Nouveautés dans la prise en charge médicochirurgicale du

cancer du rein

Adulte (Age moyen 62 ans)Adénocarcinome à cellules rénales (95 %)

Dr Philippe Landé Hôpital privé de ChantillyDr Michel Ciupa Centre de radiothérapie et d’oncologie médicale Compiègne / Creil

EPIDEMIOLOGIE• Incidence : 7300 nouveaux cas / an (en augmentation constante)

• 3% des cancers (8ème rang)

• 60% localisés, 30% avancés, 10% métastatiques

• Survie à 5 ans des stades localisés : 90% (T1 T2 N0M0)

• Survie à 5 ans des localement avancés : 62% (T3 N0M0)

• Survie à 5 ans des métastatiques : 10% (N1N2M1)

GENERALITES

• Découverte fortuite > 50%

• Néphrectomie élargie efficace si N0M0

• Chimiorésistance

• Radiorésistance

• Immunothérapie peu efficace

Nouveautés DIAGNOSTIC ?

• Imagerie fait le diagnostic de tumeur solide du rein

• Échographie : 83% des tumeurs > 3 cm

• TDM avec injection : sensibilité > 90% et résolution centimétrique (rehaussement > 20 UH)

• IRM : tumeurs < 1,5 cm, kystes atypiques, extension veineuse +++

Bilan d’extension

• TDM Thoracique avec injection indispensable

• TEP FDG : doute sur des images après chirurgie (récidive locale ou métastases)

• Aucun autre examen n’est indispensable sauf s’il y a des signes d’appel (scintigraphie osseuse, TDM cérébral)

QUOI DE NEUF ?

• Les règles dans la chirurgie du cancer du rein localisé : néphrectomie partielle

• Les traitements médicaux des formes métastatiques : thérapies ciblées

• Les perspectives d’avenir : combinaisons médicochirurgicales

La chirurgie

• Historiquement, la Néphrectomie élargie (NE) avec surrénalectomie par laparotomie guérit le cancer localisé (90% à 5 ans)

• Surrénale : premier organe préservépréservé

• 10% de métastases surrénaliennes : tumeur > 7 cm et au pôle supérieur

Néphrectomie partielle (NP)

• Diagnostic fortuit = plus précoce• Patient + jeune• Espérance de vie en augmentation

• Intérêt pour préservation néphronique

• Développement de chirurgie partielle

• Résultats carcinologiques équivalents à NE

Frein au développement de la NP ?

• Crainte de la multifocalité

• Risque de récidive locale

• Difficulté technique : geste plus difficile

• Complications : hémorragie, fistule, reprise

Indications au stade localisé en 2008

• Tumeur < 4 cm : NP de principe si corticale ou polaire

• Tumeur de 4 à 7 cm : NP à discuter au cas par cas

• Tumeur > 7 cm : NE +/- surrénalectomie

Laparotomie ou Coelioscopie ?

• Pour la NE, la coelioscopie est devenue la référence : bénéfice évident pour le patient

• Pour la NP, la laparotomie reste la référence : hémostase difficile à contrôler, suture des cavités pyélocalicielles

• Progrès attendus +++ : hémostatiques

Les traitements médicaux des formes métastatiques

• aucune chimiothérapie efficace

• Développement de l’immunothérapie : Interféron alpha puis IFNa + Interleukine 2

• Résultats médiocres

• Tolérance médiocre

Découverte des thérapies ciblées

• Principe d’action : mutation gène VHL, activation du HIF, stimulation VEGF, néovascularisation

• Mécanisme d’action : direct sur la vascularisation tumorale (néo vaisseaux)

• Classes thérapeutiques : inhibiteurs VEGF (Sunitinib, Sorafenib), anticorps monoclonaux anti VEGF (bevacizumab), inhibiteurs de mTOR (Temsirolimus)

• Drogues disponibles : Sutent°, Nexavar°, Avastin°, Torisel°

Indications en première ligne en 2008 : M1

• Classification de Motzer / 5 variables (PS, Hb, calcémie, LDH, absence de NE)

• Pronostic bon et intermédiaire : Sutent ou IFNa + Avastin

• Mauvais pronostic : Torisel

• Cas particulier du sujet jeune avec métastases pulmonaire isolées : IFNa + IL2

En deuxième ligne

• Echec IFNa + Avastin : Nexavar

• Echec du Sutent : Nexavar (étude en cours avec inhibiteurs de mTor)

• Echec du Torisel : études en cours

SUTENT (3000 € / mois)

• Prescription : per os cp à 50 mg, cycle de 4 semaines puis pause de 2 semaines

• Bilan pré thérapeutique : cardio, hépatorénal, thyroïdien +++, hémato

• Toxicité : souvent dans les 2 à 3 premiers cycles (information et prévention +++)

Sutent (2)

• Effets indésirables : hypothyroidie > 70%, diarrhée, syndrôme main-pied, HTA +

• Evaluation / 5 semaines : résultats, tolérance, QDV, biologie, dose

• Information du patient ++ et du MG ++

NEXAVAR

• Prescription : per os en continu, cp à 400 mg x 2 /j

• Bilan pré TT : idem

• Effets secondaires : syndrome main pied sévère (prévention ++)

• Evaluation : biologie / 3 à 4 mois

AVASTIN

• Prescription : parentéral + IL2, pas d’adaptation de dose

• Bilan pré TT : idem + protéinurie à rechercher

• Effets indésirables : HTA, syndrôme néphrotique

• Evaluation : idem

TORISEL

• Prescription : parentéral, dose 25 mg

• Bilan : stomatologique

• Effets secondaires : mucite sévère (prévention ++), risque anaphylactique (antiH2 avant)

• Evaluation : idem

Précautions en cas de chirurgie

• Sutent et Nexavar : arrêt 2 à 3 semaines avant (1/2 vie < 7 jours)

• Avastin : arrêt de > 1 mois (1/2 vie longue

RESULTATS : IL2(référence)

• Bon pronostic (25%) : 20 mois de survie globale (SG)

• Pronostic intermédiaire (53%) : 10 mois de SG

• Mauvais pronostic (22%) : 4 mois de SG

IFNa + IL2 : la SG augmente

• Bon Pronostic : 30 mois

• Pronostic intermédiaire : 14 mois (SSP 5 mois)

• Mauvais pronostic : 5 mois

Sutent vs Cytokines

• Bon pronostic : 15 mois de survie sans progression (SSP)

• Pronostic intermédiaire : 11 mois de SSP

• Mauvais pronostic : 8 mois de SSP

IFN + Avastin vs IFN

• Pronostic intermédiaire : SSP 10 mois vs 5 mois

• Alternative au Sutent en première intention

Perspectives d’avenir ?

• N1M0 : chirurgie inefficace et AA non indiqués (voie de recherche)

• Tumeur à haut risque de rechute après chirurgie : place des AA ?

• Tumeur difficile à opérer ou « inopérable »

Ce qui a changé dans les stades localisés ?

• La NE n’est plus la règle

• La coelioscopie transforme les suites de la NE

• La NP donne des résultats équivalents à la NE

• Les risques chirurgicaux de la NP sont élevés : hémorragie, fistule, reprise

Bonnes pratiques en 2008

• Bien poser les indications

• Maîtriser les différentes techniques chirurgicales

• Reconnaître les complications et savoir les traiter

Ce qui a changé dans les formes métastatiques ?

• Les thérapies ciblées améliorent la survie

• Les traitements sont relativement mieux tolérés que l’immunothérapie

• La recherche progresse

Que peuvent apporter les AA à la chirurgie ?

• Meilleur contrôle des tumeurs opérées à haut risque de rechute (T3, grade 3 et 4, N+) : traitement adjuvant

• Opérabilité des T4 (inopérables ou difficiles +++) : néo adjuvant

• Préservation néphronique sur rein unique ou en cas de lésion bilatérale

Ce qu’il faut retenir

• Le Cancer localisé T1/ T2 voire T3 de bas grade N0M0 est chirurgical : excellent pronostic

• Les formes métastatiques M+ sont souvent opérées (anapath, grade, réduction tumorale) et relève des thérapies ciblées

• La prise en charge des T3 T4 à haut risque et des N+ n’est pas codifiée

PROTOCOLES en cours

1. Localisé à Haut risque N0M0 : chirurgie vs chirurgie + AA

2. Métastatiques : AA vs chirurgie + AA

3. T3 ou T4 NxMx : AA puis chirurgie

4. Autres drogues, traitements combinés et/ou séquentiels