Mots-clés Spondylarthrite ankylosante - Syndrome inflammatoire - IRM du rachis - Anti-TNF

Légendes

Figure 1. Interligne irrégulière en timbre poste, pseudo-élargissement et sclérose sous-chondrale.Figure 2. IRM T1 + gadolinium : interligne irrégulière et présence d’hypersignal sur les 2 versants, associé à des zones d’hyposignal.Figure 3. IRM T2 Fat Sat : hypersignal à l’inser tion du muscle droit antérieur sur l’épine iliaque antérosupérieure. Aspect d’enthésite. Figure 4. IRM T1 : géode sur la tête fémo-rale gauche et le cotyle droit apparaissant en hyposignal.Figure 5. IRM T2 Fat Sat : géodes en hyper-signal.Figure 6. IRM T1 + gadolinium : hypersignal en périphérie de la géode.Figure 7. Radiographie du rachis dorsal : début de rail médian.Figure 8. IRM en STIR du rachis : hypersignal des épineuses dorsales, aspect d’inflammation actuelle.

* Service de rhumatologie, groupe hospitalier de la Pitié- Salpêtrière, Paris.

8  | La Lettre du Rhumatologue • Suppl. 3 au n° 357 - décembre 2009

CAS CLINIQUE

Apport de l’IRM pour apprécier l’activité inflammatoire de  la spondylarthrite ankylosante A. Felter*

Un diagnostic de spondylarthrite ankylosante (SA) est porté chez monsieur P., âgé de 36 ans. Il se plaint de douleurs rachidiennes inflammatoires ainsi que de fessalgies.

Les rachialgies sont apparues vers l’âge de 20 ans, puis des douleurs de hanches et des douleurs fessières ont amené le patient à consulter un rhumatologue, qui a objectivé une sacro-iliite et une coxite bilatérale sur les radiographies standard. Par ailleurs, le patient est HLA-B27 positif et a un syndrome inflammatoire (CRP = 52 mg/ l, VS = 91). À l’examen clinique, on trouve un patient apyrétique, en bon état général. Des troubles statiques rachidiens importants sont visibles à l’inspection : hyperlordose cervicale, distance occiput-mur à 20 cm, distance C7-mur à 10 cm, distance menton-sternum à 5 cm. Au niveau thoracique, une diminution de l’ampliation est observée à + 1 cm. À l’étage lombaire, on note une raideur du rachis (distance main-sol à 12 cm) et une perte de la lordose physiologique. La mobilisation des sacro-iliaques est douloureuse : il existe une douleur en pleine fesse à la palpation et le sautillement monopodal est douloureux. Les hanches sont mobiles et indolores lors de cet examen. Il n’y a pas d’enthésopathie péri-phérique ni d’articulation gonflée. Le score d’activité BASDAI est cependant globalement peu élevé : 2,5/10. L’examen général est par ailleurs sans particularité, sans point d’appel infectieux et sans signes extra-articulaires.Sur l’imagerie du bassin, il y a une sacro-iliite bilatérale à la radiographie : interligne en timbre poste, pseudo-élargissement et sclérose sous-chondrale (figure 1). En IRM, on note un interligne irrégulier et un hypersignal T1 + gadolinium (figure 2). Il y a également un inhabituel hypersignal T2 Fat Sat à l’insertion du muscle droit antérieur sur l’épine iliaque antéro-supérieure (figure 3). On remarque 2 géodes sur la tête fémorale gauche et le cotyle droit apparaissant en hyposignal T1 (figure 4), en hypersignal T2 Fat Sat (figure 5) et en hypersignal périphérique T1 + gadolinium signant l’œdème (figure 6). Une synovite bilatérale des articulations coxo-fémorales apparaît sous forme d’un hyper-signal T1 + gadolinium (figure 6). Au niveau rachidien, la radiographie standard du rachis dorsal met en évidence un début de rail médian (figure 7). L’IRM du rachis montre un aspect très particulier des épineuses dorsales, qui apparaissent en hypersignal en STIR (figure 8) ; il n’existe cependant pas d’érosion des coins antérieurs ni de spondylite antérieure de Romanus.L’échographie des enthèses ne montre pas d’enthésopathie.Le patient est insuffisamment soulagé par la prise de célécoxib à la dose de 200 mg deux fois par jour, le kétoprofène ayant également été essayé. Le syndrome inflammatoire persiste, avec une CRP à 17 mg/ l. Un traitement par anti-TNFα est alors envisagé face à cette SPA axiale, insuffisamment soulagée par les AINS. Lors du bilan préthérapeutique, une hépatite B chronique inactive est diagnostiquée : Ag HBs+, Ac anti-HBs–, Ac anti-HBc+, Ag HBe–, Ac anti-Hbe+. Le bilan hépatique est normal et la charge virale indétectable. L’échographie abdominale et le dosage de l’AFP ne montrent pas de cirrhose ni de CHC. L’indication d’un traitement préventif d’une réactivation virale par lamivudine est posée avant l’introduction des anti-TNF. ■

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