covid 19 et impacts médico-légaux en anesthésie-réanimation
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COVID 19 et impacts médico-légaux en anesthésie-réanimation
MACSF SFAR - MACSF
23 septembre 20212
Dr Pierre TROUILLER, anesthésiste réanimateur (Fondation Rothschild)
Dr Eric LOPARD, anesthésiste réanimateur (GHP Saint Joseph, MACSF)
Dr Thierry HOUSELSTEIN, directeur médical MACSF
MACSF
Une situation à risque médico-légal
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Contaminations intra hospitalières (Covid nosocomiaux)
Prise en charge anesthésique inadaptée
Déprogrammations
Traitements inadaptés
Difficile application des protocoles sanitaires
Covid longs et autres séquelles
Vaccination et complications vaccinales
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23 septembre 2021
MACSF
Cas clinique
Dr Eric Lopard
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23 septembre 2021
MACSF 5
Patient de 76 ans,
coronaropathie, HTA, BPCO, exposition à l’amiante, tabagisme à 50 PA, SAHOS appareillé
arthroplastie des 2 genoux, arthroplastie d’épaule, thyroïdectomie, double pontage coronaire
Plavix, Atenolol, Metformine, Inegy, Glicazyde, Pantoprazole, Levothyrox, Paroxetine, Laroxyl
Suivi pneumologique régulier. Découverte d’un nodule apical gauche avec épaississement pleural enregard.
Le 20/11/2020 : avis chirurgical. Suspicion de néoplasie bronchique. Programmation d’un wedgesupérieur gauche, examen extemporané et / ou lobectomie supérieure gauche par thoracotomie
Bilan d’extension négatif dont IRM cérébrale et TDM thoracique du 27/11, montrant une atteinteinterstitielle et emphysémateuse ancienne, le nodule apical gauche suspect, l’absence de signed’infection à SARS CoV2.
CPA le 16/11/2020 : IMC 27, score d’Arné à 30, NYHA 2, ASA III / Relais du Plavix par Kardégic à J-7
Dépistage nasopharyngé PCR Cov2 négatif (le 26/11)
VPA le 29/11/2020 : RAS
MACSF 6
Le 30/11/2020, intervention réalisée sous AG avec intubation par sonde de Carlens et blocparavertébral échoguidé en fin de chirurgie
Feuille de surveillance hémodynamique peropératoire « correcte »
Antibioprophylaxie par Céfazoline 2 g
Chirurgie de de l’ordre de 2 heures (extemporané : adénocarcinome pulmonaire acineux imposantun curage ganglionnaire complémentaire) Pertes sanguines évaluées à 300 cc
Passage en SSPI vers 11h35, extubation à 12h35 (séjour sans particularité, drainages fonctionnels)
Prescriptions postopératoires H+24 classiques et transfert pour surveillance en USC
Suites opératoires précoces marquées par un emphysème sous-cutané important malgré undrainage gazeux productif progressivement résolutif
Apparition d’une détresse respiratoire en lien avec une pneumopathie bilatérale hypoxiémiante
Transfert le 07/12 dans le service de réanimation pour nécessité d’une intubation et d’uneventilation mécanique
Antibiothérapie IV par Rocéphine, Flagyl, aminoside + Tazocilline (t°, CRP et PCT élevées)SFAR - MACSF
23 septembre 2021
MACSF 7
Contrôle de la réponse inflammatoire avec une baisse de la PCT de 200 (9/12) à 72 (11/12)
Contrôle hémodynamique par Noradrénaline à 2,5 mg/h et remplissage vasculaire
Prescriptions d’une corticothérapie et d’une anticoagulation à visée hypocoagulante
Scanner thoracique le 09/12 : condensation bilatérale plus marquée à gauche, hydropneumothoraxapical gauche avec emphysème sous cutané et discret pneumomédiastin. Absence d’emboliepulmonaire.
Cures de décubitus ventral à partir du 10/12
Echocardiographie trans-thoracique du 12/12 : HTAP à 65 mmHg non connue
RtPCR le 13/12 positive au SARS Cov2
Traitement par dexamethasone et introduction de NO
Prélèvements bactériologiques reviendront tous négatifs
Apparition d’une insuffisance rénale aigue le 15/12 avec hyperkaliémie. Hémodiafiltration continue
Le 19/12, apparition d’un PNO droit, drainage. Evolution défavorable avec SDMV
RtPCR SARS Cov2 le 22/12 toujours positive
Décès le 22/12/2020
MACSF
Analyse médico-légale
Décès post-opératoire (J+22) dans les suites d’une lobectomie pulmonaire gauche d’unpatient de 76 ans, insuffisant respiratoire chronique, diabétique et coronarien, secondaireà un SDRA compliqué d'un SDMV lié à une infection à SARS Cov2 contractée lors duséjour
L’origine de cette infection ne peut être précisée avec certitude mais il est possibled’affirmer que le dépistage préopératoire naso-pharyngé par RtPCR et la recherche d’uneinfection pulmonaire par scanner thoracique réalisés respectivement 4 et 3 jours avantla chirurgie étaient tous deux négatifs
Cette infection à Coronavirus était donc soit latente lors de l'hospitalisation (et / ou ayantéchappé au dépistage dont le rendement global ne dépassait pas 80 % à l'époque desfaits) soit elle a été contractée lors des premiers jours du séjour
L’existence d’un état antérieur (grande fragilité cardiopulmonaire) et le type de chirurgieréalisée ont très probablement contribué à l’issue défavorable de la complicationinfectieuse
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MACSF
Analyse médico-légale
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Concernant le MAR intervenant, il semble avoir pris toutes les précautions d’usage(masque FFP2, gants) lors de l’AG et de la prise en charge des voies aériennes parsonde de Carlens. Sa participation aux faits étant limitée à la période per-opératoire,sa responsabilité ne devrait pas être retenue
Concernant les 2 MAR en charge du postopératoire, leur prise en charge en USC puisen Réanimation semble globalement adaptée à la situation. Ils ont tous deux appliquéles stratégies de prise en charge d’un patient en choc septique avec défaillance multi-viscérale et SDRA lié à une infection pulmonaire à SARS COV 2, sans manque demoyens thérapeutiques. Leur responsabilité ne devrait pas être retenue, ni sur lagenèse, ni sur la prise en charge de cette infection
S'agissant d'une infection qui répond à la définition d'une infection nosocomiale,c'est la responsabilité "de plein droit" de l'établissement qui devrait être mise en jeu
MACSF
Bonnes pratiques en période Covid
Dr Eric Lopard
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23 septembre 2021
MACSF SFAR - MACSF
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MACSF 12 SFAR - MACSF
23 septembre 2021
MACSF 13
Quelle protection des personnels et des patients ?
Audrey De-Jong (Montpellier), Lionel Velly (Marseille), Claire Dahyot-Fizelier (Poitiers), etc...
Benefice / risque et information du patient ?
Emmanuel Weiss (Paris), Herve Quintard (Nice), Gerard Audibert (Nancy), etc...
Quel bilan pre -operatoire ?
Marc Garnier (Paris), Hugues de Courson (Bordeaux), Matthieu Jabaudon (Clermont-Ferrand), etc...
Quelles modalites de consultation ?
Philippe Cuvillon (Nimes), Daphné Michelet (Reims), Catherine Huraux (Grenoble), etc...
Quelles modalites d’anesthesie et d’analgesie ?
Denis Frasca (Poitiers), Lionel Velly (Marseille), Sigismond Lasocki (Angers), etc...
Constitution de circuits dedies
Helene Charbonneau (Toulouse), Marc-Olivier Fischer (Caen), Marc Beaussier (Paris), etc...
Quels patients / quelle chirurgies a la sortie du confinement ?
Alice Blet (Paris), Olivier Joannes-Boyau (Bordeaux), Anne Claire Lukaszewicz (Lyon), etc...
Particularites de l’anesthesie pediatrique
Isabelle Constant (Paris), Gilles Brezac (Nice), Christophe Dadure (Montpellier), etc...
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23 septembre 2021
MACSF
COVID « nosocomiaux »
Dr Pierre TROUILLER
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MACSF
Cohorte multicentrique Europe + Canada
731 patients, 734 procédures chirurgicales
9 patients COVID + dont 5 contaminations intra hospitalières
4 patients réhospitalisés pour insuffisance respiratoire aiguë
2 patients en réanimation avec ventilation invasive
22 décès (3%) sur l’ensemble de la cohorte, dont 1 seul imputableau COVID 19
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MACSF
Surmortalité hospitalière après une infectionpéri opératoire à SARS Cov 2
Cohorte COVID Surg 116 pays
140231 patients chirurgicaux, 2,2% (3127) patients COVID + enpréopératoire
Mortalité à 30j 1,5% chez les patients COVID –
Sur mortalité odds ratio 4,1 (2 semaines) 3,9 (3-4 semaines) 3,6(5-6 semaines) chez les covid +, fonction du délai
Disparition du sur risque à 7 semaines
[1] COVID Surg Collaborative. Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery withperioperative SARSCoV-2 infection: an international cohort study. Lancet. 2020 Jul 4;396(10243):27-38
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23 septembre 202116
MACSF
778 patients opérés, 87 covid +
20 / 26% chirurgie urgente
IRA post opératoire: 16% vs 7% (p=0,001)
39% des patients COVID + devenus symptomatiques
Surmortalité J30 (OD 3,5)
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MACSF
Revue systématique et métaanalyse
Mortalité précoce après fracturede hanche 32,6% chez lespatients COVID +
Odds Ratio en comparaison auxpatients Covid moins 5,66(p<0,001)
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23 septembre 202118
MACSF
Etude rétrospective
Mise en place de « bundle » pour laprise en charge péri opératoire etmaintien de la chirurgie urgente
Avec dépistage post opératoire
557 patients chirurgie urgente535 COVID – en préopératoire13 (2,4%) COVID + en pré opératoire7 (1,4%) patients devenus COVID + en postopératoire
• 4 pneumopathies
• 2 patients sous ventilation invasive
• 1 décès
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MACSF 20
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MACSF
COVID 19: véritable infection associée aux soins
peu fréquente
Source d’infection: incertaine dans 32% cas (Clin Infect Dis. 2021 Feb 16;72(4):690-693)
Mais gravité certaine
Surmortalité opératoire
Mortalité identique entre COVID communautaires et COVID nosocomiaux (Respir Med. 2021 Mar;178:106314)
Mortalité 36% (Clin Infect Dis. 2021 Feb 16;72(4):690-693)
Mesures de prévention efficaces
Importance du respect
des règles de prévention,
des circuits patients,
de l’analyse bénéfice /risque de l’acte chirurgical
Traçabilité
Information
MISE EN CAUSE DE RESPONSABILITE
POSSIBLE
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23 septembre 202122
MACSF
Déprogrammations & perte de chance
Dr Thierry Houselstein
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23 septembre 2021
MACSF SFAR - MACSF
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MACSF
Article L. 3131-1 du code de la santé publique (CSP) : « En cas de menace sanitaire grave appelant des mesuresd'urgence, notamment en cas de menace d'épidémie, le ministre chargé de la santé peut, par arrêté motivé,prescrire dans l'intérêt de la santé publique toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée auxcirconstances de temps et de lieu afin de prévenir et de limiter les conséquences des menaces possibles sur la santéde la population ».
Article L.3131-4 du CSP : « Sans préjudice des actions qui pourraient être exercées conformément au droitcommun, la réparation intégrale des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomialesimputables à des activités de prévention, de diagnostic ou de soins réalisées en application de mesures prisesconformément aux articles L. 3131-1 ou L. 3134-1 est assurée par l'Office national d'indemnisation des accidentsmédicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales mentionné à l'article L. 1142-22 ».
Article L. 1142-1 du CSP : « la responsabilité des médecins n’est engagée qu’en cas de faute »
Article L. 1111-2 du CSP : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette informationporte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leururgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportentainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ».
Article R. 4127-12 CSP : « Le médecin doit apporter son concours à l'action entreprise par les autoritéscompétentes en vue de la protection de la santé et de l'éducation sanitaire. Il participe aux actions de vigilancesanitaire (…) »
Déprogrammations et perte de chance
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23 septembre 202125
MACSF
➜ Une faute : erreur, imprudence, négligence…
➜ Un préjudice : n’est pas le dommage corporel mais la perte de chanced’éviter que ce dommage soit survenu
➜ Un lien de causalité : il n’existe pas de lien de causalité direct et certainentre la faute et le dommage mais celui-ci existe entre la faute et la chanceréelle et sérieuse perdue => la faute commise lors de la prise en charge dupatient a compromis ses chances d’obtenir une amélioration de son état desanté ou d’échapper à son aggravation
La perte de chance présente un caractère direct et certain chaque fois qu’estconstatée la disparition d’une éventualité favorable
Trois conditions cumulatives nécessaires
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23 septembre 202126
MACSF
• D’avoir pu guérir ou survivre :
Perte de chance pour erreur ou retard de diagnostic (lorsqu'ils sontfautifs, ce qui n'est pas toujours le cas)
Perte de chance pour retard de prise en charge : prescription d’untraitement, réalisation d'une intervention, décision de transfert…
• D’avoir pu refuser un traitement
Perte de chance pour manquement au devoir d'information (mieuxinformé, le patient aurait pu renoncer à l'intervention ou opter pourun autre traitement...)
Réparation de la probabilité
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23 septembre 202127
MACSF
En pratique
SFAR - MACSF
23 septembre 202128
Postuler à des « circonstances exceptionnelles » ...
Sauf erreur diagnostique manifeste,
Sauf si le report de l’intervention fait porter un risque trop important de pertede chance au regard de la balance bénéfice-risque, au regard desrecommandations édictées par les sociétés savantes
Appliquer le droit spécifique des « menaces sanitaires graves » (régime deréparation intégrale alternative du Droit commun)
Art. L. 3131-1 et -4 du CSP / cf. vaccin H5N1
Diriger les demandes indemnitaires vers l’ONIAM
Risque médico-légal « mineur » pour les praticiens ...
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Contacts
29 SFAR - MACSF
23 septembre 2021