toxicomanie et anesthésie dr eric dieye chu toulouse
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Toxicomanie et anesthésie
Dr Eric DieyeCHU Toulouse
2,2 millions de consommateurs de drogues illicites = 4% de la population (cannabis inclus)
Consommateur occasionnel peu de problème pour MAR
Consommateurs « à problèmes » (≈ 170 000)
Héroïne (160.000) = Plus de soucis de Santé
Cocaïne (400.000), Excitants, Hallucinogènes Augmentation de la consommation + risque d’accidents périopératoires sévères voire mortels.
Epidémiologie : France
PolytoxicomanieFréquente voire constante, simultanée ou séquentielle
Barbituriques et BZD : potentialisent l’héroïne ou atténuent les effets du manque
Cocaïne ou Excitants : pallient les effets sédatifs de l’héroïne
Opiacés de substitution légale ou non légale : Subutex®, sulfate de morphine (Skénan®), codéine.
Cannabis et alcool +++
Prise en charge = Tâche difficile
Peu ou pas de référence
Articles américains récents( interférences entre anesthésie et cocaïne)
En France : Problèmes majoritairement liés à l’héroïne.
Pas de consensus ou d’études comparatives
Attitude proposée Analyse de la littérature
Et l’expérience partagée. (Services hospitaliers + ECIMUD)
Hospitalisation d'un héroïnomane
Source de problèmes
Angoissé Crainte de l'état de manque et douleur
Agressivité …
Réactions négatives
Patient l'équipe soignante
Etape préopératoire
Fondamentale +++
Contrat de soinsConsultation préanesthésiquePrise en charge médicamenteuse
Contrat de soinsÉtablir les objectifs de l'hospitalisation · En acceptant de les limiter si le patient le désire à ce pourquoi il consulte.
L'équipe soignante s'engage · A prévenir l'état de manque · A traiter la douleur et l'anxiété · A informer le patient (choix thérapeutiques, délais)
Le patient s'engage . A la franchise lors de l'interrogatoire et des soins · A ne pas recourir à des produits non prescrits · A accepter un certain inconfort lors des phases d'adaptation thérapeutique · A ne pas entrer dans une logique de chantage
Préopératoire
Consultation préanesthésique
Urgences + souvent (Abcès, fractures, plaies par
arme blanche ou à feu)
Interrogatoire -Ancienneté de la toxicomanie-Produits consommés, fréquence dosage des prises, heure de la dernière prise-ATCD pathologiques (infectieux +++)-Statut sérologique
Examen clinique
-Signes d'imprégnation ou d'état de manque-Signes de complications de la toxicomanie
Examens complémentaires
Aucun bilan paraclinique n’est obligatoireFonction des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique et la chirurgie envisagée.
Préopératoire
Examens complémentaires recommandés
ECG : si absorption de cocaïne ou d'ecstasy,
Bilan hépatique : si suspicion d'atteinte hépatique.
Bilan d’hémostase : Thrombopénie induites par cocaïne + carence vit K )
Sérologies avec accord du patient
Radiographie pulmonaire : indications larges
ASP : si suspicion d'ingestion de sachets (cocaïne) TDM cérébral : si troubles de la conscience,convulsions…
Toxiques : si doute sur les consommations du patient
Préopératoire
Prise en charge médicamenteuse
Héroïnomane en phase aiguë d'intoxication
Héroïnomane non traité en phase de sevrage
Héroïnomane substitué
Héroïnomane sevré
Préopératoire
Prérequis
Pas de sevrage volontaire ou non en prévision d’une chirurgie
Ration morphinique de base pour pallier l'état de manque (dose « substitution ») ± ration nécessaire pour traiter la douleur
Antalgiques périphériques systématiques
BZD à ½ vie longue indispensable si co-intoxication
(Σd sevrage sévère)
Préopératoire
Héroïnomane en phase aiguëd'intoxication
Préopératoire
Aucune préparation à l'intervention Si overdose : Intubation + ventilation Proscrire naloxone
Préopératoire
Héroïnomane non traité
en phase de sevrage
Titration par incréments de (5 à 8 mg)
Jusqu’à sédation signes de manque et douleur
Estimation dose « réelle » quotidienne héroïne =
Dose quotidienne héroïne consommée X 10 à 50%
Dose substitution de base morphine=
Dose « réelle » quotidienne d’héroïne X 2 Fractionnée/4h : S/C, IM ± PSE
Dose substitution de base morphine =
Dose titrée/4h : S/C, IM ± PSE
Risque de
surdosage
Associer BZDAssocier BZD
Préopératoire
Héroïnomane substitué
SubutexMéthadone
Morphine aux mêmes doses si voie orale impossible
Fractionnée/4h : S/C
Doses habituelles le matin ± supplement de buprénorphine S/C
Morphine S/CFractionnée/4h
ALR prévue Chirurgie peu
douloureuse (EVA ≤4)
AG prévue Chirurgie
douloureuse Voie orale impossible
chirurgie réglée
Dose habituelle
le matin
Urgence Voie orale impossible
Éviter ou limiter BZD
Héroïnomane sevré
Risque réel de voir réapparaître une dépendance (20 %)
Risque + important avec morphiniques de forte affinité
Privilégier ALR
Eviter morphiniques
Utiliser analgésiques non morphiniques
Utiliser clonidine, neuroleptiques ou BZD
Eviter BZD ½ vie longue (Tranxène® 50, Rohypnol®)
Etape peropératoire
Difficultés d'abord veineux-Induction sévoflurane -indications larges VVC si chirurgie moyenne ou majeure.
Prévention des accidents par exposition au sang-Pas de réalisation systématique de sérologies-Strict respect des précautions universelles
Appareil d'anesthésie protégé par filtre antibactérien et antiviral efficace.
Peropératoire
Choix de l’anesthésie
Choix de l’anesthésie
En urgence tout toxicomane = Estomac plein quelle que soit l'heure de sa dernière prise alimentaire.(Effet des opiacés, stress et douleur, tabac). Préférer ALR si possible
Permet de dissocier le traitement de l’état de manque et celui de la douleur
Effet analgésique per et surtout postopératoire
Privilégier ALR avec cathéter postop si chirurgie importante
Eviter produits adrénalinés si prise récente de cocaïne (réaction adrénergique)
Anesthésie générale
Si indispensable pour l’acte Chirurgical
Si acte bref et peu douloureux
Si désir du patient de dormir
Privilégier morphiniques de forteAffinité ( Alfentanil, sufentanil)
Peropératoire
Patients anxieux, algiques ou agités
Anesthésie légère
Anesthésiques arythmogènes (halothane) ou sympathomimétiques (kétamine)
Administration de catécholamines exogènes (éphédrine, infiltration d'adrénaline)
Chez le cocaïnomane
Eviter les Situations d‘hypercatécholaminémie circulante
Risque HTA, Angor, IDM, Trouble du rythme, dissection aortique
Titration morphine +
Dose titrée/4h S/C, IM ± PSE
Retour progressif ration morphine de base
Maintenir cathéter si douleur importante +
Morphine ration de base
Equipe spécialisée + psychiatre
Si AG Si ALR
+ Propacétamol + AINS ± BZD+ Propacétamol + AINS ± BZD
Reprise du traitement substitutif habituel (Méthadone + Subutex)
+Analgésiques non morphiniques
Etape postopératoire
Cette dernière s'est considérablement dédramatisée depuis la généralisation des programmes de substitution
La prise en charge périopératoire d'un patient toxicomane est médicalement et psychologiquement difficile
Conclusion
En définitive, elle repose surtout sur la formation et l'information de tous les intervenants concernés
Anesthésie et VIH
Anesthésie et interférences médicamenteuses
2 familles d’antirétroviraux
Zidovudine (AZT, Rétrovir®)Didanoside (ddI, Videx®)Zalcitabine (ddC, Hivid®) Lamivudine (3TC, Epivir®), Stavudine (d4T, Zérit®)
Inhibiteurs de la transcriptase inverse
Antiprotéases
Ritonavir (Norvir®)Saquinavir (Invirase®)Indinavir (Crixivan®) Nelfinavir (Viracept®).
Analogues nucléosidiques
Peu d'interactions médicamenteuses en dehors de l‘AZT
Inhibiteurs de la transcriptase inverse
AZT métabolisme hépatique avec glucuroconjugaison
Eviter médicaments inhibant la glucuroconjugaison de l‘AZT Potentialisation des effets indésirables
Antibiotiques Pénicilline G, amoxicilline, pipéracilline, céfopérazone, chloramphénicol, vancomycine, rifampicine
Antifongiques Miconazole
Anticonvulsivants
Phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne, acide valproïque
Quinidine
AINS Phénylbutazone, kétoprofène
Uricosurique Probénécide
Hypnotiques Propofol (Aucun cas de retentissement clinique rapporté dans la littérature)
Potentiel d'interaction avec tous les médicaments
Antiprotéases
Inhibiteurs du cytochrome P4503A4 (CYP3A4) +++Et autres cytochromes (CYP2D6, CYP2C19 , P450
Peu de médicaments de l'anesthésie testés.
Médicaments interdits
Avec toutes les antiprotéasesRifampicine, cisapride et alcaloïdes de l'ergot de seigle, midazolam et triazolam, astémizole et terfénadine Avec le ritonavir Mépéridine, piroxicam, propoxyphène, amiodarone, encainide, flécainide, propafénone, quinidine et dérivés, bépridil, clorazépate, diazépam et zolpidem
Principaux effets indésirables desinhibiteurs de la transcriptase inverse
Hématologique
Anémie, leucopénie,thrombopénie
Digestif Nausées, vomissements, ulcérations buccales,douleurs abdominales, diarrhée, pancréatite, hépatotoxicité
Neurologique Myopathie, neuropathies périphériques
Principaux effets indésirables desAntiprotéases
Digestif Nausées, vomissements, diarrhée,douleurs abdominales, pancréatite, hépatotoxicité
Neurologique Paresthésies périphériques et péribuccales Perturbations du goût.
Quels médicaments choisir pour l'anesthésie ?
Médicaments n'interférant par avec le métabolisme des analogues nucléosidiques et des antiprotéases.
Eviter
Thiopental Kétamine ; Fentanyl, alfentanil, sufentanilMorphine, (AZT) BZD ( diazépam, midazolam ++) Bupivacaïne
UtilisablesPropofol EtomidateOxazépam, flunitrazépam, lorazépamDesflurane ++Atracurium et cisatracuriumLidocaine
ALR déraisonnable si neuropathie périphérique(complication fréquente des traitements par analogues
nucléosidiques)
Quand interrompre et reprendre le traitement antirétroviral
Pas de consensus
Arrêt Ascension rapide de la charge viraleMais reprise du traitement retour à l'état antérieur.
En l'absence de stratégie validée
Continuer les antirétroviraux jusqu'à la prémédication
Réintroduction des antirétroviraux dès la reprise du transit si l'arrêt du transit se prolonge AZT IV éventuel
RISQUE INFECTIEUX AU BLOC OPÉRATOIRE
Grande susceptibilité des patients VIH + vis-à-vis d'infections nosocomiales
Règles rigoureuses d'asepsie
Infections opportunistes ( tuberculose) transmission aérienne. Intercaler filtre bactérien et antiviral efficace Changer matériel de ventilation y compris circuits après l’AG Éviter le passage en SSPI
Prévention des accidents d’exposition aux sangRespect des précautions universelles Si chimioprophylaxie indiquée : délai le +court possible (< 6 h)
Risque de transmission virale
VIH 0,3 % après effraction cutanée0,04 % lors d'une projection sur une muqueuse
VHC 3 % (10 fois supérieur)
VHB 30 %
la charge virale du patient semble un élément important.
Prévention des risques infectieux
Nombreuses interférences médicamenteuses avec les antirétroviraux
Conclusion
Eviter l’arrêt des antirétroviraux autant que possible
Tant la poursuite de la consommation d'héroïne que le sevrage sont dangereux Avortements spontanés Sevrages fœtaux in utero et à la naissance, Retards de croissance intra-utérins.
la substitution améliore le pronostic obstétrical. 1 000 et 2 000 grossesses par an sous Subutex® 160 à 320 sous méthadone
Nombreuses inconnues Choix du produit de substitution Traitement du sevrage du nouveau-né Allaitement
Accouchement ou la césarienne Maintenir la substitution + relais par morphine si besoin. Proposer analgésie péridurale chaque fois que possible.
Héroïne et grossesse
Equivalences
8 mg subutex60 mg méthadone60 mg morphine30 mg héroïne
Produit Spécialité PrésentationDoses usuelles
Cadre d'utilisation
Méthadone Sirop monodoses 5;10;20;40;50 mg
40-80 mg/j1 prise/jourDébut 20-30 mg/jadapter
AMM pour la substitution
Primoprescription uniquement dans centre de substitution agréé
Buprénorphine
Subutex® Cp sublinguaux 0,4 ; 2; 8 mg
Début 0,8 à 2 mg/jEntretien 0,8 à 16 mg1 (2) prises/j
AMM pour la substitution
Primoprescription par tout médecin
Sulfate de morphine
Moscontin®
Skénan®
Cp 10;30;60;100 mg
Gel 10;30;60;100 mg
60 à 120 mg/j2 (3) prises/j
Pas d'AMM pour la substitution
Tolérés pour le sevrage ambulatoire en médecine de ville
Codéine Néocodion® Cp 15 mgSirop 16 mg
0,9 à 1,8 g/j3 à 4 prises/j
Automédication tolérée
Codéine + paracétamol
Efferalgan®,Dafalgan-codéine®
Cp 22,5 mg codéine + 500 mg paracétamol
Automédication. Toxicité hépatique du paracétamol
La mise à disposition d'agonistes par voie orale (méthadone, morphines orales de cinétique longue et brève) pour la période périopératoire pourrait résoudre en partie ces difficultés, mais elle ne dispose pas de cadre légal et n'est pas documentée actuellement