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Rééducation des rhumatismes inflammatoires

Dr Clémence Palazzo

Service de rééducation, hôpital Cochin

La spondylarthropathie

Spondylarthropathie (SpA)

• Rhumatisme inflammatoire chronique

• Maladie de l’ENTHESE (zone d’insertion du tendon dans l’os)

Inflammation (enthésite)

Fibrose

Ossification

• Atteinte AXIALE ++++

Rachis, sacro-iliaques, talons (+/- hanches)

• Atteinte PERIPHERIQUE

Autres articulations

Enthèses

• Atteinte EXTRA-ARTICULAIRE

Oculaire (uvéite), digestive, pulomnaire, cardiaque, cutanée

Spondylarthropathie (SpA)

Groupe de maladies

Spondylarthrite ankylosante

Rhumatisme psoriasique

Arthrites réactionnelles

SAPHO

Rhumatismes liés aux MICI

Même terrain génétique (HLA B27)

Critères diagnostics

• Aucun

• Ensemble de critères cliniques, biologiques et radiologiques

• Critères de classification:

- Critères modifiés de NY

- Critères d’Amor

- Critères d’ASAS (seuls à inclure IRM et CRP)

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1. Douleurs nocturnes ou raideur matinale de siège lombaire ou dorsal

2. Oligoarthrite asymétrique

3. Douleurs fessières sans précision ou bascule

4. Doigt ou orteil en saucisse

5. Talalgies ou autre enthésopathie

6. Iritis

7. Urétrite non gonococcique ou cervicite (< 1 mois avant arthrite)

8. Diarrhée moins d'un moins avant une arthrite

9. Présence ou antécédents : psoriasis et/ou balanite et/ou entérocolopathie

10. Sacro-iliite radiologique unilatérale (stade 3) ou bilatérale (stade 2)

11. Présence de l'antigène HLA B27 et/ou

antécédent familial : SPA, Reiter, psoriasis, uvéite, entérocolopathie

12. Efficacité rapide (48 h) des AINS ou rechute rapide (48 h) après arrêt

Critères d'Amor (1990)3 problèmes

L’inflammation L’enraidissement La déformation

Séquence proposée des lésions structurales dans la SpA

Traitements

L’inflammation L’enraidissement La déformation

AINSAnti-TNF alphaExercices?

Exercices+/- Corset

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• Prise en charge thérapeutique dépend du bilan initial

• Examen clinique précis, standardisé et quantifié

TraitementsCritères d’évaluation

Inflammation

• Douleur (globale, nocturne): EVA, EN

• Nombre de réveils nocturnes

• Dérouillage matinal (minutes)

• Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)

• Evaluation de l’activité par le patient (0-100)

• Score BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis DiseaseActivity Index)

• Rachis - cervical: distances menton-sternum, menton-acromion, tragus-acromion- Lombaire: indice de Schober (ou Schober Mac Rae), inclinaison latérale- Thoracique: Schober étagé (N°1, N°2, N°3)- Lombopelvifémorale: distance doigts-sol

• Costovertébrales (ampliation thoracique)• Pectoraux• Ischiojambiers• Hanches• Articulations périphériques• Indice de BASMI

Critères d’évaluationRaideur

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Mobilité dorsale – Ampliation thoracique

• Taille

• Anteprojection du tronc: distance occiput-mur

• Equilibre sagittal (flèche en C7, en T6, en L3, en S1): perte de lordose, hypercyphose thoracique, cyphose globale

• Rétroversion du bassin

• Flexion/flessum de genoux

Critères d’évaluationDéformation

Retentissement fonctionnel et qualité de vie

• Maintien du regard horizontal?

• Coxite?

• Capacités ventilatoires diminuées par syndrome restrictif secondaire a l’enraidissement costo-vertébral et thoracique : EFR si symptomatiques

• Score BASFI

Traitements

L’inflammation L’enraidissement La déformation

AINSAnti-TNF alphaExercices?

Exercices+/- Corset

Traitements pharmacologiques

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• Traitements de fond: SZP, MTX, Arava => réservés aux formes périphériques et extra articulaires

Traitements de fond classique

• Anti TNF alpha Toutes les formes

– Efficacité radicale dans la SpA axiale mais prix et risques infectieux.

– Prescription réservée aux rhumatologues.

Anticorps monoclonaux :

- Infliximab (Rémicade®) : IV, 5 mg/kg, S1, S2, S6 puis toutes les 8 semaines.

- Adalimumab (Humira®) : sc, 40 mg/ 2 semaines

- Golimumab (Simponi ®):sc, 50mg/mois

- Certolizumab (Cimzia ®): sc 400mg/2 semaines pendant 1 mois puis 200mg/2semaines

Récepteurs solubles du TNFα :

- Etanercept (Enbrel®) : sc, 50 mg/ semaine.

Biothérapies: antiTNF alpha

Recommandations ASAS pour l’initiation d’un traitement par anti-TNF alpha chez de patients atteints de SpA

Efficacité des antiTNF alpha dans la SpA

Traitements non pharmacologiques

Rééducation

• Diffère en fonction du stade de la maladie/ du bilan initial

• Exercices: pierre angulaire

• Corset

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ExercicesQuel type?

• Renforcement des muscles luttant contre déformations (extenseurs du rachis, de hanches et de genoux)

• Etirements/mobilisation passive ou active (rachis, ischiojambiers, pectoraux)

• Exercices posturaux

• Travail respiratoire (costal ou diaphragmatique)

• Aérobie (20-30 minutes d’ergocycle ou tapis de marche)

• Intensité et durée des exercices peu évaluées

Uhrin, JAMA 2000Dagfirund, Cochrane 2007

Dagfirund, Arth Care Res 2011

Mobilisations passives & actives

- Dorso-lombaires

- Cervicales

- Costo-vertébrale

- Articulations périphériques

Postures

•Renforcement musculaire

- Lutter contre déformations- Spinaux

- Extenseur hanche

- Extenseur genou

- Travail global

•Travail aérobie

Étirement du plan postérieur

Balnéothérapie

Renforcement muscles lombaires + extenseurs de hanche

Travail fléchisseurs/abaisseurs de hanche (+abdominaux et spinaux lombaires)

Entraînement aérobie

• Ergocycle tronc immergé: 30 minutes

• Course (sur place) avec bracelet à ailettes aux pieds: 10 minutes

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A. Roren, C. Buades E. Bourdillon, O. Ledru

B. Cochin Autoprogramme

Individuels ou en groupe Dirigés ou non

+/- balnéothérapie

ExercicesQuelle efficacité?

• 11 études, 763 participants

• Efficacité modérée des exercices vs soins usuels sur raideur(5-50%), fonction (4 points/33) et évaluation globale à court et moyen terme

• Effet sur rachis thoracique surtout (cyphose, costovertébrales)

• Programmes multidisciplinaires > exercices supervisés> exercices à domicile (sur souplesse et évaluation globale)

• Cure thermale + exercices supervisés > exercices supervisés et effet plus durable (intérêt ETP?)

• Populations = hommes (60-80%), jeunes (28 à 48 ans), sans traitement de fond avec une maladie évoluant depuis 10 à 20 ans, activité et handicap souvent modérés

Dagfirund, Cochrane 2007

• 6 articles supplémentaires sur exercices et 4 sur thermalisme: mêmes conclusions + effet sur douleur et activité de la maladie (BASDAI)

Van den Berg, Rheumatology 2012

BASFI BASDAI

Seulement 2 études chez des patients sous antiTNF alpha

1. Exercices supervisés (12 h) + éducation : amélioration douleur, BASDAI, souplesse, BASFI et fatigue à 6 mois (antiTNF 9 mois, 69 patients, hommes 55%, 47 ans, durée d’évolution: 14 ans).

- Exercices + éducation > éducation sur souplesse et fatigue

- Exercices > soins usuels sur ensemble des paramètres

Masiero, J Rheumatol 2011

2. Exercices à domicile (30 min 5 fois/sem) efficaces sur mêmes paramètres, et qualité de vie (antiTNF 3 mois, 40 patients, hommes 80%, 38 ans, 8.5 ans) chez patients adhérents vs non adhérents

Yigit, Rheumatol Int 2013

ExercicesQuelle efficacité chez patients sous antiTNF?

Même efficacité, meilleure tolérance des exercices sous antiTNF?

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• Programmes muldisciplinaires > exercices supervisés > exercices à domicile

• Efficacité moindre des exercices à domicile en partie due à faible adhérence

• Comment améliorer l’adhérence?

- En poursuivant séances supervisées régulièrement (« coaching »)

- En l’évaluant à chaque consultation et en aidant le patient à l’intégrer à son quotidien

- Efficacité de certaines méthodes (mails de rappel, calendriers, self-management,…) démontrée dans autres maladies chroniques, mais non évaluées dans Spa

ExercicesFacteurs influençant l’efficacité: l’adhérence

Hidding, Arthritis Care Res 1994Lim, Clin Rheumatol 2005

Jordan, Cochrane 2011Barlow, Patient Educ Couns 1998

• Spa débutante (durée moyenne d’évolution: 4 ans)

Pas de différence entre Spa évoluant depuis <5 ans et > 5 ans après 12 séances supervisées de 30 minutes

• Pas d’influence de la durée d’évolution sur douleur, souplesse, fonction et évaluation globale après programme intensif (durée évolution 0 à 53 ans)

ExercicesFacteurs influençant l’efficacité: la durée d’évolution?

Hidding, Clin Rheumatol 1993

Band, J Rheumatol 1995

• La fréquence: exercices doivent être pratiqués au moins 5 jours/sem

• Facteurs psychologiques: estime de soit, auto-efficacité?

• Sexe et âge: exercices plus efficaces chez femmes et sujets jeunes

Hidding, Clin Rheumatol 1995

Lim, Clin Rheumatol 2005Barlow, Percept Motor Skills 1998

Band, J Rheumatol 1995

ExercicesAutres facteurs influençant l’efficacité

Activité physique

• Pas de contre-indication (sauf si ankylose sévère : éviter sports en hyperextension du rachis, activités traumatiques ou avec risque de chute)

• Type d’activité? préférer si possible activité avec composante aérobie (marche, natation) ou activités qui renforcent et assouplissent extenseurs du rachis et plans postérieurs (escalade, volley ball,…etc)

• Fréquence recommandée? minimum 30 minutes/j 3 fois par semaine

• Régularité plus importante qu’intensité

Harper, Curr Sports Med Rep 2009Sundstrom, Scand J Rheumatol 2002

Karapolat, Eur J Phys Rehabil Med 2009Uhrin, Arch Int Med 2000

• Bénéfices? Activité physique efficace sur douleur, raideur, fonction et qualité de vie. Marche et natation améliorent capacités aérobies.

• Peut-elle remplacer exercices thérapeutiques? Non si raideur et/ou déformation. Pas assez de données pour conclure dans formes peu sévères.

• Tolérance? Recrudescence symptômes rarement rapportée (estimée à 8.5% sous AINS)

• Facteurs de restriction d’activité? Manque de temps +++, fatigue, atteintes périphériques, activité de la maladie: nécessité de bien contrôler la maladie Ward, J Rheumatol 2002

Sundstrom, Scand J Rheumatol 2002Karapolat, Eur J Phys Rehabil Med 2009

Uhrin, Arch Int Med 2000

Activité physique Place du corset

• Indication: apparition/progression de déformations malgré exercices

1. Corset de Cochin

- 1 appui lombaire + 2 contre-appuis antérieurs (pubien et sternal)

- bandes élastiques

- Indication: perte de lordose

- Temps de port: toute la journée,

12 mois

- Aucune étude

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Place du corset

2. Corset de Swaim

- 1 appui sous le sommet de cyphose, 2 contre-appuis antérieurs +/- appui mentonnier

- Principe: gêne provoqué par appui sternal, redressement actif

- Rigide, moulage en position autocorrigée, refait régulièrement

- Indication: cyphose et/ou anteprojection de la tête, déformation en partie réductible

- Temps de port :

toute la journée (empirique),

pendant 12 mois

- Aucune étude

3 cas de figure

• SpA débutante: pas/peu enraidie ou déformée

• SpA évolutive: majoration de la raideur ou de l’enraidissement entre 2 bilans

• SpA sévère: raideur/déformation importante

Quelle rééducation pour quel rachis?1. Spondylarthrite débutante

• Raideur et déformations peu évoluées

• 10 séances de kinésithérapie initiales (postures, mobilisation)

• Puis poursuite des exercices à domicile (5 jours/semaine)

• en complément d’une activité physique régulière, si possible avec composante aérobie (30 min 3 fois/semaine), mais qui ne remplace pas exercices thérapeutiques

Quelle rééducation pour quel rachis?2. Spondylarthrite évolutive

• Si raideur et/ou déformations s’aggravent entre 2 consultations, il faut intensifier la rééducation

• Si évolution modérée et patient non adhérent: reprendre séances de kinésithérapie en ville avec objectifs guidés par la clinique

• Si évolution importante ou aggravation malgré adhérence aux exercices: programme hospitalier multidisciplinaire et corset

• Suivi rapproché +++

Quelle rééducation pour quel rachis?3. Spondylarthrite avec ankylose sévère

• Si déformations irréductibles, éviter mobilisations passives, travail postural et corset (risque de fracture des syndesmophytes)

• Préférer le renforcement musculaire isométrique et les exercices aérobie

• Exercices respiratoires: respiration diaphragmatique

• Eviter les sports en hyperextension, à risque de chute et les activités traumatiques (risque de fracture transdiscale)

Atteintes périphériques

• Prise en charge superposable à la polyarthrite rhumatoïde

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La polyarthrite rhumatoïde

• Rhumatisme inflammatoire chronique érosif

• Polyarthrite symétrique (mains et pieds)

• Femme, 40 ans

• Syndrome inflammatoire biologique

• FR, Ac anti-peptides citrullinés (anti CCP)

• Terrain génétique

Introduction

Objectif de la prise en charge

=

Limiter la progression radiographique

Diagnostic précoce Rémission Traitements

IntroductionImportance du diagnostic précoce:

fenêtre d’opportunité

• PR débutante

– Inflammation réversible

– Absence de lésions irréversibles

– Meilleure réponse thérapeutique

• Erosions/destruction dans la PR

– Surviennent précocement

– Sont principalement médiées par l’inflammation

• Rémission

– Plus facile à atteindre dans les PR débutante

– Meilleur façon de prévenir les lésions articulaires et le handicap

Aletaha, Arthritis Rheum, 2010

Critères diagnostics (ACR 2010) Critères d’évaluation

• Activité de la maladie

• Raideurs articulaires et rachis cervical

• Déformations articulaires

• Retentissement fonctionnel

• Qualité de vie

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Activité de la maladie

• Douleur (globale, nocturne): EVA, EN

• Nombre de réveils nocturnes

• Dérouillage matinal (minutes)

• Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)

• Evaluation de l’activité par le patient (0-100)

• Nombre d’articulations douloureuses

• Nombre d’articulations gonflées (synovite)/écho

• Erosions radiographiques, pincements articulaires

Outils

• Disease Activity Index (DAS)– DAS28

• Simplified Disease Activity Index (SDAI)

• Clinical Disease Activity Index (CDAI)

• Mesure des amplitudes articulaires

• Rachis cervical: DMS, DMA, DTA

Raideur Déformations

• Slides cours D2

Traitements

L’inflammation L’enraidissement La déformation

Traitement de fond: DMARDs, BiothérapiesTraitement de la crise: corticoides, AINSExercices, orthèses, ETP

La sarcopénie

Traitements non pharmacologiques

• Recommandés en association aux traitements pharmacologiques par sociétés savantes (EULAR, ACR, SFR)

• Incluent kinésithérapie, ergothérapie, podologie

• Kinésithérapie

- Peu d’intérêt de la physiothérapie (effet très modeste de l’électrostimulation, éviter ionisation)

- Techniques de mobilisation active ou passive

- Travail postural

- Reconditionnement à l’effort

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Reconditionnement à l’effort

• PR: baisse des capacités physiques et aérobie, sarcopénie, ostéoporose (corticothérapie)

• Travail aérobie (en endurance)

• Renforcement musculaire dynamique > renforcement statique ou isométrique

Avec ou sans charges

Mayoux-Benhamou 2007

Activités aérobies

- Intensité 60 à 85% de la FC max

- 3 fois par semaine

- Durée 30 à 60 minutes

- Aquatiques ou en charge- Adaptation progressive- Supervision clinique facultative

Stenstrom et Minor 2003

Médecins et patients ont peur que l’activité physique aggrave les lésions articulaires

Principale limite à la rééducation: les peurs et croyances

• 58% des rhumatologues

• Restriction des activités physiques

• Contractions isométriques, résistances modérées manuelles

• Éviter les activités dynamiques (contraintes articulaires)

• Éviter activités en charge (articulations portantes)

• Éviter les activités entraînant des douleurs persistantes

• Repos en période inflammatoire

• RAPIT study

• Essai randomisé controlé

• 309 patients (âge 54 ans, PR depuis 5 ans)

• Programme intensif vs soins conventionnels

• RAPIT: 75 min 2 fois/semaine

- 20 min d’ergocycle (70-90% de la FMT)

- 20 min d’exercices

- 20 min de sport/jeux

• CJ I: Mactar

Efficacité et tolérance d’un programme de rééducation intensive dans la PR

De Jong, Arthritis Rheum 2003

Exercice circuit 20’

8–10 different exercises intended to improve muscle strength, muscle endurance, joint mobility, and activities of daily living.

The proportion of exercise duration/rest duration

90 seconds/60 seconds in the first weeks

to 90 seconds/30 seconds after 6 months.

Each exercise was repeated 8–15 times.

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Sport or game 20’ Of impact-delivering sporting

Activities such badminton, volleyball, indoor soccer and basketball.

The impact loading was also applied during the “warming-up” (stepping aside and jumping)

Each session was preceded by a“warm-up” and followed by a “cool-down.”

If necessary, the program was adapted to individual disabilities to reach the same aims.

Patients assigned to the UC group were treated by a physical therapist only if this was regarded as necessary by their attending physician.

Mactar : patient preference disability questionnaire

Résultats

De Jong, Arthritis Rheum 2003

• Adhérence: 74% (sur 2 ans)

• 78% des patients recommandent le programme

• Diminution de la perte osseuse (corrélée à la force musculaire et aux capacités aérobies)

• Pas d’augmentation de l’activité de la PR dans groupe intervention

Résultats

De Jong, Arthritis Rheum 2003De Jong, Arthritis Rheum 2004

• Travail aérobie et renforcement musculaire à sec (long terme) augmentent capacités aérobies et force musculaire

• Travail aérobie en balnéothérapie (court terme) améliore fonction et capacités aérobies

• Bonne tolérance

Hurkmans, Cochrane 2009

• Méta-analyse

• Essai randomisé contrôlé

• Groupe intervention: exercices répétitifs, résistance variable (30 à 100% de la 1 RM), ajustée par kiné

• Groupe contrôle: pas de résistance

RM avec ou sans résistance?

Baillet, Rheumatology 2012

Isocinétique

Isométrique

Préhension

Baillet, Rheumatology 2012

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HAQ (handicap)

Marche

Nb d’articulations douloureuses/gonflées (activité)

Baillet, Rheumatology 2012

Sorties d’étude

Effets indésirables

Baillet, Rheumatology 2012

Rééducation des mains

• Douleurs, synovites, ténosynovites

• Déformations

- Atteinte radioulnaire avec luxation postérieure de l’ulna

- Carpite fusionnante

- Coup de vent ulnaire (MCP)

- Col de cygne, maillet, boutonnière (IPP, IPD)

- Pouce en Z

- Luxations tendineuses, rupture

• Orthèses (repos, correction de déformation, fonctionnelle)

• Choix et confection d’aides techniques

• Aménagement de l’environnement

• Exercices pour entretien des mobilités articulaires, prévention de l’enraidissement, gain de force et dextérité

Ergothérapie

HAS 2007

Quelle efficacité des exercices?

• 20 femmes, 1 groupe rééducation des mains (2 fois/sem, 20 semaines), 1 groupe sans

Efficacité sur force de préhension, serrage, amélioration fonctionnelle

Orthèse de repos globale poignet-main-doigts

- Poussées inflammatoires: synovite radio-carpienne, TS extenseurs & hypertrophie synoviale (MCP)

- Position de repos: maximum de confort,relâchement musculaire & positionantalgique.

- Soutien palmaire par un système d’appui(moulage) et de contre appui (velcros)

- Orthèse personnalisée, réalisée surmesure en matériau thermoformable(thermoplastique sur trame coton outhermoplastique)

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• 1 étude (contrôle= main controlatérale)

• Efficacité sur douleur et force de préhension

Malcus Johnson, Clin Rheumatol 2002

Orthèse de repos globale poignet-main-doigts Orthèse de correction (coup de vent ulnaire)

Orthèse de fonction

• Quand gain analytique n’est plus possible

• On cherche alors à trouver des compensations/aménagement en accord avec projet et attentes du patient

Réadaptation

• Visite à domicile par l’ergothérapeute

• Aménagement du logement

• Adaptation poste de travail

Réinsertion

• Orthèses plantaires (douleur, déformation)

• Orthoplasties (sur mesure)

• Adaptation du chaussage: chaussures extra-larges, chaussures thérapeutiques thermoformées

Pédicurie-podologie

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Douleur d’hyperappui :

- type brûlure

- à la marche

- chaussure talon haut

• Durillons aux zones d’hyperappui > têtes métatarsiennes

• Verticalisation des métatarsiens

• Orteils en griffe

Pathologies sous-métatarsiennes

Douleur tête Ve métatarsien

Report de charge (douleur bord interne pied)

Supination avant-pied (pied creux)

Orthèse avec appui rétrocapital externe

Douleur tête 1e métatarsien

Elément rétrocapital interne

Douleur têtes métatarsiennes moyennes

Avant pied convexe (face plantaire) et rond

Appui rétrocapital médian en mousse sur une semelle coupée aux 3/4

Pathologies sous-métatarsiennes

Pédicurie • Exérèse des cors• Pansements protecteurs en mousse, séparateurs d’orteils

Chaussage • Chaussure avec avant pied large. Proscrire les chaussure à

bout pointu et talon haut

Orthoplastie• Élastomère de silicone moulé sur les orteils, pied en charge :

coussin pulpaire d’élongation, protection dorsale

Orthèse plantaire• +/- appui médian rétrocapital

Kinésithérapie • Assouplissement manuel des orteils

Déformation des orteils en griffe

• Rééducation recommandée dans SpA et PR

• Précoce

• Objectifs individualisés, adaptés au bilan (initial + suivi)

• Travail aérobie + exercices analytiques

• Efficacité douleur, fonction, force, souplesse, activité maladie?

• Bonne tolérance

• SpA: rachis

• PR: mains, pieds

Conclusion