Dr Anne Criquet –Hayot

Dr Patrick Hochedez

UAG 12 décembre 2013

1

C. ATTALI,

P. BAIL,

GROUPE NIVEAUX

DE COMPÉTENCES

DU CNGE

2 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

MONSIEUR STA G 24 ANS

• Pas atcd particulier

• Consulte le lundi 19 août au matin car il a joué au

rugby samedi en plein soleil et pense qu’il fait une

insolation

• Il a 40° de température , mal à la tête , des frissons

mal au ventre

3 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

MONSIEUR STANISLAS G 24 ANS

• Que faites vous?

• Quelles questions lui posez vous?

• Quelles hypothèses diagnostiques faites vous?

• Quel bilan faites vous?

4 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

LA BIOLOGIE FAITE EN URGENCE ARRIVE À 15H

La NF montre :

• 7300 Gb avec 5920 neuro

• Hb 16,3 vgm 97

• Plaq 192 000

• NA 136, K 3,4, bilirubine totale 23

• Créatinine 128

• CRP 135

• Transaminases SGOT 30, SGPT 40

5 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

MÉDECIN 1

• Le médecin qui le reçoit en vue de ses analyses évoque la dengue, et

lui donne un bilan de contrôle avec un train d’hémoculture à faire 2

jours plus tard, avec une ordonnance de paracetamol

• Etes vous d’accord?

• Que faites vous?

6 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

VOUS LE RECEVEZ EN CONSULTATION À 20H

• Ta 10/6, pouls 135

• Suées

• Vertiges,

• Essoufflement

• Quelle est votre conduite à tenir ?

• Que faites vous?

7 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

URGENCES

• Mise immédiate sous antibiothérapie par Clamoxyl ®

• Bilan montre un TP diminué à 59% avec facteur 5 normal

• Le 20/08 CRP à 242 mg/ml

• PCR leptospirose: positive

• PCR dengue : négative

• Le 22/08 CRP à 71 mg/ml

8 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

MONSIEUR STA G 24 ANS

• Evolution favorable sous Rocephine ® 1g/ jour puis

switch par Amoxicilline ® 1g 3/j

• Il est revenu vous voir à votre cabinet pour vous

déclarer comme médecin traitant

• Il a perdu 10kg ! Mais va très bien à présent,

9 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

C. ATTALI,

P. BAIL,

GROUPE NIVEAUX

DE COMPÉTENCES

DU CNGE

10 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

INFECTIEUX : LEPTOSPIROSE

Répartition mondiale mais prédominance tropicale.

I = 0,53/100 000 hab en métropole 14/100 000 dans les Antilles

Prédomine chez l'homme sex ratio 3/1

5 à 20% de décès

Zoonose due à Leptospira interrogans

Vecteur : les rongeurs (rats +++) excrétion de la bactérie dans les urines

=> contamination des sols => infection par passage a travers la peau lésée.

Métiers à risque : éleveurs et éboueurs

11 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

RÉPARTITION ANNUELLE DES CAS EN RÉGION

TROPICALE GUADELOUPE 1996-2005

Cas toute l’année et pics à la saison des pluies (aout-décembre)

12 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

QUELLE INCIDENCE EN OUTRE-MER ?

Incidence Antilles # x100 Métropole (0.37/100 000 en 2011)

Identifications MAT 2011: Ictero 32%, Ballum 15%, canicola 8%

13 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

NOMBRE DE CAS DE LEPTOSPIROSE

OUTREMER ET MÉTROPOLE

14 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

RÉPARTITION ANNUELLE DES CAS EN RÉGION

TEMPÉRÉE (<1/100 000)

MÉTROPOLE 2006-2011

Caractère saisonner, pic estivo-automnal

15 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

16 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

17 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

Clinique

– Incubation 4 à 14 jours

– Forme bénigne anictérique : début brutal, syndrome pseudo-grippal avec myalgies importantes.

– Forme grave : ictère fébrile avec atteintes multiviscérales : Atteinte : rénale et hépatique > pulmonaire > myocardique +/- sd hémorragique (20% des cas graves)

18 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

Clinique

Phase aiguë de 5 à 7 jours : sd pseudo grippal à début brutal avec fièvre, céphalées, myalgies, syndrome méningé.

Amélioration pendant 2 à 3 jours

Seconde phase : liée aux Ig M circulants. Atteintes multiviscérales à prédominance hépato-rénale.

• hépatomégalie, ictère,

• Rénales : protéinurie, hyperazotémie, IRA.

• Neurologiques : état confusionnel, encéphalite, méningite.

• Cutanées : éruptions non spécifiques

• Manifestations hémorragiques (digestives) .

Tous les organes peuvent être atteints.

19 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Fièvre

Maux de tête

Douleurs musculaires

Douleurs articulaires

Diarrhée

Vomissements

Suffusion conjonctivale

Défaillance rénale et hépatique

Défaillance pulmonaire

Défaillance neurologique

Défaillance cardiaque

Uvéites

Infection asymptomatique Infection pseudo-grippale

90% ?

Infection sévère

Contamination

Incubation 3-30 jours Prédominance masculine, adultes Présentation clinique très polymorphe

20 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

FACTEURS DE GRAVITÉ (MAUVAIS PRONOSTIC) :

Insuffisance rénale

Atteinte pulmonaire

Atteinte cardiaque avec signe ECG (mortalité>50%)

Age >60 ans

Troubles de la conscience

21 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

QUELLES SONT LES ANOMALIES BIOLOGIQUES ÉVOCATRICES ?

Marqueurs élevés: Globules blancs (PNN) CRP>100 Bilirubine (BC) Transaminases Créatinine CPK

Marqueurs diminués: Plaquettes Kaliémie Lymphocytes

Bharti, Lancet 2003

22 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

LES SIGNES CLINIQUES SONT ILS SPÉCIFIQUES ?

Bharti, Lancet 2003

23 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

QUAND PRESCRIRE CHAQUE EXAMEN ?

24 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

Diagnostic positif

Culture (milieu riche en albumine) lente et difficile: Sang et LCR les 5 premiers jours, Urines à partir du 12ème jour. Attention observation de 2 mois avant de conclure à la négativité. Ex dir : présence de fins spirochètes au microscope à fond noir.

PCR permet le diagnostic direct en 48 h (plasma, LCR, urines) dès le 1er jour. Se négative vers le 10e jour.

Sérologie (ELISA) partir du 8ème jour.

Test de confirmation : test de microagglutination (MAT). À partir du 10ème jour permet la détermination du sérogroupe.

Positivité souvent tardive: répéter les prélèvements

25 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

CULTURE DES LEPTOSPIRES

26 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

LEPTOSPIRES AU MICROSCOPE ÉLECTRONIQUE

Bactéries spiralées mobiles (spirochètes)

Taille : 0.1 micron x 6-20 microns (non visible au Gram => fond noir) Bharti, Lancet 2003

27 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

TEST SÉROLOGIQUE DE RÉFÉRENCE MAT: MICROSCOPIC AGGLUTINATION TEST

• Seuil de 1/400 avec un sérogroupe pathogène (région de forte endémie)

• Détermination du sérogroupe: Ag donnant le titre le plus élevé

28 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

CLASSIFICATION SÉROLOGIQUE

Classification sérologique: définie par les anticorps dirigés contre la paroi

250 sérovars pathogènes => 23 sérogroupes

29 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

IMAGERIE

Essentiellement utile pour le diagnostic différentiel en attente des résultats

bactériologiques

• Echo abdominale : hydrocholecyste sans lithiase, pas

anomalie du parenchyme hépatique

• Echo coeur : recherche de péricardite, évaluation de la

fonction cardiaque

30 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

COMPLICATIONS

Insuffisance rénale aiguë

Insuffisance hépatocellulaire

Hémorragies multiples

Choc septique

31 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

Atteinte severe pulm associée ou non à l’atteinte hepato renale ++

32 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

Antibiotiques disponibles

Doxycycline Dans les formes anictériques: doxycycline orale 7 j => raccourcit la durée des symptômes

(fièvre, céphalées, myalgies) et prévient la leptospirurie.

Beta-lactamines Etude en 1985-86 aux Philippines: Penicilline IV (6MU/j) contre placebo (lepto sévère)

disparition plus rapide de la fièvre, amélioration plus rapide de la fonction rénale, une disparition de la leptospirurie et un raccourcissement de la durée d’hospitalisation.

Cependant aucune réduction de la mortalité n’a été rapportée.

Etude penicilline G (6MU/j) vs ceftriaxone (1g/j) 7 j

Efficacité idem pour le traitement des formes sévères

Avantages C3G: 1/j, activié anti-BGN ++

réactions de Jarisch-Herxheimer rapportées chez patients traités par pénicilline.

Recommandations OMS: ATB prescrit le plus précocement possible < J5

En pratique

Formes sévères: Céphalosporines de 3° génération (doute avec sepsis à BGN), relais oral par amoxicilline 7j

Formes non sévères: amoxicilline 7j (ou doxy)

33 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

QUELLES MESURES PRÉVENTIVES ?

Mesures générales: lutte contre les vecteurs (dératisation)

Recommandations individuelles en cas d’activités à risque

Éviter le contact des plaies cutanées avec l’eau/sols humides

Laver et désinfecter les plaies

protection vestimentaire (gants, bottes)

Vaccination

Humaine contre L icterohaemorraghiae: J0, J15, M6 puis tous les 2 ans

Chiens vaccin contre L icterohaemorraghiae et L canicola

34 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

VACCINATION CONTRE LA LEPTOSPIROSE

Risques professionnels

La vaccination est proposée par le médecin du travail, au cas par cas, après évaluation individualisée du risque.

La vaccination sera proposée, après s’être assuré de la mise en oeuvre des mesures de protection générales et individuelles et après information sur la maladie, les comportements à risque et sur l’efficacité relative du vaccin, aux personnes exerçant une activité professionnelle exposant spécifiquement au risque de contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs, telle qu’elle peut se présenter dans les cadres suivants :

curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges ;

activités liées à la pisciculture en eaux douces ;

travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d’épuration ;

certaines activités spécifiques en eaux douces pratiquées par les pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche ;

certaines activités spécifiques aux communautés et régions d’Outre-Mer

35 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

PRÉVENTION

Dératisation, lutte contre l'insalubrité

Vaccin inactivé monovalent pour les personnes exposées (éleveurs éboueurs,

Kayakistes? )

2 injections à 15 jours d’intervalle

1 rappel 4 à 6 mois plus tard

1 rappel tous les 2 ans

36 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

CAS GROUPÉS DE LEPTOSPIROSE

APRÈS DES ACTIVITÉS SPORTIVES DE

PLEIN AIR

ÉPIDÉMIE DE LEPTOSPIROSE CHEZ DES COUREURS

AYANT PARTICIPÉ AU TCHIMBÉ RAID

MARTINIQUE, 2009

• CHU Fort de France: Patrick Hochedez, Sylvie Abel, André Cabié, Rafaelle Théodose

• CIRE AG: Jacques Rosine, Philippe Quénel

•CNR Leptospirose (IP Paris): Pascale Bourhy, Mathieu Picardeau

39 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

LA DENGUE

Arbovirose transmise par un moustique du

genre Aedes

Virus DENV: 4 sérotypes

Spectre clinique étendu

Formes asymptomatiques

Formes symptomatiques = virose aiguë

Formes non compliquées: fièvre dengue classique (FD)

Formes graves : dont la dengue hémorragique (FDH) ± état de

choc (EC)

40 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

41 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

LE « POIDS » DE LA DENGUE DANS LE MONDE AU

DÉBUT DES ANNÉES 2010

Dengue

symptomatique,

en millions

Dengue

asymptomatique,

en millions

Afrique 15,7 (10,5-22,5) 48,4 (34,3-65,2)

Asie 66,8 (47,0-94,4) 204,4 (151,8-273,0)

Amériques 13,3 (9,5-18,5) 40,5 (30,5-53,3)

Océanie 0,18 (0,11-0,28) 0,55 (0,35-0,82)

Total 96 (67,1-135,6) 293,9 (217-392,3)

Bhatt S et al. The global distribution and burden of dengue. 2013. Nature. 42 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

DENGUE SYMPTOMATIQUE OU NON ?

Forme clinique

Le vecteur

Compétence et capacité

Le virus

Inoculum

Virulence

L’hôte

Infect. antérieure

Génétique

43 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

• Cellules dendritiques

Peau

• Réplication virale

Ganglions régionaux • Diffusion du

virus

• Fièvre

Sang, organes lymphoïdes

• Contrôle de l’infection

• Eruption

Tissus

INFECTION PAR UN DENV

44 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

UNE SEULE MALADIE, TROIS PHASES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Jours

Température

Evolution clinique

potentielle

Déshydratation

Défaillance viscérale

ChocHémorragies Résorption

Surcharge hydrique

Hématocrite

Plaquettes

Marqueurs biologiques

Marqueurs virologiques

Virémie

Sérologie

Phase de la maladie Fébrile Critique Récupération

40°C

45 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

DENGUE - PHASE FÉBRILE

Début brutal (noter date et heure +++)

De J1 à J3/4 (de J2 à J7) Fièvre, syndrome algique

Érythème facial ou diffus

Pharyngite, injection conjonctivale

Signes digestifs

Hémorragies mineures

CRP < 60 mg/l, leucopénie

46 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

Clinique dengue bénigne

– 2 à 7 jours d’incubation

– Forte fièvre, céphalée, de nausées, de vomissements, de douleurs articulaires et musculaires

– Éruption cutanée (type rougeole).

– Après 3 à 4 jours : brève rémission puis aggravation +/- apparition d'hémorragies conjonctivales, de saignements de nez ou d'ecchymoses régressant en une semaine.

– La guérison en 8 à 15 jours puis convalescence d’une quinzaine de jours.

47 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

DENGUE – PHASE CRITIQUE

De J3 à J7

Baisse de la température (< 38°C)

Asthénie, déshydratation

Amélioration clinique

• Asthénie

• Guérison

Fuite plasmatique

• Risque d’aggravation

• Choc (TA diff <20mm Hg)

• Hémorragie

Défaillance viscérale

• Hépatite

• Ins. rénale

• Myocardite

• Encéphalopathie

• …

48 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

PHASE CRITIQUE – FUITE PLASMATIQUE

Lee WL et al. Sepsis and Endothelial Permeability. 2010. N Engl J med. 49 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

PHASE CRITIQUE – FUITE PLASMATIQUE

De 24 à 48h

Dégradation de l’état général

Baisse des plaquettes

Élévation de l’hématocrite (corrélée à la gravité)

Épanchement (pleural, péritonéal)

Choc

Acidose métabolique, CIVD, défaillance multiviscérale

50 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

DENGUE - PHASE DE RÉCUPÉRATION

Amélioration clinique

Réabsorption du liquide extracellulaire (48 à 72 h)

Éruption, prurit

Bradycardie

Augmentation du taux de plaquettes

51 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

52 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

Classification de la dengue selon la gravité

Dengue

Sans signe d’alerte Avec signe d’alerte

Dengue sévère

Fuite plasmatique, choc

Hémorragies

Atteinte viscérale

Douleurs abdominales Vomissements persistants Épanchements Saignements muqueux Agitation, torpeur Hépatomégalie Hématocrite et plaquettes

53 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA DENGUE

Dengue primaire Dengue secondaire

54 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

COMMENT CONFIRMER UNE DENGUE

Jusqu’à J5 • PCR

Entre J5 et J7 • PCR et sérologie

Apres J7 • Sérologie uniquement IgG et IgM

55 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

NFS : leucopénie à PNN, lymphocytose, +/-thrombopénie

CRP : peu élevée

BH : cytolyse hépatique modérée

Hémostase : normale en cas de dengue simple, perturbée en cas de dengue

hémorragique

BR : créatinine ↑

56 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA

DENGUE

Grippe

Syndrome rétroviral aigu

Leptospirose

Chikungunya

Infections bactériennes graves

Paludisme

Rougeole, rubéole

Typhoïde

Autres fièvres virales hémorragiques

Autres syndromes viraux non spécifiques

57 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

TABLEAU COMPARATIF DENGUE/LEPTOSPIROSE

Dengue Leptospirose

Ictère - fréquent +

NFS: PNN ↓ ↑

Lymphocytes ↑ ↓

Plaquettes = ou ↓ ↓

Hb = ou ↓ = ou ↓

CRP <70 >100

Créatinine = ou ↑ = ou ↑

BH Cytolyse Cytolyse cholestase

58 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

Prise en charge de la dengue selon la gravité

Dengue

Sans signe d’alerte

Surv. ambulatoire. (± tél)

Fiche de recommandations

Réhydratation orale + Na + G

Discuter NFS J4 (CRP, enzymes)

Avec signes d’alerte

Perfusion NaCl 9‰

Suivi spécialisé

Biologie complète, diagnostic biologique, échographie, ECG

Dengue sévère

Fuite plasmatique, choc

Hémorragies

Atteinte viscérale

Admission en réanimation

59 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

PRISE EN CHARGE DE LA DENGUE

Prise en charge le plus souvent ambulatoire

Déterminer la phase de la maladie

Hydratation pour prévenir la déshydratation et la

perte de sel

Pas d’aspirine ni d’anti-inflammatoire

Attention Surdosage en paracétamol

Apports hydriques trop importants

60 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

SUIVI TELEPHONIQUE

Le rôle du médecin traitant est majeur pour le suivi et l’évaluation des

critères permettant le matin à domicile

1. Pas de signe d’alerte

2. Réhydratation orale est possible

3. Bon compréhension du traitement et de la réhydratation par le malade

et l’entourage

4. Si signes d’alerte tel de suite au médecin traitant ou tel C15

61 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

C. ATTALI,

P. BAIL,

GROUPE NIVEAUX

DE COMPÉTENCES

DU CNGE

62 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

63 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

CRITÈRES D’ORIENTATION VERS L’HÔPITAL

PATIENTS À RISQUE

Grossesse (dernier trimestre, accouchement)

Nourrisson (< 1 an)

Fièvre élevée chez l’enfant avec antécédent de convulsions fébriles

Personnes âgées

Maladies chroniques

Drépanocytose, thalassémie

Hémophilie, thrombopénie chronique

Diabète, asthme, insuffisance cardiaque

Traumatisme, chirurgie ou accidents vasculaires cérébraux récents

Traitements

Anticoagulants

Aspirine, anti-inflammatoire

Surdosage en paracétamol

Doute diagnostic

64 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

CRITÈRES D’ORIENTATION VERS L’HÔPITAL

SIGNES D’ALERTE

OMS 2009 Douleur ou tension abdominale

Vomissements persistants

Épanchement pleural, ascite

Saignements muqueux

Somnolence, agitation

Augmentation de la taille du foie > 2cm

Élévation de l’hématocrite avec une rapide baisse des

plaquettes

65 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

PRÉVENTION DE LA DENGUE

Lutte contre les Aedes

Adultes

Larves

Protection individuelle

Répulsifs

Moustiquaires

Vaccination

Vaccin tétravalent

Fièvre Jaune/ dengue

66 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

TOXIQUE : LA CIGUATERA

Ichtyosarcotoxisme

Intoxication alimentaire par poissons contaminés par la microalgue :

Gambierdiscus toxicus

La ciguatoxine s'accumule dans l'organismes sa [ ] augmente au fur et à

mesure de la chaîne alimentaire,

67 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3

Vecteur : poissons

prédateurs (barracuda,

murène, mérou,

carangues)

Epidémiologie :

50 000 intoxiqués/an dans le monde

Incidence en Guadeloupe = 30/100 000

Apparition des signe 1 à 6 heures après

l'ingestion du poisson

prédominance chez l'homme: sex-ratio de 1,5 à

1,8

+ symptômes sont tardifs + maladie sera longue

+ sp sont sévères + maladie sera longue

le tabac semble prolonger la durée d'évolution

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FDR de sévérité :

intoxication antérieure

consommation du foie, de la tête et des gonades

Epidémiologie des symptômes :

signes nerveux sont plus fréquents dans le

Pacifique, hallucinations sont plus courantes

dans l’océan Indien.

consommation de poissons carnivores FDR de

symptômes cardio-vasculaires

poissons herbivores FDR de sp gastro-intestinaux

ou nerveux prédominants (vertiges, ataxie).

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Ciguatoxine = neurotoxine qui ouvre les canaux Na voltage dépendants =>apparition spontanée et répétitive de potentiels d’action + flux eau et Na dans les cellules

Touche les N. moteurs, sensitifs, les JNM, le Ʃ sympathique et Ʃ para sympathique

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Clinique

Prurit : maître-symptôme, les paumes des mains et plantes des pieds

Myalgies, Arthralgies : grosses articulations,

Éruptions cutanées : lésions éruptives non spécifiques

Frilosité, frissons sans fièvre, Hypersudation, hypersalivation, hyperlacrymation, rhinorrhée.

Raideur de nuque.

Dysurie, rétention aigüe d'urines.

Hydrophobie.

Flou visuel transitoire

Chute des cheveux plus tardif (durée ?)

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Clinique

Troubles digestifs : Douleurs abdominales, Nausées,

vomissements, Diarrhée, Hoquet.

Troubles neurologiques, peuvent persister longtemps

qq jours à qq semaines, parfois des mois.

Atteinte du SNC : Syndrome cérébelleux, léthargie,

céphalées quotidiennes, Hallucinations visuelles ou

auditives (océan indien), vertiges,

Atteinte du SNP : Paresthésies, surtout au niveau des

extrémités, du visage, Dysesthésies sensations de

brûlure ou de décharges électriques au contact

d'objets froids « inversion de la sensation

thermique ». troubles de la marche. Faiblesse

musculaire voire parésies. Abolition ou diminution

des ROT

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Symptômes pouvant engager le pronostic fonctionnel/vital

Troubles de la déglutition.

Convulsions.

Troubles de la conscience.

Coma.

Paralysie de la fonction respiratoire (Parésie M respiratoire ou atteinte SNA ou polyneuropathie)

L'EMG peut montrer des signes de dénervation +/- de démyélinisation.

La biopsie nerveuse montre une atteinte démyélinisante et/ou une infiltration œdémateuses des fibres.

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SIGNES CARDIO-VASCULAIRES

Responsables de la gravité de l’intoxication.

Surviennent précocement mais durent <7 jours

Bradycardie sinusale

Hypotension artérielle/ Hypotension orthostatique

Rarement : troubles du rythme : ESV ou ESSV, troubles de la conduction

BAV 1°, état de choc cardiogénique

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Traitement : symptomatique

anti-émétiques, anti-diarrhéiques, antispasmodiques.

anti-prurigineux, antalgiques, anxiolytiques,

solutés de remplissage et de réhydratation,

drogues vaso-actives, ...

mannitol : si atteinte nerveuse, traitement le +

efficace. ↓ l’œdème des neurones, serait anti-RLO

et empêcherait la fixation de la toxine sur les R Na

(1 g/kg en 30 à 45 minutes)

Après intoxication : éviter poissons, fruits de mer,

alcool pendant trois à six mois.

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BRULURE DE MANCENILLIER

Hippomane mancinella

Les substances irritantes du latex :

des diterpènes (tigliane et daphnane)

Teneur en latex variable au fil des

saisons

Toutes les parties de l'arbre sont

toxiques

Réaction inflammatoire intense après contact cutané (jusqu'à dermatite bulleuse), En cas de pluie : ne pas s'abriter sous l'arbre

Ingestion de la "pomme":brulures intenses, œdème des lèvres et de la langue +/- cloques (la muqueuse se détache ensuite par plaques)

Gravité si œdèmes pharyngés

Hypotension voir choc en cas d'ingestion de latex

Le pollen : volatile, colle à la peau => dermatites. Conjonctivite en cas de station prolongée sous l'arbre.

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BRULURES

CONDUITE À TENIR

– Rincer à l'eau douce

– Désinfection

– Crème antiseptique

– Pansement stérile

Gravité si surface brulée importante ou touche le visage ou les yeux (consult.

OPH en urgence)

Si brulure grave : urgence

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DIVERS

Piqure de scolopendre : risque de réaction

anaphylactique CAT : désinfection, pansement au G30% +/- PEC de la réaction anaphylactique

Épines d'oursins : fréquent, retirer les épines,

désinfection, antibiothérapie non systématique,

antalgiques

Méduses : ne pas frotter les lésions, retirer les

tentacules visibles (doublement ganté),

application de mousse à raser ou de sable,

rincer abondamment jusqu’à disparition des

symptômes (environ 30 minutes)

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MÉDUSE

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