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Réseau de santé Paris NordRéseau de santé Paris Nord
Hépatite chronique CHépatite chronique CTraitement Traitement
Marie-Pierre RipaultMarie-Pierre Ripault
Service d’HépatologieService d’HépatologieHôpital Beaujon,Hôpital Beaujon,
ClichyClichy
Décision de traiter
SYMPTOMES EFFETS SECONDAIRES
EFFICACITE TOLERANCE
VOLONTE COUT
FIBROSE 2-4 FIBROSE 0-1
POUR CONTRE
Asselah T, Boyer N, Marcellin P. Traitement de l’hépatite C. EMC 2003.
Schémas de traitement par bi-thérapie pégylée
IFNpegα2b 1,5μg/kg/semaine SC
+ ribavirine 800mg/jour si poids < 65 kg
1000mg/jour entre 65 et 85 Kg
1200mg/jour si > 85 Kg
OU
IFNpegα2a 180μg/semaine SC
+ ribavirine
Génotypes 2 ou 3 : 800mg/jour
Génotypes 1,4 : 1000mg/jour si poids < 75Kg
1200mg/jour si > 75 Kg
Durée du traitement
• 24 semaines pour les génotypes 2 et 3
• 48 semaines pour les génotypes 1 et 4
Quel bilan effectué avant le traitement ? (1)
Bilan biologique– Hémogramme, TP– ASAT, ALAT, PA, γGT, bilirubine– Glycémie (HbA1C), créatininémie, uricémie,
cholestérol, triglycérides– TSH, Ac anti-thyroïdiens– Ferritinémie, CSS– Ac anti-tissus– βHCG– Charge virale C (génotypes 1 et 4)– AgHBs, AcHBc, AcHBs, HIV
Quel bilan effectué avant le traitement ? (2)
• Bilan cardiologique– Si ATCD personnel cardiaque, ou diabète– Systématique après 50 ans
• Bilan ophtalmologique– Si diabète ou HTA
• En cas de cirrhose– Echographie hépatique + AFP– FOGD : HTP ?
Quelle surveillance au cours du traitement ?
• Clinique• Biologique
– Hémogramme J14, J28 puis toutes les 4 semaines– ASAT, ALAT, créatinine, uricémie, βHCG– Glycémie, TSH– ARN viral C
• Echographie hépatique, AFP (cirrhose)
Effets 2° thérapeutiques (1)
Effets secondaires cliniques
– Syndrome pseudo-grippal– Digestifs– Psychiques– Dermatologiques– Respiratoires– Endocriniens– Oculaires
Effets 2° thérapeutiques (2)
Effets secondaires biologiques
– Anémie hémolytique– Neutropénie– Thrombopénie– Hyperuricémie– Dysthyroïdie
Recommandations de modification de posologie de la
bithérapie pégylée α2aRBV 600mg
Arrêt RBV
IFN 135/90/45
Arrêt IFN
Arrêt IFN + RBV
PNN <750 <500
Plaq 25000-50000
<25000
Hb (1) 8,5-10 <8,5
Hb(2) 2g(4sem)
<12
Recommandations de modification de posologie de la
bithérapie pégylée α2bTest de labo
RBV 600 50% IFN arrêt
Hb (1) <10 <8,5
Hb (2) 2g <12
GB <1500 <1000
PNN <750 <500
Pla <50000 <25000
Quelle surveillance après l’arrêt du traitement ?
• Hémogramme à S+4, TSH à S+12
• Chez les répondeurs– ALAT/mois jusqu’à S+24– ARN VHC QUALITATIF à S+12 et S+24
• Chez les non-répondeurs– ALAT/mois jusqu’à S+24
Hépatite chronique CHépatite chronique C
Comment traiter un non-répondeur ?Comment traiter un non-répondeur ?
Marie-Pierre RipaultMarie-Pierre Ripault
Service d’HépatologieService d’HépatologieHôpital Beaujon,Hôpital Beaujon,
ClichyClichy
94 %94 %84 %84 %
59 %59 %45 %45 %
IFN 6mIFN 6m19891989
IFN 12mIFN 12m19941994
IFN+RibaIFN+Riba19981998
IFN-PEG+Riba IFN-PEG+Riba 2001 2001
Non répondeursNon répondeurs
COMMENT TRAITER UN NON RÉPONDEUR?
Deux stratégies
COMMENT TRAITER UN NON RÉPONDEUR?
Deux stratégies
- Eradication virale
- Traitement d’entretien
ERADICATION VIRALE
La probabilité d’éradication (RVP)dépend de:
- Type de non réponse
La probabilité d’éradication (RVP)dépend de:
- Type de non réponse
- Type de traitement antérieur
La probabilité d’éradication (RVP)dépend de:
- Type de non réponse
- Type de traitement antérieur
- Causes de non réponse
- Type de non réponse
- Type de traitement antérieur
- Causes de non réponse
COMMENT TRAITER UN NON RÉPONDEUR?
Type de réponses
• Réponse prolongée (RVP)– ARN VHC indétectable 6 mois après l’arrêt
du traitement (guérison)
• Rechute (RR)– ARN VHC indétectable en fin de traitement
et détectable après l’arrêt du traitement
• Non-réponse (NR)– ARN VHC détectable en fin de traitement
00 11 22 3311
22
33
44
55
66
77
77 1414 2121 2828
Limite de détection
JOURSJOURS
AR
N V
HC
sér
iqu
e 11èreère phase phase
22èmeème phase phase
Répondeur partielRépondeur partiel
Répondeur lentRépondeur lent
Répondeur rapideRépondeur rapide
Vrai non répondeurVrai non répondeur
Neumann et al. 2000
Type de non réponse virologique
- Type de non réponse
- Type de traitement antérieur
- Causes de non réponse
COMMENT TRAITER UN NON RÉPONDEUR?
Type de traitement antérieur
- Interferon standard
- Bithérapie standard
- Bithérapie pegylée
HALT-CRVP en fonction du traitement antérieur
28%
12%
0
10
20
30
40
50
%
IFN (n=219)
IFN + RBV (n=385)
p<0.0001
Schiffman. Gastroenterology 2005
BEAUJONRVP en fonction du traitement antérieur
35%
10%
0
10
20
30
40
50
%
IFN (n=49)
IFN + RBV (n=50)
Ripault. DDW 2003
RVP en fonction du génotype
0%
37%
0
10
20
30
40
50
SVR
%
Genotype 2-3 Genotype 1
Ripault. IASL 2004
RVP en fonction de l’histologie
0%
32%
0
10
20
30
40
50
SVR
%
Pas de cirrhose Cirrhose
Marrache. J Viral Hepatitis 2005
RETRAITEMENT POUR ERADICATION
Réponse partielle Non réponse
Génotype 2-3 Génotype 1
Pas de cirrhose Cirrhose
POUR CONTRE
PROBABILITÉ (P) DE RVP
P = P2 - P1
Probabilité avec P2 = IFN PEG + RBV:
IFN NR G1: P = 45% - 10% = 35%IFN+RBV NR G2: P = 90% - 55% = 35%
- Type de non réponse
- Type de traitement antérieur
- Causes de non réponse
COMMENT TRAITER UN NON RÉPONDEUR?
Cause(s) de non réponseliées au malade:
traiter avant
- Alcool: arrêter - Excès pondéral: maigrir- Surcharge en fer: saigner- Psychologiques: préparer
Cause(s) de non réponseliées à une diminution de posologie:
traiter pendant
- Anémie: EPO- Neutropénie: GCSF- Dépression: anti-dépresseurs
PERSPECTIVES
- Optimiser la bithérapie pegylée
- Nouveaux médicaments
PERSPECTIVES
- Optimiser la bithérapie pegylée
- Nouveaux médicaments
Etude REPEATRéponse Virologique à S12
Pat
ien
ts (
%)
<600 UI/mL <50 UI/mL≥2-log10
25
42
13
20
45
62
p<0.0001 IFN PEG alfa-2a 180 g + RBV (n = 469)IFN PEG alfa-2a 360 g + RBV (n = 473)
Marcellin et al. AASLD 2005
0
10
20
30
40
50
60
70
p<0.0001
p=0.003
PERSPECTIVES
- Optimiser la bithérapie pegylée
- Nouveaux médicaments
NOUVEAUX MÉDICAMENTS
• Nouveaux types d’IFN: • Albuferon
• Nouvelles “ribavirines”:• Levovirine
• Merimepodib
• Viramidine
• Inhibiteurs enzymatiques:• Anti-polymerase
• Anti-protease
Merimepodib (VX 497) chez les non répondeurs (IFN+RBV)
Semaines
2
3
4
5
6
7
8
0 4 8 12 16 20 24
Med
ian
e A
RN
VH
C (
log
10
)
PEG IFN + Riba PEG IFN + Riba + 25 mg VX 497
PEG IFN + Riba + 50 mg VX 497
Marcellin et al. EASL 2004
Viramidine Phase 2Anemie
Viramidine
Hemoglobine <10 g/dL
%
%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
400 mg 600 mg 800 mg
Ribavirine1000/1200 mg
0%2%
11%
27%
Viramidine Phase 2 RVP
Viramidine Ribavirine
23%
44% 29%
37%
.
100%
75%
50%
25%
0%
%
%
400 mg 600 mg 800 mg 1000-1200 mg
INHIBITEURS ENZYMATIQUES
• Anti-polymerase• NM 283 (Idenix/Novartis)
• Anti-protease• VX 950 (Vertex)
• Schering 503034
SCH 503034 ± IFN PEG α2b 1.5g/kg HCV-1, IFN Non-Répondeurs
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0 1 2 3 5 7 8 9 10 12 13 Jours
HC
V R
NA
Le
vel
s C
han
ge
IFN PEG IFN PEG +200 mg SCH IFN PEG + 400 mg SCH )
TRAITEMENT D’ENTRETIEN
Nishigushi. Lancet 2001
Traitement IFN et CHC
Imazeki. Hepatology 2003
RVPRVP
NRNR
Non traitésNon traités
N = 459
Traitement IFN et survie
- La probabilité de RVP dépend du traitement antérieur, du profil de «non réponse», des caractéristiques du malade (génotype, cirrhose…)
- L’éradication virale est rarement obtenue (10%) avec une bithérapie pegylée chez des NR à une bithérapie standard optimale
- L’éradication virale est peut être obtenue avec une bithérapie pegylée chez des NR à une bithérapie standard sub-optimale
TRAITEMENT DES NON REPONDEURS
- L’efficacité des nouvelles molécules (anti-protease, anti-polymerase…) reste à démontrer
- Chez les malades avec maladie sévère, le traitement d’entretien est justifié s’il entraine au moins une réponse biochimique (ALT < 2N)
- Ses modalités restent à déterminer
TRAITEMENT DES NON REPONDEURS
EN PRATIQUE
Non Répondeur
Non Répondeur
Faux non Répondeur
Non Répondeur
Faux non Répondeur
Cause de non réponse?
Non Répondeur
Faux non Répondeur
Cause de non réponse?
Traiter la cause
ReTX
Non Répondeur
Faux non Répondeur
Cause de non réponse?
Traiter la cause
ReTX
Réponse
Eradication
Non Répondeur
Faux non Répondeur
Cause de non réponse?
Traiter la cause
ReTX
Réponse
Traitement d’entretien- si F3 ou F4- si rép. biochimique- si tolérance OK
Eradication
Non réponse
Non Répondeur
Faux non Répondeur Vrai non Répondeur
Cause de non réponse?
Traiter la cause
ReTX
Réponse
Traitement d’entretien- si F3 ou F4- si rép. biochimique- si tolérance OK
Eradication
Non réponse