LES LOMBALGIES

Dr D. LEMAITRE Service de médecine physique et réadaptation

Dr P. MATTHYS Service de RadiologieMr Ph. DUVAL Service de Médecine Physique et Réadaptation

27/11/2010 Cliniques de l’Europe - Bruxelles

EPIDEMIOLOGIELombalgie

Incidence : 5% (1er épisode / an)Prévalence-vie : 70%Prévalence ponctuelle : 25%Récurrence à 1 an : 60%

5% des consultations médecine générale (2004 en B)30% des prescriptions kinécoût médical direct ≅ 150 M € / an en B.1ère cause d’ITT chez patients < 45 ans12% des ITT > 28 jours

SciatiquePrévalence – vie < 5%

LOMBALGIE - définition

« douleur ou gêne fonctionnelle entre la 12ème côte et le pli fessier, associée ou non à une irradiation au membre inférieur,résultant d’un déséquilibre ou conflit entre les éléments de stabilité et les éléments de mobilité du rachis »

aiguë : < 6 semainessubaiguë : 6 à 12 semaineschronique : > 3 mois

spécifique (5-10%)aspécifique ou commune (90-95%)

LOMBALGIE - ETIOLOGIE

COMMUNE OU ASPECIFIQUE (+++) 90 à 95%

SPECIFIQUE 5 à 10%Non rachidienneGynéco., néphro., digestive, vasculaire (hématome psoas, anévrisme aorte)

Rachidienne- Traumatiques : fracture, tassement

lyse isthmique- Infectieuses : discite,ostéite,abcès épidural

contexte iatrogène (myélographie, péridurale, intervention chir. ..)- Inflammatoires : spondylarthrite ankylosante

sacro-iléite (après prostatite, salpingite, …)- Tumorales : primitive (ostéome ostéoïde, …)

secondaire (métastases, …)- Autres causes : tassement ostéoporotique ou métabolique

maladie de Paget, …

SCIATALGIES - ETIOLOGIEDouleur métamérique irradiant au membre inférieur plus loin que le genou, ou à la face antérieure de la cuisse.

ORIGINE RADICULAIRECAUSES MECANIQUES

Conflit discoradiculaire (++)Canal lombaire étroitArthrose I.Ap. Post.(+)Kyste A.I.Ap. Post.,Spondylolisthésis, Failed back surgery syndrom.

CAUSES INFLAMMATOIRES - INFECTIEUSES - TUMORALESId % Lombalgie

AUTRES ORIGINES NEUROLOGIQUESPlexique, tronculaire, périphérique (en général absence de plaintes lombaires)Cordonale (Sclérose en plaque, tumeur médullaire)

PSEUDORADICULALGIE (+)- Coxopathies, Tendinopathies- SPA, syndrome des facettes lombaires- Origine vasculaire (artériopathie, phlébite…)

ANAMNESE (1a)

Antécédents : médicaux, chirurgicaux, socio-professionnels, sportifsDiagnostic connu? Traitements antérieurs?Douleur : - ubi, quando, quo modo

- type de douleur, VAS- Influence de l’activité : marche, assis, couché, � position- Retentissement fonctionnel : AVJ,Travail

Symptomes associés:- Identification des « Red flags »

- Identification des « yellow flags »

ANAMNESE (1b)DD. Origine discale / facettaire

charge Lordose – station deboutassis

règles Hyperext. Et lat. flexiontoux

défécation éternuement

FACT. AGGRAVANT

AssisMouvement (marche)

DécubitusAppui ‘/. M. Sup

FACT.CALMANT

Faux mouvementEffort anodinEffort de forcetravail lourd

FACT. DECLENCHANT

Handicap modéré� handicap ++IMPOTENCE FONCT.

PseudosciatalgieRadiculaireIRRADIATION

Diffuse médiane paravertébraleLOCALISATION

CourteLongueDUREE DES EPISODES

FACETTAIRENON DISCRIMINANTDISCALEANAMNESE

ANAMNESE (2a)

Identification des « Red flags » (a)

- En faveur d’une fracture: - traumatisme récent - prise de corticoïdes,- âge > 70 ans ou < 20 ans

MISEAU

- En faveur d’un néo: - perte de poids inexpliquée POINT- Ant. de tumeur maligne IMMEDIATE- âge > 55 ans

- En faveur d’une infection: - température- recrudescence nocturne- toxicomanie- immunosuppression, VIH - prise de corticoïdes

ANAMNESE (2b)

Identification des « Red flags » (b)- En faveur d’une inflammation:

- aggravation et � progressive- < 40ans - raideur matinale- ô articulations MISE- ô organes (peau, yeux, colon, urètre) AU POINT- ant. Familial IMMEDIATE

- Douleur thoracique – douleur permanente- Altération de l’état général- Déformation rachidienne importante

- Symptômes neurologique déficitaire: - parésie M. Inf. MAP ORTHO/NEUROCH

- rétention urinaire URGENTE

ANAMNESE(3)

Identification des « yellow flags », indicateurs de risque accru de passage à la chronicité

Problèmes émotionnelsDépression, anxiétéStress

Attitudes et représentations inappropriées par rapport au mal de dos (douleur = danger = risque de handicap grave, attente de traitements « passifs », …), fausses croyancesComportements douloureux inappropriés

Évitement, kinésiophobieProblèmes liés

au travail : (insatisfaction professionnelle, travail lourd sans adaptation, environnement de travail hostile, …)

à des questions de rente d’invaliditéDurée de l’ITTAtteinte radiculaire

EXAMEN CLINIQUE- Poids, Taille- Inspection: (scoliose, bascule du bassin, attitude antalgique, lordose, délordose, …)- Mobilité rachidienne: - Fonctionnelle (marche, accroupissement, pointe-talon)

- Etoile de Maigne- Distance doigts-sol (antépulsion)- Manœuvre de Schoeber

- Palpation :- Valleix – cellulomyalgie- Musculaire (contracture – cordons myalgiques)- Segmentaire

apoph. épineuse, espace interépineux,points I. Ap. post., jonction dorso-lombaire

- Pouls périphérique / tr. sympathiques (hypersudation, hyperthermie)- Périmétrie- Examen neurologique : testing musculaire, sensibilité superficielle

ROT, réflexe cutané plantaireLasègue, Lasègue inversé,Bragard

- Mobilité hanches et genoux

ANAMNESE - CLINIQUE DE LA SCIATIQUE AIGUE

Douleur métamérique dans le M. Inf., majorée par la toux, souvent associée à une douleur lombaire ou fessièreDébut : effort, faux mouvementImportante répercussion fonctionnelle

Déviation du troncraideur lombairelimitation en antéflexionExamen neuro :

Lasègue – Lasègue inversé (Léri) –Bragard -Lasègue croiséROT : (+), � ou (-)Testing force musculaire Troubles de sensibilité

CANAL LOMBAIRE ETROIT

S. : lombalgie chronique + claudication intermittente survenant à la marche ou en position debout prolongée (dysesthésies aux M. Inf. –sensation de faiblesse).� en hyperlordose, � antéflexion (assis ou couché)

Clin. : attitude antalgique en antéflexionexamen neuro M.Inf.

DD. : - claudication vasculaire (artéritique): douleur crampiforme au mollet, calmée àl’arrêt- claudication médullaire: engourdissement à la marche,ROT vifs, sd pyramidal

LOMBALGIE AIGU (1)

DIAGNOSTIC :Anamnèse + examen cliniqueRepérer les « Red flags »Déceler les facteurs de risque de chronicité(« yellow flags ») = facteurs psycho-sociaux

PAS de recours systématique à l’imagerie !SAUF si Lombalgie spécifique

EVOLUTION :Après un mois, 80% nette amélioration

LOMBALGIE AIGU (Aspécifique)(2)

TRAITEMENT :Informer - Rassurer

Lombalgie = symptôme d’un dysfonctionnement,≠maladieCela va aller mieuxCa reviendra !Ce n’est pas dangereux !

NE PAS prescrire de repos au litRester ACTIF, poursuivre les AVJ et le travailAntalgiques * Paracétamol ++ / * AINSMyorelaxant : courte périodeExercice physique : à encouragerManipulationKinéRevoir les patients

SCIATALGIE AIGUE

MAP: PAS d’indication pour l’imagerie sauf si:Lombosciatalgie spécifiqueUrgence chirurgicale: - lombosciatique paralysante

- syndrôme Queue de chevalEVOLUTION :

Diminution de la douleur après 2 mois dans 70%Favorable dans 95% à un anPersistance de douleur à un an:25%

TRAITEMENT:Id. + Péri

Lombalgie ou Lombosciatalgie « aspécifique »subaigue ou chronique

Examen clinique : (pauvre)

Sd de déconditionnement - perte de flexibilité- perte de force et endurance- désadaptation cardiorespitatoire- inhibition neuro-motrice

Repérer les yellow flags

Lombalgie ou Lombosciatalgie « aspécifique »subaigue ou chronique

Examens complémentaires :

Rx standard

Scan - RMN - Scinti

EMG

Bio

TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUEparacetamol ++ (?)

Médications - antidouleur opioïdes faibles ++AI ++

- antidépresseurs +- myorelaxants

Exercice physique en kinésithérapie +Intervention éducative brève +Traitements cognito-comportementaux +Prise en charge multidisciplinaire +++(Ecole du Dos Active = gestion médicale + physique+ comportementale + ergonomie)Manipulation +Acupuncture, physio, péri, inj. Art. Post, blocs facettaires -Chirurgie (après ± 2 ans de R/ bien conduit) -

PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE = Ecole du Dos Active(1)Structure pluridisciplinaire : Médecin – kiné – ergo – psychologue + M.T. + M.TravailObjectifs :

1. Prise en charge de la douleur2. Restauration de la fonction3. Suivi psychologique4. Réinsertion professionnelle

Indications:Algie vertébrale récente, récidivante ou chronique (d’origine discale et/ou facettaire)Risque professionnel lié à la rachialgieDémarche motivée

Contre-indications:Pathologie associée non stabiliséeAlgie vertébrale aiguë et invalidanteProblématique psychologique prédominante

PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE - Ecole du Dos Active (2)

Consultation médicale : sélection

Evaluation fonctionnelle:Douleur - intensité : VAS

- comportement : Q de Dallas, Eiffel- affectif – émotion : H.A.D.- kinésiophobie : Tempa scale

Force et endurance musculaireFlexibilitéGestuelle, AVJCondition physique globale : test d’effort

Evaluation psychologique : motivation à la guérison

Programme :36 séances – 2xsem – 2h - (1X/ vie)

Réévaluation en fin de programme:ConsultationEvaluation fonctionnelle (Dallas, Isocinétisme, Ergo)

PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE - Ecole du Dos Active (3)

Evaluation de l’efficacité

Critère socio-professionnel : reprise du travail ++Douleur : (VAS) -Consommation médicale et médicamenteuse �

Critères physiques 1. Analytiques : - Force �- Endurance �- Extensibilité �

2. Généraux : - VO2 max �Critères psychologiques :(anxiété,dépression): amélioréIndices fonctionnels de qualité de vie (Q. Dallas) : amélioréDurée à long terme

CONCLUSION

Mal du dos = Mal du siècle ?Vrai: affection fréquente (70%)Faux: affection bénigne, d’évolution spontanément favorable dans 80% à un mois.

Identifier les «red flags »

Identifier les «yellow flags »

=> Rassurer, expliquer

=> Faire bouger

REFERENCES

www.backpaineurope.orgThe Back Pain Revolution, G.Wadell,Ed. Churchill Livingstone 2000Recommandations européennes (COST B13) en matière de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique Y.Henrotin et coll. Revue du Rhumatisme Vol.73 Suppl.2 11/2006www.centredexpertise.fgov.bewww.anaes.fr

COUT - DUREE

coût des lombalgies (GB) Durée de l’ITT - lombalgie

DISQUE :détèrioration structurelle du disque due aux altérations dégénératives liées au vieillissement et aux traumatismes (stress)

CARTILAGE

OS SOUS-CHONDRAL : oedème de l’os sous-chondral : RMN -> classification de MODICConnotation INFLAMMATOIRE

Impact du stress modifications structuralessur l’os sous-chondral dans le cartilage

Perte de plasticité microfractures mauvaiseDe l’os chondral sclérose redistribution

os sous-chondral des charges

Physiopathogénie de la lombalgie

La dégénérescence discale ou cartilagineuse est source de douleur via (hypothèses):

- processus vasculaires:

- athéromatose de l’ao. Abdom. et des a. segmentaires (-> disques)

- dilatation veineuse (<- protrusion discale) -> œdème racine nerveuse

- néovascularisation du disque dégénéré

- processus nerveux:- néo-innervation du disque dégénéré (présence de transmetteurs nociceptifs (subst.P..))

- dégradation de la matrice discale:stimulation mécanique + terrain génétique => déséqulibre du système enzymatique protéolytique

ANAMNESE Identification des « Red flags »- En faveur d’une fracture: traumatisme récent, prise de corticoïdes,

âge > 70 ans ou < 20 ans- En faveur d’un néo: Perte de poids inexpliquée, Ant. de tumeur

maligne, âge>55 ans- En faveur d’une infection: T°, recrudescence nocturne, toxicomanie,

immunosuppression,VIH, prise de corticoïdes- En faveur d’une inflammation: aggravation et � progressive, < 40a,

raideur matinale, ô articulations, ô organes (peau, yeux, colon, urètre), ant. familial

- Douleur thoracique – douleur permanente- Altération de l’état général- Symptômes neuro (sd Queue de cheval, parésie M. Inf., …)- Déformation rachidienne importante

DD. ORIGINE DISCALE / FACETTAIREexamen clinique

Pseudo Lasègue > 60°Passage dl

(+) < 60°Neri, Bragard (+)LASEGUE

Normal(+) sciatiqueNEURO

ParavertébraleMédianePALPATION

Ext. douloureuseEXTENSION

Arc douloureuxen latéroflexionTrès limitée baïonnetteFLEXION

HyperlordoseAtt. Scoliotique

+ blocage en cyphoseSTATIQUE

FACETTAIRENON DISCRIMINANTDISCALEEXAMEN CLINIQUE

Facteurs de chronicité de lombalgie(1)

Facteurs personnels:

- biomécaniques : faiblesse musculaire, faible endurance ant.de lombalgie

sciatique, path. rachidienne spécifique

- mode de vie : faible condition physique

- cognitifs : exp. personnelle de la douleur

kinésiophobie

fausses croyances

- affectifs, émotionnels : anxiété, dépression

Facteurs de chronicité de lombalgie(2)

Facteurs de l’environnement:

- sociaux: famille surprotectrice, inquiétude…

- culturels

- professionnels: insatisfaction au travail (ennui, travail répétitif)

travail lourd, postures prolongées

vibrations

- socioprofessionnels: accident de travail

conflit médicolégal

- Soins médicaux: iatrogénicité?

Biologie - lombalgie spécifique

- SUJET JEUNE:Pelvispondylite: HLA B27si uréthrite ou diarrhée ds le mois précédent: sérodiagnostic (Chlamydia,Yersinia)

prélèvement génital (Chlamydia, ureplasma)- SUJET AGé:

Métas : Ph.Alc.,Ca,PSA,TBGMyélome: Electrophorèse prot.+immuni,IgG,Prot.BJ, Hémato,Ca,Urée,Créat.Anévrisme fissuré: Hémato,CRPPPR: Ph.Alc.,CRP

- Qq SOIT L’AGE:Spondylodiscite: Hémato,CRP,Hémocult.,CBUr.,BK, Prélèvements porte entréeFibrose rétropéritonéale: Urée,Créat.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) imagerie précoce?

CONTREDiagnostic = cliniqueCorrélations faibles clin/imageriePas utile pour le R/ avant 4 sem.Pas de valeur pronostiqueRisque d’induire un R/ radical trop précoce

POURRassurer avec un diagnostic

(expliquer le protocole)

Si LSc : car pronostic (-) (favorable

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)

RX standard (après 4-6 semaines sans amélioration)

exclure une lombalgie spécifiqueIndiquée pour

évaluer une anomalie favorisant la lombalgie (transition – étroitesse

canalaire - lyse, …)

évaluer les remaniements dégénératifs

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (3)SCAN ‘/. RMN ?

SCAN(+) bonne visualisation - contour du disque

- dimension canal rach.- morphologie artic. Post.

(-) – conflit discoradiculaire mal visualisé- compartiment intradural non exploré

� Scan ≅ ou ≤ RMN � LombalgiePrévoir RMN après Scan si :

- scan nl n’expliquant pas la symptomatologie- doute -> volume de H.D.- doute entre HD foraminale et neurinome- doute -> exclusion herniaire

RMN

(+) - canal intradural- coupes sagitales� dorsal- obésité- étroitesse canalaireconstitutionnelle (pasde graisse épidurale)- scoliose

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (4)E.M.G.

« marteau–réflexe intelligent »- examine les fibres nerveuses - Motrices (Aα)

- Sensitives superficielles (Aα)

Pas les fibres nerveuses nociceptives (Aδ – C)

Intérêt :- En aigu : . Racine(s) lésée(s)

. Degré d’irritation des fibres nerveuses

. Degré de dénervation

- En chronique : . Idem (si récidive). expertise

LOMBALGIE ET TRAVAILPrévention primaire :

Exercice physique sur le lieu de travail ++Education au travail ±

Prévention secondaire :Ergonomie - physique (� contraintes et risques)

- organisationnelle (>< fatigue, horaires, formations) ++ implication du travailleur

Prise en charge pluridisciplinaire (médicale + psychosociale + ++ergonomique + rééducative)

� À 4 – 8 semaines d’ITT pour lombalgie, il faut :- Programme de rééducation pluridisciplinaire orienté vers la R.T.- Contact avec l’entreprise :

- analyse ergonomique (en présence du travailleur)- implication du supérieur hiérarchique ou de l’employeur- entretien avec le Médecin du travail

INFILTRATIONS PERIDURALES POUR LOMBOSCIATALGIE

Physiopathologie de la sciatique :CompressionAnoxie radiculaireLibération des médiateurs de l’inflammation

Produit : Dépomédrol 80mg – max 3xTechnique :

interépineuse ++Hiatus sacrococcygienForaminale

Résultats : meilleurs si lombosciatalgie aiguëFacteurs de mauvais pronostic :

Lombalgie chroniqueFibrose, dl post laminectomieNombreux R/ antérieursAccident du travail

Complications :Réaction vagale, céphalée, flush, allergieRadiculalgie, faiblesse subjective M. Inf.Ponction durale accidentelle

PLACE DE LA CHIRURGIE LOMBAIRE

Objectifs :- Décompression : discectomie, laminectomie (ex. : sur HD, CLE)- Stabilisation : arthrodèse

Ex : fractures, scoliose, tumeur, instabilité dégénérative sévère, pathologie dégénérative sans instabilité mais douloureuse et rebelle ou R/ conservateur.

Techniques :- chirurgie percutanée :

- nucléotomie percutanée (+)si HD contenue -> bons résultats (65-70%)- nucléotomie par laser

- chirurgie classique :- laminectomie (CLE)- laminectomie + résection HD : obsolète- microdiscectomie (++) pour HD sauf si HD exclue-arthrodèse : ± pour discopathie, pathologie dégénérative diffuse déstabilisante- arthroplastie discale: ± si discopathie isolée

Résultats : manque d’étude sérieuse avec Evaluation Fonctionnelle

TRAITEMENT DU CANAL LOMBAIRE ETROITAINS si période aiguë mais de courte durée (patients souvent âgés)

ANTALGIQUES

KINE : ouvrir le canal : travail postural en cyphoseBascule du bassin

LOMBOSTAT

INFILTRATIONS

CHIRURGICAL :Si échec des différents traitements conservateursSi qualité de vie très détèriorée