Trucs, astuces, limites

Monique KohlerCMCO

Échofoetus novembre 2019

� Définition de l’obésité� La fréquence� Risques liés à l’obésité:

� Cliniques maternels…� Fœtaux: malformatifs, macrosomie� Difficultés diagnostiques pour une population à

plus haut risque, baisse de la performance et risques médico légaux

� Ergonomie de travail : conséquences physiques de l’ inconfort pour l’échographiste

13,415,4

17,3

20

6,27,5

9,911,8

0

5

10

15

20

25

1998 2003 2010 2016

BMI>25 BMI>30

Enquêtes nationales périnatales

Proportion des patientes avec un BMI > 30 multiplié par 2 en 20 ans

Enquête ObÉpi 2012

�

(Stothard K et al. JAMA 2009; 301 : 636)

(Rasmussen et al. AmJOG 2008; 198 : 611)

Obèses BMI 30-39 BMI > 40Surpoids BMI 25-30

� Voie abdominale et/ou vaginale� Fonction du BMI:

� Taux d’échec à la 1ère tentative� Taux d’échec après multiples tentatives� Durée de l’examen pour obtenir une CN conforme

1 tentative

multiples

� Diabète maternel est un des facteurs correctifs nécessaires à la juste interprétation du dosage de la béta-hCG et de la PAPP-A

� Le patientes obèses ont un plus grand risque de diabète

�

� Le poids maternel est aussi un des facteurs correctifs� Les logiciels de calcul sont souvent bornés à 100 ou

120 kg

Importance de la glycémie à jeûn au premier trimestreImportance de la glycémie à jeûn au premier trimestre

En cas de poids > 120 kg, le taux de détection diminueEn cas de poids > 120 kg, le taux de détection diminueRose et al. 2016, Spenser et al. 2003

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Poids

normal

Surpoids Obésité

classe 1

Obésité

classe 2

Obésité

classe 3

Nécessité d'EEV

0

5

10

15

20

25

Poids

normal

Surpoids Obésité

classe 1

Obésité

classe 2

Obésité

classe 3

Durée écho (min)

Cohorte américaine de 694 patientes

Échographie qui prend du temps , préférer l’EEVÉchographie qui prend du temps , préférer l’EEV

( Gandhi et al. 2009 )

� Période de 10 ans: janvier 2007 – mars 2017� 19 296 patientes� 2358 femmes obèses : BMI à 30 et plus = 12,22%� Répartition:

� BMI ≥ 30 et < 34,9 : 1471 femmes , 62,4% des obèses

� 35 > BMI < 39,9 : 594 , 25,2% des obèses

� BMI > 40 : 293 : 12,4% des obèses

� MoM CN / BMI� Pas de différence entre les sous groupes

BMI >30 Normal

Gr BMI 34

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

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BMI > 35 Normal

Gr BMI 2

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BMI > 40 Normal

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� femmes enceintes obèses : 12,3% dont 28,6% plus de 100 kg ( 675 )

� IC large pour les MS, dilution et sous évaluation, pertinence clinique ?

� même MoM de nuque mais moins bon Hermann � incertitudes avec les modalités actuelles de dépistage

chez les obèses.� Mais la mesure de la CN reste le marqueur le plus

fiable

� Pertes fœtales

� Nombre d’insertions d’aiguille

� Limitations of aneuploidy and anomaly detection in the obese patient . J Clin Med 2014

� Tendance des femmes obèses à être plus âgées, avec plus de risque de malformation, d’anomalies chromosomiques

� 1/3 des femmes en âge de procréer sont obèses aux USA� Le défaut de dépistage de la CN augmente avec l’obésité� Taux d’échec du dépistage de la clarté nucale 10X plus élevé

chez les obèses que chez les non obèses (23% vs 2,2%, Thornburg 2009.)

� Répéter les mesures fait chuter le taux d’échec à 6,6% (vs 1,6%), mais reste corrélé au degré d’obésité (3,9%, 6,7%, 13,5%)

� Limitations of aneuploidy and anomaly detection in the obese patient . J Clin Med 2014

� 4X plus d’OPN inadéquats (12,7% vs 3% chez non obèses), 2 X plus d’EEV, et 25% de temps en plus pour obtenir un bilan morpho du 1er trimestre . Grandhi 2009

� Niveau plus bas de tous les marqueurs ( hCG, PAPP-A, uE3, AFP), par dilution?

� Plus de fx- dans le dépistage des DFTN, et de fx+ pour la T21

� un différentiel de 2,5 kg peut modifier les MS et inverser les risques: intérêt majeur de bien relever les poids!!!

� DPNI; moins de 4% de fraction d’ADN fœtal; chez 7,1% à 100 kg, 51,1% à 160kg, vs 0,7% à 60kg. . Ashoor 2013

� L’onde ultrasonore est absorbée , diffusée et atténuée dans l’épaisseur du revêtement cutané maternel

� La cible est éloignée� Le rapport signal / bruit est dégradé� Problème majoré par les cicatrices abdominales,

les myomes, la gémellité, la peau des femmes de couleur

� Distance paroi abdominale/LA

IMC 24,7, 22 SA

Distance 39 mm

IMC 37, distance 98 MM

� 70,4% des échographies sont faisables en un temps dans la population des obèses

� Mais la qualité est très médiocre malgré la faisabilité� Facteurs d’amélioration

� Mobilisation du fœtus, dos latéral ou postérieur� Allonger le temps de l’examen� L’expérience de l’opérateur

� L’épaisseur pariétale est une donnée plus importante que le BMI: distinguer le BMI élevé à paroi fine et le BMI élevé à paroi mince

� Pour y voir mieux� Pour réduire les risques médico-légaux� Pour préserver sa propre santé

� � la fréquence d’émission (pour aller plus profondément, pour diminuer l’absorption), donc préférer sonde basse fréquence

� � la taille de la fenêtre, en largeur en particulier� Ajuster la focale� �l’énergie d’émission� � la cadence image pour augmenter les détails� �le gain spécifiquement en regard de la graisse ( les 3 ou 4

premiers niveaux du TGC)� �le contraste� Jouer sur l’harmonique ( l’ enlever pour aller en profondeur)

pour augmenter la résolution en regard de la focale choisie. Et diminuer la dispersion liée à la graisse

� Filtre SRI ( Speckle Reduction Imaging) = réglage du lissage et de la granulosité : � pour les obèses: plus granuleux, moins lisse, moins de perte d’information

� Dans les tissus mous = 1540 m/s (assimilés à l’eau), échographes étalonnés pour cette valeur

� Dans la graisse = 1450 m/s ( huileux)� Fantômes en milieu huileux

1540 m/s 1480m/s

Meilleure résolution

� Pour diminuer la diffusion et le bruit en profondeur� Pour augmenter la résolution axiale et latérale

Avec Harmonique Sans Harmonique

Sans Harmonique

� Fréquences d’émission simultanées hautes en superficie et basse en profondeur

� Une focale en face de chaque champ

� OTI: réglage tissulaire, OTI adipeux

� ATO: optimisation automatique de l’échelle de gris

� Le pli sus pubien� Les flancs, en décubitus latéral droit ou gauche� La zone sus ombilicale� La voie trans ombilicale, avec la sonde vaginale tenue à

2 mains dans l’ombilic (sensible), pénétration maximale: paroi de 1,5 cm� Réduire la fréquence� Réduire la taille de l’image� Jouer sur l’harmonique

� Mais aussi continuer à utiliser la voie vaginale après le 1er trimestre pour les organes de proximité ( cerveau, colonne…)

Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.

� Sus ombilical, 18 SA, BMI 44

� Sus pubien 24 SA, BMI 35

� Les fosses iliaques, 24 SA, BMI 35

Benacerraf UOG 2010

� La réplétion vésicale� La pression abdominale pour diminuer la distance

sonde / cible ( inconfortable pour tous)� Demander une inspiration profonde maintenue

pour mobiliser le fond utérin (colonne)� La voie trans-vaginale� Le Doppler

Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.

Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.

� Écho T1: peu de marge de manœuvre pour le choix des dates, mais favoriser 14 ème semaine

� Bilan morphologique du T2 plus tardif: cœur-cerveau-rachis� Entre 17 à 25 SA (Thornburg & al 2009)

NON visualisationde la coupe 4 cavités

Hendler: AJOG 2004; 190: 1016-20

Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.

� 11 à 13 + 6jours� Mesure de la CN plus difficile� Pas plus d’aneuploïdies Gandhi OG 2009

� Échographie morphologique détaillée du T1 (EEV)� Examen des membres� C’est au T1 que le BMI élevé est le moins délétère

� 16 SA-18 SA� EEV à 16 SA, avec sonde à haute fréquence� Voie abdominale à 18 SA, vessie semi pleine

� Bilan morphologique presque complet� Cibler: les extrémités, le cerveau, le coeur

Gupta et al. J Ultrasound Med 2014Nevo et al AJOG 2011 (suppl)

� 24 SA plutôt que 22 SA� Fœtus plus volumineux� Et plus mobilisable

� En complément de l’échographie intermédiaire� Le cerveau, le cœur, la face…

� Beaucoup plus discutable� 28 SA� Apprécie la dynamique de croissance

� Et toujours le cerveau , le cœur mal explorés à 24SA

� Souvent facultative

� 34 SA plutôt que 32 SA� Fœtus plus volumineux� Et plus mobilisable

� Sonde à basse fréquence� La croissance� Le cerveau, par voie abdominale ou EEV

� Informer la patiente et le conjoint� Avec tact et élégance…� Sur les effets délétères d’un BMI élevé sur la

performance de l’examen� Faire figurer le BMI et les paramètres obérant la

visibilité dans le CR

� Troubles musculo-squelettiques (TMS)� Épaule, coude, poignet� Contractures proportionnellesà la durée et à l’intensité de la pression

� TMS,maladie professionnelle

de l’échographiste

Paladini D: UOG 2009; 33: 720–729.

• Ergonomie et Organisation– Moniteur de répétition– Hauteur de siège – Hauteur de table– Câble suspendu– Limiter la durée

• quitte à reconvoquer pour complément car plus l’examenest long plus les contractures liée à l’effort de

pression sont importantes– Travailler à deux

• 1 avec la sonde (et le tablier graisseux) l’autre avec le clavier

• 1 avec sonde et clavier, l’autre avec le tablier graisseux

� A l‘impossible nul n’est tenu, mais reste l’obligation de moyens� Le terme: plutôt plus tard� Le nombre: des échographies intermédiaires ???� Un examen plus long� Les réglages de la machine…� Les fenêtres acoustiques, le champ d’exploration utérine� Installez-vous !!� Mais…l’examen reste plus difficile pour une grossesse à plus

haut risque: l’expliquer à la patiente, préciser les difficultés sur le compte rendu