TRAUMATISME SPLENIQUE:

POUR le traitement non opératoire

SCVO 15/01/2009 Raphaëlle Audollent CHRU de Brest

EPIDEMIOLOGIE

Organe le plus souvent lésé dans les traumatismes fermés de l’abdomen: 46%

Lésions associées >50%

Rate

Foie

Mésentère

Rein Vessie

Intestin grêle

Colon

Duodénum pancréas

Vaisseaux

Estomac

Vésicule biliaire

46%

33%

10%

9%

8%

7%

5%

4%

2%

2%

Rate 46%

McAnema OJ et Al. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. NorthAm Abdominal Trauma Surg Clin 1990; 70:495-515

CIRCONSTANCES DE SURVENUE

AVP VL ou 2 roues (70% à 90%) Accident du travail Accident de sport (0 à10%) Agressions (0 à 10%) Chute, défenestration (5%)

Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de l’AFC (Arnette, Paris).Traumatismes de l’abdomen,119-126,2001.

Adulte jeune entre 30 et 40 ans

Sex Ratio: 3 hommes pour 1 femme

TERRAIN

Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de l’AFC (Arnette, Paris).Traumatismes de l’abdomen,119-126,2001.

MECANISME LESIONNEL

DECELERATION: Étire et arrache les vaisseaux:

Du pédicule Des pôles et vaisseaux courts

TRAUMATISMES DIRECTS PAR ECRASEMENT DE LA BASE DU THORAX: Contusion , déchirure , fracture, éclatement

Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de l’AFC (Arnette, Paris).Traumatismes de l’abdomen,119-126,2001.

CLASSIFICATION

The Organ Injury Scaling Comittee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 1987, revisited in 1994

Moore EE et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma1995;38:323-324.

Grade I de l’AAST

Parenchyme: lacération capsulaire non hémorragique d’une profondeur < 1cm

Hématome sous-capsulaire non expansif, inférieur à 10% de la surface splénique

Grade II de l’AAST

Parenchyme: lacération capsulaire hémorragique, fracture parenchymateuse profonde de 1 à 3cm sans atteindre les vaisseaux trabéculaires

Hématome sous- capsulaire, non expansif, intéressant 10-50% de la surface splénique

Grade III de l’AAST

Parenchyme: fracture profonde > 3cm intéressant les vaisseaux trabéculaires

Hématome sous-capsulaire >50% ou expansif ou rompu avec saignement actif; hématome intraparenchymateux >5cm expansif

Grade IV de l’AAST

Parenchyme: lésion intéressant les vaisseaux segmentaires ou hilaires et entraînant une dévascularisation >25 % du parenchyme

Grade V de l’AAST

Parenchyme: éclatement de la rate

Vaisseaux: lésion des vaisseaux du hile et infarctus splénique complet

Moog R et al. Traitement non opératoire des traumatismes de la rate. Arch Ped 2005;12:219-223.

Rappel historique

Jusqu’au début du XXème siècle: splénectomie pour tout traumatisme de rate Basé sur:

Aristote(382-322 avant JC): la rate n’était pas nécessaire à la vie

Berger F en 1902: 90 à 100% de décès en cas de traitement non opératoire

Risque de rupture secondaire Rate, organe friable difficilement suturable

Aristote: Parts of Animals, BooksIII.(1955) English translation by A.LPeck. Harvard Univ. Press, Cambridge, Chap.12.

Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trands. Pediatr Surg Int 2003;19:617-627.

Rappel historique (suite)

Emergence du concept d’infection post-splénectomie (OPSI):

Morris et Bullock en 1919: expérimentation animale (Annals of Surgery)

King et Schumacker en 1952: 2 décès sur 5 enfants Singer en 1973: séries de 2796 patients, incidence de

4,25% d’infection, risque 200 fois plus élevé que population générale

Coil en1978: susceptibilté infection à S. pneumoniae

Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trands. Pediatr Surg Int 2003;19:617-627.

Rappel historique (suite)

Upadhyaya et al en 1971:

Expérimentation sur 22 singes:

Rate fracturée manuellement Perte sanguine moyenne 4% du volume sang total Hémorragie cède spontanément en 5,5H Réintervention: cicatrisation des plaies

Upadhyaya P et al.Experimental study of splenic trauma in monkeys. J Pediatr Surg 1971;6:767-773.

Traitement conservateur

Traitement non opératoire: Surveillance Embolisation splénique

Traitement chirurgical conservateur: Sutures, filets hémostatiques, packing,

splénectomies partielles, ligatures de l’artère splénique voire auto transplantation de la rate

Traitement non opératoire:Surveillance

Embolisation splénique

Surveillance

Indications:

Stabilité hémodynamique (PAS, < 4 à 6CG) Pas de suspicion de perforation d’organe creux Grade de la lésion splénique I, II ou III < 3 lésions associées extra-abdominales (ISS) Equipe multidisciplinaire entraînée Possibilité de laparotomie à tout moment,

surveillance arméeMiklosh Bala et al. Blunt splenic trauma: predictors for successful non-operative management. IMAJ 2007;9:857-861

Modalités de la surveillance

En réanimation 48 à 72h Repos strict au lit EC et biologie pluriquotidiens Imagerie de contrôle à 48h Transfert dans service dès reprise du transit Imagerie de contrôle à J8, puis lever Surveillance plaquettaire Arrêt de sport sans contact 1 mois, violent 3 mois Echographie de contrôle à 1 mois, 3 mois (2 ans)

Résultats de la surveillance

Taux de sauvetage de rate: 80 à 90% Durée d’hospitalisation 5 à 21j Complications:

Hémorragie secondaire (1 à 3%) Abcès spléniques Pseudo-anévrysmes de l’artère splénique Méconnaissance d’une lésion organe creux Pseudo kyste splénique

Benissa et al.Le traitement non opératoire des traumatismes fermés de la rate chez l’adulte (à propos de 52 cas)J Chir 2008;145:556-560.

Embolisation : indications

Stabilité hémodynamique Au TDM:

Extravasation du PCI Pseudo anévrysme Grades III à V systématiquement Hémopéritoine abondant Nécessité d’intervention orthopédique en urgence

Wei B et al.Angioembolization reduces operative intervention for blunt splenic injury. J Trauma. 2008;64:1472-1477.Gaarder C et al. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma. 2006;61:192-198Haan JM et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. J Trauma. 2004;56:542-547.Guillon F. Les traumatismes de la rate. J Chir 2000;137:205-213.

Technique de l’embolisation

Introduction du désilet dans l’artère fémorale

Aortographie globale puis cathétérisme du tronc cœliaque

Cathétérisme de l’artère splénique avec identification de la lésion

Repérage de la vascularisation pancréatique avant toute embolisation

Embolisation: Proximale: artères tronculaires Distale: artères périphériques

Matériel utilisé: Résorbable: Curaspon®,

microparticules (Embosphères®) Spirales métalliques: coils

Résultats de l’embolisation

Taux de sauvetage de rate: 91 à 98% selon les series (Brugère et al 2008, Wahl et al 2004)

Complications 20 à 23%: Infarctus splénique Syndrome infectieux, Epanchement pleural Douleur, complication de la voie d’abord (plaie)

Haan JM et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. J Trauma. 2004;56:542-547

Wu SC et al. Complications associated with embolization in the treatment of blunt splenic injury.World J Surg 2008;32:476-482

Résultats de l’embolisation

Avantages: Complications ↓

Gaarder et al 2006

Nombre CG ↓ Wei et al 2008

Gaarder C et al. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma. 2006;61:192-198Wei B et al.Angioembolization reduces operative intervention for blunt splenic injury. J Trauma. 2008;64:1472-1477.

Série brestoise

Etude rétrospective de 2003 à 2008: 9 embolisations pour lésion traumatique de rate 5 hommes et 4 femmes Age moyen 40 ans (20-62 ans) Circonstances:

AVP n=6 Chute, défenestration n=2 Accident de travail: n=1

Série brestoise Lésions associées:

Thoracique: n=7Abdominale: n=2Orthopédique: n=3Rachis: n=3Crâne: n=1

Classification révisée de l’AAST:Grade III: 83%GradeV: 17%

Série brestoise

Nature des éléments cliniques et ou radiologiques qui ont justifié l’embolisation:

grade III pour 5 patients fuite de PCI pour 4 patients ↓ de l’Hb ≥ 3g/dL pour 2 patients grade V pour 1 patient majoration hémopéritoine pour 1 patient valve mécanique aortique pour 1 patient déficit en facteur X pour 1 patient

Série brestoise

Splénectomies secondaires n=2

HMDN instable, majoration de l’hémopéritoine

Taux de sauvetage de rate: 78%

Conclusion

Traitement non opératoire des lésions traumatiques de la rate:

Taux de sauvetage de rate de 80 à 90% ↓ risque de OPSI ↓ complications ↓ nombre de CG transfusés Indication élargie grâce à l’embolisation de

lésions sévères grade IV et V

TRAUMATISME SPLENIQUE

HMDN instable HMDN stable ou compensée

Lésions associées >3Pneumopéritoine

Fuite de PCIAnévrysme

Hémopéritoine abondantGrade III à V

Splénectomie Artério+embolisation Surveillance

Si échec