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VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON

Année 2015 - Thèse n°

INTÉRÊTS DE L’EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE PRÉ ET PER

OPÉRATOIRE DANS LA PRISE EN CHARGE DES ABCÈS ET

FISTULES SECONDAIRES À DES CORPS ÉTRANGERS,

MIGRANTS OU PERSISTANTS, CHEZ LE CHIEN.

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I

(Médecine – Pharmacie)

et soutenue publiquement le 25 Septembre 2015

pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

Caroline ABADIE

Née le 25 Octobre 1988

à Brétigny sur Orge

3

LISTE DES ENSEIGNANTS DU CAMPUS VÉTÉRINAIRE DE LYON Mise à jour le 09 juin 2015

Civilité Nom Prénom Unités pédagogiques Grade

M. ALOGNINOUWA Théodore Unité pédagogique Pathologie du bétail Professeur

M. ALVES-DE-OLIVEIRA Laurent Unité pédagogique Gestion des élevages Maître de conférences

Mme ARCANGIOLI Marie-Anne Unité pédagogique Pathologie du bétail Maître de conférences

M. ARTOIS Marc Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. BARTHELEMY Anthony Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel

Mme BECKER Claire Unité pédagogique Pathologie du bétail Maître de conférences

Mme BELLUCO Sara Unité pédagogique Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences

Mme BENAMOU-SMITH Agnès Unité pédagogique Equine Maître de conférences

M. BENOIT Etienne Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Professeur

M. BERNY Philippe Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Professeur

Mme BERTHELET Marie-Anne Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Mme BONNET-GARIN Jeanne-Marie Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Professeur

Mme BOULOCHER Caroline Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. BOURDOISEAU Gilles Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. BOURGOIN Gilles Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. BRUYERE Pierre Unité pédagogique Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences

M. BUFF Samuel Unité pédagogique Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences

M. BURONFOSSE Thierry Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Professeur

M. CACHON Thibaut Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. CADORE Jean-Luc Unité pédagogique Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur

Mme CALLAIT-CARDINAL Marie-Pierre Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. CAROZZO Claude Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. CHABANNE Luc Unité pédagogique Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur

Mme CHALVET-MONFRAY Karine Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Professeur

M. COMMUN Loic Unité pédagogique Gestion des élevages Maître de conférences

Mme DE BOYER DES ROCHES Alice Unité pédagogique Gestion des élevages Maître de conférences

Mme DELIGNETTE-MULLER Marie-Laure Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Professeur

M. DEMONT Pierre Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme DESJARDINS PESSON Isabelle Unité pédagogique Equine Maître de conférences Contractuel

Mme DJELOUADJI Zorée Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

Mme ESCRIOU Catherine Unité pédagogique Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences

M. FAU Didier Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

Mme FOURNEL Corinne Unité pédagogique Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Professeur

M. FREYBURGER Ludovic Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. FRIKHA

Mohamed-

Ridha Unité pédagogique Pathologie du bétail Maître de conférences

Mme GILOT-FROMONT Emmanuelle Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. GONTHIER Alain Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

Mme GRAIN Françoise Unité pédagogique Gestion des élevages Professeur

M. GRANCHER Denis Unité pédagogique Gestion des élevages Maître de conférences

Mme GREZEL Delphine Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. GUERIN Pierre Unité pédagogique Biotechnologies et pathologie de la reproduction Professeur

Mme HUGONNARD Marine Unité pédagogique Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences

M. JUNOT Stéphane Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. KECK Gérard Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Professeur

M. KODJO Angeli Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme LAABERKI Maria-Halima Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. LACHERETZ Antoine Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme LAMBERT Véronique Unité pédagogique Gestion des élevages Maître de conférences

Mme LATTARD Virginie Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Maître de conférences

Mme LE GRAND Dominique Unité pédagogique Pathologie du bétail Professeur

Mme LEBLOND Agnès Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme LEFRANC-POHL Anne-Cécile Unité pédagogique Equine Maître de conférences

M. LEPAGE Olivier Unité pédagogique Equine Professeur

Mme LOUZIER Vanessa Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Maître de conférences

M. MARCHAL Thierry

Unité pédagogique Pathologie morphologique et clinique des animaux de

compagnie Professeur

M. MOUNIER Luc Unité pédagogique Gestion des élevages Maître de conférences

M. PEPIN Michel Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. PIN Didier


compagnie Maître de conférences

Mme PONCE Frédérique Unité pédagogique Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences

Mme PORTIER Karine Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Mme POUZOT-NEVORET Céline Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Mme PROUILLAC Caroline Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Maître de conférences

Mme REMY Denise Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

Mme RENE MARTELLET Magalie Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences stagiaire

M. ROGER Thierry Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

M. SABATIER Philippe Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Professeur

M. SAWAYA Serge Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. SCHRAMME Serge Unité pédagogique Equine Professeur associé

Mme SEGARD Emilie Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel

Mme SERGENTET Delphine Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

Mme SONET Juliette Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel

M. THIEBAULT Jean-Jacques Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Maître de conférences

M. TORTEREAU Antonin


compagnie Maître de conférences stagiaire

M. VIGUIER Eric Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

Mme VIRIEUX-WATRELOT Dorothée Unité pédagogique Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences Contractuel

M. ZENNER Lionel Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Professeur

5

REMERCIEMENTS,

Aux membres du jury,

A Monsieur le Professeur Olivier MONNEUSE,

De la Faculté de Médecine de Lyon,

Pour avoir accepté de présider ce jury de thèse. Pour son accueil chaleureux et son intérêt

pour notre travail.

Sincères remerciements.

A Monsieur le Docteur Claude CAROZZO,

De VetAgro Sup – Campus Vétérinaire de Lyon,

Pour tous ses conseils avisés au cours de ces dernières années. Pour sa disponibilité et son

écoute à chaque étape de ce travail.

Qu’il y trouve ici l’expression de ma profonde gratitude.

A Monsieur le Docteur Thibaut CACHON,


Pour avoir gentiment accepté d’évaluer l’aboutissement de notre travail. En espérant que ce

dernier sera à la hauteur de vos attentes.

Sincères remerciements.

A Monsieur le Docteur François-Xavier FERRAND,


Pour son aide et son implication tout au long de la réalisation de ce travail. Avec tout mon

soutien pour l’aboutissement de ses projets professionnels.

Un grand merci !

6

A ma famille,

A Mam et Dad (et Dubaï), pour votre soutien sans faille tout au long de ma scolarité, alors

qu’exercer le métier de vétérinaire n’était encore qu’un rêve de petite fille, comme tant

d’autres. Je ne vous en remercierai jamais assez. J’espère, en tout cas, que vous êtes fiers

d’être là aujourd’hui pour fêter l’aboutissement de tant d’années avec moi ! Depuis le temps

que je vous ai dit que je vous paierai le resto ;) Mille mercis !!!

A Guillaume, Marianne et Jules (et Choco), merci d’être là aujourd’hui pour partager

ensemble ce moment qui me tient à cœur ! Bien sûr, Jules ne s’en souviendra pas – bien qu’il

fête ses 2 mois demain^^ -, mais il saura qu’elle tata soudoyer plus tard quand il voudra un

chien^^ Maintenant que je vais me rapprocher un peu de chez vous, j’espère que vous

n’hésiterez pas à venir me voir de temps en temps dans ma campagne Surtout qu’il y a

des coins sympas à vtt !! :P

A Charlotte et Stéphane (et Mushu), alias Amadou et Marianne^^ Parce que ça n’aurait pas

été aussi ensoleillé si vous n’aviez pas été là :D Merci de m’avoir supportée dans mes

moments relouds, amusée lors de mes aprèm avec vous, cultivée comme jamais en jeu-

vidéos, régalée avec vos petits plats plus ou moins épicés (spéciale dédicace Stéph aux

boules piments !), sans oublier votre aide pour le déménagement et ce premier week-end

ensemble à Hauteroche . J’espère vraiment qu’on arrivera à faire le match retour dans les

Pyrénées l’an prochain ! « D’accord ! » dirait Marie-Thérèse^^

A Nicole et Michel Dudu, parce que je suis ravie que vous soyez de la partie pour célébrer

mon entrée dans la vie active ! Pour tous ces repas/goûter où je me suis incrustée chez

vous :D Je ne manquerai pas de continuer à passer par la rue des Ecoles papoter avec vous

lors de mes passages à Bouray Par contre finies les vacances scolaires^^ alors n’hésitez

pas à venir me rendre visite en Bourgogne pendant vos vacances ;)

A Tata Nicole Abad’, décidemment, les tatas Nicole sont les meilleures !! Merci beaucoup

d’avoir fait le voyage jusqu’à Lyon pour l’occasion C’est bien trop bête que la distance ne

nous facilite pas les choses pour se voir, mais j’espère bien qu’on pourra tenir nos bonnes

résolutions avec Charlotte l’été prochain ;) Merci encore d’être là, en espérant qu’on puisse

profiter de la soirée !!

A tout le reste de la famille que j’embrasse, sans oublier une pensée pour mes grands-

parents et Stachou avec qui j’aurais aimé partager ce moment.

7

TABLE DES MATIERES

LISTE DES FIGURES.................................................................................................................... 11

LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................ 13

LISTE DES ABBREVIATIONS ....................................................................................................... 14

INTRODUCTION ........................................................................................................................ 15

I- PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE ........................................................... 17

A) Les corps étrangers (CE) ............................................................................................ 17

i) Définition................................................................................................................ 17

ii) Nature des corps étrangers ................................................................................... 17

a) Les corps étrangers migrants ............................................................................. 17

b) Les corps étrangers persistants .......................................................................... 18

iii) Facteurs favorisants les affections par des CEM ................................................... 20

a) Morphologie des épillets .................................................................................... 20

b) Saison ................................................................................................................. 21

c) Milieu de vie ....................................................................................................... 22

d) Race et activité ................................................................................................... 23

iv) Voies d’entrée des CEM ......................................................................................... 24

a) Les orifices naturels ............................................................................................ 24

b) Le tégument cutané ........................................................................................... 25

v) Lésions secondaires à la présence d’un CEM......................................................... 26

a) Les abcès............................................................................................................. 26

Définition................................................................................................................ 26

Etiologie ................................................................................................................. 26

Evolution clinique ................................................................................................... 26

b) Les fistules .......................................................................................................... 27

Définition................................................................................................................ 27

Pathogénie ............................................................................................................. 28

B) Examens d’imagerie et recherche d’un corps étranger au sein des tissus mous ..... 29

i) Généralités ............................................................................................................. 29

8

ii) Utilisation de l’examen radiographique ................................................................ 29

a) Intérêt face à une suspicion de CEM ou CEP ...................................................... 29

b) Mise en pratique ................................................................................................ 30

iii) Utilisation de la fistulographie ............................................................................... 31

a) Définition et principes ........................................................................................ 31

b) Intérêts pour le recherche de CE........................................................................ 31

iv) Utilisation de l’examen échographique ................................................................. 32

a) Généralités ......................................................................................................... 32

b) Mise en œuvre ................................................................................................... 32

c) Caractéristiques échographiques des CE ........................................................... 33

d) Intérêts pour la recherche des CE ...................................................................... 35

Utilisation en pré opératoire ................................................................................. 35

Utilisation en per opératoire ................................................................................. 36

v) Utilisation de l’examen tomodensitométrique ..................................................... 37

a) Généralités ......................................................................................................... 37

b) Mise en pratique ................................................................................................ 38

c) Intérêts pour la recherche des CE ...................................................................... 39

vi) Utilisation de l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) ................................ 40

C) Prise en charge chirurgicale des affections secondaires à des CEM ou CEP ............. 41

i) Objectifs de la prise en charge chirurgicale ........................................................... 41

a) Retirer le corps étranger .................................................................................... 41

b) Préserver les tissus environnants ....................................................................... 42

c) Favoriser la cicatrisation..................................................................................... 42

ii) Etapes du traitement chirurgical ........................................................................... 43

a) Préparation de l’animal ...................................................................................... 43

b) Matériel chirurgical ............................................................................................ 43

c) Techniques d’exploration ................................................................................... 45

Exérèse du corps étranger ..................................................................................... 45

Exploration des trajets fistuleux ............................................................................ 45

Exérèse en bloc ...................................................................................................... 46

d) Systèmes de drainage......................................................................................... 46

Définition................................................................................................................ 46

9

Mise en place d’un drain ........................................................................................ 47

Retrait d’un drain ................................................................................................... 48

iii) Soins post opératoires ........................................................................................... 49

a) Soins locaux ........................................................................................................ 49

b) Traitement médical ............................................................................................ 49

Gestion de la douleur ............................................................................................. 49

Antibiothérapie ...................................................................................................... 50

iv) Complications possibles ......................................................................................... 50

a) Récidive .............................................................................................................. 50

b) Collections liquidiennes...................................................................................... 51

c) Oedème .............................................................................................................. 51

d) Déhiscence et infection ...................................................................................... 52

II- SECONDE PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE ................................................................. 53

A) Matériel et méthode ................................................................................................. 53

i) Critères d’inclusions ............................................................................................... 53

ii) Base de données .................................................................................................... 53

iii) Données épidémiologiques ................................................................................... 54

iv) Données cliniques .................................................................................................. 54

B) Résultats .................................................................................................................... 54

i) Données épidémiologiques ................................................................................... 55

a) Données relatives aux chiens ............................................................................. 55

Race ........................................................................................................................ 55

Age ......................................................................................................................... 56

Genre ...................................................................................................................... 56

b) Données relatives aux lésions ............................................................................ 57

Nature .................................................................................................................... 57

Localisation ............................................................................................................ 57

Durée d’évolution .................................................................................................. 57

ii) Données cliniques .................................................................................................. 59

a) Données relatives aux examens d’imagerie médicale ....................................... 59

Résultats isolés des méthodes d’imagerie ............................................................. 59

Résultats comparés des méthodes d’imagerie ...................................................... 64

10

b) Données relatives à la prise en charge chirurgicale ........................................... 67

Abord chirurgical .................................................................................................... 67

Découvertes chirurgicales ...................................................................................... 68

Analyses statistiques .............................................................................................. 68

c) Données relatives à l’évolution post-opératoire ............................................... 70

Soins post-opératoires ........................................................................................... 70

Evolution à long terme ........................................................................................... 70

C) Discussion .................................................................................................................. 71

............................................................................................................................ 75 CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................... 77

ANNEXES ................................................................................................................................... 85

ANNEXE 1 : Tableau récapitulatif des données épidémiologiques de la population de

chiens étudiée....................................................................................................................... 87

ANNEXE 2 : Tableau récapitulatif des données cliniques de la population de chiens étudiée.

89

Annexe 3 : Tableau récapitulatif concernant les données relatives aux corps étrangers

retrouvés à la chirurgie. ........................................................................................................ 91

11

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Photographies d'épillets secs de Graminées (à gauche) et d’une panicule d'Avena

fatua (à droite) [39]. ................................................................................................................. 18

Figure 2 : Câble de nylon retiré chirurgicalement chez une chienne Border Collie présentée

pour une fistule chronique au niveau du flanc gauche évoluant depuis 9 mois [31]. ............. 20

Figure 3 : Illustration du sens de migration d'un épillet [39]. .................................................. 21

Figure 4 : Pourcentage de "Cas d'Epillets" parmi l'activité globale d'une clientèle en fonction

du mois, au cours des années 2000 et 2001 [39]..................................................................... 22

Figure 5: Chien Berger Blanc Suisse en promenade en zone rurale. ....................................... 23

Figure 6: Urolithiases formées à partir de corps étrangers végétaux présents dans la lumière

vésicale [18]. ............................................................................................................................. 24

Figure 7: Abcès inter-digitée chez un chien, probablement secondaire à la pénétration d'un

CEM. ......................................................................................................................................... 25

Figure 8: Abcès chaud en phase de constitution pris en charge à VetAgro Sup en 2009........ 27

Figure 9: Cliché radiographique (« incidence latérale ») de l'extrémité distale d'un doigt.

Visualisation d'un fin élément linéaire radio-opaque, laissant suspecter la présence d'un

corps étranger [10]. .................................................................................................................. 30

Figure 10: Profil droit de thorax d'un chien après fistulographie [53]. ................................... 31

Figure 11: Corps étranger hyperéchogène, générant une ombre acoustique, mis en évidence

lors de l’examen échographique d’un chien inclus dans notre étude présentée ci-après. ..... 33

Figure 12: Image échographique d'un corps étranger en verre générant des réverbérations,

formant une queue de comète, indiquée par la flèche [7]. ..................................................... 34

Figure 13: Collection liquidienne hypoéchogène formée autour d'un corps étranger

persistant depuis 6 mois [11]. .................................................................................................. 34

Figure 14: Mise en place échoguidée d'une aiguille en regard d'un corps étranger logé dans

le pied d'un enfant [49]. ........................................................................................................... 35

Figure 15: Contrôle échographique du bon positionnement de l'aiguille par rapport au corps

étranger [49]............................................................................................................................. 36

Figure 16: Mise en évidence d'un corps étranger longiligne (a) entre l'estomac (b) et une

masse pancréatique (c), lors d'un scanner réalisé chez un patient présenté pour douleur

abdominale [24]. ...................................................................................................................... 38

Figure 17: Corps étranger de type épillet, mis en évidence au scanner, dans la masse

musculaire sous-lombaire en regard de L5 chez un chat [9]. .................................................. 39

Figure 18: Coupe transverse T2 d'une IRM permettant la mise en évidence d’un corps

étranger extradural en regard de C1-C2 chez un chien [41]. ................................................... 40

Figure 19: Extraction d'un corps étranger superficiel dans la main d'un patient, après

marquage de sa position par le biais de l'examen échographique [13]. ................................. 42

Figure 20: Matériel de base nécessaire à une chirurgie abdominale [48]. .............................. 44

12

Figure 21: Mise en place de drains aspiratifs après recherche d'un corps étranger au sein de

la paroi thoracique et exérèse en masse chez un chien mâle. ................................................ 47

Figure 22: Systèmes de drainage actif protégés par un bandage, avant vidange des fluides

collectés. ................................................................................................................................... 48

Figure 23 : Image échographique d'un corps étranger végétal générant une ombre

acoustique, visualisé, chez un chien de notre étude pris en charge en 2009. ........................ 60

Figure 24: Mise en évidence d'un corps étranger végétal à proximité du trajet de l'aorte

abdominale, chez un chien de notre étude suivi en 2010. ...................................................... 60

Figure 25: Corps étranger mis en évidence lors de la réalisation d'un scanner (flèche verte)

(Voxcan, 2013). ......................................................................................................................... 62

Figure 26: Réalisation d'un examen échographique per opératoire en regard d'une fistule

axillaire chez un chien de notre étude, pris en charge en 2014. ............................................. 63

Figure 27: Réalisation d'un examen échographique peropératoire, après réalisation d’une

laparotomie exploratrice, en vue de l’exérèse d’un corps étranger logé dans les muscles

psoas en 2014. .......................................................................................................................... 63

Figure 28: Graphique représentant les sensibilités et intervalles de confiance de chaque

technique d'imagerie [38]. ....................................................................................................... 69

13

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Nature et localisation des corps étrangers retrouvés en service d'urgence de

médecine humaine [40]. .......................................................................................................... 19

Tableau II : Classification des pièges relatifs au retrait échoguidé d'un corps étranger, et

solutions proposées (d’après [11])........................................................................................... 37

Tableau III : Races représentées parmi le lot de chiens étudié. .............................................. 55

Tableau IV : Répartition des chiens étudiés par tranche d'âge................................................ 56

Tableau V : Répartition des mâles et femelles par tranche d'âge. .......................................... 56

Tableau VI : Répartition des chiens en fonction de la localisation de leur abcès ou fistule. ... 57

Tableau VII : Répartition des chiens étudiés selon le nombre de chirurgies subies avant la

consultation à VetAgro Sup. ..................................................................................................... 58

Tableau VIII : Médianes de durée d'évolution des lésions avant présentation des chiens à

VetAgro Sup. ............................................................................................................................. 58

Tableau IX : Répartition des chiens de notre population selon leur mois de présentation en

consultation. ............................................................................................................................. 58

Tableau X : Caractéristiques échographiques des corps étrangers observés ou suspectés au

cours des examens préopératoires. ......................................................................................... 61

Tableau XI: Caractéristiques des corps étrangers visualisés à l’issue des examens

échographiques peropératoires. .............................................................................................. 64

Tableau XII : Résultats des examens d'imagerie et de la prise en charge chirurgicale des

chiens du Groupe A. ................................................................................................................. 65

Tableau XIII: Résultats des examens d’imagerie et de la prise en charge chirurgicale des

chiens du Groupe B. ................................................................................................................. 66

Tableau XIV : Résultats des examens d'imagerie et de la prise en charge chirurgicale des

chiens du Groupe C. ................................................................................................................. 66

Tableau XV: Résultat de la prise en charge chirurgicale en fonction de la technique

d'exploration choisie. ............................................................................................................... 67

Tableau XVI: Répartition des corps étranger (CE) retrouvés à l'issue de la chirurgie, selon leur

nature. ...................................................................................................................................... 68

Tableau XVII : Sensibilités et intervalles de confiance de chaque technique d'imagerie à

détecter la présence d'un corps étranger retrouvé lors de la chirurgie (d’après [38]). .......... 69

14

LISTE DES ABBREVIATIONS

CE : Corps Etranger

CEM : Corps Etranger Migrant

CEP : Corps Etranger Persistant

IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique

15

INTRODUCTION

Les abcès et fistules secondaires à des corps étrangers, migrants ou persistants, sont des

affections fréquemment rencontrées chez les carnivores domestiques. Selon les études, 60 à

70% des fistules chroniques sont secondaires à un corps étranger. De plus, 61% des corps

étrangers migrants sont des éléments végétaux dits de type épillet [12].

Grâce à leur potentiel migratoire, ces corps étrangers franchissent le tégument cutané avant

de migrer en profondeur dans les tissus, sur une durée variable. Leur présence occasionne, à

terme, des lésions secondaires que sont les abcès et les fistules cutanées.

Une prise en charge strictement médicale de ces affections ne permet qu’une amélioration

clinique transitoire. Le traitement définitif passe, en effet, par une exérèse chirurgicale du

corps étranger [3,9]. Pour cela, la connaissance de la taille et la localisation de ce dernier

semblent des prérequis indispensables à la chirurgie. Le recours à des méthodes d’imagerie

médicale paraît donc pertinent avant toute intervention chirurgicale.

L’usage de l’examen échographique a été décrit dans plusieurs études chez l’homme, le

cheval, et les carnivores domestiques [13, 19, 22, 59, 66]. Si l’apport de l’échographie

préopératoire a été plusieurs fois mentionné dans le traitement des abcès et fistules

secondaires à un corps étranger, l’usage de l’échographie per opératoire n’a, jusqu’alors, été

rapportée que dans la prise en charge des corps étrangers superficiels.

Notre travail a pour objectif de montrer l’intérêt de l’examen échographique, à la fois pré et

per opératoire, dans le traitement des affections secondaires à un corps étranger chez le

chien.

Dans la première partie de notre exposé, nous étudierons l’ensemble des facteurs impliqués

dans le développement de ces affections. Nous discuterons ensuite de l’utilisation et la

pertinence des différents moyens d’imagerie pour détecter un corps étranger. Enfin, nous

reviendrons sur les étapes de la prise en charge chirurgicale des abcès ou fistules

secondaires à un corps étranger.

La seconde partie de notre travail est dédiée à l’étude clinique rétrospective que nous avons

menée sur une cohorte de 28 chiens, suivis par le service de chirurgie des carnivores

domestiques de VetAgro Sup. Après avoir exposé notre méthodologie et nos résultats, nous

confronterons nos données à celles des publications récentes.

17

I- PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE

A) Les corps étrangers (CE)

i) Définition

Un corps étranger est un élément non constitutif de l’organisme, ayant été accidentellement

ingéré, inhalé, ou ayant traversé le tégument à la faveur d’une effraction cutanée [11, 14, 22,

27]. Il peut donc être retrouvé au sein du tractus respiratoire, digestif, ou encore au sein des

masses musculaires que l’on désignera par la suite en employant l’expression de « tissus

mous ».

Une fois dans l’organisme, certains corps étrangers ont des propriétés physiques leur

permettant de migrer à partir de leur point d’entrée. Nous reviendrons par la suite sur la nature

et le mécanisme de migration de ces corps étrangers dits migrants (CEM). Nous regrouperons

les autres CE, dont les déplacements dans l’organisme sont plus restreints, sous le terme de

corps étrangers persistants (CEP), par analogie avec le terme anglais « retained foreign body »

[8, 10, 30].

Notre travail porte sur la prise en charge des corps étrangers logés au sein des tissus mous,

aussi nous n’aborderons pas les corps étrangers intraluminaux, qu’ils soient digestifs,

respiratoires, ou uro-génitaux.

Maintenant que ces deux notions ont été précisées, nous allons nous intéresser aux différentes

sortes de corps étrangers retrouvés chez l’homme, le cheval et enfin le chien. Nous verrons que

les particularités de chaque espèce ont un lien certain avec la nature des CE majoritairement

retrouvés.

ii) Nature des corps étrangers

a) Les corps étrangers migrants

Les corps étrangers migrants sont quasi exclusivement d’origine végétale. Ils ont une

importance majeure dans les affections des carnivores domestiques, comme l’a montré l’étude

de BRENNAN et IHRKE menée en 1983 aux Etats-Unis. Parmi les 182 chiens et chats inclus dans

cette étude, 61% des corps étrangers retrouvés étaient en effet d’origine végétale [12].

Une grande majorité des corps étrangers végétaux sont des épillets. En bromatologie, ce terme

désigne les inflorescences des végétaux appartenant à la famille des graminées (ex : Avena

fatua, couramment appelée « Folle-avoine » (Fig 1, [39]). L’emploi de ce terme en médecine

18

vétérinaire ne se fait pas sensu stricto, c’est pourquoi nous emploierons plutôt la formulation

« corps étranger de type épillet ».

D’autres débris végétaux peuvent être retrouvés comme CEM chez le chien. Nous citerons

notamment les branchages de thuyas, dont le comportement migratoire au sein des tissus

mous semble proche de celui des épillets. Nous reviendrons sur ce mécanisme par la suite.

Figure 1 : Photographies d'épillets secs de Graminées (à gauche) et d’une panicule d'Avena fatua (à droite) [39].

Chez l’homme, de très rares cas de corps étrangers végétaux ont pu être observés,

notamment chez des enfants en bas-âge [64].

b) Les corps étrangers persistants

En médecine humaine, et principalement dans les services d’urgence, la présence d’un corps

étranger sous-cutané constitue un motif de consultation fréquent. Les mains et les pieds sont

les régions du corps les plus concernées par ces affections.

Les débris de verre, de métal, ou de bois représentent la majorité des éléments retrouvés [2, 8,

40, 52, 60], comme présenté dans le tableau ci-dessous, tiré de l’étude de LEVINE et al (Tab 1,

[40]). De manière plus anecdotique, des fragments de plastique ou des graviers peuvent être

impliqués.

19

Tableau I : Nature et localisation des corps étrangers retrouvés en service d'urgence de médecine humaine [40].

Dans l’espèce équine, les éléments les plus souvent retrouvés sont des morceaux de bois, ou de

métal. Ceux-ci sont majoritairement situés en région du poitrail, au niveau des membres ou

encore de la tête. Ces localisations sont à relier en partie au comportement de fuite de cet

animal [56].

Chez le chien, mis à part les corps étrangers de type épillet, des morceaux de bois peuvent

également occasionner des plaies perforantes retenant des débris de taille variable. Plus

rarement, du matériel de suture irrésorbable peut constituer un corps étranger iatrogène

persistant, comme rapporté dans l’article de JONHSON-NEITMAN et al., dont est extrait la

figure ci-après (Fig 2, [31]).

Dans l’espèce féline, les affections par des corps étrangers migrants ou persistants ont été

rapportées, mais semblent bien moins fréquentes que chez le chien [21, 33, 43]. Pour cela,

notre étude clinique, faisant l’objet de la seconde partie de ce travail, ne portera que sur des

cas observés dans l’espèce canine.

20

Figure 2 : Câble de nylon retiré chirurgicalement chez une chienne Border Collie présentée pour une fistule chronique au niveau du flanc gauche évoluant depuis 9 mois [31].

Maintenant que nous avons présenté les principaux CEM et CEP retrouvés chez le chien, nous

allons nous intéresser aux facteurs favorisant ces affections, et plus particulièrement ceux

concernant les corps étrangers végétaux de type épillet.

iii) Facteurs favorisants les affections par des CEM

a) Morphologie des épillets

Les caractéristiques morphologiques des épillets leur permettent de se fixer aisément sur le

pelage d’un chien. En effet, leurs longues arêtes, ainsi que les éventuels poils et spicules au

niveau des glumes et glumelles sont autant d’éléments qui permettent l’adhésion.

Chez certaines espèces de Graminées comme Avena fatua, évoquée précédemment, le

développement de ces structures est exacerbé. Rappelons que cette capacité de fixation des

épillets au pelage est avant tout un moyen de dissémination appelé zoochorie.

Une fois fixés au pelage, les épillets vont progresser à la faveur des mouvements de l’animal.

Cette migration se fait systémiquement en sens unique, de nouveau en raison de la

morphologie des épillets. Les arêtes, poils et spicules sont en effet organisés en étoile, si bien

qu’à la façon d’un système de non-retour, ils empêchent tout mouvement rétrograde de

l’épillet, comme le suggère l’illustration ci-après (Fig 3,[39]).

21

Figure 3 : Illustration du sens de migration d'un épillet [39].

C’est donc par le pédoncule, situé à la base de l’épillet, que celui-ci pénètre le tégument

cutanée avant de poursuivre sa migration dans les tissus mous adjacents.

b) Saison

Nous allons illustrer ce point en prenant l’exemple d’Avena fatua, puisque cette graminée est

présente sur l’ensemble du territoire métropolitain. Il s’agit d’une plante annuelle dont la

floraison survient en mai/juin. S’en suit la maturation, aussi appelée l’égrenage, qui s’étale de

fin juin à début septembre. Au cours de cette étape, les épillets vont s’assécher

progressivement, jusqu’à pouvoir se détacher de la plante et se disséminer.

La période estivale est par conséquent la saison la plus propice à la fixation des épillets. C’est

aussi à cette période que les vétérinaires seront particulièrement sollicités pour des plaies de

pénétration inter-digitées notamment, des troubles oculaires ou auriculaires d’apparition

aigue, des troubles respiratoires secondaires à l’inhalation d’un corps étranger, etc.

Une étude, réalisée en 2000 et 2001 au sein d’une clientèle située en Maine et Loire, montre en

effet que presque 90% des animaux souffrant d’une affection secondaire à la présence d’un

CEM ont été pris en charge par un vétérinaire entre les mois de juin et septembre (Fig 4, [39]).

22

Figure 4 : Pourcentage de "Cas d'Epillets" parmi l'activité globale d'une clientèle en fonction du mois, au cours des années 2000 et 2001 [39].

Les 10% restants dans cette étude sont répartis sur la totalité des autres mois de l’année, ce qui

nous amène à souligner deux points. Tout d’abord, l’impact des variations climatiques sur le

cycle de floraison des graminées peut être un élément de réponse concernant l’étalement des

cas observés d’avril à fin octobre. Ensuite, il peut arriver que la pénétration du CEM passe

inaperçu et que plusieurs semaines voire plusieurs mois s’écoulent avant qu’une lésion n’alerte

le propriétaire. Nous reviendrons sur ce point plus en détails, dans la suite de notre travail.

c) Milieu de vie

Le milieu de vie d’un chien, et plus précisément ses lieux de balades, vont directement

influencer la fréquence de ses contacts avec des plantes telles que les graminées. Ces plantes,

considérées comme des mauvaises herbes, poussent volontiers dans des terrains non

entretenus, en bordure de champs, … Ainsi, un animal vivant en milieu périurbain ou rural sera

plus susceptible d’évoluer dans des milieux riches en graminées lors de ses balades qu’un chien

strictement citadin.

Attention, toutefois, il ne s’agit là que d’une tendance qu’il faut considérer avec précaution. En

effet, parce que de plus en plus de chiens accompagnent leur propriétaire dans leurs voyages, il

sera intéressant de questionner le propriétaire sur ses déplacements pendant la période

estivale.

23

d) Race et activité

Bien qu’aucune donnée statistique n’ait été établie lors des précédentes études [3, 9, 12, 23,

42], une surreprésentation des chiens de bergers et chiens de chasse a été constatée parmi les

chiens suivis pour des affections secondaires à des CEM. La chasse est en effet une activité qui

amène le chien à évoluer dans des zones riches en graminées. A cela s’ajoute, souvent chez ces

chiens, un comportement explorateur exacerbé.

La nature du pelage est un autre élément qui va favoriser ou non la fixation des épillets. Ainsi

les races de chiens de berger, pourvus d’un pelage dense, comme illustré sur la figure 5, auront

tendance à retenir plus de débris végétaux, y compris les épillets. Aussi, un entretien régulier

du pelage du chien pourra s’avérer utile, à titre préventif.

Figure 5: Chien Berger Blanc Suisse en promenade en zone rurale.

Nous venons d’exposer plusieurs éléments ayant une influence certaine dans l’apparition des

affections secondaires à des CEM chez le chien. Ces facteurs, bien que non déterminants, sont

des données importantes à considérer, parallèlement aux données cliniques, pour être amené à

suspecter la présence d’un CEM.

Nous allons, à présent, revenir sur les différentes voies d’entrée possible pour les CEM, avant

de nous intéresser aux lésions secondaires à la présence d’un CEM ou CEP rencontrées dans

l’espèce canine.

24

iv) Voies d’entrée des CEM

a) Les orifices naturels

Tous les orifices naturels peuvent être une voie d’entrée aux CEM. Certains, comme les

conduits auditifs, le fourreau ou l’anus, sont souvent bordés d’un pelage abondant capable de

fixer divers éléments étrangers. D’autres, comme les yeux, la truffe et la gueule, seront

particulièrement exposés du fait du comportement exploratoire de la plupart des chiens.

Une récente publication traite du cas de deux chiens pris en charge chirurgicalement pour

urolithiases. Après analyse, il s’est avéré que les urolithiases s’étaient formées à partir de corps

étranger végétaux présents dans la lumière vésicale, identifiables sur la figure 6. Face à ce

constat, l’hypothèse d’une migration des corps étrangers végétaux, par voie antérograde, au

sein de l’urètre, a semblé la plus probable [18].

Figure 6: Urolithiases formées à partir de corps étrangers végétaux présents dans la lumière vésicale [18].

Les yeux et les conduits auditifs sont, parmi les orifices naturels, les points d’entrée les plus

fréquemment rencontrées en clientèle [12]. Cela peut s’expliquer par la gêne quasi immédiate

occasionnée par le CEM, qui amène bien souvent les propriétaires à consulter un vétérinaire

dans les plus brefs délais. La prise en charge de ces cas est le plus souvent rapide et optimale, le

corps étranger pouvant être retiré à l’aide de matériel spécialisé.

Parmi les autres voies d’entrées possibles, on suppose qu’une part importante des CEM est

ingérée ou inhalée, comme l’illustre l’étude de Lotti et al. en 1992, avant de perforer la paroi

25

digestive ou la plèvre, pour se loger dans l’espace pleural, la paroi thoracique ou la masse

musculaire sous-lombaire par exemple [42].

b) Le tégument cutané

S’il ne pénètre pas par un orifice naturel, le CEM, un fois fixé au pelage du chien, peut aussi

perforer le tégument cutané. Comme nous l’avons rapidement évoqué précédemment, c’est

par le pédoncule que l’épillet progresse, aidé par l’organisation en étoile de l’ensemble de ses

structures adhérentes qui assure une progression en sens unique.

La perforation se fait généralement à la faveur des mouvements de l’animal, dans une zone de

repli cutané qui fait office de « cul-de-sac ». Les espaces inter-digités sont par conséquent des

localisations privilégiées de perforation du tégument par un CEM (Fig 7).

Figure 7: Abcès inter-digitée chez un chien, probablement secondaire à la pénétration d'un CEM.

Moins fréquemment, les creux axillaires et inguinaux sont également des zones propices à la

pénétration d’un élément étranger à travers le tégument cutané.

Nous pouvons ainsi distinguer deux situations concernant les CEM. Leur pénétration peut tout

d’abord occasionner une gêne intense pour l’animal, comme lors d’introduction dans un œil, un

conduit auditif ou un espace inter-digité. Ces chiens sont pour la majorité pris en charge

rapidement par un vétérinaire, et le corps étranger est retiré.

26

A l’inverse, la présence de CEM inhalés ou ingérés peut rester asymptomatique plusieurs

semaines voire plusieurs mois, durant lesquels la migration se poursuit au sein des tissus mous.

C’est donc de manière différée que seront observées des complications infectieuses dont nous

allons à présent discuter.

v) Lésions secondaires à la présence d’un CEM

a) Les abcès

Définition

Un abcès est un processus infectieux localisé, caractérisé par la formation d’une collection

purulente, délimitée par une coque ou membrane pyogène. On parle d’abcès chaud lorsqu’il

évolue selon un mode aigu, ce qui est le cas dans le cadre des abcès secondaires à des CE. Leur

localisation peut être superficielle -ils sont alors palpables- ou plus en profondeur au sein des

tissus mous, compliquant alors leur mise en évidence.

Etiologie

La plupart des abcès chauds évoluent localement au niveau d’un site d’inoculation. Ce site peut

être le point de pénétration du CE, lorsque celui-ci transperce le tégument cutané notamment.

Pour les CE migrants inhalés, ingérés ou traversant la peau, la localisation du foyer infectieux

dépendra du trajet migratoire effectué par le CE.

La présence d’un CE au sein d’une plaie est également un élément favorisant le développement

d’un abcès, puisqu’elle abaisse la quantité minimale de germes nécessaire pour le

développement du processus infectieux à 100.

Evolution clinique

Dans le cas des abcès chauds superficiels, trois phases sont facilement visibles au cours de leur

évolution, chacune d’entre elle durant entre 2 et 4 jours.

On observe tout d’abord une phase de constitution de l’abcès, caractérisée par un processus

inflammatoire aigu qui se traduit classiquement par une tuméfaction associée à une douleur,

de la rougeur et de la chaleur (Fig 8). Cette phase peut s’accompagner de symptômes généraux

comme de l’hyperthermie ou de l’abattement, bien que ce ne soit pas systématique.

27

Il s’en suit une phase de maturation de l’abcès, au cours de laquelle le pus se collecte. C’est au

cours de cette étape que l’on commence à observer le phénomène de fluctuation qui traduit la

présence de liquide dans les plans sous-jacents.

Figure 8: Abcès chaud en phase de constitution pris en charge à VetAgro Sup en 2009.

Enfin, l’abcès arrive à maturité : il est alors dépressible et fluctuant. Sa coque va alors s’amincir

en regard de la zone la plus en tension, jusqu’à percer vers l’extérieur pour permettre la

vidange de l’abcès en 12 à 24 heures en cas de vidange complète.

Lorsque l’abcès chaud est localisé en profondeur dans les tissus, cette dernière phase dite

d’élimination va être compliquée par la distance entre le foyer infectieux et la surface cutanée.

C’est alors que vont se former des trajets fistuleux.

b) Les fistules

Définition

Une fistule est un conduit ou un orifice non constitutif de l’organisme, reliant deux organes

entre eux, ou un organe avec le tégument cutané. Elle permet l’écoulement de liquide pouvant

être physiologique ou pathologique selon les cas. En cas de fistulisation d’un abcès par

exemple, le pus est évacué à l’extérieur de l’organisme.

28

Les fistules peuvent être d’origine congénitale, infectieuse, ou encore dysimmunitaire. La

présence d’un corps étranger s’inscrit parmi les causes infectieuses responsables de l’apparition

d’une fistule.

En anglais, en revanche, une distinction est faite entre les termes « sinus » et « fistula ». Le mot

« sinus » désigne un trajet allant d’un foyer infectieux à un organe ou au tégument cutané. Le

terme « fistula » renvoie à un conduit reliant un organe ou une cavité constitutive de

l’organisme, à un autre organe ou le tégument cutané. Enfin, le terme « sinus tract » désigne

les trajets fistuleux.

Pathogénie

Les fistules secondaires à un CE sont la conséquence d’un foyer infectieux entretenu par le CE

lui-même. En reprenant les termes employés dans le paragraphe précédent, elles sont

secondaires à la présence d’un abcès profond, localisé, ayant pour origine la présence d’un

corps étranger.

Lorsque cet abcès arrive à maturité, le pus s’écoule vers l’extérieur en empruntant les zones de

moindres résistances tissulaires, formant des trajets fistuleux. Ces trajets vont finalement

s’aboucher à la peau par une ou plusieurs fistules.

L’écoulement de pus par la fistule peut être plus ou moins abondant. Il engendre, chez le chien,

un comportement de léchage, rendant parfois difficile l’observation de la lésion par la

propriétaire. Cet écoulement est par ailleurs une source d’inflammation chronique de

l’ensemble des trajets fistuleux.

Les affections secondaires à des CEM sont des affections fréquentes chez le chien, pour

lesquelles nous avons pu identifier certains facteurs favorisants qu’il est important de

considérer à chaque consultation. Leur expression clinique varie aussi bien au niveau lésionnel

que temporel, et cela en raison des capacités de migration et de persistance du corps étranger

au sein des tissus de l’animal.

Face à la suspicion d’une telle affection, il est important, préalablement à une prise en charge

chirurgicale, de confirmer ou non la présence d’un corps étranger et de préciser sa localisation,

afin d’adapter la technique chirurgicale. Cette investigation implique le recours aux examens

d’imagerie, comme le soulignent de nombreuses études depuis une trentaine d’années [25, 32,

45, 54, 61].

Nous allons, à présent, nous intéresser, pour chaque examen d’imagerie, aux intérêts de

chaque technique pour la recherche d’un corps étranger, migrant ou persistant, chez le chien.

29

B) Examens d’imagerie et recherche d’un corps étranger au

sein des tissus mous

i) Généralités

Devant la diversité des examens d’imagerie disponibles de nos jours, il est important de choisir

la technique la plus appropriée à notre recherche. En médecine humaine, ce choix se fait après

considération de trois éléments que sont la nature corps étranger suspecté, sa voie d’entrée la

plus probable, et sa localisation supposée au sein des tissus mous [58].

En médecine vétérinaire, ces données ne sont que rarement fournies par les propriétaires du

chien. En revanche, le recueil des commémoratifs et de l’anamnèse détaillés, ainsi que la

réalisation d’un examen clinique rigoureux permettront au clinicien d’acquérir ces données et

orienter son choix vers l’un ou l’autre des examens d’imagerie.

Nous allons donc, au cours des prochains paragraphes, présenter l’apport des différentes

techniques d’imagerie pour l’identification et la localisation d’un corps étranger migrant ou

persistant au sein des tissus mous. Nous rappellerons également leurs principes de mise en

œuvre.

ii) Utilisation de l’examen radiographique

a) Intérêt face à une suspicion de CEM ou CEP

Comme nous l’avons évoqué précédemment, en médecine humaine, la majorité des corps

étrangers recherchés parmi les tissus mous sont métalliques, en verre, ou en bois. L’examen

radiographique est par conséquent un moyen simple et efficace pour identifier une grande

partie des corps étrangers, à l’exception du verre (Fig 9, [10]).

Une étude rétrospective publiée en 2008 chez l’homme, regroupant 490 patients pris en charge

en service d’urgence, a montré que l’examen radiographique avait une sensibilité de 98,6%

pour la détection des corps étrangers métalliques, et de 75,5% pour la détection de corps

étrangers en verre [40].

30

Figure 9: Cliché radiographique (« incidence latérale ») de l'extrémité distale d'un doigt. Visualisation d'un fin élément linéaire radio-opaque, laissant suspecter la présence d'un corps

étranger [10].

En médecine vétérinaire, cet examen n’a qu’un intérêt limité ; la majeure partie des corps

étrangers impliqués dans ces affections sont en effet de nature végétale, et par conséquent

radio-transparents. L’examen radiographique renseigne, toutefois, sur l’étendue des lésions au

sein des tissus mous et des structures osseuses environnantes [23, 67]. Il permet, également,

d’exclure la présence d’un corps étranger radio-opaque.

Ainsi, chez l’animal, on observera, le plus souvent, un gonflement localisé des tissus mous,

associé à une zone bien délimitée d’opacité tissulaire en cas d’abcès. Un cliché radiographique

en regard d’une fistule ne permettra que de visualiser le départ d’un ou plusieurs trajets

fistuleux, soulignés par la présence de gaz.

b) Mise en pratique

Deux vues orthogonales centrées sur la lésion sont classiquement réalisées. Les tissus mous

ayant une radio opacité intermédiaire à celles de l’os et de l’air, il faudra accorder une

importance particulière au réglage des constantes radiographiques afin de visualiser au mieux

les nuances [6]. L’influence de ces paramètres sur la qualité de la radiographie est toutefois

minimisée en cas d’utilisation d’un appareil de radiographie numérique.

En cas de lésion affectant un membre de l’animal, il pourra être judicieux de réaliser des clichés

du membre controlatéral afin de mieux objectiver les lésions.

31

iii) Utilisation de la fistulographie

a) Définition et principes

La fistulographie consiste en la réalisation de clichés radiographiques en regard d’une fistule,

après y avoir injecté un produit de contraste. Ce produit peut être iodé ou non, l’iode ayant un

caractère irritant pour les muqueuses.

L’injection est généralement réalisée à l’aide d’un cathéter introduit dans la fistule. Le produit

de contraste est alors poussé jusqu’à ce qu’une pression importante soit ressentie par

l’opérateur. Le cliché radiographique est pris immédiatement après l’injection. L’opération est

renouvelée pour la vue orthogonale.

b) Intérêts pour le recherche de CE

Le produit de contraste injecté par la fistule diffuse au sein du ou des trajets fistuleux en

préférant les zones de moindre pression. Il facilite ainsi la visualisation des trajets en

profondeur (Fig 10, [53]), et souligne éventuellement les contours d’un élément étranger.

Figure 10: Profil droit de thorax d'un chien après fistulographie [53].

32

L’interprétation de cet examen doit, toutefois, être faite avec précaution, car le produit de

contraste peut ne révéler qu’une partie des trajets fistuleux. Cela est d’autant plus vrai s’il n’y a

pas qu’un trajet fistuleux, mais tout un réseau au sein des tissus mous. Dans ce cas, la diffusion

du produit de contraste peut être limitée par la présence de pus, de débris tissulaires ou de gaz

au sein des trajets [6], nous exposant à des faux positifs ou négatifs selon les cas.

Par ailleurs, la sensibilité de cet examen pour détecter un corps étranger dépend grandement

de la taille, la forme, et la profondeur de ce dernier au sein des trajets fistuleux [3].

Cet examen est, de plus en plus, laissé de côté au profit d’autres examens d’imagerie plus

sensibles dans la détection des corps étrangers, et moins contraignants à réaliser.

iv) Utilisation de l’examen échographique

a) Généralités

En médecine de l’homme, bien que le scanner soit depuis, plus de trente ans, considéré comme

le Gold Standard dans la recherche de corps étrangers, l’examen échographique reste un

examen de choix largement utilisé, notamment dans les services d’urgences [47]. Facile d’accès,

non invasif et donnant accès à des images en trois dimensions de la région lésée, ses intérêts

sont nombreux pour la prise en charge de telles affections.

Son utilisation en médecine vétérinaire, rapporté depuis près d’une vingtaine d’années [34, 57],

suscite de plus en plus d’intérêts face à une suspicion de CEM ou CEP.

b) Mise en œuvre

Chez l’homme, la recherche d’un corps étranger est classiquement réalisée à l’aide d’une sonde

linéaire de 7,5MHz en raison de la faible épaisseur des tissus au niveau des mains et des pieds.

En médecine vétérinaire, des sondes linéaire et/ou sectorielle sont utilisées, selon la

localisation et la profondeur des lésions.

La zone à échographier doit être centrée sur la lésion visible, et inclure une plage de quelques

centimètres de diamètres de tissus sains périphériques. Chaque trajet fistuleux identifié doit

être suivi autant que possible à l’aide de l’échographe.

Il est intéressant de réaliser un examen méthodique de la zone d’intérêt, selon différents plans,

afin de localiser le plus précisément possible les trajets fistuleux, et leur origine. Cela maximise

33

également les chances de visualiser un élément étranger de petite taille. Cette méthodologie

est d’autant plus importante lors d’échographie des extrémités des membres, en raison du

nombre de structures anatomiques hyperéchogènes [3], comme nous allons le revoir par la

suite.

c) Caractéristiques échographiques des CE

La plupart des corps étrangers, chez le chien comme chez l’homme, apparaissent

hyperéchogènes. Leur présence perturbe souvent l’écho-structure des tissus mous

environnants, générant un artéfact appelé ombre acoustique, visible en profondeur, en regard

du CE (Fig 11).

Figure 11: Corps étranger hyperéchogène, générant une ombre acoustique, mis en évidence lors de l’examen échographique d’un chien inclus dans notre étude présentée ci-après.

L’ombre acoustique peut être de taille variable selon les dimensions et la nature du corps

étranger. Chez l’homme, une étude expérimentale menée sur cadavre a montré, par ailleurs,

que le verre, à la différence du bois ou du métal, apparaît hypoéchogène. Ce matériau,

responsable de réverbérations des ondes échographiques, génère un artéfact appelé "queue

de comète", illustré sur la figure 12 ci-dessous [7].

+:Distance : 8,5mm

34

Figure 12: Image échographique d'un corps étranger en verre générant des réverbérations, formant une queue de comète, indiquée par la flèche [7].

Le corps étranger peut, également, être entouré par une quantité variable de fluides, consécutifs à la présence d’un foyer infectieux. Ces fluides sont généralement moins échogènes que le CE, et soulignent donc sa présence (Fig 13, [11]).

Généralement, la présence d’au moins deux de ces critères échographiques permet, soit

d’affirmer, soit de suspecter fortement la présence d’un corps étranger.

Figure 13: Collection liquidienne hypoéchogène formée autour d'un corps étranger persistant depuis 6 mois [11].

Comme la plupart des examens d’imagerie, la détection d’un élément étranger lors de l’examen

échographique va dépendre notamment de l’expérience de l’opérateur. La détection sera

facilitée si celui-ci est d’une part familiarisé avec les images échographiques de la région

35

concernée par la lésion, et d’autre part à même de reconnaître les éléments évocateurs de la

présence d’un corps étranger parmi les différents tissus [51].

d) Intérêts pour la recherche des CE

Utilisation en pré opératoire

Comme nous l’avons précédemment évoqué, l’échographie préopératoire permet d’obtenir

une localisation en trois dimensions du corps étranger et des trajets fistuleux au sein des tissus

mous. La voie d’abord et la technique chirurgicale peuvent ainsi être adaptées à chaque

situation, permettant bien souvent une réduction du temps opératoire.

Dans un souci de préservation des tissus mous environnants lors de la chirurgie, un marquage

peut être réalisé sur la peau du patient, en regard du CE. Pour des éléments plus en

profondeur, une aiguille peut être placée en regard de l’élément étranger, sous contrôle

échographique [49, 60], en vue d’un retrait échoguidé. Les figures 14 et 15 ci-dessous illustrent

cette procédure.

Figure 14: Mise en place échoguidée d'une aiguille en regard d'un corps étranger logé dans le pied d'un enfant [49].

36

Figure 15: Contrôle échographique du bon positionnement de l'aiguille par rapport au corps étranger [49].

La flèche de gauche, sur la figure 15, indique l’aiguille placée en regard du corps étranger,

qui n’est autre que l’élément linéaire hyperéchogène indiqué par la flèche de droite.

Utilisation en per opératoire

L’échographie per opératoire est très utilisée en médecine de l’homme pour aider au retrait de

corps étrangers superficiels [13, 17, 26, 55, 59]. Elle représente un véritable atout pour le

chirurgien, en guidant par exemple sa dissection autour de structures anatomiques telles que

des artères ou des nerfs. Elle permet, aussi, de contrôler la position du corps étranger au cours

de l’exploration chirurgicale.

Plusieurs études chez le chien décrivent l’utilisation de l’examen échographique per opératoire,

notamment pour le traitement des corps étrangers superficiels, mais aussi lors de laparotomies

exploratrices [19, 62, 65].

En médecine de l’homme, une étude rétrospective concernant 350 patients met en avant les

difficultés relatives au retrait échoguidé des corps étrangers, dans le but d’améliorer sa mise en

œuvre et d’en augmenter les chances de succès (Tab II, d’après [11]).

Des difficultés relatives au corps étranger lui-même (nature, localisation, possibilité de

migration), aux instruments chirurgicaux utilisés et à la technique échographique ont été

listées. Pour chacune d’entre elles, des solutions ont été proposées et récapitulées dans le

tableau III ci-après.

37

Tableau II : Classification des pièges relatifs au retrait échoguidé d'un corps étranger, et solutions proposées (d’après [11]).

Malgré des divergences concernant la nature et le potentiel migratoire des corps étrangers, ces

données peuvent être appliquées au retrait échoguidé de CEM ou CEP chez le chien. En tenant

compte des difficultés à éviter, l’échographie per opératoire devient plus informative, et

permet d’optimiser la prise en charge chirurgicale.

v) Utilisation de l’examen tomodensitométrique

a) Généralités

En médecine de l’homme, face à une suspicion de corps étranger, le recours à l’examen

tomodensitométrique, ou scanner, est rapporté pour des CE localisés en région du crâne [5, 20,

58]. En effet, le nombre important d’os qui constituent la boite crânienne limite

considérablement l’apport de l’échographie.

Cet examen est également indiqué, après réalisation d’un cliché radiographique ne révélant pas

d’anomalie, principalement en cas de suspicion d’inhalation d’un corps étranger [27],

particulièrement fréquente chez les jeunes enfants.

Plus rarement, cet examen permet la mise en évidence fortuite d’un corps étranger, chez des

patients présentant des signes cliniques généraux, n’ayant pas orienté les cliniciens vers

l’hypothèse de la présence d’un corps étranger. La figure 16 ci-dessous illustre le cas d’un

homme de 44 ans, présenté pour douleur abdominale évoluant depuis 5 jours [24].

Difficultés relatives à Pièges Solutions

Proximité avec des structures vasculaires ou nerveuses Référer au service de chirugie

Accès restreint notamment en région de la face Avis d'un chirurgien plasticien

Taille réduite Ajuster la zone d'examen

Angle par rapport à la sonde échographique Rechercher l'angle de visualisation maximale

Forme irrégulière Adapter la taille de l'instrument utilisé

Fragilité lors du retrait Traitement antibiotique si retrait partiel

Injection d'air masquant le CE Anesthésie locale minutieuse

Déplacement du CEContrôler la position du CE entre chaque

étape

Reaction fibreuse autour du CE Dissection minutieuse

Localisation

du CE

Identification

du CE

Nature du CE

Technique de retrait

du CE

38

Figure 16: Mise en évidence d'un corps étranger longiligne (a) entre l'estomac (b) et une masse pancréatique (c), lors d'un scanner réalisé chez un patient présenté pour douleur abdominale [24].

Pour ce patient, la réalisation combinée d’un scanner et d’une imagerie par résonnance

magnétique a permis de confirmer la présence d’un corps étranger linéaire, responsable de

la formation d’un abcès pancréatique apparaissant comme une masse hypodense.

L’hypothèse d’un phénomène pancréatique néoplasique a ainsi pu être exclue, et le corps

étranger – un fragment d’os de 3 centimètres de long – a pu être retiré lors d’une

laparotomie exploratrice.

En médecine vétérinaire, l’utilisation de l’examen tomodensitométrique se développe en

France depuis le début des années 1990. Cet outil d’imagerie médicale est aujourd’hui

disponible dans les centres hospitaliers vétérinaires et les structures ayant une activité de

référé. Il apparaît donc pertinent de se questionner sur son intérêt pour identifier l’origine d’un

abcès ou fistule évoluant de manière chronique.

b) Mise en pratique

Contrairement à l’ensemble des examens d’imagerie présentés précédemment, le scanner

nécessite toujours une anesthésie générale, afin d’assurer l’immobilité de l’animal tout au long

de la procédure. C’est également le cas pour l’imagerie par résonnance magnétique que nous

évoquerons par la suite.

L’étude de BOUABDALLAH et al. publiée en 2014 rapporte la réalisation de coupes de 0,625 à

10mm d’épaisseur, selon la taille de l’animal et la région du corps concernée (le thorax et/ou

39

l’abdomen). Un CEM a été visualisé, par exemple, dans la masse musculaire sous-lombaire en

regard de la vertèbre lombaire L5 chez un chat (Fig 17, [9]).

Figure 17: Corps étranger de type épillet, mis en évidence au scanner, dans la masse musculaire sous-lombaire en regard de L5 chez un chat [9].

c) Intérêts pour la recherche des CE

D’après différentes études cliniques chez l’homme et chez l’animal, la réalisation d’un

scanner, pour aider à la visualisation d’un corps étranger, semble pertinente lors de

localisations rendant difficile l’examen échographique. Cela concerne principalement la

région du crâne, et les localisations en profondeur, notamment à proximité du squelette

axial et dans l’arbre pulmonaire [28, 32, 68].

Dans certains cas, l’intérêt de cet examen peut toutefois s’avérer limité. Reprenons l’étude

de BOUABDALLAH et al. [9], citée ci-dessus, qui inclue 36 chiens et 1 chat. Les scanners

réalisés pour chacun de ces animaux ont permis d’identifier un corps étranger dans 21% des

cas, alors que la prise en charge chirurgicale a permis l’exérèse d’un corps étranger dans 43%

des cas. Dans 22% des cas, le scanner n’a donc pas permis de mettre en évidence le corps

étranger retrouvé lors de l’exploration chirurgicale. Il a toutefois permis d’obtenir des

précisions quant à la localisation des lésions.

De plus, dans 5 cas (14%), une récidive a été observée, nécessitant la réalisation d’un

nouveau scanner suivi d’une seconde prise en charge chirurgicale. L’évolution post-

opératoire à long terme sur l’ensemble des animaux s’est toutefois avérée satisfaisante dans

95% des cas [9].

40

vi) Utilisation de l’imagerie par résonnance magnétique

(IRM)

Il existe peu de données sur l’apport de l’IRM dans la recherche d’un corps étranger migrant ou

persistant. Une étude comparative en médecine de l’homme, menée en 1994, indique que

l’IRM et l’examen échographique ont une sensibilité supérieure à celle du scanner dans la

détection des corps étrangers au sein des tissus mous, lorsqu’ils sont éloignés des structures

osseuses [46].

Toutefois, le corps étranger peut être confondu avec des structures anatomiques d’intensité

équivalente, comme des cicatrices, des tendons, ou encore des éléments minéralisés.

En revanche, l’IRM apparaît, tout comme le scanner, plus pertinent que l’examen

échographique lorsque le CE est localisé au contact ou au sein du squelette, en raison du

manque d’accessibilité de la zone à examiner [69]. Une récente publication illustre son

utilisation chez un chien présenté pour abattement, anorexie et cervicalgie. La réalisation de

l’IRM a permis d’objectiver une zone extradurale hyperdense en regard de C1-C2,

correspondant à un empyème secondaire à la présence d’un corps étranger (Fig 18, [41]).

Figure 18: Coupe transverse T2 d'une IRM permettant la mise en évidence d’un corps étranger extradural en regard de C1-C2 chez un chien [41].

41

En raison de sa disponibilité réduite à l’heure actuelle en médecine vétérinaire, en France

notamment, aucune étude sur son intérêt dans la prise en charge des affections secondaires à

un CEM ou CEP n’a été menée. Nous ne reviendrons donc que ponctuellement sur son

utilisation dans la suite de notre étude.

Chaque technique d’imagerie présente donc des intérêts variables face à une suspicion de CEM

ou CEP. La radiographie, la fistulographie et l’IRM sont rarement utilisés pour les raisons citées

dans les paragraphes précédemment. Le scanner et l’échographie sont les deux examens

d’imagerie les plus utilisés actuellement. En raison de son accessibilité, de sa facilité

d’utilisation et de son intérêt en peropératoire, l’examen échographique est l’outil d’imagerie

sur lequel portera notre étude présentée en seconde partie.

Nous allons, préalablement, revenir sur les objectifs de la prise en charge chirurgicale lors d’une

affection secondaire à une CEM ou CEP. Après avoir rappelé les étapes pré opératoires

incontournables, nous détaillerons les différentes techniques d’exploration possibles. Nous

présenterons, enfin, les soins post-opératoires classiquement réalisés, et évoquerons les

complications pouvant survenir à court et long terme.

C) Prise en charge chirurgicale des affections secondaires à

des CEM ou CEP

i) Objectifs de la prise en charge chirurgicale

a) Retirer le corps étranger

Le retrait du corps étranger, migrant ou persistant, est le premier objectif de la prise en charge

chirurgicale. C’est pour cela que la réalisation d’un examen d’imagerie comme l’échographie,

préalablement à la chirurgie, est très importante pour préciser au mieux la localisation du CE.

Comme nous l’avons précédemment évoqué, la persistance d’un corps étranger génère

l’entretien d’un processus inflammatoire et infectieux au sein des tissus dans lesquels il est logé

[37]. Ainsi, un parage chirurgical, sans exérèse du corps étranger, n’empêchera pas la survenue

de récidives.

De la même façon, la mise en place d’un traitement antibiotique, sans retrait du corps étranger,

n’a pour effet qu’une amélioration clinique transitoire. Comme nous le verrons par la suite dans

notre étude clinique, les récidives sont systématiquement observées après l’arrêt du

traitement.

42

b) Préserver les tissus environnants

Afin d’être le moins invasif possible, le chirurgien peut chercher à réduire le temps de chirurgie

en adaptant sa technique chirurgicale à la localisation et la taille du CE. L’apport de l’imagerie

est, une fois de plus, déterminant pour mener à bien ce deuxième objectif.

Dans la précédente partie, nous avons évoqué la possibilité de marquer la position d’un corps

étranger sur la peau du patient, à la faveur d’un examen échographique. Cette technique,

régulièrement utilisée en cas de CE superficiel en médecine de l’homme, fournit une voie

d’abord directement en regard du corps étranger (Fig 19, [13]).

Figure 19: Extraction d'un corps étranger superficiel dans la main d'un patient, après marquage de sa position par le biais de l'examen échographique [13].

En cas de CE logé plus en profondeur dans les tissus mous, le chirurgien pourra, selon la

situation, choisir de réaliser une laparotomie xypho-pubienne, un abord para-costal ou

encore par le flanc de l’animal.

c) Favoriser la cicatrisation

Les deux objectifs présentés ci-avant, s’ils sont menés à bien, convergent vers le troisième

objectif de la prise en charge chirurgicale qui est de rendre le site opératoire suffisamment sain

pour permettre une cicatrisation rapide et avec le minimum de complications.

43

Après le retrait du corps étranger, les tissus nécrotiques sont, selon l’appréciation du

chirurgien, conservés dans l’attente d’une amélioration spontanée ou parés chirurgicalement,

en cas d’infection modérée. Si, en revanche, la zone est fortement infectée, une exérèse en

bloc sera préférée. Enfin, afin d’assainir au maximum le site opératoire, un drainage naturel par

épiploïsation ou la mise en place d’un drain peut être effectué. Nous reviendrons par la suite

sur les différents systèmes de drainage.

La fermeture est, également, une étape déterminante pour la cicatrisation. On préfèrera, tant

que possible, ne pas intervenir en regard de la zone cutanée infectée et fistuleuse. De cette

façon, la plaie de laparotomie, assurément saine, pourra être refermée plan par plan. Si,

toutefois, une exploration des trajets fistuleux est réalisée, un parage agressif sera nécessaire

avant d’envisager la réalisation de points de placage sur un système de drainage. La plaie peut

aussi être partiellement refermée afin d’assurer le drainage des sérosités.

En post-opératoire immédiat, la plaie chirurgicale est, si besoin, protégée par un pansement.

Un nettoyage peut ensuite être réalisé, par les propriétaires, à l’aide de solutions antiseptiques.

Cela permet une surveillance de la plaie et de l’apparition d’éventuelles complications.

ii) Etapes du traitement chirurgical

a) Préparation de l’animal

Comme lors de toute intervention chirurgicale, il est, en premier lieu, nécessaire de s’assurer

que l’animal est en mesure de subir une anesthésie générale. En complément d’un examen

clinique pré anesthésique rigoureux, des analyses biochimiques peuvent être réalisées, afin

d’adapter au mieux le protocole anesthésique.

Une fois l’animal sous narcose, la zone comprenant la voie d’abord chirurgical doit être

tondue puis désinfectée, avant que le chirurgien ne mette en place le champ opératoire et le

matériel chirurgical.

b) Matériel chirurgical

Dans ce paragraphe, nous allons revenir sur le matériel de base qu’il est préconisé d’avoir à

disposition lors d’une chirurgie abdominale, quel que soit l’abord choisi. Une grande partie

des lésions secondaires à des CEM ou CEP apparaissent, en effet, en regard de la paroi

abdominale.

44

Pour en assurer la prise en charge chirurgicale, il faut donc se munir :

- d’une à deux lames et d’un manche de bistouri, ou d’un bistouri électrique ;

- d’une à deux paires de ciseaux de Metzenbaum, de ciseaux de Mayo et éventuellement de

ciseaux à sutures ;

- de deux ou trois pinces plates et à dents de souris ;

- de six à huit clamps et 5 à 10 pinces à champs ;

- d’un porte aiguille ;

- d’un grand nombre de compresses stériles.

- écarteur abdominal et compresses à laparotomie

- rinçage et aspiration

Une partie de ce kit est représentée sur la figure 20 ci-dessous [48].

Figure 20: Matériel de base nécessaire à une chirurgie abdominale [48].

45

Nous allons, à présent, nous intéresser aux différentes techniques d’exploration

envisageables. La technique choisie dépend, généralement, de l’ensemble des conclusions

de l’examen clinique et des examens d’imagerie réalisés préalablement.

c) Techniques d’exploration

Exérèse du corps étranger

L’exérèse stricte du corps étranger n’est possible que lorsque sa localisation précise a pu

être déterminée. Le principe est alors de réaliser une dissection en regard de sa position, en

préservant au maximum les tissus environnants.

Un abord direct peut être réalisé en cas de CE superficiel. Le chirurgien peut, alors, aisément

retirer le corps étranger à l’aide d’une pince à épillet introduite dans la plaie opératoire, sous

contrôle échographique. En cas de localisation plus en profondeur, le chirurgien réalisera un

abord indirect pour accéder au site de rétention du corps étranger, afin de ne pas altérer la

zone lésionnelle. La réalisation d’une laparotomie xypho-pubienne sera ainsi l’abord des

choix pour retirer un corps étranger logé dans les muscles psoas par exemple.

Une fois le CE retiré, il est possible et même préférable de laisser les trajets fistuleux en

place. Ceux-ci vont, en effet, se tarir spontanément, une fois la source infectieuse

supprimée. L’aspect invasif de l’intervention chirurgicale est ainsi réduit à son minimum. En

cas d’abcès autour du CE, un parage classique ou un drainage (par épiploïsation ou mise en

place d’un drain) des tissus mous est réalisé avant de procéder à la fermeture.

Exploration des trajets fistuleux

Face à un trajet fistuleux unique, avec ou sans localisation précise d’un CE, une exploration

du trajet peut être envisagée. L’injection d’un colorant, comme le bleu de méthylène, en

son sein, apporte une aide éventuelle pour sa visualisation et donc sa dissection.

Cette technique d’exploration, assez fastidieuse, gagne en complexité en cas de

multiplication et d’étendue des trajets fistuleux en profondeur. Avant de l’envisager, il est

donc préférable de préciser l’importance de ces trajets au sein des tissus mous, pour choisir

au besoin de réaliser une exérèse en masse.

46

Exérèse en bloc

En cas d’importants remaniements tissulaires, observés notamment en cas de chronicité

importante ou chez des chiens ayant subi plusieurs chirurgies antérieures, une exérèse en

masse des tissus infectés peut être indiquée.

Le remodelage des tissus mous complique l’identification d’un corps étranger, aussi bien lors

des examens d’imagerie qu’au cours de la prise en charge chirurgicale. Une fois l’exérèse

réalisée, il est par conséquent recommandé de disséquer la masse de tissus retirés pour

chercher à identifier le CE éventuel.

Lorsque l’exérèse des tissus est conséquente, le recours à un système de drainage permet de

limiter les collections liquidiennes. C’est l’objet de notre prochain paragraphe.

d) Systèmes de drainage

Définition

Un drain est un conduit généralement tubulaire placé dans la plaie chirurgicale, dans le but

d’évacuer une collection liquidienne ou aérique. Son usage est indiqué en cas de plaies en

zone fortement sollicitée lors de la locomotion par exemple, ou en cas de persistance d’un

espace mort après réapposition des tissus.

Un système de drainage doit idéalement être atraumatique, afin de ne pas générer de

lésions lors de sa présence au sein des tissus mous. Certains matériaux sont radio-opaques,

ce qui permet de contrôler la position du drain, à l’occasion d’un examen radiographique.

On distingue deux types de systèmes de drainage : les systèmes passifs et les systèmes

actifs. Le fonctionnement des drains passifs repose sur l’action combinée de la gravité, de la

capillarité des matériaux et de l’excédent de fluides. Les drains actifs sont, quant à eux, reliés

à un système collecteur à pression négative qui assure l’aspiration des productions.

L’usage de l’un ou l’autre des deux systèmes repose sur la considération d’avantages et

d’inconvénients, propres à chacun, que nous aborderons dans la seconde partie de notre

travail.

47

Mise en place d’un drain

La figure 21 ci-après illustre les principes de mise en place d’un système de drainage actif.

Les principes à respecter sont toutefois les mêmes quel que soit le système utilisé.

Figure 21: Mise en place de drains aspiratifs après recherche d'un corps étranger au sein de la paroi thoracique et exérèse en masse chez un chien mâle.

Un drain doit être mis en place de façon aseptique, dans la zone ayant fait l’objet d’une

préparation chirurgicale. Il est important de réaliser une incision cutanée, distincte de la

plaie opératoire, pour y faire passer le drain, afin de ne pas compromettre la cicatrisation.

Pour assurer la fixation du drain, une suture en bourse et/ou un laçage chinois peuvent être

réalisés au niveau de son point d’entrée. Enfin, lors d’utilisation de drains passifs, il faut

veiller à positionner le conduit en région déclive, pour assurer son efficacité.

Afin d’éviter la contamination bactérienne d’un drain passif, celui-ci doit être protégé par un

pansement jusqu’à son retrait. Le pansement doit, par ailleurs, être changé aussi souvent

que nécessaire, cela permettant, également, de réaliser des nettoyages du site opératoire.

De la même façon, à chaque vidange, le système collecteur d’un drain aspiratif doit être

manipulé avec des gants, et un pansement associé à un bandage peut, dans ce cas aussi,

assurer la protection de la plaie, comme il l’est montré sur la figure 22 ci-après.

48

Figure 22: Systèmes de drainage actif protégés par un bandage, avant vidange des fluides collectés.

Retrait d’un drain

Le retrait d’un drain aspiratif, comme celui figurant ci-dessus, est indiqué lorsque la

production devient faible, que le liquide collecté est non purulent, et que son examen

cytologique confirme l’absence de bactérie. Il est, en effet, admis qu’une production

résiduelle peut être secondaire à la réaction inflammatoire générée par la présence du drain

dans les tissus [70].

Le retrait d’un drain passif repose sur les mêmes principes, si ce n’est que la cinétique des

liquides sécrétés est objectivée, non pas de façon quantitative, mais par une appréciation

visuelle ou une pesée des pansements. Le retrait du drain est d’autant plus important que sa

présence augmente le risque d’infection, le temps de cicatrisation, et secondairement le

temps d’hospitalisation.

49

Maintenant que nous avons détaillé l’ensemble des étapes de la prise en charge chirurgicale,

nous allons rapidement présenter les soins post opératoires classiquement réalisés, avant de

nous intéresser aux principales complications pouvant survenir.

iii) Soins post opératoires

a) Soins locaux

En post-opératoire immédiat, quelle que soit l’intervention chirurgicale, il convient de

maintenir la plaie propre. Cela passe, le plus souvent, par la réalisation de pansements de

protection.

Lors de l’utilisation de systèmes de drainage, des soins locaux quotidiens sont réalisés

pendant un à plusieurs jours, jusqu’au retrait du dispositif.

A la sortie du chien, le port d’une collerette et la mise au repos, jusqu’à cicatrisation

complète de la plaie, sont largement recommandés afin de limiter l’apparition de certaines

complications post opératoires, sur lesquelles nous reviendrons par la suite.

b) Traitement médical

Gestion de la douleur

La gestion de la douleur péri opératoire peut faire appel à différentes molécules, selon

l’évaluation qu’en fait le vétérinaire lors de l’examen pré-anesthésique, en tenant compte

notamment de la voie d’abord choisie par le chirurgien.

Concernant la gestion de la douleur post opératoire, les protocoles mentionnés dans la

littérature sont assez semblables d’une étude à l’autre. Au cours des 24 premières heures

post-opératoires, l’usage de morphiniques est rapportée [9, 42]. Administrée à raison de 0,1

à 0,2mg/kg aux quatre heures, selon le score de douleur du chien, elle assure une bonne

continuité de l’analgésie.

Les jours suivants l’intervention chirurgicale, une prescription d’anti-inflammatoire non

stéroïdien, tels que du Méloxicam ou du Carprofen, est fréquemment réalisée, et suffit dans

la majorité des cas à assurer le confort du chien. Cette pratique est rapportée en médecine

des carnivores, comme en médecine équine. Dans de rares cas, l’usage ponctuel de

corticoïdes peut être indiqué [22].

50

Antibiothérapie

Chez l’homme, la mise en place d’une antibiothérapie systémique n’est pas systématique. En

effet, dans une étude rétrospective regroupant 490 patients, un traitement antibiotique a

été prescrit dans seulement 44,4% des cas [40]. Les auteurs n’ont pas su déterminer si la

mise en place du traitement était liée à la sévérité de l’affection, ou bien s’il s’agit d’un biais

lié au consultant.

Plusieurs études publiées en médecine vétérinaire rapportent l’utilisation d’agents anti-

infectieux par voie générale. Chez les équidés, une étude menée sur 37 chevaux a eu

recours, dans 24 cas, à une ou plusieurs molécules comme l’association

sulfamides/trimétoprime, la gentamicine, des pénicillines ou encore du métronidazole [22].

Chez le chien, l’usage de molécules à large spectre, telle que l’association amoxicilline/acide

clavulanique ou encore la céfalexine, est le plus souvent rapporté [31, 43, 44, 53, 62]. Le

traitement est prescrit pour une durée allant des 7 à 10 jours, selon les publications. Dans

certains cas, notamment les cas ayant récidivé, une analyse bactériologique est

recommandée afin d’ajuster au besoin l’antibiothérapie de première intention.

Dans tous les cas de figure, le retrait du CE est indispensable au contrôle de l’infection ; le

recours à une antibiothérapie ne constitue qu’un moyen complémentaire de cette exérèse.

iv) Complications possibles

Avant d’achever notre étude bibliographique, nous allons revenir sur le risque de récidive

lors de la prise en charge des affections secondaires à des corps étrangers, avant d’évoquer

rapidement les complications classiques pouvant survenir en regard d’une plaie chirurgicale.

a) Récidive

Parmi l’ensemble des études, toutes comportent au moins un chien référé suite à une

récidive d’abcès ou fistule, malgré une exploration chirurgicale ou une antibiothérapie

probabiliste. Dans l’étude menée par ARMBRUST et al. en 2003, les six chiens ont subi une

exploration chirurgicale ou la pose d’un système de drainage, avant d’être référés pour une

récidive [3]. Ce n’est le cas que pour quatre chiens parmi les 17 inclus dans les travaux de

STAUDTE et al. réalisés en 2004 [66].

51

Bien qu’aucune conclusion statistique n’ait pu être établie, compte-tenu des petits effectifs,

ces données laissent à penser que les récidives de lésions secondaires à des CEM ou CEP

sont régulières en clientèle. Comme nous l’avons précédemment évoqué, il est primordial,

lorsqu’on est face à cette situation, d’avoir recours à un moyen d’imagerie médicale avant

d’envisager une nouvelle intervention. De plus, il est préférable de réaliser une analyse

bactériologique pour s’assurer de la pertinence du traitement antibiotique mis en place.

b) Collections liquidiennes

Une collection est une accumulation de liquide en regard de la plaie opératoire, survenant

généralement quelques heures à quelques jours suivant l’intervention.

Le liquide peut être hémorragique. Dans ce cas, la collection est généralement secondaire à

un défaut d’hémostase, et moins fréquemment à une coagulopathie. La production peut

aussi être séreuse ou séro-hémorragique. Elle se forme alors, le plus souvent, à la faveur de

la persistance d’un espace mort, de contusions tissulaires ou en cas de non-respect du repos

strict post-opératoire.

Quelle que soit sa nature, une collection exerce des tensions sur les tissus en voie de

cicatrisation. Elle fournit également un milieu favorable aux surinfections bactériennes. Leur

prévention, lors de la prise en charge chirurgicale, reste donc préférable à leur traitement.

En cas de traitement, on privilégiera des mesures médicales axées sur un repos strict et la

mise en place d’un pansement compressif ou la mise en place de drains [35].

c) Oedème

Un œdème est une accumulation de fluides dans l’espace interstitiel qui entoure les cellules.

Il se forme en regard d’une plaie opératoire suite à une altération du retour veineux ou du

système de drainage lymphatique.

Généralement peu délétère pour la cicatrisation, l’œdème peut toutefois exercer

d’importantes tractions sur les sutures, s’il est important. On le traitera alors à l’aide de

massages, physiothérapie, ou encore en réalisant une alternance de chaud et de froid.

52

d) Déhiscence et infection

La déhiscence d’une plaie s’accompagne souvent d’une infection en regard du site

opératoire. Le clinicien doit alors déterminer si la déhiscence est primaire ou secondaire à

l’infection.

Une plaie secondaire à la présence d’un corps étranger étant toujours un milieu infecté, les

déhiscences observées sont le plus souvent d’origine septique. Dans ce cas, une reprise

chirurgicale est nécessaire pour assainir la plaie.

L’exérèse du corps étranger est donc l’objectif premier de l’intervention chirurgicale. En

ayant des indications concernant sa localisation et sa taille, le chirurgien adapte au mieux sa

technique d’exploration, et se place ainsi dans des conditions idéales à la cicatrisation, tout

en limitant le risque de complications.

Notre première partie réalise donc un état des lieux des connaissances concernant les

modalités d’apparition des affections secondaires aux corps étrangers migrants ou

persistants, le potentiel de chaque technique d’imagerie pour localiser un corps étranger, et

enfin les modalités de leur prise en charge chirurgicale.

La seconde partie de ce travail, que nous allons aborder maintenant, présente l’ensemble

des étapes de la réalisation de notre étude clinique et ses résultats, dont nous discuterons

en fin d’exposé.

53

II- SECONDE PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE

L’objectif de notre étude est d’évaluer l’apport de l’examen échographique, pré et/ou per

opératoire, dans le traitement des affections secondaires à un CEM ou CEP chez le chien. En

d’autres termes, nous souhaitons déterminer la sensibilité de l’examen échographique pour

localiser un corps étranger, migrant ou persistant, et son intérêt pour l’exérèse chirurgicale

de ce dernier.

A) Matériel et méthode

i) Critères d’inclusions

Pour réaliser ce travail rétrospectif, nous nous sommes intéressés à la population de chiens

présentés en consultation de chirurgie, à VetAgro Sup, pour abcès ou fistule. Parmi cet

échantillon, nous n’avons retenu que les individus pour lesquels une suspicion de CEM ou

CEP a été émise.

Enfin, seuls les chiens ayant subi à minima un examen d’imagerie préopératoire – examen

échographique ou tomodensitométrique - et une prise en charge chirurgicale à VetAgro Sup

ont été inclus dans notre étude. Les animaux dont les dossiers médicaux étaient incomplets

ont été retirés de l’étude.

ii) Base de données

Pour constituer notre population de chiens, nous avons eu recours à la base de données du

Centre Hospitaliser Etudiant Vétérinaire pour Animaux de Compagnie (CHEVAC, VetAgro Sup

Campus Vétérinaire, Lyon). Cette base de données, nommée CLOVIS, regroupe l’ensemble

des dossiers médicaux des animaux suivis par la structure, depuis l’année de sa mise en

place, en 2002.

Nous avons effectué une recherche ciblée dans CLOVIS, grâce à l’utilisation de plusieurs

mots clefs. Par exemple, les mots « fistule », « abcès » ou encore « corps étranger », ont été

recherché parmi les motifs de consultation enregistrés. En raison de la diversité des motifs

de consultation, ce mode de recherche a été combiné à une recherche par examen

d’imagerie.

54

iii) Données épidémiologiques

Après avoir établi la liste des dossiers médicaux à étudier, nous avons, pour chaque chien,

listé un certain nombre de données épidémiologiques.

La race, le sexe et l’âge de l’animal ; la durée d’évolution des symptômes et la localisation

des lésions sont autant d’informations que nous avons recueillies. Nous avons, de plus, pris

connaissance des éventuelles prises en charge chirurgicales antérieures lors des

consultations cliniques des animaux au CHEVAC.

iv) Données cliniques

Dans un second temps, nous avons collecté l’ensemble des données concernant le ou les

examens d’imagerie médicale réalisés.

Tous les examens échographiques ont été réalisés par les enseignants du service d’imagerie

médicale du CHEVAC. Pour chaque examen, la suspicion ou la visualisation d’un corps

étranger a été notée, de même que les dimensions et la localisation du corps étranger,

lorsqu’il était visible. Enfin, les caractéristiques échographiques du corps étranger, ainsi que

la présence ou non d’une ombre acoustique ont été précisés.

Les données relatives aux examens de désuperpositions ont également été notées. La

plupart des scanners et IRM a été réalisée sur le campus vétérinaire de Lyon.

Lors de la prise en charge chirurgicale, la voie d’abord et le résultat chirurgical ont été

précisés. Pour chaque corps étranger retrouvé, nous avons relevé sa nature et sa taille.

Enfin, afin de connaître l’évolution post-opératoire à long terme des chiens de notre étude,

nous avons réalisé un entretien téléphonique avec chaque propriétaire, 6 mois après la

chirurgie.

B) Résultats

Au terme de nos recherches dans la base de données CLOVIS, 28 chiens, présentés entre

2004 et 2014 au CHEVAC, ont pu être inclus dans notre étude. Nous allons à présent revenir

sur l’ensemble des informations épidémiologiques, puis cliniques, de chacun de nos chiens.

55

Les tableaux figurant en annexes 1 et 2 récapitulent l’ensemble des données. Le tableau

figurant en annexe 3 regroupe, par ailleurs, les données relatives aux corps étrangers

retrouvés à la chirurgie.

i) Données épidémiologiques

a) Données relatives aux chiens

Race

Notre lot se compose, d’une part, de 22 chiens issus de 14 races différentes et d’autre part,

de 6 chiens issus de croisements variés. On dénombre 6 chiens de berger et 8 chiens de

chasse, ainsi que 3 animaux apparentés à l’une de ces deux catégories. Ces données sont

récapitulées dans le tableau III ci-après.

Tableau III : Races représentées parmi le lot de chiens étudié.

On note que tous les chiens de notre échantillon ont un gabarit moyen à grand, à savoir

supérieur à 15kg à l’âge adulte.

Race Nombre de chiens

Berger Allemand 1

Berger Australien 1

Berger Belge 3

Berger Blanc Suisse 1

Bouvier Bernois 1

Boxer 2

Braque Allemand 1

Cocker Anglais 1

Griffon 2

Labrador retriever 2

Pointer 2

Rottweiler 1

Setter 3

Terre Neuve 1

Croisés 6

56

Age

L’âge moyen de notre échantillon est de 4 ans, avec un écart type de ± 2,5 ans. La médiane

de l’échantillon est, quant à elle, de 3,5 ans. Le plus jeune chien est âgé de seulement 3 mois

tandis que le plus vieux patient est âgé de 10 ans.

On constate que 75% des chiens ont un âge compris dans l’intervalle de 4 ± 2,5 ans, comme

figuré dans le tableau IV ci-après. Cela correspondant à la tranche d’âge adulte pour des

chiens de gabarit moyen à grand.

Tableau IV : Répartition des chiens étudiés par tranche d'âge.

L’âge de chacun des chiens figure sur le tableau récapitulatif figurant en annexe 1.

Genre

Notre échantillon compte 15 mâles entiers et 13 femelles, dont 5 stérilisées. En nous

intéressant à leur répartition par tranche d’âge, nous avons constaté que mâle et femelles

étaient répartis de manière équilibrée dans chaque catégorie, comme indiqué dans le

tableau V ci-dessous.

Tableau V : Répartition des mâles et femelles par tranche d'âge.

Age (années) ≤ 1,5 1,5 < m < 6,5 ≥ 6,5

Nombre de chiens 4 21 3

Age (années) ≤ 1,5 1,5 < m < 6,5 ≥ 6,5

Nombre de femelles 2 9 2

Nombre de mâles 2 11 1

57

b) Données relatives aux lésions

Nature

Douze chiens ont été amenés en consultation de chirurgie au CHEVAC pour un abcès

superficiel, récidivant ou non. Pour douze autres animaux, c’est la présence d’une fistule

cutanée qui a motivé la consultation. Enfin, les 4 derniers patients ont été présentés pour

des lésions mixtes.

Localisation

Aux vues des localisations, nous avons distingué 4 groupes de chiens, selon que l’abcès et/ou

la fistule cutanée se trouvaient en région de la tête et du cou, des membres thoraciques ou

pelviens, de la paroi thoracique ou enfin de la paroi abdominale.

A l’exception des lésions en regard des membres qui ne concernent que 4 chiens, les autres

localisations sont représentées de façon égale au sein de notre échantillon, comme le

résume le tableau VI ci-après.

Tableau VI : Répartition des chiens en fonction de la localisation de leur abcès ou fistule.

Durée d’évolution

Nous avons constaté une importante variation de la durée d’évolution des lésions en

fonction des chiens. Par exemple, un des chiens, dont le propriétaire est étudiant

vétérinaire, a été présenté en consultation seulement 48 heures après l’apparition des

lésions.

A l’inverse, deux autres chiens ont été présenté en consultation 24 mois après l’apparition

des lésions, sans avoir été pris en charge chirurgicalement préalablement par un autre

vétérinaire. Face à ce constat, le calcul d’une médiane nous a semblé plus pertinent qu’une

évaluation de la durée d’évolution moyenne.

Région du corpsTête

et couMembres

Paroi

thoracique

Paroi

abdominale

Nombre

de chiens8 4 8 8

58

De plus, 50% des chiens ont subi une à trois prises en charge chirurgicales avant d’être

présentés à VetAgro Sup, suite à des récidives. Nous avons distingué nos chiens en fonction

du nombre des précédentes prises en charge chirurgicales, afin de calculer des médianes

plus représentatives de chaque sous-groupe.

Les tableaux VII et VIII figurant ci-dessous récapitulent l’ensemble de ces données.

Tableau VII : Répartition des chiens étudiés selon le nombre de chirurgies subies avant la consultation à VetAgro Sup.

Tableau VIII : Médianes de durée d'évolution des lésions avant présentation des chiens à VetAgro Sup.

Concernant les dates de présentation des chiens en consultation, nous constatons une

répartition sur la quasi-totalité des mois de l’année (comme l’illustre le tableau IX ci-après), à

l’exception des mois de juillet et août, période à laquelle le CHEVAC est en fonctionnement

réduit ou en fermeture estivale. Cette répartition des consultations est probablement

consécutive à l’importante variation des durées d’évolution des lésions au sein de notre

échantillon.

Tableau IX : Répartition des chiens de notre population selon leur mois de présentation en consultation.

Nombre de

chirurgies antérieures0 1 2 3

Nombre de chiens

(total = 28)14 8 4 2

Pourcentage (%) 50 28,6 14,3 7,1

Population

totale

Chiens avec

chirurgie(s)

Chiens sans

chirurgie

Médiane de durée

d'évolution (mois)3 6 1

Mois de présentation

en consultationJan Fév Mar Avr Mai Jui Sep Oct Nov Déc

Nombre de chiens 0 6 2 2 5 2 5 4 0 2

59

Ces premières données épidémiologiques nous permettent de préciser le profil type des

chiens présentés pour des lésions secondaires à la présence d’un CEM ou CEP. Nous sommes

en effet confrontés, en grande partie, à des chiens appartenant ou apparentés à des races

de chiens de berger ou de chasse, et de catégorie jeune adulte.

De plus, notre échantillon se constitue à 50% d’individus ayant présenté des récidives suite à

une ou plusieurs interventions chirurgicales infructueuses avec un délai de présentation

moyen de 6 mois entre l’apparition des premiers symptômes et la prise en charge à VetAgro

Sup. Pour les chiens n’ayant pas subi de précédente intervention, en revanche, le délai de

présentation en consultation est en moyenne de 1 mois.

Nous allons maintenant nous intéresser aux résultats des différentes étapes de la prise en

charge par les services d’imagerie et de chirurgie du CHEVAC.

ii) Données cliniques

a) Données relatives aux examens d’imagerie médicale

Notre étude étant rétrospective, le choix des examens d’imagerie réalisés n’a pas été

standardisé. La majeure partie des chiens de notre cohorte a fait l’objet de deux voire trois

examens d’imagerie lors de sa prise en charge.

Nous présenterons donc nos résultats en deux temps. Nous considérerons tout d’abord

chaque technique d’imagerie, de façon indépendante. Nous analyserons ensuite les résultats

en distinguant trois lots de chiens, selon les techniques d’imagerie combinées deux à deux.

Résultats isolés des méthodes d’imagerie

Résultats échographiques pré opératoires

Une échographie pré opératoire a été réalisée dans 22 cas. Cet examen a permis la

visualisation d’un corps étranger dans 17 cas. Une suspicion de corps étranger a été établie

dans 2 autres cas, tandis que l’examen était négatif pour les trois derniers chiens.

L’identification ou la suspicion d’un CE a été établie lorsque le praticien visualisait un

élément hyperéchogène, souvent longiligne et souligné par des tissus environnants hypo-

échogènes.

60

Une ombre acoustique a été observée au cours de 15 examens échographiques

préopératoires, comme l’illustre la figure 23 ci-après. L’absence d’ombre acoustique n’a pas

été considérée comme un élément permettant d’infirmer la présence d’un corps étranger.

Figure 23 : Image échographique d'un corps étranger végétal générant une ombre acoustique, visualisé, chez un chien de notre étude pris en charge en 2009.

Les localisations des corps étrangers ont également été notées. Une attention particulière a

été accordée aux structures adjacentes, notamment vasculaires et nerveuses, comme

l’illustre la figure 24 ci-dessous.

Figure 24: Mise en évidence d'un corps étranger végétal à proximité du trajet de l'aorte abdominale, chez un chien de notre étude suivi en 2010.

+ Distance : 7mm.

+ Distance : 7,5mm.

61

Dans 15 cas, les dimensions des CE ont été obtenues. Le plus petit élément visualisé mesure

2x2 millimètres, et le plus grand 100x7 millimètres.

Le tableau X suivant récapitule les données obtenues, pour les 22 chiens, à l’issue des

échographies préopératoires.

Tableau X : Caractéristiques échographiques des corps étrangers observés ou suspectés au cours des examens préopératoires.

+ : visualisation ; - : absence ; S : suspicion ; NR : non renseigné

Résultats des Scanner et IRM préopératoires

Douze chiens ont subi un examen tomodensitométrique. Dans 3 cas, un élément

hyperdense, plus ou moins minéralisé et entouré de plages hypodenses a été identifié

comme étant un corps étranger, comme l’illustre la figure 25 ci-dessous.

Numéro

du cas

Résultat Echographique

préopératoire

Ombre

acoustique

Dimensions

du CE (mm)

1 + + 17x3,5

2 + + > 20

3 + + 7

4 + + 1,5

5 + + 100x7

6 + - 5

7 + - 4

8 + + 3,9

9 S - NR

10 - - /

11 - - /

12 - - /

19 + + NR

20 + + 40

21 S + NR

22 + + 6,7x8,7

23 + + NR

24 + + 27x3,4

25 + + 6x1

26 + + 13x3

27 + + 2x2

28 + + 10x3

62

Les zones hypodenses correspondent aux lésions tissulaires inflammatoires, secondaires à la

présence d’un corps étranger. Elles apparaissent, selon les cas, plus ou moins hétérogènes.

Figure 25: Corps étranger mis en évidence lors de la réalisation d'un scanner (flèche verte) (Voxcan, 2013).

Dans 3 autres cas, l’examen n’a permis d’émettre qu’une suspicion quant à la présence d’un

corps étranger, compte-tenu de la mise en évidence de plages hypodenses uniquement.

Une IRM a été réalisée pour trois chiens, permettant à chaque fois de visualiser un corps

étranger. Deux d’entre eux ont été visualisés au sein des muscles psoas, tandis que le

troisième a été observé dans la cavité d’un abcès sous lombaire allant des vertèbres L3 à L7.

Résultats échographiques per opératoires

Une échographie per opératoire a été menée sur 13 chiens, permettant la localisation d’un

corps étranger dans 12 cas. Les figures 26 et 27 illustrent deux des cas inclus dans notre

étude.

63

Les critères échographiques utilisés sont les mêmes que ceux exposés pour les résultats

échographiques pré opératoires. Une ombre acoustique a été observée dans 11 cas sur 12 et

les dimensions du corps étranger ont été précisées dans 8 cas sur 12.

Figure 26: Réalisation d'un examen échographique per opératoire en regard d'une fistule axillaire chez un chien de notre étude, pris en charge en 2014.

Figure 27: Réalisation d'un examen échographique peropératoire, après réalisation d’une laparotomie exploratrice, en vue de l’exérèse d’un corps étranger logé dans les muscles psoas en

2014.

64

Le tableau XI ci-dessous résume les données relatives aux corps étrangers visualisés lors des

échographies peropératoires.

Tableau XI: Caractéristiques des corps étrangers visualisés à l’issue des examens échographiques peropératoires.

Résultats comparés des méthodes d’imagerie

L’analyse comparée des résultats a deux objectifs : il s’agit d’une part d’évaluer la

concordance entre deux techniques d’imagerie, et d’autre part de savoir si l’une ou l’autre

des méthodes d’imagerie concorde davantage avec les résultats chirurgicaux. Nous avons

pour cela considéré l’issue de l’intervention chirurgicale comme le résultat de référence.

Groupe A : Echographie et scanner/IRM préopératoires

Neuf chiens ont été inclus dans ce groupe d’étude. Les résultats des deux techniques

d’imagerie concordaient dans 8 cas sur 9, soit 89% des cas.

Numéro

du cas

Résultat

échographique

peropératoire

Ombre

acoustique

Dimensions

(mm)

16 + - NR17 + + 7 et 1

18 + + 4x10

19 + + NR20 + + 40

21 + + NR

22 + + 6,7x8,723 + + NR24 + + 27x3,425 + + 6x126 + + 13x327 + + 2x2

28 - - /

+ : visualisation

- : absence

NR : non renseigné.

65

Cependant, ces résultats sont cohérents avec le résultat chirurgical dans 4 cas sur 9 pour

l’échographie pré opératoire (soit 44%), et seulement 3 cas sur 9 pour ce qui est du scanner

ou de l’IRM (soit 33%). Le tableau XII récapitule l’ensemble de ces données.

Tableau XII : Résultats des examens d'imagerie et de la prise en charge chirurgicale des chiens du Groupe A.

+ : visualisation ; - : absence ; S : suspicion ; orange : IRM

Nous avons par ailleurs constaté que tous les examens tomodensitométriques ont été

réalisés dans un second temps, après avoir pris connaissance des résultats échographiques

préopératoires. Inversement, les IRM ont toutes trois été réalisés avant l’examen

échographique préopératoire, avec parfois plusieurs semaines de délai, l’examen

échographique étant rapproché de l’intervention chirurgicale.

Groupe B : Echographie per opératoire et scanner/IRM pré opératoire

Six chiens constituent le groupe B. Les résultats échographiques per opératoires

concordaient dans 4 cas sur 6 avec les résultats du scanner ou de l’IRM pré opératoire (soit

66% des cas).

Concernant la corrélation de chaque examen d’imagerie avec le résultat chirurgical,

l’échographie per opératoire était positive et concordait dans 100% des cas, tandis que le

scanner ou l’IRM était en accord avec la chirurgie dans 83% des cas (5 cas sur 6). Les

données du Groupe B figurent dans le tableau XIII.

Numéro

du cas

Echographie

préopératoire

Scanner ou

IRM

préopératoire

Traitement

chirurgical

7 + + -

8 + + -

9 S S -

10 - - -

11 - - +

12 - - +

19 + + +

20 + + +

21 S - +

66

Tableau XIII: Résultats des examens d’imagerie et de la prise en charge chirurgicale des chiens du Groupe B.

+ : visualisation ; - : absence ; S : suspicion ; orange : IRM

Groupe C : Echographie pré et per opératoire

Un examen échographique à la fois pré- et peropératoire a été réalisé dans 10 cas. Les

résultats des deux examens concordent dans 8 cas sur 10, soit 80% des chiens.

L’issue du traitement chirurgical confirme les résultats de l’échographie pré opératoire dans

9 cas sur 10 (soit 90%), tandis qu’elle s’accorde aux résultats per opératoires dans 100% des

cas. Un corps étranger a ainsi été retrouvé dans 9 cas sur 10, comme indiqué dans le tableau

XIV récapitulatif ci-après.

Tableau XIV : Résultats des examens d'imagerie et de la prise en charge chirurgicale des chiens du Groupe C.

Numéro

du cas

Scanner ou

IRM

préopératoire

Echographie

peropératoire

Résultat

Chirurgical

16 + + +

17 + + +

18 S + +

19 + + +

20 + + +

21 - + +

Numéro

du cas

Echographie

préopératoire

Echographie

peropératoire

Résultat

chirurgical

19 + + +

20 + + +

21 S + +

22 + + +

23 + + +

24 + + +

25 + + +

26 + + +

27 + + +

28 + - -

+ : visualisation

- : absence

S : suspicion.

67

L’ensemble des résultats relatifs aux différents examens d’imagerie médicale ayant été

présentés, notre attention va à présente se porter sur les données concernant la prise en

charge chirurgicale des chiens de notre étude.

b) Données relatives à la prise en charge chirurgicale

Abord chirurgical

La voie d’abord chirurgical est connue dans 22 cas sur 28.

La recherche du corps étranger par incision en regard de son site présumé ou par

laparotomie exploratrice, en cas de localisation plus en profondeur, a été réalisée dans 12

cas. L’intervention a abouti à l’exérèse d’un corps étranger dans 10 cas sur 12 (soit 83% des

cas).

Une exploration des trajets fistuleux ou de l’abcès a été préférée pour 5 autres chiens,

permettant de retirer un corps étranger dans 100% des cas. Enfin, les 5 derniers chiens ont

fait l’objet d’une exérèse en masse des tissus remaniés. Un corps étranger a été retrouvé

dans 3 cas sur 5. Le tableau XV résume les données que nous venons d’exposer pour les 22

chiens.

Tableau XV: Résultat de la prise en charge chirurgicale en fonction de la technique d'exploration choisie.

+ : exérèse d’un corps étranger ; - : absence de corps étranger

Technique

chirurgicale

Résultat

chirurgical+ - + - + -

Nombre de cas

(total=22)10 2 5 0 3 2

Pourcentage (%) 45 9 23 0 14 9

Abord sur le site

présuméExploration des lésions Exérèse en masse

68

Découvertes chirurgicales

Un ou plusieurs corps étrangers ont été retrouvés dans 20 cas sur 28 (soit 71% des cas). Trois

types d’éléments ont pu être identifiés, avec par ordre d’importance les corps étrangers de

type épillet, les morceaux de bois et du matériel de suture.

Les proportions de chaque type de corps étranger figurent dans le tableau XVI suivant. Dans

un cas, deux corps étrangers de natures différentes ont été retrouvés, c’est pourquoi 21

éléments sont reportés au total.

Tableau XVI: Répartition des corps étranger (CE) retrouvés à l'issue de la chirurgie, selon leur nature.

Analyses statistiques

A partir des données que nous venons d’exposer, nous avons souhaité évaluer les

sensibilités des 3 techniques d’imagerie de notre étude, à détecter un corps étranger. Pour

cela, le retrait d’un corps étranger, lors de la chirurgie, a été considéré comme le résultat de

référence.

Nos analyses statistiques ont donc portées sur les 20 chiens pour lesquels un ou plusieurs

corps étrangers ont été retirés. Une échographie pré opératoire a été réalisée dans 16 cas,

tandis qu’une échographie per opératoire a été menée dans 12 cas. Enfin, 9 chiens ont subi

un examen de désuperposition.

A l’aide du logiciel d’analyse R, la sensibilité de chaque technique d’imagerie a été évaluée,

en considérant un intervalle de confiance de 95%. Les résultats figurent dans le tableau XVII

ci-dessous.

Type de CE Epillets Bois Matériel de suture

Nombre de cas

(total = 21)13 4 4

Pourcentage (%) 61,9 19,05 19,05

69

Tableau XVII : Sensibilités et intervalles de confiance de chaque technique d'imagerie à détecter la présence d'un corps étranger retrouvé lors de la chirurgie (d’après [38]).

Nous ne constatons pas de différence significative entre les sensibilités des examens

échographique pré et per opératoires avec celle des examens de désuperposition. Les

intervalles de confiance sont par ailleurs assez vastes, et tous se recoupent entre eux,

comme l’illustre la figure 28.

Figure 28: Graphique représentant les sensibilités et intervalles de confiance de chaque technique d'imagerie [38].

Les sensibilités calculées ont donc été comparées deux à deux, à l’aide d’un test de Fisher,

afin de déterminer si une différence significative existe entre nos résultats. La valeur p

calculée s’est dans chaque cas retrouvée supérieure à 0,05, ce qui ne nous a pas permis de

conclure à une différence significative de sensibilité à localiser un corps étranger, entre les

examens échographiques et les examens de désuperposition.

Technique d'imagerieEffectif

(total=20)Sensibilité

Intervalle de

Confiance à 95%

Echographie pré-opératoire 16 0,875 0,64 - 0,965

Echographie peropératoire 12 1 0,758 - 1

Scanner ou IRM 9 0,556 0,267 - 0,811

Sensitivity: Sensibilités et intervalles

de confiance;

Pre-op US : Groupe 1

Intra-op US : Groupe 2

CT: Scanner ou IRM

70

c) Données relatives à l’évolution post-opératoire

Soins post-opératoires

L’inflammation et la douleur post-opératoire ont été traitées à l’aide de Meloxicam, à raison

de 0,1mg/kg une fois par jour, pendant une durée variant de 5 à 10 jours selon les cas.

Concernant l’antibiothérapie, les chiens ont reçus un traitement soit à base

d’Amoxicilline/Acide-clavulanique à raison de 12,5mg/kg, matin et soir pendant 10 à 15

jours, soit à base de Céfalexine à 15 ou 20mg/kg, matin et soir pendant 15 jours.

Dans 7 cas, un ou plusieurs drains aspiratifs ont été posés au terme de la chirurgie,

nécessitant une hospitalisation prolongée des chiens allant de 24 à 96 heures, pour la

réalisation de soins locaux. Les autres chiens ont pu être rendus à leurs propriétaires au

lendemain de leur prise en charge chirurgicale.

Evolution à long terme

L’évolution au-delà de 6 mois post-opératoires, obtenue dans 26 cas, s’est avérée favorable

pour 24 chiens (soit 92%).

Sept chiens se sont rétablis bien qu’aucun corps étranger, pourtant identifié lors des examens

d’imagerie, n’ait été retiré à la chirurgie. Ces chiens ont subi une échographie préopératoire

(cas n°3), un scanner ou une IRM (cas n°7 à 10), ou bien ces deux examens d’imagerie combinés

(cas n°13 et 14). Une incision de l’abcès a été réalisée dans le cas n°3. Compte-tenu de la taille

du corps étranger mis en évidence lors de l’examen échographique (7 millimètres), il est

possible que ce dernier ait été aspiré lors du drainage de l’abcès. Les cas n°7 et 8 ont fait l’objet

d’une exérèse en bloc des tissus nécrotiques. La technique chirurgicale choisie n’a pas été

précisée dans les autres cas.

Enfin, un chien a présenté une récidive malgré l’exérèse d’un corps étranger de type épillet lors

de la chirurgie. Ce chien fait partie des quelques patients de notre étude ayant subi deux

examens échographiques, pré et per opératoires, ainsi qu’un examen de désuperposition. Un

corps étranger, logé dans les muscles psoas, a été mis en évidence à l’occasion des trois

examens d’imagerie pour ce chien.

Nous venons d’exposer la totalité de nos résultats obtenus à l’issue de notre étude. Nous allons

à présent confronter nos données à celles des récentes publications, afin de pouvoir en tirer

des conclusions pratiques.

71

C) Discussion

Les affections secondaires à des corps étrangers migrants concernent les chiens de tout âge,

qu’ils soient mâles ou femelles. Toutefois, la médiane d’âge de notre échantillon est de 3,5

ans, avec 75% de nos chiens appartenant à la catégorie des jeunes adultes. Nous constatons,

de plus, une large représentation des chiens de berger et de chasse – près des 2/3 de notre

population –, comme rapportés lors de précédentes publications [14, 19, 42, 57].

Nous avons observé une grande variabilité de la durée d’évolution des lésions – de moins de

2 jours à plus de 2 ans –, avant présentation en consultation au CHEVAC. Par conséquent,

contrairement à de précédentes études, nous n’avons pas constaté de saisonnalité de la

prise en charge de ces affections [12, 39]. Ce constat est très certainement lié au fait que

notre étude a été conduite parmi la clientèle du CHEVAC, structure qui exerce

majoritairement une activité de référés. Si l’on considère les 7 chiens présentés en

consultation en première intention, soit dans un délai maximal d’un mois après le début des

symptômes, nous constatons que 5 d’entre eux (71% des cas) ont été présentés entre le 15

mars et le 15 octobre.

Au total, 50% des chiens ont été présentés en consultation après une ou plusieurs prises en

charge chirurgicales ne permettant pas la guérison complète, comme l’on rapporté

différentes études [3, 9, 31]. Les abcès et fistules, récidivants ou non, ont été observés, à

proportion égale, en région du thorax, de l’abdomen, et en région cervicale proximale. Les

lésions concernant les membres, pelviens ou thoraciques, sont moins représentés dans

notre étude.

L’examen échographique pré opératoire a permis la localisation d’un corps étranger,

retrouvé ensuite à la chirurgie, dans 87,5% des cas. D’une taille variant de 2x2 millimètres à

100x7 millimètres, les corps étrangers, notamment migrants, se caractérisaient à

l’échographie par leur hyperéchogénicité et leur forme longiligne, produisant volontiers une

ombre acoustique très évocatrice. Les précédents travaux dans ce domaine ont abouti à des

résultats très variés, la sensibilité de l’examen échographique préopératoire variant de 60 à

100%, selon les études [4, 7, 22, 66]. Il faut toutefois souligner l’hétérogénéité des

procédures employées, de même que la difficulté variable des cas rapportés d’une étude à

l’autre. Ces éléments peuvent expliquer la diversité des résultats publiés à ce jour.

Sans grand étonnement, l’échographie per opératoire a permis de visualiser 100% des corps

étrangers retirés à la chirurgie, lors de son utilisation. La sensibilité des examens de

désuperposition s’est en revanche révélée bien moins satisfaisante, puisque seulement

55,6% des corps étrangers localisés par ces méthodes d’imagerie ont été retirés.

72

Ces résultats concordent avec les travaux d’une précédente étude qui a montré une

différence de sensibilité d’au moins 20%, entre l’examen échographique et l’examen

tomodensitométrique, pour la détection d’un corps étranger, quelle que soit sa nature [1].

De plus, une récente étude a montré que le scanner permet la localisation d’un corps

étranger, effectivement retiré à la chirurgie, dans seulement 48% des cas. Nos résultats, bien

qu’incluant deux IRM, sont en accord avec les conclusions de cette étude [9]. Ainsi, l’examen

tomodensitométrique n’est pas un examen diagnostic de choix pour la localisation d’un

corps étranger, migrant ou persistant, à l’exception de ceux localisés dans l’appareil

respiratoire. Cet examen est, cependant, intéressant pour mettre en évidence l’étendue des

lésions tissulaires secondaires à la présence d’un corps étranger [68].

En comparant nos résultats d’examens d’imagerie deux à deux, nous avons observé une

concordance à hauteur de 89%, 66% et 80%, respectivement dans les groupes A, B et C

présentés précédemment. Pour les groupes B et C, l’examen échographique per opératoire

s’est montré plus performant, que l’examen échographique pré opératoire ou les examens

de désuperposition, pour localiser et retirer un corps étranger.

Concernant le groupe A, les résultats des examens d’imagerie se sont montrés peu

concordant avec ceux de la chirurgie - au mieux à hauteur de 44% -, l’examen échographique

pré opératoire étant plus concordant que le scanner ou l’IRM. Ces résultats mettent en

lumière la difficulté à laquelle nous pouvons être confrontés, lors de la prise en charge des

affections secondaires aux corps étrangers, migrants ou persistants. En effet, la localisation

et la taille du corps étranger, de même que l’ancienneté des lésions, peuvent compliquer la

tâche de l’imageur, et à fortiori du chirurgien [11].

Dans la majorité des cas, le chirurgien a choisi une voie d’abord lui permettant d’accéder

directement au site présumé du corps étranger. Cette technique s’est révélée satisfaisante

puisqu’un corps étranger a été retrouvé dans 83% des cas. L’exploration des abcès ou

fistules semble aussi être une solution efficace, aux vues de nos résultats, puisque elle a

permis le retrait d’un corps étranger dans 100% des cas (5 cas). Cette technique peut

toutefois s’avérer fastidieuse et plus traumatique, c’est pourquoi il est préférable de

l’envisager comme une alternative à la voie d’abord directe, si celle-ci n’est pas réalisable.

Près des 2/3 des corps étrangers retirés dans notre étude sont des corps étrangers végétaux

de type épillet, comme rapporté dans l’ensemble des étude menées chez les carnivores

domestiques [12, 19, 68]. Les morceaux de bois et le matériel de suture concernent chacun

près de 20% de notre échantillon, et restent par conséquent plus occasionnels. Toutefois, il

serait intéressant de remettre en question l’utilisation de certains matériaux de suture

irrésorbables, afin de diminuer la proportion de corps étranger persistants.

73

L’évolution à long terme, connue pour 26 chiens, s’est montrée favorable à hauteur de 92%

des cas. Si l’on analyse ce paramètre, en considérant les examens d’imagerie un à un, nous

constatons que les résultats des examens de désuperposition ont été favorables à la

guérison dans 42% des cas (5 cas sur 12), tandis que les examens échographiques pré et per

opératoire ont été cohérents avec la guérison, respectivement dans 64% (14 cas sur 22) et

83% (10 cas sur 12) des cas.

Notre étude a, ainsi, mis en avant l’intérêt de l’examen échographique, en tant qu’outil

diagnostic permettant la localisation d’un corps étranger, migrant ou persistant. Cette

méthode d’imagerie médicale est, aujourd’hui, largement disponible dans les structures

vétérinaires. Son coût est, de plus, accessible aux propriétaires de chiens, comparativement

aux examens de désuperposition.

Pouvant être réalisé sur animal vigile ou endormi, cet examen s’adapte facilement à une

utilisation pré et/ou per opératoire, en faisant un outil d’autant plus intéressant pour le

chirurgien. Deux études, menées sur le chien ces 10 dernières années, soulignaient déjà son

intérêt pour guider la dissection du chirurgien et, une fois le corps étranger retiré, pour

rechercher d’éventuels autres éléments étrangers [19, 25].

Comme tout examen d’imagerie, la réalisation et l’interprétation de l’examen

échographique sont opérateur dépendant. Par exemple, selon l’axe du corps étranger par

rapport à celui de la sonde échographique, l’ombre acoustique peut être de taille réduite

voire même absente lors de l’examen, rendant d’autant plus difficile sa détection par un

opérateur non spécialiste.

Une étude, menée en 2000, chez l’homme, a montré qu’il existe une variation de la

sensibilité et de spécificité de l’examen échographique, selon le domaine d’activité de

l’opérateur. Les médecins spécialistes en radiologie et échographie ont en effet montré des

capacités équivalentes à détecter un corps étranger, tandis que des médecins urgentistes

sont plus performants pour exclure la présence d’un corps étranger que pour en localiser un

[50].

Dans notre étude, tous les examens échographiques ont été réalisés par des docteurs

vétérinaires spécialistes en imagerie médicale, ce qui nous place dans la situation la plus

favorable, si l’on se compare aux résultats de l’étude précédente.

Deux récents travaux expérimentaux ont abouti à des résultats divergents concernant la

capacité d’opérateurs non expérimentés à détecter un corps étranger superficiel lors d’un

examen échographique, chez l’homme [4, 16]. A la lumière de ces différents résultats, il

semble raisonnable, en cas de doute quant à l’identification d’un corps étranger lors d’un

examen échographique, de référer à un confrère spécialiste en imagerie, si l’on exerce en

tant que vétérinaire généraliste.

74

Enfin, notre travail comporte certaines limites qu’il est important de souligner. Notre étude

étant rétrospective, nous avons adapté nos critères d’inclusions aux données médicales

disponibles dans CLOVIS. Malgré ces précautions, nous avons été confrontés à de nombreux

dossiers médicaux incomplets et, par conséquent, non utilisables. Notre petit effectif de 28

cas n’a, ainsi, pas permis l’obtention de résultats statistiques significatifs.

De plus, la prise en charge de nos chiens n’a pas été codifiée, si bien que 9 d’entre eux n’ont

fait l’objet que d’un examen d’imagerie, tandis que 3 autres ont subi les trois types

d’examens d’imagerie considérés dans notre étude. Le recoupement des groupes A, B et C

constitue donc un biais limitant l’analyse de nos données.

Au terme de notre travail, il apparaît intéressant d’envisager, dans un second temps, la

réalisation d’une étude clinique prospective. Cela nous donnerait la possibilité de

standardiser le déroulement de la prise en charge, et notamment le choix des examens

d’imagerie réalisés.

De plus, en collectant un nombre plus important de cas, nous pourrions espérer montrer

qu’il existe, effectivement, une différence significative de sensibilité entre les examens de

désuperposition et l’examen échographique, et ainsi affirmer l’intérêt de l’examen

échographique, à la fois pré et surtout per opératoire, dans le traitement des affections

secondaires aux corps étrangers, migrants ou persistants.

75

CONCLUSION

La première partie de cette thèse est consacrée à l’étude bibliographique des affections secondaires aux corps étrangers chez le chien (hors corps étrangers digestifs). Les facteurs influençant ou favorisant leur apparition y sont détaillés, de même que les étapes de leur prise en charge et la pertinence de chaque technique d’imagerie pour la recherche d’un corps étranger. La seconde partie de ce travail présente les données, épidémiologiques et cliniques, des 28 chiens que nous avons inclus dans notre étude rétrospective, l’objectif étant de souligner les intérêts de l’échographie, pré et per opératoire, dans le traitement de ces affections. L’analyse des données épidémiologiques nous a permis, en premier lieu, de constater que les caractéristiques de notre population de chiens concordent avec celles des précédentes études cliniques publiées à ce jour. Le jeune adulte, apparenté à une race de chien de berger ou de chasse, est le sujet le plus représenté lors d’affections secondaires à un corps étranger migrant. Avec 50% de notre effectif présenté suite à une ou plusieurs récidives, cette étude est un argument supplémentaire pour inciter les praticiens vétérinaires à avoir recours à une méthode d’imagerie médicale performante, préalablement à la chirurgie. L’évaluation des données cliniques nous a ensuite fourni plusieurs éléments en faveur de l’usage de l’échographie pour la recherche d’un corps étranger. Cet examen nous a, en effet, permis de visualiser des corps étrangers faisant jusqu’à 2x2 millimètres, tout en fournissant des informations précieuses, relatives aux structures anatomiques adjacentes. Qu’il soit utilisé en pré ou per opératoire, l’examen échographique concordait, par ailleurs, plus avec l’issue de la prise en charge chirurgicale que le scanner ou l’IRM. En raison des petits effectifs constituant nos groupes de chiens, les analyses statistiques réalisées n’ont pas permis de mettre en évidence de différence significative entre les sensibilités de chaque examen à détecter un corps étranger. Toutefois, nos bons résultats tendent à encourager le recours à l’examen échographique, en combinant idéalement son usage à la fois en pré et en per opératoire. Cette démarche permet, d’une part, d’optimiser les chances de visualisation d’un corps étranger, et d’autre part, d’aider le chirurgien lors de son exploration, et permettre ainsi une réduction du temps opératoire. Ainsi, bien qu’opérateur-dépendant et soumis à certaines difficultés techniques qu’il faut savoir appréhender, l’examen échographique semble être la méthode d’imagerie de

76

référence, face à une suspicion de corps étranger, migrant ou persistant. Facilement disponible, peu onéreux et applicable en peropératoire, cet outil diagnostique est un réel atout pour le traitement de ces affections chez le chien.

77

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85

ANNEXES

87

ANNEXE 1 : Tableau récapitulatif des données

épidémiologiques de la population de chiens étudiée.

88

RaceAge

(années)Genre Type et localisation de la lésion

Durée

d'évolution

(mois)

Nombre de

chirurgies

antérieures

1 Setter Anglais 4,7 M Fistule chronique du membre thoracique gauche 4 2

2 Berger Australien 0,6 F Abcès cervical récidivant 1,2 1

3 Croisée Epagneul 2 M Abcès thoracique 0,1 0

4 Berger Belge 4 M Fistule chronique thoracique 12 3

5 Croisé 2 F Abcès et fistule chronique cervicaux 1,5 0

6 Labrador retriever 0,6 M Abcès de la babine inférieure gauche 0,5 0

7 Rottweiler 4 F Abcès/phlegmon du membre pelvien droit NR 0

8 Bouvier Bernois 1,5 F Fistule chronique rétromandibulaire droite 1 0

9 Terre Neuve 3,5 F Fistule et abcès rétromandubilaires droits 8 1

10 Croisé 10 M Abcès du flanc droit 1 0

11 Labrador retriever 6 FS Abcès et fistules chroniques du flanc droit 7 1

12 Boxer 2,5 FS Pyothorax 2 0

13 Braque Allemand 2 M Fistule chroniques thoracique NR 1

14 Berger Belge 6 M Fistule chronique du flanc droit 18 3

15 Croisé Labrador 2 M Fistule cervicale 3 0

16 Croisé Berger 9 FS Fistule chronique du membre pelvien droit 24 0

17 Pointer Italien 2 M Fistule chronique thoracique 10 1

18 Berger Belge 7 M Fistule et abcès chroniques thoraciques gauches 7 1

19 Pointer 3,5 FS Abcès chronique du flanc droit 2 2

20 Griffon 3 M Fistule lombaire droite 3 1

21 Croisé Beauceron 5 FS Fistule chronique du flanc droit 24 0

22 Setter Anglais 3 M Abcès chronique du flanc droit 4 2

23 Griffon Korthal 8 F Abcès du flanc droit 0,3 0

24 Berger Allemand 0,3 M Abcès chronique rétromandibulaire droit 0,5 0

25 Boxer 2 F Abcès rétromandibulaire droit 1,5 2

26 Cocker Anglais 2,5 FS Fistule axillaire gauche 0,06 0

27 Berger Blanc Suisse 4,5 M Fistule chronique thoracique gauche 9 0

28 Setter Irlandais 4 M Abcès chronique thoracique droit 6 1

M: mâle; F: femelle; FS: femelle stérilisée; NR: non renseigné

89

ANNEXE 2 : Tableau récapitulatif des données

cliniques de la population de chiens étudiée.

90

Résultat

échographique

préopératoire

Résultat du

Scanner/

IRM

Résultat

échographique

peropératoire

Résultat de

l'exploration

chirurgicale

Nature du corps

étranger

Evolution

à long

terme

1 + + Bois +

2 + + Bois +

3 + - / +

4 + + Epillet +

5 + + Bois +

6 + + Epillet +

7 + + - / +

8 + + - / +

9 S S - / +

10 - - - / +

11 - - +Matériel de

suture+

12 - - + Epillet +

13 S - / +

14 - - / +

15 - + Epillet NR

16 + + +Matériel de

suture+

17 + + + Epillet NR

18 S + +Bois et matériel

de suture+

19 + + + + Epillet +

20 + + + + Epillet -

21 S - + +Matériel de

suture+

22 + + + Epillet +

23 + + + Epillet +

24 + + + Epillet +

25 + + + Epillet +

26 + + + Epillet +

27 + + + Epillet +

28 + - - / -

+: visualisation d'un corps étranger, -: absence de corps étranger visualisé, S: suspicion de corps étranger, NR : non renseigné; orange: IRM.

Groupe A

Groupe B

Groupe C

91

Annexe 3 : Tableau récapitulatif concernant les

données relatives aux corps étrangers retrouvés à la

chirurgie.

92

Cas

n°Localisation du CE

Dimensions du CE

(millimètres)Voie d'abord

Découverte

chirurgicaleNature du CE

1 Arcade artérielle digitale palmaire 17 x 3,5 Exploration des trajets fistuleux + Bois

2 Dorsal à l'œsophage et la trachée > 20 Débridement de l'abcès + Bois

3 Cavité de l'abcès 7 Débridement de l'abcès - /

4 4ème jonction chondro-costale 1,5 Exploration des trajets fistuleux + Végétal

5 Région cervical droite 100 x 7Abord détourné ventralement à

la trachée+ Bois

6 Cavité de l'abcès 5 Débridement de l'abcès + Végétal

7 Cavité de l'abcès 4 NR - /

8Latérocentral au processus

coronoïde de la mandibule3,9 Exerèse en bloc - /

9 ND / NR - /

10 ND / NR - /

11 ND / Exploration des trajets fistuleux +Matériel de

suture

12 ND / Thoracoscopie + Végétal

13 ND / NR - /

14 ND / NR - /

15 ND / NR + Végétal

16 Muscles psoas NRLaparotomie exploratrice et

exérèse en bloc+

Matériel de

suture

177ème et 10ème espaces intercostaux

droits7 et 1 Abord direct +

Végétal et fragment

non identifié

18 10ème jonction chondrocostale 4 x 10 Abord direct +Bois et matériel de

suture

19 10ème espace intercostal droit NRExploration des

trajets fistuleux+ Végétal

20 Muscles psoas 40 Laparotomie exploratrice + Végétal

21 Cavité de l'abcès NR Laparotomie exploratrice +Matériel

suture

22Latéral à l'espace intervertébral L4-L5

gauche6,7 x 8,7 Laparotomie exploratrice + Végétal

23 Cavité de l'abcès NR Exerèse en bloc + Végétal

24Caudalement à la

glande salivaire droite27 x 3,4 Abord direct + Végétal

25 Cavité de l'abcès 6 x 1 Exérèse en bloc + Végétal

26 Latéral au tendon du biceps 13 x 3 Abord direct + Végétal

27Face interne de l'extrémité chondrale de

la 9ème côte2 x 2 Abord direct + Végétal

28 Région crânio-ventrale du thorax 10 x 3 Abord direct - /

ND: Non Déterminé; NR: Non Renseigné

NOM PRENOM : Caroline ABADIE

TITRE : Intérêts de l’examen échographique pré et per opératoire dans la

prise en charge des abcès et fistules secondaires à des corps étrangers,

migrants ou persistants, chez le chien.

Thèse d’Etat de Doctorat Vétérinaire : Lyon, (25 Septembre 2015)

RESUME :

Les affections secondaires à des corps étrangers, migrants ou persistants, sont fréquemment rencontrées

dans l’espèce canine, notamment chez les chiens apparentés à des races de chiens de bergers ou de chasse.

Les corps étrangers rencontrés sont majoritairement d’origine végétale, et plus particulièrement de type

épillets.

La prise en charge de ces affections est chirurgicale et repose sur le retrait du corps étranger sous peine de

récidives. Pour identifier et localiser le corps étranger et faciliter son exérèse, le recours à une méthode

d’imagerie médicale performante apparaît comme indispensable, préalablement à la chirurgie. Dans

notre étude, l’utilisation de l’examen échographique s’est révélée pertinente, puisqu’elle a permis

d’identifier des corps étrangers mesurant seulement quelques millimètres de long, tout en précisant leur

localisation vis-à-vis des structures anatomiques adjacentes.

L’examen échographique, pré et même per opératoire, s’est avéré plus concordant aux résultats

chirurgicaux que les examens tomodensitométriques ou par résonnance magnétique. Malgré l’absence de

données statistiques significatives, nos résultats tendent à encourager son utilisation combinée, en pré et

per opératoire, pour optimiser les chances de visualisation d’un corps étranger d’une part, et réduire le

temps opératoire d’autre part.

Bien qu’opérateur-dépendant et soumis à certaines difficultés techniques qu’il faut savoir appréhender,

l’examen échographique semble être la méthode d’imagerie de référence, face à une suspicion de corps

étranger, migrant ou persistant. Très couramment disponible en médecine vétérinaire, peu onéreux et

utilisable en peropératoire, cet outil diagnostique est un réel atout pour le traitement de ces affections chez

le chien.

MOTS CLES : - Corps étrangers

- Abcès

- Chirurgie opératoire

- Echographie en médecine vétérinaire

- Races canines

JURY :

Président : Monsieur le Professeur Olivier MONNEUSE

1er Assesseur : Monsieur le Docteur Claude CAROZZO

2ème Assesseur : Monsieur le Docteur Thibaut CACHON

Membre Invité : Monsieur le Docteur François-Xavier FERRAND

DATE DE SOUTENANCE : 25 Septembre 2015

ADRESSE DE L’AUTEUR :

7 rue du Moulin

91850 Bouray-sur-Juine

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