarcoïdosique

Atteinte Atteinte OphtalmologiqueOphtalmologique

Touche toutes les structures de l’œilTouche toutes les structures de l’œilUvéiteUvéite antérieure granulomateuse ++ antérieure granulomateuse ++UvéiteUvéite postérieure: Pc visuel postérieure: Pc visuel CécitéCécitéXérophtalmie: gldes lacrymalesXérophtalmie: gldes lacrymalesAsymptomatique Asymptomatique Recherche systématiqueRecherche systématique

Atteinte Atteinte HématopoïétiqueHématopoïétique

ADP périphériques:ADP périphériques:Fermes, indolores et non inflammatoiresFermes, indolores et non inflammatoires Biopsie accessibleBiopsie accessible

ADP abdominalesADP abdominales

SPM:SPM:10% des cas10% des cas

Atteinte Hépatique:Atteinte Hépatique:HPM, CholestaseHPM, Cholestase BiopsieBiopsie

Atteinte ostéoarticulaireAtteinte ostéoarticulaireAtteinte OsseuseAtteinte Osseuse

Extrémités ++Extrémités ++3 formes: Lytique 3 formes: Lytique KystiqueKystique MicrogéodiqueMicrogéodique

Atteinte ArticulaireAtteinte ArticulaireGrosses articulationsGrosses articulationsPas de destruction osseusePas de destruction osseuse

Atteinte MusculaireAtteinte MusculaireMyalgiesMyalgies

Atteintes RaresAtteintes Rares

1- Rénale1- Rénale::HypercalciurieHypercalciurie ++ Lithiases Néphrocacinose Insuffisance rénaleAtteinte spécifiqueAtteinte spécifique: N.Interstitielle

granulomateuse N.Glomérulaire2- Endocrinienne2- Endocrinienne:: Insuf hypothlamo-hypophysaireInsuf hypothlamo-hypophysaire, , diabète insipidediabète insipide3- Digestive, ORL, Génito-Urinaire…3- Digestive, ORL, Génito-Urinaire…

Uvéite antérieure Fièvre Tuméfaction parotidienne Paralysie faciale.

Syndrome de Heerfordt

3.3.4 mécanismes 4 mécanismes différents peuvent être différents peuvent être

responsables d’un responsables d’un syndrome polyuro-syndrome polyuro-

polydipsique au cours polydipsique au cours de la sarcoïdose. de la sarcoïdose.

Lesquels.Lesquels.4.4.Définir le syndrome de Définir le syndrome de

Heerfordt.Heerfordt.

Examens Examens ComplémentairesComplémentaires

BIOLOGIEBIOLOGIEIDR < 0IDR < 0NFS: LymphopénieNFS: LymphopénieCD4/CD8: Nl ou CD4/CD8: Nl ou Hpergamma polyclonaleHpergamma polyclonaleΒΒ22µglobulineµglobuline

hyperuricémiehyperuricémieHyper Hyper Caurie > HyperCamieCaurie > HyperCamie: 30 à: 30 à 60%60%ECAECA: 60%: 60%

Non spécifiques/ Inconstants

Sécrétion de 1 hydroxylase par macrophages activés des granulomes principalement du pm et des gg production anormale de calcitriol absorption digestive du Ca

Hyper Hyper Caurie > HyperCamieCaurie > HyperCamie

• Sécrétée par les cellules de la lignée monocytaire et les cellules épithélioïdes des granulomes

ECAECA

• D’autant plus élevée que la sarcoïdose est disséminée

• Mais non spécifique, peut se voir dans d’autres granulomatoses

• Aucune valeur pronostique

• Permet de suivre l’évolution sous traitement

Examens Examens ComplémentairesComplémentairesEFREFR

CV: CV: la + fqte et la précoceDLCO: DLCO: 2/3 des patientsGDS: GDS: Hypoxie à l’effort VEMS/CV: VEMS/CV: rare Non spécifiquesNon spécifiques

Décision ThérapeutiqueDécision ThérapeutiqueSurveillance de l’évolutionSurveillance de l’évolution


LBALBA

Analyse des cellules des parois alvéolaires et Analyse des cellules des parois alvéolaires et bronchiques bronchiques Contribution au diagnostic ++ Contribution au diagnostic ++ même si imagerie normaleTémoigne de l’activité biologiqueTémoigne de l’activité biologiqueComplications rares (5%): laryngospasme, hypoxieComplications rares (5%): laryngospasme, hypoxieContre-indications:Contre-indications:

SD obstructif importantCardiopathie mal équilibrée


LBALBANormal (non fumeur)Normal (non fumeur)

Cellularité globale: 50 à 250 000 cellules / mlCellularité globale: 50 à 250 000 cellules / mlFormule normale:Formule normale:

Macrophages: 83 à 98%Lymphocytes: 6 à 12%CD4/CD8: valeur moyenne de 1,75PNN < 2%Pas de PNE


LBALBAEn cas de SarcoïdoseEn cas de Sarcoïdose

Cellularité globale augmentéeCellularité globale augmentéeFormule leucocytaire:Formule leucocytaire:

Lymphocytose (> 20%)CD4/CD8 élevé ++ (très évocateur si > à 4)Un taux de PNN > 2% (en dehors d’une infection) est classique dans les formes évoluées (fibrose)


LBALBAINTERETINTERET::

Oriente le diagnostic surtout dans les formes Oriente le diagnostic surtout dans les formes purement extra-thoraciquespurement extra-thoraciques

LIMITESLIMITES:: Non spécifique:Non spécifique: hypercellularité, lymphocytose hypercellularité, lymphocytose

et même élévation CD4/CD8 peuvent se voir et même élévation CD4/CD8 peuvent se voir dans d’autres pathologies pulmonaires dans d’autres pathologies pulmonaires interstitielles (tuberculose++)interstitielles (tuberculose++)

L’intensité de l’alvéolite n’aL’intensité de l’alvéolite n’a pas de valeur pas de valeur pronostiquepronostique Place Place réduite dans décision réduite dans décision thérapeutiquethérapeutique


BiopsieBiopsiess

1.1. PeauPeau2.2. GSA GSA (30 à 60%)3.3. Bronchique Bronchique (60%) et Transbronchique et Transbronchique (80%) 4.4. ADP périphériqueADP périphérique5.5. Foie, Rein…Foie, Rein…6.6. ADP profondes ADP profondes (100%)7. Pulmonaire

Interpréter en fonction du contexte


Scintigraphie au Gallium Scintigraphie au Gallium 6767Hyperfixation:Hyperfixation:

PoumonPoumonGanglionGanglionYeux Yeux ParotidesParotides

Le gallium 67 est capté par les macrophages alvéolaires activés et les protéines de l’inflammation

Son apport diagnostique supplémentaire est faibleElle permet d’apprécier l’activité de la maladie mais aucune valeur pronostique

7.7.Le diagnostic de sarcoïdose Le diagnostic de sarcoïdose est un diagnostic est un diagnostic

provisoire.provisoire.

DIAGNOSTIC D’ ELIMINATION DIAGNOSTIC D’ ELIMINATION

Diagnostic PositifDiagnostic Positif3 Critères3 Critères

Tableau clinique et paraclinique évocateurTableau clinique et paraclinique évocateur

HistologieHistologie

ExclusionExclusion d’une autre maladie d’une autre maladie granulomateusegranulomateuse

Diagnostic DifférentielDiagnostic DifférentielGranulome SarcoïdosiqueGranulome Sarcoïdosique

InfectionsInfections: : TuberculoseTuberculose et autres et autres mycobactérioses, brucellose, …mycobactérioses, brucellose, …

Causes environnementalesCauses environnementales: : médicaments, alvéolite allergique médicaments, alvéolite allergique intrinsèque…intrinsèque…

TumoralesTumorales: : LymphomesLymphomes ++++++ Maladies systémiquesMaladies systémiques::

Vascularites granulomateusesVascularites granulomateusesMaladie de CrohnMaladie de Crohn

EVOLUTIONEVOLUTIONSURVEILLANCE Clinique et SURVEILLANCE Clinique et ParacliniqueParaclinique

1.1. CClinique + ophtalmologiquelinique + ophtalmologique2.2. EECGCG3.3. RRx Thoraxx Thorax4.4. EEFR et DLCOFR et DLCO5.5. BBiologie: Camie, Caurie, Hépatiqueiologie: Camie, Caurie, Hépatique6.6. ±± ECA et LBAECA et LBA

PRONOSTICPRONOSTICFavorables:Favorables:• ENEN• Début récentDébut récent• St I RxSt I Rx• ATCD familial de ATCD familial de

Sarcoïdose favorableSarcoïdose favorable

Défavorables:Défavorables:• Après 40 ansAprès 40 ans• ChronicitéChronicité• St III et IV RxSt III et IV Rx• Cœur/ SNCCœur/ SNC• Race noireRace noire• DisséminéeDisséminée• Progression rapideProgression rapide• ATCD F de S graveATCD F de S grave

Activité BiologiqueActivité Biologique pas de valeur pas de valeur PronostiquePronostique

TraitementTraitement 1- Abstention thérapeutique1- Abstention thérapeutique2- Corticothérapie2- CorticothérapieIndications:Indications: Localisations extra thoraciques sévèresLocalisations extra thoraciques sévères Altération importante de l’EFRAltération importante de l’EFR Atteinte pulmonaire disséminée > 2 ansAtteinte pulmonaire disséminée > 2 ansPosologie:Posologie: 0,5 à 1 mg/kg/j 0,5 à 1 mg/kg/jAction suspensiveAction suspensive possibilité de rechutes possibilité de rechutesPas de Ca ni Vit D. Pas de Ca ni Vit D. Si ostéoporose Si ostéoporose

BisphosphonatesBisphosphonatesCCCCΘΘ:: Locale, Inhalée…Locale, Inhalée…

ŒilCœurReinSNCCaFoie

TraitementTraitement 3- Autres traitements3- Autres traitementsImmunosuppresseurs:Immunosuppresseurs: MTX: 10 à 25 mg/ semaineMTX: 10 à 25 mg/ semaine

APS:APS: Atteinte cutanée Atteinte cutanée Hyper Ca résistante aux CCHyper Ca résistante aux CC

AINSAINS et Colchicine:et Colchicine: Atteinte articulaireAtteinte articulaire ENEN

TTT Symptomatique TTT Symptomatique Conseil hygiéno-diététique: Conseil hygiéno-diététique: tabac, polluantstabac, polluants

Cas Clinique Cas Clinique Patient âgé de 40 ansPatient âgé de 40 ansATCD: 0, Tabac: 0, Alcool:0, prise méd: 0ATCD: 0, Tabac: 0, Alcool:0, prise méd: 0Histoire: Asthénie, toux sèche traînanteHistoire: Asthénie, toux sèche traînantePF il y a 2 mois régressive sous TTT symptomatique,PF il y a 2 mois régressive sous TTT symptomatique,Depuis 1 mois baisse de la vision, dorsalgiesDepuis 1 mois baisse de la vision, dorsalgiesClinique: séquelles de PFClinique: séquelles de PFRx rachis NleRx rachis NleRx Thorax Rx Thorax

A. Décrivez les anomalies radiologiques

** Syndrome interstitiel réticulaire, micronodulaire, bilatéral.

** ADP hilaires bilatérales. Anomalies à préciser par le scanner thoracique

B. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?B. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Sarcoïdose,connectivite(SGJ).TuberculoseSilicoseLymphangite carcinomateuse

Sarcoïdose systémique avec atteinte:Médiastinopulmonaire (stade II)NeurologiqueOphtalmologique

C. Quelle est le diagnostic le plus C. Quelle est le diagnostic le plus probable ?probable ?

Lc: 1000Lc: 1000 Ca++: 2,33 mmol/lCa++: 2,33 mmol/l ECA: 120 (< 50 UI)ECA: 120 (< 50 UI) LBA: Lc: 80% avec CD4/CD8: 4,5LBA: Lc: 80% avec CD4/CD8: 4,5 Recherche de BK < 0Recherche de BK < 0 EFR: syndrome restrictifEFR: syndrome restrictif Biopsies bronchiques < 0Biopsies bronchiques < 0 IDR < 0IDR < 0

Résultats:Résultats:

Autres examens à faire:Autres examens à faire: Examen ophtalmologique spécialiséExamen ophtalmologique spécialisé Autres biopsies: BGSAAutres biopsies: BGSA ECG et Echo-cœur:ECG et Echo-cœur:

: Normal: Normal: Granulome sarcoïdosique: Granulome sarcoïdosique

NormauxNormaux

Instauration d’une corticothérapie orale 1- Indication:Indication:ADP médiastinalesADP médiastinalesAltération de l’EFR Altération de l’EFR BiologieBiologieLa PFLa PF

E. Quelle est votre attitude thérapeutique ?E. Quelle est votre attitude thérapeutique ?

: Non: pas d’hyperCa: Non: pas d’hyperCa: Oui, avec un stade 2 Rx: Oui, avec un stade 2 Rx

: Non: atteinte périphérique: Non: atteinte périphérique

: Non: pas compressives: Non: pas compressives

2- La dose2- La dose 0,5 à 1 mg/kg/j0,5 à 1 mg/kg/j

3- Précautions:3- Précautions:TA, Glycémie, Iono sg, créatinine, calcémieTA, Glycémie, Iono sg, créatinine, calcémie

4- TTT calcique adjuvant?4- TTT calcique adjuvant? NonNon

D. Quels examens viendraient D. Quels examens viendraient confirmer votre diagnostic ?confirmer votre diagnostic ?

BIOLOGIEBIOLOGIENFSNFSBilan Bilan phosphocalciquephosphocalciqueEPPEPPDosage de l’ECADosage de l’ECABilan hépatiqueBilan hépatiqueIDR à la tuberculineIDR à la tuberculineRecherche de BKRecherche de BK

EFREFR

LBALBA CellularitéCellularité LymphocytoseLymphocytose CD4/CD8CD4/CD8

Endoscopie Bronchique Endoscopie Bronchique BIOPSIES BIOPSIES

On peut retenir le Dg de Sarcoïdose surOn peut retenir le Dg de Sarcoïdose sur

1- Tableau Clinique et paraclinique évocateurs1- Tableau Clinique et paraclinique évocateurs: : Atteinte médiastinopulmonaire stade IIAtteinte médiastinopulmonaire stade IIAtteinte neurologique: PFAtteinte neurologique: PFBiologie: ECA et lymphopénieBiologie: ECA et lymphopénieEFR et le LBAEFR et le LBA2- Mise en évidence du granulome2- Mise en évidence du granulome: BGSA: BGSA3- Exclusion d’autres pathologies3- Exclusion d’autres pathologies: Tbc++ : Tbc++

E. Quelles sont les modalités de surveillance?E. Quelles sont les modalités de surveillance?

CliniqueClinique + ophtalmologique + ophtalmologique ECGECG Rx ThoraxRx Thorax EFR EFR etet DLCO DLCO Biologie: Camie, Caurie, HépatiqueBiologie: Camie, Caurie, Hépatique ± ± ECAECA et et LBALBA

CliniqueClinique + ophtalmologique + ophtalmologique ECGECG Rx ThoraxRx Thorax EFR EFR etet DLCO DLCO Biologie: Camie, Caurie, Biologie: Camie, Caurie,

HépatiqueHépatique ± ± ECAECA et et LBALBA

ConclusionConclusion Maladie bénigne mais pouvant mettre en Maladie bénigne mais pouvant mettre en jeu le pronostic vital et/ou fonctionneljeu le pronostic vital et/ou fonctionnelGrand polymorphisme cliniqueGrand polymorphisme cliniquePas de test Dg spécifiquePas de test Dg spécifiqueAttention à la TuberculoseAttention à la TuberculoseTraitement adapté à la gravitéTraitement adapté à la gravitéSurveillance régulière ++Surveillance régulière ++

Diagnostic difficileDiagnostic difficile

la sarcoÏdose systemique

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