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Infectiologie transversale
en orthopédie pédiatrique
JPP- Octobre 2017
Mathie LORROT
Pédiatrie Générale
Equipe Opérationnelle d’Infectiologie
Hôpital Armand-Trousseau
Université Pierre et Marie Curie (Paris 6)
Liens d’intérêt
Aucun
IOA de l’enfant
IOA communautaires Arthrite septique, ostéomyélite, spondylodiscite
Nourrisson et enfant sain
2500 enfants/an en France
Incidence de 22/100 000 (80/100 000 chez < 1 an)
IOA sur matériel orthopédique Infection sur prothèse articulaire, après chirurgie du rachis
Plus rare que chez l’adulte
Incidence non connue
Grammatico-Guillon L Acta Paediatrica 2013, Laurent E Acta Paediatrica 2017
IOA aiguës communautaires
Infection hématogène suite à une bactériémie.
Fixation de la bactérie sur: - la synoviale (AS)- la métaphyse vascularisée au
contact du cartilage de conjugaison.
A court terme
Choc septique
Complications suppuratives aiguës
A long terme
Destruction cartilage articulaire
Trouble de la croissance osseuse
Evolution vers ostéomyélite chronique
Risque d’échec
Retard diagnostique et/ou thérapeutique
Type de bactérie (S. aureus)
Terrain (nouveau né, drépanocytaire…)
Quel (s) risque(s) d’un traitement inadapté
dans les IOA de l’enfant ?
Saavedra-Lozano J PIDJ 2017
Prise en charge des IOA communautaires de l’enfant
une urgence médico-chirurgicale:
Impotence fonctionnelle aiguë chez un enfant fébrile
= Suspicion d’infection ostéo-articulaire
EN URGENCE
Indication chirurgicale ?Lavage/drainage chirurgical sous AG des
arthrites septiques, des abcès sous périostés
et
Antibiothérapie probabiliste IV Après prélèvements bactériologiques
IOA « complexes » de l’enfant
IOA sur matériel orthopédique
Après chirurgie
• Scoliose +++
• Prothèse articulaire (ostéosarcome)
• Ostéotomie des membres inférieurs
• Traumatologie (clou fémoral…)
Présentations aiguës ou subaiguës
Survenue précoce < 1 à 2 mois ou tardive
• Terrain médical complexe
– Drépanocytaires
– Immunodéprimés (chimiothérapies +++)
• Ostéomyélite chronique
10 centres de référence (CRIOAC) en France pour la prise en charge des IOA complexes de l’adulte
Chirurgie de la scoliose
• Interventions réalisées en fin de
croissance, à l’adolescence
• Grande quantité de matériel
• Taux d’infections post opératoire Scoliose idiopathique: 1 %
Pathologie neuro-musculaire : 11 %
• Retrait du matériel possible seulement après consolidation du rachis (après 1 à 2 ans)
Maesani M PIDJ 2016, Kornelis A Current Orth Pract 2008
Pronostic des IOA
Guérison des IOA
=
Qualité et rapidité de la prise en charge
médicale et chirurgicale
Objectif des équipes opérationnelles d’infectiologie
dans les services d’orthopédie
= Amélioration de la prise en charge de ces infections
Diminuer les ATB
Réévaluer les ATB à H72 et à J7
Harmoniser les pratiques
Fonctionnement d’une Equipe OpérationnelIe
d’Infectiologie (EOI) Hospitalière
Equipe d’Hygiène Hospitalière
Laboratoire de bactériologie
EOI
EOI = équipe (Infectiologues + Bactériologistes + Pharmaciens)
Pharmacie
Rôles de l’ EOI en chirurgie orthopédique
Avis infectieux quotidiens
Permanence téléphonique et déplacements en orthopédie sur
demande:
- des chirurgiens (et anesthésistes)
- des bactériologistes: hémoculture ou pus profonds positifs
- des pharmaciens: contrôle des prescriptions d’antibiotiques
Suivi des patients connus de l’EOI:
Adaptation de l’antibiothérapie aux germe(s) isolé(s)
Relais de l’antibiothérapie per os possible ?
Lien avec HAD ou soins de suite si antibiothérapie IV
prolongées
Suivi de la tolérance de l’antibiothérapie
Rôles de l’ EOI en chirurgie orthopédique
Staff multidisciplinaire « Infections osseuses »
Discussion en équipe des cas difficiles
Orthopédistes, pédiatres, radiologues,
bactériologistes.
•Infections sur site opératoire
•IOA à plusieurs bactéries, à des bactéries
résistantes aux antibiotiques
•Patients avec un terrain médical sous
jacent
Lieu d’échange et enseignement +++
Développement d’une activité de recherche clinique et fondamentale
2017-2018 STAFF MULTIDISCIPLINAIRE
INFECTIONS OSTÉOINFECTIONS OSTÉO--
ARTICULAIRESARTICULAIRES
Salle de réunionSalle de réunion
Service d’Orthopédie Service d’Orthopédie
Vendredi Vendredi 1414--15 heures15 heures
29 septembre 13 octobre
10 novembre 24 novembre 22 décembre 5 janvier 2018
26 janvier 9 février 23 février
9 mars 23 mars 6 avril
20 avril
Dr LORROT, Pr GRIMPREL
Pédiatrie, Infectiologie
Pr FITOUSSI, Pr VIALLE
Orthopédie Dr GRAND D’ESNON
Chirurgie
Pr DUCOU LE POINTE Radiologie
Dr MOISSENET,
Dr VU-THIEN Bactériologie
Rôle d’une EOI en chirurgie orthopédique
Amélioration du diagnostic des IOA
Mise au point de la PCR Kingella kingae
AS à Kingella kingae
Culture du liquide articulaire stérile
Intérêt de la PCR Kingella kingae dans
le liquide articulaire
= 70 % des AS de l’enfantAupiais C Ach Dis Child 2015
Evolution favorable sous traitement
Ponction/drainage de l’arthrite
Antibiothérapie par amoxicilline
Complications orthopédiques raresBasmaci R PIDJ 2011, Mallet C and coll PIDJ 2012
Rôle de l’EOI en chirurgie orthopédique:
Mise en place des protocoles d’antibiothérapie des IOA
Propositions du GPIP 2008
IOA chez enfant > 4 ans
Staphylococcus aureus meti -S
Kingella kingae
Monothérapie par voie IV Céfazoline ou Amoxicilline- Acide Clavulanique
Adaptation de l’antibiothérapie à J3 si identification de la bactérie
Relais par une antibiothérapie orale à J4Si évolution favorable = arrêt fièvre et douleurs
Amoxi-clav si pas de bactérie identifiée ou SASM
Amoxicilline si Kingella kingae
Antibiothérapie des IOA communautaires de l’enfant Propositions du GPIP 2008: simplification et raccourcissement
Cohen 2007, Grimprel 2008, Lorrot 2011, Lorrot 2016
Antibiothérapie des IOA de l’enfant Propositions du GPIP 2008: simplification et raccourcissement
• Antibiothérapie orale de relais dès J4 si bonne
évolution clinique
• Durée du traitement antibiotique
–arthrite septique 15 jours
–ostéomyélite 21 jours
Cohen R Arch Ped 2007, Grimprel E Arch Ped 2008, Lorrot Arch Ped 2011, Lorrot Arch Ped 2016
Recommandations de pratique clinique
IOA sur matériel (prothèse, implant,
ostéo-synthèse)
SPILF, SOFCOT, GPIP, SFAR 2008
Infection récente sur prothèse de
hanche ou de genou, HAS 2014.
Diagnosis and management of
prothetic joint infection: Practical
Guidelines IDSA 2012
Nécessité de documenter l’infection ++
Germes variés: SA, SCN, PA, entérobactériees
Infections plurimicrobiennes
Antibiothérapie IV probabiliste puis adaptée au(x) germe(s) identifié(s)
IV ( KTC ?) puis relais oral si possible
Durée prolongée (6 semaines à 3 mois)
Risque d’échec/Matériel/ Biofilm
Lavage chirurgical +++
Prélèvements bactériologiques ++
Matériel orthopédique en place ?
Prise en charge des IOA sur matériel de l’enfant
Les services de chirurgie orthopédique:
une part importante de l’activité des équipes
opérationnelle d’infectiologie (EOI)
Hôpital Trousseau (Paris)
• 20 lits d’orthopédie, chirurgie
scoliose, tumeurs osseuses.
Activité de l’EOI depuis 1 an:
• 1000 consultations internes
• 25 % pour IOA
• 1 à 6 consultations pour
chaque patients
• consultations de suivi
• avis extérieurs
Conclusion et Perspectives (1)
EOI en orthopédie pédiatrique
Intérêt majeur des EOI en orthopédie pédiatrique
Mise en place des protocoles ATB pour les IOA communautaires
Prise en charge multidisciplinaires des IOA complexes +++
Conclusion et Perspectives (2)
EOI en orthopédie pédiatrique
Durée d’hospitalisation pourIOA en France en 2013
Durée my 7,5 jours (versus 8, 5 joursen 2008)
> 5 jours dans 49 % des séjourshospitaliers
Rôles des EOI:
Diffusion des protocoles « courts »d’ATB
Activité de conseils
Centres de recours pour la prise encharge des cas difficiles
Laurent E Acta Paediatrica 2017
Merci pour votre attention
Number of paediatric bone and joint infections (PBJIs) by type and
prevalence of PBJI, by age.
France, 2013.
Laurent E Acta Paediatrica 2017