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VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON
Année 2014 - Thèse n°
MANIFESTATIONS PULMONAIRES DE LA LEPTOSPIROSE
CHEZ LE CHIEN : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE CHEZ LE
CHIEN ET CHEZ L’HOMME ET ETUDE RETROSPECTIVE DE
27 CAS DE LEPTOSPIROSE CANINE
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 27 juin 2014
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
MAGNIN Mathieu
Né (e) le 29/11/1989
à Roanne
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Liste des Enseignants du Campus Vétérinaire de Lyon
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Remerciements
A Monsieur le Professeur Dominique PEYRAMOND, De la faculté de médecine de Lyon,
Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse, Hommages respectueux.
A Madame le Docteur Céline POUZOT-NEVORET,
De Vetagro Sup, Campus vétérinaire de Lyon, Pour sa gentillesse et ses conseils tout au long de notre travail,
Sincère remerciements.
A Madame le Docteur Marine HUGONNARD, De Vetagro Sup, Campus vétérinaire de Lyon,
Pour nous avoir fait l’honneur de participer à notre jury de thèse, Tous mes remerciements.
A Madame le Docteur Isabelle GOY-THOLLOT,
De Vetagro Sup, Campus vétérinaire de Lyon, Pour nous avoir proposé ce sujet passionnant, pour sa disponibilité et ses conseils
précieux tout au long de notre travail, Pour son soutien et sa confiance,
Qu’elle trouve ici l’expression de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A Monsieur le Docteur Anthony BARTHELEMY, De Vetagro Sup, Campus vétérinaire de Lyon,
Pour son encadrement rigoureux, Pour tout le temps qu’il a pu m’accorder au cours de ce travail,
Pour sa passion communicative des soins intensifs, Pour sa gentillesse et sa pédagogie,
Qu’il trouve ici le témoignage de mon admiration et de ma sincère gratitude.
A Madame le Docteur Juliette SONET, Madame le Docteur Aureline FONLUPT et Madame le Docteur Emilie SEGARD,
De Vetagro Sup, Campus vétérinaire de Lyon, Pour leur patience et leur disponibilité,
Parce que sans elles, ce travail n’aurait pas pu être réalisé, Qu’elles soient assurées de ma reconnaissance et perçoivent ici mes sincères
remerciements.
A Madame le Docteur Karine CHALVET-MONFRAY, Madame le Docteur Bénédicte POULEUR-LARRAT et Monsieur le Professeur Thierry MARCHAL,
De Vetagro Sup, Campus vétérinaire de Lyon, Pour nous avoir apporté leur aide et leur savoir,
Sincères remerciements.
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A mes parents,
A ma petite sœur,
A toute ma famille et mes amis,
Merci.
"Le lendemain matin, lorsqu'il ouvrit les yeux, le monde continuait sans encombre. Et les
choses, tournées vers l'avant, étaient déjà en mouvement. En train de faire périr tous les
êtres vivants qui se trouvaient devant elles, en les écrasant l'un après l'autre, comme le
gigantesque char de la mythologie indienne."
Haruki Murakami
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Table des matières
Remerciements……………………………………………………………………………………………………………………..5
Table des matières…………..……………………………………………………………………………………………………7
Table des illustrations………………………………………………………………………………………….………………11
Table des abréviations………………...……………………………………………………………………………………….14
Introduction……………………………………………………...…………………………………………………………………15
PARTIE 1 : Etiologie, diagnostic et physiopathogénie de la leptospirose canine………………………17
I. Etiologie ............................................................................................................................................................................. 17
A. D’une classification sérologique vers une classification génomique des leptospires .......... 17
B. Epidémiologie des sérovars pathogènes pour le chien ....................................................................... 18
C. Biologie des leptospires ........................................................................................................................................ 20
1. Caractères bactériologiques .......................................................................................................................... 20
2. Habitat ...................................................................................................................................................................... 21
II. Diagnostic .......................................................................................................................................................................... 23
A. Éléments de suspicion ........................................................................................................................................... 23
1. Suspicion épidémiologique ............................................................................................................................ 23
2. Suspicion clinique ............................................................................................................................................... 23
3. Apport des examens complémentaires ................................................................................................... 28
B. Eléments du diagnostic biologique ................................................................................................................. 32
1. Sérologie par microagglutination ............................................................................................................... 32
2. La polymérisation par réactions en chaine (PCR) ............................................................................. 34
III. Physiopathogénie générale ................................................................................................................................. 39
A. Les facteurs de virulence ..................................................................................................................................... 39
1. La production de toxines par les leptospires ....................................................................................... 39
2. Dissémination systémique et colonisation des tissus cibles ........................................................ 39
3. Echappement à la réponse immunitaire ................................................................................................. 40
4. Stimulation d’une réponse immunitaire défavorable ...................................................................... 40
5. Schéma physiopathogénique ........................................................................................................................ 41
PARTIE 2: Etude comparée des manifestations pulmonaires de la leptospirose chez le chien et
chez l’homme……………………………………………………………………………………………………………………....43
I. Bilan des connaissances chez le chien................................................................................................................ 43
A. Les symptômes respiratoires ............................................................................................................................ 43
B. Les anomalies rencontrées lors d’examens d’imagerie médicale ................................................... 44
8
C. Les anomalies sanguines associées ................................................................................................................ 47
D. Observations nécropsiques ................................................................................................................................ 48
E. Observations histologiques ................................................................................................................................ 49
II. Bilan des connaissances chez l’homme ............................................................................................................. 55
A. Epidémiologie des formes pulmonaires....................................................................................................... 55
B. Les symptômes respiratoires ............................................................................................................................ 55
C. Les anomalies rencontrées lors d’examens d’imagerie médicale du thorax............................. 59
1. L’examen radiographique ............................................................................................................................... 59
2. L’examen tomodensitométrique ................................................................................................................. 62
D. Apport du lavage broncho-alvéolaire ............................................................................................................ 62
E. Anomalies sanguines associées ........................................................................................................................ 63
F. Observations nécropsiques et histologiques ............................................................................................. 64
III. Prise en charge thérapeutique .......................................................................................................................... 66
IV. Physiopathogénie des formes pulmonaires ............................................................................................... 69
A. Immunopathologie .................................................................................................................................................. 69
B. Place de la thrombopénie .................................................................................................................................... 70
PARTIE 3: Etude clinique : Analyse rétrospective sur 27 cas de leptospirose diagnostiqués au
SIAMU …………………………………………………………………………………………………………………………………73
I. Objectifs ............................................................................................................................................................................. 73
II. Matériel .............................................................................................................................................................................. 73
A. Sélection des animaux ........................................................................................................................................... 73
B. Recueil des données ............................................................................................................................................... 73
III. Méthode ........................................................................................................................................................................ 74
A. Définition clinique de l’atteinte pulmonaire .............................................................................................. 74
B. Lecture des radiographies thoraciques ........................................................................................................ 74
C. Statistiques .................................................................................................................................................................. 74
IV. Résultats ....................................................................................................................................................................... 75
A. Sélection des cas ....................................................................................................................................................... 75
B. Atteinte respiratoires à l’admission et au cours de l’hospitalisation ............................................ 75
C. Caractéristiques épidémiologiques de la population ............................................................................ 76
1. Races présentées ................................................................................................................................................. 76
2. Statut vaccinal ....................................................................................................................................................... 77
3. Age à l’admission ................................................................................................................................................. 78
4. Sexe et statut sexuel des animaux .............................................................................................................. 78
D. Symptômes non respiratoires ........................................................................................................................... 79
9
1. A l’admission ........................................................................................................................................................ 79
2. Au cours de l’hospitalisation ......................................................................................................................... 82
E. Résultats radiographiques .................................................................................................................................. 83
1. Premières observations ................................................................................................................................... 83
2. Suivi radiographique ......................................................................................................................................... 89
F. Examen échographique de l’abdomen .......................................................................................................... 89
G. Résultats hématologiques et biochimiques ................................................................................................ 90
H. Suspicions de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ........................................................ 99
I. Résultats de l’examen de thromboélastométrie rotative .................................................................... 99
J. Mesures thérapeutiques ....................................................................................................................................... 99
K. Devenir de l’animal ............................................................................................................................................... 100
L. Résultats nécropsiques et histologiques. .................................................................................................. 102
1. Observations macroscopiques ................................................................................................................... 102
2. Observations histologiques ......................................................................................................................... 102
V. Discussion ....................................................................................................................................................................... 110
A. Prévalence des formes pulmonaires ............................................................................................................ 110
B. Sévérité de l’atteinte pulmonaire .................................................................................................................. 111
C. Caractéristiques épidémiologiques de la population .......................................................................... 111
D. Description des anomalies thoraciques et corrélation avec la clinique .................................... 112
E. Comprendre la leptospirose comme une défaillance multi-organique ..................................... 112
F. Place de la CIVD et des troubles de l’hémostase dans la pathogénèse des hémorragies
pulmonaires ........................................................................................................................................................................ 113
G. Pronostic des formes pulmonaires ............................................................................................................... 114
H. Lésions nécropsiques et histologiques ....................................................................................................... 114
Conclusion………………………………………………………………………………………………………………………….115
Bibliographie…………………………...…………………………………………………………………………………………117
Annexe: Grille de lecture des radiographies thoraciques……….……………………………………………...124
10
11
Table des illustrations
Table des Figures
Figure 1: Leptospira dans l'environnement et chez son hôte (LEVETT, 2001) ...................................... 21
Figure 2: Bilan: l'interprétation des profils de MAT ............................................................................................. 34
Figure 3: test biologique le plus indiqué au cours du temps pour le diagnostic de la leptospirose
(HUGONNARD, 2012)............................................................................................................................................................ 36
Figure 4: hémorragies pulmonaires diffuses, aigües et sévères chez un chien atteint de
leptospirose (KLOPFLEISCH, et al., 2010) .................................................................................................................. 49
Figure 5: hémorragies intra-alvéolaires (KLOPFLEISCH, et al., 2010) ........................................................ 51
Figure 6: présence d’érythrocytes intra-alvéolaires, de dépôts de fibrine, de membranes hyalines
alvéolaires et d’une nécrose des pneumocytes (KLOPFLEISCH, et al., 2010) ......................................... .51
Figure 7: Bilan: schéma physiopathogénique des hémorragies pulmonaires ......................................... 71
Figure 8 : répartition des races de la population .................................................................................................... 77
Figure 9 : statut vaccinal des animaux de l'étude ................................................................................................... 77
Figure 10 : répartition des chiens en fonction de l'âge ........................................................................................ 78
Figure 11 : répartition des chiens en fonction du sexe et du statut sexuel ............................................... 78
Figure 12 : opacification de type alvéolaire en patch, affectant l'ensemble du champ pulmonaire
........................................................................................................................................................................................................... 85
Figure 13 : opacification de type alvéolaire............................................................................................................... 87
Figure 14 : opacification de type interstitielle affectant l'ensemble du champ pulmonaire............ 87
Figure 15 : répartition des valeurs biologiques, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire
(groupes 2 et 3) et de ceux sans troubles respiratoires (groupe 1) ............................................................. 98
Figure 16 : courbes de survie, comparaison des animaux avec atteinte pulmonaire et de ceux
sans atteinte pulmonaire ................................................................................................................................................... 101
Figure 17 : Observations histologiques pulmonaires (crédit photo : laboratoire histologie
Vetagro Sup) ............................................................................................................................................................................ 107
Figure 18 : observations histologiques rénales (crédit photo : laboratoire histologie Vetagro Sup)
......................................................................................................................................................................................................... 109
Figure 19 : observations histologiques myocardiques (crédit photo : laboratoire histologie de
Vetagro Sup) ............................................................................................................................................................................ 103
Table des Tableaux
Tableau I : Sérogroupes et sérovars pathogènes majeurs chez l'animal ((EUZEBY), (BOURSAUX-
EUDE)) .......................................................................................................................................................................................... 18
Tableau II : Sérogroupes majoritairement impliqués dans les leptospiroses canines en Amérique
du Nord ((BIRNBAUM, et al., 1998), (GOLDSTEIN, et al., 2006), (GOLDSTEIN, 2010)) ..................... 19
Tableau III : Sérogroupes infectants identifiés par MAT (HAZART, et al., 2010)................................... 20
Tableau IV : signes cliniques rencontrés chez les chiens atteints de leptospirose ............................... 25
Tableau V : principales anomalies biologiques rencontrées chez les chiens atteints de
leptospirose ................................................................................................................................................................................ 29
Tableau VI: comparaison des anomalies biologiques rencontrées chez les chiens atteints et non
atteints d'anomalies pulmonaires (KOHN, et al., 2010) ...................................................................................... 47
12
Tableau VII: Symptômes respiratoires et taux de mortalité des patients présentant des
manifestations pulmonaires de la leptospirose ...................................................................................................... 57
Tableau VIII: défaillance multi-organique et taux de mortalité (SHENOY, et al., 2006) .................... 58
Tableau IX: anomalies radiographiques rencontrées chez les patients atteints de leptospirose . 61
Tableau X : prévalence des symptômes respiratoires.......................................................................................... 76
Tableau XI : races des chiens de la population......................................................................................................... 76
Tableau XII : prévalence des symptômes non respiratoires à l'admission, comparaison des chiens
avec atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3) et de ceux sans atteinte pulmonaire (groupe 1) ............ 80
Tableau XIII: prévalence des symptômes non respiratoires à l'admission, comparaison des
chiens avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux présentant une atteinte
pulmonaire sévère (groupe 3) .......................................................................................................................................... 81
Tableau XIV : prévalence des symptômes non respiratoires au cours de l’hospitalisation,
comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire (groupes 2 et 3) et de ceux sans atteinte
pulmonaire (groupe 1) ......................................................................................................................................................... 82
Tableau XV : prévalence des symptômes non respiratoires au cours de l’hospitalisation,
comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux présentant une
atteinte pulmonaire sévère (groupe 3) ........................................................................................................................ 83
Tableau XVI : prévalence des anomalies radiographiques thoraciques, comparaison entre les
chiens présentant une atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3) et ceux n'en manifestant pas
(groupe1) ..................................................................................................................................................................................... 84
Tableau XVII : prévalence des anomalies radiographiques thoraciques, comparaison entre les
chiens présentant une atteinte pulmonaire (groupe 2) et ceux présentant une atteinte sévère
(groupe 3) ................................................................................................................................................................................... 85
Tableau XVIII : anomalies échographiques abdominales, comparaison des chiens sans atteinte
pulmonaire (groupe 1) et ceux avec atteinte pulmonaire (groupes 2 et 3) ............................................. 89
Tableau XIX : anomalies échographiques abdominales, comparaison des chiens avec atteinte
pulmonaire modérée (groupe 2) et ceux avec atteinte pulmonaire sévère (groupe 3) ..................... 90
Tableau XX : prévalence des anomalies biologiques au cours de l’hospitalisation, comparaison
des chiens avec atteinte pulmonaire (groupes 2 et 3) et des chiens sans atteinte pulmonaire
(groupe 1) ................................................................................................................................................................................... 91
Tableau XXI : prévalence des anomalies biologiques au cours de l’hospitalisation, comparaison
des chiens avec atteinte pulmonaire (groupe 2) et de ceux avec atteinte sévère (groupe 3) ......... 92
Tableau XXII : moyenne et écart types des valeurs biologiques à l'admission, comparaison des
chiens avec atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3) et de ceux sans atteinte pulmonaire (groupe 1)
........................................................................................................................................................................................................... 93
Tableau XXIII : moyenne et écart types des valeurs biologiques à l'admission, comparaison des
chiens avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux avec atteinte respiratoire sévère
(groupe 3) ................................................................................................................................................................................... 94
Tableau XXIV : moyenne et écart types des valeurs biologiques au cours de l’hospitalisation,
comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3) et de ceux sans atteinte
respiratoire (groupe 1) ........................................................................................................................................................ 95
Tableau XXV : moyenne et écart types des valeurs biologiques au cours de l’hospitalisation,
comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux avec atteinte
respiratoire sévère (groupe 3) ......................................................................................................................................... 96
Tableau XXVI : mesures thérapeutiques mise en œuvre, comparaison entre les animaux avec
atteinte pulmonaire (groupe2 et 3) et de ceux sans atteinte pulmonaire (groupe 1) ...................... 100
13
Tableau XXVII : mesures thérapeutiques mise en œuvre, comparaison entre les animaux avec
atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux avec atteinte respiratoire sévère (groupe 3)
......................................................................................................................................................................................................... 100
Tableau XXVIII: devenir des animaux, comparaison des animaux sans atteinte pulmonaire
(groupe 1) et de ceux avec atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3).................................................................. 100
Tableau XXIX : devenir des animaux, comparaison des animaux avec atteinte pulmonaire
modérée (groupe 2) et de ceux avec atteinte pulmonaire sévère (groupe 3) ....................................... 101
14
Table des abbreviations
ACVIM : American College of Veterinary Internal Medecine ADN : Acide Désoxyribo-Nucléique AlAT : Alanine Amino Transférase aPTT : activated Partial Thromboplastin Time AsAT : Asparate Amino Transférase CIVD : Coagulation Intra Vasculaire Disséminée CPK : Créatine PhosphoKinase CRP : Protéine C Réactive cTnI : cardiac Troponin I EDTA : Acide Ethylène Diamine Tétra-acétique EMJH : Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris FiO2 : Fraction inspirée en dioxygène g : gramme Hap1 : haemolysin associated protein 1 IC : Intervalle de Confiance ICAM : Inter Cellular Adhesion Molecule Ig : Immunoglobuline IL : interLeukine j : jour kg : kilogramme LBA : Lavage Broncho-Alvéolaire LDH : Lactate DesHydrogénase LPA : Lésion Pulmonaire Aiguë LPB : Lipopolysaccharide Binding Protein LPS : LipopolySaccharide MAT : Test de Micro Agglutination mg : milligramme NC : Non Calculable ND : Non Déterminé NO : Oxyde Nitrique OR : Odd Ratio PaCO2 : Pression artérielle en dioxyde de carbone PAL : Phosphatase Alcaline PaO2 : Pression artérielle en dioxygène PCR : Réaction en Chaine par Polymérase PNN : Poly Nucléaire Neutrophile PT : Temps de Prothrombine PUPD : Poly Uro Poly Dipsie SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë SIAMU : Soins Intensifs, Anesthésie, Médecine d’Urgence SIRS : Syndrome Inflammatoire à Réponse Systémique SNC : Système nerveux Central SPHL : Severe Pulmonary Hemorrhagic Leptospirosis TCA : Temps de Céphaline Activée TLR : Toll Like Receptor TNFα : Tumor Necrosis Factor Alpha TQ : Temps de Quick TT : Temps de Thrombine VCAM : Vascular Cellular Adhesion Molecule
15
Introduction
La leptospirose est une maladie infectieuse bactérienne ré-émergente à
répartition mondiale affectant de nombreuses espèces de mammifères. Chez les chiens
malades, une défaillance rénale, hépatique et un syndrome hémorragique étaient
classiquement rapportés. Depuis quelques dizaines d’années, une nouvelle forme est
décrite chez l’homme. Il s’agit d’une atteinte pulmonaire associant des symptômes
respiratoires et généraux consécutifs à des hémorragies alvéolaires objectivées lors de
la réalisation de lavages broncho-alvéolaires ou d’examens d’imagerie du thorax. Une
entité clinique similaire est observée depuis peu chez le chien, principalement en
Europe (SYKES, et al., 2011).
Aucune étude n’a cependant été effectuée sur le sujet sur le territoire français.
C’est pourquoi il a paru intéressant de réaliser l’analyse rétrospective des cas présentés
au service de soins intensifs de VetAgro Sup (SIAMU) sur une période de trois ans. Les
objectifs de notre travail sont d’identifier la prévalence des formes pulmonaires de
leptospirose, de proposer une grille de caractérisation simple des lésions
radiographiques observées, de grader l’atteinte pulmonaire, d’essayer de mettre en
évidence une corrélation entre la clinique, les lésions radiographiques et des anomalies
biologiques et, enfin, d’en évaluer le pronostic.
La première partie de ce manuscrit présente une synthèse bibliographique des
données générales concernant la leptospirose canine. La seconde partie expose une
synthèse des données disponibles concernant les formes pulmonaires de la leptospirose
chez le chien et chez l’homme en insistant sur la symptomatologie et les résultats
obtenus lors d’examens radiographiques du thorax chez les malades. Enfin, en troisième
partie nous développons la méthodologie et les résultats de notre étude rétrospective.
Ces résultats sont discutés à la lumière des connaissances actuelles et confrontés à ceux
d’études réalisées sur le même sujet chez le chien et chez l’homme.
16
17
Partie I : Etiologie, diagnostic et physiopathogénie de
la leptospirose canine
I. ETIOLOGIE
A. D’une classification sérologique vers une classification
génomique des leptospires
La leptospirose est une maladie due à une bactérie du genre Leptospira, un des genres de la famille des Leptospiraceae placée dans l’ordre des Spirochaetales.
Selon la classification sérologique établie avant 1987, le genre Leptospira comprend deux espèces, Leptospira interrogans d’une part, rassemblant les souches pathogènes pour l’homme et l’animal et Leptospira biflexa d’autre part, regroupant les souches saprophytes isolées dans l’eau, la boue ou parfois chez l’homme ou l’animal. Cette classification repose sur le test de microagglutination (MAT) permettant la détection d’antigènes bactériens par des anticorps agglutinants. Chaque espèce est subdivisée en plusieurs sérogroupes rassemblant eux-mêmes plusieurs sérovars antigéniquements proches. Un sérovar est défini de la manière suivante : « deux souches sont considérées comme appartenant à des types sérologiques distincts si, après absorption croisée par une quantité appropriée d’antigène hétérologues, l’antisérum de l’une au moins des deux souches conserve régulièrement, dans des tests répétés par rapport à la souche homologue, un titre au moins égal à 10 pour cent de celui qu’il accusait primitivement avec cette souche » (EUZEBY). Au sein du genre Leptospira, il existe au moins 29 sérogroupes rassemblant plus de 260 sérovars ((LEVETT, 2001), (EUZEBY)).
Des études d’hybridation ADN-ADN (acide désoxyribonucléique) réalisées en 1987 ont permis l’établissement d’une classification génomique des leptospires. Le nombre de « génomo-espèces » est actuellement de 16 mais d’autres ont été isolées et n’ont pas encore été nommées. Ces génomo-espèces regroupent différemment l’ensemble des sérovars de L.interrogans et L.biflexa inclus dans la classification sérologique ( (LEVETT, 2001), (EUZEBY)).
Une étude publiée en 2006 sur le séquençage du gène rrs codant pour l’ARN16s des leptospires a menée l’équipe de Morey à séparer le genre Leptospira en trois groupes : les leptospires pathogènes, les non pathogènes et les espèces intermédiaires. Le séquençage de l’ARN16s est décrit comme une méthode très puissante de caractérisation des leptospires qui pourrait être appliquée dans les laboratoires d’analyse afin d’effectuer la transition entre caractérisation sérologique et moléculaire (MOREY, et al., 2006).
Même si la classification moléculaire repose sur des preuves scientifiques puissantes, son utilisation reste limitée. Pour des raisons pratiques, aujourd’hui, peu de laboratoires sont capables de réaliser une caractérisation génétique de l’espèce. En outre, la classification sérologique est employée depuis de nombreuses années et s’est
18
avérée très utile lors des études épidémiologiques. De plus, il n’existe pas de superposition entre les noms des espèces nouvellement définies et les divisions sérologiques, ce qui est source de confusion (LEVETT, 2001).
Dans notre étude, nous utilisons la nomenclature sérologique et nous nous intéresserons uniquement aux leptospires pathogènes pour le chien (Canis lupus familiaris) (Tableau I).
Tableau I : Sérogroupes et sérovars pathogènes majeurs chez l'animal ((EUZEBY), (BOURSAUX-
EUDE))
Sérogroupe Sérovar
Australis Autralis
Munchen
Bratislava
Autumnalis Autumnalis
Canicola Canicola
Grippotyphosa Grippotyphosa
Hebdomadis Hebdomadis
Borincana
Icterohaemorrhagiae Icterohaemorrhagiae
Copenhageni
Panama Panama
Pomona Pomona
Mozdok
Pyrogenes Pyrogenes
Zanoni
Sejroe Sejroe
Hardjo
Wolfii
Saxkoebing
Tarassovi Tarassovi
B. Epidémiologie des sérovars pathogènes pour le chien
Avant 1960, Icterohaemorrhagiae et Canicola étaient incriminés dans la plupart des infections chez le chien. Le développement de la vaccination contre ces deux sérovars a permis une diminution de la prévalence de la leptospirose canine aux Etats Unis, au Canada et en Europe ( (VAN DE MAELE, et al., 2008) (GOLDSTEIN, 2010) (GOLDSTEIN, et al., 2006)). Cependant, depuis ces 20 dernières années, une recrudescence de la maladie associée à l’émergence de nouveaux sérovars est observée ( (GOLDSTEIN, 2010), (LANGSTON, et al., 2003), (WARD, et al., 2002)). En Amérique du Nord, on observe une augmentation des cas de leptospirose dus aux sérovars Grippotyphosa, Pomona et Autumnalis (Tableau II).
19
Tableau II : Sérogroupes majoritairement impliqués dans les leptospiroses canines en Amérique du Nord
((BIRNBAUM, et al., 1998), (GOLDSTEIN, et al., 2006), (GOLDSTEIN, 2010))
Auteur Région Année de
publication
Nombre de
cas
Sérovars
prédominants
Goldstein New York 2006 55 Grippotyphosa
Pomona
Ward Indiana 2004 90 Grippotyphosa
Prescott Ontario 2002 31 Autumnalis
Bratislava
Adin Californie 2000 36 Pomona
Bratislava
Ribotta Québec 2000 19 Grippotyphosa
Pomona
Birnbaum New York 1998 34 Grippotyphosa
Pomona
En Europe, les sérovars les plus rencontrés sont Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa, Australis, Sejroe et Canicola. Néanmoins des différences existent entre pays (ELLIS, 2010). En Allemagne, les sérovars retrouvés majoritairement sont Australis (24%), Grippotyphosa (20%) et Pomona (9%) (MAYER-SCHOLL, et al., 2013). En Italie, les sérovars Bratislava et Grippotyphosa sont les plus rencontrés (GOLDSTEIN, 2010). Ces différences de prévalence sont à mettre en relation avec la répartition géographique des hôtes réservoirs comme les rongeurs et les sangliers ( (MAYER-SCHOLL, et al., 2013), (ANDRE-FONTAINE, 2006)).
En France, une étude réalisée à partir de 2457 sérologies canines (collectées sur
une période de cinq ans) montre que le sérovar Icterohaemorrhagiae est le sérovar infectant dans 35% des cas contre 12% pour Sejroe et Australis et respectivement 8%, 5% et 4% pour Canicola, Grippotyphosa et Autumnalis. Indépendamment des titres, les séroprévalences d’Icterohaemorrhagiae et de Canicola sont les plus importantes (ANDRE-FONTAINE, 2006). Alors que la pression d’infection de Canicola a chuté suite à la vaccination des chiens qui en sont les hôtes réservoirs, celle d’Icterohaemorrhagiae est restée élevée en raison des espèces de ses hôtes réservoirs (rongeurs sauvages dont principalement le rat (Rattus norvegicus)). Une étude rétrospective (HAZART, et al., 2010) donne des résultats concordants avec les données précédentes (Tableau III). Une étude plus récente met en évidence la prépondérance des serovars Grippotyphosa et Bratislava, avec des prévalences respectives de 25,83 et 9,93% (RENAUD, et al., 2013).
20
De nombreux sérovars de leptospires de l’espèce L.interrogans (définis d’après
la classification sérologique) sont les agents de la leptospirose canine. Le
développement de vaccins bivalents contre les serovars Icterohaemorrhagiae et
Canicola a permis, à partir de 1960, une diminution des cas de leptospirose
canine en Europe et en Amérique du nord. Depuis ces 20 dernières années, on
observe une recrudescence de la maladie associée à l’émergence de nouveaux
serovars, principalement Grippotyphosa, Pomona, Australis et Autumnalis. Il est
cependant important de préciser que la comparaison des études
épidémiologique reste difficilement interprétable étant données les limites
inhérentes à la technique utilisée. En effet, la MAT reste peu précise pour
prédire le sérovar infectant et tous les laboratoires n’utilisent pas les mêmes
titres seuils et le même panel de souches bactériennes pour leur diagnostic.
Tableau III : Sérogroupes infectants identifiés par MAT (HAZART, et al., 2010)
Sérogroupes Nombre de chiens (n=22)
Pourcentage
Icterohaemorrhagiae 6 27% Australis 3 14%
Autumnalis 2 9% Canicola 2 9%
Grippotyphosa 1 5% Indeterminé 7 32%
C. Biologie des leptospires
1. CARACTERES BACTERIOLOGIQUES
Les leptospires sont des bactéries Gram négatif de forme hélicoïdale, présentant plusieurs spires resserrées et des extrémités en crochets (Figure 1). Elles sont mobiles grâce à deux flagelles de structure protéique complexe, présents à chaque extrémité. Elles peuvent réaliser trois types de mouvement : rotation autour de leur axe central, flexion et translation. Ces mouvements sont permis par la présence d’un filament central (axostyle) autour duquel s’organise un cylindre protoplasmique. Une membrane externe constituée de protéines, phospholipides et du lipopolysaccharide (LPS) recouvre le peptidoglycane et la membrane cytoplasmique. Le LPS des leptospires présente une structure similaire aux autres bactéries Gram négatif mais possède une activité endotoxique plus faible. Un microscope à fond noir est nécessaire à leur observation. Les différentes espèces peuvent présenter des phénotypes différents mais ceci ne présente aucun intérêt diagnostique.
Ce sont des bactéries aérobies strictes qui présentent une température optimale de croissance comprise entre 28 et 30°C. Elles sont catalase positive, oxydase négative et capables d’utiliser les acides gras longues chaines comme seule source de carbone et
21
d’énergie. Leur culture est longue (le temps de génération est de huit à douze heures pour les espèces pathogènes) et difficile. Un milieu enrichi en acides gras longues chaines, en vitamines B2 et B12, en fer ferreux et en ion ammonium est nécessaire à leur multiplication. Le milieu le plus utilisé est le milieu Tween-albumine ou milieu Ellinghausen – Mc Cullogh modifié par Johnson et Harris (EMJH) ( (LEVETT, 2001),
(EUZEBY)).
2. HABITAT
Les leptospires ne se multiplient qu’au sein d’hôtes réservoirs : des mammifères malades ou non. On les retrouve principalement au niveau des tubules contournés proximaux rénaux (Figure 1) et dans le tractus génital. Le réservoir varie selon les serovars. Le rat (Rattus norvegicus) est l’hôte principal de Icterohaemorrhagiae, les campagnols (Aravicolinae) celui de Grippotyphosa, le chien celui de Canicola et les suidés et les bovins pour Pomona.
Dans l’environnement, les leptospires sont sensibles à des températures
supérieures à 40°C et détruites par la dessiccation, le froid en dessous de 4°C, le savon, les détergents usuels, les milieux acides et la putréfaction ( (LEVETT, 2001), (EUZEBY)).
Figure 1: Leptospira dans l'environnement et chez son hôte (LEVETT, 2001)
A. Leptospira isolée, en microscopie électronique
B. Biofilm de L.interrogans sur du verre, en microscopie électronique
C. Adhésion de leptospires dans un rein de chien, en microscopie électronique
D. Adhésion de leptospires dans la lumière du tubule proximal d’un rein de Rattus norvegicus, en microscopie optique, avec une imprégnation argentique.
22
23
II. DIAGNOSTIC
A. Éléments de suspicion
1. SUSPICION EPIDEMIOLOGIQUE
Plusieurs facteurs de risque ont été mis en évidence. Les chiens mâles non castrés sont plus souvent atteints de leptospirose que les femelles non stérilisées. Du fait de leur comportement exploratoire exacerbé et de leur caractère fugueur, les chiens mâles non castrés semblent être davantage en contact avec des milieux contaminés ( (HAZART, et al., 2010), (SYKES, et al., 2011)).
Le mode de vie des chiens est un élément essentiel des commémoratifs qui peut
appuyer une suspicion de leptospirose : les animaux vivants au contact d’un point d’eau, d’une zone boisée, et ayant pour habitude de se baigner lors des sorties sont plus exposés ( (HAZART, et al., 2010), (RAGHAVAN, et al., 2011), (SYKES, et al., 2011)). Plusieurs études montrent que les grandes races sont plus touchées que les petites ; cette prédisposition pourrait s’expliquer par un mode de vie plus extérieur ( (GOLDSTEIN, 2010) (GOLDSTEIN, et al., 2006) (HAZART, et al., 2010)).
Néanmoins, vivre en zone urbaine n’exclut pas le risque d’exposition aux
leptospires. Au contraire, une étude réalisée entre 2002 et 2009 aux Etats-Unis sur 94 cas montre que le fait de vivre en zone urbaine ou semi urbaine est un facteur de risque et l’explique par plusieurs éléments : les villes ne sont pas dépourvues d’eaux stagnantes ; les matières utilisées par l’homme, parfois imperméables, sont d’excellents supports aux collections d’eau en période de pluie. En outre, les eaux stagnantes urbaines sont plus contaminées que celles retrouvées en milieu rural. En effet, les villes sont le milieu de vie d’une forte proportion de mammifères sauvages potentiellement réservoirs de leptospires. La saisonnalité est aussi à prendre en compte, les chiens ayant plus de risque d’être exposés aux leptospires par temps chaud et humide et dans les jours après les pluies (RAGHAVAN, et al., 2011).
2. SUSPICION CLINIQUE
La leptospirose est une maladie à expression protéiforme associant signes généraux et signes plus spécifiques. La sévérité dépend de la souche infectante, de l’inoculum, de la région et de la réponse immunitaire de l’hôte. En outre, l’évolution de la maladie est aussi très variée puisque l’infection peut se manifester par une crise suraigüe ou un portage chronique (SYKES, et al., 2011).
a) Les formes suraigües
Lors de forme suraigüe de leptospirose, on peut observer la mort du chien dans les 48 heures suivant l’infection, sans apparition de signes cliniques préalables. La réalisation d’infection expérimentale chez le chien a montré que ces formes sont associées à une leptospirémie anormalement importante et qu’une Coagulation Intra Vasculaire Disséminée (CIVD) peut être observée (GOLDSTEIN, 2010). Cette forme s’exprime principalement chez de jeunes sujets (ANDRE-FONTAINE, 2006).
24
b) Les formes aiguës à subaiguës (mode d’évolution inférieur à une
semaine et compris entre une et trois semaines)
Les formes aigues de leptospirose associent troubles généraux et troubles spécifiques (Tableau IV). Certains signes, historiquement plus rencontrés sont dits « typiques », d’autres, décrits plus récemment sont dits « atypiques ».
25
Tableau IV : signes cliniques rencontrés chez les chiens atteints de leptospirose
Référence bibliographique Birnbaum
(1998)
36 chiens
Adin
(2000)
36 chiens
Goldstein
(2006)
55 chiens
Mastrorilli
(2007)
20 chiens
Miller
(2007)
40 chiens
Kohn
(2010)
50 chiens
Hazart
(2010)
37 chiens
Tangeman
(2013) 51
chiens
Sig
ne
s g
én
éra
ux
Hyperthermie 11% 15% 9% 15% 10% 8% 27% ND
Hypothermie ND 22% ND 30% 3% 6% 32% ND
Abattement 58% 65% 78% 70% ND 90% 97% 43%
Fatigabilité ND ND ND ND 27% 20% ND ND
Déshydratation 36% ND 26% ND 20% 6% 54% ND
Pertes de poids 44% ND 35% ND 8% ND ND 8%
Anorexie 67% 68% 75% 55% 25% 84% 94% 57%
Sig
ne
s sp
éci
fiq
ue
s
Vomissements 50% 88% 64% 65% 52.5% 72% 81% 41%
Polyuro-polydipsie 50% ND 31% ND ND 8% 16% 24%
Oligo anurie 6% 39% ND 35% ND ND 49% 4%
Ictère 11% ND 13% 10% 65% 10% 19% ND
Muqueuses pâles ND ND ND ND 2.5% 10% ND ND
Diarrhée 33% 29% 29% 30% 10% 50% ND 12%
Douleur abdominale 33% 42% 22% 30% 13% 36% ND ND
Ecchymoses/pétéchies ND ND ND 10% 3% ND ND ND
Epistaxis ND ND ND 15% 3% ND ND ND
Hématurie 6% ND ND 5% ND 2% ND ND
Dyspnée 3% ND ND 35% ND 62% ND 2%
ND : non déterminé
26
i. Les signes « typiques »
a. Les signes d’atteinte rénale
Les reins sont les organes les plus atteints lors de la migration tissulaire des bactéries. Le passage des vaisseaux sanguins jusqu’aux tubules rénaux, la synthèse de toxines et de produits de lyse sont à l’origine de lésions entrainant une insuffisance rénale aigüe (LEVETT, 2001).
Cinquante-sept pour cent à 100% des chiens atteints de leptospirose présentent
une insuffisance rénale aigue. C’est le syndrome le plus rencontré lors de ses infections ( (ADIN, et al., 2000), (BIRNBAUM, et al., 1998) (GOLDSTEIN, et al., 2006)). Il se manifeste par des troubles généraux, des troubles urinaires tels une polyuro-polydipsie (PUPD), observable dans 8 à 50%, et une oligo-anurie, rapportée dans 6 à 49% des cas. Des troubles digestifs comme de la diarrhée ou plus fréquemment des vomissements causés par l’hypergastrinémie sont aussi rencontrés dans 50 à 88% des cas (Tableau IV).
La forme rénale peut être réversible, mortelle ou évoluer vers la chronicité (NENNIG, 2012).
b. Les signes d’atteinte hépatique
Le foie est le deuxième organe le plus atteint lors de leptospirose. Les bactéries sont à l’origine d’une nécrose centrolobulaire à laquelle est associée une atteinte des hépatocytes et des canaux biliaires par les toxines (LEVETT, 2001). Ces lésions ont pour conséquence une cholestase intrahépatique et une nécrose hépatique qui se manifestent par un ictère (présent chez 11 à 65% des cas). L’insuffisance hépatique s’exprime par des troubles généraux et des troubles digestifs : diarrhée (29 à 50%), douleurs abdominales (22 à 42%) et vomissements (50 à 88%) (Tableau IV).
ii. Les signes « atypiques »
a. Les signes d’atteinte pulmonaire
Chez l’homme, 33 à 67% des malades présentent des radiographies thoraciques anormales et 17 à 67% expriment des symptômes respiratoires (toux, dyspnée, douleurs thoraciques) (LEVETT, 2001). Chez les chiens, de tels troubles sont décrits mais peu étudiés ( (BAUMANN, et al., 2001) (KOHN, et al., 2010) (SYKES, et al., 2011)). La forme pulmonaire étant l’objet de cette étude, elle sera davantage détaillée dans la partie II.
b. Le syndrome hémorragique
Des saignements spontanés peuvent être présents chez des chiens infectés : des ecchymoses, des pétéchies, de l’épistaxis, de l’hématémèse, du méléna ou de l’hématochézie, de l’hématurie et des hémorragies pulmonaires. Chez 2,5 à 10% des chiens, les muqueuses sont pâles à cause des pertes sanguines pulmonaires, digestives et rénales ou en raison d’une hypovolémie (Tableau IV).
Ces pertes sont décrites comme la conséquence de vascularites causées par l’action des leptospires ; la lésion de l’endothélium pouvant être à l’origine de phénomènes thrombotiques tels que la CIVD (LEVETT, 2001).
27
c. Les signes d’atteinte du système nerveux
Les leptospires peuvent pénétrer le système nerveux central via le liquide cérébrospinal et seraient à l’origine d’une inflammation (méningite ou encéphalite) qui se traduit par des crises convulsives ou une parésie. Chez l’homme, ces troubles sont décrits dans moins de 25% des cas de leptospirose, principalement chez des jeunes de moins de 15 ans (LEVETT, 2001). Ces signes ne sont pas décrits dans la littérature vétérinaire. Cependant, un cas d’encéphalite consécutive à une leptospirose a été rapporté au SIAMU (données non publiées).
d. Les signes d’atteinte oculaire
Les leptospires peuvent être à l’origine de kératites, de conjonctivites et d’uvéites ( (SYKES, et al., 2011), (TOWNSEND, et al., 2006)). Ces signes seraient associées à une réponse immunitaire humorale de forte intensité, ils sont bien décrits chez l’homme ou chez le cheval mais peu chez le chien ( (MICHOT, et al., 2007), (RATHINAM, et al., 1997), (TOWNSEND, et al., 2006)).
e. Les signes d’atteinte cardiaque
Quarante pour cent des patients humains souffrant de leptospirose en Chine, en Inde, au Sri Lanka et aux Philippines présentent des anomalies de l’onde T sur leur électrocardiogramme. Ces anomalies ne sont pas spécifiques et sont aussi observées chez des personnes atteintes de malaria. Ces anomalies pourraient être dues à des myocardites, endocardites ou péricardites induites par le syndrome urémique (LEVETT, 2001).
La forme myocardique est peu décrite chez le chien. Une étude menée en 2007 a
montré une élévation de la concentration sanguine en troponine cardiaque I (cTnI) chez des chiens atteints de leptospirose, indépendamment du taux d’urée plasmatique. Les lésions cardiaques pourraient donc exister chez le chien et seraient directement liées à l’infection leptospirosique (MASTRORILLI, et al., 2007).
c) Les formes chroniques
Les formes chroniques sont souvent des séquelles des formes aigues chez les chiens qui survivent. Les individus présentent alors une insuffisance rénale ou hépatique chronique. Les uvéites chroniques sont peu décrites chez le chien ( (HAZART, et al., 2010), (LANGSTON, et al., 2003)).
d) Les formes subcliniques
Dans une étude réalisée en 1991 sur 511 chiens sains, 25,4% sont séropositifs et 8% présentent une leptospirémie objectivée par culture bactérienne. Cette technique étant peu sensible, le nombre de porteurs sains a sans doute été sous-évalué. Plus récemment une étude menée à VetAgro Sup sur 30 chiens sains a mis en évidence la présence d’acide désoxyribonucléique de leptospires chez quatre chiens dans les urines et deux chiens dans le sang (recherche d’ADN par PCR (réaction en chaine de la polymérase). Les chiens pourraient donc être porteurs asymptomatiques de leptospires (NENNIG, 2012).
28
3. APPORT DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les principales anomalies biologiques rencontrées chez des chiens leptospirosiques sont présentées dans le tableau suivant (Tableau V).
Même si les symptômes rénaux, hépatiques et digestifs prédominent, il
ne faut pas négliger les manifestations cliniques moins classiques. En effet,
l’atteinte d’un appareil n’exclut pas l’apparition d’atteinte d’autres organes. La
leptospirose est une maladie complexe qui semble de plus en plus s’exprimer
comme une défaillance multi-organique avec des répercussions systémiques.
Les formes dites « typiques » sont en réalité les manifestations historiques de la
maladie : les premiers cas de leptospiroses référencés sont des cas de jaunisse
contractés dans les rizières chinoises et japonaises depuis plusieurs siècles, la
maladie est alors bien connue et porte le nom de fièvre automnale (LEVETT,
2001). Au 19ème siècle, la forme ictérohémorragique est décrite en détails par
Matthieu (MATTHIEU, 1886) et Weil (WEIL, 1886) et porte en outre le nom de
« syndrome de Weil ». Les formes atypiques ont été découvertes plus
tardivement. Si elles paraissent plus rares chez l’animal, c’est peut être qu’elles
sont sous-estimées. L’augmentation des signes cliniques atypiques pourrait être
liée à l’émergence de nouveaux serovars. Cependant, aucune corrélation entre
signes cliniques et sérovar n’a pu être établie. De surcroit, les signes cliniques
observés dépendent fortement de la localisation géographique ( (GOLDSTEIN,
et al., 2006) (GOLDSTEIN, 2010), (SYKES, et al., 2011)).
La leptospirose canine est une maladie protéiforme dont la suspicion
clinique n’est pas toujours facile. Les examens complémentaires apparaissent
indispensables à l’établissement d’un diagnostic de certitude.
29
Tableau V : principales anomalies biologiques rencontrées chez les chiens atteints de leptospirose
Référence
bibliographique
(BIRNBAUM,
et al., 1998)
n=36
(ADIN,
et al.,
2000)
n=36
(GOLDSTEIN,
et al., 2006)
n=55
(MASTRORILLI,
et al., 2007)
n=20
(MILLER,
et al.,
2007)
n=40
(KOHN, et
al., 2010)
n=50
(HAZART,
2008)
n=37
(TANGEMAN,
et al., 2013)
n=51chiens
NF
S
Anémie (%) 33 ND 53 30 17 50 ND ND
Leucocytose (%) 31 55 37 50 61 68 ND ND
Thrombopénie (%) 14 55 30 59 ND 58 ND 51
bio
chim
ie
PAL augmentés (%) 56 ND 57 63 94 90 51 59
AlAT augmentés (%) 33 ND 32 69 61 78 26 51
AsAt augmentés (%) 39 ND 56 69 50 ND ND 47
Créatinémie
augmentée (%)
83 100 93 100 100 88 78 71
Urémie augmentée
(%)
81 100 93 100 100 88 78 75
Hyperphosphatémie
(%)
50 ND 78 94 94 ND ND 55
Hyperbilirubinémie
(%)
17 22 41 57 94 73 ND 37
An
aly
se
uri
na
ire
Hématurie (%) 27 83 ND 89 ND 68 79 ND
Protéinurie (%) 28 83 76 90 ND 94 76 66
Glycosurie sans
hyperglycémie (%)
9 26 30 60 ND 82 64 18
30
Référence
bibliographique
(BIRNBAUM,
et al., 1998)
n=36
(ADIN,
et al.,
2000)
n=36
(GOLDSTEIN,
et al., 2006)
n=55
(MASTRORILLI,
et al., 2007)
n=20
(MILLER,
et al.,
2007)
n=40
(KOHN, et
al., 2010)
n=50
(HAZART,
2008)
n=37
(TANGEMAN,
et al., 2013)
n=51chiens io
no
gra
mm
e
Hyperkaliémie (%) ND ND ND 31 22 ND ND ND
Hypochlorémie (%) ND ND 46 25 78 ND ND ND
Hyponatrémie (%) ND ND 17 19 28 ND ND ND
Hypokaliémie (%) ND ND 41 ND ND ND ND 35
Te
mp
s d
e
coa
gu
lati
o
n
PT augmenté (%) ND ND 11 6 ND 23 ND 29
aPTT augmenté (%) ND ND 15 6 ND 53 ND 25
31
a) L’examen biochimique sanguin
Les analyses biologiques sont très utiles à l’établissement d’une forte suspicion de leptospirose. La leptospirose entrant dans les diagnostics différentiels des insuffisances rénales et hépatiques, une azotémie ou une augmentation des paramètres hépatiques sont des signes d’appels importants. Une augmentation de créatinémie est observée dans plus de 80% des cas (Tableau V). L’augmentation des paramètres lésionnels hépatiques (Alanine amino transférase (AlAT), asparate amino transférase (AsAT)) est presque toujours associée à une azotémie. Les paramètres hépatiques les plus fréquemment augmentés sont les PAL (phosphatase alcaline) et la bilirubine totale sérique ( (SYKES, et al., 2011), Tableau V).
b) La numération et formule sanguine et le bilan d’hémostase
Les anémies observées sont généralement modérées et non régénératives. Une thrombopénie associée à une insuffisance rénale ou une insuffisance hépatique est un signe fort de suspicion (SYKES, et al., 2011).
Les troubles de la coagulation présents chez certains chiens malades peuvent être
associés à une augmentation du fibrinogène, des produits de dégradation du fibrinogène, des D-dimères ou à une diminution de l’activité de l’antithrombine. Un allongement du temps de prothrombine (PT) et du temps de thromboplastine activé partiel (aPTT) sont observables dans 6 à 53% des cas en fonction des études ( (SYKES, et al., 2011), Tableau V).
c) Le ionogramme
Les déséquilibres électrolytiques sont la conséquence des troubles rénaux et gastro-intestinaux. Le LPS bactérien inhibe les pompes Na+/K+ présents dans les néphrons et participe à la mise en place de ces déséquilibres (hyponatrémie, hypochlorémie, hypokaliémie, hyperphosphatémie). L’hyperkaliémie est observée chez les chiens anuriques ( (LEVETT, 2001) (SYKES, et al., 2011)).
d) L’analyse d’urine
Les chiens atteints de leptospirose sont généralement isosthenuriques, parfois hyposthenuriques. Une glycosurie et une protéinurie sont fréquentes (Tableau V). Une bilirubinurie, une hématurie, une pyurie ou une cylindrurie peuvent être présentes. Les leptospires ne sont pas visibles à l’examen du culot urinaire avec une lumière normale. (SYKES, et al., 2011). Une glycosurie non associée à une hyperglycémie est considérée comme un élément largement en faveur de leptospirose. En effet, cette anomalie signe la présence d’une tubulopathie aigüe dont les causes sont très restreintes (intoxication aux aminosides, au raisin ou à l’éthylène glycol, syndrome acquis ou hérité de Fanconi) ; une infection par des leptospires étant la plus probable ( (HAZART, et al., 2010), (HUGONNARD, 2012) ).
e) L’imagerie médicale
Les lésions échographiques ne sont pas spécifiques. Peuvent être alors observés une néphromégalie, une hyperéchogénicité corticale, un liseré hyperéchogène médullaire, des épanchements péri-rénaux, une pyélectasie modérée, une hyperéchogénicité hépatique, une augmentation du volume du pancréas et une hypoéchogénicité, un épaississement de la paroi gastrique et plus rarement de l’intestin,
32
une splénomégalie et une adénomégalie modérée ( (ADIN, et al., 2000), (BIRNBAUM, et al., 1998), (HAZART, et al., 2010), (SYKES, et al., 2011)).
L’examen radiographique du thorax peut se révéler très intéressant, même chez des chiens ne présentant pas de troubles respiratoires cliniques (BAUMANN, et al., 2001). En effet, une étude réalisée en 2010 à Berlin sur 50 chiens montre la présence d’anomalies pulmonaires chez 70% des animaux, dont certains non dyspnéiques (KOHN, et al., 2010). La nature des anomalies sera plus détaillée en deuxième partie.
B. Eléments du diagnostic biologique
Face à la variété de la symptomatologie de la leptospirose, le clinicien ne peut se contenter de sa conviction clinique et doit réaliser un diagnostic biologique.
1. SEROLOGIE PAR MICROAGGLUTINATION
a) Principe
Cette technique repose sur le pouvoir agglutinant d’un sérum de chien contenant des anticorps agglutinants. L’observation sous microscope de cette réaction lors de la mise en contact du sérum avec une culture de leptospires révèle la mise en place d’une réponse protectrice développée par le chien au contact du pathogène. Un panel de nombreuses souches de différents sérogroupes est utilisé, les sérogroupes choisis par le laboratoire dépendent du contexte épidémiologique. Le titre rendu pour chaque sérogroupe correspond à la plus forte dilution de sérum causant l’agglutination de 50% des leptospires : plus le taux en anticorps dans le sang est élevé et plus le titre sera élevé. Le sérogroupe infectant est le sérogroupe pour lequel on obtient le titre le plus élevé. Il est possible de ne pas pouvoir le déterminer si le sérum présente des titres élevés contre plusieurs sérogroupes. La MAT est aujourd’hui la technique de référence (HUGONNARD, 2012).
b) Interprétation
Il n’existe pas de consensus en ce qui concerne le seuil de positivité des titres : le titre seuil doit être fixé par le laboratoire et doit dépendre de la pression d’infection présente dans l’environnement du chien ; plus celle-ci est importante et plus le titre seuil devra être élevé. Chez un animal non vacciné, il varie entre 800 et 3200 selon les études ( (BIRNBAUM, et al., 1998), (NENNIG, 2012)). Néanmoins il est communément admis qu’un titre supérieur à 800, associé à un cadre clinique compatible est fortement en faveur du diagnostic de leptospirose chez un animal non vacciné ((HUGONNARD, 2012), (SYKES, et al., 2011)). La vaccination a tendance à engendrer des titres plus faibles perdurant peu de temps (4 à 6mois) ( (LANGSTON, et al., 2003), (NENNIG, 2012)). Cependant, il convient de rester prudent car des titres supérieurs à 1600 ont déjà été mesurés jusqu’à 4 mois après la vaccination concernant des sérogroupes vaccinaux mais aussi non vaccinaux (HUGONNARD, 2012). Chez un animal vacciné, un titre supérieur à 1600 pour un sérogroupe non vaccinal associé à des titres inférieurs à 800 pour les sérogroupes vaccinaux confirme le diagnostic (NENNIG, 2012). Lors de positivité pour des titres multiples, le sérogroupe infectant ne peut être déterminé que s’il existe un écart d’au moins trois dilutions avec les autres sérogroupes (SYKES, et al., 2011). Très fréquemment, il ne peut être donné : cet état de fait n’a que peu de conséquences pour le clinicien mais révèle le manque de performance de la MAT pour la
33
réalisation d’études épidémiologiques. D’autant plus qu’il a été constaté lors de suivis sérologiques réguliers chez un chien que le titre le plus élevé pouvait évoluer d’un sérogroupe à un autre au cours du temps (HUGONNARD, 2012).
Les anticorps synthétisés suite à une infection peuvent persister jusqu’à un an dans le sang du chien : La MAT ne distingue donc pas les titres engendrés par une infection récente de ceux d’une infection ancienne. La réalisation d’une cinétique peut ainsi se révéler intéressante, les deux sérologies devant être espacées de deux à quatre semaines. On parle de séroconversion lorsqu’un titre est multiplié par trois ou quatre ( (HUGONNARD, 2012), (SYKES, et al., 2011)) durant cet intervalle de temps. Une séroconversion est un signe d’appel très significatif d’infection récente.
c) Les limites
La MAT est encore aujourd’hui considérée comme la technique de référence : elle est très utilisée et très documentée. Cependant elle présente de nombreux aléas techniques et est très difficile à standardiser : pour un même chien, les résultats donnés par plusieurs laboratoires vont être très variables. Un laboratoire de qualité est un laboratoire qui mène des missions d’épidemiosurveillance : le panel de souches employé est souvent plus étendu et le choix des sérogroupes plus pertinent. La sensibilité de la MAT varie de 22 à 67% en fonction du laboratoire, la spécificité de 69 à 100% (SYKES, et al., 2011).
La contamination des cultures réalisées au laboratoire par d’autres leptospires
peuvent être à l’origine d’un faux diagnostic. La persistance d’anticorps dans le sang après une infection naturelle ou après une vaccination peut être à l’origine de faux positifs (SYKES, et al., 2011).
Le diagnostic sérologique n’est pas un diagnostic précoce : la production
d’anticorps suite à la contamination nécessite un délai de sept à 15 jours (HUGONNARD, 2012). Ainsi, face à un chien présentant une sérologie négative mais des signes cliniques très évocateurs, il est intéressant de réaliser une cinétique deux à quatre semaines après la première mesure. Le consensus de l’ACVIM (American College of Veterinary Internal Medecine) recommande de réaliser deux sérologies en règle générale : une sérologie précoce, lorsqu’on nous présente l’animal malade, et une sérologie tardive deux à quatre semaines après pour observer une éventuelle séroconversion et d’écarter les profils positifs induits par la vaccination. Les variations de titres en anticorps liés à la vaccination sont théoriquement plus lentes ou sans augmentation. Cependant, cette deuxième analyse peut être altérée par la mise en place de l’antibiothérapie (SYKES, et al., 2011).
Les leptospires de différents sérogroupes peuvent posséder des épitopes commun, ce qui est à l’origine de réactions croisées ayant lieu principalement deux à quatre semaines post infection. Ces réactions croisées sont en partie à l’origine des profils à titres multiples (HUGONNARD, 2012).
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Figure 2: Bilan: l'interprétation des profils de MAT
2. LA POLYMERISATION PAR REACTIONS EN CHAINE (PCR)
a) Principe
La polymérisation par réactions en chaîne (PCR) est la seule technique de diagnostic direct. Elle repose sur l’amplification d’ADN de leptospire à partir d’échantillons de sang (sang total sur tube acide éthylène diamine tétra acétique (EDTA) ou plasma), de tissu ou d’urine. Plusieurs portions de l’ADN bactérien peuvent être ciblées chez le chien : des gènes codants pour des protéines cytoplasmiques (23SrDNA), des protéines flagellaires, des protéines de surface (comme le gène LipL32), ou d’autres facteurs de virulence (par exemple les gènes de LigA et LigB) ( (HUGONNARD, 2012), (NENNIG, 2012)). L’amplification peut se faire par PCR en temps réel ou par PCR en point final : la PCR en temps réel renseigne sur la cinétique d’amplification grâce à une mesure de fluorescence directement proportionnelle à la quantité d’amplicon
Quatre types de profils
Absence d'anticorps détéctables
Aucun contact avec des leptospires
Infection très récente
Profil compatible avec la vaccination
Titres peu élevés à élevés pour les
sérogroupes non vaccinaux
Profil douteux
Titres élevés pour les sérogroupes
vaccinaux et faibles pour les non
vaccinaux
Un ou plusieurs titres peu élevé(s) : début d'infection ou infection ancienne ?
Profil en faveur d'une infection leptospirosique
Animal non vacciné :
suspicion clinique + un titre > 800
Animal vacciné : suspicion clinique + un titre supérieur à
1600 pour un sérogroupe non
vaccinal associé à des titres inférieurs à
800 pour les sérogroupes
vaccinaux
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synthétisé. Il peut exister des différences de sensibilité et de spécificité en fonction du laboratoire et du protocole utilisé. (HUGONNARD, 2012)
b) Interprétation
La PCR donne le plus souvent un résultat d’ordre qualitatif : s’il est positif, cela signe la présence d’ADN de leptospires pathogènes dans l’échantillon. Si la quantité initiale d’ADN est trop faible le résultat peut être négatif. Un traitement antibiotique peut aussi être à l’origine de faux négatifs : il faut réaliser le prélèvement avant la mise en place de l’antibiothérapie ( (FRAUNE, et al., 2013), (HUGONNARD, 2012)). Un résultat positif sur urine peut être du à un portage asymptomatique : au cours d’une étude réalisée à VetagroSup sur 30 chiens cliniquement sains on a pu observer quatre chiens présentant une PCR urine positive et deux chiens présentant une PCR sang positive (NENNIG, 2012)
Le résultat de la PCR est donc toujours à intégrer dans une réflexion
diagnostique, associé à d’autres tests, ainsi qu’à des éléments de suspicion clinique, paraclinique ou épidémiologique. La vaccination ne positive pas un résultat de PCR (HUGONNARD, 2012).
c) Limites
Il est préférable de coupler une PCR sur sang et une PCR sur urine car la détection d’ADN dans les prélèvements dans chaque substrat est dépendante du temps d’évolution de la maladie : la léptospirémie est théoriquement courte et précoce, ainsi la détection d’ADN dans le sang n’est réalisable que dans les 10 jours suivant l’infection. Au contraire, l’observation d’ADN bactérien dans l’urine ne peut avoir lieu que plus tardivement, en moyenne à partir du septième jour post contamination ( (FRAUNE, et al., 2013), (HUGONNARD, 2012), (SYKES, et al., 2011)).
En outre, la PCR ne donne pas d’information à propos de la viabilité de la bactérie,
elle met seulement en évidence la présence d’ADN. Néanmoins il est communément admis qu’un résultat positif est très probablement associé à la présence de bactéries vivantes, étant donné la vitesse de dégradation de l’ADN suite à la mort de la bactérie (HUGONNARD, 2012).
En routine, la PCR ne donne pas la nature du sérogroupe infectant : cette
information est peu utile au clinicien puisqu’il n’existe pas de preuve d’une quelconque corrélation entre sérovar et manifestation clinique. En revanche elle l’est pour la surveillance épidémiologique. Des méthodes de typage sont actuellement en cours de développement (PICARDEAU, et al., 2014).
La présence de facteurs d’inhibition dans le tissu prélevé, la congélation,
l’interaction avec un milieu hépariné ou la mise en place d’une antibiothérapie précoce peuvent compromettre le résultat (FRAUNE, et al., 2013).
Enfin, il est à noté l’importance de réévaluer les différents protocoles de PCR
étant donné le caractère évolutif des souches et l’émergence de nouveaux sérogroupes ( (HUGONNARD, 2012), (SYKES, et al., 2011)).
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d) Intérêt comparé de la PCR et de la MAT
La PCR sur urine est une technique sensible et spécifique : elle a présenté, dans une étude clinique réalisée en 2003, une sensibilité de 100%, une spécificité de 88% et une valeur prédictive négative de 100%. En revanche, l’existence de chiens porteurs sains réduit sa valeur prédictive positive à 33%. Nous ne disposons pas de données équivalentes concernant la PCR sur sang. (HUGONNARD, 2012)
La PCR sur sang permet la réalisation d’un diagnostic précoce puisque la phase de
léptospirémie précède théoriquement la synthèse d’anticorps. Elle peut donc être utile alors que la MAT donnerait un résultat négatif. La PCR peut aussi s’avérer très intéressante face à un profil sérologique complexe, d’autant plus si la vaccination est récente. Elle peut aussi être utilisée pour la détection des porteurs asymptomatiques (HUGONNARD, 2012).
Comme évoqué dans les paragraphes précédents, pour des raisons pathogéniques
les différentes techniques ne se valent pas au cours du temps (Figure 3).
Figure 3: test biologique le plus indiqué au cours du temps pour le diagnostic de la leptospirose
(HUGONNARD, 2012)
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Cependant ces donnés restent très théoriques et sont à moduler d’un point de vue pratique : dans une étude portant sur 21 chiens dont 12 atteints de leptospirose aiguë, deux présentaient seulement une PCR sur sang positive, trois présentaient déjà une PCR sur urine positive seule et sept présentaient une PCR sur sang et une PCR sur urine positives (HUGONNARD, et al., 2011).
Malgré les défauts notables de la MAT et les qualités apparentes de la PCR (simplicité de réalisation et d’interprétation, disponibilité), les deux méthodes sont complémentaires. En outre, nous disposons de beaucoup plus de recul et d’information sur la MAT que sur la PCR. Une étude réalisée à VetagroSup illustre cette complémentarité lors de l’établissement d’un diagnostic : sur 37 chiens fortement suspects de leptospirose, 19 ont eu une PCR associée à une sérologie. Seulement cinq chiens présentaient un résultat PCR positif associé à une sérologie positive alors que cinq chiens ne disposaient que d’un résultat PCR positif et neuf chiens que d’un résultat sérologique positif (HAZART, et al., 2010).
Le dernier consensus de l’ACVIM précise qu’un résultat PCR devrait toujours être interprété avec un résultat de MAT. Bien évidement dans tous les cas il n’y a pas de diagnostic sans contexte clinique (SYKES, et al., 2011).
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III. PHYSIOPATHOGENIE GENERALE
A. Les facteurs de virulence
La pathogénie de la leptospirose n’est pas complètement élucidée : de nombreux facteurs de virulence ont été identifiés mais on ne connait pas encore l’implication de chacun dans la mise en place de la maladie.
1. LA PRODUCTION DE TOXINES PAR LES LEPTOSPIRES
La production de plusieurs types de toxine serait impliquée dans les mécanismes pathogéniques, principalement des hémolysines : des phospholipases et des sphingomyelinases. Ces toxines sont synthétisées lorsque les bactéries manque de fer, élément indispensable à leur croissance : l’hémolyse permet alors la libération de fer ainsi disponible pour les leptospires. Les principales hémolysines identifiées sont la sphingomyelinase C (ou protéine Hap1 pour haemolysis associated protéin 1) et la sphingomyelinase H qui agirait via la formation de pores dans la membrane des cellules cibles. Elles auraient aussi une activité cytotoxiques sur d’autres cellules, notamment les cellules endothéliales et les hépatocytes et seraient ainsi à l’origine d’hémorragies, d’endothélites et participeraient à la mise en place de lésions ischémiques, de thrombopénie et de CIVD ( (EUZEBY), (HAZART, et al., 2010), (LEVETT, 2001), (NENNIG, 2012)). De nombreuses autres toxines pourraient être impliquées, notamment des uréases qui permettraient de maintenir un pH alcalin au niveau des tubules rénaux favorable au développement des leptospires et qui fournirait une source d’azote en lysant l’urée (EUZEBY).
2. DISSEMINATION SYSTEMIQUE ET COLONISATION DES TISSUS CIBLES
La dissémination systémique après contamination est très rapide : elle s’effectuerait par voie hématogène mais aussi par la translocation des bactéries à travers les tissus. La mobilité des leptospires est primordiale à cette dissémination leur permettant de franchir la barrière cutanéo muqueuse, d’envahir les milieux denses comme l’humeur aqueuse ( (EUZEBY), (KO, et al., 2009), (NENNIG, 2012)) et l’humeur vitrée mais aussi de passer par les jonctions intercellulaires (KO, et al., 2009). L’observation de leptospires intra cellulaire reste controversée : ce phénomène a déjà été observé in vitro mais jamais in vivo ( (EUZEBY), (NENNIG, 2012)). Cette translocation ferait aussi intervenir des protéines de surface permettant l’adhésion aux cellules cibles. La dissémination serait aussi facilitée par l’adhésion de bactéries aux polynucléaires neutrophiles et aux plaquettes stimulée par le LPS bactérien. Cette adhésion pourrait avoir un rôle dans la mise en place de la thrombopénie (LEVETT, 2001). Récemment, une étude a montré que la protéine LenA se fixerait au plasminogène. Le complexe LenA-plasminogène pourrait ensuite être converti en plasmine, qui à son tour dégraderait le fibrinogène, à l’origine de troubles de la coagulation favorisant la dissémination de la bactérie au sein des tissus hôtes (NENNIG, 2012).
Plus de la moitié des protéines exprimées en surface seraient impliquées dans l’adhésion et la colonisation des tissus hôtes. L’attachement aux cellules ou à la matrice extracellulaire est une étape clef. Les protéines LigA et LigB, présentent uniquement
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chez les souches pathogènes jouerait un rôle dans cette étape en permettant la liaison des microorganismes au fibrinogène, à la fibronectine au collagène ou à la laminine. Ce système présenterait une forte similitude avec le mécanisme d’adhésion des E. coli faisant intervenir les intimines (KO, et al., 2009). De nombreuses autres protéines qui présenteraient la même action ont été identifiées dont Loa22 et LipL32 qui permettrait, grâce à son extrémité C terminale, l’adhésion aux collagènes I, IV, V, à la laminine et à la fibronectine. Cette adhésion activerait la synthèse de nombreux éléments à l’origine de dommages tubulo-interstitiels (KO, et al., 2009).
La formation d’agrégats et de structures similaires à des biofilms au niveau des tubules rénaux impliquerait la synthèse de nombreux et variés glycoaminoglycanes par les cellules épithéliales au contact des bactéries. L’antigène O du LPS, des Iggy et la fraction C3 du complément auraient un rôle dans cette formation (KO, et al., 2009).
3. ECHAPPEMENT A LA REPONSE IMMUNITAIRE
Les leptospires pourraient résister à des substances bactéricides libérées après phagocytose grâce au lipide A du LPS. Ces microorganismes seraient aussi protégés du complément grâce à la chaine de sous unité O du LPS qui freine la fixation du complexe d’attaque membranaire et par la fixation du facteur H, régulateur de la cascade d’activation (les protéines LenA et LenB pourraient intervenir dans cette fixation) (NENNIG, 2012). Les mécanismes permettant la translocation bactérienne à travers les tissus n’entrainent ni destruction cellulaire, ni processus inflammatoire protégeant ainsi les bactéries de la réponse immunitaire innée (KO, et al., 2009).
4. STIMULATION D’UNE REPONSE IMMUNITAIRE DEFAVORABLE
Une à deux semaines après l’infection, des anticorps opsonisants sont synthétisés afin d’éliminer les bactéries. L’opsonisation et la lyse des bactéries participeraient à la formation de lésions vasculaires. En outre, la lyse des bactéries entraine la libération d’un grand nombre d’antigènes dans le sang pouvant être à l’origine d’une production intense de cytotoxines pro-inflammatoires (KO, et al., 2009). Le LPS serait aussi impliqué dans la mise en place du syndrome inflammatoire à réponse systémique (SIRS) : en se liant au « lipopolysaccharide binding protéin » (LPB), une protéine sérique, il faciliterait la liaison au CD14, un récepteur de surface des macrophages et des monocytes, entrainant ainsi la libération d’un grand nombre de facteurs pro inflammatoires (HAZART, 2008). Chez l’homme un autre dérèglement de l’immunité causé par le LPS pourrait intervenir dans la pathogénicité : l’activation inhabituelle des Toll like Receptor 2 (TLR2) à la place des TLR4 au niveau rénal (KO, et al., 2009).
Les leptospires pourraient être à l’origine de mécanismes auto immuns : avec la synthèse d’anticorps anticadiolipines qui seraient impliqués dans les uvéites et les formes pulmonaires) ( (NALLY, et al., 2004) (TOWNSEND, et al., 2006)), ou encore la synthèse d’anticorps dirigés contre des protéines plasmatiques des polynucléaires neutrophiles (PNN) qui permettraient aux bactéries d’échapper à la phagocytose. Des anticorps antiplaquettaires participant à la thrombopénie ont été mis en évidence lors de leptospiroses humaines. Des structures constituées d’immunoglobulines G (IgG) et du fragment C3 du complément ont été observés dans les glomérules et les tubules rénaux (KO, et al., 2009).
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Le rôle de la réaction immunitaire dans la mise en place de lésions pulmonaires est abordé plus en détail dans la deuxième partie.
5. SCHEMA PHYSIOPATHOGENIQUE
La contamination peut être directe, par contact au niveau de la peau ou des muqueuses avec des urines ou du sang infecté, lors de morsures ou par voies vénérienne et placentaire ; ou alors indirecte par l’intermédiaire d’eau ou de sol souillés par de l’urine contaminée. L’urine est la matière la plus virulente, d’autant qu’elle est excrétée naturellement à l’extérieur et que les bactéries peuvent résister dans un milieu favorable comme les eaux stagnantes. Les bactéries vont alors pénétrer en transcutané sur une peau saine dont la perméabilité est augmentée par un séjour prolongé dans l’eau ou la présence d’abrasions, ou sur une peau lésée. Une phase de leptospirémie prolongée est alors observée jusqu’à l’apparition d’une réponse immunitaire efficace (une à deux semaines après exposition). Le passage dans le sang est suivi d’une invasion tissulaire de nombreux organes. Les leptospires colonisent et se multiplient au niveau des tubules rénaux, engendrant la libération de cytokines et une inflammation locale à l’origine de nécrose et d’une néphrite tubulo-interstitielle conduisant à la mise en place d’une tubulopathie aigüe. Secondairement, les bactéries induisent des lésions de glomérulonéphrite avec prolifération des cellules mésangiales. Le mécanisme conduisant à l’évolution vers un portage chronique n’est pas élucidé, on sait néanmoins que ce portage est plus fréquent lors d’infections par le sérogroupe Canicola dont l’hôte principal est le chien. Dans le foie, les bactéries sont à l’origine d’une nécrose centrolobulaire. Des lésions aigües des endothéliums vasculaires à l’origine de CIVD, d’œdèmes tissulaires, vascularites et de lésions ischémiques, peuvent apparaitre dans les jours suivant l’infection. La mise en place de la réponse immunitaire peut être la cause de polyarthrite ou encore d’anémie. Une défaillance multi organique affectant de nombreux autres organes comme les yeux, le système nerveux central (SNC), les organes génitaux et les poumons peut alors se mettre en place. Une à deux semaines après le début de l’infection, une réponse immunitaire se met en place. La synthèse d’anticorps opsonisants peut permettre l’élimination des bactéries. Cependant, des germes peuvent persister dans les tubules rénaux, le cerveau, la chambre antérieure de l’œil ou le tractus génital ( (EUZEBY), (GOLDSTEIN, 2010), (KO, et al., 2009), (SYKES, et al., 2011)).
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Partie II : Etude comparée des manifestations
pulmonaires de la leptospirose chez le chien et chez
l’homme
I. BILAN DES CONNAISSANCES CHEZ LE CHIEN
A. Les symptômes respiratoires
Les manifestations cliniques des formes pulmonaires se traduisent communément par des modifications de la courbe respiratoire plus ou moins sévères, de la tachypnée, une respiration gueule ouverte et occasionnellement par de la toux, de l’hémoptysie et une cyanose des muqueuses (consécutive à l’hypoxémie). Ces signes sont souvent associés à d’autres symptômes plus généraux ( (BIRNBAUM, et al., 1998) (GOLDSTEIN, 2010) (SYKES, et al., 2011) (VAN DE MAELE, et al., 2008) (KOHN, et al., 2010) (BAUMANN, et al., 2001) (FRANCEY, et al.) . (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008)).
Deux études européennes récentes soulignent la forte prévalence des manifestations pulmonaires lors de leptospirose et la sévérité de ces affections. Dans une étude rétrospective réalisée entre 2006 et 2009 à Berlin (KOHN, et al., 2010) sur 50 chiens, on observe une forte prévalence d’anomalies respiratoires. Quatorze pour cent (7/50) sont présentés pour dyspnée et 62% (31/50) développent des troubles respiratoires au cours de leur maladie. Cette importante prévalence est peut être surévaluée à cause d’un biais d’échantillonnage, les chiens inclus dans l’étude devant nécessairement disposer d’au moins une radiographie thoracique à l’admission. On retrouve une forte proportion d’anomalies respiratoires chez des animaux atteints par la leptospirose dans une étude prospective réalisée à Bern en 2007 sur 27 chiens. Cinquante deux pour cent (14/27) présentent une dyspnée à l’admission et 33% (9/27) au cours de l’hospitalisation. Au bilan, 85% des chiens leptospirosiques présentent une dyspnée au cours de la maladie (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008). En revanche, les manifestations pulmonaires sont peu décrites aux Etat Unis à savoir un cas sur 36 dans une étude réalisée à Cornell (ADIN, et al., 2000) et un cas sur 51 dans une étude réalisée en Pennsylvanie (TANGEMAN, et al., 2013). Cet écart peut être lié à la localisation géographique et à une prise en charge diagnostique différente chez les chiens dyspnéiques, chez lesquels la suspicion de leptospirose peut être différée.
Ces manifestations respiratoires sont corrélées à un taux élevé de mortalité (KOHN, et al., 2010) (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008). Dans l’étude réalisée à Berlin (KOHN, et al., 2010), 18 chiens sont en dyspnée sévère (fréquence respiratoire supérieure à 40 mouvements par minute au repos associée à une respiration gueule ouverte ou une cyanose des muqueuses), dont sept avec de l’hémoptysie. L’étude indique une corrélation entre la sévérité des symptômes respiratoires et le taux de mortalité qui est de 66% (mort naturelle ou euthanasie lors de dyspnées réfractaires au traitement). Dans l’étude Bernoise, (SCHWEIGHAUSER, et al.,
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18ème congrès ECVIM-CA, 2008) on rencontre aussi un fort taux de mortalité (44%) dont 83% concernent des formes graves avec hémoptysie.
L’absence de signe clinique respiratoire n’est cependant pas synonyme d’absence de lésions pulmonaires. En effet, dans un article de Baumann décrivant 5 cas de chiens leptospirosiques présentant des anomalies pulmonaires radiographiques, quatre ne présentent pas de symptômes respiratoires. (BAUMANN, et al., 2001). Dans une étude rétrospective réalisée entre 1996 et 2002 dans l’état de New York, sur 55 chiens leptospirosiques, deux présentent des anomalies pulmonaires radiographiques sans expression clinique. (GOLDSTEIN, et al., 2006).
B. Les anomalies rencontrées lors d’examens d’imagerie
médicale
La présence d’anomalies radiographiques thoraciques chez des chiens atteints par la leptospirose est décrite depuis plusieurs années aux Etats Unis. Dans une étude (BIRNBAUM, et al., 1998) rétrospective réalisée entre 1980 et 1995 à l’université de Cornell, des radiographies thoraciques sont effectuées chez 17 chiens sur 36 diagnostiqués. Des anomalies sont présentes chez huit chiens : il a été observé une opacification interstitielle diffuse dite « réticulo-nodulaire » chez quatre chiens (50%), une opacification broncho-interstitielle diffuse chez deux chiens (25%), une opacification broncho-interstitielle focale chez un chien (12,5%) et une opacification alvéolaire chez un chien (12,5%). Des éléments similaires sont retrouvés dans une autre étude (HARKIN, et al., 1996) rétrospective, réalisée entre 1990 et 1995 dans les états du Michigan et du New Jersey. Dans cette étude, des radiographies ont été réalisées chez trois chiens leptospirosiques sur 17. Un seul chien présente des anomalies : une opacification miliaire généralisée, avec observation de zones coalescentes, faisant fortement suspecter la présence d’hémorragies pulmonaires (confirmée à l’examen nécropsique). Ces deux études soulignent l’existence d’anomalies pulmonaires sans répercussion clinique systématique : ce sont les premières à décrire ce type d’anomalie chez des chiens leptospirosiques. Une autre étude, plus récente, réalisée en Pennsylvanie, décrit la présence d’opacification pulmonaire interstitielle chez quatre chiens sur 23, d’une opacification alvéolaire chez deux chiens sur 23 et d’une opacification vasculaire chez un chien sur 23 (TANGEMAN, et al., 2013).
Ces observations sont très probablement associées à la présence d’hémorragies pulmonaires consécutives à des lésions vasculaires, lésions classiquement rencontrées dans d’autres organes lors d’infection par des leptospires. Il faut néanmoins prendre en considération les limites de ces travaux avant d’effectuer des conclusions trop hâtives : premièrement, on ne sait pas à quel moment de la maladie les radiographies sont effectuées. En effet, la majorité des chiens de ces études présentent une insuffisance
Les complications pulmonaires de la leptospirose semblent de plus en plus observées en Europe. Elles s’expriment par de nombreux symptômes respiratoires et sont associées à une forte morbidité et une forte mortalité. Néanmoins, des lésions pulmonaires peuvent être présentes sans expression symptomatique. En outre, il faut aussi tenir compte qu’une modification de la courbe et/ou de la fréquence respiratoire n’est pas nécessairement associée à une affection respiratoire : en effet la tachypnée peut être la conséquence d’une acidose métabolique ou de la douleur.
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rénale aigüe et sont placés sous fluidothérapie. Or, une surcharge volumique induite par une précharge trop importante peut être à l’origine d’un œdème pulmonaire et donc de l’apparition d’anomalies radiographiques thoraciques. En outre, l’ensemble des chiens est traité avec des antibiotiques contre la leptospirose. La mort des bactéries est à l’origine d’un relargage de toxines (notamment du LPS) qui peut occasionner des lésions vasculaires ou alors leur péjoration. L’antibiothérapie pourrait ainsi potentiellement influer sur la présence d’anomalies radiographiques pulmonaires. Enfin, on ignore si les radiographies ont été relues rétrospectivement par un seul radiologue ou bien si les interprétations utilisées sont celles effectuées le jour de l’examen. Dans ce cas, il est probable que les interprétations des radiographies des chiens aient été réalisées par différents radiologues : les résultats seraient ainsi moins homogènes et la comparaison des conclusions émises plus délicate.
L’auteur d’une étude (GOLDSTEIN, et al., 2006) rétrospective réalisée dans l’état de New York, entre 1996 et 2002, tente d’analyser ses données en corrigeant ces défauts : seules les radiographies réalisées à l’admission, avant la mise en place de tout traitement, sont prises en compte. Ces radiographies sont relues à l’aveugle par un seul radiologiste. Dix radiographies thoraciques de chiens sains sont ajoutés à l’ensemble des radiographies de chiens leptospirosiques sélectionnés. L’ordre de lecture est aléatoire. Sur les 55 chiens de l’étude, seulement 22 présentent des radiographies respectant ces critères stricts de sélection. Des opacifications pulmonaires modérées sont observées sur deux chiens. L’auteur ne précise pas clairement cette définition « d’opacification pulmonaire modérée ». Aucun chien ne présente de trouble respiratoire. La prévalence d’anomalies pulmonaires observées ainsi est bien moindre comparée à celle décrite dans les travaux précédents. Outre les raisons déjà citées plus haut, d’autres explications peuvent être avancées telles que le faible nombre de cas étudiés et l’importance du contexte géographique ( (SYKES, et al., 2011) (GOLDSTEIN, 2010) (RAGHAVAN, et al., 2011)).
Malgré leurs défauts, les observations initialement citées sont confortées par d’autres études réalisées en Europe. Deux auteurs suisses décrivent dans une étude publiée en 2001 les cas de cinq chiens atteints par la leptospirose ayant présentés des anomalies pulmonaires radiographiques. Ces cinq chiens présentent une opacification réticulo-nodulaire en région caudo-dorsale. Parmi eux, deux chiens ont aussi une augmentation généralisée de l’opacification pulmonaire et un chien présente un foyer cranio-ventral d’opacification alvéolaire. Seul un chien a présenté des manifestations cliniques. La réalisation de radiographies pour ces cinq cas a été motivée par la présence de dyspnée chez un chien et pour vérifier la position d’un cathéter veineux central chez un second. Chez les trois derniers, les radiographies ont été effectuées sur la base de connaissances de cas de formes pulmonaires de leptospirose chez l’homme. Une autopsie réalisée sur un cas révèle la nature hémorragique de ces observations. Les auteurs émettent l’hypothèse que la répartition des anomalies radiographiques, plutôt dorsale que ventrale, s’expliquerait par le fait que le débit sanguin est plus important dans cette région ; cette hypothèse ayant déjà été avancée chez l’homme. (BAUMANN, et al., 2001). Dans une étude réalisée à Berlin sur 50 chiens (KOHN, et al., 2010), l’examen radiographique du thorax à l’admission permet de mettre en évidence des anomalies chez 75% (35/50) d’entre eux. Parmi eux, 14% présentent une opacification interstitielle caudale, 40% une opacification généralisée discrète à modérée et une opacification interstitielle généralisée associée à des plages d’opacification alvéolaire est observée chez 46% des chiens. Seuls quatre chiens présentant des signes
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radiographiques sont asymptomatiques. Les chiens avec des foyers d’opacification alvéolaire présentent une dyspnée sévère. Néanmoins, l’article ne met pas en évidence de corrélation statistique entre la gravité de la dyspnée et le grade des anomalies radiographiques. Enfin, dans une troisième étude réalisée à Berne (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008) en 2007 sur 23 chiens dont sont effectuées des radiographies thoraciques à l’admission, 81 % présentent des anomalies. Ces anomalies sont des zones plus ou moins coalescentes d’opacification interstitielle ou alvéolaire évoquant, entre autre, des hémorragies alvéolaires. La présence de telles lésions a été observée chez trois chiens autopsiés. 85% des chiens de l’étude présentent une dyspnée à l’admission ou au cours de la maladie. Cet article, lui aussi, ne met pas en évidence de corrélation entre anomalies radiographiques et anomalies cliniques. Contrairement aux études américaines citées ( (HARKIN, et al., 1996) (BIRNBAUM, et al., 1998) (GOLDSTEIN, et al., 2006)), ces deux dernières études mettent en évidence une forte prévalence de formes cliniques et un faible pourcentage de formes subcliniques.
Il est possible que les manifestations pulmonaires de la maladie apparaissent au cours de son évolution sans qu’aucun signe ne soit encore présent au moment de l’admission. Par exemple, dans l’étude réalisée à Berne, un chien ne présentant pas d’anomalie radiographique thoracique à l’admission a développé un syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) au cours de l’hospitalisation : dans ce cas la radiographie d’admission n’est pas suffisante, il aurait été intéressant de disposer des résultats de nouveaux examens (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008).
Ce dernier résultat pourrait aussi être lié à un défaut de sensibilité de la radiographie thoracique dans l’identification précoce des lésions pulmonaires : en effet, une étude réalisée sur 10 chiens en phase aigüe de leptospirose souligne la moins bonne sensibilité de la radiographie thoracique par rapport au scanner thoracique : l’ensemble des radiographies réalisées moins de 24h avant le scanner mettent en évidence des lésions mais ne permettent pas d’évaluer correctement le type de lésions et sous estiment leur sévérité. Les anomalies observables par cet examen sont un épaississement peribronchovasculaire, une bronchiectasie, des aires de consolidation et des nodules de consolidation qui peuvent évoluer rapidement vers des aires ou des nodules d’opacification en verre dépoli. La sévérité des lésions observée n’est pas associée au taux de mortalité (GENDRON, et al., 2014). La réalisation de cet examen présente néanmoins des inconvénients tels que le recours à l’anesthésie générale sur des patients pas toujours stables d’un point de vue respiratoire et cardiovasculaire et son coût.
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C. Les anomalies sanguines associées
Peu de données sont disponibles sur l’existence d’une corrélation biologique entre les formes pulmonaires de la leptospirose et des anomalies des paramètres sanguins. Les anomalies sanguines rencontrées dans les manifestations pulmonaires sont similaires à celles retrouvées dans les formes classiques de leptospirose (KOHN, et al., 2010). Le tableau ci-après compare les paramètres sanguins de chiens présentant des hémorragies pulmonaires et des chiens n’en présentant pas (Tableau VI).
Tableau VI: comparaison des anomalies biologiques rencontrées chez les chiens atteints et non atteints d'anomalies pulmonaires (KOHN, et al., 2010)
Fréquence des chiens présentant des anomalies Présence d’anomalies pulmonaires
Absence d’anomalie pulmonaire
Thrombopénie 29/35 (83%) 8/15 (53%) Anémie 23/35 (66%) 11/15 (73%) Leucocytose 26/35 (74%) 14/15 (93%) Augmentation de la créatinémie 32/35 (91%) 14/15 (93%) Augmentation de l’urémie 32/35 (91%) 14/15 (93%) Augmentation des AlAT 24/33 (72%) 13/15 (87%) Augmentation des PAL 29/32 (90%) 14/15 (93%) Hyperbilirubinémie 29/33 (88%) 11/15 (73%)
L’étude ne met pas en évidence de lien statistique entre la présence d’une anémie et l’occurrence d’hémorragies pulmonaires. Les anémies, couramment rencontrées lors de leptospirose canine, seraient consécutives à une hémolyse induite par des toxines bactériennes et pas nécessairement associées à des pertes. Néanmoins la présence d’hémorragies pulmonaires peut l’aggraver (KOHN, et al., 2010). Expérimentalement, il
De nombreux types d’anomalies pulmonaires peuvent être observés sur les radiographies thoraciques lors de leptospirose. Les opacifications interstitielles et alvéolaires semblent majoritairement rencontrées mais ne sont pas spécifiques de cette maladie. Ces observations ne sont pas nécessairement corrélées à la présence de symptômes respiratoires, et, s’ils sont présents, à leur sévérité, même si les dernières études montrent un fort taux de morbidité chez les animaux présentant des anomalies radiographiques. Les manifestations respiratoires cliniques ne sont pas toujours présentes à l’admission. Ainsi, même si elles peuvent apparaître plus homogènes, les études qui tiennent uniquement compte des radiographies réalisées à d’admission sont peut-être plus réductrices dans leur appréhension de la pathogénie de la leptospirose comme défaillance multi-organique progressive. Ce pourrait être une des raisons qui explique la faible prévalence des anomalies radiographiques observées dans certaines études. En outre, la radiographie thoracique ne semble pas être la technique la plus sensible dans l’identification des atteintes pulmonaires lors de leptospirose. En effet un scanner thoracique permet d’identifier avec plus de précision et plus précocement la nature des lésions et leur sévérité.
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n’a pas été montré d’anémie chez des chiens infectés par des serovars Pomona et Bratislava dans les 20 jours suivant l’inoculation, malgré la présence d’hémorragies pulmonaires (GREENLEE, et al., 2005).
Le tableau ci-dessus montre une corrélation entre la survenu d’une thrombopénie et d’anomalies pulmonaires (p < 0,03), cependant il n’y a pas de différence significative concernant l’intensité de la thrombopénie entre les animaux du groupe 1 et ceux du groupe 2 (KOHN, et al., 2010). Expérimentalement, on observe l’apparition d’une thrombopénie à partir du neuvième jour chez des chiens inoculés avec le sérovar Pomona, présentant des hémorragies pulmonaires (GREENLEE, et al., 2005). Dans l’étude Berlinoise (KOHN, et al., 2010), cinq chiens du groupe 1 et deux chiens du groupe 2 présentent une thrombopénie associée à une augmentation du PT et de l’aPTT, faisant fortement suspecter la présence d’une CIVD. Cependant, le lien entre thrombopénie et CIVD dans les cas de leptospirose est controversé dans la littérature( (YANG, et al., 2006) (KOHN, et al., 2010)).
D. Observations nécropsiques
Lors de l’autopsie de chiens atteints par la leptospirose, des hémorragies pulmonaires plus ou moins sévères peuvent être observées : des pétéchies sont décrites chez des animaux ne présentant pas de troubles respiratoires (BIRNBAUM, et al., 1998). Expérimentalement, des pétéchies sont observées au 14ème jour post infection chez des chiens inoculés par voie ophtalmique par le sérovar Pomona, sans trouble clinique associé (GREENLEE, et al., 2005). Des hémorragies pulmonaires focales plus importantes sont observées dans cette même étude chez un chien cliniquement très abattu à partir du 20ème jour. Enfin, on rencontre aussi des hémorragies aigües sévères associées à un œdème, principalement associées à la présence de troubles respiratoires. On observe des poumons rouges sombres de densité augmentée, avec la présence de sang non coagulé en grande quantité, et des nœuds lymphatiques médiastinaux et pulmonaires réactionnels (Figure 4). Une étude allemande décrit ces anomalies chez la totalité des chiens autopsiés. Les 15 chiens présentent tous des troubles respiratoires, huit sont diagnostiqués atteints de leptospirose et sept ne sont que suspects (KLOPFLEISCH, et al., 2010). Dans l’étude Berlinoise déjà citée (KOHN, et al., 2010), les 10 chiens euthanasiés présentent ce type de lésions. Parmi eux, un seul ne présente pas de signes cliniques et radiographiques. D’autres lésions pulmonaires sont décrites, comme des bronchopneumonies ((KOHN, et al., 2010) (BIRNBAUM, et al., 1998)), probablement consécutives à des surinfections.
Les anomalies hématologiques rencontrées chez les chiens présentant des complications pulmonaires de la leptospirose sont comparables à celle décelées chez l’ensemble des chiens infectés. A notre connaissance, peu de données sont disponibles, seule une étude met en évidence un lien entre thrombopénie et anomalies pulmonaires.
49
Des hémorragies peuvent être également présentent dans les reins ((GREENLEE, et al., 2005) (KLOPFLEISCH, et al., 2010)) et la vésicule biliaire. Du méléna peut être observé, mais n’est pas nécessairement associé à des pertes strictement digestives mais parfois à des hémorragies pulmonaires. Lors d’hémoptysie, du sang est avalé et digéré, mimant ainsi des pertes sanguines digestives hautes. Cette hypothèse est appuyée par l’absence de lésions des muqueuses gastrique et intestinale décrite dans une étude (KLOPFLEISCH, et al., 2010).
E. Observations histologiques
L’histologie confirme la présence d’hémorragies alvéolaires par la mise en évidence d’érythrocytes alvéolaires libres, de liquide d’œdème et de fibrine extra vasculaire ( (KLOPFLEISCH, et al., 2010) (GREENLEE, et al., 2005) (KOHN, et al., 2010) (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008) (TANGEMAN, et al., 2013)) ainsi que des foyers de nécrose modérée des pneumocytes ( (KLOPFLEISCH, et al., 2010), (KOHN, et al., 2010)). La répartition des lésions est homogène et diffuse dans l’ensemble des poumons ( (KLOPFLEISCH, et al., 2010), (KOHN, et al., 2010)). Il a également été observé des membranes hyalines, des vaisseaux ordinaires, sans signes de rupture et sans thrombi intra vasculaire, l’absence de cellules inflammatoires et une érythrophagocytose rare ou absente (Figure 5 , Figure 6) (KLOPFLEISCH, et al., 2010). A l’inverse, la présence de micro-thrombi est observée dans le travail de Kohn. Des lésions de pneumonie multifocale suppurée aigüe et de pneumonie interstitielle lymphocytaire peuvent être associées (KOHN, et al., 2010). La présence de polynucléaires neutrophiles (PNN) et de lymphocytes est aussi décrite chez des chiens infectés expérimentalement (GREENLEE, et al., 2005).
Figure 4: hémorragies pulmonaires diffuses, aigües et sévères chez un
chien atteint de leptospirose (KLOPFLEISCH, et al., 2010)
50
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Figure 5: hémorragies intra-alvéolaires (flèches) (KLOPFLEISCH, et al., 2010)
Figure 6: présence d’érythrocytes intra-alvéolaires (flèche rouge), de dépôts de fibrine
(flèche noire épaisse), de membranes hyalines alvéolaires (flèche noire fine) et d’une nécrose des pneumocytes (flèche en pointillés) (KLOPFLEISCH, et al., 2010)
52
53
La présence de bactéries dans les poumons de chiens atteints de leptospirose n’est pas clairement élucidée. Expérimentalement (GREENLEE, et al., 2005), l’emploi d’un antisérum polyclonal dirigé contre Pomona met en évidence la présence d’une immuno-réactivité, et donc d’antigènes de leptospires, dans l’épithélium des bronchioles, dans des macrophages pulmonaires et libres dans des alvéoles de chiens infectés par ce sérovar. Cependant ces observations ne sont pas retrouvées lors d’infections naturelles après coloration de Levaditi (KOHN, et al., 2010), ou lors d’emploi de techniques d’immunohistochimie ou d’immunofluorescence (KLOPFLEISCH, et al., 2010). Aucune culture de poumon n’a permis d’isoler une souche de leptospire. Néanmoins, la PCR a permis de montrer la présence d’ADN de leptospire dans les poumons chez trois chiens (KLOPFLEISCH, et al., 2010).
Les hémorragies pulmonaires sont les anomalies nécropsiques et histologiques les plus rencontrées chez les chiens atteints de formes pulmonaires de leptospirose. L’examen histologique permet également de recenser, outre la présence d’érythrocytes alvéolaires, de la fibrine, du liquide d’œdème, des dépôts hyalins, des micro-thrombi et des foyers de nécrose. La présence de bactéries dans les poumons et leur rôle potentiel in situ dans la pathogénèse des formes pulmonaires ne restent pas clairement identifiés. La pathogénèse est détaillée dans la partie II,D .
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II. BILAN DES CONNAISSANCES CHEZ L’HOMME
A. Epidémiologie des formes pulmonaires
L’atteinte pulmonaire au cours de la leptospirose a été décrite pour la première fois par Manine en 1918 (MANINE, 1918), puis pour la première fois en France à la réunion en 1955 (ANDRE, 1995). Depuis ces premières descriptions, les formes pulmonaires ont longtemps été considérées comme rares et plus fréquemment rencontrées en régions tropicales qu’en régions tempérées ( (COURTIN, et al., 1998), (LEVETT, 2001), (PAGANIN, et al., 2011)). C’est depuis la fin du XXème siècle que ces manifestations apparaissent comme émergentes, notamment en Amérique Latine ( (GOUVEIA, et al., 2008), (SEGURA, et al., 2005) (SEIJO, et al., 2002) (TRAVEJO, et al., 1998)). Au Nicaragua, une épidémie de fièvre hémorragique due à la leptospirose et associée à une forte morbidité et une forte mortalité a été observée en 1995 (TRAVEJO, et al., 1998). Au Brésil, 19% des personnes hospitalisées pour leptospirose le sont à cause d’hémorragies pulmonaires, et 55% des personnes meurent à cause d’une SPHL (severe pulmonary hemorrhagic leptospirosis ou hémorragie pulmonaire sévère associée à la leptospirose) (GOUVEIA, et al., 2008). La prévalence de ces formes est fortement dépendante de la zone géographique (GOUVEIA, et al., 2008), mais aussi du milieu de vie. Par exemple, au Pérou, les hémorragies pulmonaires chez des patients atteints de la leptospirose sont davantage rencontrées en milieu urbain qu’en milieu rural (SEGURA, et al., 2005). Nous insistons sur le fait que la dénomination « urbaine » doit être interprétée dans le contexte socio-économique du pays. Au Pérou, ces zones sont souvent proches de bidonvilles où vivent de nombreux chiens errants.
B. Les symptômes respiratoires
Des manifestations pulmonaires sont rencontrées chez 26% à 85% des patients atteints de leptospirose (Tableau VII).
Une dyspnée, de la toux, des douleurs thoraciques, de la tachypnée et une
cyanose des muqueuses sont observables à des fréquences variables. L’auscultation pulmonaire révèle des crépitants chez 14% à 44% des malades (Tableau VII).
De l’hémoptysie d’intensité faible à sévère peut être présente ( (ABQUEQUEN, et al., 2008), (COURTIN, et al., 1998), (CHAKURKAR, et al., 2008) (CHEN, et al., 2007), (DU COUEDIC, et al., 1998), (DURSUN, et al., 2007), (GOUVEIA, et al., 2008), (IM, et al., 1989), (KO, et al., 1999), (LUKS, et al., 2003), (PAGANIN, et al., 2011), (PAGANIN, et al., 2007), (SEGURA, et al., 2005), (TANOMKIAT, et al., 2005), (TATTEVIN, et al., 2005), (THAMMAKUMPEE, et al., 2005), (TRAVEJO, et al., 1998), (VIEIRA, et al., 2002) ). La forte variabilité de la fréquence à laquelle elle est observée est due à cette variabilité d’intensité, de nombreuses études ne décrivant que la présence d’hémoptysie massive sans tenir compte des hémoptysies plus discrètes (PAGANIN, et al., 2011).
Ces symptômes apparaissent généralement dans les quatre à six jours après le début de la maladie (SILVA, et al., 2002)). Les patients peuvent évoluer très rapidement vers l’installation d’un SDRA parfois fatal ( (ABQUEQUEN, et al., 2008), (TANOMKIAT, et al., 2005), (THAMMAKUMPEE, et al., 2005))). Les SPHL sont les formes les plus sévères de leptospirose ( (ABQUEQUEN, et al., 2008), (COURTIN, et al., 1998), (SILVA, et al., 2002)).
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Une étude réalisée sur L’Ile de La Réunion montre que ce sont plus précisément la présence de dyspnée, de crépitants pulmonaires et l’admission en état de choc qui sont les facteurs associés à la sévérité de la maladie (PAGANIN, et al., 2007).
Le taux de mortalité est très variable en fonction des régions, probablement à cause de la diversité d’accès aux soins mais aussi peut être en raison de virulences différentes des souches bactériennes. En France métropolitaine, une étude sur 35 cas montre une mortalité nulle (TATTEVIN, et al., 2005). Sur l’ile de La Réunion, la mortalité varie de 11% à 15,7% ( (COURTIN, et al., 1998), (PAGANIN, et al., 2011)), avec une mortalité deux fois plus importante chez les patients atteints de formes pulmonaires (COURTIN, et al., 1998). Deux études réalisées en Amérique Du Sud sur de petits effectifs (sept et 35 cas) révèlent une mortalité beaucoup plus importante, entre 51% et 71% ( (SEGURA, et al., 2005), (VIEIRA, et al., 2002)). Les facteurs identifiés comme associés à la mortalité sont la présence d’une insuffisance respiratoire aigue (PAGANIN, et al., 2011), la présence de troubles hémodynamiques ( (CHEN, et al., 2007), (MAROTTO, et al., 1999), (PAGANIN, et al., 2007)) et le recours à la ventilation mécanique ( (COURTIN, et al., 1998), (PAGANIN, et al., 2011), (PAGANIN, et al., 2007)). Le taux de mortalité peut atteindre 60% chez les patients ayant recours à la ventilation mécanique contre 5,6% chez ceux n’en bénéficiant pas (COURTIN, et al., 1998).
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Tableau VII: Symptômes respiratoires et taux de mortalité des patients présentant des manifestations pulmonaires de la leptospirose
Référence bibliographique
(PAGANIN, et al., 2011)
(COURTIN, et al., 1998)
(TATTEVIN, et al., 2005)
(VIEIRA, et al., 2002)
(TANOMKIAT, et al., 2005)
(CHAKURKAR, et al., 2008)
(ABQUEQUEN, et al., 2008)
(IM, et al., 1989)
(SEGURA, et al., 2005)
Nombre de chiens
169 154 34 ND 118 44 62 51 ND
Formes pulmonaires
134 (79%)
91 (59,1%)
9 (26,5%)
35 48 (40,7%)
ND ND 37 (67%)
7
Dyspnée 40,1 27,5 ND 95 45 ND ND 55 57,1
Toux 53,3 9,9 44,4 74 72 26 63 14,3
Douleur thoracique
12,4 7,7 ND ND ND 6,8 ND ND 14,3
Crépitants 44,2 28,6 ND ND ND ND ND ND 14,3
Hémoptysie 45,3 41,8 11,1 74 10 20,5 5 50 85,7
Tachypnée ND ND ND ND ND ND ND ND
SDRA 3,7 ND ND ND 4,2 ND 9,7 ND 14,3
Cyanose ND ND 22,2 ND ND ND ND ND ND
Hypoxémie ND ND ND ND ND ND ND ND ND
Choc 16,5 ND ND ND ND ND ND ND ND
Ventilation mécanique
22,4 ND 0 ND ND ND ND ND ND
Mortalité 15,7 11% 0 ND ND ND ND ND ND
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Chez certains malades, l’atteinte pulmonaire domine le tableau clinique. Dans une étude coréenne réalisée sur 51 personnes, les symptômes pulmonaires sont les signes prédominants chez 51% des patients (IM, et al., 1989). Sur l’ile de La Réunion, 20,9% des patients présentent des symptômes respiratoires avec atteinte discrète ou retardée des autres appareils (COURTIN, et al., 1998). Néanmoins, l’atteinte pulmonaire ne semble généralement pas isolée. Chez une grande proportion de malades, d’autres signes cliniques et biologiques témoignent d’une atteinte généralisée avec défaillance multi-viscérale progressive ( (CHEN, et al., 2007), (DURSUN, et al., 2007), (IM, et al., 1989), (PAGANIN, et al., 2011), (SEGURA, et al., 2005), (TANOMKIAT, et al., 2005)). Dans l’étude coréenne, 88% des patients présentent une défaillance multi-organique (IM, et al., 1989). Les atteintes hépatique et rénale semblent les plus rencontrées. Une étude réalisée sur 35 patients montre l’apparition d’une défaillance hépatique chez 77% des malades, rénale chez 74%, cardiovasculaire chez 63%, hématologique chez 60% et neurologique chez 31%. Cette étude précise que les atteintes rénale, cardiovasculaire, et neurologique sont davantage observées chez les patients morts que chez les survivants (VIEIRA, et al., 2002). Une autre étude révèle que le taux de mortalité augmente avec le nombre d’appareils ou d’organes défaillants (SHENOY, et al., 2006) (Tableau VIII).
Tableau VIII: défaillance multi-organique et taux de mortalité (SHENOY, et al., 2006)
Défaillances organiques
Nombre total de patients
Nombre de morts Taux de mortalité
Pulmonaire (P) 7 0 0% P et hépatique (H) 4 1 25%
P et Rénale (R) 4 1 25% P + R + H 9 4 44,44% P+R+H et
hématologique 6 5 83,33%
Les patients souffrant de leptospirose présentent de grandes similarités avec les patients en choc septique, notamment par l’observation d’anomalies hémodynamiques associées à la défaillance multi-organique. Dans une étude réalisée sur un effectif de cinq patients, la diminution de la pression artérielle coïncide avec l’apparition de la détresse respiratoire (CHEN, et al., 2007). Le rôle primordial des anomalies hémodynamiques dans la pathogénie de la leptospirose semble confirmé par une étude réalisée sur un effectif plus important (148 patients) mettant en évidence une hypotension chez 64% des malades. Les auteurs identifient une triade d’éléments cliniques (hypotension- insuffisance rénale et complications pulmonaires) entre lesquels il semble exister une association, l’hypotension jouerait le rôle initial puis, associée à l’insuffisance rénale, conduirait à l’installation des troubles pulmonaires (NIWATTAYAKUL, et al., 2006).
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C. Les anomalies rencontrées lors d’examens d’imagerie
médicale du thorax
1. L’EXAMEN RADIOGRAPHIQUE
Une forte proportion des patients avec atteinte pulmonaire présente des
anomalies radiographiques thoraciques (25 à 87%) (Tableau IX). La comparaison des
études précisant le type de lésions observables est difficile compte tenu de la diversité
du vocabulaire employé pour les décrire.
De nombreux auteurs décrivent de fortes proportions de plages d’opacification interstitielle, alvéolaire et alvéolo-interstitielle ( (COURTIN, et al., 1998), (GOUVEIA, et al., 2008), (LUKS, et al., 2003), (PAGANIN, et al., 2011), (PAGANIN, et al., 2007), (SEGURA, et al., 2005), (TATTEVIN, et al., 2005), (MATOS, et al., 2001)). Certains décrivent une opacification « réticulo-nodulaires » signifiant la présence de nombreux nodules de petites tailles, l’observation de zones plus importantes de consolidation ou encore la présence d’une opacification diffuse mal définie affectant l’ensemble du thorax dite « en verre dépoli » ( (CHEN, et al., 2007), (COURTIN, et al., 1998), (DURSUN, et al., 2007), (IM, et al., 1989), (SEGURA, et al., 2005), (TANOMKIAT, et al., 2005), (TATTEVIN, et al., 2005)). Les lésions sont majoritairement bilatérales. Il semble difficile de préciser une répartition préférentielle des anomalies. Deux études décrivent une atteinte majoritairement périphérique ( (COURTIN, et al., 1998), (IM, et al., 1989)) et deux études évoquent une atteinte des lobes inférieurs ( (MATOS, et al., 2001), (SEGURA, et al., 2005)). Néanmoins, les lésions affectent très souvent l’ensemble des poumons ( (COURTIN, et al., 1998), (IM, et al., 1989), (MATOS, et al., 2001)). Ces observations correspondent à des hémorragies pulmonaires ( (COURTIN, et al., 1998), (GOUVEIA, et al., 2008), (LUKS, et al., 2003), (PAGANIN, et al., 2011), (PAGANIN, et al., 2007), (SEGURA, et al., 2005), (TATTEVIN, et al., 2005), (MATOS, et al., 2001)). Des œdèmes iatrogènes consécutifs à une surcharge volumique au cours de l’hospitalisation peuvent aussi participer à leur mise en place (TANOMKIAT, et al., 2005). Ces lésions ne sont pas spécifiques de la leptospirose et sont rencontrées dans d’autres broncho-pneumopathies ou dans d’autres cas d’hémorragies pulmonaires. Cependant, l’association entre une opacification réticulo-nodulaire, de la fièvre et de l’hémoptysie sont des signes qui
L’incidence et la prévalence des manifestations pulmonaires lors de leptospirose chez l’homme sont en constante progression. L’apparition de symptômes pulmonaires est associée à la sévérité de la maladie et à un taux de mortalité variable en fonction de la localisation géographique. Les anomalies respiratoires peuvent être les seuls signes présents, même s’ils sont généralement accompagnés de la défaillance d’autres organes. Cette insuffisance respiratoire semble s’inscrire dans une défaillance multi-organique associant très fréquemment une défaillance rénale, hépatique, hémodynamique et neurologique. Les patients souffrant de manifestations pulmonaires liées à la leptospirose nécessitent, pour les plus graves, de soins intensifs avec recours à la ventilation mécanique.
60
permettent fortement de suspecter une leptospirose ( (COURTIN, et al., 1998), (IM, et al., 1989)).
Une grande proportion des patients présentant des anomalies radiographiques ont des symptômes respiratoires (93% dans l’étude de Tanomkiat et al. (TANOMKIAT, et al., 2005). Cependant, une atteinte pulmonaire peut être observée chez des malades sans qu’aucun signe respiratoire ne soit observable. Dans une étude, 39% des 91 patients présentent des radiographies de thorax anormales mais n’extériorisent pas de symptômes respiratoires (COURTIN, et al., 1998).
Les lésions observées chez les patients en état critique qui décèdent sont de même type que celles observées chez les survivants mais semblent plus sévères (IM, et al., 1989). Le taux de mortalité peut être corrélé de manière significative au nombre de quadrants présentant des anomalies radiographiques (SHENOY, et al., 2006). La présence d’une opacification alvéolaire peut être considérée comme un facteur de sévérité de la leptospirose (PAGANIN, et al., 2011).
Les anomalies radiographiques apparaissent entre le troisième et le septième jour après la déclaration des symptômes (IM, et al., 1989), généralement dans les premières 24 à 72h de l’hospitalisation ( (IM, et al., 1989), (MATOS, et al., 2001)). L’examen radiographique du thorax est une aide rapide au diagnostic de leptospirose. Il est possible que les diverses lésions radiographiques observées correspondent à différents stades de l’évolution de la maladie. Les lésions observées initialement peuvent évoluer vers une amélioration ou une détérioration au cours de l’hospitalisation. Dans l’étude de Im et al., un suivi radiographique a pu être effectué chez 21 patients ; la majorité présentait une opacification de type réticulo-nodulaire à l’admission. Parmi ces derniers, 69% ont évolué vers une opacification en « verre dépoli » puis vers une résolution et chez 15%, de larges zones de consolidation sont observées avant l’apparition d’une opacification en verre dépoli et une résolution. Dans les autres cas, aucune évolution n’est observée. Chez les patients présentant une résolution totale, la récupération est observée entre cinq et 15 jours (IM, et al., 1989).
61
Tableau IX: anomalies radiographiques rencontrées chez les patients atteints de leptospirose
Source bibliographique (PAGANIN, et al., 2011)
(COURTIN, et al., 1998)
(TATTEVIN, et al., 2005)
(DU COUEDIC,
et al., 1998)
(PAGANIN, et al., 2007)
(GOUVEIA, et al., 2008)
(IM, et al., 1989)
(MATOS, et al., 2001)
Nombre de cas (avec atteinte pulmonaire)
134 91 9 13 130 47 58* 139*
Proportion d’anomalie (%) 85 87,9 66,7 84,6 65,3 Seuls 24 ont eu un examen
thoracique
64 25,2
Opacification (%)
Interstitielle 80,7 35 ND ND 65,9 12 ND 17,1 Alvéolaire 36,8 15 22,2 27,3 34,1 88 ND 74,3
Alvéolo-interstitiel
ND ND ND ND ND ND ND 2,8
Réticulo-nodulaire
ND 40 11,1 63,6 ND ND 57 ND
Larges espaces de
consolidation
ND ND ND ND ND ND 16 ND
Aspect « verre dépoli »
ND ND 33,3 9,1 ND ND 27 ND
Symétrie (%)
Bilatérale 98,2 48,8 ND 90,9 97,6 100 100 54,3 Unilatérale 1,8 13,4 ND 9,1 2,4 0 0 45,7
Distribution dominante ND Uniforme ou périphérique
ND ND ND ND Uniforme ou périphérique
Lobes inférieurs
Epanchement pleural ND 3,8 ND ND ND ND 19 8,6 * Le nombre de cas indiqué est le nombre global de patients atteints de leptospirose, pas seulement ceux présentant une atteinte pulmonaire.
Note : les études sont faites à partir de radiographies d’admission ou dites « initiales » réalisées dans les quelques jours suivant l’admission
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2. L’EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE
L’utilisation de la tomodensitométrie permet d’observer les lésions mises en évidence à l’examen radiographique. Cependant, la sensibilité de cette technologie est plus élevée ce qui rend possible l’observation de lésions plus petites et d’une répartition plus extensive avec atteinte de régions qui ne semblent pas affectées à la radiographie, tels que les lobes pulmonaires supérieurs. La tomographie de haute résolution (HRCT) est ainsi plus performante dans la mise en évidence de l’extension des lésions et une identification plus précoce de l’atteinte pulmonaire avec une sensibilité augmentée. Elle n’a cependant que peu d’intérêt comparativement à la radiographie dans la prise en charge (MARCHIORI, et al., 2002).
D. Apport du lavage broncho-alvéolaire
Les lavages broncho-alvéolaires (LBA) réalisés lors de formes pulmonaires de leptospirose confirment sur un plan macroscopique et microscopique la présence d’hémorragies alvéolaires chez 80 à 100% des patients ( (COURTIN, et al., 1998), (DU COUEDIC, et al., 1998), (PAGANIN, et al., 2011), (PAGANIN, et al., 2007), (PAGANIN, et al., 1996), (SEIJO, et al., 2002)). Une étude réalisée sur 13 patients présentant une atteinte pulmonaire révèle que macroscopiquement le liquide aspiré est le plus souvent franchement hémorragique (61,5%), rosé (15,4%), plus rarement grisâtre (7,7%) ou ictérique (7,7%) (COURTIN, et al., 1998). Sur un plan cytologique, une hémorragie alvéolaire peut être mise en évidence par l’évaluation du score de Golde : l'intensité de la pigmentation bleue dans les macrophages alvéolaires après coloration de Perls est cotée de 1 à 4, sur au moins 100 macrophages, la moyenne donne le score de Golde (GOLDE, et al., 1975). Si celui-ci est supérieur à 100, l’hémorragie alvéolaire est confirmée ( (COURTIN, et al., 1998), (DU COUEDIC, et al., 1998), (PAGANIN, et al., 1996)). Dans l’étude de Du Couedic et al., la présence d’une hémorragie a été mise en évidence chez 46,2% des patients d’après ces critères. Chez les autres on observe quand même la présence massive d’érythrocytes dans les poumons. Chez ces patients, le faible pourcentage de sidérophages observés et le score de Golde bas peuvent être expliqué par la précocité de réalisation du lavage dans la mise en place de l’hémorragie : le phénomène de phagocytose des hématies et la production d’hémosidérine sont alors à peine initiés, l’intervention d’un mécanisme hémorragique dans l’atteinte pulmonaire
Une grande proportion de patients souffrant de manifestations pulmonaires liées à la leptospirose présente des radiographies thoraciques anormales. Les lésions observables sont variables dans leur nature, leur localisation et leur sévérité et ne sont pas spécifiques de la leptospirose. Cet examen complémentaire est néanmoins un élément important dans la suspicion clinique de cette maladie lorsqu’il est interprété dans le contexte clinique et anamnestique, d’autant plus qu’il permet d’apporter des éléments informant sur la sévérité de l’affection et d’objectiver une atteinte pulmonaire qui peut ensuite être prise en charge. La tomodensitométrie présente une sensibilité plus importante et permet de déceler des lésions plus précocement et d’évaluer plus précisément l’étendue de celles-ci.
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est alors confirmée par les observations macroscopiques et la visualisation de nombreuses hématies.
Des hémorragies alvéolaires sont également observées macroscopiquement ou confirmées cytologiquement chez 70% des patients atteints de leptospirose mais ne présentant pas de manifestation pulmonaire (DU COUEDIC, et al., 1998). Dans une autre étude (PAGANIN, et al., 2007), 39% des patients présentant une hémorragie pulmonaire mise en évidence par l’analyse du LBA, ne présentent pas de lésions radiographiques. Il existe ainsi des hémorragies alvéolaires cliniquement occultes dont la présence pourrait précéder l’apparition des signes cliniques et radiographiques. Compte tenu de ces éléments, on comprend l’intérêt de la réalisation de cet examen complémentaire dans le diagnostic précoce de la leptospirose et dans la prise en charge anticipée de ses répercussions pulmonaires. En outre, l’étude réalisée par Paganin et al. (PAGANIN, et al., 2007) laisse entrevoir le manque de sensibilité de l’examen radiographique dans l’identification précoce des hémorragies. Dans ces cas, la réalisation d’un examen plus sensible, comme la tomographie de haute résolution, pourrait s’avérer intéressant.
En revanche, l’étude microbiologique du liquide d’aspiration se révèle modérément concluante. Dans deux études, ( (COURTIN, et al., 1998), (DU COUEDIC, et al., 1998)) aucune culture bactérienne n’est positive. Néanmoins, sur 46% des 13 échantillons récoltés, des filaments évoquant la morphologie des leptospires sont observés en microscopie à fond noir (COURTIN, et al., 1998). Ces observation sont aussi rapportées dans d’autres études ( (DU COUEDIC, et al., 1998), (PAGANIN, et al., 1996)).
E. Anomalies sanguines associées
Les anomalies sanguines retrouvées lors de forme pulmonaire sont assez similaires à celles rencontrées dans les autres formes de leptospirose ( (CHEN, et al., 2007), (COURTIN, et al., 1998), (PAGANIN, et al., 2011)). On retrouve néanmoins préférentiellement des signes d’insuffisance rénale, de rhabdomyolyse et une thrombopénie (COURTIN, et al., 1998). Certaines valeurs semblent plus anormales dans les cas graves (PAGANIN, et al., 2011). Une analyse univariée permet de mettre en évidence des variables reliées à une atteinte sévère lors des formes pulmonaires. Ces paramètres sont une leucocytose neutrophilique, une acidémie, et une augmentation du temps de céphaline activée, de la bilirubine totale et conjuguée, des AsAT, de l’amylase, des créatine phosphokinases (CPK), de la lactate deshydrogénase (LDH), de l’urée, de la créatinine, du potassium et de la pression partielle artérielle en dioxyde de carbone (PaCO2) et une diminution de la pression partielle artérielle en dioxygène (PaO2). Une augmentation de la concentration plasmatique du « tumor nécrosis factor alpha » (TNFα) a été observée chez les patients présentant une insuffisance rénale associée à une atteinte pulmonaire (NIWATTAYAKUL, et al., 2006). L’association de cet ensemble
La réalisation de lavages broncho-alvéolaires révèle la nature hémorragique des lésions pulmonaires rencontrées chez l’homme. La réalisation de cet examen semblerait permettre d’identifier une atteinte pulmonaire plus précocement que l’examen radiographique seul. Sur un plan microbiologique, l’intérêt de cet examen reste à démontrer.
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d’anomalies confirme que l’atteinte pulmonaire s’inscrit dans une défaillance multi-organique.
Il a été montré que le rapport PaO2/FiO2 (fraction inspirée en dioxygène) était significativement plus bas chez les personnes décédées que chez les survivants (VIEIRA, et al., 2002). Ceci s’explique par l’installation d’un SDRA qui détériore l’état clinique du patient. Une valeur de créatinémie supérieure à 265,2 µmol/L et une kaliémie supérieure à 4 mmol/L ont aussi été identifiées comme des facteurs pronostiques associés à la mortalité (MAROTTO, et al., 1999).
F. Observations nécropsiques et histologiques
La densité des poumons peut être augmentée et associée à la présence de plages extensives d’hémorragies pulmonaires ( (CHAKURKAR, et al., 2008), (SILVA, et al., 2002)) et d’œdème pulmonaire (CHAKURKAR, et al., 2008). Des hémorragies pleurales peuvent aussi être mises en évidence (SILVA, et al., 2002).
En microscopie optique, des hémorragies diffuses conséquentes affectant les alvéoles et les septa sont observées, ( (CHAKURKAR, et al., 2008), (CHEN, et al., 2007), (COURTIN, et al., 1998), (NICODEMO, et al., 1997), (SILVA, et al., 2002)). Elles sont associées à la présence de sidérophages (COURTIN, et al., 1998). Une hyperplasie des pneumocytes et la présence de membranes hyalines est également observée (COURTIN, et al., 1998) et de l’œdème (NICODEMO, et al., 1997).
Une réponse inflammatoire locale est mise en évidence par la présence d’infiltrats leucocytaires, tels que des infiltrats lympho-plasmocytaires ((COURTIN, et al., 1998)(NICODEMO et al., 1997)) ou macrophagiques (NICODEMO, et al., 1997).
Les observations histologiques ne sont pas en faveur de la présence d’une CIVD. Une étude sur trois cas décrit l’absence de thrombi dans les capillaires pulmonaires (SILVA, et al., 2002). Une étude sur 12 cas décrit la présence de matériel fibrineux chez 75% des sujets, uniquement dans les zones d’hémorragies, dans les capillaires sanguins, dans la lumière et à la et à la surface des alvéoles. Néanmoins aucune formation de thrombi n’est observée. De plus, la microscopie électronique révèle l’absence d’anomalie pariétale des vaisseaux conduisant à une non exposition du sous-endothélium (NICODEMO, et al., 1997).
Si ces signes ne sont pas en faveur d’une CIVD, d’autres observations révèlent un phénomène faisant intervenir les plaquettes. En effet, l’utilisation d’anticorps anti-plaquettes permet de mettre en évidence la présence de thrombocytes dans plus de 50%
Les anomalies sanguines rencontrées lors de manifestations pulmonaires liées à la leptospirose ne sont pas spécifiques de celles-ci mais confirment la présence d’une atteinte multi-organique. On observe néanmoins de manière plus spécifique une diminution de la PaO2 chez les patients présentant des complications pulmonaires, liée à l’installation d’un syndrome de Lésions Pulmonaires Aigues (LPA) pouvant évoluer vers un SDRA.
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des cas dans la lumière des vaisseaux mais aussi dans l’interstitium et phagocytées dans des macrophages. La microscopie électronique montre que les plaquettes présentes dans la vascularisation pulmonaire présentent des signes d’activation. Beaucoup exhibent des pseudopodes orientées vers l’endothélium ou d’autres plaquettes, certaines sont parfois adhérentes aux endothéliums, souvent avec la présence de matériel dense de nature inconnue entre la plaquette et l’endothélium. Certaines présentent d’autres modifications morphologique telles une augmentation du nombre de granules α ou une fragmentation (NICODEMO, et al., 1997). Ces lésions sont observables dans l’ensemble du poumon, et pas seulement dans les régions hémorragiques. L’activation plaquettaire en l’absence d’exposition du sous-endothélium peut être la conséquence de nombreux facteurs comme une modification des cellules endothéliales. Ces cellules ne sont pas lésées mais présentent des modifications structurales comme une tuméfaction, une augmentation du nombre de vésicules de pinocytose, la présence de corps denses cytoplasmiques ou encore la présence de pseudopodes. Ce phénomène peut aussi être consécutif à la présence de substances bactériennes (comme le LPS par exemple). La présence d’antigènes bactériens a été identifiée par immunohistochimie dans les macrophages pulmonaires, dans les alvéoles et les septa ( (NICODEMO, et al., 1997), (SILVA, et al., 2002)). L’intervention d’une réponse inflammatoire systémique avec action de cytokines est aussi à envisager. L’ensemble de ces modifications peut conduire à un état d’hypercoagulabilité.
L’examen nécropsique confirme la présence de plages extensives d’hémorragies pulmonaires et pleurales et la présence d’œdème. D’un point de vue microscopique, les hémorragies sont intra-alvéolaires et septales. Elles s’accompagnent d’une hyperplasie des pneumocytes et d’une infiltration inflammatoire. Les résultats sont contradictoires concernant la recherche de CIVD bien qu’une activation plaquettaire soit souvent mise en évidence.
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CONCLUSION DE L’ETUDE DES MANIFESTATIONS
PULMONAIRES CHEZ LE CHIEN ET CHEZ L’HOMME :
Les anomalies pulmonaires associées à la leptospirose sont décrites depuis longtemps chez le chien mais leur prévalence est en constante augmentation depuis quelques années. Ceci représente un défi diagnostique et thérapeutique pour le clinicien. Le lien avec l’émergence de nouveaux sérogroupes n’est pas démontré. Les complications pulmonaires de la leptospirose se caractérisent par des symptômes respiratoires et des anomalies radiographiques pulmonaires non spécifiques qui seraient liés à la présence d’hémorragies intra alvéolaires. Cette atteinte est très similaire à celle décrite en médecine humaine. Chez l’homme, on observe également une augmentation de la prévalence des hémorragies pulmonaires associées à la leptospirose depuis la fin du XXème siècle, principalement en Amérique Latine et sur l’ile de La Réunion. Très récemment des complications pulmonaires ont aussi été observées chez des poulains atteints de la leptospirose (BROUX, et al., 2012). Ces observations laissent à penser qu’il existe une certaine similarité dans la Physiopathogénie de cette maladie chez plusieurs espèces de mammifères.
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III. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
A notre connaissance, seules quelques données erratiques sont disponibles en médecine vétérinaire concernant la prise en charge thérapeutique des manifestations pulmonaires liées à la leptospirose. Aucun consensus ne se dégage. Ces données sont le plus souvent extrapolées des données de médecine humaine.
Chez l’homme, le point le plus important pour réduire la mortalité est la mise en place de mesures de support rénal, respiratoire et hémodynamique ( (MARCHIORI, et al., 2011), (NIWATTAYAKUL, et al., 2006)).
De nombreux patients atteints de SPHL nécessitent une ventilation mécanique. L’objectif de cette manœuvre est de lutter contre l’hypoxie en luttant contre les lésions pulmonaires engendrées par une distension excessive des alvéoles des zones saines (donc de moindre résistance) et en tentant de recruter d’autres alvéoles non effectives en limitant les lésions induites par ce mécanisme (GOMES, et al., 2012).
Plusieurs traitements adjuvants ont été décrits pour la prise en charge spécifique des formes pulmonaires. Il faut citer en premier lieu la corticothérapie. Courtin et al. (COURTIN, et al., 1994) sont probablement les premiers à avoir décrit le bénéfice de l’utilisation des corticoïdes lors de leptospirose. Depuis, différents protocoles ont été proposés. Trivedi et al. observent sur un faible effectif un taux de mortalité plus élevé chez les patients ne recevant pas de corticoïdes (bolus intraveineux de dexaméthasone haute dose pendant trois jours puis prednisolone per os haute dose pendant sept jours) (TRIVEDI, et al., 2001). Une étude réalisée sur trente patients montre une réduction significative de la mortalité chez les patients traités avec trois jours de bolus de méthylprednisolone (1 g/j) puis sept jours de prednisolone orale (1 mg/kg/j), aussi bien chez les patients peu critiques que chez ceux présentant des formes très sévères. Cette étude révèle aussi que les corticoïdes permettent de réduire les besoins en ventilation mécanique. Cependant cette thérapie semble efficace uniquement si elle est administrée dans les 12 heures suivant l’apparition de la dyspnée (SHENOY, et al., 2006). Il est à noter que toutes les études ne confirment pas ce bénéfice. Une étude n’observe pas de réduction du taux de mortalité lors de corticothérapie. Pire, deux patients ont développé une infection nosocomiale (NIWATTAYAKUL, et al., 2006). Dans ces cas, la perfusion d’immunoglobulines par voie intraveineuse pourrait être une thérapie adjuvante intéressante en complément à l’immunomodulation induite par la corticothérapie (MEAUDRE, et al., 2008).
Néanmoins, une méta-analyse confirme le bénéfice de l’utilisation de corticoïdes à faible dose pour le traitement des atteintes aigües du poumon et des SDRA. Leur administration est associée à une diminution de la mortalité, de la morbidité, du temps d’hospitalisation en unités de soins intensifs et à une amélioration du score d’atteinte pulmonaire, du score d’atteinte multi-organique, du rapport PaO2/FiO2 et du temps sans ventilation mécanique, sans augmentation des effets secondaires (infections, neuromyopathies,etc…) (TANG, et al., 2009).
D’autres thérapies immunomodulatrices ont montré leur intérêt. L’ajout de cyclophosphamide en plus de l’antibiothérapie et de la corticothérapie a permis d’augmenter significativement le taux de survie, avec ou sans l’emploi de transfusions de plasma ( (TRIVEDI, et al., 2001), (TRIVEDI, et al., 2010)). L’efficacité des différentes
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thérapies immunomodulatrices est un argument en faveur de l’intervention d’une réponse immunitaire inadaptée dans la pathogénie de la leptospirose.
La desmopressine peut présenter un intérêt dans la gestion des hémorragies. En effet, elle déclenche la libération de facteurs de coagulation endothéliaux par activation des cellules via les récepteurs V2, récemment identifiés dans les poumons, en réduisant les temps de coagulation et en favorisant l’adhésion des plaquettes aux vaisseaux lésés ( (NIWATTAYAKUL, et al., 2006), (PEA, et al., 2003)). Une étude réalisée sur six patients atteints de SPHL et deux patients présentant des hémorragies pulmonaires massives montre son intérêt comme thérapie adjuvante (PEA, et al., 2003). Cependant cette série de cas comporte un faible effectif et une autre étude réalisée sur davantage de patients ne confirme pas ce résultat (NIWATTAYAKUL, et al., 2006).
Un traitement antibiotique est initié dans tous les cas de leptospirose. Les molécules administrées sont majoritairement des céphalosporines et la doxycycline (tétracycline) mais un cas est rapporté de SPHL répondant positivement au meropenem (carbapénème) et à la moxifloxacine (fluoroquinolone) (JAYAKRISHNAN, et al., 2013).
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IV. PHYSIOPATHOGENIE DES FORMES PULMONAIRES
L’origine des hémorragies pulmonaires dans l’évolution de la leptospirose n’est pas complètement élucidée. Elle est complexe et multifactorielle. Plusieurs éléments pouvant participer à leur survenu ont été avancés.
A. Immunopathologie
La physiopathogénie de la leptospirose est davantage comprise aujourd’hui comme un processus « sepsis-like » inscrit dans un phénomène de défaillance multi-organique plutôt que comme une simple vascularite systémique (MARCHIORI, et al., 2011). En effet, des lésions vasculaires assez similaires à celles rencontrées lors de sepsis ont été décrites (MEDEIROS, et al., 2010).
L’implication de phénomènes à médiation immune a été décrite sur des animaux d’expérimentation mais aussi chez l’homme. Nally et al. ont observé, dans les poumons de cochons d’inde inoculés grâce à des techniques d’immunofluorescence, la présence de dépôts d’immunoglobulines M, G et A et de la fraction C3 du complément avec plusieurs dispositions différentes (NALLY, et al., 2004). Des observations similaires ont été réalisées chez l’homme (CRODA, et al., 2010). Ces éléments seraient déposés à la surface des pneumocytes et pourraient interférer avec la barrière épithéliale entrainant une perte d’intégrité de celle-ci et donc un transport anormal des fluides conduisant à l’installation d’un œdème. De plus, les lésions des pneumocytes II conduisent à la diminution de production de surfactant entrainant une limitation des échanges gazeux puis à une nécrose des cellules (CRODA, et al., 2010). Parallèlement une étude a montré une augmentation de l’expression des récepteurs à C3, des TLR2, des InterCellular Adhesion Molecule (ICAM) et Vascular Cell Adhesion Molecule (VCAM) chez les patients décédés. Le LPS des leptospires active les cellules via le TLR2 stimulant ainsi la libération de cytokines (DEL CARO BERNARDI, et al., 2012). Les formes sévères de leptospirose sont associées à « une tempête de cytokines » (« cytokine storm ») telles que les interleukines (IL) 5, 6, 8 et 10 . La présence d’IL6 est associée à une augmentation du risque de mortalité (REIS, et al., 2013). L’activation de ces récepteurs et l’adhésion d’immunoglobulines et de C3 consécutives conduiraient à l’adhésion d’autres molécules au niveau de l’endothélium, ce qui pourrait contribuer à l’augmentation de la diathèse hémorragique et de la perméabilité des vaisseaux. La fixation du complément provoquerait un recrutement de cellules inflammatoires qui augmenterait les lésions pulmonaires (DEL CARO BERNARDI, et al., 2012).
La présence de leptospires dans les poumons de cochon d’inde, de chien et d’homme a été mise en évidence ( (GREENLEE, et al., 2005), (NALLY, et al., 2004), (NICODEMO, et al., 1997), (YANG, et al., 2006)). Ces bactéries pourraient avoir une action directement ou via la synthèse de toxine ou de LPS, entrainant des troubles de l’hémostase (MEDEIROS, et al., 2010).
Une étude souligne l’intervention potentielle de l’oxyde nitrique (NO) dans la physiopathogénie de ces lésions : il pourrait participer à la mise en place d’un œdème pulmonaire. Le rôle du NO a déjà été décrit lors de sepsis (CHEN, et al., 2007).
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B. Place de la thrombopénie
Le rôle de la thrombopénie dans la pathogénie des hémorragies pulmonaires et son mécanisme d’apparition ne sont pas clairs. Initialement, l’hypothèse envisagée prioritairement par de nombreux auteurs était une surconsommation due à l’installation d’une CIVD, mais la confirmation de celle-ci reste difficile à objectiver dans la majorité des cas. La présence d’une CIVD est de plus en plus controversée. Une étude réalisée sur des cochons d’inde montre une augmentation de marqueurs sanguins compatibles avec un tel mécanisme : augmentation de l’activité sérique de la 11-DH-TXB2 (11-Dehydrothromboxane B2), marqueur de l’activation plaquettaire, et augmentation de l’activité de la thrombomoduline, marqueur de lésions endothéliales. Cependant, l’augmentation des PDF et des D-Dimères n’est pas significative et aucun thrombi n’est observé dans le foie, les poumons et les reins (YANG, et al., 2006). Nally et al souligent eux aussi l’absence d’éléments en faveurs de l’implication d’une CIVD dans leur étude sur des cochons d’inde (NALLY, et al., 2004). Il en de même dans une étude réalisée chez l’homme (NICODEMO, et al., 1997). Aucun thrombi et aucune lésion de l’endothélium avec mise à nu du sous-endothélium ne sont visualisés. Les plaquettes présentent néanmoins des signes d’activation qui peuvent être dus à une action locale de la bactérie, à une interaction avec l’endothélium ou à la réaction inflammatoire systémique. Pour Yang et al., la thrombopénie aurait pour origine la formation d’agrégats et la phagocytose au niveau des cellules de Küppfer dans le foie (YANG, et al., 2006). La thrombopénie pourrait aussi être d’origine immunitaire (DAVENPORT, et al., 1989).
Même si son origine reste à déterminer, il semble que la thrombopénie mais aussi les troubles de la coagulation, soient des facteurs aggravant les saignements pulmonaires (NICODEMO, et al., 1990).
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Nécrose épithéliale
Recrutement de cellules
inflammatoires
« Cytokine storm »
Hémorragies
pulmonaires
Migrations de
macrophages
hemophagocytose
Action bactérienne
(LPS, toxines, action
directe ?)
Thrombopénie et activation
plaquettaire
(CIVD ? Phagocytose et
agrégation dans les cellules de
Küppfer ? médiation immune ?)
Augmentation de
l’expression des
récepteurs TLR2,
RC3, ICAM, VCAM
dans les poumons
Augmentation
de la
perméabilité
vasculaire
Passage d’IgA, IgM, IgG dans
les septa et les alvéoles
Déposition et activation du
complément (C3)
Dépôts sur les
pneumocytes
Activation
endothélium
Production de
NO
En bilan de cette partie, nous proposons un modèle de schéma physiopathogénique inspiré de la littérature citée (Figure 7)
Figure 7: Bilan: schéma physiopathogénique des hémorragies pulmonaires
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Partie III : Etude clinique : Analyse rétrospective sur
27 cas de leptospirose diagnostiqués au SIAMU
I. OBJECTIFS
Cette étude rétrospective a pour objectifs d’analyser la prévalence des formes pulmonaires de leptospirose canine présentés au sein du service d’urgence et de soins intensifs (SIAMU – Soins Intensifs, Anesthésiologie et Médecine d’Urgence) de VetAgro Sup, de proposer une grille de caractérisation simple des lésions radiographiques observées, de grader l’atteinte pulmonaire, d’essayer de mettre en évidence une corrélation entre la clinique, les lésions radiographiques et les anomalies biologiques et enfin d’en évaluer le pronostic.
II. MATERIEL
A. Sélection des animaux
Les chiens inclus dans cette étude ont été présentés entre janvier 2010 et décembre 2013, en première admission ou référés par un confrère au service de soins intensifs de VetAgro Sup (SIAMU).
Les données concernant ces cas ont été analysées rétrospectivement. Les critères de haute probabilité faisant suspecter une leptospirose étaient l’insuffisance rénale aigue et une glycosurie non associée à une hyperglycémie. Les critères de moyenne probabilité étaient une hépatite aigue, une gastroentérite hémorragique aigue et un syndrome hémorragique en l’absence de diagnostic clairement établi.
Une leptospirose est confirmée si le titre de la MAT est en faveur d’une infection (supérieur à 64O pour les sérovars non vaccinaux, supérieur à 1280 pour les sérovars vaccinaux excepté Canicola pour lequel le titre doit être supérieur à 2560) ou si une séroconversion est observée (titre multiplié par deux ou trois au second test de microagglutination). Les cas pour lesquels la MAT ne permet pas d’établir le diagnostic mais dont les PCR sur sang ou sur urine sont positives sont aussi considérés comme infectés. Parmi ces chiens, seuls ceux présentant au moins deux radiographies thoraciques (au moins une radiographie de face et une radiographie de profil) réalisées à l’admission ou au cours de l’hospitalisation sont inclus dans l’étude.
B. Recueil des données
Les dossiers médicaux répertoriés sur le logiciel « Clovis » ont permis de recueillir les données recherchées. L’ensemble des données médicales ont été revues, incluant les données épidémiologiques (âge, sexe, race et statut vaccinal), les signes cliniques observés à l’admission et au cours de l’hospitalisation, les paramètres biochimiques et hématologiques, les temps de coagulation et les profils de thromboélastométrie rotative
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(ROTEM®). Lorsqu’une analyse n’a pas été réalisée chez un patient, les renseignements manquants ont été qualifiés de « non déterminés ou ND ». Les informations ont ensuite été rassemblées dans le logiciel informatique Excel®.
III. METHODE
A. Définition clinique de l’atteinte pulmonaire
Une atteinte pulmonaire se définit chez un patient par une dyspnée ou l’association d’au moins deux des signes cliniques suivants : toux, présence de crépitants à l’auscultation pulmonaire, souffle labial, respiration gueule ouverte ou tachypnée (fréquence respiratoire supérieure à 40 mouvements par minute). L’atteinte pulmonaire sévère est caractérisée par une atteinte pulmonaire associée à la présence d’un ou plusieurs des paramètres suivants : une hémoptysie, une cyanose des muqueuses, la nécessité de recourir à l’oxygénothérapie pour améliorer le confort de l’animal ou un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 300.
Trois groupes sont définis d’après ces critères :
- le groupe 1 comprend les chiens ne présentant pas d’atteinte pulmonaire, - le groupe 2 est constitué de ceux présentant une atteinte pulmonaire modérée, - le groupe 3 inclut ceux présentant une atteinte pulmonaire sévère.
L’ensemble des chiens présentant une forme pulmonaire correspond ainsi à l’addition des groupes 2 et 3.
B. Lecture des radiographies thoraciques
Les radiographies thoraciques sont analysées d’après une grille de lecture simple (Annexe1). Les images sont normales ou anormales, les anomalies sont unilatérales ou bilatérales, l’opacification observée est interstitielle ou alvéolaire, et l’observation de telles anomalies est imputable ou non à des paramètres intrinsèques au patient et non à la maladie (l’âge du patient ou son embonpoint).
La taille des veines pulmonaires est prise en compte pour évaluer l’impact radiographique que pourrait avoir une surcharge volumique liée à la fluidothérapie sur la présence d’anomalies pulmonaires.
L’ensemble des radiographies de l’étude est associé à dix radiographies témoins de chiens sains. Les radiographies sont évaluées successivement par deux radiologistes, à l’aveugle, dans un ordre aléatoire. En cas d’absence de consensus, les images sont analysées une troisième fois par un comité comprenant les deux premiers radiologistes et un troisième, diplômé du Collège Européen D’Imagerie Médicale.
C. Statistiques
Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne plus ou moins écart type. Le test U de Mann-Whitney-Wilcoxon est utilisé pour comparer les différences entre ces variables. Pour les variables qualitatives, une analyse univariée est réalisée entre les
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patients présentant ou non une atteinte pulmonaire puis entre les patients présentant une atteinte pulmonaire et ceux présentant une atteinte pulmonaire sévère. Le test utilisé est un test du χ² (test exact de Fisher). Nous avons calculé les odd ratios (OR) et les intervalles de confiance à 95% (IC 95%). L’inscription NC (pour non calculable) signifie que le calcul est mathématiquement non réalisable. Ces derniers permettent de dégager la présence de facteurs de risques ou de facteurs de protection, ou du moins des tendances. En effet, compte tenu du faible effectif, les Odd Ratio sont compris dans des IC souvent très grands.
Une comparaison des courbes de survie du groupe présentant une atteinte pulmonaire et celui sans atteinte est réalisée par un modèle de Cox, le degré de significativité étant évalué par le test du rapport de la Vraisemblance. Les courbes de survie sont représentées selon la méthode de Kaplan-Meier.
Les variables avec une valeur de p <0,05 sont considérées comme statistiquement significatives. Compte tenu du faible effectif, des valeurs de p proches de 0,05 peuvent être considérées comme à la limite de la significativité et peuvent permettre de révéler des tendances. Les calculs ont été réalisés avec le logiciel R.
IV. RESULTATS
A. Sélection des cas
Entre Janvier 2010 et Décembre 2013, 43 chiens sont diagnostiqués comme atteints de leptospirose conformément aux critères diagnostiques évoqués dans la partie précédente. Parmi ceux-ci, 16 chiens sont exclus parce que ne disposant pas d’au moins deux radiographie du thorax. De ce fait, 27 chiens sont finalement inclus dans l’étude.
B. Atteinte respiratoires à l’admission et au cours de
l’hospitalisation
D’après les critères énoncés précédemment, 11 chiens (40%) ne présentent pas d’atteinte clinique pulmonaire (groupe 1), huit chiens (30%) présentent une atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et huit chiens (30%) une atteinte pulmonaire sévère (groupe 3). La prévalence des formes pulmonaires est donc de 59% (16/27).
Trente-trois pour cent des animaux de l’étude présente une dyspnée au cours de leur hospitalisation, 67% présentent une tachypnée. Trente pour cent des chiens nécessitent un recours à l’oxygénothérapie pour améliorer leur confort. Les symptômes respiratoires rencontrés chez l’ensemble des individus de l’étude sont répertoriés dans le tableau ci-dessous (Tableau X).
76
Tableau X : prévalence des symptômes respiratoires
Admission Au cours de l’hospitalisation Dyspnée 5 (18%) 9 (33%)
Toux 0 2 (7%) Crépitant 1 (4%) 4(15%)
Respiration gueule ouverte 1 (4%) 2 (7%) Tachypnée > 40 mpm 12 (44%) 18 (67%)
Recours à l’oxygénothérapie 1 (4%) 8 (30%) Hémoptysie 0 1 (4%)
Recours à la ventilation mécanique
0 1 (4%)
Cyanose des muqueuses 0 2 (7%) Rapport PaO2/FiO2<300 1 (n=1 ; 100%) 1 (n=1, 100%)
C. Caractéristiques épidémiologiques de la population
1. RACES PRESENTEES
Vingt races sont représentées avec une prédominance des chiens de moyen à grand format (poids idéal à l’âge adulte supérieur ou égal à 20kg) (67%, 18/27) (Figure 8). Les races rencontrées sont précisées dans le Tableau XI.
Tableau XI : races des chiens de la population
Race Nombre de cas Labrador 2
Golden retriever 2 Bichon 2
Jack Russel 1 Braque allemand 2
Samoyède 1 Shi tzu 1
Yorkshire terrier 1 Bull terrier 1
Epagneul français 2 Cairn terrier 1
Bouledogue anglais 1 Scottish terrier 1
Border collie 1 Berger allemand 2
Basset hound 1 Staffordshire terrier 1 Berger blanc suisse 1
Griffon 1 Chien loup tchèque 1
77
Figure 8 : répartition des races de la population
2. STATUT VACCINAL
Dix-sept chiens (63%) présentent un protocole de vaccination adéquat contre la leptospirose. Ceci signifie, pour les jeunes de moins de un an, une primo vaccination complète et, pour les adultes, un dernier rappel datant de moins d’un an. Cinq chiens (18,5%) ne sont pas vaccinés ou vaccinés avec un protocole inadéquat. Pour les cinq chiens restant (18,5%), le statut vaccinal n’est pas connu.
Tous les chiens ne présentant pas d’atteinte pulmonaire clinique (groupe 1) sont vaccinés (100%, n=9). Soixante deux pour cent des animaux des groupes 2 et 3 sont vaccinés (8/13) (p=0,053) (Figure 9).
Figure 9 : statut vaccinal des animaux de l'étude
67%
33%
Moyennes et grandes races petites races
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
atteinte pulmonaire absence d'atteinte pulmonaire
vaccinés non vaccinés indeterminé
78
3. AGE A L’ADMISSION
L’âge des animaux à l’admission varie de six mois à 12 ans. L’âge moyen des chiens est de sept ans et trois mois avec un écart type de trois ans et trois mois. Les chiens présentant une atteinte pulmonaire clinique (groupes 2 et 3) et ceux n’en présentant pas (groupe 1) ont le même âge moyen : sept ans trois mois. La Figure 10 ci-dessous illustre la répartition des chiens de notre population en fonction des classes d’âges.
Figure 10 : répartition des chiens en fonction de l'âge
4. SEXE ET STATUT SEXUEL DES ANIMAUX
La majorité des animaux sont des mâles (20/27 soit 74%). Parmi eux, 15 sont entiers (75%) et deux castrés (10%). Nous ne disposons pas du statut sexuel des trois mâles restant. Parmi les sept femelles, trois sont entières (43%) et quatre sont stérilisées (57%). Ces résultats sont illustrés dans la Figure 11.
Figure 11 : répartition des chiens en fonction du sexe et du statut sexuel
7,5%
25,9
33,3%
33,3%
<1 an [1-4ans[ [4- 8ans[ >8ans
0
5
10
15
20
25
Mâles Femelles
stérilisé entier inconnu
79
D. Symptômes non respiratoires
1. A L’ADMISSION
Les symptômes généraux principalement rencontrés à l’admission chez les 27 chiens leptospirosiques de l’étude sont l’abattement (92,6%), la glycosurie (86,4%), l’anorexie (81,5%), les vomissements (70,4%), la protéinurie (68,2%), et une douleur abdominale (48,1%).
Il existe une tendance non significative à observer un ictère chez les animaux présentant une atteinte pulmonaire (groupes 2 et 3) comparé à ceux (groupe 1) n’en présentant pas (p = 0,06). Cette tendance est significative chez ceux ne présentant pas une forme sévère (groupe 2) d’atteinte pulmonaire comparativement à ceux du groupe 3 (p = 0,007).
En outre, les animaux des groupes 2 et 3 manifestent davantage de douleur abdominale que les chiens du groupe 1 (p = 0,02 , OR=8,97). Hormis ces résultats, nous n’observons pas de différence significative dans la prévalence des symptômes entre les différents groupes à l’admission. L’ensemble des symptômes rencontrés dans les différents groupes de chiens est répertorié dans les tableaux ci-après (Tableau XII, Tableau XIII).
80
Tableau XII : prévalence des symptômes non respiratoires à l'admission, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3) et de ceux sans atteinte pulmonaire (groupe 1)
Groupe 1 (n=11)
Groupes 2 et 3
(n=16)
Total (n=27)
Odd ratios
IC 95% Valeur de p
Abattement 10 (90,9%) 15 (93,8%) 25 (92,6%) 1,48 0,02 – 125,25
1
Signes de surcharge volumique
1 (9,1%) 2 (12,5%) 3 (11,1%) 1,41 0,07 – 92,53 1
Déshydratation 1 (9,1%) 6 (37,5%) 7 (25,9%) 5,65 0,53 – 302,47
0,18
Hyperthermie (>39,5°C)
2 (18,2%) 2 (12,5%) 4 (14,8%) 0,65 0,04 – 10,54 1
Hypothermie (<37,5°C)
3 (27,3%) 5 (31,3%) 8 (29,6%) 1,20 0,17 – 10,10 1
Raideur musculaire
0 (0%) 1 (6,3%) 1 (3,7%) NC NC 1
Souffle cardiaque
3 (27,3%) 5 (31,3%) 8 (29,6%) 1,20 0,17 – 10,10 1
TRC>2secondes 1 (9,1%) 1 (6,3%) 2 (7,4%) 0,67 0,01 – 57,48 1 Muqueuses
pâles 0 (0%) 1 (6,3%) 1 (3,7%) NC NC 1
Muqueuses ictériques
0 (0%) 6 (37,5%) 6 (22,2%) NC NC 0,06
Epistaxis 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) NC NC 1 Pétéchies 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) NC NC 1
Vomissements 7 (63,6%) 12 (75%) 19 (70,4%) 1,68 0,23 – 12,42 0,68 Diarrhée 2 (18,2%) 7 (43,8%) 9 (33,3%) 3,34 0,46 – 41,66 0,23
Hématochésie 0 (0%) 2 12,5%) 2 (7,4%) NC NC 0,50 Hématémèse 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) NC NC 1
Douleur abdominale
2 (18,2%) 11 (68,8%) 13 (48,1%) 8,97 1,23 – 115,83
0,02
Anorexie/ dysorexie
9 (81,8%) 13 (81,3%) 22 (81,5%) 0,96 0,07 – 10,33 0,96
PUPD 2 (18,2%) 1 (6,3%) 3 (11,1%) 0,31 0,00 – 6,84 0,55 Oligo-anurie 4 (36,4%) 5 (31,3%) 9 (33,3%) 0,80 0,12 – 5,57 1
Adipsie 2 (18,2%) 3 (18,8%) 5 (18,5%) 1,04 0,10 – 14,80 1 Glycosurie 9 (81,8%) 10 (n=11,
90,9%) 19 (n=22,
86,4%) 2,14 0,10 –
143,85 1
Protéinurie (>1g/L)
7 (63,3%) 8 (n=11, 72,7%)
15 (n=22, 68,2%)
1,49 0,18 – 14,06 1
NC : non calculable
81
Tableau XIII: prévalence des symptômes non respiratoires à l'admission, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux présentant une atteinte
pulmonaire sévère (groupe 3)
Groupe 2 (n=8)
Groupe 3 (n=8)
Odd ratios IC 95% Valeur de p
Abattement 8 (100%) 7 (87,5%) NC NC 1 Signes de surcharge
volumique 1 (12,5%) 1 (12,5%) 1 0,01 – 89,50 1
Déshydratation 2 (25%) 4 (50%) 2,79 0,25 – 45,76 0,61 Hyperthermie
(>39,5°C) 2 (25%) 0 (0%) NC NC 0,47
Hypothermie (<37,5°C)
3 (37,5%) 2 (25%) 0,58 0,03 – 7,36 1
Raideur musculaire 1 (12,5%) 0 (0%) NC NC 1 Souffle cardiaque 2 (25%) 3 (37,5%) 1,73 0,14 – 28,99 1 TRC > 2 secondes 1 (12,5%) 0 (0%) NC NC 1 Muqueuses pâles 1 (12,5%) 0 (0%) NC NC 1
Muqueuses ictériques
6 (75%) 0 (0%) NC NC 0,007
Epistaxis 0 (0%) 0 (0%) NC NC 1 Pétéchies 0 (0%) 0 (0%) NC NC 1
Vomissements 6 (75%) 6 (75%) 1 0,05 – 18,27 1 Diarrhée 5 (62,5%) 2 (25%) 0,22 0,01 – 2,45 0,31
Hématochésie 1 (12,5%) 1 (12,5%) 1 0,01 – 89,50 1 Hématémèse 0 (0%) 0 (0%) NC NC 1
Douleur abdominale
7 (87,5%) 4 (50%) 0,16 0,00 – 2,41 0,28
Anorexie/ dysorexie
6 (75%) 7 (87,5%) 2,21 0,09 – 156,81 1
PUPD 0 (0%) 1 (12,5%) NC NC 1 Oligo-anurie 3 (37,5%) 2 (25%) 0,58 0,03 – 7,36 1
Adipsie 2 (25%) 1 (12,5%) 0,45 0,01 – 10,79 1 Glycosurie 5 (n=5,
100%) 5 (n=6, 83,3%)
NC NC 1
Protéinurie (>1g/L) 3 (n=5, 60%)
5 (n=6, 83,3%)
2,97 0,11 – 234,76 0,54
NC : non calculable
82
2. AU COURS DE L’HOSPITALISATION
Au cours de l’hospitalisation, les principaux symptômes observés à l’admission sont retrouvés, associés à l’émergence de nouveaux : l’hypothermie (51,9%), la diarrhée (51,9%) et l’oligo-anurie (40,7%). Chacun de ces nouveaux symptômes affectent près de la moitié de l’effectif. La diarrhée a une tendance non significative à davantage intéresser les animaux présentant une atteinte pulmonaire (p = 0,06, OR=5,45). Seuls les paramètres pour lesquelles un changement est observé sont répertoriés dans les tableaux ci-dessous (Tableau XIV, Tableau XV).
Tableau XIV : prévalence des symptômes non respiratoires au cours de l’hospitalisation, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire (groupes 2 et 3) et de ceux sans atteinte
pulmonaire (groupe 1)
Groupe 1 (n=11)
Groupes 2 et 3
(n=16)
Total (n=27)
Odd ratios
IC 95% Valeur de p
Hyperthermie (>39,5°C)
3 (27,3%) 4 (25%) 7 (25,9%) 0,89 0,11 – 7,80
1
Hypothermie (<37,5°C)
5 (45,5%) 9 (56,3%) 14 (51,9%) 1,51 0,26 – 9,46
0,70
Muqueuses pâles
0 (0%) 3 (18,8%) 3 (11,1%) NC NC 0,25
Muqueuses ictériques
1 (9,1%) 7 (43,8%) 8 (29,6%) 7,25 0,70 – 383,92
0,09
Epistaxis 0 (0%) 1 (6,3%) 1 (3,7%) NC NC 1 Pétéchies 1 (9,1%) 1 (6,3%) 2 (7,4%) 1 0,01 –
57,48 0,68
Vomissements 8 (72,7%) 14 (87,5%) 22 (81,5%) 2,53 0,24 – 36,44
0,37
Diarrhée 3 (27,3%) 11 (68,8%) 14 (51,9%) 5,45 0,85 – 46,73
0,06
Hématochésie 0 (0%) 3 (18,8%) 3 (11 ,1%) NC NC 0,25 Hématémèse 0 (0%) 2 (12,5%) 2 (7,4%) NC NC 0,50
Anorexie/ dysorexie
10 (90,9%) 14 (87,5%) 24 (88,9%) 0,71 0,01 – 15,44
1
PUPD 3 (27,3%) 1 (6,3%) 4 (14,8%) 0,19 0 ,00 – 2,81
0,27
Oligo-anurie 5 (45,5%) 6 (37,5%) 11 (40,7%) 0,73 0,12 – 4,51
0,71
Glycosurie 10 (90,9%) 10 (n=12, 83,3%)
20 (77,1%) 0,51 0,01 – 11,42
1
Protéinurie (>1g/L)
9 (81,8%) 10 (n=12 83,3%)
19 (70,4%) 1,106 0,07 – 18,30
1
NC : non calculable
83
Tableau XV : prévalence des symptômes non respiratoires au cours de l’hospitalisation, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux présentant une
atteinte pulmonaire sévère (groupe 3)
NC : non calculable
E. Résultats radiographiques
1. PREMIERES OBSERVATIONS
Les radiographies thoraciques sont réalisées à l’admission ou au cours de l’hospitalisation. Des radiographies de suivi ont été réalisées chez sept chiens.
Parmi les 27 chiens de l’étude, 16 (59,3%) présentent des anomalies radiographiques pulmonaires (Tableau XVI). Dix de ces 16 chiens présentent une atteinte pulmonaire clinique de différents degrés. Les différents types d’opacification pulmonaire observés sont détaillés dans les tableaux XVI et XVII et illustrées par les figures 12, 13 et 14.
Aucune anomalie n’a été mise en évidence sur les radiographies témoins.
Parmi les 11 chiens ne présentant pas d’atteinte pulmonaire clinique (groupe 1), six (54,5%) présentent des anomalies radiographiques. Ces six chiens présentent une opacification interstitielle et un chien (16,7%) présente également une opacification alvéolaire. La distribution des anomalies est majoritairement bilatérale (83,3%). Un épanchement pleural est observé chez un de ces six chiens (16,7%).
Trois chiens (37,5%) présentant une atteinte pulmonaire clinique modérée (groupe 2) présentent des anomalies radiographiques : une opacification interstitielle est observée chez tous les animaux et une opacification alvéolaire chez un chien (33,3%), en plus de l’opacification interstitielle généralisée. La distribution des anomalies est bilatérale chez les deux individus (66,7%). Aucun épanchement pleural n’est rapporté.
Groupe 2 (n=8)
Groupe 3 (n=8)
Odd ratios
IC 95% Valeur de p
Hyperthermie (>39,5°C)
3 (37,5%) 1 (12,5%) 0,26 0,00 – 4,40 0,57
Hypothermie (<37,5°C)
4 (50%) 5 (62,5%) 1,61 0,15 – 18,77 1
Muqueuses pâles 1 (12,5%) 2 (25%) 2,21 0,09 – 156,81 1 Muqueuses ictériques
6 (75%) 1 (12,5%) 0,06 0,00 – 0,92 0,04
Epistaxis 0 (0%) 1 (12,5%) NC NC 1 Pétéchies 1 (12,5%) 0 (0%) NC NC 1
Vomissements 7 (87,5%) 7 (87,5%) 1 0,01 – 89,50 1 Diarrhée 6 (75%) 5 (62,5%) 0,57 0,03 – 7,36 1
Hématochésie 2 (25%) 1 (12,5%) 0,45 0,01 – 10,79 1 Hématémèse 2 (25%) 0 (0%) NC NC 0,47
Anorexie/ dysorexie
6 (75%) 8 (100%) NC NC 0,47
Oligo-anurie 4 (50%) 2 (25%) 0,36 0,02 – 4,02 0,61 Protéinurie
(>1g/L) 3 (n=5, 60%) 7 (n=7,
100%) NC NC 0,15
84
Sept des huit chiens (87,5%) affectés par une atteinte pulmonaire clinique sévère (groupe 3) présentent des anomalies radiographiques. Tous présentent une opacification interstitielle et plus de la majorité présente des plages d’opacification alvéolaire associées (57,1%). La distribution des anomalies est bilatérale chez six individus sur sept (85,7%). On observe un épanchement pleural chez trois de ces huit chiens (42,9%).
Les facteurs favorisant l’observation d’anomalies radiographiques mais ne permettant pas à eux seuls d’en expliquer la présence, tels que l’âge ou l’embonpoint de l’animal, ont été pris en compte dans notre analyse. Dans le groupe 1, les anomalies observées peuvent être accentuées par l’âge ou l’embonpoint chez trois chiens (50%), chez un chien dans le groupe 2 (33,3%) et chez deux chiens du groupe 3 (28,6%).
Les radiographies étant parfois effectuées après plusieurs jours d’hospitalisation et sur des animaux recevant une fluidothérapie, la taille des veines pulmonaires est examinée pour analyser l’impact que pourrait avoir la fluidothérapie sur la survenue des anomalies radiographiques. Deux chiens (33,3%) du groupe 1 et un chien (14,3%) du groupe 3 présentent des veines de taille augmentée.
L’analyse statistique ne met pas en évidence de corrélation entre la présence d’une atteinte pulmonaire clinique et l’observation de radiographies anormales (p = 0,68) (Tableau XVI). Néanmoins il semble qu’il existe plus d’anomalies radiographiques chez les animaux présentant une atteinte pulmonaire sévère (groupe 3) comparativement à ceux n’en présentant pas (groupe 2) (p = 0,06, OR=11.7) (Tableau XVII). En outre, davantage d’opacifications alvéolaires sont observées chez les animaux présentant une forme pulmonaire que chez ceux n’en manifestant pas (50% contre 16,7%), plus particulièrement lors d’atteinte clinique sévère (57,1% contre 33,3% lors d’atteinte non sévère). Cependant notre test statistique ne permet pas d’affirmer la significativité de ces tendances.
Tableau XVI : prévalence des anomalies radiographiques thoraciques, comparaison entre les chiens présentant une atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3) et ceux n'en manifestant pas
(groupe1)
Groupe 1 (n=11)
Groupes 2 et 3 (n=16)
Odd ratio IC 95% Valeur de p
Radiographies anormales
54,5% (6/11) 62,5% (10/16) 1,39 0,29 – 6,61 0,68
Opacification interstitielle
100% (6/6) 100% (10 /10) NC NC 1
Opacification alvéolaire
16,7% (1/6) 50% (5/10) 5,40 0,39 – 329,32
0,30
Distribution unilatérale
16,7% (1/6) 20% (2/10) 1,23 0,06 – 88,25 1
Distribution bilatérale
83,3% (5/6) 80% (8/10) 0,81 0,01 – 19,76 1
Epanchement pleural
16,7% (1/6) 30% (3/10) 2,05 0,11 – 134,52
1
Veines pulmonaires
de taille augmentée
33,3% (2/6) 10% (1/10) 0,25 0,00 – 6,02 0,52
85
Tableau XVII : prévalence des anomalies radiographiques thoraciques, comparaison entre les chiens présentant une atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et ceux présentant une atteinte
sévère (groupe 3)
Groupe 2 (n=8)
Groupe 3 sévère (n=8)
Odd ratio IC 95% Valeur de p
Radiographies anormales
37,5% (3/8) 87,5% (7/8) 11,70 0,93 – 147,55
0,06
Opacification interstitielle
100% (3/3) 100% (7/7) NC NC 1
Opacification alvéolaire
33,3% (1/3) 57,1% (4/7) 2,41 0,08 – 195,65
1
Distribution unilatérale
33,3% (1/3) 14,3% (1/7) 0,38 0,00 – 39,14 1
Distribution bilatérale
66,7% (2/3) 85,7 (6/7) 2,65 0,03 – 273,20
1
Epanchement pleural
0% 42,9% (3/7) NC NC 0,48
Veines pulmonaires
de taille augmentée
0% 14,3% (1/7) NC NC 1
NC : non calculable
Figure 12 : opacification de type alvéolaire en patch, affectant l'ensemble du champ pulmonaire
86
87
Figure 14 : opacification de type interstitielle affectant l'ensemble du champ pulmonaire
Figure 13 : opacification de type alvéolaire
88
89
2. SUIVI RADIOGRAPHIQUE
Des suivis radiographiques sont réalisés chez sept patients, six chiens présentent des signes respiratoires cliniques (un chien appartient au groupe 2 et cinq au groupe 3) et un (groupe 1) n’en présente pas.
Parmi les animaux cliniques, quatre présentent initialement une opacification alvéolaire (le chien du groupe 2 et trois chiens du groupe 3). Chez deux chiens parmi ces quatre, une nette amélioration des lésions est observée quatre jours après le premier examen radiographique, avec diminution de l’intensité et de la taille des anomalies. Ces chiens appartiennent tous au groupe 3. Chez un chien parmi ces quatre, la coalescence de plusieurs plages d’opacification alvéolaire est observée le lendemain de la première radiographie puis une amélioration franche quatre jours après. Ce chien appartient au groupe 2. Enfin, aucune évolution n’est observée après quatre jours chez le dernier chien (groupe 3).
Deux chiens cliniques (groupe 3) présentent une opacification interstitielle marquée sur le premier examen radiographique qui évolue vers une opacification alvéolaire en deux à cinq jours.
Le chien appartenant au groupe 1 présente initialement une opacification alvéolaire unilatérale sous la forme d’une plage de taille modérée qui disparait pratiquement deux jours après la première radiographie.
F. Examen échographique de l’abdomen
L’échographie abdominale révèle des anomalies rénales (néphromégalie, hyperéchogénicité corticale, liseré hyperéchogène médullaire, épanchements péri-rénaux ou pyélectasie modérée) chez 85,2% et des anomalies hépatiques (hypoéchogénicité, hépatomégalie) chez 66,7% des chiens. La présence d’anomalies digestives (épaississement muqueuse, hyperéchogénicité de la muqueuse) affecte un tiers de l’effectif, les animaux présentant une atteinte pulmonaire semblent davantage touchés, même si cette tendance n’est pas statistiquement significative (p = 0,09). Des images lésionnelles affectant d’autres appareils sont observables moins fréquemment, comme indiqué dans les tableaux ci-dessous (Tableau XVIII, Tableau XIX).
Tableau XVIII : anomalies échographiques abdominales, comparaison des chiens sans atteinte pulmonaire (groupe 1) et ceux avec atteinte pulmonaire (groupes 2 et 3)
Examen échographique de l’abdomen
Groupe 1 (n=10)
Groupes 2 et 3 (n=16)
Total
Odd ratio
IC 95% Valeur de p
Anomalie rénale 9 (90%) 14 (87,5%) 23 (85,2%) 0,79 0,01 – 17,25 1 Anomalie hépatique
7 (70%) 11 (68,8%) 18 (66,7%) 0,95 0,11 – 6,88 1
Anomalie digestive
1 (10%) 8 (50%) 9 (33,3%) 8,31 0,8 – 441,52 0,09
Pancréatite 0 2 (12,5%) 2 (7,4%) NC NC 0,51 Péritonite 0 3 (18,8%) 3 (11,1%) NC NC 0,26
NC : non calculable
90
Tableau XIX : anomalies échographiques abdominales, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et ceux avec atteinte pulmonaire sévère (groupe 3)
Examen échographique de
l’abdomen
Groupe 2 (n=8)
Groupe 3 (n=8)
Odd ratio IC 95% Valeur de p
Anomalie rénale 7 (87,5%) 7 (87,5%) 1 0,01 – 89,51 1 Anomalie hépatique
7 (87,5%) 4 (50%) 0,16 0,00 – 2,42 0,28
Anomalie digestive
4 (50%) 4 (50%) 1 0,10 – 10,45 1
Pancréatite 1 (12,5%) 1 (12,5%) 1 0,01 – 89,51 1 Péritonite 0 3 (37,5%) NC NC 0,2
NC : non calculable
G. Résultats hématologiques et biochimiques
Les anomalies hématologiques rencontrées sont la thrombopénie (59%), l’anémie (52%) et la leucocytose (50%), celle-ci étant plus fréquente chez les animaux présentant une atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3), mais de manière non significative statistiquement.
Les anomalies biochimiques rencontrées sont une augmentation des paramètres rénaux (urée et créatinine) chez 93% des chiens, une hypoalbuminémie (79%), principalement chez les animaux des groupes 2 et 3, une augmentation de l’activité plasmatique des AlAT et des AsAT (44% et 40%), principalement chez les chiens présentant une atteinte pulmonaire et une augmentation des PAL chez 40% des chiens. Aucune différence n’est statistiquement significative.
Des anomalies du ionogramme sont également rapportées (hyperkaliémie et hypokaliémie) et une augmentation des temps de l’hémostase, principalement des temps explorant la voie endogène de l’hémostase secondaire (TCA et aPTT).
Les fréquences d’observation des différentes anomalies au cours de l’hospitalisation sont présentées dans les tableaux ci-dessous (Tableau XX, Tableau XXI).
91
Tableau XX : prévalence des anomalies biologiques au cours de l’hospitalisation, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire (groupes 2 et 3) et des chiens sans atteinte pulmonaire
(groupe 1)
Hospitalisation Groupe 1 (n=11)
Groupes 2 et 3
(n=16)
Total Odd ratio
IC 95% Valeur de p
Anémie (hémoglobine < 12 g/dL
6/11 (55%)
8/16 (50%)
14/27 (52%)
0,84 0,14 – 4,98
1
Leucocytose (> 17 000 /mm3)
3/10 (30%)
10/16 (63%)
13/26 (50%)
3,79 0,52 – 47,76
0,22
Thrombopénie (< 200 000 /mm3)
8/11 (73%)
8/16 (50%)
16/27 (59%)
0,39 0,05 – 2,46
0,43
Augmentation de l’urée (>7mmol/L) et de la
créatinine (>135µmol/L)
10/10 (100%)
15/16 (94%)
25/26 (93%)
NC NC 1
Augmentation des PAL (>200 U/L)
4/11 (36%)
6/14 (43%)
10/25 (40%)
1,30 0,20 – 9,14
1
Augmentation des AlAT (>80 U/L)
3/11 (27%)
8/14 (57%)
11/25 (44%)
3,37 0,51- 28,76
0,23
Augmentation des AsAT (>50 U/L)
2/8 (25%)
2/2 (100%)
4/10 (40%)
NC NC 0,13
Hyperbilirubinémie (>10 mmol/L)
1/5 (20%)
5/7 (71%)
6/12 (50%)
7,96 0,43 – 585,20
0,24
Hypoalbuminémie (<27 g/L)
7/11 (64%)
12/13 (92%)
19/24 (79%)
6,32 0,50 – 364,25
0,14
Hyperkaliémie (>5,6 mmol/L)
3/10 (30%)
5/16 (31%)
8/26 (31%)
1,06 0,15 – 9,05
1
Hypokaliémie (<3,6 mmol/L)
5/10 (50%)
4/16 (25%)
9/26 (35%)
0,35 0,05 – 2,39
0,23
Augmentation du TQ 1/8 (13%)
2/8 (25%)
3/16 (19%)
2,21 0,09 – 156,80
1
Augmentation du TCA 2/8 (25%)
4/8 (50%)
6/16 (38%)
2,79 0,25 – 45,76
0,61
Augmentation du TT 2/8 (25%)
3/8 (38%)
5/16 (31%)
1,73 0,14 – 29,00
1
Augmentation du PT 1/4 (25%)
4/10 (40%)
5/14 (36%)
1,91 0,10 – 130,72
1
Augmentation de l’aPTT 3/4 (75%)
9/10 (90%)
12/14 (86%)
2,74 0,03 – 260,44
0,51
NC : non calculable
92
Tableau XXI : prévalence des anomalies biologiques au cours de l’hospitalisation, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire (groupe 2) et de ceux avec atteinte sévère (groupe 3)
Hospitalisation Groupe 2 (n=8)
Groupe 3 (=8)
Odd ratio
IC 95% Valeur de p
Anémie (hémoglobine < 12 g/dL
5/8 (63%) 3/8 (38%) 0,38 0,03 – 3,91
0,62
Leucocytose (> 17 000 /mm3)
4/8 (50%) 6/8 (75%) 2,79 0,25 – 45,76
0,61
Thrombopénie (< 200 000 /mm3)
5/8 (63%) 3/8 (38%) 0,38 0,03 – 3,91
0,62
Augmentation de l’urée (>7 mmol/L) et de la
créatinine (>135µmol/L)
7/8 (88%) 8/8 (100%) NC NC 1
Augmentation des PAL (>200 U/L)
4/7 (57%) 2/7 (29%) 0,33 0,02 – 4,13
0,59
Augmentation des AlAT (>80 U/L)
6/7 (86%) 2/7 (29%) 0,09 0,00 – 1,39
0,10
Augmentation des AsAT (>50 U/L)
2/2 (100%)
NA NC NC NC
Hyperbilirubinémie (>10 mmol/L)
4/5 (80%) 1/2 (50%) 0,32 0,00 – 39,10
1
Hypoalbuminémie (<27 g/L)
6/6 (100%)
6/7 (86%) NC NC 1
Hyperkaliémie (>5,6 mmol/L)
3/8 (38%) 2/8 (25%) 0,58 0,03 – 7,38
1
Hypokaliémie (<3,6 mmol/L)
3/8 (38%) 1/8 (13%) 0,26 0,00 – 4,4 0,57
Augmentation du TQ 2/4 (50%) 0/4 (0%) NC NC 0,43 Augmentation du TCA 2/4 (50%) 2/4 (50%) 1 0,03 –
30,58 1
Augmentation du TT 1/4 (25%)
2/4 (50%) 2,60 0,08 – 234,45
1
Augmentation du PT 2/5 (40%) 2/5 (40%) 1 0,04 – 23,67
1
Augmentation de l’aPTT 4/5 (80%) 5/5 (100%) NC NC 1 NC : non calculable
Au cours de l’hospitalisation, les valeurs de l’urémie, de la bilirubinémie et de l’activité plasmatique des AlAT sont plus élevées chez les animaux présentant une atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3) (p = 0,03, p = 0,01 et p = 0,09, respectivement). Les animaux des groupes 2 et 3 présentent une valeur d’albumine sérique plus faible que les chiens du groupe 1 (p = 0,01).
Chez les animaux présentant une atteinte pulmonaire (groupes 2 et 3), les animaux du groupe 2 présentent une activité des AlAT plus élevée que celle du groupe 3 (p = 0,04) et les animaux du groupe 3 ont tendance à avoir une glycémie plus élevée que ceux du groupe 2 sans que ce soit significatif (p = 0,07).
Les tableaux ci-dessous présentent la valeur moyenne et l’écart type des différentes variables quantitatives analysées en fonction du groupe, à l’admission et au cours de l’hospitalisation (Tableau XXII, Tableau XXIII, Tableau XXIV, Tableau XXV).
93
Tableau XXII : moyenne et écart types des valeurs biologiques à l'admission, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3) et de ceux sans atteinte pulmonaire (groupe 1)
Admission Groupe 1 Groupes 2 et 3 Valeur de p Valeurs usuelles
Hématies (en M/mm3)
5,32 (1,02), n=10 5,50 (1,70), n=13 0,80 5,5-8,5
Hémoglobine (en g/dL)
13,22 (2,09), n=10 13,56 (4,01), n=13 0,69 12-18
Leucocytes (en m/mm3)
16,67 (5,74), n=10 21,31 (11,96), n=13 0,56 6-17
Plaquettes (en m/mm3)
163,3 (67,44), n=10
242,77 (113,39), n=13
0,12 200-500
Glucose (en mmol/L) 6,09 (1,13), n=10 6,35 (2,04), n=15 0,93 3,5-6,5
Urée (en mmol/L) 41,76 (14,14), n=10
47,87 (23,86), n=16 0,26 2-7
Créatinine (en µmol/L)
540,60 (289,67), n=10
678,81 (386,25), n=16
0,36 60-135
PAL (en UI/L) 445,73 (718,19), n=11
357,57 (424,84), n=14
0,98 1-200
AlAT (en UI/L) 111,36 (156,90), n=11
111,50 (113,52), n=14
0,64 4-80
AsAT (en UI/L) 48,57 (25,22), n=7 87 (0), n=1 0,5 2-50 Bilirubine totale (en
mmol/L) 6,16 (5,55), n=5 22,53 (26,44), n=3 0,14 1-10
Protéines totales (en g/L)
65,4 (11,56), n=10 59,71 (14,11), n=14 0,36 50-72
Albumine (en g/L) 27 (3,12), n=9 24,90 (4,20), n=11 0,27 27-38 Fibrinogène (en g/L) 3,25 (1,35), n=4 4,86 (3,46), n=3 0,63 témoins
CRP (en mg/L) 14,5 (8,19), n=4 20 (0), n=1 0,71 0-10
Potassium (en mmol/L)
4,11 (1,07), n=10 4,78 (1,22), n=16 0,2 3,6-5,6
pH sanguin 7,40 (0,08), n=7 7,41 (0,09), n=15 0,83 7,31-7,42 Bicarbonates (en
mmol/L) 18,71 (4,18), n=7 19,56 (6,12), n=15 0,97 20-29
PCO2 (en mm Hg) 32,86 (4,01), n=7 33,43 (6,06), n=15 0,91 32-49
TQ (en s) 7,16 (0,58), n=5 12,6 (9,12), n=3 0,23 témoins TCA (en s) 12,64 (3,53), n=5 18,77 (5,05), n=3 0,14 témoins TT (en s) 17,36 (4,97), n=5 29,50 (26,42), n=3 0,88 témoins PT (en s) 15 (0), n=1 13,6 (1,67), n=5 0,55 11-17
aPTT ( en s) 137 (0), n=1 130,8(49,87), n=5 1 72-102
94
Tableau XXIII : moyenne et écart types des valeurs biologiques à l'admission, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux avec atteinte respiratoire sévère
(groupe 3)
Admission Groupe 2 Groupe 3 Valeur de p Valeurs usuelles
Hématies (en M/mm3)
5,71 (1,63), n=6 5,32 (1,87), n=7 0,84 5,5-8,5
Hémoglobine (en g/dL)
14,02 (4,45), n=6 13,17 (3,91), n=7 0,73 12-18
Leucocytes (en m/mm3)
17,08 (7,00), n=6 24,93 (14,56), n=7
0,44 6-17
Plaquettes (en m/mm3)
212,5 (101,76), n=6
268,71 (124,03), n=7
0,63 200-500
Glucose (en
mmol/L) 5,25 (1,11), n=7 7,31 (2,23), n=8 0,09 3,5-6,5
Urée (en mmol/L) 42,53 (27,70), n=8
53,21 (19,67), n=8
0,43 2-7
Créatinine (en µmol/L)
625,38 (442,53), n=8
732,25 (342,53), n=8
0,51 60-135
PAL (en UI/L) 441 (509,23), n=7
274,14 (340,13), n=7
0,54 1-200
AlAT (en UI/L) 140,29 (150,32), n=7
82,71 (58,21), n=7
0,62 4-80
AsAT (en UI/L) 87 (0), n=1 ND, n=0 NC 2-50 Bilirubine totale
(en mmol/L) 29,3 (33,52), n=2 9 (0), n=1 1 1-10
Protéines totales (en g/L)
58 (13,08), n=6 61 (15,60), n=8 0,95 50-72
Albumine (en g/L)
23 (4,18), n=5 26,5 (3,83), n=6 0,17 27-38
Fibrinogène (en g/L)
4,09 (4,51), n=2 6,4 (0), n=1 1 Témoins
CRP (en mg/L) 20 (0), n=1 ND, n=0 NC 0-10
Potassium (en mmol/L)
4,83 (1,58), n=8 4,74, (0,83), n=8 0,96 3,6-5,6
pH sanguin 7,42 (0,11), n=7 7,39 (0,08), n=8 0,47 7,31-7,42 Bicarbonates (en
mmol/L) 21,48 (8,66), n=7 18,11 (3,25), n=8 0,80 20-29
PCO2 (en mm Hg) 35,33 (7,63), n=7 32 (4,6), n=8 0,75 32-49
TQ (en s) 14,9 (11,6), n=2 8 (0), n=1 1 Témoins TCA (en s) 20,25 (6,15), n=2 15,8 (0), n=1 0,67 Témoins TT (en s) 36,75 (32,88),
n=2 15 (0), n=1 1 Témoins
PT (en s) 14,67 (1,15), n=3 12 (0), n=2 0,13 11-17 aPTT ( en s) 129,33 (66,26),
n=3 133 (33,94), n=2 0,8 72-102
95
Tableau XXIV : moyenne et écart types des valeurs biologiques au cours de l’hospitalisation, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3) et de ceux sans atteinte
respiratoire (groupe 1)
Admission Groupe 1 Groupe 2 et 3 Valeur de p Valeurs usuelles
Hématies (en M/mm3)
5,02 (1,25), n=11 4,60 (1,87), n=16 0,46 5,5-8,5
Hémoglobine (en g/dL)
11,56 (2,42), n=11
11,4 (4,44), n=16 0,79 12-18
Leucocytes (en m/mm3)
15,76 (6,76), n=11
22,78 (12,84), n=16
0,24 6-17
Plaquettes (en m/mm3)
166,72 (100,29), n=11
198,19 (99,27), n=16
0,3 200-500
Glucose (en
mmol/L) 5,94 (1,33), n=11 6,32 (2,06), n=15 1 3,5-6,5
Urée (en mmol/L) 43,06 (12,19), n=10
58,8 (26,58), n=16
0,03 2-7
Créatinine (en µmol/L)
609,6 (300), n=10
798,81 (356,25), n=16
0,18 60-135
PAL (en UI/L) 445,72 (718,19), n=11
373,57 (437,21), n=14
0,85 1-200
AlAT (en UI/L) 111,36 (156,90), n=11
127,4 (115,25), n=15
0,35 4-80
AsAT (en UI/L) 48,86 (23,37), n=8
281,5 (275,06), n=2
0,09 2-50
Bilirubine totale (en mmol/L)
6,16 (5,55), n=5 189,34 (181,17), n=7
0,01 1-10
Protéines totales (en g/L)
60,73 (13,16), n=11
55,07 (13,62), n=15
0,38 50-72
Albumine (en g/L) 24,81 (3,66), n=11
20,38 (4,07), n=13
0,01 27-38
Fibrinogène (en g/L)
3,59 (1,15), n=8 5,06 (2,27), n=6 0,08 Témoins
CRP (en mg/L) 13,6 (7,37), n=5 15 (7,07), n=2 0,69 0-10
Potassium (en mmol/L)
4,06 (1,50), n= 10 5,33 (2,73), n=16 0,21 3,6-5,6
pH sanguin 7,41 (0,09), n=7 7,41 (0,13), n=15 0,86 7,31-7,42 Bicarbonates (en
mmol/L) 20,37 (6,50), n=7 24,15 (7,58),
n=15 0,23 20-29
PCO2 (en mm Hg) 34,57 (5,76), n=7 40,8 (14,67), n=15
0,34 32-49
TQ (en s) 9,68 (6,94), n=8 9,89 (5,78), n=8 0,92 Témoins
TCA (en s) 33,7 (59,18), n=8 17,87 (4,32), n=8 0,13 Témoins TT (en s) 21,58 (16,01),
n=8 20,74 (16,07),
n=8 0,75 Témoins
PT (en s) 17 (6,78), n=4 25,1 (26,69), n=10
0,67 11-17
aPTT ( en s) 176,25 (103,81), n=4
195,2 (81,36), n=10
0,48 72-102
96
Tableau XXV : moyenne et écart types des valeurs biologiques au cours de l’hospitalisation, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux avec atteinte
respiratoire sévère (groupe 3)
Admission Groupe 2 Groupe 3 Valeur de p Valeurs usuelles
Hématies (en M/mm3)
4,14 (1,88), n=8 5,06 (1,75), n=8 0,23 5,5-8,5
Hémoglobine (en g/dL)
10,66 (4,93), n=8 12,13 (3,83), n=8 0,44 12-18
Leucocytes (en m/mm3)
18,3 (7,88), n=8 27,26 (14,65), n=8
0,33 6-17
Plaquettes (en m/mm3)
161,75 (88,63), n=8
234,63 (94,59), n=8
0,16 200-500
Glucose (en
mmol/L) 5,18 (1,12), n=7 7,30 (2,09), n=8 0,07 3,5-6,5
Urée (en mmol/L) 55,48 (31,42), n=8
62,13 (20,95), n=8
0,87 2-7
Créatinine (en µmol/L)
752,25 (424,44), n=8
845,38 (275,68), n=8
0,43 60-135
PAL (en UI/L) 499,86 (519,25), n=7
247,29 (303,32), n=7
0,26 1-200
AlAT (en UI/L) 188,71 (142,66), n=7
73,75 (42,55), n=7
0,04 4-80
AsAT (en UI/L) 281,5 (275,06), n=2
NC, n=0 NC 2-50
Bilirubine totale (en mmol/L)
229,28 (197,52), n=5
89,5 (80,5), n=2 0,57 1-10
Protéines totales (en g/L)
54 (17,24), n=7 56 (10), n=8 0,77 50-72
Albumine (en g/L) 19,83 (4,49), n=6 20,86 (4,39), n=7 0,72 27-38 Fibrinogène (en
g/L) 4,09 (4,51), n=2 5,55 (0,80), n=4 1 Témoins
CRP (en mg/L) 15 (7,07), n=2 ND, n=0 NC 0-10
Potassium (en mmol/L)
4,8 (1,91), n=8 5,86 (3,20), n=8 0,71 3,6-5,6
pH sanguin 7,43 (0,12), n=7 7,39 (0,14), n=8 0,56 7,31-7,42 Bicarbonates (en
mmol/L) 24,26 (7,30), n=7 24,06 (7,78), n=8 1 20-29
PCO2 (en mm Hg) 38,43 (7,72), n=7 42,88 (17,96), n=8
0,91 32-49
TQ (en s) 12,43 (7,77), n=4 7,35 (0,59), n=4 0,69 Témoins
TCA (en s) 19,5 (4,98), n=4 16,25 (2,97), n=4 0,34 Témoins TT (en s) 25,1 (23,26), n=4 16,38 (2,77), n=4 0,89 Témoins PT (en s) 18,6 (5,50), n=5 31,6 (34,26), n=5 0,66 11-17
aPTT ( en s) 202 (97,67), n=5 188,4 (64,75), n=5
0,75 72-102
97
Les figures ci-dessous permettent de visualiser la dispersion des valeurs biologiques en fonction du groupe (Figure 15). La ligne pleine identifie la médiane, les deux lignes en pointillés délimitent les extrêmes. Une valeur de p inférieure à 0,05 est identifiée par une étoile.
98
Figure 15 : répartition des valeurs biologiques, comparaison des chiens avec atteinte pulmonaire
(groupes 2 et 3) et de ceux sans troubles respiratoires (groupe 1)
Médiane
Valeurs extrêmes
p<0,05
99
H. Suspicions de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
Une CIVD est suspectée chez 22% des animaux. On parle de suspicion de CIVD lorsqu’on observe conjointement une augmentation des temps de l’hémostase et une thrombopénie. Un chien du groupe 1, quatre chiens du groupe 2 et un chien du groupe 3 présentent une augmentation des temps de l’hémostase secondaire (PT et aPTT ou TQ, TCA et TT) associée à une thrombopénie. Parmi eux, cinq chiens présentent des signes cliniques de CIVD : un chien (groupe 1) présente des saignements au point d’entrée du cathéter veineux central, un chien (groupe 3) présente des hématomes aux points d’injection, un chien (groupe 2) présente une diarrhée hémorragique. Les derniers (groupe 2) présentent des pétéchies et des suffusions hémorragiques cutanées sur l’abdomen et le thorax.
I. Résultats de l’examen de thromboélastométrie rotative
Les résultats de cet examen sont disponibles pour 12 chiens, huit dans le groupe 1, trois dans le groupe 2 et un dans le groupe 3. Parmi les huit chiens du groupe 1, cinq (62,5%) sont hypercoagulables, deux (25%) sont normocoagulables et un (12,5%) est hypocoagulable. Les trois chiens du groupe 2 sont tous hypercoagulables et le chien du groupe 3 est normocoagulable.
J. Mesures thérapeutiques
Des protocoles thérapeutiques sont similaires chez l’ensemble des chiens de l’étude comprenant une fluidothérapie (Ringer lactate préférentiellement ou NaCl 0,9%), une antibiothérapie (amoxicilline et acide clavulanique, 12,5 à 20 mg/kg IV deux à trois fois par jour), un pansement gastrique ou un antiacide, et un traitement anti-vomitif (ranitidine 1 mg/kg IV trois fois par jour, sucralfate 1g per os trois fois par jour, métoclopramide 1 à 2 mg/kg par jour IV, citrate de maropitant 1 mg/kg SC). Sont réalisés en cas de besoin : une transfusion de sang frais en cas d’anémie (Tableau XXVI, Tableau XXVII) , une prévention de l’installation d’une CIVD par administration d’enoxaparine sodique (80 UI/kg SC, quatre fois par jour) et transfusions de plasma frais congelé (Tableau XXVI, Tableau XXVII) ; un protocole de diurèse forcée (mannitol 1 g/kg en bolus sur 20 minutes et furosémide 1 mg/kg IV toutes les quatre heures) ou des séances d’hémodiafiltration (Tableau XXVI, Tableau XXVII). Une réalimentation parentérale (totamine) ou une stimulation de l’appétit par un oréxigène (mirtazapine 0,6 mg/kg per os une fois par jour) ; des injections de butorphanol (0,1 à 0,3 mg/kg IV toutes les 4 heures) chez les animaux dyspnéiques et tachypnéiques.
Même s’il n’existe pas de différence significative concernant la valeur moyenne d’hémoglobine entre les différents groupes, les animaux des groupes 2 et 3 présentent une tendance à recevoir plus de transfusions de sang frais (p = 0 ,06).
100
Tableau XXVI : mesures thérapeutiques mise en œuvre, comparaison entre les animaux avec atteinte pulmonaire (groupe2 et 3) et de ceux sans atteinte pulmonaire (groupe 1)
Mesures thérapeutiques
Groupe 1 (n=11)
Groupes 2 et 3 (n=16)
Odd ratio IC 95% Valeur de p
Séances de dialyse 6 (54,5%) 8 (50%) 0,84 0,14 – 4,98 1 Transfusion de
sang 0 5 (31,3%) NC NC 0,06
Transfusion de plasma
1 (9,1%) 1 (6,3%) 0,70 0,01 – 57,48
1
NC : non calculable
Tableau XXVII : mesures thérapeutiques mise en œuvre, comparaison entre les animaux avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux avec atteinte respiratoire sévère (groupe 3)
Mesures thérapeutiques
Groupe 2 (n=8)
Groupe 3 (n=8)
Odd ratio IC 95% Valeur de p
Séances de dialyse 2 (25%) 6 (75%) 7,61 0,65 – 148,15
0,13
Transfusion de sang
2 (25%) 3 (37,5%) 1,73 0,14 – 28,99
1
Transfusion de plasma
1 (12,5%) 0 NC NC 1
NC : non calculable
K. Devenir de l’animal
Le taux de mortalité est significativement plus élevé chez les animaux présentant une atteinte pulmonaire (p = 0,008, OR=14.90) (Tableau XXVIII). Les courbes de survie permettent de visualiser l’évolution de la survie au cours de l’hospitalisation (Figure 16). Le test du rapport de la vraisemblance permet de montrer qu’il existe une différence significative de cette évolution entre le groupe 1 et les groupes 2 et 3.
Aucune différence n’est observée entre les taux de mortalité du groupe 2 et du groupe 3 (Tableau XXIX).
Tableau XXVIII: devenir des animaux, comparaison des animaux sans atteinte pulmonaire (groupe 1) et de ceux avec atteinte pulmonaire (groupe 2 et 3)
Devenir de l’animal
Groupe 1 (n=11)
Groupes 2 et 3 (n=16)
Odd ratio IC 95% Valeur de p
Survie 10 (90,9%) 6 (37,5%) 0,07 0,00 – 0,67 0,008 Mort 1 (9,1%) 10 (62,5%) 14,90 1,48 –
789,51 0,008
Euthanasie 0 5 (31,3%) Mort naturelle 1 (9,1%) 5 (31,3%)
101
Tableau XXIX : devenir des animaux, comparaison des animaux avec atteinte pulmonaire modérée (groupe 2) et de ceux avec atteinte pulmonaire sévère (groupe 3)
Devenir de l’animal
Groupe 2 (n=8)
Groupe 3 (n=8)
Odd ratio IC 95% Valeur de p
Survie 3 (37,5%) 3 (37,5%) 1 0,09 – 11,70
1
Mort 5 (62,5%) 5 (62,5%) 1 0,09 – 11,70
1
Euthanasie 4 (50%) 1 (12,5%) Mort naturelle 1 (12,5%) 4 (50%)
Figure 16 : courbes de survie, comparaison des animaux avec atteinte pulmonaire et de ceux sans
atteinte pulmonaire
Le test du rapport de la Vraisemblance donne une valeur de p égale à 0,019 (<0,05).
Atteinte pulmonaire
(groupes 2 et 3)
Absence d’atteinte pulmonaire
(groupe 1)
102
L. Résultats nécropsiques et histologiques.
Deux chiens ont été autopsiés (dossiers L12-409 et L12-9541). Les deux présentent une atteinte pulmonaire modérée (groupe2), une anémie, une thrombopénie majeure et une augmentation des temps de l’hémostase. Les radiographies thoraciques révèlent une opacification interstitielle marquée bilatérale. L’un est mort de mort naturelle (L12-9541), le second a été euthanasié étant donnée l’extrême sévérité de ses symptômes en faveur d’une défaillance multi-organique (L12-409).
1. OBSERVATIONS MACROSCOPIQUES
Les poumons sont luisants, non affaissés, de densité augmentée. L’examen macroscopique montre une grande quantité de liquide d’œdème pulmonaire séro-hémorragique dans les poumons et les voies respiratoires supérieures, de nombreux foyers hémorragiques pulmonaires et des nodules blanchâtres coalescents de pneumonie interstitielle.
Les reins sont de taille augmentée, irréguliers. Des hémorragies corticales et sous-corticales ainsi que des lésions de dégénérescence tubulaire aigue et de néphrite tubulo interstitielle sont observées.
Les deux chiens présentent un syndrome ictéro-hémorragique avec l’observation d’hémorragies affectant de nombreux autres organes : sang en grande quantité dans la cavité buccale, nombreuses ecchymoses cutanées, suffusions sur l’endocarde des deux chiens, de taille importante chez l’un des deux (L12-409), hémorragies affectant le myocarde chez un cas (L12-409), méléna, hémorragies multifocales dans les séreuses œsophagienne, duodénale et jéjunale, contenu biliaire hémorragique et multiples foyers hémorragiques sur la muqueuse vésicale associés à une hématurie franche. La présence de l’ensemble de ces hémorragies associée à la thrombopénie et aux troubles de la coagulation est en faveur d’une CIVD.
Des ulcères gastriques superficiels sont présents dans les deux cas. Une intussusception est observée chez l’un des chiens (L12-409).
2. OBSERVATIONS HISTOLOGIQUES
Dans les poumons, les alvéoles contiennent des hémorragies extensives multifocales sévères dans un cas (L12-409) (Figure 18, B) et modérées dans le second (L12-9541) (Figure 18, A), parfois associées à de l’œdème et à des dépôts de fibrine (Figure 18, C et D). Des thrombi fibrineux sont présents dans plusieurs capillaires alvéolaires et quelques veinules de petit calibre (Figure 18, G). Une congestion des capillaires et une nécrose de la paroi des vaisseaux sont parfois observables. Il y a souvent perte des détails architecturaux des septa alvéolaires (nécrose de coagulation (Figure 18, F)) et perte de l’épithélium des bronchioles terminales. Des amas de neutrophiles non dégénérés associés à quelques macrophages alvéolaires remplissent les alvéoles et les bronchioles terminales de manière multifocale (Figure 18, D). Quelques petits groupes d’hémosidérophages sont visibles autour des bronchioles terminales. Des images d’erythrophagocytose sont aussi visibles (Figure 18, E).
Dans les reins, les tubules corticaux (proximaux surtout) et, dans une moindre mesure, médullaires présentent des lésions multifocales de nécrose sévère (Figure 19, A),
103
avec des cellules épithéliales au noyau pycnotique ou caryorrhectique (Figure 19, B) et formation de cylindres protéiques et présence de débris cellulaires et minéralisés dans la lumière. On observe dans un cas (L12-409) une quantité marquée de matériel granulaire rougeâtre visible dans la lumière (hémoglobinurie vraisemblable). Plusieurs syncitia de cellules épithéliales sont visibles dans la paroi des tubules. Les glomérules contiennent plusieurs thrombi fibrineux, du matériel protéinacé est parfois visible dans la chambre glomérulaire. Un œdème et des agrégats lymphoplasmocytaires multifocaux, variant de léger à modéré, s’étendent dans l’interstitium. Le second cas (L12-9541) est caractérisé par des hémorragies intra-glomérulaires et interstitielles sévères ainsi que par la présence d’infiltrats interstitiels inflammatoires multifocaux hétérogènes (Figure
19, C et D).
Chez le chien L12-409, plusieurs hémorragies sont visibles en position sous-épicardique et s’étendent dans l’endomysium sous-jacent (Figure 17).
La recherche de leptospires dans les poumons par immunohistochimie avec un anticorps du rat s’est malheureusement révélée non concluante.
Figure 17 : observations histologiques myocardiques (crédit photo : laboratoire histologie
de Vetagro Sup)
104
105
106
107
Figure 18 : Observations histologiques pulmonaires (crédit photo : laboratoire histologie
Vetagro Sup)
108
109
Figure 19 : observations histologiques rénales (crédit photo : laboratoire histologie Vetagro Sup)
110
V. DISCUSSION
Notre travail est une étude rétrospective des cas de leptospirose traités entre janvier 2010 et décembre 2013 au SIAMU de VetAgro Sup. Elle se focalise sur les chiens atteints de forme pulmonaire clinique de la leptospirose et sur ceux présentant des anomalies radiographiques du thorax. Nous avons réalisé trois groupes pour tenter d’identifier les facteurs de sévérité associée à ces manifestations cliniques : une atteinte pulmonaire modérée est définie quand le patient présente une dyspnée ou l’association d’au moins deux des signes cliniques suivants : toux, présence de crépitants à l’auscultation pulmonaire, souffle labial, respiration gueule ouverte ou tachypnée (fréquence respiratoire supérieure à 40 mouvements par minute). L’atteinte pulmonaire sévère est caractérisée par une atteinte pulmonaire associée à la présence d’un ou plusieurs des paramètres suivants : une hémoptysie, une cyanose des muqueuses, la nécessité de recourir à l’oxygénothérapie pour améliorer le confort de l’animal ou un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 300.
Trois groupes sont définis d’après ces critères :
- le groupe 1 comprend les chiens ne présentant pas d’atteinte pulmonaire, - le groupe 2 est constitué de ceux avec une atteinte pulmonaire modérée, - le groupe 3 inclut ceux avec une atteinte pulmonaire sévère.
L’ensemble des chiens présentant une forme pulmonaire correspond ainsi à l’addition des groupes 2 et 3.
Une analyse de la mortalité a été réalisée pour permettre d’évaluer le pronostic des animaux développant ce type de symptômes.
A. Prévalence des formes pulmonaires
Notre étude permet d’identifier une forte prévalence d’atteinte pulmonaire clinique. En effet, 60% des chiens présentent des symptômes respiratoires. Ce taux de prévalence est assez similaire à ceux décrits en Europe : le taux de prévalence est de 62% dans une étude réalisée à Berlin (KOHN, et al., 2010) et de 85% dans une étude réalisée à Bern (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008). A l’inverse, les formes respiratoires semblent beaucoup moins fréquemment rencontrées en Amérique du nord avec un taux de prévalence compris entre 2 et 3% ( (ADIN, et al., 2000), (GOLDSTEIN, et al., 2006), (TANGEMAN, et al., 2013)). La description d’une telle prévalence en Europe est assez récente et pourrait être associée à l’émergence de nouveaux sérovars et à la propagation de souches particulièrement virulentes en Europe. Néanmoins, aucune étude ne permet de confirmer notre hypothèse car aucun lien n’a pu être mis en évidence entre sérovar infectant et manifestation clinique ( (GOLDSTEIN, et al., 2006), (KOHN, et al., 2010)).
La prévalence des formes pulmonaires décrite en Europe chez le chien est assez proche à la prévalence rencontrée chez l’homme dans différentes parties du monde, notamment sur L’Ile de La Réunion, en Amérique du Sud et en Asie du sud est ( (COURTIN, et al., 1998), (IM, et al., 1989), (PAGANIN, et al., 2011), (PAGANIN, et al., 2007), (SEGURA, et al., 2005), (TANOMKIAT, et al., 2005)). L’hypothèse d’émergence et de la propagation d’une nouvelle souche plus virulente dans ces régions a été avancée
111
par plusieurs auteurs sans que cela n’est pu être vérifié ( (GOUVEIA, et al., 2008), (PAGANIN, et al., 2011), (TRAVEJO, et al., 1998)).
B. Sévérité de l’atteinte pulmonaire
Parmi les 60% de chiens présentant des symptômes respiratoires, nous identifions 50% d’atteinte pulmonaire sévère. Nos résultats sont très proches de l’étude réalisée à Berlin puisqu’ils décrivent 52% d’atteinte pulmonaire sévère parmi les 62% des chiens présentant des manifestations pulmonaires de la maladie (KOHN, et al., 2010). Chez l’homme, des résultats assez proches sont rapportés. Une étude réalisée avec des critères de définition assez similaires décrit 30% d’atteinte sévère (PAGANIN, et al., 2011).
La prévalence d’hémoptysie, symptômes respiratoire généralement associé à la sévérité lors de formes pulmonaires humaines de la leptospirose ( (DURSUN, et al., 2007), (PEA, et al., 2003), (SEIJO, et al., 2002) (TRAVEJO, et al., 1998)), rencontrée dans notre travail est plus faible que celles décrites dans la littérature vétérinaire : nous n’observons qu’un seul cas (4%) parmi les 27 chiens alors que Kohn et al. décrivent sept cas sur 50 chiens (14%) (KOHN, et al., 2010) et Schweighauser et al. identifient 37% d’hémoptysie au moment de la mort (10 cas sur 26) (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008). Ce symptôme a pu être sous-estimé dans notre étude à cause de sa nature rétrospective et il se peut que l’observation d’une hémoptysie de faible intensité n’ait pas été précisée dans le dossier médical des animaux. La mise en place d’une étude prospective permettra d’évaluer précisément la prévalence de l’hémoptysie observée au SIAMU.
C. Caractéristiques épidémiologiques de la population
Notre population est principalement composée de chiens de moyen à grand format (67%), principalement des mâles (74%) non castrés (75%). Ces données sont en accord avec la littérature. Ces observations seraient associées au comportement exploratoire des chiens mâles entiers ( (HAZART, et al., 2010), (SYKES, et al., 2011)) et au mode de vie extérieur des chiens de grandes races ( (GOLDSTEIN, 2010), (GOLDSTEIN, et al., 2006), (HAZART, et al., 2010)). De manière anecdotique, pour des raisons complètement différentes, on observe également chez l’homme une prévalence plus importante de leptospirose chez les personnes de sexe masculin (PAGANIN, et al., 2011).
Les chiens de l’étude sont majoritairement vaccinés (63%). Il semble que les animaux ne présentant pas d’atteinte pulmonaire soient statistiquement plus fréquemment vaccinés que ceux présentant des signes pulmonaires (p = 0,053). Cette observation pourrait signifier un certain caractère protecteur de la vaccination contre l’apparition d’une forme pulmonaire. Cependant, cette remarque est à analyser avec précaution. Nous ne disposons pas d’informations quant à la marque du vaccin administré, or il existe sur le marché de nombreux vaccins différents, n’incluant pas tous les mêmes sérogroupes. En outre, aucune donnée appuyant ou réfutant cette observation n’est disponible dans la littérature.
112
D. Description des anomalies thoraciques et corrélation avec la
clinique
Cinquante neuf pour cent des chiens inclus dans notre étude présentent des radiographies thoraciques anormales. Cette fréquence est inférieure à celles observées dans la littérature, 70% dans l’étude de Kohn et al. (KOHN, et al., 2010) et 81% dans l’étude suisse (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008).
Nous décrivons 38% opacification alvéolaire et 100% d’opacification interstitielle. L’opacification alvéolaire est davantage observée chez les animaux présentant une atteinte pulmonaire et principalement ceux chez qui elle est sévère. Cette tendance n’est pas significative statistiquement mais semble aussi observée dans l’étude réalisée à Berlin (KOHN, et al., 2010) mais aussi chez l’homme puisque une atteinte alvéolaire est statistiquement plus rencontrée chez les patients manifestant une forme pulmonaire sévère (p = 0,001) (PAGANIN, et al., 2011).
Néanmoins, notre étude ne permet pas de conclure à une corrélation statistique entre la présence de signes cliniques et d’anomalies radiographiques. Certains animaux présentent des lésions radiographiques sans symptôme et inversement. Aucune corrélation de ce type n’a pu être mise en évidence dans la littérature vétérinaire ( (BAUMANN, et al., 2001), (KOHN, et al., 2010), (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008)). Il en est de même chez l’homme. Dans une étude réalisée sur 118 patients, 40% présentent des symptômes respiratoires et seuls 56% ont des radiographies anormales (TANOMKIAT, et al., 2005). A l’inverse, dans une seconde étude, 39% des 91 malades ont des radiographies anormales sans symptômes respiratoires (COURTIN, et al., 1998).
Nous remarquons toutefois dans notre étude que le pourcentage d’anomalies est plus élevé chez les chiens présentant une atteinte sévère comparativement à ceux présentant une atteinte non sévère. Cette observation est à la limite de la significativité (p = 0,06). Un travail plus puissant sur un effectif plus important pourrait permettre de confirmer ou non cette tendance qui est aussi décrite chez l’homme (PAGANIN, et al., 2011).
Chez les chiens pour lesquels un suivi radiographique a été réalisé, on observe une amélioration en quelques jours dans la plupart des cas. Parfois cette amélioration est précédée d’un effet de coalescence des zones anormales, comme ce qui est décrit chez l’homme (IM, et al., 1989).
La surcharge volumique ne semble pas à elle seule pouvoir expliquer la présence de ces anomalies. Les veines sont rarement de taille augmentée dans notre étude et dans la littérature (GENDRON, et al., 2014).
E. Comprendre la leptospirose comme une défaillance multi-
organique
Même si les manifestations pulmonaires sont le sujet de notre travail, elles ne peuvent pas être interprétées isolément du reste du tableau pathologique. D’autres signes cliniques et biologiques témoignent d’une atteinte généralisée et grave chez des animaux qui développent un tableau de défaillance multiviscérale voir parfois de choc
113
septique. Les observations cliniques et les résultats des examens complémentaires réalisés suggèrent que les formes pulmonaires s’inscrivent dans un phénomène général d’atteinte multiviscérale rapidement progressive chez des patients qui vont souvent décéder d’une défaillance multi-organique. Les défaillances principalement observées sont des signes cliniques, biologiques et échographiques d’insuffisance rénale, d’insuffisance hépatique, d’atteinte digestive et de troubles hématologiques plus ou moins associés à des troubles de l’hémostase. En outre, certains symptômes semblent davantage rencontrés lors de formes pulmonaires (douleur abdominale, ictère, diarrhée) et certaines valeurs biologiques sont anormalement plus élevées (urémie, bilirubinémie) ou plus basse (albuminémie) lors d’atteinte pulmonaire, confirmant l’inscription de ce syndrome respiratoire dans une atteinte générale. Dans la littérature, l’atteinte pulmonaire est très rarement décrite seule et les défaillances énoncées sont décrites aussi bien chez les animaux ( (ADIN, et al., 2000) (GREENLEE, et al., 2005), (KOHN, et al., 2010), (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008)) et chez l’homme ( (PAGANIN, et al., 2011), (SHENOY, et al., 2006)).
Ainsi, il semble que, dans la leptospirose, de nombreux organes soient atteints mais avec une intensité variable en fonction des individus. On observe alors une atteinte organique prédominante dans un contexte potentiel de défaillance globale. Cette variabilité dans l’intensité des symptômes reste inexpliquée. Plusieurs hypothèses peuvent être envisagées telle que l’émergence de nouvelles souches plus virulente. Cependant, à notre connaissance, aucune souche de ce type n’a pu être isolée (PAGANIN, et al., 2011) et aucune étude n’a encore permis de confirmer le lien entre sérogroupe et manifestation clinique chez le chien ( (GOLDSTEIN, et al., 2006), (KOHN, et al., 2010)). Une autre hypothèse serait le lien avec l’inoculum bactérien présent dans chaque organe. La présence de leptospires dans les différents organes cibles dont les poumons a pu être mise en évidence chez le chien (GREENLEE, et al., 2005), le rat (NALLY, et al., 2004) et chez l’homme ( (SEGURA, et al., 2005), (TRAVEJO, et al., 1998)). Chez l’homme, une corrélation entre la charge bactérienne présente dans les poumons, le foie, les muscles, le rein et le sérum des patients et la mortalité a pu être mise en évidence (SEGURA, et al., 2005).
F. Place de la CIVD et des troubles de l’hémostase dans la
pathogénèse des hémorragies pulmonaires
Le rôle de la CIVD et des troubles de l’hémostase dans la pathogénèse des formes pulmonaires n’est pas clairement élucidé. Dans notre étude, nous observons 22% de suspicion de CIVD. Les temps de l’hémostase sont fréquemment augmentés et la thrombopénie est observée avec une forte prévalence, sans qu’aucune différence n’ait pu être mise en évidence entre les chiens présentant une atteinte pulmonaire et les autres. Kohn et al. observent 18% de CIVD et mettent en évidence un lien entre thrombopénie et survenue d’une forme pulmonaire (KOHN, et al., 2010). Néanmoins le lien entre thrombopénie et CIVD lors de leptospirose et le lien entre CIVD et forme pulmonaire sont très controversés dans la littérature. Expérimentalement, chez le cochon d’inde infecté par la leptospirose, des hémorragies pulmonaires et une thrombopénie sont observées sans que cela soit associé à une CIVD. D’après les auteurs, la thrombopénie pourrait être la conséquence d’une phagocytose des plaquettes par les cellules de Küppfer (YANG, et al., 2006). De même, chez l’homme, la thrombopénie ne semble pas associée à la CIVD mais plutôt à une activation, une adhésion et une agrégation
114
particulière des plaquettes à un endothélium activé mais non endommagé (NICODEMO, et al., 1997). La thrombopénie pourrait aussi être d’origine immunitaire (DAVENPORT, et al., 1989). Il semble néanmoins que la thrombopénie et les troubles de la coagulation soient des facteurs aggravant les saignements pulmonaires chez l’homme (NICODEMO, et al., 1990). Des examens de thromboélastométrie rotative ont été réalisés chez quelques chiens de l’étude mais sur un effectif trop faible pour que les données soient exploitables. La mise en place d’une étude prospective avec systématisation de cet examen serait intéressante pour tenter de confirmer cette dernière hypothèse chez le chien.
G. Pronostic des formes pulmonaires
Le taux de mortalité des formes pulmonaires dans notre étude est de 62,5%, contre 9,1% chez les autres chiens. Un test du χ² et une comparaison des courbes de survie par un modèle de Cox permettent de montrer que le taux de mortalité est significativement plus important dans ce groupe. On peut lire des taux de mortalité légèrement inférieur chez les chiens atteints de formes pulmonaires dans la littérature. Il est de 36% dans une première étude (KOHN, et al., 2010) et de 48% dans la seconde (SCHWEIGHAUSER, et al., 18ème congrès ECVIM-CA, 2008). Leurs auteurs décrivent eux aussi une corrélation entre les manifestations respiratoires de la leptospirose et le faible pronostic. Chez l’homme, on retrouve un taux de mortalité plus élevé lors d’atteinte pulmonaire ( (COURTIN, et al., 1994), (SEGURA, et al., 2005), (VIEIRA, et al., 2002)). Ainsi, face à la survenu des troubles respiratoires chez un chien atteint de leptospirose, il convient d’avertir le propriétaire de l’assombrissement du pronostic.
H. Lésions nécropsiques et histologiques
Malheureusement, seuls deux chiens de notre étude ont été autopsiés. Les observations macroscopiques et microscopiques qui ont pu être faites dans les poumons sont les mêmes que celles recensées dans la littérature telles que la présence d’hémorragies pulmonaires, d’infiltrats inflammatoires, de foyers de nécrose et la présence de thrombi vasculaires ( (GREENLEE, et al., 2005), (KOHN, et al., 2010), (KLOPFLEISCH, et al., 2010)). Les mêmes lésions sont décrites chez l’homme ( (CHAKURKAR, et al., 2008), (CHEN, et al., 2007) (COURTIN, et al., 1998), (NICODEMO, et al., 1997), (SILVA, et al., 2002)). Des hémorragies sont observées dans les reins et le myocarde. Chez l’homme, il semble que l’atteinte myocardique soit sous-estimée lors de leptospirose (CHAKURKAR, et al., 2008), probablement parce qu’elle serait camouflée par les manifestations pulmonaires. Il en est peut être de même chez le chien. Notre étude a permis de décrire un cas d’observation d’hémorragies sous-épicardiques. A notre connaissance, il n’existe pas d’autre description de ce type dans la littérature vétérinaire.
115
CONCLUSION
La leptospirose est une maladie d’intérêt mondial, ré-émergente, et qui reste
imparfaitement comprise, notamment en ce qui concerne l’atteinte pulmonaire décrite
assez récemment chez l’homme puis chez le chien. La description et la propagation des
connaissances concernant cette entité clinique encore méconnue par les praticiens
vétérinaires sont essentielles pour permettre le diagnostic et le traitement des chiens
malades, d’autant plus qu’il s’agit d’une infection zoonotique potentiellement
transmissible aux propriétaires.
Dans la perspective d’améliorer les connaissances quant à cette facette de la
leptospirose et en accord avec les données de la littérature, notre travail permet
d’identifier une prévalence importante de manifestations pulmonaires cliniques de la
maladie. En effet, parmi la population des chiens de l’étude, 59% présentent des
symptômes respiratoires dont la moitié correspond à une atteinte sévère et 59% de
l’effectif total présentent des radiographies thoraciques anormales. La totalité des
radiographies anormales montrent une opacification interstitielle du parenchyme
pulmonaire et 38% d’entre elles, une opacification alvéolaire. Il n’existe aucune
corrélation entre la présence de signes cliniques et des images radiographiques
anormales même si davantage d’anomalies, principalement une opacification de type
alvéolaire, sont observées sur les clichés des animaux atteints de formes pulmonaires
sévères.
Les observations cliniques et biologiques montrent que la leptospirose doit être
abordée comme une défaillance multi-systémique : l’atteinte pulmonaire s’inscrit dans
un contexte global et est généralement associées à d’autres manifestations cliniques
comme des signes d’insuffisance rénale ou hépatique, des symptômes digestifs et des
troubles hématologiques. En outre, notre travail montre que certains signes cliniques
extra-pulmonaires comme la présence de douleurs abdominales, de diarrhées ou d’un
ictère sont plus observés chez les chiens présentant une atteinte respiratoire. De même,
certaines variables biologiques comme l’urémie, l’albuminémie et la bilirubinémie
présentent des valeurs plus élevées chez ces chiens. Le pronostic en cas de survenu
d’une forme pulmonaire est très sombre : le taux de mortalité dans notre population est
116
de 62,5%. La mortalité étant significativement plus élevée chez les animaux
extériorisant des symptômes respiratoires.
Les résultats obtenus sont en accord avec les données rencontrées dans la
littérature vétérinaire mais aussi très souvent avec les informations décrites chez
l’homme, suggérant une certaine similarité entre les entités décrites chez ces deux
espèces.
Une étude prospective est d’ores et déjà en cours afin de vérifier et confirmer, sur
un échantillon plus grand et plus homogène, les tendances observées dans notre
analyse.
117
Bibliographie
ABQUEQUEN, P., et al. 2008. Clinical aspects and prognostic factors of leptospirosis in adults.
Retrospective study in France. J Infect. Sept 2008, 57(3), pp. 171-178.
ADIN, C.A. et COWGILL, L.D. 2000. Treatment and outcome of dogs with leptospirosis: 36 cases
(1990-1998). J Am Vet Med Assoc. Fev 2000, 216(3), pp. 371-375.
ANDRE, M. 1995. Contribution à l'étude de la leptospirose à l'Ile de la Réunion. Présentation des
premiers cas. thèse de doctorat de médecine. 1995, Paris.
ANDRE-FONTAINE, G. 2006. Canine leptospirosis- Do we have a problem? Vet Microbiol. Oct
2006, Vol. 117(1), pp. 19-24.
AZEVEDO, A.F., et al. 2011. Randomized controlled trial of pulse methyl prednisolone × placebo
in treatment of pulmonary involvement associated with severe leptospirosis. BMC Infect Dis. Juin
2011, pp. 1-6.
BAUMANN, D. et FLUCKIGER, M. 2001. Radiographic Findings in the Thorax of Dogs with
Leptospiral Infections. Vet Radiol Ultrasound. Juil-Aout 2001, 42(4), pp. 305-307.
BIRNBAUM, N., et al. 1998. Naturally acquired leptospirosis in 36 dogs: serological and
clinicopathological features. J Small Anim Pract. Mai 1998, 39(5), pp. 231-236.
BOURSAUX-EUDE, C. institut Pasteur. [En ligne] [Citation : 12 Janvier 2013.]
www.pasteur.fr/recherche/Leptospira/Leptospira.html.
BROUX, B., et al. 2012. Acute respiratory failure caused by Leptospira spp. in 5 foals. J Vet
Intern Med. Mai-Juin 2012, 2653, pp. 684-687.
BROWN, P.J., SKUSE, A.M. et TAPPIN, S.W. 2008. Pulmonary haemorrhage and fibrillary
glomerulonephritis (pulmonary-renal syndrome) in a dog. Vet Rec. Avril 2008, 162(15), pp. 486-
488.
CHAKURKAR, G., et al. 2008. Cardiovascular lesions in leptospirosis: an autopsy study. J Infect.
Mars 2008, 56(3), pp. 197-203.
CHEN, H.I, KAO, S.J. et HSU, Y.H. 2007. Pathophysiological mechanism of lung injury in patients
with leptospirosis. Pathology. Janv 2007, 39(3), pp. 339-344.
CHEN, H.I., KAO, S.J. et HSU, Y-H. 2007. Pathophysiological mechanism of lung injury in
patients with leptospirosis. Pathology. Juin 2007, 39(3), pp. 339-344.
COURTIN, J.P., et al. 1994. Diffuse alveolar hemorrhage and myositis in icterohemorrhagic
leptospirosis. Rapid control by a single bolus of corticoids. Rev Mal Respir. 1994, 11(6), pp. 601-
603.
COURTIN, J-P., et al. 1998. Les manifestations respiratoires de la leptospirose, Etude
rétrospective de 91 cas (1978-1994). Rev Pneumol. Dec 1998, 54(6), pp. 382-392.
118
CRODA, J., et al. 2010. Leptospirosis pulmonary haemorrhage syndrome is associated with
linear deposition of immunoglobulin and complement on the alveolar surface. Clin Microbiol
Infect. Juin 2010, 16(6).
DAVENPORT, A., et al. 1989. Is thrombocytopenia seen in patients with leptospirosis is
immunologically mediated? J Clin Pathol. Avril 1989, 42(4), pp. P339-340.
DE BRITO, T., et al. 2013. Human hemorrhagic pulmonary leptospirosis: pathological findings
and pathophysiological correlations. PLoS One. Aout 2013, 8(8).
DEL CARO BERNARDI, F., et al. 2012. Immune receptors and adhesion molecules in human
pulmonary leptospirosis. Hum Pathol. Oct 2012, 43(10), pp. 1601-1610.
DOLHNIKOFF, M., et al. 2007. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in
Leptospirosis. Braz J Infect Dis. Fev 2007, 11(1), pp. 142-148.
DU COUEDIC, L., et al. 1998. Hémorragies intra-alvéolaires patentes et occultes au cours des
leptospiroses. Rev Mal Respir. 1998, 15(1), pp. 61-67.
DURSUN, B., et al. 2007. Severe pulmonary haemorrhage accompanying hepatorenal failure in
fulminant leptospirosis. Int J Clin Pract. Janv 2007, 61(1).
ELLIS, W.A. 2010. Control of canine leptospirosis in Europe: time for change? Vet Rec. Oct 2010,
167(16), pp. 602-605.
EUZEBY, J.P. Dictionnaire de bactériologie médicale. [En ligne] [Citation : 12 janvier 2013.]
http://www.bacdico.com/ (fermeture du site en Juin 2013).
FRANCEY, T. et SCHWEIGHAUSER, A. La leptospirose canine: nouvelles solutions pour
nouveaux défis. Faculté Vetsuisse Université de Berne. [En ligne] [Citation : 4 Aout 2013.]
www.vetsuisse.unibe.ch/unibe/vetmed/.../Leptospirosecanine_ger.pdf.
FRAUNE, C.K., SCHWEIGHAUSER, A. et FRANCEY, T. 2013. Evaluation of the diagnostic value
of serologic microagglutination testing and a polymerase chain reaction assay for diagnosis of
acute leptospirosis in dogs in a referral center. Mai 2013, Vol. 242 (10), pp. 1373-1380.
GENDRON, K., et al. 2014. Serial CT features of pulmonary leptospirosis in 10 dogs. Vet Rec. Fev
2014, Vol. 174 (7), pp. p1-7.
GOLDE, D.W., et al. 1975. Occult pulmonary haemorrhage in leukaemia. Br Med J. Avril 1975,
2(5964), pp. 166-168.
GOLDSTEIN, R. E. 2010. Canine Leptospirosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. Nov 2010, 6,
pp. 1091-1101.
GOLDSTEIN, R.E., et al. 2006. Influence of Infecting Serogroup on Clinical Features of
Leptospirosis in Dogs. J Vet Intern Med. Mai-Juin 2006, 20(3), pp. 489-494.
GOMES, N.P., MENESCAL, Z.L. et HOLANDA, M.A. 2012. Protective ventilation and alveolar
recruitment maneuver in a patient with leptospirosis-induced acute respiratory distress
syndrome. J Bras Pneumol. Janv-Fev 2012, 38(1), pp. 140-142.
119
GONCALES-DE-ALBUQUERQUE, C F, et al. 2012. Leptospira and Inflammation. Mediators
Inflamm. 2012.
GOUVEIA, E.L., et al. 2008. Leptospirosis-associated Severe Pulmonary Hemorrhagic Syndrome,
Salvador, Brazil. Emerg Infect Dis. Mai 2008, 14(3), pp. 505-508.
GREENLEE, J.J., et al. 2005. Experimental canine leptospirosis caused by Leptospira interrogans
serovars pomona and bratislava. Am J Vet Res. 2005, 66(10), pp. 1816-1822.
GUERRA, M.A. 2009. Leptospirosis. J Am Vet Med Assoc. Fev 2009, 234(4).
GULATI, S. et GULATI, A. 2012. Pulmonary manifestations of leptospirosis. Lung India. Dec
2012, 29(4), pp. 347-353.
HARKIN, K.R. et GARTRELL, C.L. 1996. Canine leptospirosis in New Jersey and Michigan: 17
cases (1990-1995). J Am Anim Hosp Assoc. Nov-Dec 1996, 32(6), pp. 495-501.
HAZART, G. 2008. La leptospirose: étude bibliographique et étude rétrospective de 37 cas de
leptospirose canine. Thèse de doctorat vétérinaire. 2008. Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,
Lyon.
HAZART, G., et al. 2010. La leptospirose canine en France: étude rétrospéctive de 37 cas. Prat
Med Chir Anim Comp. Juin 2010, 45, pp. 59-64.
HELMERHORST, H.J. F., et al. 2012. Severe pulmonary manifestation of leptospirosis. Neth J
Med. Juin 2012, 70(5), pp. 215-221.
HUGONNARD, M. 2012. Apports comparés de la sérologie et de la PCR dans le diagnostic de la
leptospirose canine. Prat med et chir de l'animal de compagnie. sept 2012, 47, pp. p111-117.
HUGONNARD, M., et al. 2011. Evaluation of polymerase chain reaction in the diagnostis of
canine leptospirosis: comparison with serological testing in 33 dogs. J Vet Intern Med. 2011, 25,
pp. p1501-1502. résumé.
IM, J-G, et al. 1989. Leptospirosis of the Lung: Radiographic Findings in 58 Patients. AJR Am J
Roentgenol. Mai 1989, 152(5), pp. 955-959.
JAYAKRISHNAN, B., et al. 2013. Severe Pulmonary Involvement in Leptospirosis, Alternate
antibiotics and systemic steroids. Sultan Qaboos Univ Med J. Mai 2013, 13(2), pp. 318-322.
KLOPFLEISCH, R., et al. 2010. An Emerging Pulmonary Haemorrhagic Syndrome in Dogs:
Similar to the Human Leptospiral Pulmonary Haemorrhagic Syndrome? Vet Med Int. Dec 2010.
KO, A.I., et al. 1999. Urban epidemic of severe leptospirosis in Brazil. Salvador Leptospirosis
Study Group. Lancet. Sept 1999, 354(9181), pp. 820-825.
KO, A.I., GOARANT, C. et PICARDEAU, M. 2009. Leptospira: The Dawn of the Molecular
Genetics Era for an Emerging Zoonotic Pathogen. Nat Rev Microbiol. Oct 2009, 7(10), pp. 736-
747.
KOHN, B., et al. 2010. Pulmonary Abnormalities in Dogs with Leptospirosis. J Vet Intern Med.
Nov-Dec 2010, 24(6), pp. 1277-1282.
120
LANGSTON, C.E. et HEUTER, K.J. 2003. Leptospirosis. A re-emerging zoonotic disease. Vet Clin
North Am Small Anim Pract. Juil 2003, 33(4), pp. 791-807.
LE BOEDEC, K., et al. 2012. Pulmonary Abnormalities in Dogs with Renal Azotemia. J Vet Intern
Med. Sept-Oct 2012, 26(5), pp. 1099-1106.
LEVETT, P.N. 2001. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. Avril 2001, 14(2), pp. 296-326.
LUKS, A.M., LAKSHMINARAYANAN, S. et HIRSCHMANN, J.V. 2003. Leptospirosis presenting as
diffuse alveolar hemorrhage: case report and literature review. Chest. Fev 2003, Vol. 123(2), pp.
p639-643.
MANINE, M. 1918. Des formes pleuro-pulmonaires, rhumatismale, erythémateuse et rénale
observées dans la spirochétose de Lorient. Soc. Hop. 1918, 42, pp. 190-193.
MARCHIORI, E. et MULLER, N.L. 2002. Leptospirosis of the lung: high-resolution computed
tomography findings in five patients. J Thorac Imaging. Avril 2002, 17(2).
MARCHIORI, E., et al. 2011. Clinical and Imaging Manifestations of Hemorrhagic Pulmonary
Leptospirosis: A State-of-the-Art Review. Lung. 2011, 189, pp. 1-9.
MAROTTO, P.C., et al. 1999. Acute lung injury in leptospirosis: clinical and laboratory features,
outcome, and factors associated with mortality. Clin Infect Dis. Dec 1999, 29(6), pp. 1561-1563.
MASTRORILLI, C., et al. 2007. Clinicopathologic features and outcome predictors of Leptospira
interrogans Australis serogroup infection in dogs: a retrospective study of 20 cases (2001-
2004). J Vet Intern Med. Janv-Fev 2007, 21 (1), pp. p3-10.
MATOS, E.D., et al. 2001. Chest radiograph abnormalities in patients hospitalized with
leptospirosis in the city of Salvador, Bahia, Brazil. Braz J Infect Dis. Avril 2001, 5(2).
MATTHIEU, A. 1886. Typhus hépatique bénin. Rechute. Guérison. Rev. Méd. 1886, 6, pp. 633-
639.
MAYER-SCHOLL, A., et al. 2013. Distribution of Leptospira Serogroups in Dogs from Berlin,
Germany. Vector Borne Zoonotic Dis. Mars, 2013, 13(3), pp. 200-202.
MEAUDRE, E., et al. 2008. Immunomodulation in severe leptospirosis with multiple organ
failure: Plasma exchange, intravenous immunoglobulin or corticosteroids? Annales Françaises
d'Anesthésie et de Réanimation. Fev 2008, 27(2), pp. 172-176.
MEDEIROS, F. daR., SPICHLER, A. et ATHANAZIO, D.A. 2010. Leptospirosis-associated
disturbances of blood vessels, lung and hemostasis. Acta Trop. Juil-Aout 2010, 115(1-2), pp. 155-
162.
MICHOT, J.M., et al. 2007. La leptospirose : une cause inhabituelle d. Rev de Med Interne. Aout
2007, 28 (8), pp. p566-567.
MIDWINTER, A., et al. 1994. Characterization of an antigenic oligosaccharide from Leptospira
interrogans serovar pomona and its role in immunity. Infect Immun. 1994, 62(12), pp. 5477-
5482.
121
MILLER, R.I., et al. 2007. Clinical and epidemiological features of canine leptospirosis in North
Queensland. Aust Vet J. Janv-Fev 2007, 85(1-5), pp. 13-19.
MOREY, R.E., et al. 2006. Species-Specific Identification of Leptospiraceae by 16S rRNA Gene
Sequencing. Oct 2006, 44(10), pp. 3510-3516.
NALLY, J.E., et al. 2004. Alveolar septal deposition of immunoglobulin and complement
parallels pulmonary hemorrhage in a guinea pig model of severe pulmonary leptospirosis. Am J
Pathol. Mars 2004, 164(3), pp. 1115-1127.
NENNIG, M. 2012. Profil sérologique et recherche de leptospires pathogènes par méthode PCR
sur sang et urine de chiens apparemment sains : étude prospective sur 30 cas. Thèse de doctorat
vétérinaire. 2012. VetAgroSup, école vétérinaire de Lyon, Lyon.
NICODEMO, A.C., DEL NEGRO, G. et AMATO NETO, V. 1990. Thrombocytopenia and
leptospirosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. Juil-Aout 1990, 32(4), pp. 252-259.
NICODEMO, A.C., et al. 1997. Lung lesions in human leptospirosis: microscopic,
immunohistochemical, and ultrastructural features related to thrombocytopenia. Am J Trop Med
Hyg. Fev 1997, 56(2).
NIWATTAYAKUL, K., et al. 2006. An open randomized controlled trial of desmopressin and
pulse dexamethasone as adjunct therapy in patients with pulmonary involvement associated
with severe leptospirosis. Clin Microbiol Infect. Aout 2006, 16(8), pp. 1207-1212.
PAGANIN, F., et al. 1996. Bronchoalveolar lavage in rapid diagnosis of leptospirosis. Lancet. Juin
1996, 347(9014), pp. p1562-1563.
PAGANIN, F., et al. 2007. Leptospirosis in Reunion Island (Indian Ocean): analysis of factors
associated with severity in 147 cases. Intensive Care Med. Nov 2007, 33(11), pp. 1959-1966.
PAGANIN, F., et al. 2011. Pulmonary manifestations of leptospirosis. Rev Mal Respir. Nov 2011,
28(9), pp. e131-e139.
PEA, L., et al. 2003. Desmopressin therapy for massive hemoptysis associated with severe
leptospirosis. Am J Respir Crit Care Med. Mars 2003, 167(5), pp. p726-728.
PICARDEAU, M., et al. 2014. Rapid tests for diagnosis of leptospirosis: current tools and
emerging technologies. Diagn Microbiol Infect Dis. Janv 2014, 78(1), pp. 1-8.
PUTSCHE, J.C. et KOHN, B. 2008. Primary immune-mediated thrombocytopenia in 30 dogs
(1997-2003). J Am Anim Hosp Assoc. Sept-Oct 2008, 44(5), pp. 250-257.
RAGHAVAN, R., et al. 2011. Evaluations of land cover risk factors for canine leptospirosis:94
cases (2002-2009). Prev Vet Med. Sept 2011, 101(3-4), pp. 241-249.
RATHINAM, S.R., et al. 1997. Uveitis associated with an epidemic outbreak of leptospirosis. Am
J Ophthalmol. Juil 1997, 124 (1), pp. 71-79.
REIS, E.A., et al. 2013. Cytokine response signatures in disease progression and development of
severe clinical outcomes for leptospirosis. PLoS Negl Trop Dis. 2013 йил sept, 7(9), pp. 1-7.
122
RENAUD, C., et al. 2013. Prevalence of the Leptospira serovars bratislava, grippotyphosa,
mozdok and pomona in French dogs. Avril 2013, 196(1), pp. 126-127.
SCHULLER, S., et al. 21ème congrès ECVIM-CA, 2011. Identification of Antigens of Leptospira
Reactive with Sera from Dogs with Acute Leptospirosis with or without Pulmonary
Haemorrhage. 21ème congrès ECVIM-CA, 2011. résumé.
SCHWEIGHAUSER, A. et FRANCEY, T. 18ème congrès ECVIM-CA, 2008. Pulmonary
Haemorrhage as an Emerging Complication of Acute Kidney Injury Due to Canine Leptospirosis.
18ème congrès ECVIM-CA, 2008. résumé.
SEGURA, E.R., et al. 2005. Clinical spectrum of pulmonary involvement in leptospirosis in a
region of endemicity, with quantification of leptospiral burden. Clin Infect Dis. Fev 2005, Vol.
40(3), pp. 343-351.
SEIJO, A., et al. 2002. Lethal Leptospiral Pulmonary Hemorrhage: An Emerging Disease in
Buenos Aires, Argentina. Emerg Infect Dis. Sept 2002, 8(9), pp. p1004-1005.
SHENOY, V.V., et al. 2006. Pulmonary leptospirosis: an excellent response to bolus
methylprednisolone. Postgrad Med J. Sept 2006, 82(971), pp. 602-606.
SILVA, J.J., et al. 2002. Clinicopathological and immunohistochemical features of the severe
pulmonary form of leptospirosis. Rev Soc Bras Med Trop. Juil-Aout 2002, 35(4), pp. 395-399.
SYKES, J.E., et al. 2011. 2010 ACVIM Small Animal Consensus Statement on Leptospirosis:
Diagnosis, Epidemiology, Treatment, and Prevention. Janv-Fev 2011, 25(1), pp. 1-13.
TANG, B.M., et al. 2009. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory
distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. Mai 2009, 37(5), pp.
1594-1603.
TANG, B.M.P., et al. 2009. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory
distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. Mai 2009, 37(5), pp.
1594-1603.
TANGEMAN, L.E. et LITTMAN, M.P. 2013. Clinicopathologic and atypical features of naturally
occuring leptospirosis in dogs: 51 cases (2000-2010). Nov 2013, 243(9), pp. 1316-1322.
TANOMKIAT, W. et POONSAWAT, P. 2005. Pulmonary radiographic findings in 118
leptospirosis patients. Southeast Asian J Trop Med Public Health. Sept 2005, 36(5), pp. 1247-
1251.
TATTEVIN, P., et al. 2005. Respiratory manifestations of leptospirosis: a retrospective study.
Lung. Juil-Août 2005, 183(4), pp. 283-289.
THAMMAKUMPEE, K., SILPAPOJAKUL, K. et BORRIRAK, B. 2005. Leptospirosis and its
pulmonary complications. Respirology. Nov 2005, 10(5), pp. 656-659.
TOWNSEND, W.M., STILES, J. et KROHNE, S.G. 2006. Leptospirosis and panuveitis in a dog. Vet
Ophthalmol. Mai-Juin 2006, 9(3), pp. 169-173.
123
TRAVEJO, R.T., et al. 1998. Epidemic leptospirosis associated with pulmonary hemorrhage-
Nicaragua, 1995. J Infect Dis. Nov 1998, 178(5), pp. 1457-1463.
TRIVEDI, S.V., et al. 2010. Plasma exchange with immunosuppression in pulmonary alveolar
haemorrhage due to leptospirosis. Indian J Med Res. Mars 2010, 131, pp. 429-433.
TRIVEDI, S.V., et al. 2001. The role of glucocorticoid pulse therapy in pulmonary involvement
in leptospirosis. J Assoc Physicians India. Sept 2001, 49, pp. 901-903.
TRUONG, K.N. et COBUM, J. 2011. The emergence of severe pulmonary hemorrhagic
leptospirosis: questions to consider. Front Cell Infect Microbiol. Janv 2011, 1(24), pp. 1-6.
VAN DE MAELE, I., et al. 2008. Leptospirosis in dogs: a review with emphasis on clinical
aspects. Vet Rec. Oct 2008, 163(14), pp. 409-413.
VIEIRA, S.R. et BRAUNER, J.S. 2002. Leptospirosis as a cause of acute respiratory failure:
clinical features and outcome in 35 critical care patients. Braz J Infect Dis. Juin 2002, 6(3), pp.
135-139.
WARD, M.P., GLICKMAN, L.T. et GUPTILL, L.F. 2002. Prevalence of and risk factors for
leptospirosis among dogs in the United States and Canada: 677 cases (1970–1998). Janv 2002,
220(1), pp. 53-58.
WEIL, A. 1886. Ubber eine Eigenthumiiche mit Mitztumor; Ikterus und Nephritis einhergehende
Infektionskrankeit. Dtsch. Arch. klin. 1886, 39, pp. 209-232.
YANG, H-L., et al. 2006. Thrombocytopenia in the experimental leptospirosis of guinea pig is
not related to disseminated intravascular coagulation. BMC Infect Dis. Fev 2006, pp. 6-19.
124
Annexe
Annexe 1 : Grille de lecture des radiographies thoraciques
125
NOM PRENOM : MAGNIN Mathieu
TITRE : MANIFESTATIONS PULMONAIRES DE LA LEPTOSPIROSE CHEZ LE CHIEN : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE CHEZ LE CHIEN ET CHEZ L’HOMME ET ETUDE RETROSPECTIVE DE 27 CAS DE LEPTOSPIROSE CANINE
Thèse d’Etat de Doctorat Vétérinaire : Lyon, 2014
RESUME :
La leptospirose est une maladie infectieuse bactérienne ré-émergente à répartition mondiale. Chez les chiens malades, une défaillance rénale, hépatique et un syndrome hémorragique étaient classiquement rapportés. Depuis quelques dizaines d’années, une nouvelle forme est décrite chez l’homme. Il s’agit d’une atteinte pulmonaire associant des symptômes respiratoires et généraux consécutifs à des hémorragies alvéolaires objectivées lors de la réalisation de lavages broncho-alvéolaires ou d’examens d’imagerie du thorax. Une entité clinique similaire est observée depuis peu chez le chien, principalement en Europe.
Notre étude rétrospective concerne 27 chiens. Parmi eux 59% présentent des symptômes respiratoires dont la moitié correspond à une atteinte sévère et 59% de l’effectif total présente des radiographies thoraciques anormales. Il n’existe aucune corrélation entre la présence de signes cliniques et des images radiographiques anormales. Les observations cliniques et biologiques montrent que la leptospirose doit être abordée comme une défaillance multi-systémique : l’atteinte pulmonaire s’inscrit dans un contexte global. Ainsi, notre travail montre que certains signes cliniques extra-pulmonaires comme la présence de douleurs abdominales, de diarrhées ou d’un ictère sont plus observés chez les chiens présentant une atteinte respiratoire. De même, certaines variables biologiques comme l’urémie, l’albuminémie et la bilirubinémie sont plus anormales chez ces chiens. Le pronostic en cas de survenu d’une forme pulmonaire est très sombre. La mortalité étant significativement plus élevée chez les animaux extériorisant des symptômes respiratoires.
MOTS CLES : - LEPTOSPIROSES
- CHIEN
- RADIOGRAPHIE EN MEDECINE VETERINAIRE
- APPAREIL RESPIRATOIRE – MALADIES CHEZ LES ANIMAUX
JURY : Président : Monsieur le Professeur PEYRAMOND Dominique 1er Assesseur : Madame le Docteur POUZOT-NEVORET Céline 2ème Assesseur : Madame le Docteur HUGONNARD Marine
Membres invités : Madame le Docteur GOY-THOLLOT Isabelle Monsieur le Docteur BARTHELEMY Anthony
DATE DE SOUTENANCE : 27 juin 2014
ADRESSE DE L’AUTEUR : 12 rue Martin Luther King
42300 Mably