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Obesite _ les limites de l echographie obstetricaleTrucs, astuces,
limites
Monique Kohler CMCO
Échofoetus novembre 2019
Définition de l’obésité La fréquence Risques liés à l’obésité:
Cliniques maternels… Fœtaux: malformatifs, macrosomie Difficultés diagnostiques pour une population à
plus haut risque, baisse de la performance et risques médico légaux
Ergonomie de travail : conséquences physiques de l’ inconfort pour l’échographiste
13,4 15,4
Enquêtes nationales périnatales
Proportion des patientes avec un BMI > 30 multiplié par 2 en 20 ans
Enquête ObÉpi 2012
(Rasmussen et al. AmJOG 2008; 198 : 611)
Obèses BMI 30-39 BMI > 40Surpoids BMI 25-30
Voie abdominale et/ou vaginale Fonction du BMI:
Taux d’échec à la 1ère tentative Taux d’échec après multiples tentatives Durée de l’examen pour obtenir une CN conforme
1 tentative
multiples
Diabète maternel est un des facteurs correctifs nécessaires à la juste interprétation du dosage de la béta-hCG et de la PAPP-A
Le poids maternel est aussi un des facteurs correctifs Les logiciels de calcul sont souvent bornés à 100 ou
120 kg
Importance de la glycémie à jeûn au premier trimestreImportance de la glycémie à jeûn au premier trimestre
En cas de poids > 120 kg, le taux de détection diminueEn cas de poids > 120 kg, le taux de détection diminue Rose et al. 2016, Spenser et al. 2003
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Poids
normal
Cohorte américaine de 694 patientes
Échographie qui prend du temps , préférer l’EEVÉchographie qui prend du temps , préférer l’EEV
( Gandhi et al. 2009 )
Période de 10 ans: janvier 2007 – mars 2017 19 296 patientes 2358 femmes obèses : BMI à 30 et plus = 12,22% Répartition:
BMI ≥ 30 et < 34,9 : 1471 femmes , 62,4% des obèses
35 > BMI < 39,9 : 594 , 25,2% des obèses
BMI > 40 : 293 : 12,4% des obèses
MoM CN / BMI Pas de différence entre les sous groupes
BMI >30 Normal
Gr BMI 34
femmes enceintes obèses : 12,3% dont 28,6% plus de 100 kg ( 675 )
IC large pour les MS, dilution et sous évaluation, pertinence clinique ?
même MoM de nuque mais moins bon Hermann incertitudes avec les modalités actuelles de dépistage
chez les obèses. Mais la mesure de la CN reste le marqueur le plus
fiable
Nombre d’insertions d’aiguille
Limitations of aneuploidy and anomaly detection in the obese patient . J Clin Med 2014
Tendance des femmes obèses à être plus âgées, avec plus de risque de malformation, d’anomalies chromosomiques
1/3 des femmes en âge de procréer sont obèses aux USA Le défaut de dépistage de la CN augmente avec l’obésité Taux d’échec du dépistage de la clarté nucale 10X plus élevé
chez les obèses que chez les non obèses (23% vs 2,2%, Thornburg 2009.)
Répéter les mesures fait chuter le taux d’échec à 6,6% (vs 1,6%), mais reste corrélé au degré d’obésité (3,9%, 6,7%, 13,5%)
Limitations of aneuploidy and anomaly detection in the obese patient . J Clin Med 2014
4X plus d’OPN inadéquats (12,7% vs 3% chez non obèses), 2 X plus d’EEV, et 25% de temps en plus pour obtenir un bilan morpho du 1er trimestre . Grandhi 2009
Niveau plus bas de tous les marqueurs ( hCG, PAPP-A, uE3, AFP), par dilution?
Plus de fx- dans le dépistage des DFTN, et de fx+ pour la T21
un différentiel de 2,5 kg peut modifier les MS et inverser les risques: intérêt majeur de bien relever les poids!!!
DPNI; moins de 4% de fraction d’ADN fœtal; chez 7,1% à 100 kg, 51,1% à 160kg, vs 0,7% à 60kg. . Ashoor 2013
L’onde ultrasonore est absorbée , diffusée et atténuée dans l’épaisseur du revêtement cutané maternel
La cible est éloignée Le rapport signal / bruit est dégradé Problème majoré par les cicatrices abdominales,
les myomes, la gémellité, la peau des femmes de couleur
Distance paroi abdominale/LA
IMC 37, distance 98 MM
70,4% des échographies sont faisables en un temps dans la population des obèses
Mais la qualité est très médiocre malgré la faisabilité Facteurs d’amélioration
Mobilisation du fœtus, dos latéral ou postérieur Allonger le temps de l’examen L’expérience de l’opérateur
L’épaisseur pariétale est une donnée plus importante que le BMI: distinguer le BMI élevé à paroi fine et le BMI élevé à paroi mince
Pour y voir mieux Pour réduire les risques médico-légaux Pour préserver sa propre santé
la fréquence d’émission (pour aller plus profondément, pour diminuer l’absorption), donc préférer sonde basse fréquence
la taille de la fenêtre, en largeur en particulier Ajuster la focale l’énergie d’émission la cadence image pour augmenter les détails le gain spécifiquement en regard de la graisse ( les 3 ou 4
premiers niveaux du TGC) le contraste Jouer sur l’harmonique ( l’ enlever pour aller en profondeur)
pour augmenter la résolution en regard de la focale choisie. Et diminuer la dispersion liée à la graisse
Filtre SRI ( Speckle Reduction Imaging) = réglage du lissage et de la granulosité : pour les obèses: plus granuleux, moins lisse, moins de perte d’information
Dans les tissus mous = 1540 m/s (assimilés à l’eau), échographes étalonnés pour cette valeur
Dans la graisse = 1450 m/s ( huileux) Fantômes en milieu huileux
1540 m/s 1480m/s
Meilleure résolution
Pour diminuer la diffusion et le bruit en profondeur Pour augmenter la résolution axiale et latérale
Avec Harmonique Sans Harmonique
Sans Harmonique
Fréquences d’émission simultanées hautes en superficie et basse en profondeur
Une focale en face de chaque champ
OTI: réglage tissulaire, OTI adipeux
ATO: optimisation automatique de l’échelle de gris
Le pli sus pubien Les flancs, en décubitus latéral droit ou gauche La zone sus ombilicale La voie trans ombilicale, avec la sonde vaginale tenue à
2 mains dans l’ombilic (sensible), pénétration maximale: paroi de 1,5 cm Réduire la fréquence Réduire la taille de l’image Jouer sur l’harmonique
Mais aussi continuer à utiliser la voie vaginale après le 1er trimestre pour les organes de proximité ( cerveau, colonne…)
Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.
Sus ombilical, 18 SA, BMI 44
Sus pubien 24 SA, BMI 35
Les fosses iliaques, 24 SA, BMI 35
Benacerraf UOG 2010
La réplétion vésicale La pression abdominale pour diminuer la distance
sonde / cible ( inconfortable pour tous) Demander une inspiration profonde maintenue
pour mobiliser le fond utérin (colonne) La voie trans-vaginale Le Doppler
Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.
Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.
Écho T1: peu de marge de manœuvre pour le choix des dates, mais favoriser 14 ème semaine
Bilan morphologique du T2 plus tardif: cœur-cerveau-rachis Entre 17 à 25 SA (Thornburg & al 2009)
NON visualisation de la coupe 4 cavités
Hendler: AJOG 2004; 190: 1016-20
Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.
11 à 13 + 6jours Mesure de la CN plus difficile Pas plus d’aneuploïdies Gandhi OG 2009
Échographie morphologique détaillée du T1 (EEV) Examen des membres C’est au T1 que le BMI élevé est le moins délétère
16 SA-18 SA EEV à 16 SA, avec sonde à haute fréquence Voie abdominale à 18 SA, vessie semi pleine
Bilan morphologique presque complet Cibler: les extrémités, le cerveau, le coeur
Gupta et al. J Ultrasound Med 2014 Nevo et al AJOG 2011 (suppl)
24 SA plutôt que 22 SA Fœtus plus volumineux Et plus mobilisable
En complément de l’échographie intermédiaire Le cerveau, le cœur, la face…
Beaucoup plus discutable 28 SA Apprécie la dynamique de croissance
Et toujours le cerveau , le cœur mal explorés à 24SA
Souvent facultative
34 SA plutôt que 32 SA Fœtus plus volumineux Et plus mobilisable
Sonde à basse fréquence La croissance Le cerveau, par voie abdominale ou EEV
Informer la patiente et le conjoint Avec tact et élégance… Sur les effets délétères d’un BMI élevé sur la
performance de l’examen Faire figurer le BMI et les paramètres obérant la
visibilité dans le CR
TMS, maladie professionnelle
de l’échographiste
Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.
• Ergonomie et Organisation – Moniteur de répétition – Hauteur de siège – Hauteur de table – Câble suspendu – Limiter la durée
• quitte à reconvoquer pour complément car plus l’examen est long plus les contractures liée à l’effort de
pression sont importantes – Travailler à deux
• 1 avec la sonde (et le tablier graisseux) l’autre avec le clavier
• 1 avec sonde et clavier, l’autre avec le tablier graisseux
A l‘impossible nul n’est tenu, mais reste l’obligation de moyens Le terme: plutôt plus tard Le nombre: des échographies intermédiaires ??? Un examen plus long Les réglages de la machine… Les fenêtres acoustiques, le champ d’exploration utérine Installez-vous !! Mais…l’examen reste plus difficile pour une grossesse à plus
Monique Kohler CMCO
Échofoetus novembre 2019
Définition de l’obésité La fréquence Risques liés à l’obésité:
Cliniques maternels… Fœtaux: malformatifs, macrosomie Difficultés diagnostiques pour une population à
plus haut risque, baisse de la performance et risques médico légaux
Ergonomie de travail : conséquences physiques de l’ inconfort pour l’échographiste
13,4 15,4
Enquêtes nationales périnatales
Proportion des patientes avec un BMI > 30 multiplié par 2 en 20 ans
Enquête ObÉpi 2012
(Rasmussen et al. AmJOG 2008; 198 : 611)
Obèses BMI 30-39 BMI > 40Surpoids BMI 25-30
Voie abdominale et/ou vaginale Fonction du BMI:
Taux d’échec à la 1ère tentative Taux d’échec après multiples tentatives Durée de l’examen pour obtenir une CN conforme
1 tentative
multiples
Diabète maternel est un des facteurs correctifs nécessaires à la juste interprétation du dosage de la béta-hCG et de la PAPP-A
Le poids maternel est aussi un des facteurs correctifs Les logiciels de calcul sont souvent bornés à 100 ou
120 kg
Importance de la glycémie à jeûn au premier trimestreImportance de la glycémie à jeûn au premier trimestre
En cas de poids > 120 kg, le taux de détection diminueEn cas de poids > 120 kg, le taux de détection diminue Rose et al. 2016, Spenser et al. 2003
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Poids
normal
Cohorte américaine de 694 patientes
Échographie qui prend du temps , préférer l’EEVÉchographie qui prend du temps , préférer l’EEV
( Gandhi et al. 2009 )
Période de 10 ans: janvier 2007 – mars 2017 19 296 patientes 2358 femmes obèses : BMI à 30 et plus = 12,22% Répartition:
BMI ≥ 30 et < 34,9 : 1471 femmes , 62,4% des obèses
35 > BMI < 39,9 : 594 , 25,2% des obèses
BMI > 40 : 293 : 12,4% des obèses
MoM CN / BMI Pas de différence entre les sous groupes
BMI >30 Normal
Gr BMI 34
femmes enceintes obèses : 12,3% dont 28,6% plus de 100 kg ( 675 )
IC large pour les MS, dilution et sous évaluation, pertinence clinique ?
même MoM de nuque mais moins bon Hermann incertitudes avec les modalités actuelles de dépistage
chez les obèses. Mais la mesure de la CN reste le marqueur le plus
fiable
Nombre d’insertions d’aiguille
Limitations of aneuploidy and anomaly detection in the obese patient . J Clin Med 2014
Tendance des femmes obèses à être plus âgées, avec plus de risque de malformation, d’anomalies chromosomiques
1/3 des femmes en âge de procréer sont obèses aux USA Le défaut de dépistage de la CN augmente avec l’obésité Taux d’échec du dépistage de la clarté nucale 10X plus élevé
chez les obèses que chez les non obèses (23% vs 2,2%, Thornburg 2009.)
Répéter les mesures fait chuter le taux d’échec à 6,6% (vs 1,6%), mais reste corrélé au degré d’obésité (3,9%, 6,7%, 13,5%)
Limitations of aneuploidy and anomaly detection in the obese patient . J Clin Med 2014
4X plus d’OPN inadéquats (12,7% vs 3% chez non obèses), 2 X plus d’EEV, et 25% de temps en plus pour obtenir un bilan morpho du 1er trimestre . Grandhi 2009
Niveau plus bas de tous les marqueurs ( hCG, PAPP-A, uE3, AFP), par dilution?
Plus de fx- dans le dépistage des DFTN, et de fx+ pour la T21
un différentiel de 2,5 kg peut modifier les MS et inverser les risques: intérêt majeur de bien relever les poids!!!
DPNI; moins de 4% de fraction d’ADN fœtal; chez 7,1% à 100 kg, 51,1% à 160kg, vs 0,7% à 60kg. . Ashoor 2013
L’onde ultrasonore est absorbée , diffusée et atténuée dans l’épaisseur du revêtement cutané maternel
La cible est éloignée Le rapport signal / bruit est dégradé Problème majoré par les cicatrices abdominales,
les myomes, la gémellité, la peau des femmes de couleur
Distance paroi abdominale/LA
IMC 37, distance 98 MM
70,4% des échographies sont faisables en un temps dans la population des obèses
Mais la qualité est très médiocre malgré la faisabilité Facteurs d’amélioration
Mobilisation du fœtus, dos latéral ou postérieur Allonger le temps de l’examen L’expérience de l’opérateur
L’épaisseur pariétale est une donnée plus importante que le BMI: distinguer le BMI élevé à paroi fine et le BMI élevé à paroi mince
Pour y voir mieux Pour réduire les risques médico-légaux Pour préserver sa propre santé
la fréquence d’émission (pour aller plus profondément, pour diminuer l’absorption), donc préférer sonde basse fréquence
la taille de la fenêtre, en largeur en particulier Ajuster la focale l’énergie d’émission la cadence image pour augmenter les détails le gain spécifiquement en regard de la graisse ( les 3 ou 4
premiers niveaux du TGC) le contraste Jouer sur l’harmonique ( l’ enlever pour aller en profondeur)
pour augmenter la résolution en regard de la focale choisie. Et diminuer la dispersion liée à la graisse
Filtre SRI ( Speckle Reduction Imaging) = réglage du lissage et de la granulosité : pour les obèses: plus granuleux, moins lisse, moins de perte d’information
Dans les tissus mous = 1540 m/s (assimilés à l’eau), échographes étalonnés pour cette valeur
Dans la graisse = 1450 m/s ( huileux) Fantômes en milieu huileux
1540 m/s 1480m/s
Meilleure résolution
Pour diminuer la diffusion et le bruit en profondeur Pour augmenter la résolution axiale et latérale
Avec Harmonique Sans Harmonique
Sans Harmonique
Fréquences d’émission simultanées hautes en superficie et basse en profondeur
Une focale en face de chaque champ
OTI: réglage tissulaire, OTI adipeux
ATO: optimisation automatique de l’échelle de gris
Le pli sus pubien Les flancs, en décubitus latéral droit ou gauche La zone sus ombilicale La voie trans ombilicale, avec la sonde vaginale tenue à
2 mains dans l’ombilic (sensible), pénétration maximale: paroi de 1,5 cm Réduire la fréquence Réduire la taille de l’image Jouer sur l’harmonique
Mais aussi continuer à utiliser la voie vaginale après le 1er trimestre pour les organes de proximité ( cerveau, colonne…)
Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.
Sus ombilical, 18 SA, BMI 44
Sus pubien 24 SA, BMI 35
Les fosses iliaques, 24 SA, BMI 35
Benacerraf UOG 2010
La réplétion vésicale La pression abdominale pour diminuer la distance
sonde / cible ( inconfortable pour tous) Demander une inspiration profonde maintenue
pour mobiliser le fond utérin (colonne) La voie trans-vaginale Le Doppler
Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.
Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.
Écho T1: peu de marge de manœuvre pour le choix des dates, mais favoriser 14 ème semaine
Bilan morphologique du T2 plus tardif: cœur-cerveau-rachis Entre 17 à 25 SA (Thornburg & al 2009)
NON visualisation de la coupe 4 cavités
Hendler: AJOG 2004; 190: 1016-20
Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.
11 à 13 + 6jours Mesure de la CN plus difficile Pas plus d’aneuploïdies Gandhi OG 2009
Échographie morphologique détaillée du T1 (EEV) Examen des membres C’est au T1 que le BMI élevé est le moins délétère
16 SA-18 SA EEV à 16 SA, avec sonde à haute fréquence Voie abdominale à 18 SA, vessie semi pleine
Bilan morphologique presque complet Cibler: les extrémités, le cerveau, le coeur
Gupta et al. J Ultrasound Med 2014 Nevo et al AJOG 2011 (suppl)
24 SA plutôt que 22 SA Fœtus plus volumineux Et plus mobilisable
En complément de l’échographie intermédiaire Le cerveau, le cœur, la face…
Beaucoup plus discutable 28 SA Apprécie la dynamique de croissance
Et toujours le cerveau , le cœur mal explorés à 24SA
Souvent facultative
34 SA plutôt que 32 SA Fœtus plus volumineux Et plus mobilisable
Sonde à basse fréquence La croissance Le cerveau, par voie abdominale ou EEV
Informer la patiente et le conjoint Avec tact et élégance… Sur les effets délétères d’un BMI élevé sur la
performance de l’examen Faire figurer le BMI et les paramètres obérant la
visibilité dans le CR
TMS, maladie professionnelle
de l’échographiste
Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.
• Ergonomie et Organisation – Moniteur de répétition – Hauteur de siège – Hauteur de table – Câble suspendu – Limiter la durée
• quitte à reconvoquer pour complément car plus l’examen est long plus les contractures liée à l’effort de
pression sont importantes – Travailler à deux
• 1 avec la sonde (et le tablier graisseux) l’autre avec le clavier
• 1 avec sonde et clavier, l’autre avec le tablier graisseux
A l‘impossible nul n’est tenu, mais reste l’obligation de moyens Le terme: plutôt plus tard Le nombre: des échographies intermédiaires ??? Un examen plus long Les réglages de la machine… Les fenêtres acoustiques, le champ d’exploration utérine Installez-vous !! Mais…l’examen reste plus difficile pour une grossesse à plus