Insuffisance hépatique aiguë de cause indéterminée

François Durand

Service d’Hépatologie

Hôpital Beaujon

Insuffisance hépatique aiguë de cause indéterminée

• Je ne vous révélerai pas la cause des insuffisances hépatiques aiguës de cause indéterminée…

Insuffisance hépatique aiguë de cause indéterminée

• Virus hépatotropes VHA VHB VHE

• Toxiques Paracétamol Herbes médicinales Amanite phalloïde…

• Autoimmunes• Foie de choc• Budd-Chiari• Maladie Wilson

• Virus « exotiques » HSV 1 & 2 VZV Parvovirus Adénovirus…

• Médicaments Antituberculeux AINS…

• Coup de chaleur• Syndrome de Reye• Stéatose aiguë gravidique• Infiltration maligne

Négatif

IHA indéterminée: incidenceIHA indéterminée: distribution

13%4%7%6%

14%

17%39%

Paracetamol Drug-induced HAV

HBV Ischemia Other

Unknown

US (n=308)

Ostapowicz, Ann Int Med 2002

Beaujon (n=361)

2003-2010

IHA de cause indéterminée: une entité ?

70% 30%

Prédominance féminine ±

Age > 40 ans ±

Evolution subaiguë non

Ictère (bili > 150 µmol/L) non

Hépatite inflammatoire (histo) non

Pas de réponse aux corticoïdes ±

Pronostic défavorable ±

IHA indéterminée: les lésions

Indéterminé

Auto-immune

IHA indéterminée: pronostic

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Indéterminé antituberculeux paracétamol

DCD ou TH

guérison

89%

73%

22%

Prise en charge: en pratique

• Adresser rapidement à un centre spécialisé Mauvais pronosticTransplantation souvent nécessaire

• Objectifs: Conforter le diagnostic d’IHA indéterminée

• Complément d’investigations si nécessaire• Biopsie hépatique: lésions compatibles

Identifier précocement les éléments de mauvais pronostic

Si évolution défavorable: optimiser pour la transplantation

Prise en charge: en pratique

• N-acétyl cystéine: oui Efficacité si IHA non liée au paracétamol et

encéphalopathie débutante

Efficacité pour une IHA subaiguë ?

• Corticothérapie: Globalement inefficace

Augmente le risque d’infection bactérienne

Lee WM et al. Gastroenterology 2009; 137; 856.

Corticothérapie et IHA auto immune

IHA auto immune: 16

Type 1: 13

Type 2: 3

Corticoïdes - : 4 Corticoïdes + : 12

TH : 3 DCD : 1 TH : 10 DCD : 1 Guérison : 1

Ichai P et al. Liver Transplantation 2007; 13: 996

Eléments de mauvais pronostic

• Bilirubinémie > 150 µmol/L et en ascension

• Insuffisance hépatique sévère (TP < 30%)

• Infection bactérienne (ascite)

• Insuffisance rénale (« SHR-like »)

• Atrophie hépatique en imagerie

• Encéphalopathie débutante

Eléments de mauvais pronostic

Décision de transplantation

• Critères de Clichy ? Facteur V < 30% si age > 30 ans ou < 20% si

age < 30 ans Et encéphalopathie

* Range 33 – 70%

29 IHA subaiguës + encéphalopathie

TP < 30% et V < 30%

15/29 (52%)

TP < 30% mais V > 30%*

14/29 (48%)

Transplantation : résultats

Transplantation: récidive ?

Cause p

Indéterminée Déterminée

Hépatite chronique/biopsie 1 an

53%(18/34)

15%(2/13)

0,04

Cirrhose 8% 7% ns

Retransplantation 10% 6% ns

Wigg AJ et al. Liver Transpl 2005; 11:27

Piège # 1: trop de causes

• Homme de 22 ans• « Rave party »

AlcoolCocaineEcstasy

• Perte de connaissance et chute. Convulsions.

• Samu: hypotension, 40°C

• Hospitalisation: paracétamol 6 g/j IV

• H48ASAT 11600 UI/LALAT 8700 UI/LBili 33 µmol/LCPK 9800 UI/LCréatinine 350 µmol/LLactates 7,3 mmol/LTP 10%Coma, intubé, ventilé

• Hépatite de cause indéterminée ?

Piège # 2 : hépatite auto-immune « séronégative »

• Arguments si auto-Ac neg: Autres affections auto-immunes (thyroïde) Fibrose hépatique sous jacente Age plus jeune

• Arguments a posteriori Auto-Ac après la transplantation Récidive d’hépatite post transplantation Réponse aux corticoïdes / récidive

Piège # 3: hépatite « médicamenteuse »

• Hépatites: manifestations non spécifiques Troubles digestifs Asthénie Céphalées, myalgies, fièvre…

• Traitements symptomatiques fréquents Paracétamol Anxiolytiques AINS

• Se référer aux critères d’imputabilité

Piège # 4: Nodules de régénération bénins

Piège # 5: Hépatite E

Inde France (Beaujon)

Kumar R et al. Hepatology 2010; 51: 1665.

Conclusion

• Insuffisance hépatique aiguë de cause indéterminée: entité qui représente une part non négligeable des IHA

• Evolution sub aiguë • Mauvais pronostic• Dégradation parfois brutale au stade

terminal défaillance multi organes

• Décision de transplantation « précoce »

Conclusion

IHA indéterminée IHA auto-immune

Prédominance féminine

Evolution subaiguë

Mauvaise réponse aux corticoides

Mauvais pronostic

Présence d’auto-Ac non

Récidive après la TH non