UE 4 – Rein et voies urinaires

Dr Gigante

Date : 30/08/17 Plage horaire : 14h00-16h00Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr GiganteRonéistes : Boyet Louis Dany Jonathan

Anatomie normale, anormale et radiologique des reins.

I . Anatomie normale du rein et des voies excrétrices supérieures1)Introduction 2)Anatomie du rein 3)Morphologie et situation des reins 4)Rapports du rein 5)Anatomie interne du rein 6)Vascularisation des reins 7)Innervation des reins 8)Voies urinaires 9)Vascularisation de l’uretère

II. Anatomie anormale du rein et des voies excrétrices supérieures 1)Malformations rénales 2)Malformations des voies excrétrices supérieures

III. Anatomie radiologique des reins et des voies excrétrices supérieures1) Radiographie de l’arbre urinaire sans préparation 2) Urographie Intra Veineuse (UIV) 3) Artériographie rénale 4) Opacification rétrograde 5) Opacification antérograde 6) Echographie 7) Scanographie 8) IRM

Les QCM porteront uniquement sur les documents de référence.

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I.Anatomie normale du rein et des voies excrétrices supérieures

1) Introduction

Le rein est un appareil qui filtre le sang et fabrique l'urine. La voie excrétrice commence au niveau du calice, qui comprend le bassinet (= pyélon). Les calices se collectent dans les tiges calicielles (il y en a toujours trois). On distingue anatomiquement le haut appareil urinaire du bas.

• Haut appareil :- Le rein, organe rétro-péritonéal ,- Les voies excrétrices supérieures : bassinet, uretères, tiges calicielles et calices.

Les voies excrétrices supérieures ont une composante intra-rénale et extra-rénale.

• Bas appareil :- La vessie,- La prostate,- L’urètre,- L’appareil génital masculin.

2) Anatomie du rein

Le rein et la voie excrétrice supérieure constituent le haut appareil urinaire. La voie excrétrice supérieure commence en intra-rénal, dans les calices qui comportent la tige calicielle, le pyélon(=bassinet) et l’uretère qui s’implante dans la vessie.

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Schéma de gauche : Chaque rein est vascularisé par une artère et une veine, avec une différence pour les veines rénales droite et gauche : la veine cave se situant à droite et l'aorte vers le milieu de l’abdomen (légè-rement à gauche), la veine rénale gauche sera beaucoup plus longue que la veine rénale droite. Les pédicules génitaux vont le long de l’uretère au début, et ont vocation à vasculariser le testicule ou l’ovaire.

Retenir : L’artère spermatique (droite et gauche) naît toujours de l’aorte. Concernant l’anatomie veineuse, il existe une différence droite/gauche : la veine spermatique gauche rejoint la veine rénale gauche alors que la veine spermatique droite rejoint directement la veine cave.Les artères spermatiques et les veines spermatiques sont excessivement longues contrairement aux artères et veines rénales, qui sont excessivement courtes à cause du mécanisme fusion/régression au niveau embryolo-gique.

Les veines surrénaliennes et génitales naîtront à gauche de la veine rénale gauche et à droite de la veine cave. La veine surrénalienne gauche naît de la veine rénale gauche (de même pour l’artère), tandis que l’artère sur-rénale droite naît de l’aorte.Si l’on a un thrombus de la veine rénale gauche, on aura une varicocèle au niveau du testicule. L'artère sper-matique naît à gauche comme à droite de l'aorte.

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La papille est l'interface entre le parenchyme rénal et la voie excrétrice. Deux parties du rein : le parenchyme («  l’éponge ») et le hile (= sinus).Le sinus comprend : la tige calicielle, le bassi-net, le pédicule (vaisseaux), de la graisse, la voie excrétrice…

Il y a toujours 3 tiges calicielles qui se re-groupent dans le bassinet (pyélon) et qui s’abouchent au niveau de la jonction pyélo-urétérale.

Embryologiquement, le pyélon et l’uretère ont 2 origines différentes. Le bourgeon urétéral naît de la vessie, alors que le bourgeon pyélique naît du rein. L’évacuation de l’urine ne se fait pas par gravité mais par péristaltisme (phénomène actif) (onde de contraction allant du pyélon à l’uretère pour permettre la progression de l’urine)

Cette jonction pyélo-urétérale, si elle se fait bien, permet le péristaltisme de l’urine vers la vessie. Si cette jonc-tion est imparfaite (même si elle est anatomiquement satisfaisante), le péristaltisme sera interrompu : le bassi-net va gonfler car les urines vont mal passer, il s’agit du syndrome ou maladie de la jonction.)La différence entre les deux :

- Le syndrome de jonction correspond à un obstacle jonctionnel.- La maladie de jonction : défaut embryologique où le péristaltisme ne se fait pas.

Le bassinet se divise en 3 tiges calicielles (ou calices majeurs), qui se divisent ensuite jusqu'aux calices. Le ca-lice est le réceptacle de l'urine et le fond du calice s'appelle la papille.

Caractéristiques anatomiques :- Organe pair et symétrique (à 1cm près) de couleur brun/rougeâtre en forme de haricot- Poids : 150g- 12 cm de hauteur (correspond à 3 vertèbres et demi). Chez l’enfant, le rein s’étend sur 4

vertèbres (il est donc proportionnellement plus volumineux)- 6 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur chez l’adulte.

Localisation :- Sous le diaphragme, contre la paroi postérieure de la cavité abdominale, dans la fosse lom-

baire. C’est un organe rétro-péritonéal.

3) Morphologie et situation des reins

Le pôle supérieur du rein gauche se situe entre T11 et T12. Le pôle supérieur du rein droit se situe entre T12 et L1.

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Retenir : le rein gauche est plus haut que le droit, car le rein droit est abaissé par la présence du foie.

Le bord interne du rein est parallèle au bord externe du psoas.

Les grands axes du rein sont donnés à titre indicatif. Ne tombe pas à l’examen, Dit le prof. - Plan frontal : grand axe oblique en bas et en dehors- Plan sagittal : grand axe oblique en bas et en avant- Plan transversal : grand axe oblique en bas et en dehors selon un angle de 30° avec l’horizontale)

Les reins sont globalement symétriques (±1 cm). S’il y a une asymétrie supérieure à 1 cm, c'est qu'il y a un

problème sur l'un des deux reins.

Les rapports du rein : - Face postérieure: muscle carré des lombes.- Face antérieure : organes viscéraux et péritoine, surtout à droite car à gauche on est en rétro-colique.

La veine rénale gauche est prise en sandwich : elle passe en avant de l’aorte, et en arrière de l’artère mésenté-rique supérieure. Il peut y avoir à ce niveau des pathologies de conflit (syndrome de la pince aorto-mésenté-rique qui peut entraîner une sténose de la veine). Il existe des anomalies de la veine rénale gauche : la veine rénale rétro-aortique, passant derrière l’aorte.

L'artère rénale droite passe derrière la VCI. Le rein est protégé par 3 couches tissulaires de l'extérieur vers l'intérieur   : - Le fascia rénal (dur) : il fixe le rein aux organes adjacents et à la paroi abdominale.

- La capsule adipeuse (moue) (graisse péri-rénale) : il protège le rein contre les traumatismes et le main-tient ferme dans la loge retro péritonéale.

- La capsule rénale (dure) : elle est en continuité avec la couche externe de l’uretère au niveau du hile. Elle

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constitue une barrière contre les traumatismes et les infections.

Le rein est assez mobile dans la graisse péri-rénale (qui absorbe tous les traumatismes : "airbag rénal », no-tamment les accélérations/décélérations) : il bouge à chaque respiration. Le parenchyme rénal (mou) est en-touré de la capsule rénale. Cette capsule est elle-même entourée de graisse assez fluide (pas comme la graisse sous-cutanée qui est compacte). Le fascia rénal entoure le tout.

4) Rapports des reins

➢ En avant :

- A droite  : la loge rénale en rapport par l'intermédiaire du péritoine avec, de haut en bas, la face pos-térieure du foie, le bloc duodéno-pancréatique en avant (le duodénum est plaqué contre le pédicule), l'angle colique supérieur droit (qui arrive à la partie inférieure du rein).

- A gauche (le rein est beaucoup plus rétrocolique), la loge rénale en rapport, par l’intermédiaire du péritoine, avec de haut en bas, la rate et la queue du pancréas, l'angle colique gauche (qui remonte jusqu'à la rate).

En raison du foie, l’angle colique gauche est plus haut que le droit ce qui explique qu’en avant du rein droit  il y a du péritoine alors qu’en avant du rein gauche, il y a le colon.Les vaisseaux spléniques sont à la partie supérieure du pancréas.

➢ En haut :Le diaphragme en arrière, séparé par la glande surrénale.

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➢ En arrière :De haut en bas : la partie postéro-inférieure du thorax (dont le cul-de-sac pleural, les 11e et 12e côtes), la pa-roi lombaire en bas (muscle psoas).

➢ En dedans :- A droite , la VCI séparée par les vaisseaux génitaux.- A gauche , l'aorte séparée par les vaisseaux génitaux.

A droite, il n’y a pas de rapport direct entre le rein et le foie.

5) Anatomie interne du rein

On distingue deux parties :➢ Le hile ou sinus (partie non parenchymateuse)   : qui comprend le pédicule rénal (pyélon, vaisseaux) et ainsi

que la graisse - En avant on retrouve les vaisseaux rénaux (artères et veines). Et parmi ces vaisseaux, les artères sont

en arrière des veines. - En arrière le bassinet qui se poursuit vers le bas par l'uretère.

➢ Le parenchyme rénal composé de deux parties : le cortex (externe) et la médullaire (interne).Le cortex comprend les glomérules rénaux et la médullaire comprend les tubules. La filtration est donc une fil-tration corticale. Lorsque l'on a une nécrose tubulaire, ça régénère en quelques semaines alors que si l'on a une nécrose corticale, le rein est fichu.

On décrit trois zones de dehors à en dedans :

- Cortex : sous la capsule, riche en glomérules.

- Médullaire : formée des pyramides de Malpighi (8 à 18 par rein), dirigées vers le hile et forment dans leur partie terminale les papilles rénales, où adhèrent les petits calices (=calices mineurs) (8 à 18). Des portions du cortex se prolongent entre les pyramides rénales pour former des colonnes rénales de Bertin (columnae renalis)

- Sinus hilaire : Comprend la voie excrétrice : 8 à 18 petits calices se prolongeant en 3 grands calices (=ca-lices majeurs), qui donnent 3 tiges calicielles s’abouchant dans 1 bassinet.

Retenir : Il y aura toujours 3 tiges calicielles (même si 2 bassinets).

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La vascularisation du rein est classiquement en arborescence : on part d'une artère principale qui se divise en deux, en quatre... jusqu'à avoir la partie terminale, l'artère afférente glomérulaire (pour aller vasculariser chaque glomérule). Il y a une arborescence inverse pour les veines.

Contrairement à la vascularisation artérielle, qui est terminale, la vascularisation veineuse possède une ar-cade anastomotique. Ce qui fait que chaque veine peut drainer plusieurs territoires.

o Anatomie fonctionnelle : le néphron

Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein, composé d’un glomérule. Il en existe 1 million dans le paren-chyme par rein.

Il possède 3 fonctions majeures :

- Filtration sélective : filtre physique qui ne laisse passer aucune molécule dont le PM dépasse 65 kDa ; raison pour laquelle l’albumine ne se retrouve pas dans les urines de manière physiologique. La filtra-tion se fait dans les glomérules et permet la création d’urine primitive. La filtration glomérulaire cor-respond à 120 mL/min, ce qui signifie qu'en 10 min, vous filtrez 1.2 L d'urine primitive, tandis qu'en 1h vous filtrez 7,2 L d’urine.

- Sécrétion (déchets)- Réabsorption (des molécules utiles présentes dans l’urine primitive). Elle se fait dans l’anse de Henlé,

les tubes contournés proximal et distal, ainsi que dans les tubes collecteurs. => On aboutit ainsi à la formation d’urine.

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On distingue anatomiquement deux parties dans le néphron :

· Corpuscule (filtre) Il est composé par :

- Un glomérule (boule de capillaires formés de la division de l’artériole afférente)- Une capsule de Bowman- Une artériole afférente- Une artériole efférente

· Tubule rénal : tube dans lequel passe le liquide filtré.o Vascularisation du néphron :

Les vascularisations artérielle et veineuse sont en arborescence. Globalement, le réseau veineux est super-posable au réseau artériel sauf que le réseau veineux est anastomotique (7 anastomoses veineuses), mais pas le réseau artériel. Retenir : La vascularisation artérielle est de type terminale.

Exemple : Lors d’une transplantation rénale, lorsque on a 2 artères, on doit impérativement réimplanter les 2. Alors que lorsqu’on a 2 veines, on peut en sacrifier une, car ça n’aura pas d’incidence sur la fonction rénale.

6) Vascularisation rénale

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La vascularisation artérielle du rein est une vascularisation terminale : si l’on sacrifie une branche, on aura une ischémie puis une nécrose dans la partie du rein correspondante. Par contre, si l’on sacrifie une veine et que celle-ci n’est pas la principale du rein mais une secondaire, on aura une circulation en réseau de collatérales qui se mettra en place et donc pas d’infarctus veineux sur cette partie du rein.

Les artères rénales droite et gauche transportent 20 à 25 % du débit cardiaque au repos, vers les reins ce qui représente 1.2L/min.

- Au niveau du hile rénal , l’artère rénale donne 1 grande branche antérieure + 1 petite branche postérieure, puis 5 artères segmentaires (=lobaires).

- Dans les colonnes rénales de Bertin , chaque artère lobaire se divise en artères inter-lobaires. - À la base des pyramides de Malpighi , les artères inter-lobaires se divisent en artères arquées (dans la

jonction cortex/médulla), puis en artères inter-lobulaires (dans le cortex) et enfin en artérioles affé-rentes (dans le glomérule). Après le passage dans le glomérule, l’artériole afférente devient l’artériole efférente.

Vascularisation post-glomérule : artériole efférente réseau de capillaires péritubulaires (autour des tubules contournés proximal et distal) veinules péritubulaires veines interlobulaires veines arquées veines interlobaires (entre les pyramides) veines segmentaires (=lobaires) veine rénale

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QUIZZ 

A = 1 artère principale + artère polaire supB = 1 artère principale + artère polaire infC = 2 artères principales D = 3 artères principales.→ REPONSE : C. Les autres ne sont pas des anormalités, seulement des variantes anatomiques.

Le cas le plus gênant en pathologie est la présence de l’artère polaire inférieure car : - Elle croise le pyélon peut créer un syndrome de la jonction pyélo-urétérale (mais ne crée pas de maladie

de la jonction pyélo-urétérale).

- Elle vascularise le pôle inférieur du rein + la voie excrétrice supérieure.

Fréquence des variations anatomiques :

Cas les plus fréquents dans l’ordre : - Une seule artère polaire  : vascularisation normale dite « modale »- Deuxièmement, la bifurcation secondaire de cette artère (= bifurcation précoce),- 3ème cas le plus fréquent, deux artères principales. - La polaire inférieure correspond à 7% et vascularise l’uretère.

7) Innervation des reins

L’innervation est issue du plexus rénal. C’est une innervation sympathique qui accompagne les artères ré-nales et leurs branches. Les nerfs sont vasomoteurs (contrôle de la circulation sanguine) afin d’adapter le dé-bit sanguin et donc le débit de filtration et donc la quantité d’urine primitive qui est formée. La vasoconstric-tion résulte donc du contrôle moteur apporté par l’innervation sympathique, mais aussi d’un contrôle hormo-nal (ex : système renine angiotensine).

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Rappel sur le système nerveux autonome : comprend le SN parasympathique, (ortho)sympathique et enté-rique. L’innervation sympathique est l’innervation de la vasoconstriction, de la sécrétion d’adrénaline. Pour être va-soconstricteur, il est préférable d’être proche des artères.

8) Les voies urinaires   : uretère, vessie, urètre

➢ L’uretère : conduit l’urine du rein à la vessie. Il mesure 25 à 35 cm et est accolé au muscle psoas. Il est doté de mouvements péristaltiques (contraction de bas en haut) afin de faciliter l’acheminement de l’urine.

➢ La vessie : c’est un réservoir d’une capacité de 300 à 700 mL (miction normal environ 350 mL). Sa pa-roi est constituée d’un muscle lisse afin de contrôler la miction, le détrusor.

➢ L’urètre : conduit l’urine de la vessie vers l’extérieur du corps. Il mesure 3 cm chez la femme, et 20 cm chez l’homme. Chez l’homme, le segment initial (proximal) est en rapport étroit avec la prostate.

9) La vascularisation de l'uretère

La vascularisation du pyélon dépend de l’artère rénale. Puis, pour l’uretère on a des vascularisations étagées : - Une 1ère vascularisation qui peut naître du pédicule génital (spermatique ou ovarien)- Une 2ème vascularisation qui peut partir des artères à proximité (l’aorte dans un 1er temps, l’artère

iliaque primitive dans un 2nd temps, puis les branches de l’artère iliaque externe, puis interne…) Il existe une vascularisation segmentaire étagée de l'uretère. Il existe 2 types de vascularisation longitudinale :

- Type 1 : 1 à 3 artères vont longer l'uretère. Intérêt en transplantation :Ces types possèdent un intérêt en transplantation en effet, on ne réimplante pas les vascularisations étagées après avoir prélevé un rein. La vascularisation de l’uretère sera donc une vascularisation terminale.

- Type 2 : l’absence d’artère longitudinale (vascularisation « précaire ») 12

En terminal, la vascularisation de l’uretère sera compromise et donc sa vitalité. Il faudra alors greffer avec l’uretère le plus court possible. On a un réseau plexiforme (en "bas résille" (sexy cet uretère!)) péri-urétérales.

Le triangle d'or correspond à une zone de vascularisation très riche à proximité de la fin du pyélon et du dé-but de l’uretère qu'il faut à tout prix préserver chirurgicalement.

ANNALES

2016

1. Le rein normal chez l’adulte : A. Est un organe rétropéritonéal.B. Est un organe pair de couleur brun rougeâtre en forme de haricot.C. Mesure 12 cm en largeur et 6 cm en épaisseur.D. Mesure 18 cm en hauteur soit environ trois vertèbres. E. Pèse environ 800g.

6. La vascularisation artérielle rénale la plus fréquente est (1 réponse juste) :

2015

Même QCM que 2016.

2014

8. Il est vrai que : A. La vessie a une paroi constituée d’un muscle strié : le détrusorB. Les artères rénales droite et gauche transportent 20 à 25 % du débit cardiaque C. L’uretère : conduit l’urine du rein à la vessie et a des mouvements antipéristaltiques D. Chez l’homme, le segment initial de l`urètre est en rapport étroit avec la prostate E. Le néphron a trois fonctions principales : la filtration (non-sélective), la sécrétion (déchets ), la réab-

sorption (molécules utiles)

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